Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения

Психометрическое исследование памяти с помощью шкалы Векслера. Все методики, направленные на исследование памяти, характеризуются обязательным количественным
определением получаемых с их помощью результатов. Благодаря этому полученные в
эксперименте данные "измерения" мнестической функции могут быть использованы для
характеристики степени психического дефекта, а также для обнаружения динамики состояния то ли под влиянием текущего патологического процесса, то ли в связи с проводимым лечением. Однако все перечисленные выше приемы преследуют цель изучения какой-либо одной из сторон функции памяти. Получаемые с их помощью результаты трудно сопоставимы. Поэтому для патопсихолога может представить интерес так называемая шкала памяти Векслера (Wechsler Memory Test, 1946).

Шкала памяти Векслера состоит из серии методик. Получаемые с их помощью результаты
суммируются, при этом учитывается специальная поправка на возраст. Исследователь получает возможность оценить память по данным эксперимента не только с помощью суммарных показателей, но и по разбросу, по отклонению результатов выполнения отдельных заданий от каких-то средних величин. При всей дискуссионности применения психометрических методов в патопсихологии следует отметить, что шкала памяти лишена одного из серьезных недостатков, присущих многим психометрическим тестам для исследования интеллекта: в ней исследователь имеет дело со сравнительно однородным в информативном отношении материалом. Учитывая относительное значение суммарных показателей, получаемых с помощью шкалы памяти, можно думать, что накопление результатов исследований клинически четко очерченных групп психически больных с различной степенью мнестического снижения снабдит патопсихолога средними ориентировочными показателями.

Шкала памяти Векслера состоит из 7 методик-субтестов. Исследование по ним проводится
в один прием и регистрируется на специальном бланке.

I субтест заключается в проверке знания обследуемым личных и общественных данных.
Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Максимально в этом субтесте обследуемый
может набрать 6 баллов.

II субтест-определение ориентировки. Проверяется знание обследуемым текущего года,
месяца, дня, где он в настоящее время находится, в каком городе. Оценка ответов та же, что и в предыдущем субтесте. Максимальный результат - 5 баллов.

III субтест - психический контроль состоит из трех заданий. Первое - отсчитывание от
20 в обратном порядке. Второе - повторить по памяти алфавит от А до Я. Третье задание - называние чисел от 1 до 40 через 3 единицы. В этом субтесте исследующий не должен оказывать обследуемому помощи.

Если задание по отсчитыванию от 20 выполнено без ошибок и за время до 30 с, результат
оценивается в 2 балла, при наличии одной ошибки, но за то же время -1 балл. При правильном выполнении задания быстрее чем за 10 с результат оценивается в 3 балла.

При воспроизведении алфавита без ошибок за время от 10 до 30 с-2 балла, если допущена одна ошибка, но время на выполнение задания не превышено,-1 балл. Безошибочное
выполнение задания менее чем за 10 с-3 балла.

Счет до 40 без ошибок за 20-45 с оценивается в 2 балла. При одной ошибке и при
своевременном выполнении задания за время до 20 с к оценке прибавляется дополнительный балл. Максимальная оценка результатов в III субтесте-9 баллов.

IV субтест направлен на проверку логической памяти и сводится к запоминанию двух
рассказов. В каждом рассказе можно выделить 23 смысловые единицы. Пересказ тщательно
записывается. Отмечается количество репродуцированных обследуемым смысловых единиц по
каждому рассказу, затем подсчитывается среднее арифметическое. Максимальная оценка в ** субтесте-23 балла.

V субтест - воспроизведение цифр в прямом и обратном порядке - аналогичен одному из субтестов метода Векслера для исследования интеллекта. Обследуемому зачитывают ряд
цифр. В каждом последующем ряду на одну цифру больше, чем в предыдущем. В первом ряду
содержится 4 цифры, расположенные в случайном порядке, в последнем - 8 цифр.

Исследующий отмечает последний ряд, который обследуемому удалось воспроизвести. Затем дается инструкция воспроизводить ряды цифр в обратном порядке. Предполагая наличие у обследуемого интеллектуального снижения, инструкцию можно подкрепить примером. Во второй серии опыта количество цифр в ряду нарастает от 3 к 7. И здесь аналогично регистрируются результаты.

Оценка по субтесту производится сложением результатов, полученных в обеих сериях.
Максимальная оценка в этом субтесте 15 баллов.

Если обследуемый не в состоянии воспроизвести в обратном порядке ряд из 3 цифр, ему
предлагают повторить таким способом 2 цифры и результат оценивают в 2 балла.

VI субтест - визуальная репродукция. Обследуемому предлагают посмотреть на четыре
геометрических рисунка (рис. 1). Экспозиция -10 с. Затем он должен воспроизвести их на бланке опыта.

Оценка производится следующим образом.
В фигуре А - наличие двух перекрещенных линий с флажками, независимо от их
направленности -1 балл; правильно поставленные по отношению друг к другу флажки - 1
балл; точность, равные линии, поставленные под правильным углом,-1 балл. Максимум - 3
балла.

