Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения

- Один в поле не воин.- Одному в поле скучно. Яблоко от яблони недалеко падает.-
Яблоко, как и все в природе, подчиняется закону Ньютона о всемирном притяжении. Не все то золото, что блестит.- Золото является золотом среди металлических изделий, а уголь среди истопных. Нефть - тоже золото, только черное.

Однако нередко (при относительно меньшей выраженности шизофренического дефекта)
больные, оперируя прежним жизненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих случаях результативным является соотнесение пословиц с фразами. Наряду с правильными обнаруживаются ошибочные решения, часто по формально-лексическому сходству, например:

Не все то золото, что блестит.- Художник сделал статуэтку с позолоченной головой.
Цыплят по осени считают.-Цыплята вырастают к осени.

Иногда отсутствует и формальное сходство между пословицей и фразой. Объяснение
больными своего решения задания оказываются паралогическим, резонерским. Так, больной О. отнес к пословице "Плохую овцу из стада вон" фразу "Если сам отрезал неправильно, не следует винить ножницы". Мотивирует он это следующим образом: "Эти две фразы,
характеризующиеся однотипностью отношения к объекту. Плохую овцу удаляют из стада. А
если отрезал неправильно, то в досаде отбрасывают в сторону ножницы. Здесь однотипным
является то, что объект, который удаляется, виноват".

Обычно соотношение пословиц и фраз позволяет выявить и разноплановость - к одной и той же пословице больные относят несколько фраз и ни одной из них не отдают предпочтения, каждый вариант решения они считают правильным.

В тех случаях, когда такие ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить
о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б.В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям
логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-
либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.

Эти соскальзывания внешне напоминают наблюдающиеся при астенических состояниях
явления непоследовательности суждений. Однако у больных шизофренией ошибочные суждения возникают вне связи с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением
ассоциативного процесса, большей частью не корригируются исследующим. Даже при
разъяснении обследуемому, как следовало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаивает свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не удается уловить определенной связи между степенью трудности задания и появлением ошибочных суждений.

Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исключение,
образование аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, трубку и наперсток и исключает ножницы ("по продолговатости, по вытянутости трубки"). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение. И при отнесении фраз к пословицам у больных шизофренией также нередко наблюдаются соскальзывания, примеры которых приводились выше.

Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией.
Проведенные экспериментально-психологические исследования (Ю.Ф. Поляков, 1965: Ю.В. Иванников, 1965; И.Е. Богданов, 1965) показали, что при шизофрении обнаруживаются
нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных
образов в условиях неполной информации - рисунков с неполными контурами изображения,
либо нечетких, расфокусированных при проекции на экран, изображений.

Мы совместно с Е.С. Вайнманом (1970) исследовали опознание зрительных образов больными шизофренией при другом построении опыта, когда задание с самого начала
представляет обследуемому возможность выдвижения тех или иных гипотез, менее ограниченных заданными условиями, менее предопределенных уже имеющейся зрительной
информацией. Такое построение эксперимента позволяет более полно проанализировать течение познавательных процессов во времени и их зависимость от логического строя и
целенаправленности мышления.

В связи с этим была избрана предложенная А.М. Парачевым (1965), построенная по принципу игры "Морской бой" методика логического решения задачи опознавания цифр, при
которой удается судить о последовательности рассуждений, о характере логической, операционной стороны мыслительных процессов при познавательной деятельности. Получены
данные, свидетельствующие о наличии при шизофрении расстройств познавательной деятельности, характер и степень выраженности которых зависели от глубины психического дефекта, нарушений мотивационного компонента поисковой деятельности. Отмечались выраженные нарушения логического строя деятельности - необычные ходы объяснялись соображениями симметрии или чередовались в шахматном порядке. Достигнутый успех недостаточно учитывался в дальнейшей поисковой деятельности. Иногда отмечались нецелесообразные, нецеленаправленные ходы даже тогда, когда была уже известна большая
часть искомой цифры. Немотивированные ходы носили характер соскальзывания на более низкий уровень выполнения задания. Выдвигались лишенные реальных оснований гипотезы. В отдельных фрагментах цифр улавливались сугубо формальные особенности. Например, увидев в найденном им фрагменте цифры 5 сходство с бумерангом, больной надолго отвлекался от выполнения задания и рассуждал о происхождении бумеранга и о вероятной возможности его обнаружения в таблице.

Отношение больных к опыту свидетельствует об определенном эмоциональном снижении.
Отсутствуют соответствие между количеством полученной информации и положительными эмоциональными реакциями, а также отрицательные эмоциональные реакции на стадии опыта, характеризующейся увеличением количества возможных гипотез. У части больных в процессе опыта все же отмечалось некоторое эмоциональное оживление за счет эмоций.

Рассуждения больных в процессе опыта носят характер резонерских, отличаются многословием, отсутствием содержания, отрывом от реальной ситуации. Часто больные в своих рассуждениях привлекают категории высшей математики, философские, хотя выполнение задания этого не требует.

Полученные данные демонстрируют наблюдающиеся у больных шизофренией расстройства такой стороны познавательной деятельности, как логический ход анализа и оценки информативности стимулов при опознавании зрительных образов. Причем эти расстройства
тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно является результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение возможности объективно регистрировать в патопсихологическом эксперименте эмоциональные расстройства у психически больных, в первую очередь у больных шизофренией. Особенно трудно бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального уплощения ("неопределенный тип аффекта", по Я.П. Фрумкину и И.Я. Завиляяскому, 1970).

Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправ.ильности избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

В диагностике шизофрении психиатры большое значение придают отношению больного к
болезни, его личностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С.Я.
Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение своего места по шкале
здоровья у ее полюсов. Обычно - это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные
мотивируют такое свое решение тем, что считают себя здоровыми психически и физически. "Я совершенно здоров,- говорит больной Я.,-а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Очевидно, она-то и больна". Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например при ипохондрической форме шизофрении и при некоторых вариантах бреда физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако особенности самооценки определяются не только доминирующим психопатологическим синдромом, но и стадией его развития. Так, на начальном этапе ипохондрического симптомообразования, когда испытываемые больным телесные ощущения особенно для него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным. При значительной давности течения процесса, когда оенестопатически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондрически-бредовыми трактовками и теряют свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооценкой другого рода. Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим образом: "Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ГТО. Так что в отношении духовно-
физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня легкие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека - это его история".

Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точках шкалы, обозначающее
некую "компромиссную" позицию больного. Так, больной П., располагает отметку между
полюсом и серединой шкалы и мотивирует это следующим образом: "Мнение врачей и мое о
моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвергалась заболеванию в
прошлом. Ведь со мной работала кибернетическая машина, а это не всегда проходит гладко- не все выдерживают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической машиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Та.к вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придерживаюсь другого мнения, я совершенно здоров". Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся "компромиссностью" личностной позиции больного и отсутствием у него сознания болезни.

В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше
данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания, т. е. содержащими элементы проективности (словесный эксперимент, пиктограммы).

Как правило, набор слав-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные
эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.). Особенно показательны в этом аспекте результаты обследований больных шизофренией методикой пиктограмм. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными порезонерски, с учетом не столько существенных, сколько "слабых" признаков. Примером этого могут служить следующие пиктограммы: к слову "печаль" - развернутая книга ("в книге Рокуэлла Канта есть печаль, сомнения, мировая скорбь"), к слову "героический поступок"- стрела ("я думаю о войнах древности"), "счастье"-две параллельные вертикальные линии ("счастье может быть полным только вдвоем"), "дружба"-папиросы ("есть такие папиросы "Дружба"), "сомнение" - часы с одной стрелкой ("сомневаюсь в их правильности").

Обнаружение таких пиктограмм позволяет прийти к заключению о наличии эмоциональных
изменений иногда даже в тех случаях, когда при обычном клиническом исследовании их трудно уловить.

При обследовании больных шизофренией по методу Роршаха (Л.Ф. Бурлачук, 1979) отмечается их своеобразно обобщающий подход к интерпретации слабоструктурированного
материала. При этом наблюдается значительное уменьшение количества "стандартных" форм, объясняемое тяготением этих больных к созданию неадекватного целого, к "необычному" обобщению. Примеры таких ответов: "какой-то сплав" (табл. 1), "собачье мясо" (табл. 1).

Коррелятом этих особенностей в мышлении можно считать искажение процесса обобщения.
Фактически отсутствуют кинестетические интерпретации, их количество даже меньше, чем у больных эпилепсией.

Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте является отсутствие каких-либо цветовых интерпретаций. Нередки абсурдные ответы типа "похоже на чужую собственность" (табл. VII). В интерпретациях больных шизофренией встречались неологизмы, в некоторых случаях интерпретация относилась больным к себе, например: "это человек, у него почки на месте, где у меня желудок" (табл. III). Нередки интерпретации "растительного" содержания, когда больной интерпретирует изображение как какое-либо растение: "цветок, который я выращиваю" (табл. VIII).

При исследовании по методу Вартегга (А.Т. Чередниченко, 1975) у больных шизофренией
обнаруживалось недостаточно аффективно-адекватное отношение к ситуации исследования.
Нередко больные принимались рисовать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали ее.
Рисунки носили фрагментарный, нередко символический характер. Отмечалась диспропорциональность отдельных деталей рисунка. У некоторых больных рисунки никак не
соотносились со знаком- образцом. При этом отмечались стереотипии (при выраженном
психическом дефекте). Интерпретация рисунков носит формально-резонерский характер. Так, больной К. почти без связи с заданными знаками рисует неправильный четырехугольник. Этот рисунок он называет "Пища богов".

Часто в квадратах бланка у больных шизофренией встречаются обусловленные их
бредовыми переживаниями надписи, содержащие неологизмы, бессмысленные аббревиатуры.
Нередко больные продуцируют плоские, совершенно лишенные объемности, неоконченные изображения. Такого рода незавершенный (по П. И. Карпову, 1926, "с невыясненной формой") рисунок представляет отдельные штрихи, линии, части геометрических
фигур и т. д.

На рисунках апатичных больных линии едва заметны, рисунок получается бледным,
невыразительным.

По данным Э.А. Вачнадзе (1972), больные шизофренией используют для своих рисунков
в основном блеклые тона. При исследовании методом Вартегга больные пользовались цветными карандашами, однако раскрашивали изображенные на рисунке предметы часто неадекватно: руку - в ярко-красный цвет, звезду-в черный и т. п. Так же, как и при исследовании по Роршаху, у больных шизофренией отмечалось значительное снижение частоты появления "стандартных" признаков.

