Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения

Наиболее часто отклоняющееся поведение встречается при следующих ниже приведенных акцентуациях характера.
     Подростки с истероидной акцентуацией используют различные формы поведенческих нарушений для привлечения к себе внимания.
    Главная черта истероидного характера- демонстративность, ненасыщаемая потребность во внимании окружающих, их восхищении и сочувствии, эгоцентризм. С ней связаны другие черты- внушаемость, лживость и кажущаяся эмоциональность. Нередко это выражается в вызывающе развязном поведении в общественных местах, их самооценка необъективна. Как правило, делинквентность носит несерьезный характер. Это прогулы и нежелание учиться, в худшем случае-мошенничество. Алкоголизм встречается редко; как правило, подростки пьют немного, но любят похвастаться огромным количеством выпитого. Самым сильным потрясением для них является публичное осмеяние их необоснованных претензий, способностей, их истинных возможностей. Это создает непереносимые для них ситуации с развитием острых, демонстративных реакций, нередко с суицидальными демонстрациями. Причем способы самоубийства оказываются или безопасными ( порезы вен на предплечье, лекарства из домашней аптечки), или расчитанные на быструю помощь и предотвращение (приготовление к повешению, изображение попытки выпрыгнуть из окна или броситься под машину на глазах у присутствующих).
     Реакцией эмансипации может быть обусловлен демонстративный поклоноформизм-напоказ выставленное отрицание принятых норм поведения, взглядов и вкусов.
     Подростки с неустойчи вым типом акцентуации с детства отличаются своим непослушанием, непоседливостью, не могут усвоить элементарных правил поведения. Они трусливы, бояться наказаний и легко подчиняются сверстникам с волевыми качествами личности. Глубокой привязанности у них не возникает, к чужим бедам они равнодушны. Такие подростки легко оказываются послушным орудием для лидеров асоциальных групп. Главная черта - неустойчивость поведения, слабоволие. Они тянутся к развлечениям, удовольствию, безделью. Учеба для них в тягость, при безнадзорности забрасывают ее, быстро угасает интерес к школьным занятиям. Вообще, никакой труд для них не привлекателен. Любят гулять, включаются в уличные компании. Если они остаются без пристального внимания воспитателей, то часто, попав в асоциальную группу, вовлекаются в криминальную деятельность.
     Основная проблема - делинквентность, связанная с желанием развлечься. Характерны кражи, угон мотоциклов, автомашин, хулиганство. В компаниях рано начинают пить (с 12-14 лет). Кроме алкоголизма неустойчивым подросткам свойственно использование других дурманящих средств: в поисках необычных впечатлений они могут прийти к токсикомании или наркомании. Пытаясь избежать неприятностей или просто из стремления к "свободной жизни", часто убегают из дома или интерната.
     К родителям относятся с равнодушием, безразличием, рассматривают их как источник средств для развлечений. Неспособны на преданную дружбу и романтическую влюбленность.
     При комфорном типе акцентуации основная отличительная особенность - думать и поступать "как все", стараться, чтобы все было, "как у всех". Главная черта этого типа - постоянная, чрезмерная конформность к своему непосредственному окружению. С конформностью связаны некритичность, консерватизм, нелюбовь к новому, отсутствие инициативы.
     Такие подростки - продукт своей микросреды. В благополучном окружении ничем не выделяются, им несвойственны нарушения поведения. Попав в другую среду, они первоначально тяжело к ней адаптируются, но затем усваивают все ее обычаи, привычки, манеру поведения.
    Они отказываются от любых проявлений индивидуальных наклонностей и взглядов. Они бояться хоть чем-то отличаться от норм, принятых в их непосредственном окружении. С трудом воспринимают новое, т.к. не могут к нему безболезненно приспособиться. Им очень нелегко привыкнуть к новой обстановке, новым правилам поведения. Конформные подростки дорожат своим местом в привычной группе сверстников, стабильностью в этой группе. Если такой подросток отвергнут привычной для него компанией, это оказывается для него самой сильной психической травмой. Они консервативны во всем, во взрослом состоянии эти качества сглаживаются и даже становятся привлекательными, эти люди не шарахаются из стороны в сторону, а вполне устойчивы к требованиям среды.
     Главной чертой подростков с эпилептоидной акцентуацией является напряженность потребностей и вязкость, инертность мышления, эмоциональности, других личностных сфер, постоянная, ничем не мотивированная склонность к затяжным периодам злобно-тоскливого настроения. Они сами создают конфликт, чтобы сорвать зло. Никакие усилия, никакая доброжелательность, никакая готовность окружающих пойти навстречу не могут предупредить появление у них периодических взрывов злобного аффекта. Такие аффекты вспыхивают по любому поводу и отличаются продолжительностью, часто сопровождаясь вербальной и физической агрессией. Их привлекает роль диктатора в группе сверстников, в семье. В школе они могут быть угодливы, заискивать перед учителями, но нет гарантии, что внезапно они не проявят грубость и агрессию. Общими чертами этих подростков являются инертность, вязкость, соблюдение собственных интересов и пренебрежение чужими. Скрытая акцентуация эпилептоидного типа проявляется при малейшем конфликте, связанном с ущемлением их интересов, ограничением их возможности проявить деспотическую власть. Наступает состояние злобного аффекта с дезадаптацией личности.
