Технології соціально-психологічної роботи з клієнтами, які схильні до суїциду

Наші знання про помираючих та втрату підтримуються широким колом емпіричних досліджень, проведених соціологами, медиками-практиками, психіатрами та рідше соціальними працівниками. Дослідження різняться за своєю методологією, часовими проміжками контактів, способами реєстрації даних, їх категоризації та презентації. Отримані знання з даного питання можуть допомогти поглибити розуміння помираючих та горя, розробити шляхи допомоги тим, хто перебуває на межі життя і смерті, та тим, хто поніс втрати.

При розлученні людина також втрачає близьку людину, а також звичний устрій життя. Розлучення можна розглядати як смерть відношень. Розлучення, як правило, також породжує низку патопсихологічних почуттів.

Froiland, Hozman для описування розлучення користуються такою моделлю, що і Kuhbler-Ross [30] :

1.Ситуація заперечення, коли клієнт механізмом раціоналізації може психологічно захищатися від психотравми “нічого не сталося”, “нарешті прийшло визволення” і т.п.

2.Ситуація злоби, коли від душевного болю захищаються недоброзичливою поведінкою щодо партнера, нерідко маніпулюють дітьми.

3.Ситуація переговорів, як спроба відновити шлюбні відносини.

4.Стадія депресії - розвивається пригнічений настрій, почуття одинокості, падає самооцінка, що утруднює можливість завести нові знайомства, людина сприймає себе як невдаху.

5.Стадія адаптації - стадія пристосування до змінених умов життя.

Ці стадії, як правило, переживають кожний із подружжя, незалежно від того, хто був ініціатором розлучення, а також діти. Тому завдання консультанта допомогти клієнту якнайшвидше перейти в останню - п'яту стадію.

Діапазон проблем, які виникають після розлучення, широкий: від фінансових труднощів - до догляду за дітьми. Дуже важливо, щоб той із подружжя, хто залишився в неповній сім'ї, навчився жити один. Необхідно усвідомити, що порушується стереотип соціальних відносин. Важливими є і питання задоволення сексуальних потреб. Консультант повинен бути готовим надати професійну допомогу в цьому аспекті, залучаючи інших спеціалістів ( сексопатолога, психотерапевта, педіатра та ін.).

78. Особливості консультування клієнтів, що опинилися в об'єктивно важких умовах ( невиліковна хвороба, стан після фізичних травм і т.п.)

Смерть - це факт життя. Важко уявити, що думки про смерть можуть мати позитивне значення. Невиліковна хвороба свідчить про швидке наближення смерті. І тому клієнти часто конкретно запитують консультантів: чи скоро вони помруть. Нема єдино правильної відповіді на це питання. Такому клієнту, як правило, рекомендують привести в порядок всі важливі життєві справи. Але пояснюють це тим, що кожна людина повинна бути готовою до найгіршого збігу обставин. Тому пряма відповідь на питання про дату смерті необов'язкова. Питання про відвертість з невиліковними хворими досить важке та неоднозначне. Існують найрізноманітніші думки стосовно цього. Одні , що необхідно бережливо відноситися до психічного стану невиліковної людини, інші , що доречніше сказати відразу всю правду і не обманювати надії хворого, деякі вважають, що потрібно вести себе так, як того хоче сам хворий. Тобто, хворий має право знати правду про своє захворювання, але він може і відмовитися від необхідності сприймати непотрібну для нього інформацію. Право знати - не рівносильне вибору знання. Свобода пацієнта буде реальною тільки при орієнтації на його бажання мати правдиві знання. Якщо важкохворий не бажає мати правдиву інформацію про свій стан, то треба поважати його право. Часто хворі не усвідомлюють свого психологічного стану, не уявляють свою реакцію на жахливі новини, вимагаючи правди, вони очікують тільки позитивної інформації. Тоді відверта правда може спровокувати у такого пацієнта гостру психотичну реакцію аж до суїциду. Консультант повинен вміти передбачити реакції клієнтів.

Kubler-Ross [30] пропонує таку модель послідовності реакцій невиліковних хворих :

Заперечення. Хворі відвідують різних лікарів в надії на те, що хтось з них заперечить діагноз. В цей період хворий може приховувати інформацію від рідних, сім'ї.

Злоба. Хворий вважає себе несправедливою жертвою якихось обставин. “ Чому саме я ?”, “ Хто винен ?” Ці питання можуть тривожити хворого, породжуючи конфліктні ситуації.

Компроміс. Хворий ніби намагається домовотись з долею. Дотримується якихось обмежень, вчиняє якісь дії в надії отримати у долі винагороду на своє виздоровлення. В такий період хворі можуть нераціонально розпорядитися своїм майном, коштами, наприклад, заповісти своє майно якій - небудь сумнівній релігійній чи благодійній організації, потрапити під вплив аферистів і т.п.

Гостра депресія як безпосереднє переживання. Розуміючи свою безвихідь, хворі втрачають інтерес до житття, до себе, до оточуючих.

Адаптація. Примирення з долею. В цей період людина ніби готова прийняти смерть. Але страх смерті існує. Деякі люди відмовляються завершити свої земні справи, в тому числі і справи спадщини, тільки по тій причині, що вважають, що таким чином наблизять, “ніби відкриють двері смерті.” Питання страху перед смертю можна обговорити з клієнтами. Страх смерті - це природня реакція людини. Психологічний захист від такого переживання є також природнім. Тому важливо , щоб консультант розібрався в переживаннях клієнта і дав правильні поради рідним та близьким. З боку рідних та близьких реакція заперечення є неадекватною. Вона може тільки погіршити відносини з хворим.

Слід відмітити, що фрустрована злість пацієнта може виражатися до конкретних людей або членів родини. Така злість часто носить фрустрований характер і немає під собою реальних підстав. Членам родини не варто в таких випадках сприймати цю агресію.Часто така агресія виникає в ситуаціях, коли хворі таким чином виражають свою печаль, побоювання, страхи, вину або сором, або уникають наступних візитів, які тільки загострюють їх дискомфорт ” [30] .

За періодом агресії, як правило, слідує депресія. Kьbler-Ross [30] розрізняє два види депресії, що виникає у даному випадку. Це протидіюча/реагуюча (reactive) депресія цього етапу, яка є відповіддю на втрату свободи, можливості нормально функціонувати, і підготовча (preperatory) депресія, коли пацієнт починає зачинятися від соціальної взаємодії та ніби усвідомлювати наступаючу смерть.

Пацієнт готовий припинити важливі взаємовідносини і прийняти остаточність смерті. Не всі пацієнти досягають цієї стадії. На цій стадії смерть, зазвичай, бачиться як полегшення для тих людей, хто був хворим довгий час. В той самий час для сім'ї та друзів важко зрозуміти, чому хворий може не боротися за своє життя.

Проблема реагування родини на смерть одного з її членів висвітлювалася порівняно мало в емпіричних дослідження, хоча є очевидним, що всі члени такої родини переживають ряд труднощів.

По-перше, існує проблема комунікації. В той час, як родичі, зазвичай, усвідомлюють діагноз та прогнози, пацієнти - ні. Існують докази того, що медичний персонал заохочує родичів не поширювати та приховувати цю інформацію від пацієнтів [31]. Члени родини володіють важливою інформацією і невпевнені як з нею впоратися. Як вже згадувалось, родичі можуть емоційно та соціально відсторонитися від пацієнта. Orcutt в своїх дослідженнях відзначає, що одна з найбільш поширених реакцій у пацієнтів з високим ризиком та помираючих пацієнтів є “припинення комунікації” [32]. В тих випадках, коли пацієнти знали свої діагнози і члени родини розуміли повністю наслідки поставленого діагнозу та прогнозу його розвитку, з'явилася спільна модель, в якій кожна сторона намагалася захистити іншу від усвідомлення загрозливої ситуації та від вираження своїх почуттів.

По-друге, на додаток до соціальних та емоційних труднощів в комунікації та взаємодії з помираючими пацієнтами, члени родини переживають і багато практичних проблем. Наприклад, “сім'я, членом якої є дитина з захворюванням на лейкемію, з появою цього захворювання починає жити в нових умовах, які загрожують надіям та сподіванням всіх членів родини і спричинює радикальні зміни в їх житті” [33].

Ось деякі поради, на котрих слід наголосити близьким та родичам хворого:

1. Хворий не повинен бути одиноким. Часто його провідувати, розповідати про події і т.п.

2. З розумінням сприймати скарги хворого і по можливості задовільнити його бажання.

3. Як правило, хворі більше говорять, аніж слухають.

4. По можливості радитися з хворим по поводу всіх рішень, що приймаються родиною.

Помирання передбачає задіяння духовного значення життя та смерті, слід брати до уваги і роль священника в цьому контексті. Freund [34] каже, що багато людей відмовляються запрошувати священника до помираючого пацієнта. Але він також вказує на те, що священник може допомогти в деяких випадках: може допомогти краще усвідомити насування смерті, ніж ті, які ізолюють пацієнта через відкидання смерті; він може підбадьорити пацієнта у вираженні злості на Бога та допомогти вирішити проблему гніву та страху; може допомогти пацієнту усунути побоювання, що Бог карає пацієнта через його хворобу. Kьbler-Ross [30] вказувала на те, що деякі пацієнту можуть торгуватися з Богом у намаганні продовжити їх життя чи уникнути смерті. Священник може стати найбільш потрібною особою, щоб обговорити значення цієї діяльності та вину, яка може виникати через звертання до Бога таким способом.

Кожен соціальний працівник під час контакту з помираючою людиною має брати до уваги її пересуди стосовно ролі релігії та її ставлення до священника як джерела допомоги. Не всі пацієнти вважають візит священника доречним. Але, деякі з них отримують комфорт та затишок від релігії, можуть отримати підтримку від духовних аспектів помирання та деякі відповіді на питання, що станеться після смерті.

Особливого висвітлення потребує проблема соціально-психологічної роботи з людьми, які стали інвалідами внаслідок важкої хвороби або травми. За дослідженнями психологів сам процес інвалідізації можна розглядати як кризову ситуацію, в якій можуть виникати депресії та суїцидальні дії. Інвалідізація порушує біо-психолого-соціальний гомеостаз людини. Патологічний процес обмежує життєдіяльність. Тому хворобу можна розглядати як проблему, котра дезадаптує людину через негативний вплив клінічних та соціально-психологічних факторів. Життєдіяльність обмежується, а особистість почуває себе соціально недостатньою.[35]. Соціальна недостатність розглядається як обмеження в соціально значимих ситуаціях (робота, сім`я, захоплення, освіта і т.п.) Завдання соціальних працівників та психологів допомогти людині компенсувати обмежену життєдіяльність.

Розрізняють компенсаційні можливості організму на генетико-конституційному та медико-організаційному рівнях, компенсаційні можливості сомої особистості ( тобто її емоційно-вольовий, інтелектуальний та мотиваційний рівень). Слід врахувати можливості і самого суспільства, тобто морально-етичні, науково-технічні та соціально-правові рівні. Тому, плануючи роботу з такими людьми, соціальний працівник повинен враховувати медичні, психологічні, соціальні та професійні напрямки. Особливо важлива в цих умовах допомога сім`ї. В психологічній роботі з клієнтом слід враховувати темперамент, інтелект, соціальні відносини, цілі, мотиви, установки, потреби. Як цілісна структура, особистість проявляється через діяльність. Через діяльність та в процесі діяльності проявляються та формуються індивідуально-психологічні психологічні аспекти особистості. Психолог та соціальний працівник в процесі втручання корегують психологічні контакти, здійснюють профорієнтацію, лікують стан фрустрації, впливають на мотиваційну сферу, вивчають та формують внутрішню модель хвороби та систему соціально-психологічних відношень.

Колесник Н.Т. [35] пропонує розділити роботу соціального працівника на пять етапів :

Оціночний - визначають рівень та категорію порушення здоров`я, а також обмеження життєдяльності, що повязано з цією проблемою.

Аналітичний -

вивчення медичних документів та характеристик;

вивчення особистості інваліда, його комперсаторні можливості;

вивчення внутрішньої моделі хвороби, його переживання своєї та психічної неповноцінності та соціальної недостатності.

Синтезу - це найбільш складний та відповідальний етап. Соціальний працівник формулює адекватне реабілітаційне завдання. Якщо він не врахує якісь фактори з попередніх етапів, то ефективність втручання значно знизиться.

Складання індивідуально-реабілітаційного паспорту інваліда. Соціальний працівник або психолог супроводжують медичну, професійну та соціальну реабілітацію клієнта, проводять психологічне консультування, психокорекцію, психотерапію, надають психологічну допомогу сім`ї. В плані повинні мати місце конткретні рекомендації, послуги, міроприємства, умови їх проведення.

Ведення паспорта - це ніби щоденник виконання, в якому не просто відмічаються виконані міроприємства, а вказується необхідне корегування програми.

На жаль, при роботі за вище вказаними етапами, важко жорстко визначити часові строки виконання. Соціальний працівник повинен тісно взаємодіяти з центром занятості населення, комітетами соціального захисту тощо.

89. Особливості роботи із жінками, які страждають постнатальною депресією

Постнатальна депресія - це особливий вид депресії, який виникає у жінок через деякий час після родів і продовжується від трьох діб до декількох місяців , а може і до декілька років.

Цей депресивний стан негативно впливає не тільки на здоров`я жінки, а і на психічний розвиток дитини. Тому вчасна діагностика та лікування такого стану вкрай важлива як для матері, так і для дитини.

Слід відмітити, що на практиці цим питанням приділяють надто мало уваги. Депресивний стан у породіль лікарі зовсім не діагностують, якщо він не набуває форм психозу. А між тим, жінки, які мають немовлят, часто скаржаться на стан відчаю, суму, стомленності, порушення сну, апетиту, сльозливість. Подібний психічний стан оточуючі і сама жінка частіше пов`язують виснажливим процесом догляду за дитиною. А між тим післяродова депресія - це серйозний психопаталогічний стан, який вимагає втручання різних спеціалістів, в тому числі психологів та соціальних працівників.

Що стосується статистичних даних відносно частоти виникнення після родових депресивних станів, то, на жаль, вітчизняних даних знайти не вдалося. Очевидно, цей стан дійсно рідко діагностується, хоч і приносить страждання жінкам та їх родинам.

Післяродова депресія описана в роботах таких західних дослідників, як P.Gilbert [36], J. Mark [37], B. Chalmers [38].

В післяродовий період можуть проявлятися різні емоційні порушення:

1) материнська меланхолія;

2) післяродова депресія;

3) післяродовий психоз.

За даними Kendell [2], біля 50 - 60% жінок страждають меланхолією, тобто легкою формою депресії. Як правило, такі жінки просто скаржаться на “ хандру” і намагаються взяти себе в руки. Такий стан частіше супроводжується сумним настроєм, безпричинною сльозливістю, небажанням спілкуватия тощо. Жінки в такому стані потребують доброго ставлення до себе, розуміючого відношення, підтримки. Вони чутливі до неуваги та образ. Зазвичай, такі жінки більше потребують консультації психолога та спілкування з соціальним працівником, аніж психіатричної допомоги.

В нашій практиці спостерігалися жінки з ознаками післяродової депресії. Щоправда, на консультацію до психолога одна із жінок звернулася, коли дитині вже було два роки і у дитини було діагностовано важку вроджену патологію. Але з анамнезу відомо, що жінка, не зважаючи на хороші соціально-побутові умови, залишила дитину в пологовому будинку для лікування і дуже рідко її провідувала. В розмові жінка гарно, з ніжністю розповідає про свою дитину, любить, пестить її, купує надто дорогі речі для неї і в той же час намагається уникати спілкування з нею. Зараз дитина вдома, є допомога няні, але поведінка матері дезадаптована. Їй іноді здається, що вона не любить своєї дитини. Клієнтка може проявляти вербальну, а то і легку фізичну агресію до дитини. Амбівалентні почуття виснажують матір, адже згодом її турбує почуття провини. Така важка стресогенна ситуація спостерігається вже два роки, повністю порушивши родинне життя. Очевидно, якби цій жінці надали допомогу відразу після пологів, то родина не переживала б таких труднощів.

Інша клієнтка звернулася за допомогою, коли дитині було вже три місяці. Вона також розповідає, що поганий настрій, виснаженність з`явилися відразу після пологів. На ці симптоми спочатку молода мати не звертала увагу, надіючись на їх скороминучість. Але ситуація поглиблювалась, і зараз вона скаржиться на почуття відчаю, роздратованність, страх нашкодити дитині, страх вбити дитину, незважаючи на любов до дитини. Мати грудю годує дитину, тому медикаментозне лікування не бажане. Тож психотерапія, підтримка психолога та соціального працівника є основними у терапії та реабілітації таких жінок. Випадків з практики можна навести багато. Нами спостерігалося дванадцять таких жінок.

B.Chalmers [38] в своїх дослідженнях вказує на симптоми депресії: стомлюванність, плаксивість, підвищену сенситивність, безпорадність у догляді за дитиною, розгубленність, роздратованність, нерідко агресивність, почуття провини, страх нанести шкоду дитині. Жінка може вважати себе нездатною бути доброю матір`ю, нездатною виростити дитину.Така післяродова депресія часто зустрічається у одиноких матерів. У такому стані вони можуть навіть відмовитись від дитини в пологовому будинку, а потім, звичайно, після виходу з депресивного стану жалкувати про це.

Післяродовий психоз супроводжується глибокими змінами свідомості породіллі. Жінки в такому стані не сприймають адекватно реальність. У них порушені процеси сприймання, мислення. Цей стан, як правило помічається гінекологами та педіатрами, які призначають консультацію психіатра. Слід зауважити, що після виходу з психотичного стану така жінка потребує кваліфікаційної допомоги психолога та соціального працівника, але, на жаль, таку підтримку рідко отримує на практиці, внаслідок слабо розвинутої структури відповідних служб.

Різні автори виділяють декілька причин виникнення постнатальної депресії: фізіологічні або гормональні, психологічні або особистісні, мікро - макросоціальні. Як правило, причини ПНД ( постнатальної депресії) носять комплексний характер.

Гормональні зміни після родів викликають значні зрушення в фізичній та психічній сфері жінки. Організм жінки перебудовується на новий лад, проходить різке зниження прогестерону та естрогенів в організмі жінки і організм повинен адаптуватися до таких фізіологічних змін. Слід відмітити, що подібні зміни проходять в організмі жінки і після аборту. Але це окрема тема для дослідження. В нормі жіночий організм реагує незначною млявістю і на протязі трьох днів повертається до здорового стану. У жінок схильних до депресивних реакцій організм не відновлюється на протязі декількох місяців або років. А затяжна реакція може провокувати виникнення більш складних психічних захворювань. Тому вчасне професійне втручання може попередити серйозні ускладення, в тому числі і суїцид. Звичайно, усунути даний гормональний дисбаланс може тільки лікарське втручання. Але цікавий факт - тварини поїдають плаценту, яка багата на вміст естрогенів. Можливо, таким чином, вони впливають на концентрацію естрогенів, попереджаючи депресію.

Психологічні та особистісні причини можуть негативно впливати на стан матері після родів. Народження дитини змінює життєвий стереотип жінки. Стан жінки після родів залежить і від того як вона реагує на свою роль матері, дружини, як вона реагує на ті обмеження та обов`язки, що несе в собі нова роль. Стать та темперамент дитини можуть негативно впливати на матір. Наприклад, очікувалась дівчинка, а народився " войовничий” хлопчик. Або холеричний темперамент немовляти може виснажувати меланхолійну матір. Окрім того, відношення між подружжям, невизначенність у виконанні їх батьківських та прабатьківських обов`язків також можуть спричиняти депресивні зміни у жінки. Слід звернути увагу на реакцію медичного персоналу пологових відділень, які через свою необізнанність, недбалість або надмірну занятість можуть травмувати психологічний стан молодої матері і тим самим спровокувати виникнення депресії. Тому вкрай важливо, щоб у пологових будинках поряд з медперсоналом працювали психологи та соціальні працівники, надаючи професійну допомогу молодим та одиноким матерям, а також тим жінкам, що мають внутрішньосімейні конфлікти.

O`Hara [5] до групи особливого ризику щодо виникнення післяродової депресії відніс жінок:

з неблагополучних сімей;

в яких нема соціо-психологічної підтримки у ніби-то благополучних умовах;

у яких в житті часто траплялися психотравмуючі події.

До соціальних причин в першу чергу відносять ті культурологічні особливості, які супроводжують вагітну жінку та матір малої дитини. Слід відмітити, що в традиціях багатьох народів існують звичаї, ритуали, обряди, покликані оберігати материнство та дитинство. Це особливе ставлення до вагітної жінки, пологів та перших днів життя дитини. Наприклад, вагітній не можна відмовляти в її бажаннях, ій не можна виконувати важку фізичну працю та робити різкі рухи. Вагітних оберігали від переляку та негативних емоцій. Образити вагітну жінку вважалося гріхом. Діти вважалися багатством сім`ї, божою милістю.

Сучасна західна культура змінила погляди на материнство. В післяродовий період жінки ізолюються. Допомога дідусів та бабусь зустрічається все рідше, а жінки відстають у соціальній кар`єрі. Постіндустріальне суспільство більш турбується виробництвом товарів та послуг, ніж станом матері. Міф “ щасливого материнства” втрачений. Жінки намагаються не зіпсувати кар`єру та бути добрими матерями. А це виснажує як фізичні, так і психічні ресурси. Ідеальні уявлення про материнство не справджуються, і жінки ніби “ розчаровуються в материнстві”.

Тому психолог та соціальні працівники повинні приймати участь у формуванні нового погляду на материнство, повинні відроджувати загальне почуття поваги до жінки - матері.

Особистісні характеристики жінки також можуть сприяти виникненню депресії. Такі акцентуації характеру як циклотимність, тривожність, демонстративність, гіпотимність можуть служитти підгрунттям виникнення депресії. Хронічні межові нервово - психічні розлади та власне психічні захворювання - це теж група ризику депресивних станів. Тому соціальні працівники та психологи повинні працювати з жінками в жіночих консультаціях на дородових етепах, готуючи їх до родів та післяродового періоду. Особливо важливо надати соціально-психологічну підтримку жінкам, в яких очікуються важкі роди. Складні медичні процедури можуть порушити психологічний баланс жінки.

Існує багато різновидів соціально- психологічної допомоги для жінок з проблем материнства:

курси майбутніх батьків, школа підготовки до родів;

індивідуальні та сімейні психологічні консультування;

соціо-психологічна допомога матері та дитини.

Створюються спеціалізовані консультативні центри. Як відмічає Філіппова Г.Г. [39], консультанти використовують різні підходи та прийоми в консультуванні та терапії.

М.К. Тутушкіна [40] вказує на те, що жінка в період вагітності переживає такі проблеми:

прийняття себе в новому стані вагітної - жінка відчуває і бачить тілесні та фізіологічні зміни свого організму та психологічно не приймає ці зміни, виникає внутрішньоособистісний конфлікт, настає емоційна криза;

прийняття нового життя - дитини в собі - жінка відчуває дитину в собі і ці відчуття можуть породжувати різні переживання: відторження, агресії, огиди до дитини, сумніви щодо доцільності вагітності або навпаки страх та тривожність про здоров`я дитини ( чи здоровою народиться дитина, чи не порушена спадковість і т.д.);

прийняття оточуючого світу в стані вагітності - часто вагітні жінки проявляють егоцентричні тенденції, вимагають особливого відношення до себе, їх бажання можуть бути фрустрованими і тоді настає емоційна та духовна криза.

Такі стани дизадаптації вагітної повинні вчасно діагностуватися та коректуватися, в іншому разі вони можуть призвести до важких депресивних переживань з негативними наслідками для самої жінки, її родини та майбутніх дітей

910. Особливості психосоціальної роботи з депресивними клієнтами, в яких виражено відчуття тривожності.

Тривожність - це емоційне переживання, яке попереджає людину про небезпеку. Тривожність має подібність зі страхом. Але на відміну від страху, тривожність - це реакція на уявну загрозу, джерело цієї загрози невідоме або не усвідомлюється пацієнтом. В основі тривоги завжди лежить внутрішній конфлікт особистості. Тривожність інтрапсихічна і пов`язується з зовнішніми об`єктами лиш в тій мірі, щоб стимулювався внутрішній конфлікт. Тому тривожність більш характерна для пацієнтів з розладом особистості. Проте тривожність може бути реактивним станом у відповідь на зовнішні стресогенні ситуації. Тривожність проявляється на нейроендокринному, психічному та соматичному рівнях. Консультант може спостерігати шкірні реакції, тахікардію, зміну кров`яного тиску, сухість в роті, втрату апетиту, порушене дихання та інші реакції. Ця клінічна картина може маскувати депресію. Якщо депресія поєднується з тривожністю, то клієнту важко поснити, що його турбує, Клієнти багатослівні, перебивають консультанта, відверто розповідають про себе , але приховують основні переживання. Іноді в такому стані клієнти можуть проявляти роздратованість або навіть агресивність щодо консультанта. Тому консультувати таких клієнтів надто важко. В подібних випадках обов`язково необхідна консультація психотерапевта або психіатра.

Отже, депресія потребує серйозного психотерапевтичного втручання. Психотерапія попереджає подальшу психопатизацію клієнта, хронізацію його психосоматичних розладів, можливу маніфестацію психотичної патології, суїцидальної поведінки.



101. Особливості

консультування “немотивованих” клієнтів

Якщо людина шукає психологічної допомоги, то , зазвичай , надіється, що їй допоможуть, що в її житті можливі кращі переміни. Але буває й так, що клієнт приходить на консультацію не по своїй волі. Його приводять близькі друзі або родичі, а сам клієнт вперто відмовляється від ролі клієнта соціальної служби. Іноді, клієнт звертається за допомогою тільки з однією метою, щоб доказати всім що йому вже ніхто допомогти не зможе. Тобто в цих клієнтів нема достатньої мотивації на зміни.

Ця ситуацція є важкою для консультанта, адже він втручається в долю клієнта ніби проти його волі. При роботі з депресивними клієнтами подібна ситуація зустрічається часто. Відсутність мотивації або різко знижений її рівень може бути психологічною особливістю особистості даного клієнта ( небажання бути об`єктом чиєї-небудь допомоги) або проявом депресивного стану. Таким клієнтам потрібно допомагати хоч чим - небудь, не надіючись на швидкий та значний результат. Зустрівши немотивованого клієнта, консультант повинен прийняти його таким , яким він є. Працювати з немотивованим клієнтом психологічно дуже важко. Дослідники цієї проблеми рекомендують консультанту спокійно , детально, серйозно пояснити клієнту суть та можливості психологічного консультування, психотерапії. Можливо, краще на перших порах змиритися з тим, що “немотивований” клієнт залишається формальним клієнтом і взагалі в будь-який момент може припинити терапію. Для консультанта краще спокійно виконувати свої професійні обов`язки, не надіючись на позитивний результат. Можливо, такий підхід до справи спонукає зміни клієнта, змінить його мотивацію.

В будь-якому випадку потрібно бути обережному у спілкуванні з родичами та близькими “немотивованого” клієнта. Часто в подібних випадках між клієнтом та його близьким оточенням існує глибокий конфлікт, іноді прояви цього конфлікту є причиною психогенної ситуації у відношеннях між клієнтом та його близьким оточенням. Тобто своєю поведінкою “немотивований” клієнт кидає виклик своїм опонентам.

Якщо консультант відчуває потребу перевиховувати такого клієнта або психологічно тиснути на нього своєю системою ідеалів, цінностей, оптимістичним настроєм своїх можливостей, то “немотивований” клієнт кине виклик і консультанту.

Найкраще роботу з “немотивованим” клієнтом розпочати з мотиваційних тренінгів. Психологічна робота з впливом на мотивацію клієнта є однією з найважчих і найменш розроблених проблем у вітчизняній психології. На сучасному етапі ведуться інтенсивні дослідження в цій галузі.

11. Психотерапевтична робота з депресивними клієнтами

Депресію можна розглядати як клінічний синдром і тоді лікуванням депресивних станів повинні займатися тільки лікарі - психіатри. Але такий підхід показав на практиці свою неефективність. Медицина, орієнтована тільки на природничі науки, неефективна і тому не може обходитися без психологічних концепцій. Для людей необхідне комплексне психосоціальне втручання поряд із спеціальними медичними методами. В питаннях реабілітації хворого розділити медичні, психологічні та соціальні проблеми неможливо. Медичні заклади сьогодні гостро потребують допомоги психосоціальної служби. При цьому біологічні концепції сумніву не піддаються, але психосоціальний підхід в допомозі хворим повинен мати місце.

Під лозунгом “психосоціальна взаємодія” існують намагання в медичних закладах допомагати не тільки невротичним хворим. Адже відомо, що психотерапія нещодавно проводилася тільки у випадку неврозу і займалися нею виключно лікарі-психотерапевти. Онкологічні, ревматичні, серцеві, ендокринні, психосоматичні хворі залишалися без психотерапевтичної допомоги. Ці патологічні стани, а також будь-який стан довготривалого хронічного захворювання може стати причиною виникнення депресій, стати загрозою суїциду.

Людина як цілісність характеризується гармонією трьох форм буття. Вона істотою тілесною, душевною, духовною. Психофізичне повинно бути в єдності з духовним. Але іноді ці дві форми протистоять, стаючи потужною мотивацією до змін.

Людина підтримує фізичне здоров`я свого організму, задовільняючи його потреби в їжі, активності, комфорті фізичного середовища тощо.

Як істота духовна людина має духовні потреби - любов, воля, віра, самоповага і т.д.

Як істота, яка наділена психічними характеристиками, людина прагне доброго настрою, приємних переживань і відсутності напруги. Якщо ці бажання не задовільняються, то людина переживає емоційний стрес, невдачу, фрустрацію.

В процесі психотерапії кризових станів слід враховувати тілесні та психічні потреби. Але основну увагу слід звертати на духовно-екзистенційні мотиви. Мотивація змісту життя дуже важлива для виходу людини з кризового стану.

Екзистенційно-раціональна психотерапія часто використовується у роботі з депресивними клієнтами і є однією із важливіших технологій.

Як правило, людину рухає фундаментальне питання життя: “Я живу, але чи подобається мені так жити ?” Життя як цінність переживається в почутті “добре, що Я є тут”. Якщо людина цінує себе, то вона може цінувати інших. Якщо людина недооцінює себе, то розвивається депресія чи інші важкі психічні паталогії.

В області профілактичної медицини психосоціальне втручання незамінне. Адже профілактична медицина приділяє багато уваги способу життя людей, соціальним факторам впливу на здоров`я людей. Можна привести тільки деякі приклади використання профілактики, яка включає психологічні та соціальні питання:

дія на поведінку, яка відноситься до групи ризику для здоров`я, як наприклад: поліфагія, адинамія, шкідливі звички та захоплення;

попередження невротичних та поведінкових порушень у дітей, втручання у взаємовідносини в сім`ї;

попередження до - та післяродових ускладнень у здоров`ї жінок та немовлят.

Слід відмітити, що за даними Шепанка, 25 процентів дорослих людей середнього віку мають психогенні порушення в такій мірі, що потребують психотерапевтичної допомоги. Близько 1/6 цих пацієнтів потрібна стаціонарна психотерапія, яка може здійснюватися як в психіатричних закладах, так і в кризових центрах.

Kohle end Joraschky [41] визначили, що 30-60 % пацієнтів лікувальних закладів потребують психотерапевтичного втручання та психосоціальної допомоги. Не всі ці пацієнти знають про можливості психотерапевтичного втручання, деякі з них немотивовані на таку форму допомоги. Інакше всі медичні заклади вже сьогодні відчували б гостру та очевидну потребу в психотерапевтах та соціальних прцівниках.

Завдяки емпіричним дослідженням стало відомо, що пацієнти можуть використати пропозицію психосоціального втручання тільки у випадку, якщо лікар порекомендує це. Адже будь-який пацієнт хвилюється за безпеку будь-якого втручання. Тому саме лікарі повинні знати та розуміти особливості психотерапевтичного та психосоціального втручання, поєднувати його з традиційними медичними підходами, стати гарантом серйозної пропозиції. На перших етапах становлення медико-соціальної служби авторитетна підтримка авторитетного медика просто наобхідна.

Ось перелік деяких питань, які може розглядати психолог та соціальний працівник в медичних закладах та кризових центрах:

ситуативні фактори в смислі подій або гострих важких переживань, наприклад, ситуація втрати, розлучення, періоди навчання та ін.

конфлікти з референтними групами та особистостями , як наприклад, положення відкинутого, надзалежності і т.д.

установки пацієнта, які можуть бути значимі в патогенетичному відношення щодо хвороби;

відношення до здоров`я та хвороби;

життя в залежності від інших особистостей;

життя в залежності від внутрішнього конфлікту;

життя в хронічних стресогенних обставинах;

життя в розлуці;

життя в ізоляції.

Аналіз психосоціальних факторів базується :

на фактах, що згадує клієнт;

на спостереженні за пацієнтом;

на даних бесіди;

на результатах проведенних спеціальних психодіагностичних процедур;

на спостереженні під час психотерапевтичних сесій;

на фактах, що повідомляють родичі та близькі клієнта.

Для ефективного втручання в кризові стани та ведення депресивних пацієнтів потрібний багатопрофільний колектив професіоналів.В цьому колективі повинні бути лікарі, психологи, соціальні педагоги, соціальні працівники, духовні особи.

Деякі автори рекомендують підготовку інструкторів-волонтерів, які в минулому пережили кризу і успішно справились з нею. Ці волонтери проходять відповідну підготовку і допомагають власним досвідом формувати реалістичні погляди. Вони - живий приклад видужання та подолання труднощів, вони надають віру, надію на успіх.

Програму повної соціальної реабілітації розробляють на декілька місяців і навіть років. На перших етапах - це інтенсивне структуроване втручання (2 - 4 рази в тиждень по 1 - 1,5 години), потім 1 раз в тиждень на протязі 3 місяців, надалі 1 раз в місяць на протязі року. В деяких випадках доречно зустрічатися 1 раз в два місяці протягом другого року.

Якщо перший етап в психотерапевтичній роботі - це симтомоцентрований, то другий етап - корекція інтрапсихічних та міжособистісних проблем.

Важливим моментом в терапевтичній роботі також є те, щоб навчити пацієнта раціональній поведінці, тобто, щоб у випадку кризи та рецидиву пацієнти негайно звертались за допомогою.

Психотерапія попереджає подальшу психопатизацію та/або наркотизацію клієнта, хронізацію його психосоматичних розладів, можливу маніфестацію психотичної паталогії та суїцидальної поведінки.

Основною методикою у роботі з депресивними та суїцидальними клієнтами є метод кризової інтервенції. Це швидка медико-психолого- соціотерапія. Основна мета втручання - вплив на світогляд клієнта в бік реалістичності та пластичності, підготовка клієнта конструктивного подолання життєвих криз. В межах кризової інтервенції використовують аксіопсихотерапію Ларичева В.П. та профілактично - орієнтовану патогенетичну психотерапію Барома Б.А.

Кризова інтервенція базується на теорії Ліндемана та концепціях життєвого циклу та криз ідентифікації Еріксона. Криза - це блокування енергії цілеспрямованої життєдіяльності. Вважається , що затяжні кризові депресивні реакції характерні для людей з вираженою акцентуацією характеру, незрілим світоглядом, вузькоспрямованою життєвою установкою. Депресію можна розглядати як тупик, який робить життя беззмістовним, нецікавим, важким. Для ефективного втручання в кризові стани потрібна грунтовна професійна підготовка соціального працівника та психолога.

Аксіотерапія по Ларичеву В.П. передбачає слідуючі завдання:

попередження фіксації когнитивної установки безвихіддя та відсутності самосприйняття, що частіше зустрічається при органічних захворюваннях психіки;

особистісний ріст клієнта для підняття кризової та фрустраційної толерантності;

корекція аксіопсихологічної парадигми шляхом використання прийомів переорієнтації - знаку значення, переакцентування, актуалізація - дезактуалізація рангу індивідуального значення в ціннісній ієрархії клієнта.

Можна використати профілактично-орієнтовану патогенетичну психотерапію Барома Б.А., яка також відноситься до емоційно-когнитивних методів. Вона базується на принципах короткостроковості ( інтенсивності, фокусуванні) реалістичності, інтегративності (пластичності, особистісної включеності) психотерапевта і самоцентрованого контролю. Використовуються парадоксально-шокові прийоми (“ все надто погано”, “ передсмертний договір з психотерапевтом”, “ перехід в інше життя”). Рекомендується аналізувати причини кризу. Іноді відкривають” забуті в минулому” потреби та інтереси клієнта шляхом їх актуалізації в ситуації блокуавння” єдинї мети життя”. Мета такої терапії - подолання егоцентризму та однонаправленого спрямуванняв житті, научіння конструктивному раціонально-емоційному опору життєвим кризам.

Багаточисленні дослідження показали високу ефективність когнитивної психотерапії при лікування депресій. Цей напрямок терапії створений на початку 60 - років дослідженнями А.Бека [42]. А.Бек визначив , що суть депресії - деформовані когнитивні процеси, тобто внутрішнє відчуття безнадійності. Безнадійність - результат неправильного узагальнення пацієнтом свого життєвого досвіду, тобто пацієнти страждають від власних думок.Тому в терапії потрібно змінити неадаптивні думки, тобо ті, які лежать в основі патологічного процесу. Когнитивна терапія працює з свідомим змістом проявів хвороби. Техніки когнитивної терапії близькі до технік біхевіорального підходу. Показано, що найбільш ефективний спосіб змінити думки та переконання - це зміна поведінки. Але робота з депресивними клієнтами показала, що когнитивні зміни в них не проходять поряд із зміною поведінки. Тому в таких випадках краще використовувати спеціальні когнитивні техніки. Терапія депресій , як правило, проводиться в рамках 25 сесій на протязі 20 тижнів.

Психотерапія включає чотири етапи:

1 етап - ідентифікація неадаптивних думок. З цією метою використовують декілька технік. А.Бек вказав, що метод сократівського діалогу найкраще використовувати на цьому етапі. Терапевт ставить такі питання, які проясняють проблему, ідентифікують неадаптивні думки.

2 етап - віддалення. Пацієнт займає об`єктивну позицію щодо проблеми, тобто віддаляється суб`єктивно від неї. Терапевт повинен допомогти клієнту засумніватися в істинності неадаптивної думки.

3 етап - перевірка істинності неадаптивної думки. Терапевт веде розмову так, що пацієнт починає розуміти, що його хибні неадаптивні думки є особливістю його характеру, виховання, а не реальною характеристикою ситуації.

4 етап - процес безпосередньої заміни неадаптивних думок на адаптивні.

Суїцидальну поведінку А.Бек розглядав як прояв високого рівня безнадійності та труднощів в прийнятті рішень.

Марджорі Вайтхед [43] пропонує трьохступеневу модель психологічної допомоги.

Модель

Стадія 1 Стадія 2 Стадія 3

відповідь персоналізація дія

дослідження розуміння прийняття.

Автор наголошує, що в процесі горя, ступені в цій моделі необов`язково циклічні. Можливі індивідульні відмінності у перебігу для кожного клієнта. Роль консультанта заключається в тому, щоб встановити на якій ступені знаходиться клієнт і працювати з ним на кожній ступені в індивідуальному темпі.

На першій ступені, котру називають стадією вивчення, або дослідження проблеми, клієнт просто розповідає про своє горе так, як він це хоче зробити. Консультант просто вислуховує клієнта, викорстовучи прийоми:

відображення;

перефразовування;

відзеркалювання;

підказка та заохочення;

підсумки;

фокусування.

На цій стадії клієнт має завдання розповісти свою історію, подивитись на неї ніби з боку, “вивчати її”.

Консультант на цій стадії приймає участь у розмові та формулює психологічний діагноз.

Слід зауважити, що ця стадія важлива у налагодженні психотерапевтичного контакту та створенні психотерапевтичного альянсу. Такі питання як розклад сеансів, умови зустрічей, конфіденційності та ін. повинні бути з`ясованими.

На цій стадії консультант повинен дотримуватись слідуючих правил:

безумовне позитивне відношення до клієнта та його проблеми без яких-небудь моральних суджень;

емпатія, розуміння почуттів;

щирість, відкритість, конгруентність, бути на рівні з клієнтом, а не демонструвати свої переваги.

Слід звернути увагу на той факт, чи клієнт не заперечує реальність. Це важливий момент у переході до другої стадії.

Стадія 2 називається стадією нового розуміння проблеми.

Клієнт повинен зрозуміти, яку роль відіграє проблема у його житті, подивитись на ситуацію з іншого боку.

Консультант повинен допомогти клієнту сфокусуватися на власних почуттях, а не на історії та інших учасниках конфлікту. Використовується метод персоніфікації: тобто “я”, а не “ми”, “моє”, а не “наше” і т.д.

Консультант повинен:

бачити світ очима клієнта, відчувати все так, як він це відчуває;

стимулювати клієнта до діалогу та конфронтації;

миттєво реагувати на всі зміни, які проходять під час консультації;

відмічати моменти сильної залежності клієнта від втрати ( наприклад, від померлої людини);

звернути увагу на почуття провини, його адекватність;

працювати з амбівалентними почуттями;

приймати почуття та страхи людей серйозно;

розглянути питання незакінчених справ ( наприклад, з померлим);

розпізнати питання вторинної вигоди від горя для клієнта;

використовувати особисті речі клієнта в психотерапевтичній роботі ( фотографії, листи, книги тощо);

не сердитись на клінтів в ситуації неуспіху або відмови їх від подальшої допомоги.

Англійський дослідник цієї проблеми психолог Марджорі Ваайтхед відмічає цікаві факти. Реальність клієнта, яка сприймалася як сама собою зрозуміла і формує основу для всіх рутинних дій, розмов і очікувань, раптово розпалася. Хаос поширився у ту сферу, яка вважалася стабільною, не піддавалася сумнівам, проник в контекст акумульованих знань щодо минулого та очікувань від майбутнього. Світ, який сприймався клієнтом як сам собою зрозумілий, надійний, впорядкований став хаотичним та потенційно небезпечним.

Якщо особа втратила близьку людину, яка була важливою в щоденній взаємодії, то вона переживатиме виснаження, сприймаючи нову реальність.. Всі дії та розмови, які проходили у взаємодії з втраченою особою і які брали свій початок від взаємного розуміння минулого досвіду, поточного та планувалися на майбутнє, тепер перестали бути доречними. Реальність, яку конструювали та якою ділилися з іншою важливою людиною, перестала мати будь-яке значення без партнера, його більше не існує. Споглядання того, що індивідууми, які понесли втрати, діють так, ніби померла особа ще все жива, є невід'ємною частиною цього етапу. Прикладом цього може бути накривання столу на двох, очікуючи, що померлий чоловік ось-ось повернеться додому з роботи, або бачення та розмовляння з втраченою особою. Все це представляє продовження звичного життєвого процесу, який ось так - вмить змінити не можливо. Більше того, такі дії продовжують нести своє значення поки реальність втрати не буде повністю усвідомлена та прийнята. Поступово стає зрозумілим, що партнер по взаємодії більше не існує. Коли так трапляється, реальність дизінтегрується і людина, яка понесла втрату, починає відчувати відчай та власну незначущість. Якщо клієнт знаходиться на цій ступені переживання горя, то консультант повинен втрутитися в його переживання реальності і спонукати зміни в сприйманні клієнта.

Стадія 3 називається стадією дії та прийняття рішень.

Клієнт в цій стадії приймає конкретні рішення та виконує конкретні дії щодо травмуючої ситуації. Клієнт “приймає” втрату та адаптується до нових умов життя.

Консультант допомагає клієнту здійснити його наміри та адаптуватися до нових умов житття.

Переживання горя - це особистісний індивідуальний процес. Його не можна просто зрозуміти і відмітити на когнитивному рівні. Його потрібно пережити. На це потрібний простір і час.



12. Приклад екзистенційно - раціональної психотерапії

у роботі з депресивними клієнтами з метою попередження суїциду

Людина як цілісність характеризується гармонією трьох форм буття. Вона істотою тілесною, душевною, духовною. Психофізичне повинно бути в єдності з духовним. Але іноді ці дві форми протистоять, стаючи потужною мотивацією до змін.

Людина підтримує фізичне здоров`я свого організму, задовільняючи його потреби в їжі, активності, комфорті фізичного середовища тощо.

Як істота духовна людина має духовні потреби - любов, воля, віра, самоповага і т.д.

Як істота, яка наділена психічними характеристиками, людина прагне доброго настрою, приємних переживань і відсутності напруги. Якщо ці бажання не задовільняються, то людина переживає емоційний стрес, невдачу, фрустрацію.

В процесі психотерапії кризових станів слід враховувати тілесні та психічні потреби. Але основну увагу слід звертати на духовно-екзистенційні мотиви. Мотивація змісту життя дуже важлива для виходу людини з кризового стану. Людина сприймає себе як цілісну істоту, коли чітко відчуває свій простір, захист, опору, тобто відчуває себе прийнятою, а це в свою чергу робить її здатною приймати оточуючий світ.

Основне питання екзистенції, тобто буття є рухаючим стимулом для людини в кризовому стані: “Я тут, але чи можу я як цілісний образ бути тут ? Чи є у мене простір, захист, опора?” Якщо опору людина не відчуває, то вона починає боротися за неї. Але така боротьба супроводжується страхом, напругою, виснаженнням.

Екзистенційно-раціональна психотерапія часто використовується у роботі з депресивними клієнтами і є однією із важливіших технологій.

Як правило, людину рухає фундаментальне питання життя: “Я живу, але чи подобається мені так жити ?” Життя як цінність переживається в почутті “добре, що Я є тут”. Якщо людина цінує себе, то вона може цінувати інших. Якщо людина недооцінює себе, то розвивається депресія чи інші важкі психічні патології.

Іноді мотивом діяльності людини є духовне питання: “Я є, але чи маю я право бути таким, як Я є ? Чи достойно це ? Чи поважають інші мене за це ?” Якщо людина визнає і поважає себе, то вона може легше визнати інших. Людина може визнати інших тоді, коли вона чітко усвідомлює відмінності між собою та іншими. Якщо людина не усвідомлює відмінності між людьми, то це приводить до серйозних особистісних порушень.

Людина може серйозно розмірковувати над питанням про зміст життя: “Для чого я живу? Що потрібно сьогодні зробити, щоб моє життя було включеним в осмислену цілісність ? ” Насправді людина може збагнути зміст життя через справи та ціннісний вибір, через належність до могутніх структур, через власний розвиток та через релігію. Відчуття змісту життя полегшує існування людини в будь-якій складній ситуації. Якщо людина не відчуває або немає змісту життя, то це приводить, як павило, до виникненння різного роду залежностей як хворобливого стану.

Поведінка - це поняття, яке характеризує взаємодію живих істот з оточуючим середовищем, опосередковану через зовнішню (рухову) та внутрішню (психічну) активність. Фундаментальною складовою поведінки є реактивність і активність. Якщо реактивність дає можливість в основному пристосуватися до середовища, то активність - пристосовує середовище до себе. Чим вищий рівень організації живого організму, тим більшого значення набуває активність особистості, яка дозволяє йому виконувати складні завдання, пов`язані з перетворенням предметного матеріального світу, а також світу ідеального, духовного в процесі взаємодії з соціумом.

Поведінка людини описується через характеристику співвідношення реактивності та активності, які є системоутворюючими факторами власне поведінки. Людина - це багаторівнева ієрархічна організована структура (біологічний індивід, соціальний індивід, особистість). Поведінка людини визначається активністю та реактивністю на цих рівнях.

Активність та реактивність - це динамічна характеристика поведінки людини, тобто характеристика, яка визначає динаміку психічної діяльності зі сторони інтенсивності, спрямованості і т.п. психічних процесів. Активність та реактивність частіше не залежать від змісту діяльності, її мотивів та цінностей.

Реактивність дає можливість індивідууму адаптуватися до будь-якої ситуації і навіть кризової, а активність дає можливість трансформувати ситуацію.

Активність та реактивність можуть виступати показниками цінностей мотивів людини у вирішення суспільних завдань. Активність та реактивність в цих випадках характеризується оптимальним поєднанням ініціативи та виконавчості на нормативному, нормативно-особистісному, нормативно-продуктивному та продуктивно-творчому рівнях.

Таким чином, поведінка людини характеризує особливу форму взаємодії з оточуючим світом, коли великого значення набувають вищі психічні форми регуляції, які мають активний, свідомий, цілеспрямований характер і повяз`язані з мисленням, мовою, морально-етичними нормами та правилами.

Одним із джерел формування критичної ситуації в життєдіяльності особистості є стихійне або свідоме формування негативних соціальних стреотипів та поведінкові установки в політиичній, духовно-моральній, економічній сферах життя, в способі життя та взаємовідносинах референтних груп. За допомогою раціонально-когнитивної психотерапії на індивідуально-особистісному рівні і рівні соціальних норм досягається інтеграція внутрішнього особистісного прийняття та вимушеного виконання. Пропаганда та реклама повинні формувати єдине психологічне поле



13. Приклад проведення сеансів психотерапії з депресивними клієнтами на основі технічних прийомів А. Бека

Початкові сесії створюють відносини співробітництва з пацієнтом, визначення проблеми, вияв неадаптативних думок. Аналіз проблеми включає два типа аналізу: функціональний та когнитивний.

Функціональний аналіз ідентифікує елементи проблеми: як проблема проявляється, в яких ситуаціях, частота цих ситуацій, інтенсивність та продовжуванність проблем на емоційному та поведінковому рівнях. Когнитивний аналіз виявляє думки та образи людини в ситуаціях психотравми. Вивчається рівень, до якого пацієнт може контролювати свої думки та образи.

Доречно не перших сеансах скласти список проблем. Ці проблеми розміщують за пріорітетами в якості мішеней психотерапевтичної дії. Основою ієрархізації проблем служить важкість симтомів, питома вага симптомів в структурі життя клієнта. Прийом “зведення проблем”, за Беком, це процес групування проблем з одинаковими причинами. Як правило , симтоми депресій зводяться до низької самооцінки та негативного очікування.