Существенные результаты в исследовании личностно-аффективных особенностей больного обнаруживаются при предъявлении картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью могут быть использованы репродукции картин, специально подобранные фотографии, некоторые рисунки из набора ТАТ (далеко не все рисунки этой серии-обладают для обследуемых перечисленными выше свойствами). По наблюдениям Н. К. Киященко (1965), больные шизофренией при исследовании с помощью этих рисунков либо ограничиваются перечислением элементов рисунка, либо дают формально-абстрактную его характеристику, нередко оторванную от конкретного содержания. Как правило, отсутствует субъективное отношение к содержанию рисунка, стремление как-то интерпретировать его содержание, не выделяется эмоциональный
подтекст.

В качестве примера приводим описание картины художника Маковского "Объяснение":
Больной Н.: "Молодой человек пришел к девушке. Очевидно, какая-то сцена. По всей
видимости, семейная драма или интрижка".
Больной П.: "Молодая чета в музее".

Такой же характер носят и описания больными шизофренией специальных рисунков серии
ТАТ:
Больной Н.: "Женщина сидит, пассивно задумавшись" (табл. 8FG).
"Мальчик думает активно: он над скрипкой сидит" (табл. 1).
Больной Н.: "Рвение человека к свету из темной комнаты" (табл. 14).
Больной В.: "Женщина сидит у окна" (табл. 8FG).
"Ленивый парень. Разве можно так с инструментом сидеть. Искусство нужно любить" (табл. 1).

Приведенные примеры не во всем однородны. Некоторые рассказы по рисункам лаконичны, выявляют присущий больным подход. Даже без просьбы исследующего больной как бы дает общую оценку показываемого рисунка, его рассказ сводится к резюмирующему впечатлению. В то же время больной В. дает несколько возможных версий развития сюжета по картине, каждая из них лишена эмоционального подтекста, позицию рассказчика можно охарактеризовать как созерцательную. Такой вариант ответа в методиках на исследование мышления свидетельствует о разноплановости его. Следует отметить, что и разноплановость мышления, по нашим наблюдениям, отмечается у больных шизофренией с
выраженным эмоциональным дефектом.

В рассказах некоторых больных отмечается общая стереотипная установка при описании
разных картинок, например, больной Н. все рисунки анализирует с точки зренияактивности или пассивности изображенных на них персонажей.

Несколько отличаются результаты исследования методикой ТАТ больных шизофренией,
осложненной алкоголизмом (В. М. Блейхер, Т. М. Красовицкая, 1980). Атипичность протекания шизофрении в этих случаях, по мнению большинства исследователей-клиницистов, заключается в меньшей выраженности личностного ущерба, в относительной сохранности эмоциональной сферы. У больных шизофренией, осложненной алкоголизмом, рудиментарны такие основные шизофренические симптомы, как аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявляется своеобразная синтонность, относительно сохранна практическая приспособляемость. Эти клинические особенности были подтверждены экспериментальными данными. При исследовании методикой ТАТ у этих больных отмечалась известная эмоциональная сохранность, у них не наблюдались характерные для больных шизофренией с такой же давностью заболевания, но без алкогольной патопластики, лаконично-формальные "застывшие" сентенции. В то же время в рассказах по рисункам ТАТ проецировались болезненные переживания больных, особенно бредового характера. Так, по таблице, на которой изображены двое сосредоточенных мужчин - пожилой и молодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которого является тема заговора. В рассказах находило отражение отношение к ним больного- беспечно-эйфоричное или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суждения больных носили характер резонерских, однако в целом определение рисунка через краткую резонерски- формальную сентенцию не наблюдалось. Лексика обследуемых включала характерные для страдающих алкоголизмом колоритные жаргонные слова, что иногда придавало рассказу налет алкогольного юмора.

Таким образом, исследование обнаруживало своеобразный сложный "сплав" личностных свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при известном смягчении первых.

Т.Н. Бояршинова (1975) обнаружила при исследовании методом ТАТ у больных вялотекущей шизофренией своеобразное в сюжетах рассказов по мере течения заболевания: от совершенно конкретного рассказа - к шаблонной стандартной последовательности определенных действий и далее к лишенному причинно-следственных
связей рассказу.

Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается и при предъявлении им юмористических рисунков. Чувство юмора является одной из наиболее сложных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940, 1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций (А.С. Познанский, В.В. Дезорцев, 1970).

Наиболее рано нарушается юмористическое отношение к жизненным ситуациям, не являющимся, по С.Л. Рубинштейну, "претенциозно-юмористическими". В известной мере это
связано с недостаточной самокритичностью и проявлениями аутизма. Относительно длительное время более сохранным оказывается восприятие-явно юмористической продукции, например карикатур.

Нарушения чувства юмора при шизофрении достаточно разнообразны. В ряде случаев они
носят парциальный характер-отдельные юмористические рисунки интерпретируются правильно, тогда как другие воспринимаются формально, поверхностно. При значительной
выраженности психического дефекта расстройства чувства юмора носят более общий характер.

Однако и в этих случаях больные по стилевым особенностям рисунка могут правильно определить его жанр, но они не улавливают комизм ситуации. Исходя из определения жанра рисунка и пытаясь его интерпретировать как юмористический, больные нередко в качестве комических воспринимают детали и элементы сюжета, в действительности индифферентные в этом плане.