     Редко приводит к состояниям дезадаптпции психастенический тип акцентуации. Подростки с этим типом характера -прирожденные пессимисты, которые постоянно опасаются чего-то и ждут неприятностей. Принять решение, сделать выбор - самая трудная для них задача. Периодом наибольшего проявления этих характерологических особенностей являются первые классы школы, когда к чувству ответственности предъявляются серьезные требования. Их отличает постоянный мелочный самоанализ, они вновь и вновь проверяют правильность принятых решений. Их тревожная мнительность часто является предметом насмешек в классе. Положительной чертой этих подростков является выполнение ими после долгих колебаний принятых решений.
     Из других типов акцентуаций следует отметить лабильный тип, который встречается почти у 20% подростков и характеризуется обостренным восприятием окружающего. Главная черта этого типа - крайняя изменчивость настроения. Любое замечание, шутка и похвала способны изменить настроение подростка в ту или иную сторону. Недооценка этого воспитателями может спровоцировать развитие бурных реакций дезадаптации и глубокие депрессивные переживания.
     От сиюмитнуного настроения зависят самочувствие, сон и аппетит, работоспособность, поиски общения или стремление к одиночеству. При плохом настроении будущее представляется серым и унылым, прошлое кажется цепью неудач, ошибок и несправедливостей, а окружающие люди наделяются массой недостатков. Резкий подъем настроения расцвечивает будущее самыми радужными красками, прошлое складывается из приятных воспоминаний и те же самые знакомые оказываются милыми и интересными людьми. Лабильным подросткам свойственны глубокие чувства и привязанности. Они отзывчивы и ценят доброе к себе отношение, участие и заботу. С любящими родственниками их связывает эмоциональная близость, несмотря на мимолетные ссоры. Они становятся преданными друзьями для тех, кто способен им сопереживать.
     При этом типе акцентуации глубоко переживаются упреки, нотации, осуждения. Самыми тяжелыми ситуациями оказываются утрата близких, вынужденная разлука с ними, отвержение со стороны значимых людей. Возможны острые аффективные реакции, неврозы депрессии.
     Для гипертимных подростков характерны общительность, болтливость, склонность к озорству. Всюду, где они появляются много шума. При поступлении в школу оказываются недисциплинированными, неусидчивыми, легко отвлекаются от занятий. Поэтому, несмотря на свои способности, учатся неровно, их дневники пестрят замечаниями и всеми возможными отметками.
     В подростковом возрасте их главной чертой становится приподнятое настроение. Оптимизм в сочетании с кипучей энергией и часто обаянием дает основание называть такой характер солнечным. Гипертимные подростки очень общительны, в компаниях оказываются лидерами, "заводилами". Эти подростки плохо переносят одиночество и жесткий контроль со стороны взрослых. Оказавшись в условиях строгого режима, дают вспышки раздражения и гнева, могут оттуда сбежать. В семье борются за самостоятельность; побеги из дома встречаются нечасто, но есть склонность к самовольным отлучкам, более или менее продолжительным. У них легко возникают конфликты не только с родителями, но и с учителями в школе.
     Из острых подростковых проблем им свойственны делинквентность и алкоголизация. Оказавшись в неблагоприятной среде, гипертимные подростки становятся участниками или даже вдохновителями групповых правонарушений. Пьют тоже всегда в компаниях с приятелями; могут попробовать и другие дурманящие средства. Для них характерны ранние сексуальные связи.
     Подростки циклоидного типа в детстве ничем не отличаются от сверстников или производят впечатление гипертимов. В начале или при завершении полового срзревания наступает длительное снижение настроения (субдепрессивная фаза). Появляются аппатия, раздражительность, все валится из рук, ощущается упадок сил. Учиться становится труднее, шумные компании сверстников больше не привлекают - бойкие подростки превращаются в унылых домоседов.
     Обычно состояние меняется через 1-2 недели. Но по мере развития акцентуации периоды подъема, полные общения и наверстывания упущенного в учебе, случаются реже и становятся не такими яркими, как прежде.
     В периоды подъема циклоидные подростки плохо переносят одиночество, однообразную размеренную жизнь, кропотливую работу. Им свойственны те же проблемы, что и гипертимным.
     В субдепрессивной фазе тяжело переживаются изменения привычного образа жизни, в частности переход в другую школу. Остро воспринимаются мелкие неприятности и неудачи в учении, неизбежные из-за падения работоспособности. Повышается чувствительность к укорам, упрекам, обвинениям, а серьезные неудачи и нарекания могут усилить субдепрессивное состояние или вызвать острую аффективную реакцию. В последнем случае возможны суицидные попытки.

