Руководство по клиническому трансактному анализу

Принимая людей с антисоциальной адаптацией как бытовых гипнотизеров, мы склонны поддержать идеи Конвей и Кларксон, изложенные в их совместной статье «Каждодневные гипнотические воздействия» (Conway, Clarkson, 1987). Исследуя ситуации, в которых происходит передача сценарных посланий, они приходят к выводу, что при определенных обстоятельствах Взрослое Эго-состояние может временно лишиться своих полномочий, частично или полностью. Этот феномен эквивалентен спонтанно наступившему гипнотическому состоянию. Информация, полученная индивидом в этом состоянии, не будет эффективно обработана Взрослым в соответствии с текущей реальностью и может иметь силу гипнотической команды.

Авторы выделяют десять ситуаций, в которых Взрослый может быть частично или полностью дисфункционирующим, и индивиды делаются более восприимчивы к гипнотическому воздействию, обычно не осознавая этого.

Во-первых, к таким ситуациям относится шок и состояния крайнего эмоционального возбуждения. Эмоционально-стрессовая психотерапия использует податливость к суггестиям (внушениям) людей в этих состояниях. Вводит в транс также резкий крик или сильная вспышка света. Мы разделяем мнение, что большинство сообщений, принявших форму сценарных посланий, были сделаны в состоянии эмоционального аффекта.

Во-вторых, ситуация, связанная с болью. Известны феномены гипнотической анестезии, а также случаи, когда болевая стимуляция отключает Взрослый контроль и приказания принимаются без должной критической оценки.

В-третьих, состояния измененного сознания в результате лихорадочного делирия или наркотического психотического состояния. Имеются данные, что внушаемость повышается на фоне интоксикационного делирия (Ховрачев, 1999), а также известны способы гипнотизации путем введения седативных средств и барбитуратов (наркогипноз). Авторы статьи приводят случай, когда панический страх смерти, проявляющийся в фобии сна, возник у лихорадящей пациентки после того, как лечащий ее врач прошептал мужу, что она может не пережить ночь.

В-четвертых, тесный физический контакт, удовлетворяя голод поглаживаний и катектируя Детское Эго-состояние, делает человека более уязвимым для внушения. Поглаживание до недавних пор было техникой наведения транса. Успехи телесно-ориентированной терапии во многом обязаны элементу гипнотической индукции.

В-пятых, предоставление Взрослому невозможной задачи и ситуация «двойного зажима» является основой получения шизофреногенных предписаний.

В-шестых, перестимуляция Взрослого или стимульная бомбардировка может использоваться как техника наведения транса, когда, например, два гипнотизера говорят одновременно, произнося различную информацию. Сенсорная перестимуляция используется мошенниками в «цыганском» гипнозе, когда индуктор одновременно касается кожи, говорит противоречивые вещи, поддерживает контакт глазами и слегка ударяет по плечу «жертвы».

В-седьмых, недостаточное стимулирование Взрослого -- классическая техника наведения транса методом сенсорной депривации. Большое количество позитивных предписаний или разрешений дается детям «на ночь».

В-восьмых, использование пересекающихся трансакций способствует временному «зависанию» Взрослого функционирования. Милтон Эриксон приводит случай впадения в транс собеседника, когда тот хотел пожать протянутую руку Милтона, но психолог внезапно ее отдернул. Или другой пример, когда внимание Джона, просящего поглаживаний за свои чувства, отвлекали, предлагая ему интересные познавательные игрушки. Джон не вырос неженкой, чего боялись его родители, но стал дергаться всякий раз, когда переживал потребность в близости, начиная сортировать объекты в комнате по размеру и цвету.

В-девятых, обесценивание собственной независимости. Особенно эффектно в трансферентных отношениях, когда для ребенка воспроизводится тот факт, что родители всегда лучше знают, что сейчас должно произойти с их детьми. Например, классический совет матери-официанки: «Будь осторожной, не разбей посуду»,-- «с грохотом» не выполняется дочерью. «Я так и знала»,-- говорит мама. Этот механизм лежит в основе и постгипнотической индукции, когда по выходу из транса пациент пропускает запрещенную гипнотизером цифру «7», считая от одного до десяти.

В-десятых, сила. Воспроизводит ситуацию классической трансферентной гипнотической индукции. Используется и при даче терапевтических разрешений в методе «3Р» Патриции Кроссман.

Отметим, что описания каждодневных гипнотических воздействий, оптимизирующих передачу сценарных посланий в Эго-состояние Ребенка, могли быть приведены в главе о психотерапии Детского Эго-состояния или в главе о работе со Взрослым Эго-состоянием.

Но, так или иначе, многие стратегии, описанные здесь, входят в арсенал Маленького Профессора у лиц с антисоциальной адаптацией.

Концепция реализации внушения А.П. Ховрачева

(Талантливый ученый и практик, работал ассистентом на кафедре психиатрии Рязанского госмедуниверситета им. акад. И.П. Павлова, был президентом РАТА, трагически погиб в 2005 г. Концепция реализации внушения была положена в основу его кандидатской диссертации (1999), защищенной в НИИ наркологии МЗ РФ.)

Проблема эффективности терапевтических отношений, независимо от области специализации терапевта и характера патологии пациента, рано или поздно приводит нас к одному из неотъемлемых в данной области явлений -- внушению.

Ипполит Бернгейм, профессор Страссбургского университета, определил внушение как «мысль, возникшую у гипнотизера, воспринятую гипнотизируемым и усвоенную его мозгом» (1886). В ходе более чем векового развития медицины со времен Бернгейма смысл данного понятия значительно расширился. И теперь оно обозначает любую форму информационного воздействия, включая и невербальную. Так, руководитель Центра психосоматической медицины имени Дежерина в Париже Леон Шерток (1982) считает, что если излечение достигнуто благодаря внушению, это означает, что оно обусловлено информационным влиянием, которое оказывает терапевт на пациента, а не действительным преобразованием, имевшим место на органическом или психологическом уровне.