Особые затруднения у больных шизофренией вызывают серии рисунков, для правильного
развития сюжета в которых требуется известная ретроспекция, перекомпановка отдельных
фрагментов в соответствии с цельностью сюжета, что может быть объяснено изменением
мотивационного аспекта процесса восприятия. Восприятие лишается своей целенаправленности.

В описаниях юмористических рисунков часто выявляются те же особенности, что и при
построении сюжета по рисункам ТАТ: формально-оценочный подход, резонерски комментирующий характер суждений, иногда - разноплановость мышления. Их проявлению
способствует стимуляция исследующим позиции личностного смысла в деятельности больного.

Приводим характерное описание больным шизофренией серии. юмористических рисунков
Бидструпа, в которой изображается уснувший под деревом и хохочущий во сне человек, а
впоследствии выясняется, что причиной этого была корова, лизавшая его пятки и щекотавшая его:

"Ха-ха-ха! Корова лижет самодовольному мужчине Какой-то неизвестный мужчина подошел к дереву, разделся, повесил и лег отдыхать. Раззявил рот и приятно зевает. А затем он
задремал. Улыбается, а вот уже с сарказмом, иронично. Глупо улыбается. в состояние
блаженства и ему корова лижет пятку. Это ирония над образом жизни бездельников".

Эту же серию рисунков описывает другой больной:
"Какой-то незнакомый мне человек решил отдохнуть. Вот и лег он под деревом, на лоне
природы. Ему приснился смешной сон, разные комичные вещи, очевидно, он видел. Вот и
смеялся поэтому. Вдруг он почувствовал, что что-то мешает ему спать. Проснулся и видит, что это корова подошла. Подошла и лижет пятку. Это его и разбудило. Хочешь отдохнуть и выспаться-посмотри сначала, где ты лег отдыхать".

В ряде случаев больной относительно правильно улавливает развитие сюжета в серии
юмористических рисунков, но на вопрос исследующего - какой смысл вложен в этот рассказ - можно услышать резонерски-формальные ответы: "Если уж пасешь коров, то не спи в рабочее время"; "Собрался на охоту, выспись заранее". Другой больной, уловив сюжет рассказа в этой серии рисунков, нивелирует его эмоциональный подтекст общим контекстом рассказа: "Загорать пришел человек и решил заодно отдохнуть, поспать. Уснул. Во сне ему что-то почувствовалось приятное. Затем - все сильнее. Проснулся я оказалось, что корова лижет ему пятки. Видимо, это был хозяин пасущегося рядом стада коров".

Изменение личностной позиции у больных шизофренией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний-деятельность их характеризуется безразличным отношением к результатам, к положительной или отрицательной оценке исследующим выполнения задания.
В выборе больными последующих заданий мало отражаются результаты предыдущего этапа.
Эти же особенности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией в ситуации
патопсихологического исследования. Ценные данные для характеристики личностных
особенностей больных шизофренией дает методика ММРI. Шизофренический бред не имеет
эквивалента в данных проводимого с помощью методик типа функциональных проб патопсихологического исследования. Наш опыт свидетельствует о том, что при психологическом исследовании у больных параноидной шизофренией обнаруживаются лишь
характерные для шизофрении вообще расстройства мышления и аффективно-личностной сферы.

Выявление в ассоциативном эксперименте неиндифферентных, аффективно-значимых и
отражающих бредовые переживания больного слов-раздражителей не может считаться
достаточно надежным критерием. Исключение составляют данные, полученные с помощью
опросника MMPI. Профиль личности при параноидной шизофрении характеризуется
повышением показателей по шкалам 8, 6 и 4.

Используя в диагностике шизофрении психологические личностные опросники типа
MMPI, следует помнить, что получаемые с их помощью данные нельзя рассматривать
самостоятельно, без их соотнесения с результатами, полученными при патопсихологическом исследовании методиками типа функциональных проб. Это убедительно показано исследованиями А.А. Гоштаутаса (1972), изучавшего применение личностных опросников в диагностике параноидной шизофрении и отметившего, что показатели по шкалам играют важную роль в обобщенных оценках групп больных, но они потенциально недостаточны для целей индивидуальной нозологической психодиагностики.

Опросник MMPI может быть полезен и для выявления диссимуляции бреда. Для таких
больных характерно следующее: усредненный профиль выше средне-статистической нормы (70 Т-баллов) по шкалам 6 и 8 и снижен по шкалам 1,9 и 0. Представляют интерес обнаруживаемые при анализе профиля явления личностной дисгармонии - из данных опросника вытекает парадоксальное сочетание отгороженности со склонностью к установлению широких социальных контактов ("аутизм наизнанку").

Наши наблюдения показывают, что диссимуляция бреда может проявляться в профиле
личности по MMPI и иначе, в зависимости от степени выраженности дефекта и в известной мере от ситуационных установок.

Приводим собственное наблюдение.
Больной Р. Не работает 4 года, хотя к врачам не обращался и пенсии не оформил. Без
специальной подготовки усиленно занимается изысканиями в области математики и философии.