Главной чертой астено-невротического типа является повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. Утомляемость проявляется особенно сильно при умственных нагрузках, что сказывается на учебе. Раздражение по малейшему поводу тут же изливается на окружающих - тех, кто оказался рядом; но аффективные вспышки несильны и продолжительны, они легко сменяются раскаянием и слезами. Ипохондричность проявляется в том, что подростки постоянно прислушиваются к своим телесным ощущениям (мальчики чаще всего - к работе сердца), любят проходить обследования и лечиться, охотно укладываются в постель. В их мыслях о будущем центральное место тоже занимают заботы о собственном здоровье.
     На основе этой акцентуации может начаться невротическое развитие. Ни делинквентность, ни побеги из дома, ни алкоголизация здесь не встречаются.
     Подростки сензитивного типа с детства пугливы, застенчивы и послушны, это - "домашние" дети. Школа сначала пугает их скопищем сверстников, шумом и драками на переменах, но затем, привыкнув к одному классу, они стремятся остаться в нем, даже когда им досаждают одноклассники. Учатся обычно старательно. Бояться вызовов к доске, контрольных и экзаменов.
     Главные черты - высокая чувствительность и чувство неполноценности. "Слабым местом" при таком характере оказывается отношение окружающих. Крайне тяжела, иногда непереносима для сензитивных подростков ситуация, в которой они становятся объектом насмешек или подозрений, когда на их репутацию падает хоть малейшая тень. У них рано формируется чувство долга, ответственности, они усваивают моральные нормы поведения и принимают духовные ценности старшего поколения. Высокие этические требования предъявляются и к окружающим и, прежде всего, к самим себе. В себе видят много недостатков, пытаются с ними бороться или их маскировать, их жизнь полна укоров и самобичевания.
     К родственникам такие подростки сохраняют детскую привязанность, подчиняются их опеке. В семье упреки и наказания вызывают обычно не протест, а угрызения совести, слезы и даже отчаяние. Сверстники их часто пугают грубостью, цинизмом, жестокостью. Они не отгораживаются от подростковой среды, но предпочитают близкого друга большой компании. Им свойственны романтические влюбленности. Однако свои чувства подростки и старшеклассники или скрывают , или выражают так неудачно, что любовь остается безответной. Это еще больше обостряет чувство собственной неполноценности.
     При этой акцентуации нехарактерны ни алкоголизация, ни любое другое токсиманическое поведение, ни делинквентность. Если сензитивный подросток проявил по отношению к кому-то грубую агрессию, эту отчаянную реакцию нельзя расценивать как хулиганство: ее наверняка вызвала целая серия глубоких обид. Прогулы или отказ ходить в школу тоже всегда бывают вызваны тяжелой для подростка ситуацией в классе - насмешками сверстников, "изводящих" его, или несправедливыми оценками кого-то из учителей.
     Когда сензитивный подросток попадает в полосу неудач, разочарований или когда ему предъявляются серьезные несправедливые обвинения, появляются депрессивные реакции. Бывают попытки самоубийства.
     Черты шизоидного типа проявляются раньше, чем особенности всех других характеров. С детства ребенок обращает на себя внимание холодностью, избеганием сверстников, играми в одиночестве. С наступлением полового созревания с особенной яркостью выступают такие черты, как замкнутость, отгороженность от окружающих, неспособность или нежелание устанавливать эмоциональные контакты.
     Внутренний мир подростков богат только при высоком интеллекте, но в любом случае он полон фантазий и увлечений, тщательно скрывается от посторонних. Как правило, духовное одиночество не тяготит их, но чаще они страдают от отсутствия друга, неумения общаться со сверстниками. Их неспособность к общению связана с недостатком интуиции ("Я никогда не знаю, любят меня или ненавидят, если об этом мне прямо не скажут") и отсутствием сопереживания другим. Недоступность внутреннего мира, в который погружены подростки, и их сдержанность в проявлении чувств делают многие их поступки неожиданными и непонятными для окружающих.
     Алкоголизация среди шизоидных подростков встречается редко, так как опьянение не вызывает у них подъема настроения. Иногда принимаются небольшие дозы спиртных напитков, чтобы "побороть застенчивость", "свободно чувствовать себя в школе". Наиболее острая проблема - использование других дурманящих веществ, усиливающих фантазии, делающих их более красочными и чувственными.
     Делинквентность нечасто, но встречается, причем правонарушения совершаются в одиночку (хорошо продуманные кражи, сексуальная агрессия и др.).
    Как уже говорилось, ни один из типов акцентуации характера не является симптомом болезненных расстройств. Смысл выявления акцентуации состоит в том, что позволяет заранее предсказать, в каких ситуациях у подростка возможен психологический срыв.
     Трудновоспитуемость или микросоциальная запущенность также характеризуется стойким изменением поведения. К микросоциально-педагогической запущенности могут привести различные причины. Среди них большое место занимает воспитание ребенка в семьях примитивных родителей, в условиях эмоционального отвержения ребенка, в конфликтных семьях, воспитание в чужой семье, там, где создаются условия безнадзорности. Поведение педагогически запущенного ребенка изменчиво и находится в тесной зависимости от среды и ситуации. Поведение формируется в силу неправильного педагогического подхода взрослых, несправедливого порицания и приводит к образованию различных реакций протеста, имитации. В основе микросоциальной запущенности лежит социальная незрелость личности. Отсутствие или недостаточная сформированность интеллектуальных интересов, потребность в труде, недостаточность чувства долга, ответственности, искаженное понимание нравственности ведут к отклонениям в поведении, отказу от посещения школы, нежеланию учиться, пренебрежению обязанностями. Микросоциальная педагогическая запущенность и нарушения школьной адаптации могут возникнуть у детей с потенциально сохранными интеллектуальными способностями, но с проявлениями патологии поведения как следствия конституциональных или приобретенных нарушений формирующейся личности и характера. Интеллектуальная недостаточность у этих детей и подростков проявляется в выраженном недостатке объема знаний, представлений, навыков, которые должны быть у ребенка данного возраста. При этом сохраняется способность к обобщению, умению использовать помощь, ориентироваться в повседневной жизни. Педагогическая запущенность сопровождается недоразвитием интеллектуальных интересов, бедным словарным запасом, бедностью эмоциональных реакций, недостаточностью высших потребностей и установок личности. У детей и младших подростков с их недостаточной зрелостью усвоение асоциальных форм поведения при неправильном воспитании может возникнуть и быстро закрепиться как привычка к определенному стереотипу поведения. В отличие от отклоняющегося поведения детей с болезненно измененной психикой, при трудновоспитуемости имеется более выраженная избирательность форм поведения.

