Психологическая помощь выпускникам классов коррекционно-развивающего обучения на фоне различной степени выраженности конституционально-психотипологической предиспозиции личности

Основными клиническими тенденциями резидуальных нервно- психических расстройств следует считать обратное развитие (регредиентность) и компенсация, что зависит от тяжести резидуального поражения мозга и выраженности вызванного им недоразвития, асинхронного развития тех или иных церебральных систем. Поэтому резидуально-органичекие расстройства принято рассматривать как патологические состояния, а не как патологические процессы.

Резидуально-органические расстройства могут возникать как до завершения формирования основных структур и физиологических механизмов мозга (это явления дизонтогенеза или задержки темпа их развития), так и после завершения этого процесса (явления повреждения, распада), что клинически выражается разными формами энцефалопатического или психоорганического синдрома. Вариантом резидуально-органических расстройств, обусловленных последствиями раннего органического поражения головного мозга, является так называемый синдром "минимального мозгового повреждения" (minimal brain-damage syndrome) или "минимальной мозговой дисфункции" (Huessy H.R., Wright A.L., 1970; Schachter M., 1975).

В связи с большими различиями в подходах к диагностике резидуально-органических нервно-психических расстройств, данные о распространенности их в детском и подростковом возрасте колеблются в значительных пределах. По данным отечественной науки наибольшая выявляемость резидуально-органической недостаточности отмечается в пубертатном возрасте, недостаточное выявление - у детей раннего возраста, а также некоторое преобладание этих расстройств у мальчиков.

Так, согласно данным отечественных авторов С.Б.Аксентьева и М.Н.Барбараш и соавт. (1965), В.А.Колеговой, Ф.П. Янович (1963), Э.Я.Хмельницкой (1960) дети моложе 14 лет с резидуально-органическими психическими расстройствами составляют 21,9 % от общего числа ? детей с психическими нарушениями, находящимися под наблюдениями психиатров.

Важно отметить, что при различных подходах все исследователи наиболее часто фиксируют психопатологические расстройства в виде: астено-невротической симптоматики, психопатоподобных и эмоциональных расстройств, интеллектуально-мнестических нарушений, а также поздних травматических психозов. Отдельные авторы астено-невротические нарушения выявляют у 30-65% обследуемых, эмоциональные и психопатоподобные у 10-25%, интеллектуально-мнестическое снижение 715% обследуемых (П.К.Мельников, 1966; Ю.Я.Бунтов, Л.Н.Губарь, В.И.Колкутин, 1971; А.Г.Тищенко, 1974; В.М.Шумаков, В.Я.Гиндикин, Д.К.Ряшитов, 1981; И.В.Губанова, 1998 и др.). При этом нередко точная клиническая систематика психопатологических проявлений в резидуальном периоде в значительной степени затруднена в связи с патоморфозом симптомов и стертостью их проявлений (Т.Н.Гордова, 1973).

По данным ряда исследований (Гурьевой В. А., Семке В. Я. Гиндикина В.Я. и Морозовой Н.Б., 1983, 1990; Т.Н. Дмитриева, 1995) среди нервно-психических расстройств резидуально-органического происхождения преобладают не резко выраженные (легкие) и относительно обратимые нарушения пограничного характера, прежде всего церебрастенические, неврозоподобные и психопатоподобные состояния. На сочетанные пограничные нервно-психические нарушения, как ведущие психопатологические расстройства, обусловленные резидуально-органической недостаточностью указывают Н. Е. Буторина, Т. И. Колесниченко (1996).

Р. Г. Голодец с соавт. (1982) анализирует особенности невротических расстройств, развивающихся на резидуально-органической основе, отмечая сложность формирующейся психопатологической синдромальной структуры. Г.П.Колупаев и Н.Д.Лакосина (1982) также освещают «органические» закономерности формирования психогенных нарушений на экзогенно-органической "почве". М.И.Рыбалко (1995) на основании исследования подростков с девиантным поведением сделал вывод, что "каждый из них страдал резидуально-органическим поражением головного мозга и патохарактерологическими расстройствами". Н.Е.Буторина и Т.Н.Колесниченко (1996) приводят данные о сочетании пограничных психических расстройств резидуально-органического генеза с нарушениями личности психогенного характера. Н.Я.Дворкина (1975) и Р.Г.Голодец, Я.К.Авербах (1979) выделяют органический процесс как основу для развития психических расстройств.

Фактором высокого риска возникновения всевозможных отклонений в развитии ребенка является, по мнению ряда авторов, церебрально-органическая недостаточность, формирующаяся в результате негативных биологических воздействий на головной мозг ребенка, особенно на ранних этапах онтогенеза (во внутриутробном периоде (интоксикации, инфекции, гипоксия и др.), родовые травмы черепа и асфиксия новорожденного, иммунологическая несовместимость матери и плода, сопровождающаяся иммунологическим конфликтом, недоношенности, а также постнатальные мозговые инфекции, травмы и интоксикации (Г.Б.Абрамович, 1965; Г.Е.Сухарева, 1974 и др.). Нередко перечисленные факторы сочетаются у одного и того же ребенка и выявить определенный этиологический фактор не удается, что приводит к необходимости выделения полифакторной этиологии пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков.

У детей раннего возраста специалистам достаточно сложно выявить и установить истинные причинно-следственные отношения, приводящие к формированию этиопатогенетических резидуально-органических

механизмов, являющихся, в свою очередь, основой личностной и поведенческой декомпенсации, служащих основой манифестирования пограничных нервно-психических расстройств экзогенно-органического происхождения в пубертатном возрасте, в период подростковых кризов.

