Руководство по клиническому трансактному анализу

Функция терапевтической группы -- излечение пациента (см. главу 5). К данным группам близки так называемые психокоррекционные группы, или группы личностного роста, -- временные объединения людей, обычно имеющие назначенного руководителя, общую цель межличностного исследования, личностного научения, роста и самораскрытия.

Эти группы используют шесть процессов (Lakin, 1972 (цит. по: Рудестам, 1993)):

1) облегчение выражения эмоций;

2) порождение ощущения принадлежности к группе;

3) обязательность самораскрытия;

4) опробывание новых видов поведения;

5) санкционированное групповое осуществление межличностных сравнений;

6) разделение с назначенным лидером ответственности за руководство группой. Функции психокоррекционной группы -- это решение задачи и оказание поддержки.

Ирвин Ялом (1975) (Yalom I. Theory and practice of group psychotherapy (2nd ed.). New York: Basic Books, 1975 (см. Рудестам, 1993)) выделил десять лечебных факторов, характерных для большинства групп:

1. Сплоченность.

2. Внушение надежды. Поддерживаемая вера в успешность группового процесса оказывает сама по себе терапевтическое действие.

3. Обобщение. Люди перестают считать свои проблемы уникальными, осознавая, что есть другие люди, испытывающие похожие проблемы и чувства.

4. Альтруизм. Сознание того, что каждый в группе может быть нужен и полезен другим, оказывает терапевтическое воздействие.

5. Предоставление информации, рассуждение. Используется дидактическое инструктирование и информирование участников.

6. Множественный перенос. Любые трудности в области общения и социальной адаптации, будучи детерминированы событиями настоящего или прошлого, особенно эмоциональными нарушениями в семье, проявляются в группе, которая сама, согласно психодинамической теории, становится похожей на семью. Эмоциональная привязанность участника к руководителю, другим участникам или группе в целом рассматривается, исследуется и при необходимости подвергается более рациональной, реалистической оценке.

7. Межличностное обучение. Группа служит испытательным полигоном для исследования положительных и отрицательных эмоциональных реакций и опробования новых видов поведения. Участники узнают, что они могут открыто просить других о помощи и поддержке и приходить в состояние аффекта, ведущее к корригирующим эмоциональным переживаниям.

8. Развитие межличностных умений. Совершенствуется умение общаться.

9. Имитирующее поведение. Люди учатся, наблюдая поведение других. В начале лечения поведение лидера или популярных участников может имитироваться для получения одобрения. Постепенно участники научаются экспериментировать, опробовав множество образцов поведения, предлагаемых в группе.

10. Катарсис. Обсуждение в группе скрытых или подавленных «неприемлемых» потребностей, сосредоточение внимания на таких непроанализированных эмоциях, как чувства вины, враждебности, ведет к психологическому очищению, облегчению и свободе. Однако реальной пользой катарсиса может явиться усиление сплоченности вследствие интенсивного взаимодействия в безопасном, принимающем окружении.

Состав групп. Роли и диагноз

Наиболее удачными кандидатами для групповой психотерапии являются психически здоровые люди: те, чья психологическая защита низка, а способность к научению, в отличие от других, высока. Для участия в группе подходят люди со средним уровнем интеллекта (Рудестам, 1993).

Остро депрессивные больные и одержимые мыслью об убийстве социопаты вряд ли смогут извлечь пользу из группового опыта. К неподходящим для группового опыта кандидатам относятся лица, которые под давлением критики становятся либо слишком тревожными, либо слишком агрессивными; лица, демонстрирующие в напряженной ситуации столь сильные чувства к другим участникам группы, что те ощущают себя преследуемыми, и лица с низкой самооценкой, которые постоянно ждут успокаивающих трансакций. Люди со значительными психическими отклонениями -- психически незрелые. Нечувствительные к другим и неспособные к самоконтролю неблагоприятно влияют на групповой процесс и являются не подходящими для группового опыта.

Оптимальное количество участников терапевтической группы -- от 8 до 10 человек («правило восьми» Келлермана), для групп личностного роста -- от 15 до 50. С увеличением численности группы возникает тенденция к неэффективному использованию времени и формированию подгрупп. При меньшем числе участников, например 5-6 человек, возможна ситуация, когда кто-либо или несколько человек сразу не придут на очередной сеанс, и групповой процесс для оставшихся будет также малоэффективным. Поэтому, как полагает Берн, пять участников -- оптимально минимальный состав для жизнеспособной группы.