В фигуре Б-большой квадрат с двумя диаметрами- 1 балл; четыре малых квадрата в
большом квадрате- 1 балл; два диаметра со всеми мелкими квадратами- 1 балл; 16 точек в малых квадратах-1 балл; точность в пропорциях-1 балл. Максимум-

5 баллов. При наличии лишних линий результат оценивается 3 баллами.
В фигуре В1 - маленький прямоугольник в большом - 1 балл; все вершины внутреннего
прямоугольника соединены с вершинами наружного - 1 балл; маленький прямоугольник точно размещен в большом-1 балл. Максимум- 3 балла.
В фигуре В2 - открытый прямоугольник с правильным узлом на каждом краю - 1 балл;
правильно воспроизведенные центр и правая или левая сторона - 1 балл; правильная фигура за исключением одного узла - 1 балл; правильно воспроизведенная фигура в приблизительно верных пропорциях - 3 балла. Максимум 3 балла.

Общая максимальная оценка результатов по VI субтесту -14 баллов.

VII субтест-парные ассоциации. Обследуемому зачитывают 10 пар слов, близких или
отдаленных в ассоциативном отношении. Первые 6 пар - , вторые 4 пары - "трудные ассоциации". При первом прочтении они расположены вперемешку. Затем трижды, каждый раз в другом порядке, зачитывают первые слова каждой пары и проверяют
запомнившиеся ассоциации.

Приводим примеры применяемых для исследования пар ассоциаций: - утро -
вечер, серебро - золото; "трудные" - капуста - перо, стакан - петух.

Правильный ответ подкрепляется репликой исследующего "хорошо", при неправильном
- указывают на ошибку. Пауза между сериями - 10 с. Как правильный учитывается ответ в
течение 5 с. Оценка производится сложением суммы удавшихся обследуемому "легких
ассоциаций", разделенной на 2, с суммой удавшихся "трудных ассоциаций".

Затем суммируются результаты по всем субтестам, их сумма составляет абсолютный показатель (AП). По специальной таблице производится поправка на возраст. С помощью
другой таблицы корригированный показатель приводится в соответствие с показателями
интеллекта по шкале для исследования интеллекта.

Анализ шкалы памяти показывает, что она состоит из обычно употребляемых для
исследования памяти методик; с их помощью определяется состояние кратковременной и
долговременной памяти, оценивается логически-смысловая и ассоциативная память,
характеризуется способность к репродукции зрительных образов. При этом учитывается
состояние активного внимания, возможности воспроизведения привычного ряда и его
деавтоматизации. Для возможности сравнения результатов выполнения отдельных субтестов
была разработана специальная таблица (мнемограмма), позволяющая переводить пересчет
показателей по отдельным субтестам в систему вторичных баллов. Приводим пример
вычисления результатов исследования. Обследуемый, 42 лет, выполнив все задания по шкале памяти, набрал 64 балла. Это его абсолютный показатель (АП). Найдя в таблице
соответствующую возрастную прибавку, мы получаем результат 104 (64 балла + 40 баллов
возрастной прибавки). Это корригированный показатель (КП) обследуемого. С помощью
специальной таблицы он преобразовывается в эквивалентный показатель памяти (ЭПП) - 110.

Это значит, что память обследуемого соответствует интеллекту с показателем интеллекта (IQ), равному 110. Таким образом, исследующий как бы получает возможность (при параллельном исследовании интеллекта и установлении его истинного уровня) убедиться в соответствии или несоответствии интеллектуального уровня и состояния мнестической функции. На практике то не всегда оказывается так. Особенные затруднения исследующий испытывает при определении эквивалентного показателя памяти в начальной стадии заболевания. Здесь возрастная прибавка и пересчет в ЭПП часто нивелируют снижение памяти. Поэтому нами был введен показатель продуктивности памяти. Аналогично тому как D. Bromley при изучении интеллекта стареющих соотносила абсолютные данные не с истинным возрастом, а с возрастом "пика" биологического и интеллектуального развития индивидуума (16-25 лет), мы к абсолютному показателю памяти прибавляли возрастную прибавку для возраста 16-25 лет. Такой показатель более четко выявляет начальное снижение памяти. Кроме того, ЭПП представляется нам недостаточно приемлемым для индивидуальных исследований и потому, что мы не знаем исходного, преморбидного, состояния интеллекта и памяти у обследуемого.

Конечно, одни лишь количественные показатели по шкале памяти Векслера не дают
полной характеристики мнестической функции обследуемого. Для этого необходим тщательный качественный анализ выполнения заданий по отдельным субтестам.

Тест зрительной ретенции Бентона. Тест предложен A. L. Benton (1952) для исследования запоминания рисунков различных форм. Рисунки, с помощью которых производится проба Бентона, объединены в три формы -С, D, Е. Все эти три формы эквивалентны и состоят каждая из 10 карточек-образцов. На карточке изображено несколько простых геометрических фигур. Время экспозиции карточки - 10 с. Затем обследуемый должен
воспроизвести нарисованные на карточке фигуры по памяти. При этом оценка ответа
производится по количественному и качественному показателям. Количественная оценка ответа несложна, правильное репродуцирование оценивается в 1 балл, неправильное - в 0 баллов. Сравнивая соотношение правильно и неправильно выполненных заданий, мы получаем своеобразный показатель умственного ущерба. Имеются также две дополнительные формы F и I, каждая из них содержит по 15 карточек. На каждой карточке-4 набора фигур.
Более интересен качественный анализ получаемых с помощью , теста Бентона результатов. A. L. Benton составлена специальная , таблица возможных ошибочных репродукций каждой картинки-образца. При этом различаются ошибки, наблюдающиеся у здоровых людей, и
ошибки, типичные для органической церебральной патологии.