108. Патопсихологическое исследование познавательной сферы больных эпилепсией

При патопсихологическом обследовании больных эпилепсией обнаруживаются характерные изменения мышления, речи, памяти, личностные особенности.
Существенно изменяется темп психических процессов, наряду с явлениями общей брадикинезии, у большинства больных эпилепсией они в различной степени замедлены.
Показательно в этом отношении исследование таблицами Шульте. Тогда как здоровые люди
затрачивают в среднем на поиск чисел в одной таблице 40- 50 с, у больных эпилепсией поиск чисел в таблице длится от 0,5 до 2,5 мин и более. При этом, как правило, не обнаруживается, как у больных церебральным атеросклерозом, увеличения затрачиваемого на каждую последующую таблицу времени.

Наши исследования не подтверждают данных А. И. Болдырева (1971), наблюдавшего у
больных эпилепсией клинически и в психологическом эксперименте астенические проявления в 43% случаев. У больных истинной эпилепсией астенические состояния представляют крайнюю редкость и могут быть обнаружены лишь при наличии интеркуррентной соматической патологии, приводящей к астенизации. Приведенные А. И. Болдыревым результаты исследований могут быть объяснены расширенной диагностикой эпилепсии, что подтверждается сообщаемыми им сведениями о роли в этиологии эпилепсии, протекающей с астеническими состояниями, таких факторов, как ревматизм, арахноидит и менингоэнцефалит, грипп, черепно-мозговая травма.

Уже в начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности психических
процессов. Явления инертности психической деятельности обнаруживаются даже при наличии в анамнезе у больных с начальными проявлениями эпилепсии единичных судорожных припадков при отсутствии еще заметных признаков интел-лектуально-мнестического снижения. В связи с этим могут представить интерес данные К. Leonhard (1976), находившего такие же особенности психомоторики у эпилептоидов и акцентуированных личностей возбудимого типа.

Нарушения подвижности психических процессов легко обнаруживаются в пробе на
переключение. Так, при попеременном прибавлении к заданному числу двух других отмечаются ошибки чередования. Последние обнаруживаются и при попеременном назывании к заданным словам антонимов и синонимов.
Характерны в этом отношении результаты исследования методикой попеременного
называния пар одушевленных и неодушевленных предметов. У больных эпилепсией
обнаруживаются ограничение называемых предметов рамками одного понятия (называются
одни лишь домашние животные в качестве одушевленных либо мебель и окружающая
обстановка в качестве неодушевленных), частое повторение одних и тех же слов, иногда (чаще в начале задания) - неправильное чередование пар слов.
При выраженном эпилептическом слабоумии и олигофазии больные нередко прибегают к
называнию собственных имен близких им людей.
Явления инертности отмечаются и при произвольном назывании 50 слов. На выполнение
этого задания уходит от 6-7 до 14 мин. Многократно повторяются одни и те же слова.
Психически здоровые обычно называют слова смысловыми гнездами, состоящими из 5-6 слов, близкими по родовой принадлежности, например, "автомобиль, поезд, самолет, пароход". После такого смыслового гнезда может следовать другое: "море, река, озеро" и т. д. У больных эпилепсией эти смысловые гнезда состоят из значительно большего числа слов. Это обстоятельство делает понятным, почему больные эпилепсией затрачивают на произвольное называние слов много времени, в силу инертности продолжают искать нужное слово, а не переходят к словам, принадлежащим к другому смысловому гнезду.
Обнаруживаемая при обследовании больных эпилепсией инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Эти
особенности отмечаются и в произвольной речи больных: они "топчутся" на месте, не могут отвлечься от второстепенных, мало существенных деталей. Но при этом цель высказывания больным не теряется.

Инертность, вязкость мышления больных эпилепсией отчетливо выступает в словесном
эксперименте. Об этом свидетельствует увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же ответов. Часто на слова-раздражители больные отвечают стереотипными рядами слов либо называют слова из своего
профессионального обихода, иногда в качестве ответной реакции подбираются прилагательные, обозначающие цвет данного предмета. Иногда ответные слова относятся к предыдущим словам- раздражителям ("запаздывающие" речевые реакции).

Нередко характер ответных реакций у больных эпилепсией свидетельствует о затруднениях деавтоматизации на уровне второй сигнальной системы. Так, больной X. с самого начала эксперимента избрал путь ответов речевыми реакциями противоположного значения.
Однако, столкнувшись со словами-раздражителями, к которым трудно подобрать антонимы,
больной обнаружил выраженное увеличение латентного периода, ухудшение качества, ответных реакций, преобладание среди них эхолалических.

Такие же особенности обнаруживают больные эпилепсией при исследовании методикой
подбора слов-антонимов, являющейся вариантом словесного эксперимента. Здесь сам
исследующий инструкцией предопределяет характер ответных реакций. Оскудение словарного запаса часто приводит к тому, что больные прибегают к образованию антонима путем прибавления к заданному слову частицы "не". В обоих вариантах словесного эксперимента отмечается зависимость между характером слова-раздражителя и величиной латентного периода. Испытываемые больным затруднения-в подыскании нужного слова-антонима увеличиваются при предъявлении им слов абстрактного значения.
Часто в словесном эксперименте встречаются ответные реакции-штампы (например:
яблоко-груша, птица-курица). При выраженном слабоумии ответные реакции стереотипны,
однообразны - на все слова-раздражители больной может отвечать 2-3 словами ("хороший"
или "плохой", "знаю" или "не знаю"). Нередко словесные реакции отражают отношение
больного к предметам, обозначенным словами-раздражителями, например: город-люблю;
булка - вкусная и т. п. Эти особенности ассоциаций отражают изменения личности больных, присущий больным эпилепсией эгоцентризм. Аналогично объясняется обнаруживаемое у больных эпилепсией при исследовании методикой синтезирования ситуации по опорным словам (И. Я. Завилянский, Р. Е. Таращанская, 1959) включение себя в ситуацию.