Следующий вопрос -- должна ли группа быть гомогенной или гетерогенной по составу?

Сходство обычно предполагает высокую степень взаимной привлекательности и поддержки; различия открывают более широкие возможности для конфронтации и изменения. Гомогенные группы предполагают интенсивное использование общих, хорошо знакомых и виртуозно исполняемых игр, так что неискушенному терапевту придется исполнять свою любимую роль. Берн предлагает отказаться от внутренних, «собственных» критериев отбора, поскольку они могут ничего не иметь общего с принципом реальности.

Берн (2001) интерпретирует хорошую посещаемость групповых сеансов как меру мастерства терапевта. Он предлагает рассчитывать отношение «реального количества посещений» к «возможному количеству посещений» в течение 3-6 месячного периода. Если это отношение превышает 90 процентов, терапевт прекрасно справляется со своей работой. Если меньше 75 процентов -- то нужно принимать какие-то меры. Если количество «психологических непосещений» превышает 15 процентов -- то, возможно, следует пересмотреть психологический подход. Следует также определить, должен ли пациент платить за пропущенную сессию (принцип аренды времени), и если да, то тщательно определиться со всеми возможными исключениями. Наиболее простой способ уйти от этой проблемы, как предлагает Берн,-- платить помесячно, а не за каждый сеанс.

Особое внимание Берн уделял прошлому опыту пациента. Приходя в группу по тем или иным описанным выше соображениям, пациент может быть не уверен, что терапевт способен сразу ему помочь. Поэтому, преодолевая неопределенность, попадая в незнакомую ситуацию, человек ориентируется на прежние роли, которые ему удавалось играть ранее (критику «ролевой теории» Мида, Кума и Блумера см.: Зейгарник Б.В. «Теории личности в зарубежной психологии» (1982)).

Это могут быть чисто игровые универсальные роли: Преследователя, Жертвы или Спасателя.

Это могут быть истинные роли, отражающие ролевую сущность личности и ее ожидания от общения: роль Сына или роль Пациента.

Это могут быть воображаемые роли, которые не проявлялись в обыденных социальных интеракциях, но могут проявиться в группе, отражая, в том числе, и психопатологические субъективные реалии.

Для описания межличностного поведения в психокоррекционной группе используется большой перечень ролей. Рудестам (1993) систематизировал различные описания ролей и соотнес их с возможным психопатологическим диагнозом (таблица 14).

Групповая динамика и виды группового процесса. Сплоченность и лидерство

Под групповой динамикой Берн понимает «исследование влияний, действующих на границах групповой структуры» (Берн, 2002, с. 141), поскольку самое главное в каждой группе -- «это сам факт ее существования».

Таблица 14 Групповые роли и психопатологическая диагностика

Диагноз	Основная роль	Дополнительные роли
Навязчивый диагноз	Роль философствующего	Ассистирующий терапевт, помощник руководителя, организатор, соматизер, обязательный тип, уважаемый законодатель, большой человек, козел отпущения
Маниакальный диагноз	Роль пуританина	Маниакальный тип, звезда, монополист, идол, инструктор, примерный тип, реагирующий соматически (соматизер), добродетельный моралист, страж демократии
Истерический диагноз	Роль романтика	Ищущий внимания, фаворит, помощник руководителя, козел отпущения, сексуальный тип, соматизер, эксгибиционист, соблазнитель, групповой истерик
Пассивный диагноз	Роль невиновного	Покорный тип, пассивно-зависимый тип, молчаливый тип, шизоидный тип. Аутсайдер, объект агрессии, козел отпущения
Психопатический диагноз	Роль ребенка	Козел отпущения, соматизер, монополист, ищущий внимания, психопат, юморист, эксгибиционист, соблазнитель, тревожный тип
Депрессивный диагноз	Роль объединяющего	Соматизер, отвергающий помощь жалобщик, герой
Параноидный диагноз	Роль проверяющего	Соматизер, аутсайдер, параноик, козел отпущения, добродетельный моралист
Агрессивный диагноз	Роль ищущего козла отпущения	Монополист, соматизер, агрессор, тиран, агрессивный мужчина, ищущий внимания, провокатор, мятежный лидер, дурно влияющий тип

Обратимся к рисунку 44 и отметим, что есть два вида влияний, которые могут угрожать существованию группы: разрушительные силы снаружи и дезорганизующие силы изнутри. Устранение этих угроз должно иметь приоритетное значение.