По данным J. Poitrenand и F. Clement (1965), тест Бентона весьма эффективен для
геронтопсихологических исследований. На большой группе обследованных обнаружено
заметное возрастание числа ошибок с возрастом, особенно после 60 лет. Кроме того, было проведено сравнение результатов, полученных с помощью теста Бентона при обследовании практически здоровых лиц и страдающих органической церебральной патологией.

Получены также статистически достоверные данные, свидетельствующие; о том, что тест
Бентона отчетливо выявляет органическую патологию. Исследование, проведенное у этих двух групп в возрастном аспекте, показало, что указанная разница данных с возрастом значительно уменьшается. Отмечено, что наличие одной "органической" ошибки возможно и у психически здоровых лиц, что может быть объяснено фактором переутомления. Наличие двух "органических" ошибок представляет большую редкость даже у очень старых обследуемых, психически здоровых.

Например, на картинке для исследования по Бентону нарисованы две главные, крупные
фигуры и одна мелкая. Типичные для здоровых людей ошибки: обследуемый забыл нарисовать одну из фигур, но он сознает это и оставил для нее пустое место, либо он изменил расположение фигур на рисунке, поставив маленькую фигуру в правый верхний угол. Могут быть и другие ошибки такого рода, при которых перемещаются те или иные фигуры, но все они не считаются патогномоничными для органического поражения головного мозга.

Примеры "органических" ошибок: больной разделил (позиция B1) на фрагменты одну из
основных фигур (иногда такое расчленение оригинала приводит к невозможности опознания
фигуры-образца) либо воспроизвел все фигуры в одной величине (В2). Выделено около десяти типов ошибок такого рода.

Наиболее типичные ошибки, встречающиеся у здоровых обследуемых: перестановка главной фигуры справа налево, неправильное перемещение главной фигуры по вертикали, поворот вокруг оси малой или большой фигур, сознательный пропуск малой фигуры, сознательный пропуск элементов фигуры, поворот вокруг оси или перемещение элементов фигуры.

Примеры "органических" ошибок: полный или частичный пропуск малых фигур, повторение (дубликация) малых фигур, дубликация основной фигуры, расположение периферической фигуры между главными или внутри главной, поворот фигур на рисунке на 90°.

Примеры "тяжелых" ошибок, наиболее часто наблюдающихся при явной органической церебральной патологии: тенденция к деформации фигур по размерам, повторение главной
фигуры в одном и том же образце, повторение элементов фигуры в образце, контаминация
(сплавление) фигур, тенденция к персеверации фигур, значительное искажение фигур, вставки в фигуры, полный пропуск образца.

100. Характеристика методов патопсихологического экспериментального исследования нарушения умственной работоспособности

103. Методы экспериментально-психологической диагностики внимания

Корректурная проба. Методика направлена на исследование внимания - выявляется способность к концентрации его, устойчивость. Корректурная проба впервые была предложена В. Bourdon в 1895 г.

Исследование производится при помощи специальных бланков с рядами расположенных в
случайном порядке букв. Инструкция предусматривает зачеркивание одной или двух букв
(выбор их определяется исследующим). При этом каждые 30 или 60 с исследующий делает отметку в том месте таблицы, где в это время находится карандаш больного. Регистрируется также время, затраченное испытуемым на выполнение всего задания.
Проверка выполнения производится по заранее тщательно подготовленному образцу
путем сопоставления. Отмечается количество ошибок и темп выполнения задания.

Существенное значение имеет распределение ошибок в течение опыта -равномерно ли они встречаются во всей таблице, или наблюдаются преимущественно в конце исследования в связи с истощаемостью. Учитывается характер ошибок - пропуски отдельных букв или строчек, зачеркивание других, расположенных рядом или внешне похожих букв. В ряде случаев целесообразно повторное исследование, изменение результатов при этом может свидетельствовать не только об изменении состояния больного, но и об особенностях его отношения к исследованию. При органической церебральной патологии обследуемому часто не удается улучшить качество выполнения задания. Здоровые обследуемые выполняют задания (вычеркивают две буквы на приведенном бланке) за 6-8 мин и допускают при этом не более 15 ошибок.

С.Я. Рубинштейн (1970) рекомендует графическое отображение результатов корректурной пробы. На графике совмещаются две кривые - изменение скорости работы (по количеству просмотренных за единицу времени букв) и изменение точности (по количеству ошибок в те же интервалы времени). Такие графики позволяют в динамике выявить утомляемость больных, неустойчивость их внимания либо, наоборот, их врабатываемость, проявляющуюся в улучшении качества работы. Корректурная проба отличается большой простотой, она не требует специальных приспособлений, кроме бланков, карандаша и секундомера. В зависимости от стоящей перед патопсихологом задачи она может быть легко модифицирована.

Счет по Крепелину. Методика была предложена Е. Kraepelin в 1895 г. для исследования
работоспособности - упражняемости и утомляемости. В большой столбец записывалось много однозначных чисел, которые испытуемый должен складывать в уме. Результаты оценивались по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных при этом ошибок.