Вслед за таким пониманием становится ясно, что любая встреча пациента с любым целителем безусловно сопровождается неким информационным воздействием, опирающимся на веру больного в авторитет терапевта как представителя «цеха целителей», ибо последний должен обладать необходимыми для излечения знаниями и навыками. В противном случае человек просто не обратился бы к нему за помощью. Вторым источником информационного воздействия на больного является его вера в лекарственные средства, лечебные процедуры и манипуляции, которыми сопровождается всякое терапевтическое взаимоотношение. Эти два фактора формируют так называемое опосредованное внушение, влияние которого принципиально неизбежно в ходе лечения. Представители соматической медицины пользуются этим видом внушения чаще всего неосознанно и бессистемно, упуская большой терапевтический потенциал, заложенный в нем. Именно влиянием опосредованного внушения, например, можно объяснить известные всем врачам случаи разной эффективности терапии больных, имевших аналогичные соматические состояния и получавших одинаковое лечение. Недостаточно учитывают значение опосредованного внушения целый ряд терапевтов рационалистических или психоаналитических школ, борющихся за изгнание внушения из своей практики на том основании, что внушение -- метод директивного, а значит и негуманного воздействия, несущий на себе печать манипуляции человека человеком.

Помимо опосредованного, выделяют косвенное внушение, когда предназначенная пациенту информация попадает к нему вроде бы случайным образом. В качестве терапевтического средства косвенное внушение чаще используется в практике психиатров и психотерапевтов, когда, например, больной с канцерофобией ставится в ситуацию, где он вынужден «невольно» подслушать обсуждение врачами его истории болезни. Подобный прием позволяет резко увеличить достоверность информации, необходимой больному для выздоровления. В определенных случаях косвенное внушение оказывается причиной ятрогенных расстройств, так как неправильно понятые больным латинские термины или неверно истолкованные обрывки услышанных им разговоров медперсонала являются не чем иным, как разновидностью косвенного внушения.

Наконец, существует прямое внушение, когда врач, опираясь на собственный авторитет, прямо требует исчезновения симптомов заболевания. Это наиболее явный и осознаваемый как терапевтами, так и клиентами прием, поэтому его эффективность напрямую зависит от «веса» терапевта в глазах больного. Примером использования прямого внушения может служить ситуация, когда клиент спрашивает своего доктора о прогнозе заболевания и последний дает обнадеживающий ответ. Или прямое внушение может быть применено в ходе гипнотерапии.

В рамках подобного подхода становится достаточно важным осознать, какими факторами определяется эффект внушения, и понять, как максимально полно и адекватно использовать его в процессе лечения.

Основным фактором, который традиционно считается ответственным за эффект суггестивного воздействия, является внушаемость. В классической психотерапии она рассматривается как некая личностная особенность, свойство человека. Безусловно, учет внушаемости позволяет прогнозировать эффект или целесообразность суггестивной терапии с данным клиентом. Поэтому уровень внушаемости определяется с помощью специальных тестов.

От чего зависит внушаемость?

Ответу на этот вопрос посвящена многочисленная литература. Повышенную внушаемость находили у истерических личностей, у детей в возрасте 5 и 10 лет, женщин в сравнении с мужчинами, лиц с преобладанием первой сигнальной системы, у людей, которые в тесте MMPI имеют повышение профиля по шкалам «депрессия» и «психастения» (наоборот, резистентность к суггестивному воздействию оказалась связанной со шкалами «психопатия», «паранойя», «шизофрения», «гииомания»).

Исследование особенностей подачи внушения для усиления суггестивного воздействия определили важность как вербальной составляющей (содержание или «что внушается»), так и невербальной составляющей (тон голоса, мимика гипнотизера и др.) процесса внушения, атмосферы сеанса (тишина, неяркий свет, покой). Однако атмосфера покоя и тишины не носит универсального характера, поскольку психотерапевты знают, что пациенту в спокойном состоянии что-либо внушить сложно -- иное дело, если его взволновать, то есть вызвать состояние напряженного бодрствования. Атмосфера страха, тревоги и неопределенности производит путаницу в мозгу субъекта, и в этот момент можно сделать настолько сильное внушение, что оно запечатлится надолго. Некоторые авторы находят, что психотерапевт должен быть самоуверен и властен во время процедуры, другие же авторы отдают предпочтение мягкости тона с наличием длительных пауз, что приведет к ослаблению саботажа и сопротивления со стороны пациента.

Что касается содержания суггестии, то и здесь нет однозначных решений: одни авторы ратуют за то, что слова, смысл которых конкретен, обладают большей суггестивной силой, другие, как Милтон Эриксон (1994), предпочитают «маскировать» нужные суггестии, придавая им качество косвенных -- наиболее сильных и предпочтительных в условиях сопротивления.

Столь разноречивые результаты относительно исследования личностных свойств и способов, ответственных за эффективность внушений, способствовали поиску универсальных механизмов реализации внушения в парадигме межличностных отношений гипнотизера и гипнотизируемого (врача и пациента, психолога и клиента).

Зигмунд Фрейд понимал внушаемость как способность распространять либидинозную привязанность к объектам или способность к переносу (переносу либидонозных отношений с фигуры отца на фигуру гипнотизера). С точки зрения классического психоанализа человек доступен терапевтическому воздействию лишь в случаях, когда он способен на либидинозную привязанность к объекту (другому человеку). При выраженном нарциссизме, когда либидо направлено на самого себя, а не на внешний объект, существует предел для возможности влияния на человека с выраженными нарциссическими чертами характера. С этих позиций классического психоанализа пациенты-шизофреники, ряд пациентов с тяжелыми личностными расстройствами (нарциссические, шизоидные, антисоциальные, отчасти параноидные) -- то есть те, у которых преобладают нарциссические отношения,-- будут совершенно недоступны какому-либо психотерапевтическому влиянию или внушению.

Однако необходимость объяснения случаев успешного психотерапевтического воздействия на больных шизофренией дала жизнь такому новому понятию, как «нарциссический трансфер» (Кохут, 1968), и теориям дообъектных отношений.

Сегодня мы можем говорить, что объясняющим фактором реализации суггестивного эффекта является межперсональное взаимодействие, которое индуцирует развитие специфического аффекта как инструмента, производящего непосредственные изменения на соматопсихическом уровне. Данный специфический аффект («квант аффекта» по Шерток, 1992) содержится и при «классических» трансферентных отношениях и, более того, может оставаться в качестве действующего звена при устранении отношений переноса.