Внешние силы, которые в каждый данный момент грозят разрушить группу, составляют внешнее давление. Сюда относятся, например, сложности в организационной структуре, в рамках которой проводится групповая терапия.



Давление внешних сил на групповую структуру Берн называет внешним групповым процессом.

Внутреннее возбуждение (брожение) возникает в результате действия членов, которые стремятся дезорганизовать группу в соответствии со своими индивидуальными склонностями и интересами. Эти действия инициируют два внутренних процесса.

Основной внутренний групповой процесс протекает на основной внутренней границе -- в трансакциях между членами группы и терапевтом. Эти взаимодействия можно назвать переносом, терапевтическими маневрами и контрпереносом.

Малый внутренний групповой процесс -- это трансакции между членами группы, не включающие терапевта.

Сила, противостоящая давлению и возбуждению, исходит из потребности «верных» членов в сохранении упорядоченного существования группы и называется групповой сплоченностью.

Сплоченность также является ключевым понятием теории групповой динамики Курта Левина, который определил сплоченность как «тотальное поле сил, формирующее у участников чувство принадлежности к группе и желание в ней остаться» (цит. по: Рудестам, 1993).

Сплоченность способствует эмоциональной связи между членами группы, содействует более глубокому выражению враждебных чувств и конфликтов.

Помимо групповой сплоченности, стабильность группы определяется и влиянием лидера, коль скоро идентификация с лидером лежит в основе многих групповых процессов.

Славсон (1962) выделяет такие личностные качества лидера, как уравновешенность, рассудительность, зрелость, сила «Я», высокий порог возникновения тревоги, восприимчивость, интуиция, эмпатия, богатое воображение, способность избегать рефлексии, желание помочь людям, терпимость к фрустрации и неопределенности, осознавание лидером собственных конфликтных областей, потребностей, мотивов и ценностей.

Левин, Липпитт и Уайт (1939), проведя классическое исследование лидерства в малых группах, выделили авторитарный, демократичный и попустительский стиль руководства. Разные стили имеют свои преимущества и недостатки, но, так или иначе, задачей руководителя является обеспечение надежной, продуктивной атмосферы, благоприятствующей независимости и автономии.

Труди Ньютон (2006) приводит 3 модели ведения групп (рисунок 45) (лекция на семинаре ТА-тренеров в Сантьяго де Компостела (Испания) 6-8 июля 2006 г.). Модель А (техническая), в которой лидер обеспечивает рост членов группы, «подтягивая» их до своего уровня за счет коммуникативной и других видов техник. Модель Б (радиальная), в которой лидер активно оценивает вклад каждого, предлагая контрольные задания и аккредитацию. Модель В (гуманистическая) -- модель равноправия, недирективности, модель, содействующая самоактуализации в поддерживающих условиях каждого из участников группы и лидера в том числе.

В психокоррекционных группах руководители играют четыре поведенческие роли: эксперта, катализатора, дирижера и «образца участника». В роли эксперта руководитель информирует, комментирует и интерпретирует. В роли катализатора он в эмпатической, поддерживающей манере катализирует положительную обратную связь, привлекая внимание к проблемным моментам.

В роли дирижера, используя четкие указания, защищая участников от неприемлемых стилей поведения и организуя обсуждение в нужном на данной момент аспекте, он снижает групповую тревогу и содействует продвижению и научению. В роли «образца участника» лидер демонстрирует открытость и аутентичность, на собственном примере предлагая группе наблюдать высокий уровень межличностного функционирования.

В заключение Рудестам (1993) замечает, что руководитель в группах роста и терапевтических группах должен быть отчасти артистом, отчасти ученым, соединяющим чувства и интуицию с профессиональным знанием методов и концепций.

Стадии развития группового процесса

Большинство исследователей соглашаются, что групповой процесс начинается со стадии зависимого и исследующего поведения и через разрешение групповых конфликтов приходит к сплоченности и эффективному решению проблем.

На первой стадии начинает формироваться чувство принадлежности к группе и возникает желание устанавливать отношения с другими участниками. На ранних стадиях группового процесса участники испытывают тревогу и стараются с помощью установленных правил добиться ощущения большей психологической безопасности. Чувства тревоги и зависимости особенно проявляются в неструктурированных и мало структурированных группах, где руководитель не устанавливает четких целей и групповых норм. Участники ищут одобрения со стороны лидера, ожидают советов, как себя вести.