В патогенезе резидуально-органических расстройств выделяют общие клинические закономерности:

- полное завершение первичного болезненного процесса, т.е. смена процессуального периода резидуальным (Г. Б. Абрамович, 1965) или переход патологического процесса в более или менее стабильное патологическое состояние;

- ведущая роль "фактора времени" (по M. Tramer, 1964, цит. по В.В.Ковалеву, 1995) - поражение развивающегося головного мозга для возникновения тех или иных клинических особенностей проявления резидуальной патологии, а также отчасти для "выбора" преимущественной локализации повреждения (Г.Е.Сухарева, И.А.Юркова, 1963; Г.Б. Абрамович, 1965; И.С.Тец, 1965; H.Stutte, 1966 и др.). Так, поражение мозга в первые годы жизни, когда происходит особенно интенсивно развитие и созревание структур и механизмов наиболее молодых областей мозговой коры - лобной и теменной (Е.П. Кононова, 1957; Г.Е. Сухарева, 1965), сопровождаются не столько общим недоразвитием психических и моторных функций, сколько выпадением и нарушениями развития отдельных сложных систем, связанных с указанными областями коры, которые клинически выражаются в расстройствах некоторых высших свойств личности, нарушениях целенаправленности психических процессов, расстройстве побуждений, нарушениях развития речи, пространственного гнозиса и т. д.

Наиболее общим нейрофизиологическим механизмом ранних резидуально-органических церебральных поражений, в частности, обозначаемых в англо-американской литературе терминами "минимальное мозговое повреждение" и "минимальная мозговая дисфункция", предполагается обусловленные легкими структурными повреждениями нарушения функционального состояния активирующей системы ретикулярной формации передних отделов ствола мозга и функционально связанных с ними ядер подкорки (O.Kucera, 1968). В то же время некоторые авторы большее значение придают корковой локализации легкого раннего органического повреждения мозга (H. Stutte, 1966).

Г. Е. Сухарева (1974) описала последствия инфекционных, интоксикационных и травматических поражений мозга в резидуальном периоде, выделив при этом церебрастенические, неврозоподобные и эпилептиформные (психопатоподобные) состояния.

В 1974 году на основе патогенетического и клинико-описательного критериев В.В.Ковалевым была предложена классификация резидуально-органических нервно-психических расстройств у детей и подростков, включающая три группы расстройств:

1 - преимущественно дизонтогенетические формы (с преобладанием проявлений нарушенного развития и относительно меньшим участием симптомов выпадения, такие как синдромы нарушения развития речи, психомоторики, пространственных представлений, "школьных навыков" -дислексия, дисграфия, дискалькулия, инфантилизм и др.);

- преимущественно энцефалопатические формы (со значительным преобладанием явлений повреждения и выпадения над симптомами нарушенного развития, такие как церебрастенические синдромы, неврозоподобные, психопатоподобные, диэнцефальные, синдромы гидроцефалии, эпилептиформные, периодические психозы и др.);

- формы смешанного патогенеза (с относительно равномерным включением энцефалопатического и дизонтогенетического компонентов).

Таким образом, все проявления, обусловленные резидуально-органической недостаточностью мозга связаны с органически измененной реактивностью мозга. Вместе с тем, реактивность организма - это мера его устойчивости к патогенным воздействиям независимо от происхождения вредностей - имеет наследственную обусловленность. В основе реактивности лежит норма реакции генотипа, которая ассоциирована и фенотипически выражена в особенностях конституции человека. В свою очередь, конституциональные генетические влияния сопряжены и в преобладающей степени определяют темпы индивидуального развития в онтогенетическом цикле человеческого существования. Эти скрытые характеристики конституционально-генетических влияний маркируются признаками, по которым мы судим о биохронологии развития, степени ее гетерохронии-асинхронии и межиндивидуальных различиях в развитии структурно-функциональной, психодинамически-психологической и интеллектуальной организации (Б.А.Никитюк, Н.А.Корнетов, 1998, с. 5).

Таким образом, экзогенно-органические поражения мозга, приводящие к резидуально-органической почве является условием, формирующим конституционально-типологическую недостаточность высшей нервной деятельности и/или психотипологическую предиспозицию личности, что приводит, в конечном итоге, к аномальной личностной изменчивости в условиях провоцирующего влияния неблагоприятных внешних факторов. В данном случае правомерно утверждать об образовании пограничной аномальной личности преимущественно экзогенно-органического генеза. Мы становимся свидетелями образования конституционально-континуального пространства, отражающего различные степени личностной компенсации - декомпенсации, адаптации - дезадаптации, высокой или низкой психологической и психической толерантности к патогенному действию внешних факторов. Личность в данном случае выступает тем базисом, на котором разворачивается аномальный конституционально-типологический континуум.

1.2 Конституционально-континуальная изменчивость личности как проблема психического и психологического здоровья в подростковом возрасте

Актуальной проблемой современной психологии и смежных с ней дисциплин является изучение конституционально-типологических психологических, личностных, характерологических особенностей человека, относящегося к диапазону нормы, и его дифференциальных отличий от конституционально-типологической аномальной изменчивости (Б.М.Теплов, 1961; Б.Г.Ананьев, 1967; В.М.Русалов, 1979; Б.Ф.Ломов, 1984). В связи с этим развитие диапазона изменчивости конституциональных психотипологических основ личности, ее различий и общностей вызывает бурную полемику в современной психологической науке.

Психологическая и психиатрическая практика, наблюдения ведущих ученых, серия научных исследований подтвердили, что существуют «переходы» от конституциональных проявлений в рамках нормы к вариационной личностно-типологической изменчивости в рамках патологической конституции (П.Б.Ганнушкин, 1998; О.В.Кербиков, 1971; Г.К.Ушаков, 1987; Э. Кречмер, 1953).

Современные научные представления о деалектике постоянства (стабильности, устойчивости, неизменности) и изменчивости (подвижности, текучести) личности и ее свойств подвергались существенному изменению, подтвредив предположения о вероятности конституциональной изменчивости не только личности, но и высшей нервной деятельности как со стороны отечественных (Б.М.Теплов, 1961; В.Д.Небылицын, 1976 и др.), так и зарубежных исследователей конца XIX, начала XX века (К. Шайн, Д.Пархэм, 1976; И.С.Кон, 1989 и др.).