52.Проблема типичности и патогномичности нарушений психической деятельности.

80. Клинико-психологический эксперимент как моделирование различных видов психической деятельности. Принцип “функциональной пробы”. Границы стандартизации и формализации диагностических методов.

С одной стороны, применяемые методы исследования зависят от уровня развития науки, от тех принципиальных положений, теоретических, методологических установок, на которых данная область знаний базируется. С другой стороны, само развитие той или иной области знания зависит в известной мере от применяемых методов исследования. Особенно сложным становится вопрос о выборе методов, когда последние касаются решения практических задач, в том числе и задач клиники. Выбор экспериментальных приемов зависит от той задачи, которую ставит перед ним клиника (дифференциально-диагностическая, психокоррекционная, экспертная и др.).

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение, анализ истории жизни заболевшего человека, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике, т. е. через год--два.

Остановимся на принципах построения патопсихологического эксперимента.

Одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии Л. С. Выготский, С. Я. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Б. Г. Ананьев, В.Н Мясищев показали, что психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, его общения с другими людьми. Поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления. Если речь идет о нарушении познавательных процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системой старых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.

Разумеется, что экспериментальные данные должны быть надежны, что статистическая обработка должна быть использована там, где поставлена задача этого требует и допускает, но количественный анализ не должен ни заменить, ни оттеснить качественную характеристику экспериментальных данных.

Следует согласиться с замечанием А. Н. Леонтьева, который отмечал, что не надо сближать научно обоснованные эксперименты, дающие возможность качественной оценки, с так называемыми тестами умственной одаренности.

Важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслял, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных.

Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний. Так, например, нарушения опосредованной памяти или нестойкость суждений могут возникнуть вследствие нарушений умственной работоспособности больного (как это имеет место при астениях разного органического генеза), они могут быть обусловлены нарушением целенаправленности (например, при поражении лобных отделов мозга и при некоторых формах и вариантах течения шизофрении), они могут быть проявлением дезавтоматизации действий (при сосудистых заболевания мозга, эпилепсии).

Характер нарушений не является патогномоничным, т.е. специфическим для того или иного заболевания или формы его течения; он является лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с данными целостного психологического исследования.

Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к «функциональной пробе» -- методу, широко используемому в медицинской практике и состоящему в испытании деятельности какого-нибудь органа. В ситуации психологического эксперимента роль «функциональной пробы» могут играть те экспериментальные задачи, которые актуализируют умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность.

Важно подчеркнуть тот момент, что психологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение. Еще в 1936 г. В. Н. Мясищев выдвинул эту проблему в своей статье «Работоспособность и болезни личности». Он указывает, что психологическое явление может быть понято на основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения к самому себе, требований к себе, к результату работы и т. д. Такой подход к психопатологическим проявлениям требует, как об этом говорит В. Н. Мясищев, знания и изучения психологии личности.

Этот подход диктуется и правильным пониманием детерминации психической деятельности. Говоря о механизмах детерминации психического, С. Л. Рубинштейн подчеркивал, что внешние условия не определяют непосредственно поведение и поступки человека, что причина действует «через внутренние условия». Это означает, что суждения, действия, поступки человека не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, инструкцию, содержание задания, а что они опосредуются его установками, мотивами, потребностями. Эти установки складываются прижизненно под влиянием воспитания и обучения, но, сформировавшись, они сами определяют действия и поступки человека, здорового и больного.

Отношения человека связаны со структурой личности человека, с его потребностями, с эмоциональными и волевыми особенностями. Несмотря на то, что последние рассматриваются психологией как процессы, они, по существу, являются включенными в структуру личности. В потребностях человека, материальных и духовных, выражается его связь с окружающим миром, людьми. Оценивая человека, мы прежде всего характеризуем круг его интересов, содержание его потребностей. Мы судим о человеке по мотивам его поступков, по тому, к каким явлениям жизни он равнодушен, по тому, чему он радуется, на что направлены его мысли и желания.