На второй стадии выдвигается проблема контроля: участники проявляют соперничество и стремление к власти, ведут борьбу за лидерство. В то же время облегчается общение между участниками. Общительность может маскировать тот факт, что основные проблемы и разногласия еще не нашли адекватного решения. На этой стадии потребность в близости способствует пониманию групповых целей одними участниками, другими же используется для разобщения и распада группы на подгруппы (малый внутренний групповой процесс по Берну).

Наконец, на стадии зрелости группы начинает доминировать потребность в привязанности. Члены группы устанавливают прочные эмоциональные связи, на первый план выходят вопросы привлекательности, партнерства и близости.

В словаре современного ТА (Tilney, 1998) соответствующая статья отсылает нас к работам Такман и соавт. (1965, 1977), которые описали четыре стадии группового процесса: формирования, волнения, нормализации, представления. Позже была описана и пятая стадия -- расставания или оплакивания.

С позиций Берна (2002) поступательная динамика развития соотносится с изменением «образа группы» (рисунок 46), который в начальной стадии работы представляется состоящим из трех зон: зоны лидера, зоны Я и зоны «другие». По мере «созревания» группы, ее развития и упрочения сотрудничества зона «другие» распадается на составляющие ее зоны индивидуальностей.

Кларксон (Clarkson, 1992) интегрировала теорию группового развития Берна и подходы Такман.

Так, на первой стадии «формирования временного образа группы» участники ориентируются на свои уникальные подсознательные ожидания относительно образа группы.

На второй стадии («Волнение») образ группы изменяется в соответствии с тем, каким образом член группы оценивает конфронтирующую действительность. На этой стадии часты конфликты и возможна поляризация, связанная с межличностными проблемами. Участник группы сопротивляется влиянию группы и требованиям по выполнению задачи.

На третьей стадии («Нормализации») оперативный образ группы изменяется согласно тому, как член группы воспринимает свое соответствие позиции лидера. Развивается чувство принадлежности и связанности с группой, возникают новые стандарты и перераспределяются роли.

На четвертой стадии («Представление») межличностная структура группы становится инструментом и энергия группы направляется на выполнение заданий.

На пятой стадии («Расставания») проясняется образ группы для каждого ее члена. Члены группы достигают более высокого уровня функционирования и интеграции.

Пример группового контракта

1. Имена и вся информация о прошлом и настоящем каждого члена группы абсолютно конфиденциальны. Конфиденциальность сохраняется и после того, как участник покинул группу.

2. Конфиденциальная информация может быть раскрыта психотерапевтом, ведущим группу, если сам участник дает на то разрешение; информация может быть открыта представителям власти и психиатрических учреждений (в случаях, определяемых законом).

3. Конфиденциальная информация может быть также раскрыта (без раскрытия идентичности участника) в процессе супервизии, преподавания и научной работы.

4. Конфиденциальная информация может быть раскрыта ведущим тренинговой программы в том случае, если участник группы находится в опасности.

5. Все участники группы обязуются не курить, не принимать алкоголь во время сессии, не приходить на сессию под действием алкоголя, наркотиков или лекарственных препаратов, не назначенных врачом, не покидать сессию ранее установленного времени.

6. Все участники группы обязуются не наносить физического ущерба себе, другим и имуществу (за исключением специальных предметов, которые могут использоваться в упражнениях).

7. Каждая групповая сессия может быть записана психотерапевтом на магнитофон с соблюдением вышеупомянутых правил конфиденциальности.

8. Не существует ограничений для обсуждения и работы в группе, и каждый свободен говорить и спрашивать все, что он хочет.

9. Участники группы могут получать индивидуальную психотерапию по согласованию с терапевтом. Если участник получает консультации у других психотерапевтов или участвует в других группах, он обязуется информировать об этом ведущего группы.

10. Участники группы обязуются посещать сеансы с установленной регулярностью. В случае невозможности присутствия на сессии по той или иной причине участник информирует об этом терапевта или другого участника группы.

11. При выходе участника из группы по собственной инициативе он обязуется посетить, как минимум, еще две групповые сессии после момента заявления о выходе.

12. В случае опоздания на сессию свыше 15 минут участник ожидает начала следующего перерыва.

13. Плата за сессии вносится участниками ежемесячно.

14. Размер платы может обсуждаться и подвергаться изменениям.

Литература

Берн Э. Групповая психотерапия / Пер. с англ. М.: Академический Проект, 2001.

Берн Э. Лидер и группа. О структуре и динамике организаций и групп. Екатеринбург: Изд-во «Литур», 2002.

Зейгарник Б.В. Теории личности в зарубежной психологии. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1982.

Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика. М.: Прогресс, 1993.