Такого рода включение себя в описываемую ситуацию рассматривается как признак преобладания конкретных представлений в мышлении больных эпилепсией, недостаточности в осмыслении условного характера задания, как проявление эгоцентрических тенденций.
Аналогичное включение себя в ситуацию наблюдается и в пиктограммах больных эпилепсией
(Л. В. Бондарева, С. В. Лон-гинова, С. Я. Рубинштейн, 1972), что также связывается с присущим этим больным эгоцентризмом.
Уже в обычной беседе больные эпилепсией обнаруживают склонность к чрезмерной
обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления
выступают при описании больными сложного рисунка или при пересказе текста. При этом
больные подмечают совершенно несущественные детали, фиксируют на них свое внимание.
Нередко, описав таким образом рисунок, больной все же не может уловить его содержание.

Особенно выражена склонность к детализации при исследовании методикой установления
последовательности событий по серии рисунков. В этих случаях больные (речь идет о больных с выраженным эпилептическим слабоумием) весьма детально, со множеством несущественных подробностей, описывают каждый рисунок, но сопоставить их не могут, так как затрудняются в дифференцировке существенных и второстепенных признаков. Так, больной П. при исследовано этой методикой описывает каждую картинку в том порядке, как она лежала:

Это мальчик на дереве. А под деревом собаки или волки. Сколько их? Один, два, три. Он
испугался, видно, так как не может сойти с дерева, хотя под деревом лежит его сумка. Она раскрылась и из нее высыпались книги и тетрадки. Этот мальчик школьного возраста. А шарфик у него свисает почти до самой земли, вернее снега. Это зима - снег всюду, беленький. Волки могут стащить его за шарфик. А на этой картинке тоже какой-то мальчик идет через лес. Тут тоже зима. Видите-снежок беленький. Он даже не в лесу, а на опушке. И сумку несет. Он тоже школьного возраста. Вот только трудно сказать - утро или вечер. Скорее всего утро, так как школьники обычно утром идут в школу, вечером дома готовят уроки. А на этой картинке двое взрослых и ребенок. Один взрослый держит ребенка на руках, подсаживает его на дерево, а другой - держит ружье, как будто целится" и т. д.

Затруднения в выделении существенных признаков предметов и явлений характеризуют
наблюдающиеся при эпилепсии снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. При
исследовании методикой исключения больные крайне обстоятельно характеризуют каждый из
четырех изображенных на рисунке предметов и либо не находят между ними отличия, либо
заявляют, что все эти предметы ничего общего между собой не имеют. Так, больные приходят к выводу, что шкаф, кровать, этажерка и комод являются мебелью, и не могут найти отличительного признака, позволяющего объединить виды мебели, служащие для хранения каких-либо предметов. Разглядывая картинку с изображением очков, часов, весов и термометра, больной дает им крайне Детальную характеристику и утверждает, что не видит между ними ничего общего.
Больные эпилепсией производят классификацию по конкретно-ситуационному признаку.
При этом можно услышать такие рассуждения: "морковь, лук, помидор - это я всегда в борщ кладу"; "врач, ребенок, термометр - все это в больнице, и уборщица в больнице нужна" и т. п.