Структура личности включает структуру индивида в виде наиболее общих и актуальных для жизнедеятельности, поведения комплексов органических свойств. Комплекс коррелируемых свойств индивида (возрастно-половых, нейродинамических, коснтитуционально- биохимических) входит в структуру личности, объединяясь с ней, составляя основу ее способностей. Следовательно, свойства индивида и свойства личности объединяются и формируют индивидуально-типологический психотип.

Для обозначения совокупности устойчивых, врожденных или приобретенных признаков используют понятие конституции (Б.Д.Никитюк, 1998). Конституция - это совокупность всех морфологических, физиологических и психических особенностей организма, обусловленных в своем развитии действием общих генетических факторов. В связи с этим генотип - это сумма полученного зиготой наследственного материала предков. В зависимости от внешних условий, воздействующих на генотип, он может проявляться различными фенотипами. Пределы фенотипической изменчивости организма называют «нормой реакции». При этом любой признак является результатом взаимодействия наследственности и среды одни с более широкой нормой реакции, другии - с более узкой (Б. Д. Никитюк, Н. А. Корнетов, 1998). Таким образом, общая конституция представляет собой весь динамический генотип в действии, а в основе частных конституций лежат наборы определенных генов.

В.М.Русалов (1979) указывал на два класса частных конституций человека - морфологические и функциональные. Нейродинамическая конституция представляет собой связующее звено между биологическими подсистемами и психодинамическими свойствами личности. Исследования И.П.Павлова, А.Г.Иванова-Смоленского, Б.М.Теплова, В.Д.Небылицына, В.Н.Русалова, В.С.Мерлина позволили обосновать то, что именно нейрофизиологические свойства играют решающую роль в опрЕделении психодинамических свойств человека (темперамент, общие способности, сензитивность).

Следовательно, личность и ее конституция органически взаимосвязаны друг с другом, дополняют друг друга духовными и телесными особенностями. Вместе с тем от того, как будет происходить взаимодействие между конституционально-биологическими основами личности и внешней средой обитания, зависит вероятностная «конституционально-типологическая изменчивость» - или позитивный дрейф в сторону диапазона нормы или негативный дрейф в сторону диапазона патологической конституции.

Роль внешних воздействий в реализации наследственных признаков в процессе онтогенеза изучалась П.Г.Светловым (цит. по Г.Е.Сухаревой, 1974). Отмечается, что онтогенез представляет собой в основном осуществление наследственных потенций, но было бы совершенно неправильным считать его автономным и спонтанным процессом. Генотип, по мнению П. Г. Светлова, не автономный «пульт управления» актами дифференциации клетки. Наследственный аппарат не только играет роль источника информации, но и сам является преемником сигналов извне, прежде всего из цитоплазмы.

Концепция Л. С.Рубинштейна о психическом как «живом процессе» или «психического как процесса», получившая развитие в трудах А.В.Брушлинского (1994), является методологической основой понимания и исследования преемственности и непрерывности (континуальности) психики в целом и любого ее традиционно выделяемого компонента. Психическое как процесс, становление которого происходит на протяжении всей жизни индивида, представляет собой важнейшую психологическую реальность, из которой формируются все психические явления (чувства, мотивы, установки), функции, состояния, личностные, психические свойства (характер и способности), превращающиеся в последующем в продукты этого процесса (личностно-характерологическую и поведенческую структуры), которые включаются в дальнейшее формирование и развитие как его существенное внутреннее условие.

Поэтому конституционально-биологические основы личности следует считать тем внутренним фактором, тем внутренним условием, без которого невозможно формирование психического как «живого процесса».

Проблему континуума личностной изменчивости вслед за утонченными клиницистами и учеными Г.К.Ушаковым и А.Е.Личко в 1988 году продолжил профессиональный психолог Б.С.Братусь. Автор рассмотрел вопрос о дифференциации психологической нормы и патологии как проблему аномалии развития личности в философско-мировоззренческом, общепсихологическом и конкретно-прикладном аспектах, справедливо возведя аномалию личности до уровня важнейшей в клинической психологии проблемы, исследуя внутренние механизмы, благодаря которым возможны девиации за пределы диапазона нормы. Было убедительно показано, что при формировании аномалий личности (на примере больных эпилепсией, алкоголизмом) действуют в основном единые психологические механизмы, общие для протекания и нормальной и патологической психической жизни.

Это положение необычайно важно для понимания принципов функционирования единой психики. В процессе психического развития и функционирования как в диапазоне психологической нормы, так и за ее границами, патология формируется не из-за того, что параллельно сосуществуют "нормальные" и "аномальные" механизмы, а из-за того, что "общие психологические механизмы начинают извращаться, функционируя в особых, экстремальных, пагубных для них условиях". Автор справедливо утверждает, что проблема аномалий личности до сих пор не введена в общий психологический контекст, что не соответствует логике развития современной психологии и клинической психологии в частности. Им была сформулирована принципиальная гипотеза об уровнях и параметрах психического здоровья, о том, что "психическое здоровье, будучи многоуровневым, может страдать на одних уровнях, при относительной сохранности других".

Природная конституциональная изменчивость в рамках психологической и психической нормы с выделением крайних вариантов нормы-акцентуаций характера впервые была продемонстрирована А.Е.Личко

(1983).

Согласно определению акцентуаций характера как крайних вариантов нормы, а не зачатках патологии А.Е.Личко, представителей и последователей его школы (Ю.В.Попов, А.А.Александров, Э.Г.Эйдемиллер, Н.Я.Иванов, С. Д. Озерецковский и др.) крайность характерологической нормы "сказывается в усилении, акцентуации отдельных черт". Большинство исследователей считают, что акцентуированные черты характера "могут проявляться не везде и не всегда". Такие черты достаточно сложно обнаружить в обычной жизни, поскольку они могут "обнаруживаться только в определенных условиях". Если психическая травма, не зависимо от ее содержания и степени тяжести, адресуется к "месту наименьшего сопротивления" в характере конкретного психотипа, если эта травма предъявляет повышенные, специфические требования к "месту наименьшего сопротивления", то мы можем наблюдать неадекватную личностную реакцию и нарушение социальной адаптации. В случае, если психическая травма, даже тяжелая, не адресована к "месту наименьшего сопротивления" в структуре психотипа и не предъявляет повышенных требований к нему, то реакции личности будут адекватными с признаками удовлетворительной социальной адаптации.