Подобный тип аффективных отношений терапевта с клиентом описывается в терминах теорий дообъектных отношений, первичного симбиоза, концепции «мать-дитя». Все большее число современных исследователей приходят в своих работах к выводу о существовании встроенного механизма, предшествующего установлению связи с другим (объектом), «аффективной энергии», исходно недифференцированной, не имеющей образных коррелятов и составляющей как бы субстрат жизнедеятельности в сфере отношений. По мере созревания нервной системы эта энергия направляется на обслуживание функций символизации или функций различения внешних объектов. Поэтому можно сказать, что отношение существует в двух разных планах: в одном оно врожденное, в другом -- приобретенное. Таким образом, отношения переноса возникают на втором уровне, где они усиливают или тормозят врожденную внушаемость.

Терапевтические интервенции этого уровня обычно включают в себя техники отзеркаливания, идеализации и признания подобия. Сущность отзеркаливания состоит в эмпатическом понимании, когда пациент приходит к выводу: «Я вижу, что ты видишь». Идеализация заключается в принятии пациента таким, какой он есть, со всеми его недостатками, в сообщении ему того, что его существование имеет значение для терапевта. Признание подобия -- это признание ОК-ейности и нормальности всего, что есть у больного. Даже шизофрения рассматривается здесь как проявление нормальной реакции применительно к тем условиям, в которых находился человек. При работе на этом уровне терапевту необходимо скорее сдерживать себя от каких-либо действий, чем быть активным. Как говорят некоторые психоаналитики, врач просто должен прожить со своими пациентами определенное количество времени, просто присутствовать рядом с ними.

Алгоритм эффективного терапевтического внушения

А. В случае работы с проблемами, относящимися к Эдипову или пост-Эдипову периодам (все вторичные личностные адаптации, расстройства невротического регистра) целесообразно создать позитивное отношение пациента через присоединение к его внутренней картине мира (ВКМ). Человек суггестивно более податлив для той информации, которая соответствует его желаниям и ожиданиям. Если поведение врача, его воздействия и информация соответствуют существенным аспектам ВКМ больного, то последний начинает относиться к врачу позитивно. Если же система воздействий врача существенно отличается от восприятия мира пациента, врач оценивается негативно, и, следовательно, пациент имеет аффективную тенденцию отвергать и его внушения.

Следующим шагом является предъявление внушаемой информации или внушения, которое чаще всего воспринимается с бессознательным сопротивлением. При этом наблюдается некое нестабильное состояние в психике пациента: врач, который имеет такую же ВКМ, как у пациента, говорит нечто тревожащее. Пациент, однако, будет иметь врожденную тенденцию гармонизировать свои отношения, что возможно при позитивном восприятии внушаемой информации, либо при переоценке ВКМ. Поскольку последнее представляется маловероятным, внушение реализуется.

Б. При работе с проблемами, относящимися к до-Эдиповым фазам развития (шизофрения, тяжелые личностные расстройства), этот классический алгоритм необходимо предварить актуализацией первичного отношения через отзеркаливание, идеализацию и признание подобия. В противном случае развитие трансфера приведет к падению уровня реализации внушения.

Литература

Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. М.: Академический проект, 2004.

Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М., 1933.

Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. М.: Класс, 2003.

Семинар с доктором медицины Милтоном Г. Эриксоном (Уроки гипноза) / Редакция и комментарии Дж. К. Зейга. М.: Класс, 1994.

Семке В.Я. Истерические состояния. М.: Медицина, 1988.

Ховрачев АЛ. Эффективность терапевтического внушения. Методические рекомендации для преподавателей, слушателей ФПДО, практических врачей. Рязань, 1996 (рукописи.).

Ховрачев АЛ. Аффективные механизмы реализации внушения у больных алкоголизмом. Автореф. дис.... к.м.н. М., 1999. 24 с.

Шерток Л. Гипноз. М.: Медицина, 1992.

Conway A., Clarkson P. Everyday Hypnotic Inductions // TAJ. 1987. Vol. 17, № 2. P. 17-23.

Steiner C. Core concepts of a Stroke-Centered Transactional Analysis // TAJ. 2003. Vol. 33, № 2. P. 178-181.

Joines V. Using Redecision Therapy With Different Personality Adaptation // TAJ. 1986. Vol. 16, № 3. P. 152-160.

Joines V., Stewart I. Personality adaptations: A new guide to human understanding in psychotherapy and counselling. Nottingham and Chapel Hill: Lifespace Publ., 2002.

Ware P. Personality Adaptation (Doors to Therapy) // TAJ. 1983. Vol. 13, №1. P. 11-19.

Глава 16. Психотерапия обсессивно-компульсивных личностей

« Тут Оле-Лукойе приподнял Яльмара, поднес его к окну и сказал:

-- Сейчас увидишь моего брата, другого Олс-Лукойе. Люди зовут его также Смертью. Видишь, он вовсе не страшный, каким рисуют его на картинках! Кафтан на нем весь вышит серебром, что твой гусарский мундир; за плечами развивается черный бархатный плащ! Гляди, как он скачет!

И Яльмар увидел, как мчался во весь опор другой Оле-Лукойе и сажал к себе на лошадь и старых, и малых. Одних он сажал перед собою, других позади; но сначала всегда спрашивал:

Какие у тебя отметки за поведение? Хорошие! -- отвечали все. Покажи-ка! -- говорил он.

Приходилось показывать; и вот тех, у кого были отличные или хорошие отметки, он сажал впереди себя и рассказывал им чудную сказку, а тех, у кого были посредственные или плохие,-- позади себя, и эти должны были слушать страшную сказку. Они тряслись от страха, плакали и хотели спрыгнуть с лошади, да не могли -- они сразу крепко прирастали к седлу.

Но ведь Смерть -- чудеснейший Олс-Лукойе! -- сказал Яльмар.-- И я ничуть не боюсь его!

Да и нечего бояться! -- сказал Оле.-- Смотри только, чтобы у тебя всегда были хорошие отметки!»

Ганс Кристиан Андерсен. «Оле-Лукойе»

Клиническая и психоаналитическая перспектива

Об обсессивно-компульсивной личностной структуре говорят, когда процессы «думания и делания» преобладают над процессами чувствования, получения различных видов удовольствия и способностью грезить. С точки зрения Фрейда, проблема ананкастного характера связана с фиксацией на анальной стадии развития либидо (от 18 до 36 мес), развитием жесткого Супер-Эго с ригидной чувствительностью к этическим вопросам («сфинктерная мораль» по Ференци).

Анальные проблемы: грязи, времени и денег. Фрейд полагал, что добросовестность, привередливость, бережливость и усердие обсессивно-компульсивных личностей являются реактивными образованиями, направленными против желания быть безответственными, грязными, беспутными, расточительными, недисциплинированными.

Условия семейного воспитания указывают либо на наличие чрезмерного контроля, либо на его полное отсутствие. Воспитание строится в условиях повышенной моральной ответственности, критики и обвинений не только в отношении неприемлемого поведения, но и в отношении чувства, фантазии, мысли.

Пример:

Владимир воспитывался умеренно пьющими бабушкой и дедушкой, пока его вечно-занятые и успешные родители зарабатывали деньги за границей. Родители бывали наездами, проверяя «развитие» мальчика (рано начал считать и читать), планируя его дальнейшее поведение и обучение и подробно рассказывая о собственных достижениях. План жизни, составленный родителями, был безальтернативным («как и у них самих») и предусматривал награду к 30 годам («должен защитить докторскую и купить Мерседес»), если все делать правильно. Однако к 30 годам «не заладилось» и Володя все чаще и чаще стал употреблять алкоголь. Во время выпивок чувствовал себя «свободным» от родительской программы и прощал сам себя за свои неудачи в жизни. В один из запоев, во время семейного скандала, отец в очередной раз сказал «что-то обидное», пренебрежительно махнул рукой. Владимир схватил нож и несколько раз ударил себя в грудь, постфактум объяснив, что это была не попытка суицида, а попытка доказать, что «я действительно ничего не значу и никому не нужен теперь, когда все их надежды на меня обрушились».

С точки зрения ТА, гамартический алкогольный сценарий Владимира можно было бы назвать «побегом в чувства» (любимая детская сказка -- Колобок: «Я от бабушки ушел, я от дедушки ушел»). Вместе с обсессивно-компульсивными посланиями «Будь совершенным», «Будь сильным», «Работай», «Не чувствуй», «Не будь ребенком» ситуация брошенности родителями добавила в батарею предписаний и «Не будь». Данное предписание становится актуальным после 30 лет, когда следование обсессивным контрпредписаниям потеряло для Владимира смысл. Алкоголизация разрешала Владимиру чувствовать, быть в Ребенке и ... один на один оставаться с гамартичсскими посланиями и импульсивностью.

Базовый аффективный конфликт у обсессивно-компульсивных -- это гнев, находящийся под контролем и борющийся со страхом быть осужденным или наказанным. Этот страх безмолвлен, задавлен и рационализирован. Другой вид гнева -- рэкетный, достойный восхищения гнев высокоморальной личности, под которым скрывается стыд, а еще ниже -- страх или боль.

Основные защитные механизмы у обсессивных -- изоляция аффекта или более зрелые рационализация и морализаторство; у компульсивных -- уничтожение сделанного (аннулирование,) посредством совершения действий, имеющих бессознательное значение искупления вины или магической защиты. Повторение «неприятного» как способ приобрести власть над непережитым прошлым путем повторного его воссоздания (компульсивные влечения и ритуалы) узнаваемо в клинике некоторых форм наркомании, игромании и алкоголизма.

Борис злоупотреблял алкоголем 17 лет. Дважды безуспешно лечился. Алкогольные эксцессы завершались по достижению Борисом устойчивого чувства стыда и суицидальных мыслей. Чувство стыда впервые Борис испытал в дошкольном возрасте в совместной с девочками туалетной комнате. Навязчивость Бориса касалась и цифры «семь»: он не раз ловил себя на мысли, что его алкогольный цикл кратен этому числу.

В регрессивном анализе было установлено, что чувство стыда Борис осознал впервые в 7 лет. Тетя, которая его забирала из сада и которой он жаловался на неприятности в туалетной комнате, назвала его слишком впечатлительным по причине недоношенности. Слова эти, как теперь понимает Борис, были сказаны скорее кому-то еще с целью укора и поругания. Мы попросили Бориса рассказать об обстоятельствах его рождения. По семейной легенде он родился через 7 месяцев после свадьбы, недоношенным. Однако, проясняя «легенду» у еще живой матери Бориса, мы узнали, что мальчик был рожден в срок, а манипуляции с датами были необходимы родителям Бориса, чтобы скрыть факт добрачных отношений от богобоязненной и целомудренной бабушки Бориса и двух ее одиноких сестер.

Центральная проблема обсессивно-компульсивных -- это проблема контроля и самоконтроля. Им необходимо остаться чистыми и вовремя «умыть руки». В этом беда обсессивно-компульсивных личностей: боязнь ответственности и далекого творческого предвидения. История Понтия Пилата -- убедительное тому подтверждение.

Другая проблема, которая часто приводит их на терапию,-- это паралич выбора и «мания сомнения», ситуация Буриданова осла.

Например, Александр хотел бы знать наверняка или со стопроцентной вероятностью, что боль, испытываемая им в груди, имеет либо сердечное происхождение, либо остеохондрическое. При этом Александр отчетливо сознает, что ни один врач не сможет сказать этого наверняка, что даже если все же найдется такое «светило», то и он -- «всего лишь человек и может ошибаться».

Особенности психоаналитической психотерапии

Обсессивно-компульсивные пациенты серьезны, сознательны, честны, мотивированы и способны к упорной работе, но они считаются «трудными пациентами». Они склонны воспринимать терапевта как требовательного и осуждающего Родителя, поэтому они контактируют с оттенком раздражительности и критичности. Отмечается мощное бессознательное стремление к саботажу и утверждения типа «Да... но». Контрпереносные реакции со стороны терапевта описываются в виде ощущений скуки и нетерпения, желания поставить ему (пациенту), наконец, «вербальную клизму» или потребовать, чтобы он «либо сходил в туалет, либо слезал с горшка» (МакВильямс, 2003).

Их уязвимость для стыда требует в первую очередь понимания и интерпретации (без интеллектуализации), без дачи советов и различного рода соревновательных отношений: борьба за власть между терапевтом и клиентом ведет только к воспроизводству ранних пагубных объектных отношений. В этой связи предпочтительнее избегать позиции контролирующего Родителя и стремиться поддерживать отношения теплоты и сердечности.

Исключение из правила -- избегать советов и контроля -- составляют компульсивные пациенты с опасными действиями (суицидиенты, алкоголики), с которыми необходимо выстраивать контрактные взаимоотношения.

МакВильямс (2003) рекомендует продемонстрировать обсессивно-компульсивным пациентам готовность врача помочь им выразить гнев и критическое отношение к процессу терапии и даже самому терапевту:

«То, что терапевтический процесс не идет так быстро, как хотелось бы нам обоим, может вызвать раздражение. Не удивляйтесь, если вам в голову будут приходить мысли, полные обиды и возмущения, относящиеся к терапии или ко мне. Если вы почувствуете неудовлетворенность нашей работой, может быть, вам стоит сказать мне об этом?»

Важно идентифицировать чувства и учить пациента получать удовольствие от чувств, поскольку в самих чувствах нет вреда.

ТА ПЕРСПЕКТИВА

Ответственные трудоголики или обсессивно-компульсивные контактируют через мышление -- открытую дверь. Мышление -- это их сильная сторона, которая позволяет им быть успешными в работе и надежными во взаимоотношениях. Все же мышление трудоголиков тяготеет к конкретности и они «нуждаются» в уверенном и сильном руководителе, например, антисоциале. Несмотря на приверженность к работе, определенную ответственность и логику, обсессивно-компульсивные редко становятся руководителями крупного звена, поскольку начисто лишены фантазии.

Чувства являются дверью -- целью для терапии. Ответственные трудоголики скрывают свои чувства как нечто опасное или роскошное, недоступное или запретное для них. Выражение чувств и переживание радости отождествляется с бессмысленным растранжириванием времени (делу -- время, потехе -- час), запрещенным и опасным.

Поведение -- это дверь-ловушка обсессивно-компульсивных, в которую часто попадают терапевты, поскольку поведенческие симптомы являются наиболее реальной, предъявляемой в качестве мишени для психотерапии вещью. Поэтому на самом первом, диагностическом этапе интервью терапевту необходимо четко определить, имеет ли он дело с обсессивно-компульсивной адаптацией или с проявлениями обсессивно-компульсивного невроза (невроза навязчивых состояний). Не нужно жалеть времени для диагностики, поскольку, диагностируя, вы используете мышление -- дверь для присоединения и установления доверительного контакта. Если все же речь идет о неврозе -- психическом образовании (симптоме), которое возникло на фоне полного здоровья в ответ на действие сильного стресса, то бихевиоральные методики психотерапии предпочтительнее, нежели какие-либо другие. Если же вы наблюдаете симптом, как отголосок глубокого страдания целой личности, то долговременная терапия, основанная на доверии, понимании и теплоте, выражении чувств, снятии Родительских запретов и интеллигентной конфронтации перфекционизму (от Be Perfect -- будь совершенным), будет несомненно эффективной.

Драйверы обсессивно-компульсивных: «Будь Сильным», «Старайся», «Будь Совершенным». Предписания: «Не Чувствуй», «Не Чувствуй Радости», «Не Будь Близок», «Не Будь Ребенком». Аварийный люк -- работа до смерти.

Джойнс и Стюарт (Joines, Stewart, 2002) рекомендуют следующие подходы для терапии обсессивно-компульсивных.

1) Терапевт может помочь позволить им признать, что и они имеют право на ошибку. Данная рекомендация должна выполняться в контексте долговременных терапевтических отношений, также как и учитывать характер работы (например, в медицине или энергетике) ответственного трудоголика. Безусловно, данное разрешение может быть применено, когда клиент страдает из-за уже допущенной действительной или мнимой неточности.

2) Добиться, чтобы они сознательно и намеренно совершали по ошибке в день.

3) Закрыть аварийный люк «Работать до смерти». Сам по себе запрет работы может конфронтировать систему ценностей ответственного трудоголика, поэтому данный контракт должен прежде всего носить ограничительный характер, например, работать не более 8 часов в день или не работать по ночам, или не работать, когда есть возможность посвятить время детям. Параллельно терапевт должен исследовать вновь появившуюся (после закрытия люка) ситуацию и быть готовым поддержать клиента, пойти с ним дальше, прорабатывая все пласты системы рэкетов.

Практика и медицинский опыт свидетельствуют, что лишение возможности работать (например, по выходе на пенсию или после инфаркта миокарда) ответственных работников среднего звена приводит к выраженной социальной (невроз ответственных работников) и физической дезадаптации и преждевременной смерти.

Также следует учитывать и те случаи, когда драйвер «Старайся много работать» покрывает предписание «Не живи».

4) Помочь избавиться от тревоги. Часто данное положение означает снять часть ответственности с плеч обсессивно-компульсивных, в том числе и за относительно долгий период терапии (см. выше).

5) Давать поглаживания за то, что они есть. Имеется в виду восполнение банка положительных безусловных поглаживаний. Выполняя эту рекомендацию, терапевт должен быть особенно терпелив, поскольку умение принимать безусловные положительные поглаживания у ответственных трудоголиков повреждено.

Литература

Мак-Вилъямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. М.: Независимая фирма «Класс», 2003.

Joines V. Using Redecision Therapy With Different Personality Adaptation // TAJ. 1986. Vol. 16, № 3. P. 152-160.

Joines V., Stewart I. Personality adaptations: A new guide to human understanding in psychotherapy and counselling. Nottingham and Chapel Hill: Lifespace Publ., 2002.

Ware P. Personality Adaptation (Doors to Therapy) // TAJ. 1983. Vol. 13, №1. P. 11-19.

Глава 17. Психотерапия пассивно-агрессивных личностей

«На учет возьмусь, а воевать -- шиш с маслом!»

М. Булгаков. «Собачье сердце»

Клиническая и психоаналитическая перспектива

Согласно Оксфордскому руководству по психиатрии (Гельдер, Гэт, Мейо, 1999) термин «пассивно-агрессивное расстройство» применяется к человеку, который в ситуации, когда от него требуют адекватных действий, реагирует на это какой-либо формой пассивного поведения: оттягиванием, нарочитой медлительностью («копанье») или неумелостью, упрямством, притворной забывчивостью и необоснованной критикой лиц, облеченных властью.

На одном из тренингов я попросил курсантов-психотерапевтов написать формы пассивного поведения, которые они используют в (1) повседневной жизни и (2) в отношении своих клиентов. Форма (1) содержала следующие пункты (в зависимости от частоты встречаемости): тревога (возбуждение и гиперактивность), опоздание, забывчивость, физическое недомогание, уход, сверхадаптация и переключение на другой вид деятельности, убеждение кого-либо в своей некомпетентности («я не могу»), молчание в ответ на вопрос, обман, прогул, ничегонеделание. Форма (2) содержала следующее: затягивание сессии, или нехватка времени для завершения работы, или «мазохистическая самоотдача» (желание «нагрузить» клиента обильной информацией), тревога перед встречей, опоздание или отмена сессии («я сегодня непродуктивна для клиента»), «перекидывание» клиентов другому терапевту вследствие самообесценивания, «отфутболивание» вследствие нежелания работать, сверхадаптация (уборка офиса непосредственно перед сессией), обман.

Клиническая картина пассивно-агрессивного личностного расстройства напоминает подростковое поведение в части пассивного сопротивления взрослеющих детей соответствовать требованиям социального или профессионального окружения. Словно подростки, пассивно-агрессивные личности «разрываются» между потребностью быть зависимыми (чувствовать заботу близких лиц) и желанием свободы (первичная проблематика пассивно-агрессивных относится к стадии сепарации-индивидуации (18-36 мес)). Их психическая внутренняя работа направлена на поиск вины и противоречий заботящихся о них с целью оправдать свое желание прервать отношения зависимости. Большинство ниспровергателей авторитетов всегда находило слабые стороны и непоследовательность «угнетателей», обесценивая достижения и стабильность, в которой и возможна сама критика. С другой стороны, пассивно-агрессивные не видят себя в условиях независимого существования, игнорируя свои реальные возможности жить самостоятельно. Подобный внутренний конфликт выражается гневом и агрессией, направленными на самого себя. Пассивная агрессия представлена в большей степени несуицидальными формами -- разрушением себя в личностном, профессиональном, семейном, духовном планах. И все же, согласно данным Каплан и Седок (1994), типичными для них являются и суицидальные попытки (хотя только один из ста наблюдаемых Капланом и Седоком лиц завершил суицид летально).

Поведенческие стратегии пассивно-агрессивных проявляются в их уникальной способности ставить себя в зависимое положение, страдать, переживать депрессию и ощущение недостатка радости. По мнению известного исследователя эмоций Изарда (Izard, 1977), чувство радости ассоциируется с улыбкой на лице, удовольствием от общения с другими людьми, ощущением принятия окружающими, уверенностью в себе и спокойствием, а также ощущением способности справиться с жизненными проблемами (Аргайл М. «Психология счастья», 1990) С этой точки зрения пассивные стратегии, в отличие от поведения активации («поиска новых ощущений») в ситуации свободы, не способствуют переживанию радости и счастья (Аргайл, 1990). Близкие связи с пассивно-агрессивными редко бывают спокойными или счастливыми, поскольку преобладает тенденция видеть мир угрожающим и нестабильным, полным всевозможных трудностей. Такая личностная черта как открытость, способствующая взаимопониманию в семье, им не свойственна: они никогда не говорят, что бы им хотелось, чтобы получить радость.

В детстве им пришлось выбирать между любовью и автономией: «Если я буду делать то, что хочу, то потеряю твою любовь. Чтобы получить твою любовь, мне надо смириться». Они склонны сопротивляться всему, что исходит от других людей. В детстве их слишком контролировали, и теперь они, как антенна, улавливают все, что может восприниматься ими как внешний контроль. Они все делают по-своему и часто отказываются следовать даже простейшим инструкциям со стороны. Они также имеют тенденцию все усложнять, вступая во внешнюю и внутреннюю борьбу с целью определиться, как им действовать. Их родители чаще всего воспитывали их с позиции «делай по-моему» и ребенок учился сопротивляться, старясь приобрести хоть какое-то чувство самостоятельности. Их часто характеризуют как «вывихнутых». Они любят, когда им уделяется много внимания, но привлекают его к себе часто негативными способами. Они ведут себя так, как будто окружающие должны догадываться об их потребностях и удовлетворять их без дополнительного запроса. У них часто бывают трудности с близостью и ранимостью. Они склонны подменять тесные отношения борьбой (Joines, Stewart, 2002).

В DSM-III-R диагноз пассивно-агрессивной личности ставится после 18 лет в соответствии с хотя бы пятью из нижеследующих критериев:

1. Оттягивание, то есть, откладывание на долгий срок того, что необходимо сделать, чтобы не превысить предельный срок.

Например, Аристарх запланировал в 2001 г. выполнение кандидатской диссертации на срок до декабря 2004 г. Выполнив экспериментальную часть, стал оттягивать обработку данных и написание работы, мотивируя тем, что еще есть много времени. Когда сроки предоставления работы стали критическими, появились другие мотивировки: наличие болезни, проведение домашнего ремонта, изменение семейного положения детей, переезд на другую квартиру и т.д. Диссертация так и не была закончена, что явилось одной из причин увольнения: когда в жесткой форме было оглашено требование предоставления диссертации, легче оказалось уволиться, чем завершить работу.

2. Становится угрюмым, раздражительным или начинает спорить, когда просят сделать что-нибудь, что он или она не хочет.

Всякий раз, когда возникала необходимость внедрения нового лабораторного метода, Аристарх оспаривал целесообразность нововведения, замыкался в себе, утверждая, что новая методика не принесет пользы.

3. Кажется, что работает нарочно медленно или плохо, выполняя задания, которые он или она не хочет делать.

Аристарху было поручено написание методических рекомендаций по профилю выполняемой им в течение 25 лет работы. Он долго возмущался, что это не входит в его непосредственные служебные обязанности. Затем начались многочисленные и длительные «посещения» библиотеки, сетования, что нет нужных книг -- «они все оказались на руках». На следующий год, после многочисленных напоминаний начальства были предоставлены сырые, необработанные материалы. В конечном итоге рекомендации написал другой человек.

4. Протестует без достаточных оснований, что другие предъявляют к ней или к нему чрезмерные требования.

5. Избегает выполнять обязанности, сославшись на то, что «забыл» или «забыла».

Аристарх с сотрудником С. по плану лаборатории выполняли научный эксперимент. Полученные данные заносились в лабораторный журнал. По окончании многомесячных исследований Аристарх унес журнал домой с целью обсчета полученных результатов. Через некоторое время заведующий лабораторией попросил принести журнал на работу. Аристарх ответил, что журнал находится в недоступном месте -- кладовке, вход в которую невозможен в связи с ремонтом. Ремонт «длился» несколько месяцев, в течение которых заведующий получал один и тот же ответ. Когда просьбы стали настойчивей, Аристарх изменил тактику, говоря, что журнал он достал, положил его в целлофановый пакет и повесил на ручку двери. В течение нескольких недель он не мог принести его, «путая» с другим пакетом, который и приносил на работу. Наступил момент, когда разгневанный заведующий потребовал вернуть журнал, содержащий результаты работы коллектива. Только тогда Аристарх прямо ответил: «Нет», объясняя свою позицию тем, что не желает, чтобы его данные использовались другим при написании диссертации.

6. Полагают, что он или она делают работу намного лучше, чем другие думают.

7. Отвергает полезные предложения, как бы он или она могли улучшить свою работу.

8. Противостоят усилиям других, не делая свою часть работы, от которой зависит общий успех.

Перед сотрудниками отдела, где работал Аристарх, была поставлена задача перевести их совместную монографию на английский язык. В помощь им были приданы профессиональные переводчики. Ни один из них не удовлетворял Аристарха, который сам знал язык очень поверхностно, но при этом считал переводчиков неспособными донести специфику монографии до читателя. Поэтому он решил самостоятельно осуществить перевод своей части монографии. Работа длилась два года. Термины были переведены, хочется верить правильно, однако составить их в предложения Аристарх не смог. В итоге общая работа оказалась незаконченной. Кстати, эта работа над переводом была одним из обоснований загруженности и задержки написания диссертации.

9. Без основания критикуют или выражают презрение к людям, которые занимают видное положение.

Особенности психотерапии

Считается, что пассивно-агрессивные больные, которые получают поддерживающую психотерапию, дают хорошие результаты. Однако психотерапия таких больных, имеет много ловушек: для выполнения их требований часто приходится подкреплять их патологию.

Целью поддерживающих техник является усиление защит пациента, дабы таким образом улучшить его функционирование, в то время как цель экспрессивных техник -- ослабить защиты пациента, реорганизовать его Эго и с помощью структурного интрапсихического изменения достичь реорганизации личности. К поддерживающим техникам относятся: внушение, отреагирование, манипуляция, прямая вербальная поддержка и косвенная поддержка, присутствующая в откровенных высказываниях и других формах вербального, а также и невербального поведения психотерапевта. К экспрессивным техникам -- прояснение и интерпретация в ходе психоанализа (см. обзор Кернберг О. «Тяжелые личностные расстройства», 2001, с. 189-194).

Отказать им в поддержке -- значит отвергнуть их. Терапия, таким образом, становится местом сражения, где больной возмущается врачом, от которого хочет стать зависимым. У пассивно-агрессивных больных важно лечить суицидальные намерения (Каплан, Седок, 1994).

ТА ПЕРСПЕКТИВА

В Трансактном анализе лиц с пассивно-агрессивной адаптацией называют игривыми критиками (Ware, 1983) за их способность блестяще использовать свое мышление с целью ухода от ответственности. Игривые критики обладают чувством юмора с сатирически-саркастическим оттенком. Часто в качестве объекта вышучивания выступают они сами или их руководители: гораздо реже -- люди, зависящие от них, имеющие проблемы и депрессивные. В этой связи игривые критики бывают хорошими психотерапевтами: они эмпатичны и не боятся некоторых аспектов негативного переноса. С другой стороны, второй тип контрпереноса (активация собственного материала терапевта) способен дестабилизировать их, они начинают испытывать гнев против себя и могут стать саморазрушающими. Возможно, актуализация именно этой части личности ответственна за повышенную частоту суицидальных действий среди представителей помогающих специальностей.

Описанный в ТА «смех висельника» типичен для пассивно-агрессивных: подобного рода аутоагрессия в «шутливой» форме свидетельствует об отсутствии позитивной цели или альтернативного выхода. Поэтому такие высказывания и «ирония» должны подвергаться мягкой, но настойчивой конфронтации. В противном случае, когда собеседник пассивно-агрессивного «смеется вместе» с ним, он рискует разделить также серию игровых переключений и оказаться в положении Жертвы. Знаменитая игра «Бедная секретарша», на которой обучалось несколько поколений ТА-аналитиков,-- из этой серии.

Основные драйверы пассивно-агрессивных -- «Старайся» и (или) «Будь Сильным» -- покрывают предписания «Не вырастай», «Не чувствуй радость», «Не будь близок», «Не делай это». Рэкеты -- фрустрация и смущение, которые скрывают гнев и боль.

Последовательность Ва (Ware, 1983): открытая дверь -- агрессивно-пассивное поведение, через которое и устанавливается контакт; дверь -- цель -- эмоции; дверь-ловушка -- «скользкое» мышление. Основное изменение, которое ожидается от терапии пассивно-агрессивных,-- это формирование позитивного мышления и отказ от бессмысленной борьбы.

Терапевтическое присоединение рекомендуют осуществлять в игровой форме, намеренно поглаживая Бунтующего Ребенка и давая советы «против изменения» (Joines, 1986) («Вредные советы» Г. Остера).

Другой формой освобождения Ребенка является разрешение испытывать удовольствие и радость «просто так», например, творчески (из Ребенка терапевта в игровой форме), предлагая элементы соответствующего бихевиорального тренинга (Аргайл, 1990).

Аргайл (1990) выделяет следующие методы стимуляции положительных эмоций:

1) Метод Велтена состоит в том, что испытуемых просят читать сначала про себя, затем вслух 50-60 утверждений типа: «Прекрасно! Я действительно хорошо себя чувствую!»;

2) практика показа комедийных кинофильмов;

3) «вхождение» в заданное настроение во время прослушивания бодрящей музыки;

4) метод «приятных воспоминаний»;

5) использование «эффекта подарка»;

6) использование «вкуса успеха» и одобрения действий;

7) метод вовлечения в приятную деятельность и др.

Ключевые проблемы терапии (Joines, Stewart, 2002)

Играйте, а не боритесь с ними.

Они будут пытаться втянуть вас в свою внутреннюю борьбу. Если вы поддержите их Родителя, они не пустят вас к своему Ребенку, они будут бороться с вами из своего Родителя. Играя с ними, вы можете проскочить мимо этой борьбы и установить с ними связь, которая поможет им высвободить свою энергию.

Поощряйте их выход из структуры «или-или».

Они ограничиваются только двумя вариантами выбора и таким образом ставят перед собой дилемму. Полезно указать им на это и помочь им увидеть, что существует более двух этих вариантов. Их детская дилемма -- это выбор между любовью и автономией: «Если я буду делать то, что хочу, то потеряю твою любовь. Чтобы получить твою любовь, мне надо смириться». Это -- исходная безнадежная ситуация, из которой им до сих пор не удалось выбраться. Таким образом, главная проблема -- это сепарация-индивидуализация.

Помогите им понять, что им не нужно бороться, чтобы жить.

Им не приходилось ранее испытать на себе феномен участия и помощи окружающих в удовлетворении их нужд. Им необходимо почувствовать, что они могут удовлетворять свои нужды, оставив свою борьбу. Им также необходимо осознать, что они не смогут одержать победу посредством своего поражения. Единственный способ победить в реальности -- это освободиться от своей борьбы.

Учите их говорить открыто «нет».

Их попытки утвердить свою самостоятельность и открыто сказать «нет» были подавлены еще в детстве, поэтому они научились делать это опосредованно с помощью пассивного сопротивления. Им необходимо почувствовать свободу говорить открыто «нет» и продолжать чувствовать себя ОК с окружающими.

Помогите им избавиться от страха открыто выражать свои чувства.

Пассивно-агрессивные склонны сдерживать свои чувства из-за Детского страха взорваться, если они будут проецировать свои чувства наружу. Им необходимо научиться безопасным способам открыто выражать свои чувства, не причиняя при этом боли себе и другим.

Литература

Аргайл М. Психология счастья. М.: Прогресс, 1990.

Гельдер М., Тэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. В 2 т. К: Сфера, 1999. Т. 1.

Каплан Г.И., Седок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. М.: Медицина, 1994.

Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. М.: «Класс», 2001.

Joines V. Using Redecision Therapy With Different Personality Adaptation // TAJ. 1986. Vol. 16, №3. P. 152-160.

Joines V., Stewart I. Personality adaptations: A new guide to human understanding in psychotherapy and counseling. Nottingham and Chapel Hill: Lifespace Publ., 2002.

Ware P. Personality Adaptation (Doors to Therapy) // TAJ. 1983. Vol. 13, №1. P. 11-19.

Глава 18. Групповая психотерапия

«...психотерапевтическая группа представляет собой артефакт, который не имеет младенческой истории».

Эзриель (Берн Э. «О структуре и динамике организаций и групп»)

Определения и виды групп. Преимущества группового лечения

Эрик Берн определяет всякую группу как «социальную агрегацию, имеющую внешнюю границу и, по крайней мере, одну внутреннюю границу» (Берн, 2002). Это положение проиллюстрировано им на рисунке 43.

Берн различал термины «групповая терапия» и «групповое лечение» (или лечение в группе): первый термин обозначает использование для терапии групповой динамики, второй -- использование поддерживающего окружения группы, где терапевт и клиент работают в режиме индивидуальной сессии. Последнюю форму с успехом использовали Гулдинги для терапии перерешения.

К преимуществам групповой терапии относят возможность получения обратной связи и поддержки от людей, имеющих общие проблемы или переживания, в группе человек чувствует себя принятым и принимающим, пользующимся доверием и доверяющим, окруженным заботой и заботящимся, получающим помощь и помогающим, группа обеспечивает процесс самоисследования и интроспекции и имеет экономические преимущества (Рудестам, 1993).

Группа позволяет аккумулировать энергию многих участников и направить ее в то место, где находится самый нуждающийся участник групповой сессии. Интенсивность лечебного воздействия при этом будет высокой, так что потребуется значительно меньше времени для эффективного вмешательства и изменения, нежели в рамках индивидуальной терапии.

Эрик Берн (2002) считал, что люди идут в группы, побуждаемые, во-первых, биологической потребностью в получении стимуляций или поглаживаний; во-вторых, психологической потребностью удовлетворить голод структуры или потребностью в социальных контактах (см. способы структурирования времени); в-третьих, они стремятся к интимности и, попадая в группу, стремятся в изощренной форме избежать ее, идя на самоограничения и компромиссы, необходимые для выживания группы (вклад индивида в групповую сплоченность); в-четвертых, люди стараются собрать необходимое количество вполне определенных трансакций, диктуемых сценарием жизни.

Существуют различные типы терапевтических групп. В этой главе мы остановимся на двух самых распространенных в ТА группах: терапевтических группах, или на «социальных группах сидящих взрослых людей», где разговор есть «единственно законный способ структурировать свое время» (Берн, 2001). Во главе терапевтических групп находится обученный методу групповой терапии врач или психолог, который использует контрактный метод, чтобы «избавиться от невысказанных или неподтвержденных допущений, институциализированных целей (т.е. ориентированных на других), установок, ролей и опор», а также личностный метод, который «добавляет к терапевтическому контракту одностороннее обязательство терапевта в том, что благополучие пациента превыше техники»* (Берн, 2001). *(Марк Антоний -- аутентичен. Актер, исполняющий его роль, -- подделен. «...Терапевт, использующий все необходимые для лечения пациента методы,-- аутентичен; тот же, кто использует любые техники, чтобы продемонстрировать, что он хороший терапевт,-- подделен» (Берн, 2001, с.118)).