Характерно образование в процессе классификации нескольких мелких, близких по
содержанию, групп, например, выделяется посуда металлическая и стеклянная, обувь и
головные уборы образуют отдельные группы и не объединяются с одеждой.
При исследовании по методике складывания картинок из отрезков деятельность больных
определяется, по выражению А. Н. Берн-штейна (1920), непланомерным синтезом. Больные
выполняют задание методом проб и ошибок. Выбирается обычно более крупный отрезок и к
нему поочередно прикладываются все другие. Причем больные чаще руководствуются не
представлением о целостном рисунке, а краями, формой и цветом отдельных отрезков. Вся эта работа выполняется с присущей больным эпилепсией педантичностью, тщательно, скрупулезно.
Убедившись в неправильности соединения двух отрезков, больной откладывает один из них и примеряет следующий.
Часто наблюдающиеся у больных эпилепсией пустые рассуждения создают картину
своеобразного резонерства, отличающегося от резонерства при других заболеваниях, в первую очередь от шизофренического. Резонерство больных эпилепсией носит характер
компенсаторных рассуждений. Его особенности проявляются в поучительном, типа сентенций, оне высказываний, отражающих некоторую патетичность и переоценку собственного жизненного опыта, в то время как эти высказывания носят характер неглубоких, поверхностных, бедных по содержанию суждений, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Их резонерские рассуждения всегда приурочены к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься.
Существенный отпечаток на резонерство при шизофрении и эпилепсии накладывается
характерными для этих заболеваний особенностями эмоционально-личностных компонентов
мышления. У резонерствующих больных эпилепсией в эксперименте отмечаются снижение
уровня обобщения и отвлечения, узость диапазона мышления, эгоцентрические тенденции при бедности словарного запаса. Последнее обстоятельство также придает своеобразный колорит эпилептическому резонерству, в котором сочетаются поучительность суждений с олигофазией.
Если при шизофрении в резонерстве выявляется актуализация слабых признаков, своеобразное нарушение ассоциативных процессов, разрушение формирующихся в процессе жизни психических стереотипов, то при эпилепсии речь идет об инертности мышления, актуализации малосущественных признаков, о выявлении непреодолимых шаблонов в мышлении.
Поводом для выявления эпилептического резонерства могут явиться самые разнообразные
ситуации, создаваемые в ходе эксперимента. Нередко мы наблюдали тенденции к резонерству при предъявлении больным эпилепсией юмористических рисунков. При этом выявлялось не только характерное для эпилептического слабоумия непонимание юмора, но и интерпретация сюжета рисунка с привлечением собственного жизненного опыта и своих сложившихся непреодолимо-инертных представлений в плане обсуждаемых вопросов. Следует указать, что непонимание юмора больными эпилепсией в психологическом эксперименте было установлено (1909), использовавшим для этого разработанный им метод каламбуров. Он нашел, что чувство юмора у больных эпилепсией тем больше страдает, чем раньше началось заболевание и чем хуже была успеваемость больного в школе. Исследование чувства юмора у этих больных предпринималось R. Ganter в целях определения интеллектуального уровня. Точка зрения автора относительно того, что причиной непонимания юмора больными эпилепсией является прогрессирующее слабоумие, подтверждается А. С. Познанским и В. В. Дезорцевым (1970), установившими, что при эпилепсии затухание эмоционального компонента юмора не играет существенной роли. Непонимание юмора больными эпилепсией авторы связывают с тугодумием, склонностью к резонерству, затруднениями в выделении существенного и тенденцией к детализации.
У больных эпилепсией и перцептивная деятельность в известной мере связана с особенностями течения мыслительных процессов. Об этом свидетельствуют результаты,
полученные нами при обследовании больных эпилепсией методикой логического решения
задачи опознания цифр. Отмечен явный пераллелизм между результатами выполнения
больными эпилепсией задачи опознания зрительного образа и степенью интеллектуального
дефекта.
Характерны наблюдающиеся у больных эпилепсией расстройства речи - замедление ее
темпа, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазии. Олигофазия, как писал А. Н. Бернштейн (1912),-основное и наиболее характерное речевое расстройство у больных эпилепсией. Различают острую после-припадочную и постоянную (общую прогрессирующую по Я- П. Фрумкину, 1939) олигофазию.

Непосредственно после припадка при наличии расстроенного сознания у больных обнаруживается асимболия - нарушена способность узнавать предмет и его назначение. По
мере восстановления сознания асимболия исчезает, указывал А. Н. Бернштейн, и проявляется амнестико-афатический комплекс (острая послеприпадочная олигофазия). Олигофазия проявляется в том, что больные узнают показываемый им предмет и обнаруживают знание его свойств и назначения, но назвать предмет не могут. Патофизиологически острая послеприпадочная олигофазия изучена М. И. Серединой (1952), установившей своеобразную постепенность восстановления корковых связей между сигнальными системами после судорожного припадка. Вначале высвобождаются из-под торможения связи между речевоспринимающей областью и двигательным (кинестетическим) анализатором. В связи с этим больной может правильно выполнять двигательные задания. Затем восстанавливаются связи между зрительным и речедвигательным анализаторами - больной может правильно называть предметы. В последнюю очередь восстанавливаются связи между слухоречевым и речедвигательным анализаторами, лишь тогда больные уже могут правильно отвечать на вопросы.

Затруднения называния предметов в послеприпадочный период неоднородны: более
знакомые, обыденные предметы больные называют раньше, чем менее знакомые по прежнему
жизненному опыту.

Олигофазия встречается не только непосредственно после припадка, при длительном течении заболевания она обнаруживается и в межприпадочные периоды. В этих случаях говорят о постоянной, или общей, прогрессирующей олигофазии, являющейся отражением
эпилептического слабоумия.
Указанные два вида олигофазии тесно связаны между собой - постоянная олигофазия
клинически сходна с послеприпадочной. В обоих случаях отмечаются затруднение называния показываемых предметов или их изображений, явления амнестической афазии. Больные, испытывающие трудности при подыскании нужного слова, легче находят его, если им предъявляется фраза, в которой это слово исследующим специально пропускается. Так, больной при показе авторучки говорит: "Это... это... для того, чтобы писать". Услышав же фразу: "Ученик набрал чернила в... и начал писать диктант", больной легче вспоминает необходимое слово.

В то же время при общей прогрессирующей олигофазии обнаруживаются признаки,
отличающие ее от эпизодической олигофазии. Если в послеприпадочном 'состоянии при
начальных проявлениях заболевания подсказка первых звуков или слогов значительно облегчает задачу больного, то по мере углубления эпилептического слабоумия отмечается
прогрессирование испытываемых больным затруднений при назывании слов и уменьшение
эффективности подсказки. Длительно болеющим часто не помогает подсказывание почти всех, кроме последнего, слогов слова. По мере течения болезни уменьшается и активность поисков больными нужного слова и, возможно, в связи с этим отмечается относительная редкость вербальных парафазий. Это также отличает общую прогрессирующую олигофазию от истинной амнестической афазии, для которой характерны вербальные парафазии.