Тilпеу Т. Dictionary of Transactional Analysis. London: Whurr Publ. Ltd., 1998.

Глава 19. Завершение психотерапии

«В моем начале -- мой конец». Т.С. Элиот

(перефразирован девиз Марии Стюарт: «В моем конце -- мое начало»)

Критерии завершения

Достижение контрактных целей предполагает завершение процесса психотерапии. Завершение отражает способность человека ставить точку, говорить «до свидания», отделяться и быть свободным от какой бы то ни было формы терапевтической зависимости. Терапевт выполнил свою задачу, его помощь больше не нужна, и его роль устарела (Lister-Ford, 2002).

Завершение также является неотъемлемой частью алгоритма процесса психотерапии и, следовательно, предполагает выполнение предшествующих этапов. Ян Стюарт (Stewart, 2004) приводит образец такого алгоритма (рисунок 47).

Как следует из рисунка 47, перед завершением терапии в рамках одного контракта полезно спросить клиента, хотел бы тот двигаться дальше, но уже в рамках другого контракта, выполнение которого подразумевает еще более глубокий уровень изменения в сценарных решениях.

К критериям завершения относят: выполнение контракта, улучшение состояния клиента (симптоматическое улучшение), изменения в сценарии, повышение способностей к решению проблем и совершенствование навыков взаимоотношений с другими людьми и, наконец, изменение условий взаимодействия «терапевт-клиент».

Прогресс психотерапии и ее все возрастающая роль в различных областях человеческих взаимоотношений свидетельствуют, что наиболее частой причиной для завершения процесса психотерапии является достижение контрактных целей и излечение клиента. Излечение, согласно Эрику Берну, может выглядеть как симптоматическое улучшение или контроль симптомов; как трансферентное излечение, в основе которого лежит перенесение образа терапевта в Родителя клиента с его мощным потенциалом для дачи новых, позитивных разрешений, зачастую идущих вразрез с предписаниями биологических родителей; и излечение перерешением, когда клиент изменяет старое решение, лежащее в основе сценария и принятое «под давлением» обстоятельств детского возраста, на новое решение, позволяющее достичь автономии и свободы от сценария. Подробнее об этой концепции Берна говорится в 5 главе.

Моурсунд и Эрскин (Moursund, Erskine, 2004) подчеркивают, что завершение есть двусторонний процесс и успех его осуществления зависит от взаимного согласия терапевта и клиента остановиться и расстаться. Однако реальность терапевтических взаимоотношений предполагает и иные варианты завершения психотерапевтического процесса, суммированные этими авторами в таблице 15.

Интересно, что в варианте, когда терапевт или клиент меняют местожительство, совсем не обязательно прерывать или завершать процесс психотерапии, который можно с успехом продолжать, используя форму «психотерапевтической переписки», или телефонных консультаций (о технике метода «переписки» можно прочитать в статье: Шустов Д.И., Володин Б.Ю., Григорьев В.И. Эпистолярная психотерапия в рамках «Почты Доверия» // Социальная и клиническая психиатрия. 1997, № 4. С. 99-104).

Эти формы контакта более предпочтительны и перспективны, чем лечение у нового психотерапевта, пусть даже рекомендованного прежним лечащим врачом (Rosenbaum, 1977).



Завершение в зависимости от длительности психотерапии

В зависимости от количества сессий различают: а) сверхбыструю психотерапию, включая кризисную интервенцию (1-5 сессий); б) быструю (6-20 сессий), включая краткосрочную психотерапию (4-6 сессий); в) средней продолжительности (21-50 сессий); и долговременную (более 50 сессий) (Margison, 1997). И, по-видимому, процесс завершения имеет свою специфику в каждом случае, как, впрочем, и в каждом индивидуальном случае.

Чем длительнее терапия, тем более значимой и сильной становится связь между терапевтом и клиентом, так что разрыв терапевтических отношений может восприниматься как потеря близкого объекта и приводить к процессу горевания (траура).

Тюдор (Tudor, 1995) подмечает эту закономерность (таблица 16) процесса завершения и проводит аналогии с процессом горевания по Каблер-Росс (Kubler-Ross, 1970; 2005).

Наоборот, при краткосрочной психотерапии, консультант (терапевт) фрустрирован необходимостью обязательного завершения в срок. Терапевт осознает, что при длительной психотерапии он мог бы помочь клиенту с большей эффективностью даже в соответствии с запросом клиента в рамках «быстрых» консультаций. Иногда терапевт понимает, что клиенту требуется гораздо больше, чем он мог бы предложить ему за короткий срок консультаций. Терапевт также должен обладать умением быстро завершать значимые отношения с одним клиентом, и тут же быть готовым к терапевтическому контакту вновь.