Мы пользуемся этой методикой в модификации R. Shulte - обследуемый производит сложение в столбцах, состоящих лишь из двух цифр. Чтобы уменьшить затрату времени на выполнение задания, R. Shulte предложил при получении в сумме двухзначного числа записывать только единицы, отбрасывая десяток. Например:
3 7 5 8 4 6
2 4 2 2 3 8
5 1 7 0 7 4

Однако это затрудняет для некоторых больных выполнение задания и поэтому не обязательное условие.

Для проведения опыта необходим специальный бланк. При отсутствии бланков, отпечатанных типографским путем, их можно напечатать на пишущей машинке (обязательно
четко, желательно первый или второй экземпляр). Больному дается инструкция- производить сложение чисел в столбцах. Его предупреждают о том, что исследующий будет делать свои пометки. Каждые 30 с или каждую минуту исследующий делает отметку в том месте, где в это время остановился больной, затем подсчитывает количество сложений и допущенных ошибок для каждого отрезка времени. В результате с помощью графической интерпретации данных можно получить кривые работоспособности, которые отражают равномерность и темп выполнения задания, выявляют наличие истощаемости, врабатываемости, расстройства внимания.

Проведение исследования с помощью этой методики не требует особой грамотности испытуемого, однако могут сказаться его профессиональные навыки. Так, счетные работники при исследовании с помощью таблиц Крепелина могут демонстрировать неплохие результаты, хотя в других методиках (например, в корректурной пробе) у них выступает явная истощаемость. М. А. Докучаева (1967) указывает на роль некоторых личностных особенностей, свойств темперамента, влияющих на темп работоспособности. Это должно учитываться при проведении опыта. По первоначальному темпу работоспособности выводы делать нельзя, его следует сравнивать с деятельностью обследуемого в дальнейшем.
Отсчитывание. Методика была предложена Е. Kraepelin. При исследовании ею обнаруживаются возможности осуществления испытуемым счетных операций, состояние
внимания. Опыт заключается в отсчитыванин от 100 или 200 все время одного и того же числа.

Испытуемого предупреждают, что считать он должен про себя, а вслух только называть
полученное при очередном вычитании число. В промежутках между числами исследующий
равномерно ставит точки (приблизительный хронометраж). Можно фиксировать длительность
пауз секундомером. Запись опыта приобретает следующий вид:
(100-7) ..93...86...79...72...65...58.51 ..44..37.30.23.16.2.

При наличии повышенной истощаемости длительность пауз в конце, несмотря на то что
задание становится более легким, увеличивается. Возможны два вида ошибок. Первый -
ошибки в единицах и главным образом при переходе через десяток-свидетельствует о
некоторой интеллектуальной недостаточности, например:
(100-7)..93......85.....78..71....64....58 и т. д.

Второй - ошибки в десятках - характерен главным образом для больных с
неустойчивым вниманием. Например:
93...86...69..62.....55...38 и т. д.

При выраженном слабоумии с недостаточностью критики (например, при прогрессивном параличе) отсчитывание ведется вопреки инструкции и вместо 7 вычитается 10, вместо 17-20.

Причем эти ошибки не всегда удается корригировать. При ошибочном выполнении задания можно либо указать больному на допущенную ошибку, либо, доведя опыт до конца, повторить его сначала.

Отыскивание чисел по таблицам Шульте. Методика применяется для исследования темпа сенсомоторных реакций и особенностей внимания. Исследование производится с помощью специальных таблиц, изготовление которых несложно. На этих таблицах в беспорядке расположены числа от 1 до 25. Размер таблицы-60Х Х60 см. Обследуемый находится на таком расстоянии от таблицы, чтобы видеть ее целиком. Ему дается инструкция отыскивать числа по порядку, каждое показать указкой и назвать вслух. Секундомером отмечается время, которое затрачивается на каждую таблицу. Можно отмечать количества чисел, найденных обследуемым за каждые 30 с, либо время, за которое обследуемый находит каждые пять чисел.

Для оценки результатов сравнивают время, затрачиваемое обследуемым на каждую таблицу или в пределах одной таблицы сравнивают показатели деятельности обследуемого за определенные отрезки времени. Результаты можно выразить графически. Существенное
значение имеет установление равномерности темпа выполнения задания. Обычно здоровые
обследуемые ведут поиск чисел в таблицах равномерно, а иногда даже наблюдается у них
ускорение темпа сенсомоторных реакций в последующих таблицах. Если же поиск ведется
неравномерно, то следует уточнить характер этого явления - признак ли это повышенной
истощаемости или запоздалой врабатываемости. Известное значение может иметь "кривая
истощаемости", построенная графически на основании результатов опыта, так как она может объективно отражать характер астении. Так, при гиперстеническом варианте астении кривая истощаемости по таблицам Шульте (как и в счете по Крепелину) характеризуется высоким начальным уровнем, резким его спадом и тенденцией к возврату к исходным показателям. При гипостенической форме астении кривая истощаемости отличается невысоким исходным уровнем и постепенным и неуклонным снижением показателей, без заметных их колебаний в сторону улучшения. Обнаружение такого рода кривых имеет не только клинико- диагностическое значение, но может быть использовано и для вынесения прогностических суждений. Гиперстеническая форма астении в прогностическом отношении благоприятнее гипостенической. Обнаружение у одного и того же больного смены гиперстенической формы кривой истощаемости гипостенической может рассматриваться как признак прогредиентности заболевания и, в частности, способствует дифференцированию атеросклеротической астении от наблюдающихся в пожилом возрасте соматогенных или психогенных астенических состояний.