При назывании устанавливается определенная роль знакомства больного с теми или
иными предметами, энграмирование их в жизненном опыте больного. Как правило, затруднения больных относятся к называнию предметов, с которыми им реже приходилось встречаться.
Значительно легче называются часто употребляемые больными в прошлом предметы.
Исследование методикой называния предметов или их изображений направлено, как известно, на изучение номинативной функции речи и показывает, что называние (А. Р. Лурия, 1962) всегда является функцией классификации - обобщения. Вначале, на первом этапе, эта функция осуществляется в общей смысловой сфере, обобщающей сумму названий и свойств.

Впоследствии из этого комплекса выделяется соответствующее название предмета. Показателем служит определенный параллелизм между качеством называния предмета и сохранностью уровня процессов обобщения и отвлечения у больных эпилепсией. Чем ниже уровень процессов обобщения и отвлечения, тем больше затруднений испытывают больные при назывании предметов. Это также соответствует клиническим представлениям о связи между эпилептическим слабоумием и постоянной олигофазией. Существуют и косвенные признаки связи между нарушениями номинативной функции речи у больных эпилепсией и
недостаточностью классификации, обобщения. Так, обрисовка свойств предмета, назвать
который больной затрудняется, является в определенной степени компенсаторным механизмом, активирующим резервные возможности процессов обобщения и отвлечения. В построении перифразы, описывающей особенности предмета, привлекаются родовые представления, связанные с пониманием назначения группы предметов, которая включает и показываемый больному предмет. Как правило, чем больше выражено слабоумие, тем реже в речи больных встречаются такие перифразы, тем меньше компенсируется дефект функции называния.

Таким образом, из сказанного видно, что общая прогрессирующая олигофазия является
более сложным, по сравнению с после-припадочной олигофазией, симптомокомплексом. В
происхождении общей прогрессирующей олигофазии играет роль сочетание двух факторов -
амнестически-афатических проявлений и эпилептического слабоумия.
Проведенные нами исследования речи больных эпилепсией показали, что определенную
роль в выявлении олигофазни играет степень конкретности раздражителей речевого
анализатора, направленность речевых реакций. В связи с этим использовалась серия методик, отличающихся различной выраженностью этих свойств (называние изображенных на рисунке предметов, подбор слов противоположного значения, попеременное называние пар
одушевленных и неодушевленных предметов, произвольное называние 50 слов). Было
установлено, что общая прогрессирующая олигофазия больше выражена при неконкретных,
менее направленных раздражителях речевой области.

В ряде случаев, где внешне олигофазию было трудно уловить, так как предметы и их
изображения на рисунке назывались больными удовлетворительно, она четко выявлялась при подборе слов противоположного значения, в пробе на чередование и т. д. Поэтому для установления наличия или отсутствия общей прогрессирующей олигофазии недостаточно
ограничиться показом больному предметов и просьбой назвать их. С этой целью необходимо произвести специальное патопсихологическое исследование с помощью упомянутой серии методик.

Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Вначале обнаруживается нарушение произвольной репродукции-концентрация внимания на
воспроизведении в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности репродукции.

На последующих этапах обнаруживаются расстройства удержания и запоминания. Такая
динамика расстройства памяти при эпилепсии отмечалась О. Bumke (1939), Н. Шипковенским (1956). Аналогичная последовательность нарушений памяти характерна и для церебрального атеросклероза без грубоочаговой патологии. Это дает основание полагать, что ослабление произвольной репродукции с последующим ухудшением удержания и запоминания не является особенностью одного какого-либо определенного заболевания, а присуще болезням с медленно прогрессирующими мнестическими расстройствами.

Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеобразный характер. Количество
воспроизводимых слов с каждым последующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним. Не встречается, как при церебральном атеросклерозе, уменьшение количества слов, воспроизводимых при последующих повторениях. При более глубоких нарушениях памяти у больных эпилепсией кривая запоминания носит более пологий характер.

Представляет интерес определенное соответствие между выраженностью общей прогрессирующей олигофазии и глубиной расстройств памяти, их параллелизм. Чем меньше
выражены у больных эпилепсией расстройства памяти, тем менее выражена и общая
прогрессирующая олигофазия, и, наоборот, более глубоким расстройствам памяти
соответствуют более выраженные олигофазические проявления.

Такой же параллелизм установлен нами совместно с Г. Л. Воронковым (1978) при
сопоставлении у больных эпилепсией снижения памяти и уровня обобщения. Исследование
памяти позволяет, таким образом, объективно судить о глубине психического дефекта. В связи с этим особенно показательно исследование памяти у больных эпилепсией психометрическими методами, для чего была использована шкала памяти Векслера. Больных эпилепсией в соответствии с клиническими критериями и данными экспериментального определения уровня обобщения и отвлечения распределили на 3 группы. В 1-й группе были больные с легкой степенью психического дефекта, во 2-й - с умеренно выраженным психическим дефектом, а в 3-й - с глубокими интеллектуальными изменениями. Для сравнения, хотя стандартизация субтестов шкалы памяти делает это необязательным, была обследована контрольная группа здоровых лиц, не отмечающих ослабления памяти.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о соответствии ослабления памяти
выраженности снижения уровня обобщения и отвлечения у больных эпилепсией. При наличии
легкого психического дефекта ослабление памяти незначительно и по суммарным показателям не выходит за пределы нормы, однако следует учесть, что остается неизвестным преморбидный уровень мнестических процессов. У этих больных ослабление памяти значительно легче улавливается при качественном анализе результатов выполнения заданий по отдельным субтестам.