Близких взглядов придерживался М.О.Гуревич (1924), который писал о "психогенных изменениях характера". "Чрезмерное накопление вредных психогенных факторов может, по-видимому, расшатать и нормальную психику, особенно, если эти факторы ударяют по чувствительному месту в психике, имеют особое значение в жизни данной личности".

А. Е. Личко подчеркивает, что особенности характера у акцентуантов " либо вообще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушения бывают преходящими". С другой стороны, определить отклонения характера при психопатиях и акцентуациях возможно лишь косвенно по независящим от этих отклонений показателям. С точки зрения А. Е. Личко и А. А. Александрова, такими показателями могут служить:

1) тяжесть, продолжительность и частота декомпенсаций, фаз, психогенных реакций и, что особенно важно, соответствие их силе и характеру вызвавших факторов;

2) степень тяжести крайних форм нарушения поведения;

оцениваемая "в длиннике" степень социальной (трудовой, семейной) дезадаптации);

степень правильности самооценки особенностей своего характера, критичности к своему поведению.

"Лишь совокупная оценка по всем критериям" может являться основой разграничений психопатий и акцентуаций, а значение каждого из критериев будет различным в зависимости от типа психопатии и акцентуации.

Многочисленные исследователи подчеркивали, что акцентуация характера не является психиатрическим диагнозом, а указывает на преморбидный фон, на основе которого развиваются патологические нарушения поведения, реактивные состояния, неврозы, острые аффективные реакции, позволяющие сформулировать психиатрический диагноз. Однако, как подчеркивает А. Е. Личко (1977), "в подавляющем большинстве случаев акцентуаций дело до этого не доходит". И это связано со следующим.

Были выделены две степени акцентуаций, явная, характеризующаяся наличием выраженных черт определенного характера, что не препятствует удовлетворительной адаптации и не мешает занимать положение, соответствующее способностям и возможностям подростка. Преходящая социальная дезадаптация и патологические нарушения поведения формируются лишь в случае актульных психотравм, содержание которых конгруэнтно психотипу подростка. Представители подростковой среды с явно выраженными акцентуированными чертами достаточно легко выделяются среди сверстников при непродолжительном наблюдении. Вероятнее всего, местом расположения представителей явных акцентуаций в конституциональном личностном континууме является граница со следующим диапазоном аномальной личностной изменчивости, в котором и обнаруживаются вполне определенные признаки аномального поведения и аномальных личностных реакций. Таким диапазоном в конституционально-типологическом личностном континууме должен быть вероятностный диапазон аномальной личностной изменчивости.

Скрытая акцентуация определяется лишь в условиях ситуаций и психотравм, предъявляющих повышенные требования к месту наименьшего сопротивления конкретного психотипа. Иные психотравмы могут не выявить особенности характера. В тривиальных условиях черты определенного типа характера проявляются слабо или не проявляются вообще. Наблюдение за подростком, знакомство с его биографией также не приносит желаемых результатов о типе характера. Можно предположить, что представители скрытой акцентуации располагаются в пространстве психологической и психической нормы ближе к средней полосе нормы.

Следовательно, клинические наблюдения А.Е.Личко позволили выделить две степени акцентуаций, которые отчетливо свидетельствуют о вероятностной личностно-типологической конституциональной

изменчивости. Скрытая акцентуация - это крайний вариант нормы, в то время как явная акцентуация располагается за пределами нормы, поскольку именно представители явно выраженных акцентуантов склонны к демонстрации аномального личностно-характерологического реагирования.

С точки зрения Г.К.Ушакова (1978), именно аномальные реакции представляют собой "ранний элемент начинающейся аномалии индивидуальности". При этом качество индивидуальной реакции зависит от генотипа и фенотипа. Количественная и качественная палитра реагирования всегда адекватна раздражителю. И лишь в переходных состояниях от здоровья к болезни мы наблюдаем изменения количественного и качественного диапазона реакций в ответ на действия внешних раздражителей в виде неадекватности реакций, силе и содержанию внешних факторов (психотравмы, стрессовые ситуации).

О "переходных степенях между психопатией и нормальным состоянием" упоминал В.М.Бехтерев (1886), подчеркивая, что "психопатическое состояние может быть выражено в столь слабой степени, что при обычных условиях оно не проявляется". Следовательно, В,М.Бехтерев допускал наличие качественно иного личностно-характерологического состояния., которое нельзя было отнестИ ни к диапазону нормы, ни к диапазону психопатий.

Отечественные психологи О.А.Ахвердова (1998) и И.В.Боев (1999) в своих исследованиях доказали, что вероятностный диапазон аномальной личностной изменчивости и представляет собой промежуток в конституцИоанльно-континуальном пространстве между акцентуациями и психопатиями.

Предположение этих авторов подтверждается описаниями П.Б.Ганнушкина (1933) латентных психопатов и Г.К.Ушакова (1973) крайних вариантов нормального характера, О.В.Кербикова (1971) - краевых психопатий.

Таким образом, в научной литературе отчетливо прослеживаются вопросы дифференциальной диагностики патологических и непатологических девиаций личности, стремление четкого отграничения понятий психопатий от акцентуаций. При этом учитывается то, что в случае непатологических девиаций при адекватной психологической и психотерапевтической помощи чаще наблюдается возврат к поведенческой норме, подчеркивающий тем самым возможность компенсаций патогенных микросоциальных условий в развитии девиации у личности, относящейся к психологической и психической норме. Если же наблюдаются патологические личностные девиации, то чаще можно отметить формирование развития личности как краевой формы психопатии (О.В.Кербиков, 1971).