Иногда при выраженных расстройствах активного внимания больной допускает в работе ошибки-пропускает отдельные числа, показывает вместо одного другое, внешне похожее
(например, 8 вместо 3). Сочетание нарушенного внимания и повышенной истощаемости
проявляется в увеличении количества ошибок в каждой последующей таблице. В некоторых
случаях наблюдается ошибка такого рода - искомое однозначное число показывается в
двухзначном, в состав которого оно входит. Так, например, вместо того, чтобы показать число 2, обследуемый указкой находит цифру 2 в числах 12 или 22. Иногда при наличии слабоумия это зависит от плохого понимания инструкции и после дополнительного объяснения характера выполнения задания можно все же добиться от обследуемого преодоления этой ошибки. При нарочитом же поведении дополнительная инструкция не меняет положения дела, вызывает возражения у обследуемого: "А это разве не 2? Вы просили находить числа, вот я их и нахожу".

Таблицы Шульте обладают равной степенью трудности, они почти не запоминаются и поэтому в процессе исследования их можно использовать повторно.

Пробы на переключение. При патопсихологическом исследовании пробы на переключение могут быть использованы для суждения о подвижности психических процессов, хотя этим не определяется все значение полученных с их помощью данных: в процессе исследования устанавливается степень сохранности словарного запаса, произведения счетных операций и т. д.

Следует заметить, что иногда инертность психической деятельности обнаруживается уже
в затруднениях, испытываемых больным в переключении от одного задания к другому. В этих случаях испытуемый последующее задание пытается выполнить по образцу предыдущего
(например, при словесном варианте исключения пытается следовать модусу, выработанному при выделении существенных признаков) либо же включает в решение слова из предыдущего задания.

Методика М. С. Лебединского заключается в назывании больным поочередно пар слов, обозначающих одушевленные и неодушевленные предметы. В протоколе регистрируются
называемые испытуемым слова и время между называнием отдельных пар, например:

собака - лошадь 2 с
шкаф - кровать 1,5 с
кошка - воробей 1,9си т.д.

При исследовании этой методикой инертность психических процессов обнаруживается не
только в нарушении чередования, но и в том, что называемые слова ограничиваются
определенным кругом понятий (например, из одушевленных-только звери или насекомые, из
неодушевленных - только мебель или транспорт) и в повторении одних и тех же слов.
Чередование антонимов и синонимов. Эта методика предложена нами для выявления инертности психических процессов у больных с органической церебральной патологией и при известной интеллектуально-мнестической сохранности (при начальных стадиях церебрального атеросклероза). Приступая к исследованию, необходимо иметь заранее подготовленный набор слов, к которым здоровому человеку нетрудно подобрать как синонимы, так и антонимы.

Испытуемому дается инструкция поочередно подбирать и называть синонимы и антонимы ксловам, которые он сейчас услышит. Примерный набор слов:

Друг - (приятель, враг)
печаль - (грусть, радость)
храбрый - (смелый, трусливый)
могучий - (сильный, слабый
истина - (правда, ложь
жадный - (скупой, щедрый)
юность - (молодость, старость)
горе - (беда, счастье) и т. д.

Сложение с поочередно меняющимися слагаемыми. Испытуемому предлагают к какому-либо числу поочередно прибавлять два других, например, к 7 добавить 5, к сумме -6, затем к
образовавшейся сумме вновь 5, затем - вновь 6 и т.д. При этом вслух испытуемый произносит лишь результативные числа. Произведение ям всей операции сложения вслух значительно облегчает выполнение задания. В протоколе ход решения задания здоровым испытуемым приобретает следующий вид:
7....12...18...23....29 и т. д.

При этом возможны ошибки чередования, наблюдающиеся преимущественно вначале (больные эпилепсией) либо в конце в связи систощаемостью (при церебральном атеросклерозе), либо (при грубой органической церебральной патологии) в течение всего задания.

Поочередное вычитание. Эта методика является модификацией методики отсчитывания. Однако от 100 или 200 отсчитывается не одно и то же вычитаемое, а два чередующихся,
например 7 и 8. В записи это приобретает следующий вид:
100..93. ...85. ..78. .70.63. ..55. ..48. .40 и т. д.

Эта методика представляется нам более трудной, чем предыдущая, при ней значительно
легче обнаруживаются не только инертность психических процессов, но и особенно их
истощаемость.

Исследование переключения внимания с помощью модификации таблиц Шульте.
Методика предложена Ф. Д. Горбовым (1959, 1964) и используется в психологии труда. Она выявляет инертность психических процессов, при проведении хронометража отдельных этапов работы обследуемого позволяет также установить наличие повышенной истощаемости.
Для исследования используется таблица, разделенная на 49 клеток (7 на 7), в которых в
случайном порядке расположены черные и красные цифры. Числа черного ряда -от 1 до 25,
красного ряда-от 1 до 24. Согласно инструкции, обследуемый должен вначале отыскать
указкой черные числа в возрастающем порядке, а затем последовательно, в убывающем порядке показать красные числа. Регистрируется затраченное на это обследуемым время. Затем дается другая инструкция: показывать черные и красные числа попеременно и в ином порядке - 1 - черное и 24 - красное, 2 - черное и 23 - красное, 3 - черное и 22 красное и т. д. Как правило, время на поиск чисел при необходимости переключения внимания оказывается большим, чем то, которое затрачивается на отыскание их по порядку. Этот показатель и характеризует состояние способности к переключению внимания у обследуемого.