О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Такое измененное отношение является индикатором измененной личности.

Следует остановиться еще на одной особенности патопсихологического эксперимента. Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного. Необходимость такого подхода особенно важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

Следует подчеркнуть еще одно положение. Для того чтобы психологический эксперимент мог ответить на эти сложнейшие вопросы, чтобы он мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности больного, он должен быть направлен не только на обнаружение результативной стороны деятельности больных, не только на анализ окончательной продукции. Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решений больного. Более того, строение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору вмешаться в «стратегию» эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает «помощь» экспериментатора, может ли он ею воспользоваться [49].

81. Основные направления в изучении личностных расстройств. Концепции типов личности

Как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидуумов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных больных. Это постоянно подтверждается практикой, особенностями симптомов и развития болезней, различной эффективностью лечения.

Однако наряду с индивидуальностью больного существует самостоятельность болезни с присущими ей признаками, развитием и исходом, позволяющими определить ее нозологию.

Известное противоречие между индивидуальным диагнозом больного и диагнозом болезни (ее вида и рода) создает трудности в развитии нозологии психических болезней. "Всякий предмет, явление, индивидуум имеют как бы две системы измерения -- одну сфокусированную на изучении его "самости", "непосредственности", другую -- обнаруживающую его "опосредованность, его принадлежность к "виду", к "роду", раскрывающую его базисные качества. Индивидуальное и видовое (родовое) выступают как две стороны медали, одно как alter ego другого"¹. Усилия в создании нозологии направляются на обнаружение инвариантов в индивидуальных вариантах.

Исследование соотношения индивидуального, видового и родового -- единичного, особенного, общего -- одинаково важно и в клинике, и в области лабораторных исследований.

При обследовании больного поиск сосредоточивается на установлении индивидуальных особенностей симптомов и синдромов его болезни. Изучение группы больных с одинаковым заболеванием направлено на обнаружение общих особенностей болезни в целом или отдельных ее форм. Наблюдение за отдельным больным всегда динамическое. Оно вновь и вновь повторяется в зависимости от изменения его состояния, позволяя регистрировать особенности развития заболевания видоизменение и смену синдромов. Исследование вида (формы) болезни одновременно у группы больных предполагает их обследование на одном и том же этапе заболевания.

Индивидуальные особенности проявления и развития патологического процесса в значительной степени зависят от свойств личности, в частности ее стенического или астенического склада (строя жизнедеятельности).

Первое описание стенического и астенического строя жизнедеятельности принадлежит английскому врачу XVIII в. J.Brown, разделившему в соответствии с этим все болезни на астенические и стенические. С этого времени в медицине утвердилось понятие "астении" и "стении". Однако подробное описание астенической конституции относится лишь к XX в. E.Kretschmer (1930), не противопоставляя абсолютно стенический и астенический склады личности, выделял варианты сочетания того и другого -- астенический склад со "стеническим жалом" и стенический склад с "астеническим жалом". П.Б.Ганнушкин (1933) на основе исследования динамики психопатического склада личности утверждал возможность смены стенического склада астеническим. Астенический склад личности, астенические реакции и развития описывали Т.И.Юдин (1926), П.М.Зиновьев (1940) и др. Конституциональные особенности астенического склада личности И.П.Павлов относил к слабому типу. А.Г. Иванов-Смоленский (1927) установил смену гиперстенического и астенического типов реагирования.

В дальнейшем различие психического склада личности было обнаружено у гомозиготных близнецов -- преобладание у одного из них стенических, а у другого астенических черт личности.

В анамнезе многих больных с различными психозами нередко наблюдается смена астенического периода развития личности стеническим и наоборот. Особенно часто такие сдвиги происходят в периоды полового созревания, инволюции, беременности, а также под влиянием разнообразных психических воздействий.

Из приведенных данных следует, что астенический и стенический строй личности не представляет собой необратимое и постоянное свойство. В нем заложена способность к изменению под влиянием различных жизненных обстоятельств. Другими словами, каждый индивидуум может проявить и стенические, и астенические свойства. Однако в обычных, неэкстремальных условиях прочно преобладает один строй -- астенический или стенический.

Астеническому строю свойственна повышенная возбудимость, сочетающаяся с истощаемостью и замедленным восстановлением сил [Jaspers К., 1913]. Повышенная чувствительность, впечатлительность, раздражительная слабость, недостаточность самообладания, повышенная утомляемость, лабильность аффекта -- характерный перечень свойств астенической личности. Таким людям присущи неоправданный оптимизм и необоснованный пессимизм. Они в какой-то мере малодушны, не умеют постоять за себя, застенчивы, робки, нерешительны, пассивны, у них нередко возникает чувство внутренней напряженности, скрытой тревоги.

Стенический строй личности характеризуется активностью, неутомимостью, напряженной деятельностью, настойчивостью, самостоятельностью, предприимчивостью. Люди стенического склада отзывчивы, достаточно общительны, их интересы многосторонни. Самомнение у них обычно повышено, в характере преобладает оптимизм.

Описанные два строя личности в значительной мере определяют особенности клинической картины возникающих психозов.

Влияние индивидуальных особенностей организма на проявление, возникновение, течение и исход болезни детально отражено в учении о конституции.

Первые упоминания о различных типах склада личности относятся к глубокой древности (древний Китай, Индия, Египет и др.). Позднее Гиппократ выделил 4 темперамента. И.П. Павлов обосновал существование 4 темпераментов исследованиями высшей нервной деятельности. Психологи и психопатологи также описывали различные типы личности, характеры, темпераменты, но эти категории не получили широкого признания. Наибольшую популярность, начиная с 20-х годов нашего века, приобрели описанные E.Kretschmer (1930) 4 склада личности. Существенно, что они описаны и выделены по направлению от психоза к норме, что наложило отпечаток на особенности классификации типов и терминологию: шизофреник -- шизоид -- шизотимик (вариант нормального склада личности); циклофреник -- циклоид -- циклотимик (вариант нормы); эпилептик -- эпилептоид -- эпилептотимик (вариант нормы); истерик -- истероид -- истеротимик (вариант нормы).

Перечисленные разновидности склада личности представляют собой обобщенные достаточно схематические радикалы личности, своего рода модели многообразия личности человека. Тем не менее их выделение облегчает первичную ориентировку в индивидуальных, генетически обусловленных особенностях личности обследуемых.

Шизоидный склад личности -- разновидность с преобладанием аутизма, абстрактного мышления, порой со склонностью к мечтательности, эмоциональной хрупкостью, гиперестезией, сочетающейся со сдержанностью в проявлениях чувств, известной холодностью, сосуществующей с одержимостью в осуществлении тех или иных господствующих стремлений. Ему соответствует астеническое телосложение.

Циклоидный склад личности характеризуется общительностью, откровенностью, открытостью, свободным выражением чувств, стремлений, конкретностью, реализмом, деятельностью. Типична склонность к периодическим колебаниям настроения и активности от повышения к понижению и наоборот. Этому складу соответствует пикническое телосложение.

Эпилептоидный склад личности отличается эгоцентризмом, выраженным стремлением к самоутверждению, повышенной самооценкой, чувством превосходства, брутальностью, интенсивной и порой неутомимой энергией, сочетающейся с некоторой вязкостью аффекта и речи. В этих случаях преобладает атлетическое телосложение.

Истерический склад личности -- вариант с непостоянством в устремлениях, влечениях, привязанностях и постоянной изменчивостью настроения, его лабильностью в диапазоне от восторга до отчаяния. Он отличается богатым воображением со склонностью принимать желаемое за действительное. Преобладает грацильное телосложение.

82. Клинические классификации расстройств личности (МКБ-10, DSM-IV). Диагностические критерии.

В настоящее время в области психиатрической систематики следует различать два главных направления, которые основываются на различном понимании значения клинической картины психических расстройств. Различия между этими подходами более принципиальны и значимы, чем между классификациями разных стран (национальными классификациями), несмотря на существенное разнообразие последних.

Первое классификационное направление исходит из признания тесной зависимости клинической картины заболевания (включая ее синдромальные характеристики, типы развития и течения, варианты исхода) от его этиологической и патогенетической сущности. Это направление более традиционно и берет свое начало с работ французских психиатров -- A.L.J.Bayle, описавшего клиническую картину прогрессивного паралича, и J.G.F.Baillarger, предложившего концепцию маниакально-депрессивного психоза; немецких психиатров -- K.L.Kahlbaum, разработавшего понятие кататонии как особой нозологической формы, и E.Kraepelin, ставшего родоначальником концепции раннего слабоумия (шизофрении), а также русского психиатра С.С.Корсакова, именем которого была названа форма алкогольного паралича. Основная задача систематик, отражающих первое направление, -- достижение максимальной нозологической достоверности (адекватности или валидности) классификаций, подразумевающих самостоятельность выделяемых форм патологии. Эволюция клинических взглядов в психиатрии достаточно наглядно прослеживается по изменениям в этих концептуальных систематиках.

Представители второго классификационного направления считают невозможным (во всяком случае на сегодняшний день) проведение жесткого соподчинения психиатрической систематики с надежными данными об этиологии и патогенезе болезней. В результате определение клинической картины заболевания становится не столько средством выявления причин его развития, сколько целью самого диагностического процесса, который направлен прежде всего на решение практических задач (статистики, терапии и т.п.). Основным приоритетом подобных систематик является более четкое разграничение отдельных форм патологии, т.е. достижение более высокой надежности (воспроизводимости) классификационных рубрик (таксонов), которые должны согласованно диагностироваться у одних и тех же больных разными психиатрами, несмотря на различия в их опыте и теоретической ориентации. Понятно, что наиболее надежными (воспроизводимыми) критериями дифференциации психической патологии являются внешние признаки болезней (симптомы и синдромы). Поэтому такие систематики носят преимущественно синдромальный характер. Представления о причинах развития расстройств здесь используются в минимальной мере.

Проблемы воспроизводимости психиатрического диагноза приобрели особую актуальность с 60--70-х годов, когда в ходе ряда крупных исследований стало ясно, что, с одной стороны, они существенным образом сказываются на результатах психиатрической статистики (а официальные классификации принимаются прежде всего для статистических целей), а с другой -- концептуальные разногласия в понимании сущности психических расстройств все равно остаются непреодолимыми. Уже после опубликования в 1952 г. первого издания американского диагностического и статистического руководства -- DSM-I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Последовательные издания были: 1-е в 1952 г., 2-е (DSM-II) в 1968 г., 3-е (DSM-III) в 1980 г., частично измененное 3-е (DSM-III-R) в 1984 г., 4-е (DSM-IV) в 1994 г.) выяснилось, что основная часть расхождений в диагностических оценках психиатров обусловлена частичным совпадением в описаниях диагностических единиц и отсутствием указаний на приоритетность критериев для тех или иных диагнозов. Особенно нечеткими оказались такие диагностические рубрики, как "Дезадаптация" и "Неврозы", а в несколько меньшей степени-- "Шизофрения".

В известном американо-британском исследовании психиатрической диагностики [Cooper J.E. et al., 1972] были установлены существенные различия в определении границ шизофрении, которая, несмотря на близость исходных теоретических клинических концепций, в США понималась гораздо шире, чем в Англии. Более того, подобные же весьма значительные различия мнений были выявлены и среди психиатров некоторых городов США.

В результате многолетней работы специалистов разных стран были сформулированы следующие требования к воспроизводимым систематикам: 1) диагностику следует проводить по перечням критериев, имеющих четкие определения (дефиниции); 2) диагностические критерии должны включать признаки, характеризующие относительно стабильно состояние (или заболевание) в целом, а не его переходные этапы; 3) диагностические критерии должны учитывать наиболее существенные характеристики, болезни, а не психопатологические нюансы; 4) выявление признаков заболевания не должно представлять собой значительных трудностей; 5) недопустима возможность отнесения одного и того же вида расстройств к нескольким диагностическим рубрикам. Это достигается путем введения критериев исключения и придания разного значения одним и тем же симптомам, которые могут быть как диагностическими критериями, так и лишь допустимыми признаками (так, некоторые симптомы депрессии могут входить в перечень диагностических критериев аффективного расстройства, но могут встречаться и при других заболеваниях как возможный, но необязательный признак); 6) диагноз того или иного расстройства возможен только при наличии минимального набора критериев, т.е. при существовании их общепринятого порогового уровня; 7) при наличии в одном случае нескольких видов расстройств (определяемых по минимальным наборам диагностических критериев) следует предусмотреть возможность выбора диагноза по заранее установленной регламентации или допустить существование нескольких диагнозов "коморбидных" расстройств.

К систематикам, ориентированным на обеспечение в первую очередь их воспроизводимости, относятся американская классификация DSM-FV (1994) и Международная классификация болезней 10-го пересмотра -- МКБ-10 (1994). Кроме того, по этим принципам построены и некоторые систематики, специально разработанные для использования их в определенных исследовательских проектах.

DSM-IV (1994) является многоосевой систематикой. Первая ось учитывает все клинические расстройства, за исключением нарушений личности и умственной отсталости. Вторая ось включает личностные расстройства и умственную отсталость. Она же может использоваться и для регистрации отчетливых дезадаптирующих черт личности, наличие которых, однако, не достигает порогового диагностического значения. К третьей оси относится общее соматическое состояние. Различные психосоциальные и средовые проблемы (семейные, образовательные, жилищные, экономические, юридические и др.) составляют четвертую ось. В соответствии с пятой осью дается общая оценка функционирования, которая варьирует от прекрасного преодоления трудностей до неспособности соблюдения элементарной личной гигиены или серьезных суицидальных актов с явной вероятностью их смертельного исхода.

DSM-IV имеет много общего с МКБ-10. Это прежде всего ясность диагностических дефиниций, строящихся на описательном подходе, при котором этиологические теории используются только там, где они не вызывают возражений у подавляющего большинства психиатров. Это связано не только с гипотетичностью этиологических представлений в психиатрии, но и с их разноречивостью. Диагностические рубрики формируются за счет использования жестких критериев включения и исключения, которые не позволяют относить к разным таксонам одни и те же симптомокомплексы. При установлении нескольких симптомокомплексов в одном и том же случае предусматривается или предпочтительность диагностики (например, депрессии имеют предпочтительность перед соматоформным расстройством) или возможность двойного диагноза. Вместе с тем в рамках одной и той же диагностической рубрики допускается известная гетерогенность состояний, когда для диагноза требуется лишь минимальный набор признаков из более широкого перечня симптомов, охватывающего несколько синдромальных вариантов клинической картины.

Но DSM-IV имеет не только сходство, но и некоторые отличия от МКБ-10. Они будут рассмотрены после изложения последней.

Международная классификация -- МКБ-10. Эта классификация, как и международные классификации предыдущих пересмотров (МКБ-9, 1980; и др.), была разработана ВОЗ с участием специалистов разных стран мира.

Из ориентированных на достижение максимальной диагностической воспроизводимости систематик МКБ-10 классифицирует психические расстройства в наиболее стройном виде. Это достигается путем деления всей психической патологии на 10 классов (по второму кодирующему знаку). Соотнесение психических расстройств по 10 классам проводилось с учетом их этиологической или клинической близости, а также исходя из их статистической значимости. Например, для статистических целей важно отдельно учитывать психические расстройства вследствие употребления алкоголя и наркотиков, хотя многие из них, такие как делирий, принципиально не отличаются от аналогичных расстройств, обусловленных другими органическими факторами. То же самое относится и к расстройствам, начало которых специфично для детского возраста. Группирование их в одном классе может оказаться важным для организации психиатрического обслуживания контингентов больных детского возраста. В связи с тем, что значительная часть психической патологии объединяется в МКБ-10 по общности в проявлениях или происхождении, указываемая ее создателями атеоретичность этой классификации может быть признана лишь с известной долей условности, хотя здесь, действительно, нет дихотомических делений патологии на экзогенную или эндогенную, органическую или функциональную, психозы или неврозы (как во многих традиционных систематиках и предыдущих вариантах МКБ), что связано с неопределенностью подобных делений и возможностью их оспорить (например, существует несколько подходов к концептуальному определению понятий невроза и психоза).

К первому классу (FO) в МКБ-10 отнесены расстройства, происхождение которых связано с повреждением или дисфункцией головного мозга либо с физическими болезнями ("Органические, включая симптоматические, психические расстройства"). Сюда отнесена вся соответствующая патология от деменций позднего возраста до личностных нарушений органического генеза, за исключением токсикоманий и алкоголизма. Среди органических расстройств лишь деменций выделяются по привычному нозологическому принципу (деменций при болезни Альцгеймера, сосудистые и др.), в то время как остальная патология дифференцируется в первую очередь синдромально (делирий, галлюциноз, кататония и пр.) независимо от причины (травмы или опухоли мозга, эпилепсии и др.). Для диагностики причин требуется дополнительный диагноз или из непсихиатрических разделов МКБ-10 (с другим буквенным кодом), или из этого же класса расстройств, если, например, параноидное состояние развилось на фоне болезни Альцгеймера.

"Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ" (класс F1) сначала дифференцируются по этиологическому фактору, поскольку в статистических целях особенно важно установить, употребление какого именно наркотического средства наиболее распространено в данном регионе. Лишь после этого (по 4-му знаку) учитывается клиническое состояние. В этом классе кодируются случаи злоупотребления только теми веществами, прием которых может вызвать зависимость. Злоупотребление не вызывающими зависимости препаратами (например, слабительными) учитывается в классе F6.

В трех последующих классах (F2, F3 и F4) речь идет о функциональных психических расстройствах, которые в зависимости от клинических проявлений разделены следующим образом: психотические и субпсихотические (шизотипическое расстройство), за исключением аффективных, -- класс F2; аффективные как эндогенного, так и эндореактивного и невротического характера -- класс F3; состояния с симптоматикой невротического уровня (фобической, истерической, соматоформной и др.) -- класс F4. Эта дифференциация строится на сугубо описательных критериях, тогда как этиологические, если и привлекаются, то крайне ограниченно и лишь внутри классов. Так, в классе F2 ("Шизофрении, шизофренические и бредовые расстройства") на основе происхождения выделяются индуцированные психозы, а реактивные рассматриваются как один из вариантов острых психотических состояний. Аффективная патология (класс F3) включает и реактивные депрессии в том случае, если они соответствуют минимальным описательным критериям хотя бы легкой депрессии. В противном случае (если критерии депрессии не достигают порогового диагностического уровня) речь может идти о депрессивных реакциях, кодирующихся уже в следующем разделе (F4). Даже диагностика посттравматического стрессового расстройства (F43.0) требует установления не только предшествующего тяжелого стресса, но и характерной клинической картины.

Шизофрения в МКБ-10 понимается как синдром и соответственно ее границы становятся узкими. По сравнению с МКБ-9 из новой классификации исключены латентные (вялотекущие) формы, шизоаффективная и, частично, острая шизофрения. Основное значение в диагностике шизофрении придается признакам синдрома Кандинского--Клерамбо и бреду нелепого содержания (достаточно одного из этих симптомов). Диагностически менее значимы другие признаки: стойкие галлюцинации в сочетании с бредовыми идеями, нарушения мышления, кататония, эмоциональное обеднение, утрата интересов. Для диагноза необходимы хотя бы два таких симптома. Нововведением по сравнению с традиционными систематиками является использование для диагностики критерия длительности расстройства: минимум в 1 мес., на протяжении большей части которого должны отмечаться указанные для шизофрении симптомы. Введение критерия времени связано с требованиями к достаточной убедительности наличия расстройства. Равным образом и интенсивность симптомов должна позволять устанавливать их с несомненностью. Помимо пороговой выраженности симптомов, может иметь диагностическое значение и другая оценка степени их интенсивности. В частности, при шизофрении диагностически значимы те симптомы, которые сказываются на социальной жизни (например, приводят к снижению социальной продуктивности, социально заметной аутизации). Концепция же шизотипического расстройства заключается в том, что особенности мышления, восприятия и поведения недостаточно выражены, чтобы отвечать критериям шизофрении.