В рамках концепции "предболезни" ряд авторов рассматривают стадию дисфункций, как дезадаптацию, как одно из промежуточных состояний здоровья человека также как и личности в континууме от нормы до патологии (Р.М.Баевский, 1979; Н.К.Смирнов, 1981; С.Б.Семичев, 1981). При этом "предболезненные состояния сохраняют статус здоровья, несмотря на то, что отягощены патосом" (С. Б. Семичев, 1981, с. 200). Такие состояния характеризуются повышенной готовностью организма к возникновению того или иного заболевания, формирующегося под влиянием различных неблагоприятных факторов как экзогенного, так и эндогенного ряда (В.В.Ковалев, 1985).

Необходимо отметить, что переходные формы между здоровьем и болезнью выделяют большинство авторов: непатологические невротические проявления (Ю.А.Александровский, 1976), субклинические формы реагирования (М.П.Будовский, 1977), синдром психоэмоционального напряжения (Ц.П.Короленко, 1978), пронозологические патологические реакции (В.Д.Жирнов, 1978), нервно-психическая неустойчивость (Л.И.Спивак, В.И.Барабаш, Д.М.Малинский, 1979), аномальные личностные реакции (Г. В. Рыжиков, 1980), донозологические расстройства (С.В.Запускалов, В.Г.Морогин, 1983), препатологические психические состояния (С.И.Табачников, С.А.Пуцай, С.И.Найденко, 1988), донозологические состояния (Е.Н.Кутепов, 1993) и др.

При обозначении этих расстройств, примыкающих, с одной стороны, к состоянию полного здоровья, а с другой - к психическим заболеваниям непсихотического уровня (И.А.Горьковая, 1998, с.30), как верно замечается О.В.Острецовым (1995) чаще других используются термины: а) подчеркивающие, что они не укладываются в существующую нозологическую классификацию психических заболеваний; б) указывающие на сходство с определенной нозологической формой и в ряде случаев подразумевающие исход в нее; в) выделяющие в названии возможный механизм возникновения этих расстройств; г) указывающие на нарушения адаптации в психической сфере человека.

Динамический принцип изучения психопатий, впервые сформулированный П.Б.Ганнушкиным (1933), был творчески развит применительно к этапу становления психопатий отечественными психиатрами. В этом случае следует, прежде всего, следует отметить работу Е.К.Краснушкина (1960), который разработал вопросы ситуационного возникновения психопатических свойств личности. Особое значение имеют исследования Г.Е.Сухаревой (1959), посвященные эволютивной (возрастной) динамике конституциональных и так называемых органических (по М.О.Гуревичу, 1949) психопатий, а также названные работы О.В.Кербикова (1960 -1964) и его сотрудников по вопросам динамики краевых психопатий.

Поскольку формирование личности начинается в детском возрасте, становление ее более или менее устойчивой патологии, каковую представляет психопатия, не может быть понято без изучения динамики формирования аномальной структуры личности на рАзных этапах детского и юношеского возраста. Как справедливо указывает Г.Е.Сухарева (1959), "психопатия у взрослого никогда не возникает вдруг, как нечто готовое" (Т.2,

с.197).

Понятие психопатий в этиологическом и патогенетическом планах большинству исследователей представляется неоднородным и многомерным. С одной стороны, аргументация наследственно-конституционального происхождения психопатий (конституциональные психопатии), с другой стороны, не менее аргументированные положения, подтверждающие возможность формирования приобретенных, органически (органические психопатии) или психогенно обусловленных психопатий (психогенные патологические формирования личности). Однако по мере накопления фактических данных группа конституциональных психопатий все более сужается, уступая место приобретенным личностно-характерологическим аномалиям.

Ряд отечественных авторов утверждают: в зависимости от того, каков удельный вес конституциональной обусловленности личностнотипологических проявлений, и зависит, будем мы иметь дело с конституциональной психопатией, с развитием личности (приобретенная психопатия) или с акцентуацией характера (Г.Е.Сухаревой, 1959, Н.И.Фелинской, 1971; Б.В.Шостаковича, 1982), По мнению этих авторов, микросоциальные факторы могут реализоваться лишь в случае совмещения их с биологически неполноценной почвой.

Посвящая свои рассуждения теме дифференциации болезни и здоровья, нормы и патологии, П.Б.Ганнушкин (1998, с. 235) прямо указывал на направление перспективных исследований - это прежде всего "та промежуточная полоса», которая отделяет душевное здоровье от душевной болезни и, которая в то же время и соединяет друг с другом эти две формы человеческого существования, оказывается необычайно широкой, а две границы, которые отделяют ее - одна от здоровья, другая от болезни -оказываются крайне неустойчивыми и крайне неопределенными".

Конституционально-генетическая концепция А.В.Брушлинского (1977 -1996), являющаяся продолжением и развитием понимания психического как процесса, позволила И.В.Боеву и О.А.Ахвердовой (1998) сформулировать представление о личностно-характерологическом континууме подростков, подчеркивающем идею непрерывности и преемственности, формирования и развития психического облика личности. Это представление заполняет известный разрыв, промежуток качественных градаций личностной изменчивости между всегда условной относительной психической нормой и психопатиями как узаконенной (статистически, вероятностно), патологической конституцией личности (П.Б.Ганнушкин, 1933; О.В.Кербиков, 1961; Г.К.Ушаков, 1987; А.Е.Личко, 1985).

О.А.Ахвердова (1998) доказала, что существует континуум аномальной личностной изменчивости. И.В.Боев, (1990 - 1999) сформулировал концепцию пограничной аномальной личности (ПАЛ), выделив статистически вероятностный диапазон, располагающийся между психологической нормой - акцентуированными личностями (диапазон крайних вариантов психологической и психической нормы), и различной степенью выраженности патологическими психическими конституциями (диапазон психопатий). С точки зрения авторов, диапазон пограничной аномальной личности является связующим промежуточным континуальным звеном между психологической, психической нормой и патологической личностной конституцией (психопатией). Вероятностный диапазон аномальной личностной изменчивости наиболее полно представлен характеристиками пограничной аномальной личности.