Для обследования больных с помощью этой методики таблицу следует предварительно проверить на здоровых и получить показатели, характерные для нормы именно по данной
таблице.

Ю. Г. Степанов (1974) для характеристики внимания предложил пользоваться коэффициентом переключаемости внимания, вычисляемым по формуле:
t1
К = 2-----------
t2
где t1 - среднее время, показанное на 4 таблицах Шульте, t2 - среднее время выполнения задания по таблицам Горбова, удваиваемое в связи с тем, что объем задания по таблицам Горбова в 2 раза превышает объем задания в таблицах Шульте. Проведенные им исследования показали статистически достоверную разницу в коэффициенте переключаемости у больных туберкулезом легких в сравнении с контрольной группой здоровых.

Корректурная проба с переключением. Обследуемому дается напечатанный текст, лучше всего 10-15 строчек корректурной таблицы. Инструкция предусматривает вычеркивать
каждую третью букву. Фиксируется время, затраченное на выполнение задания. На втором этапе обследуемому предъявляется аналогичный текст и дается указание зачеркивать поочередно в одной строке каждую третью букву, а в последующей - каждую четвертую букву. В качестве текста для исследования можно использовать страницы журнала, брошюры - в определенном количестве строчек и в пределах одного абзаца. Обязательна предварительная апробация материала опыта на здоровых испытуемых, так как от шрифта, количества строчек, букв в строчке зависит время, затрачиваемое на выполнение задания.
Мы использовали для исследования части бланков для корректурной пробы, содержащие
по 12 строчек букв.

У здоровых испытуемых с обычным темпом психической деятельности время выполнения второй части задания существенно не отличалось от времени, затраченного на его первую
половину. Нередко корректурная проба с переключением выполняется здоровыми даже быстрее, чем обычная. Здесь существенную роль играет врабатывание, а также то, что вычеркивание в половине строчек четвертой буквы происходит несколько быстрее.

101. Составление заключений по данным патопсихологического экспериментального исследования.

Подобно тому как не может быть стандартного построения исследования, стереотипного набора методик, не может быть и стандарта в составлении заключений. Каждое заключение составляется психологом с учетом поставленного клиникой перед психологом вопроса. «Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования».

Могут быть даны некоторые рекомендации относительно общей схемы подобных заключений, содержание же их не поддается строгой унификации.

В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это ограничение продиктовано целым рядом причин. Прежде всего, психолог не должен выходить за рамки своей профессиональной компетенции, подменять лечащего врача, вмешиваться в тактику его работы с больным. Соблазнительное желание дополнить, расширить собственно клинические данные может быть тактично реализовано в ходе исследования. Но вносить эти сведения в психологическое заключение нет необходимости. И о них надо сообщить лечащему врачу в личной беседе с ним.

Следующую часть заключения составляет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследования: понимал ли смысл исследования, старательно или неохотно выполнял задания, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество своих достижений. Все эти данные могут быть описаны как подробно, так и кратко; в любом случае они составляют важную часть заключения, позволяют судить о личности больного. Эту часть заключения можно дополнить результатами исследования с помощью проектных методов или материалами специально организованной направленной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подробную характеристику с описания центрального нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследования. Требуется показать также, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т. е. следует вести описание не по методикам исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения описываются сохранные стороны психической деятельности больного. Последнее необходимо для решения вопросов трудоустройства больного, а также рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость в иллюстрации отдельных положений выписками из протоколов исследования. Такие примеры приводить нужно, но только в краткой формулировке; следует приводить лишь наиболее яркие выписки из протокола, не вызывающие сомнений в квалификации нарушения. При обилии примеров или их недостаточной яркости можно исказить или затушевать основную мысль заключения, сделать его расплывчатым по содержанию, а в ряде случаев ввести в заблуждение лечащего врача.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследования. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

105. Обучающий эксперимент в патопсихологии, его значение для дифференциальной диагностики олигофрении и задержки психического развития.

Обучающий эксперимент -- форма естественного эксперимента, который характеризуется тем, что изучение тех или иных психических процессов происходит при их целенаправленном формировании. При этом с помощью данного метода выявляется не столько наличное состояние знаний, умений, навыков, сколько особенности их становления. В его рамках испытуемому сначала предлагается самостоятельно овладеть новым действием или новым знанием (напр., сформулировать закономерность), затем, если это не удалось, ему оказывается строго регламентированная и индивидуализированная помощь. Весь этот процесс сопровождается констатирующим экспериментом, благодаря которому удается установить различие начального, „актуального“ уровня и конечного, соответствующего „зоне ближайшего развития“. Обучающий эксперимент используется не только в теоретической психологии, но и для диагностики умственного развития, в частности в патопсихологии для дифференциальной диагностики олигофрении и задержки психического развития (позволяет определить зону ближайшего развития, тем самым вскрыть структуру дефекта: у детей с ЗПР зона ближайшего развития - больше, шире, чем у детей с олигофренией). Обучающий эксперимент стал применяться в отечественной психологии в конце 30-х гг.