По мнению Кристин Листер-Форд (Lister-Ford, 2002), все это может привести к созданию видимости «положительного» завершения работы; чувству облегчения, что на одного клиента стало меньше; игнорированию факта, что работа завершена.

Таблица 15

Выборы для завершения (Moursund, Erskine, 2004)

	Выбор клиента
	Заканчивать	Не заканчивать
Выбор терапевта	Закончить	Цели достигнуты; изменены сценарные решения или терапевт и клиент зашли в своих взаимоотношениях в тупик	Клиент «проводит время», прогресса не достигается
	Не заканчивать	Клиент боится делать необходимые для него изменения	Клиент не может больше платить. Или клиент или терапевт меняют местожительство

Таблица 16

Взаимосвязь между стадиями траура и задачами завершения терапии

Стадии траура	Задачи горевания	Задачи завершения терапии
Отрицание и изоляция	Принять реальность потери	Напомнить клиенту о неизбежности расставания в связи с контрактным процессом
Гнев	Выразить боль и печаль	Принять чувства клиента по поводу «незавершенных дел»
Сделка		Прояснить функцию сделки и помочь клиенту осознать некоторые трансферентные элементы
Депрессия	Выразить боль и печаль	Поддерживать контакт с клиентом
Принятие	Приспособиться к окружению, в котором отсутствует объект потери	Подкреплять излечение сценария, сделать обзор работы в рамках контракта
Надежда	Высвобождение эмоциональной энергии и ее реинвестирование в другие отношения	Подтвердить переориентирование клиента, его переобучение и стратегии, с помощью которых он сможет оказать помощь уже сам себе. Закончить терапию.

Листер-Форд рекомендует консультантам, работающим в краткосрочном режиме, следующее:

1. Если возможно, используйте в своей практике и кратко-, и долгосрочные контракты. Для этого, вероятно, придется работать в разных консультационных учреждениях.

2. Работайте с разными категориями клиентов, например, с индивидуальными клиентами, парами, временными специфическими группами, например, гнев-утилизирующими группами.

3. Развивайте навыки эмоционального самообеспечения. Убедитесь, что вы получаете большое количество разнообразных поглаживаний, которые поддерживают ваш дух.

4. Боритесь с «одиночеством консультанта» -- станьте членом группы коллег (если возможно, коллег по вашей непосредственной работе), которые могут поддержать вас. Если на вашей работе такой группы нет, найдите ее вне вашего учреждения.

5. Используйте супервизию в восстанавливающих целях.

Задачи завершения при долгосрочной психотерапии

«Одна из главных задач консультанта при завершении консультационной работы -- подготовиться и проститься с вовлеченностью в процесс, то есть принять, что работа окончена и что с этого момента вы уже больше не нужны клиенту» (Lister-Ford, 2002).

Предлагается оценить весь период совместной работы с клиентом, главные события на этом пути. В особенности стоит остановиться на воспоминаниях о самом начале процесса и тех достижениях, к которым пришел совместно с терапевтом клиент, поскольку «легко преуменьшить или проглядеть изменения, ведь как только они сделаны и перенесены в каждодневную жизнь, они становятся нормой и довольно сложно вспомнить, кем ты был прежде» (Lister-Ford, 2002).

Другим этапом на пути расставания с процессом является рефлексия значимости клиента в жизни консультанта, оценка поглаживаний, которые стали нормой для него в последнее время и от которых придется отказаться. Чтобы предусмотреть возможные трудности расставания, связанные с особенностями сценария терапевта, желательно проанализировать собственный (и клиента) алгоритм завершения серьезных начинаний как в области бизнеса, так и в области взаимоотношений.

Вторая задача завершения терапии -- это планирование последней стадии завершения: планирование даты окончания, частоты сессий перед окончанием работы, ритуала, который бы символизировал завершение и расставание, приемлемое для клиента, планирование самой последней сессии. Что касается частоты сессий, то по мере продвижения к выполнению контракта встречи терапевта с клиентом становятся реже. Время между сессиями отражает также способность клиента самостоятельно справляться с проблемами, не обращаясь за дополнительной поддержкой. Ежемесячные репетиции расставания во все возрастающем пространстве между сессиями, в котором клиент использует все выгоды автономности, подготавливают клиента к принятию мысли о неизбежности последней сессии. Иногда, и это также относится к психотерапевтическим реалиям, клиент уходит «по-английски», не прощаясь, или прощаясь по телефону, словно бы реализуя остаточную потребность в последнем напутствии.

Моурсунд и Эрскин ( Moursund, Erskine, 2004) одной из задач завершения считают исследования внутреннего опыта клиента, его ожиданий и чувств относительно окончания терапии, что позволит в конечном итоге расстаться и избежать ощущения катастрофической потери и заброшенности. Ожидая неизбежного расставания, клиенты могут реагировать на этот факт нарушенным образом, например, предъявляя вдруг возникшие «новые» непредвиденные проблемы, демонстрируя рецидив*, или нарочито обесценивая важность этапа завершения и расставания, что также может привести к серьезным осложнениям в будущем (*в «соматической» медицине феномен саботирования пациентом выписки из стационара и прекращения отношений «врач-больной» известен под названием госпитализма («синдром вращающихся дверей»)). А в первом случае, как считают эти авторы, имеет место подсознательная «сделка», чтобы значимые взаимоотношения не прерывались. Возможно, это отражает также еще имеющуюся объективную потребность в продолжении психотерапии. В таком случае терапевт должен остановиться и оценить свой вклад в ситуацию: не является ли завершение преждевременным? Если же реальность диктует необходимость завершения, то терапевту предлагается посоветоваться с клиентом, прояснить для него сложившиеся отношения и психологический смысл «рецидива», чтобы затем наметить способы, с помощью которых клиент мог бы разрешить свои потребности в эмпатических отношениях другим, более эффективным способом.

Госпитализм проявляется в привыкании к больничным условиям, пассивной адаптации к уходу и заботе, ощущении ложной безопасности и, следовательно, подсознательном саботаже выздоровления. Чаще данный синдром встречается в стационарах, где практикуется длительное пребывание больных, например, туберкулезных или психиатрических (см.: Красик Е.Д., Логвинович Г.В. Госпитализм при шизофрении (клинико-реабилитационные аспекты). Томск: Изд-во Томск. Универ., 1983]. При «угрозе» выписки иногда наблюдаются реальные обострения в течении болезни и функциональные, конверсионные синдромы. Некоторые больные, чтобы избежать расставания, искусственно демонстрируют те или иные расстройства или рассказывают небылицы, призванные внушить персоналу трепет и уважение («синдром Мюнхгаузена»). Уточним, что синдром Мюнхгаузена отличается от симуляции отсутствием социальной выгоды пребывания в больнице.

Профилактика госпитализма заключается, в том числе, и в ограничении госпитализации и поощрении пациентов к амбулаторному лечению, а также в как можно скорой выписке из стационара при первых признаках стабилизации состояния и возможности продолжения лечения «на дому». В каждом случае основной психологической парадигмой профилактики госпитализма является повышение роли Взрослого Эго-состояния через поощрение и увеличение доли участия пациента в собственном выздоровлении.

Оценка выполнения контракта

Мониторинг контрактных изменений осуществляется по мере продвижения терапии от стадии к стадии. Конечно, понимание того, что терапию необходимо завершать, гораздо приятнее при осознавании выполнения контракта. При этом клиент удовлетворен изменениями, отмечает, что другие замечают эти изменения, что модели автономного стиля жизни становятся все более и более привычными, что, наконец, радость и счастье, энергия и свобода стали доступными и реальными состояниями.

Рисунок 48 иллюстрирует такую возможность. Та же самая клиентка, что и на рисунке 18, которая ранее нуждалась в защите и силе терапевта, теперь стоит с ним рядом и использует собственные силы для контроля негативных образов ее прошлого.

Но есть и другая причина для завершения -- неэффективность психотерапии. Листер-Форд (Lister-Ford, 2002) приводит несколько самых распространенных причин неудач психологического консультирования. К ним она относит: несоответствие между ожиданиями клиента и реальностью того, что терапевт может предложить; консультант хочет для клиента больше, чем хочет для себя сам клиент; применяемый подход не соответствует потребностям клиента; во взаимоотношениях существует непримиримая антипатия; клиент обратился за консультациями, имея «скрытый мотив», например, хотел выглядеть в чьих-то глазах в «лучшем свете», и когда эта потребность исчезла, у клиента пропало желание продолжать процесс; между терапевтом и клиентом идет игра, которая поддерживает сценарий обоих.

В большинстве подобных случаев речь может идти об ошибках терапевта на стадии прояснения и заключения контракта (в том числе и в результате неправильной диагностики). Некоторые ТА-аналитики вообще утверждают, что если терапия была неэффективной, значит, контракт был заключен неправильно. Но, так или иначе, терапевт всего лишь человек, который имеет право на ошибку, как, впрочем, и право иметь некие темные и непроработанные стороны собственного сценария (думается, что и терапевт терапевта имеет право на ошибку «проглядеть» нечто, например, на уровне Третьего тупика).

Если же ошибка совершена, никогда не позволяйте страхам руководить собой. Обсуждайте ошибки на супервизии, не прячьтесь, даже если испытываете стыд, обсудите приемлемые стратегии и подходы. Психологически настройтесь, что, вернувшись к своему клиенту, вы будете демонстрировать открытость, готовность к контакту с позиции «ОК+ ОК+». Не забывайте извиняться за свои ошибки (Lister-Ford, 2002).

Терапевтические ошибки иного рода, требующие завершения терапевтических отношений,-- это ошибки, связанные с неправильным диагностированием пациента и / или определением в ходе терапии опасных саморазрушительных тенденций.

Отто Кернберг (2001) считает, что в ряде таких случаев лучше, чтобы пациент начал новые терапевтические отношения с другим терапевтом в госпитале:

«Любой род психотерапевтических взаимоотношений, продолжающихся многие месяцы и основанных на нереалистических условиях -- без честного общения и четко очерченных и обговоренных сфер ответственности обоих участников,-- увеличивает суицидальный риск. Бывают случаи, когда психотерапевт, осознавший, что ситуация терапии стала невозможной, должен осмелиться прекратить терапевтические отношения, даже если пациент угрожает самоубийством или пытается сохранить садомазохистические взаимоотношения. Такое окончание терапии не должно осуществляться на основании импульсивного отыгрывания вовне контрпереноса. Оно должно строится на продуманном плане, в который может входить госпитализация на тот период, когда терапевт покидает пациента, интенсивная работа с семьей или продолжительная консультация терапевта с опытным коллегой. Лучший способ помочь некоторым пациентам -- это признать, что ты не в состоянии им помочь, что твой коллега поможет им лучше или что им совсем невозможно помочь на данном уровне наших познаний и терапевтических ресурсов».

Последняя сессия

Последняя сессия наступает, когда терапевтические отношения исчерпали себя и каждое лишнее движение способно скорее привести к негативному результату, чем к позитивному. В этом контексте нужно понимать тех терапевтов, которые рекомендуют структурировать время последней сессии в форме ритуала, во-первых, приятного для пациента, во-вторых, с помощью которого он уже ранее завершал удавшиеся дела.

Один из заключительных вопросов пациента касается возможности в будущем возобновить терапевтические отношения, если в том появится необходимость. Отвечая на этот вопрос утвердительно, терапевт должен, тем не менее, подчеркнуть возможность для клиента обратиться к другому терапевту, а также тот факт, что новое обращение потребует новых контрактных рамок и, возможно, коренным образом отличных от прежних. «Хорошо закончить работу -- сложная работа. Ее нужно тщательно обдумывать и чутко применять. Вам необходимо уметь одновременно оставаться во взаимоотношениях и отпускать; вам нужна мудрость, которая подскажет, что наступил финал работы, и целостность, чтобы прощание произошло наилучшим образом» (Lister-Ford, 2002).

Литература

Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. М: Класс, 2001.

Kubler-Ross E. On Death and Dying. London, New York: Routledge, 2005.

Lister-Ford С Skills in Transactional Analysis Counselling and Psychotherapy. London, Thousand Oaks, New Delhi: SAGE, 2002.

Margison F. Stress and psychotherapy: an overview // Stress in Psychotherapists. Ed. by Ved. P. Varma. London: Routledge, 1997. P. 210-234.

Moursund J.P., Erskine R.G. Integrative Psychotherapy. The Art and Science of Relationship. Canada: Brooks/Cole-Thompson, 2004.

Rosenbaum M. Premature interruption of psychotherapy: Continuation of contact by telephone and correspondence // Amer. J. Psychiatry. 1977. Vol. 134, № 2. P. 200-202.

Stewart I. Transactional Analysis Counseling in Action (Second Ed.). London, Thousand Oaks, New Delhi: SAGE, 2004.

Tudor K. What do you say about saying good-bye? Ending psychotherapy // TAJ. 1995, № 25. P. 228-233.

Размещено на Allbest.ru