С точки зрения И.В.Боева (1999), акцентуанты обладают достаточными адаптационными, компенсаторными, резервными возможностями, поэтому функционирование индивидуального барьера адаптации в рамках психической и психологической нормы достаточно надежно и прочно. Природа позаботилась об акцентуантах, наградив их различными способностями, которые расширяют и укрепляют индивидуальный барьер психической и психологической адаптации. Кроме того, акцентуанты обладают достаточной толерантностью к внешним средовым факторам -экологическим, социальным, стрессовым. Требуются достаточно интенсивные патогенные усилия, чтобы добиться прорыва индивидуального барьера психической и психологической адаптации. У акцентуантов, особенно у скрытых, по мнению И.В.Боева, достаточно гармоничные взаимоотношения внутри многоуровневой системы модели человека, что позволяет им сохранять более или менее постоянный общий и локальный гомеостаз биохимической, нейрохимической, нейроэндокринной, иммунологической, психофизиологической, психологической и других систем. Именно благодаря относительной гармоничности, акцентуанты, как вариант психологической нормы отличаются надежной и стабильной социально-психологической адаптацией, а широкий диапазон "нормы-реакции" обеспечивает необходимый уровень компенсаторных возможностей, когда резервные затраты оптимальны и соответствуют силе и индивидуальной значимости внешних патогенных факторов.

Если же наблюдается негативный дрейф личностно-типологической конституциональной изменчивости за пределы границ нормы, то в соответствии с концепцией И.В.Боева, мы вправе предположить, что именно следующий континуальный диапазон отражает природное неблагополучие и увеличивает риск дезадаптивного патологического поведенческого и личностного реагирования, соответствующий проявлениям пограничной аномальной личности. Во многих случаях можно наблюдать формирование пограничной аномальной личности как проявление общего или локального дизэмбриогенеза, когда изначально общий и локальный гомеостазы различных систем далеки от совершенства и неспособны выполнять функции адаптации внутренней среды организма с внешней средой обитания. В этих случаях наблюдается конституционально детерминированное более полноценное или менее полноценное, более синхронное или менее синхронное созревание отдельных систем друг относительно друга (психофизиологической, нейроэндокринной, нейрохимической,

биохимической, интеллектуально мнестической, эмоциональной, волевой и т. д.), приводящие к личностно-типологической и конституционально-типологической изменчивости за пределами границ статистической и вероятностной нормы.

В конституционально-континуальном пространстве аномальная личностная изменчивость у обследуемых регистрируется, объективизируется психологическими, психофизиологическими, антропометрическими и клиническими методами. Психическое здоровье и психологическая гармоничность в рамках нормы обеспечивается и поддерживается адекватной взаимосвязью и взаимодействием личности, конституции и внешней среды (духовной, социальной, экологической). На уровне пограничной аномальной личности эта взаимосвязь проявляется в виде морфогенофенотипической дисгармонической изменчивости от слабовыраженных девиаций до грубых аномалий, как в поведенческих стереотипах, так и во всем психическом, личностном функционировании, придавая неповторимое своеобразие, присущее конкретному личностному психотипу, или же сглаживая, обедняя личностный рельеф (О.А.Ахвердова, 1998).

Концепция аномальной личностной изменчивости органического происхождения Н.Н.Волосковой (2001) позволила сформулировать, что конституционально-типологическая недостаточность высшей нервной деятельности и/или психотипологическая предиспозиция личности способствует формированию совокупности психотипологических признаков, свойственных диапазону пограничной аномальной личности органического происхождения в структуре конституционально-типологического континуума. Согласно результатам исследования Н.Н.Волосковой представители ПАЛ, имеющие совокупность признаков конституционально-типологической недостаточности высшей нервной деятельности и личности, оцениваются как представители ПАЛ органического происхождения. В этом случае ПАЛ олицетворяют собой «патологически измененную почву», являющуюся основой формирующейся экзогенно-органической недостаточности мозга под воздействием неблагоприятных внешних факторов среды обитания. Актуализация патобиологических механизмов, лежащих в основе ПАЛ экзогенно-органического происхождения, приводит к появлению пограничных нервно-психических, психосоматических, личностных и поведенческих расстройств, обусловливающих экзогенез непсихотических расстройств детского и подросткового возраста.

Умеренно выраженная конституционально-типологическая недостаточность высшей нервной деятельности и/или личности, взаимодействуя с другими неблагоприятными внешними факторами, способствует негативному дрейфу психотипологических особенностей в сторону границ диапазона ПАЛ; достаточно выраженная конституционально- типологическая недостаточность приближает проявления психотипологической изменчивости к границам диапазона психопатии в конституционально-континуальном пространстве.

Таким образом, в основе личностно-характерологического конституционального континуума подростков лежит изменчивость личностных, характерологических, психологических и психических свойств от средней полосы психологической подростковой нормы к крайним вариантам личностно-характерологической нормы (акцентуаций) подростков, далее к диапазону пограничной аномальной личности и лишь затем к патологическим конституциональным личностным структурам в виде психопатии.

1.3 Теоретические основы психологической помощи детям с задержкой

психического развития

В отечественной и зарубежной психологии, специальной педагогике и психологии понятие «задержка психического развития» употребляется по отношению к детям, имеющим резидуальные (остаточные) состояния после перенесенных во внутриутробном развитии или во время родов, или в раннем детстве слабовыраженные органические повреждения центральной нервной системы, а также генетически обусловленной недостаточностью головного мозга. Слабовыраженная органическая недостаточность мозга ведет к значительному замедлению темпа развития, особенно сказывающемуся на психическом развитии детей (М.С.Певзнер, 1966; Г.Е.Сухарева, 1974; М.Г.Рейдибойм, 1977; Т.А.Власова, К.С.Лебединская, 1975). У этих детей нет специфических нарушений слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, речи, они не являются умственно отсталыми (В.И.Лубовский, 1994).

По мнению ряда авторов, к рассматриваемой группе относятся дети с церебрастеническими состояниями, с психофизическим и психическим инфантилизмом (В.Ласег, Д.Лорен, Т.Трамер, 1952; Д.Лютц, 1953; М.О.Гуревич, В.А.Гиляровский, Г.Е.Сухарева, Т.Л.Симсон и др.), а также перенесшие в раннем детстве тяжелые и длительные соматические заболевания, приводящие к функциональной недостаточности центральной нервной системы. (Т.А.Власова, В.И.Лубовский, Н.А.Цыпина, 1984; З.И.Калмыкова, И.Ю.Кулагина, 1986; В.И.Мачихина, 1987, 1992).

Согласно новейшим данным отечественных и зарубежных ученых у значительной части детей этой группы органическая недостаточность центральной нервной системы связана с перенесенной в раннем детстве травмой мозга, которая часто протекает незамеченной - бывает не диагностирована, у значительной части детей органическое повреждение мозга может не выявляться неврологически, но вести к нарушению нормального процесса учения (A. Strauss, L. Lehtinen, 1947; A. Kirk, W. Kirk, 1971).

Вместе с тем изучение детей этой категории начато сравнительно недавно. Первым значительным исследованием в этой области была ставшая теперь классической монография А.Штрауса и Л.Летинен (A.Strauss, L.Lehtinen, 1947) [цит. по В.И. Лубовскому и В.И. Кузнецовой, 1984, с. 9]. В ней описывались важнейшие особенности детей с минимальными повреждениями мозга. В числе этих особенностей прежде всего назывались: стойкие трудности в учении (если эти дети обучаются в обычной школе), не вполне адекватное поведение и при этом во многих случаях достаточно высокие, сохранные интеллектуальные возможности.

В нашей стране психологическая характеристика этих детей давалась лишь на основе клинических и педагогических наблюдений, в которых прежде всего отмечались трудности овладения чтением, письмом, счетом, решением арифметических задач, недостаточность сенсомоторной координации, общая моторная неловкость, наличие гиперкинезов (или, наоборот, гипокинезия), импульсивность, эмоциональная неустойчивость, малый объем внимания, сильно выраженная отвлекаемость и быстрая утомляемость (В. И. Лубовский, В.И.Кузнецова, 1984).

В результате систематических исследований В.И.Лубовский, В.И.Кузнецова (1984) пришли к выводжу о том, что все особенности высшей нервной деятельности в значительной степени характерны для незрелой нейродинамики и в той или иной мере обнаруживаются у нормально развивающихся детей, но на более раннем возрастном этапе, т.е. у дошкольников. При этом не выявляется каких-либо существенных различий в характеристике высшей нервной деятельности детей с психифизическим инфантилизмом, с церебрастеническими состояниями и с задержкой развития вследствие резидуально-органической недостаточности. По мнению авторов, это связано, с одной стороны, с тем, что в подавляющем большинстве случаев исследованные дети имели осложненные формы инфантилизма, а с другой стороны, с тем, что особенности высшей нервной деятельности отражают некоторую общую характеристику функционального состояния центральной нервной системы, которая может определяться как влиянием легких органических поражений, так и задержанным созреванием системы в целом или отдельных важнейших ее систем.

Установлено, что детям с задержкой психического развития по сравнению с их успевающими сверстниками из массовой школы необходим более длительный период времени для приема и переработки сенсорной информации. Кроме того, исследования выявили некоторое снижение у таких детей как долговременной (Т.В.Егорова, 1973), так и кратковременной памяти, как произвольного, так и непроизвольного запоминания (Н.Г.Поддубная, 1975).

Сравнивая разные виды мышлений, Т.В.Егорова пришла к выводу, что наибольшие затруднения вызывает у детей с задержкой развития выполнение заданий, требующих словесно-логического мышления. Наглядно-действенное мышление, напротив, оказывается нарушенным в меньшей степени.

В исследованиях Р.Д.Тригер (1971, 1972), Н.А.Цыпиной (1972, 1974), С.Г.Шевченко (1974) было показано, что речь детей с ЗПР также отличается нормы. Словарь этих детей, особенно активный, значительно сужен, понятия недостаточно точны, а иногда и просто ошибочны. У таких детей затруднено формирование эмпирических грамматических обобщений. Ряд грамматических категорий в их речи просто отсутствует. У детей этой группы часто встречаются дефекты произношения, им плохо дается звуковой анализ слова, они недостаточно владеют его звуковым образом. Все это значительно затрудняет обучение чтению и письму.

Клинические наблюдения и психологические исследования позволяют подчеркнуть, что психолого-педагогическая диагностика задержки психического развития важнейшей своей целью должна иметь не только установление факта отставания в развитии, но и раскрытие своеобразия проявлений этого отставания. Одной из характерных особенностей задержки психического развития является неравномерность - гетерогенность и гетерохронность - формирования разных сторон психической деятельности, разных процессов. Установление в процессе коррекционного обучения конкретных проявлений неравномерности развития, определение его структуры позволяет раработать обоснованный индивидуальный подход. Именно поэтому при диагностировании важно не только обнаружить наиболее серьезные пробелы в знаниях, необходимых для дальнейшего обучения ребенка, но и установить уровень овладения важнейшими интеллектуальными операциями и умениями, а также возможности их усвоения и применения в соответствующих условиях, т.е. выяснить степень обучаемости и способности к переносу усвоенных знаний и навыков (В.И.Лубовский, Л.В.Кузнецова, 1984).

Современный этап развития психолого-педагогической помощи детям характеризуется усилением внимания к реализации идей комплексного обучения и идеи индивидуализации психолого-педагогической помощи. Особую занчимость приобретает внедрение в общеобразовательный процесс в массовой школе психолого-медико-педагогической помощи детям, испытывающим значительные трудности в усвоении программ обучения, в адаптации поведения к социальным требованиям общества в условиях школьного учреждения (С.Г.Шевченко, 2001).

Поскольку у значительной части выпускников классов коррекционно-развивающего (компенсирующего) обучения конституционально-адаптационный потенциал вхождения в среднее звено общеобразовательной школы ослаблен за счет эмоциональных нарушений, проявляющихся в аффективно-регулятивных, эмоционально-коммуникативных затруднениях, декомпенсации познавательной деятельности и гипофункции эмоционально-нравственной сферы, появляется масса проблем развития личности. На наш взгляд, наиболее адекватной данной группе детей специализированная психологическая помощь в виде психологического сопровождения.

Психологическое сопровождение в психолого-педагогической литературе рассматривается достаточно широко. В качестве терминов, обозначающих социально-психологическую помощь предлагаются «содействие» (К.Гуревич, 1987, И.Дубровина, 1989; Э.Верник, 1990 Х.Лийметс, 1992, Ю.Сыэрда, 1993); «событие» (В.Слободчиков, 1995), «соработничество» (С.Хоружий, 1997), «психологическое, или социально-психологическое, сопровождение» (М. Битянова, 1987, Ю.Слюсарев, 1989, Г.Бардиер, 1989, А.Волосников, 1990, А.Деркач, 1991, В.Мухина, 1987). Из всех этих понятий по-настоящему прижился в практике лишь термин -«сопровождение». На это есть свои причины, и одна из них - глубинное смысловое совпадение слова «сопровождение» и сущности социально-психологической помощи семье или личности в кризисные периоды жизни. Г. Бардиер (1989), И. Ромазан (1991), Т. Чередникова (1993) считают, что взрослый должен ценить естественные механизмы развития ребенка, не разрушать их, а раскрывать, при этом самому быть и наблюдателем, и соучастником, и исследователем. В зависимости от ситуации развития группы, межличностных отношений отдельных детей психологическое сопровождение предстает в различных формах психологических развивающих занятий.

Ю. В. Слюсарев (1989) понятие «сопровождение» употреблял для обозначения недирективной формы оказания людям психологической помощи, направленной «не просто на укрепление или достройку, а на развитие и саморазвитие самосознания личности», помощи, запускающей механизмы саморазвития и активизирующей собственные ресурсы человека.

Сегодня, по мнению Ю.В. Слюсарева (1989), сопровождение понимается как поддержка людей, у которых на определенном этапе развития возникают личностные трудности. Сопровождение рассматривают как системную интегративную технологию социально-психологической помощи семье и личности и как один из видов социального патронажа социально-психологический патронаж (Г.Бардиер, 1989, М. Битянова, 1987, А. Волосников, 1990, А. Деркач, 1991, Л. Митина, 1994). Многие исследователи, в том числе, Л.С. Алексеева, (1995) И. В.Ромазан, (1991), Т.С.Чередникова, (1993), Р. Кочюнас, (1996), В.С. Мухина, (1987) В.А.Горянина (1992) отмечают, что сопровождение «предусматривает поддержку естественно развивающихся реакций, процессов и состояний личности». Более того, успешно организованное социально-психологическое сопровождение открывает перспективы личностного роста, помогает человеку войти в ту «зону развития», которая ему пока еще недоступна.

По мнению П.И. Зинченко (1998) сущностной характеристикой психологического сопровождения является создание условий для перехода личности и (или) семьи к самопомощи. Условно можно сказать, что в процессе психологического сопровождения специалист создает условия и оказывает необходимую и достаточную (но ни в коем случае не избыточную) поддержку для перехода от позиции «Я не могу» к позиции «Я могу сам справляться со своими жизненными трудностями».

Методологический анализ позволяет утверждать, что на сегодняшний день сопровождение - это особая форма осуществления пролонгированной социальной и психологической помощи - патронажа. По мнению Филонова Л.Б., (1999) в отличие от коррекции оно предполагает не «исправление недостатков и переделку», а поиск скрытых ресурсов развития человека или семьи, опору на его (ее) собственные возможности и создание на этой основе психологических условий для восстановления связей с миром людей.

Таким образом, психологическое сопровождение - это: во-первых, один из видов патронажа как целостной и комплексной системы поддержки и психологической помощи, осуществляемой в рамках деятельности психологических служб; во-вторых, интегративная технология, сердцевина которой - создание условий для восстановления потенциала развития и саморазвития личности и в результате - эффективного выполнения своих основных функций; в-третьих, процесс особого рода бытийных отношений между сопровождающим и теми, кто нуждается в помощи.

В качестве основных характеристик психологического сопровождения Н.Г.Осухова, (1998) выделяет его процессуальность, пролонгированность, недирективность, погруженность в реальную повседневную жизнь человека или семьи, особые отношения между участниками этого процесса, что в психоанализе называется «положительный перенос».

В процессе психологического сопровождения ребенка происходит его адаптация к жизни. Ключевым в этом процессе является момент экзистенциального жизненного изменения. Важен возникающий в этот момент уровень творческих способностей, направленных на созидание нового бытия. Психологическое сопровождение школьника - это поддержка его на всех этапах формирования новых отношений человека с собой и миром.

Результатом психологического сопровождения личности в процессе адаптации к жизни становится новое жизненное качество - адаптивность, то есть способность самостоятельно достигать относительного равновесия в отношениях с собой и окружающими как в благоприятных, так и в экстремальных жизненных ситуациях. Адаптивность предполагает принятие жизни (и себя как ее части) во всех проявлениях, относительную автономность, готовность и способность изменяться во времени и изменять условия своей жизни - быть ее автором и творцом.

Основными принципами психологического сопровождения являются -гуманное отношение к ребенку и вера в его силы; квалифицированная помощь и поддержка естественного развития. Мир личности представляет собой безусловную ценность. Но следует помнить о приоритете потребностей каждого человека, целей и ценностей его развития. Нужно учитывать тот факт, что внутренний мир человека автономен и независим.