Примеры обучающего эксперимента - методики «Классификация фигур», «клипец».

О.Э. - не может рассматриваться как отдельная методика, это особый принцип построения эксперимента, который может быть применен при видоизменении любой из методик. Этот принцип предложен Выготским. На основе этого принципа экспериментальная методика перестраивается след. образом: избираются заведомо трудные для испытуемого задания, а затем экспериментатор помогает ребенку сделать эту задачу, обучает его решению. Помощь экспериментатора строго регламентирована в виде фиксированных инструкцией кратких «уроков». В отличие от обычных методик, в которых показателями являются типы ошибок и способы решений заданий, - при ОЭ, показателями характеризующими обучаемость ребенка являются количество и качество помощи, необходимой ему для правильного выполнения заданий.

106.Патопсихологическое исследование познавательной сферы больных шизофренией.

107.Патопсихологическое исследование эмоций у больных шизофренией

При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диагностически значимые, изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно- личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммарный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности, поэтому в их описании мы будем часто прибегать к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной методики, в первую очередь максимально валидных, в диагностике шизофренического процесса. В то же время следует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией. Например, кривая запоминания 10 слов по типу "плато" при отсутствии клинически определяемого снижения памяти является косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений по шизофреническому типу.

Искажение процесов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы
производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений,
либо же по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Приводим примеры
выполнения задания по методике классификации больными шизофренией.

Больная А. провела классификацию, руководствуясь скончаниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в Другую - морковь, гусь,
тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

Больная П. при классификации выделила следующие группы: живые существа женского и
мужского пола: грибы, неодушевленные предметы мужского, женского и среднего рода:
растения мужского, женского и среднего рода; предметы, имеющие лишь множественное число; людей мужского и женского пола..

Во втором случае наглядно видно игнорирование больной существенных связей, вся
классификация проведена ею в основном по грамматическому принципу. Весы и часы
оказываются случайно в одной группе, но не потому, что они являются измерительными
приборами, а в связи с грамматическими особенностями этих слов. В основе классификации, проведенной больной П., не лежит какая-то единая система. Больная одновременно применила для классификации несопоставимые критерии.

Нередко больные шизофренией при классификации минуют первый этап выполнения задания и сразу же делят все карточки на две (живая и неживая природа) группы.
По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о
нарушениях у них целенаправленности мышления, приводящих к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий
свидетельствует, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является приведенная выше классификация, построенная на несопоставимых критериях. Об этом же свидетельствует проведение классификации на разных уровнях обобщения - наряду с достаточно обобщенными нередко на основе выделения абстрактного признака группами
остается множество единичных, не рубрифицированных карточек ("Их ни с чем объединить
нельзя, они сами по себе"- говорит больной).

При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение
по несущественным, формальным признакам.

Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку - "все они имеют
сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие". Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термометр - "по принципу общности отношений деталей. Весы при
воздействии факторов внешней среды могут колебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заводной механизм".

Легкость актуализации "слабых", чрезмерно обобщенных признаков обнаруживается, когда больному шизофренией предъявляют карточку, где изображены далекие друг от друга предметы. Здоровые обследуемые в таких случаях либо отказываются выполнить задание,
говоря, что эта карточка не содержит изображений трех предметов, которые можно было бы обобщить, либо дают обусловленно-формальное решение ("если вы настаиваете, то можно так... но это неправильно"). Больные шизофренией в этих случаях легко производят обобщение и отстаивают правильность решения задачи. Так, например, предъявляется карточка, на которой нарисованы роза, яблоко, шуба, книга.

Больной С.: "Роза, яблоко и книга имеют листья".
Больной О.: "Если в грамматике разбираться, то книга, роза, и шуба женского рода, а
яблоко - среднего рода".

При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: "Можно объединить
монету, будильник и карманные часы и выделить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету-это все часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме - то первое решение, а по производству - второе".

Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу и свечу и исключает
электрическую лампочку. При этом он рассуждает следующим образом: "Электрическая
лампочка слишком пахнет цивилизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего. Вообще-то, нет надобности исключать ни один из этих предметов, но, руководствуясь подтекстом, я исключил электрическую лампочку. Кроме того, в ней нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы. Таким образом, здесь могут быть два плана: первый-субъективно-индивидуальный, а второй - обусловленный необходимостью конкретного ответа на прямой вопрос". Задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: "Здесь могут быть три плана. Первый план - я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки - это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план - при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту - нужны все четыре предмета. Есть и третий план - все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе". Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией другими экспериментальными методиками, предполагающими целенаправленную и последовательную деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость-проявление нарушения целенаправленности мышления (Б.В. Зейгарник, 1958).

Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Следует отметить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методиками.
Методика пиктограмм требует от обследуемого умения уловить общее в слове и рисунке,
хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисунком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать (Г.В. Биренбаум, 1934; Б.В. Зейгарник, 1958; А.Р. Лурия, 1962). Обнаруживаемые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем. Этим же можно объяснить и то обстоятельство, что для больных шизофренией неравнозначными оказываются предметный и словесный варианты методики исключения.

При исследовании методикой пиктограмм больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Пиктограммы,
особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для больных с интеллектуальной недостаточностью вследствие органического поражения мозга.

По Г. В. Биренбаум (1934), они отображают характерную для мышления этих больных "пустую" символику-это не присущая здоровым способность абстрагировать (высшее проявление психической деятельности), а вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности, обусловленный аутизмом больного шизофренией.
С.В. Лонгинова (1972) разработала четкую систематику наблюдающихся у больных
шизофренией при исследовании методикой пиктограмм образов, избираемых для опосредования. Так, выделяется выбор образов, неадекватный по содержанию. Сюда относится выбор весьма отдаленного от заданного слова образа, например к слову "справедливость" - стакан с водой. Далее к этой группе пиктограмм С. В. Лонгинова относит пустой, выхолощенный, бессодержательный выбор, например использование для пиктограмм точек, линий.

При этом для опосредования избирается образ, лишенный сам по себе какого бы то ни
было содержания. Выбор на основе актуализации чувственного впечатления, например к слову "разлука" - темный квадрат ("Темный квадратик - это олицетворение печали, разлука обычно сопровождается печалью. Темный цвет соответствует настроению, которое бывает при разлуке"). Пиктограммы по созвучию: "отчаяние" - чайник. С.В. Лонгинова выделяет также пиктограммы, построенные с учетом какого-то фрагмента, обычно неудачно выбранного конкретной ситуацией, например к слову "надежда"-скамейка ("Когда надеются, то обязательно ждут. Стоя ждать неудобно").

Вторую, характерную для больных шизофренией, группу пиктограмм, по С.В. Лонгиновой, составляют основанные на неправильном выборе с потерей целенаправленности действия. Здесь - множественный тип выбора, когда для опосредования избираются образы нескольких предметов, конкретный выбор с расплывчатостью и с символическим объяснением, например к слову "разлука"- стена, мусорное ведро и человек ("Стена, мусорное ведро и человек сидит на этом ведре, обхватив голову, и думает, что снова один, Человека, как ненужную личность, бесполезность его существования, можно ассоциировать с мусором... Стена-символ одиночества..."); стереотипность выбора, когда для создания совершенно различных пиктограмм используется один и тот же узкий набор образов.

Б.Г. Херсонский (1982) установил тесную связь между характером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофренией. В состоянии обострения отмечается резкое
снижение числа адекватных образов, смещение стереотипной установки, употребление букв.
Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциативном эксперименте. Речевая реакция
в этих случаях связана не со словом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним
раздражителем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция вообще не обусловлена наличием конкретного внешнего раздражителя.

У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки низшие, примитивные (по А.Г. Иванову-Смоленскому, 1928) речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию.
Причем количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда удается обнаружить
соответственно содержанию бреда наличие неиндифферентных словесных раздражителей. При
воздействии их оказывается заметно увеличенным латентный период, речевая реакция многословна, отражает бредовые переживания больного. Так, при ипохондрической форме
шизофрении такими неиндифферентными раздражителями оказываются названия болезней и
внутренних органов, в которые больные проецируют испытываемые ими неприятные ощущения.
В ассоциативном эксперименте нередко обнаруживается и своеобразное изменение восприятия слов больными шизофренией. Слова для них приобретают множественное значение в связи с различной трактовкой их составных элементов. В этих случаях можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова (патологический полисемантизм, по М.С. Лебединскому, 1938). Примером этого может служить следующая ассоциативная пара в
словесном эксперименте: мужество - холостяк.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией "слабых"
признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления
бесплодного мудрствования - резонерства. В результате специального патопсихологического исследования Т.И. Тепеницына (1965) описала структуру резонерства. Психологический анализ позволил автору установить наличие в структуре резонерства следующих компонентов: слабость суждений (выхолощенность ассоциаций, потеря целенаправленности, соскальзывания); непременное условия возникновения резонерства - аффективные изменения, проявляющиеся в в неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения. Из аффективных изменений Т.И. Тепеницына выводит и такую особенность резонерства, как многоречивость, указывая, что это следствие неадекватной позиции больного к
ситуации. Отсюда же и многозначительность и своеобразный неуместный пафос высказываний.

Мы уже приводили образцы резонерских суждений больных шизофренией, наблюдающихся при
выполнении ими заданий по методикам исключения, пиктограмм. Особенно легко выявляется
резонерство методикой определения понятий. Вот примеры такого рода резонерских формулировок:

Пальто - предмет элегантности, которая подчеркивает вкус носящего. Кроме того, иногда
пальто защищает от холода и атмосферных влияний.

Дружба - это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых людей. В противном
случае они, если дружащие находятся в неодинаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга понимать, и дружба превратится в недружелюбие.

Выступает резонерство и при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот
как был понят больным рассказ "Колумбово яйцо":

"Колумб, прежде чем отправился в экспедицию, все предварительно взвесил: ибо самое
трудное - это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо - это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо - это идея путешествия. Идеи бывают разные - осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осуществимую".

Представляет интерес понимание больными шизофренией переносного смысла пословиц.
При уже выраженном шизофреническом дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для
больных недоступным - пословица трактуется формально. Примеры этого: