Руководство по клиническому трансактному анализу

2) Побуждать их закрывать спасательные люки, не причиняя вреда другим и не сходя с ума.

Им необходимо прочувствовать, что люди не причинят им вреда, а они сами не причинят вреда им тем, что находятся поблизости; что существуют иные способы устанавливать рамки, не причиняя вреда и боли. Им также надо усвоить, что чувства не приравниваются к сумасшествию: они могут иметь чувства и быть ОК.

3) Убеждать их перепроверять свои предположения по поводу поведения других людей.

Параноики часто неверно воспринимают стимулы и считают, что их ощущения и есть реальность, в то время как они на самом деле базируются на их собственном страхе. Им необходимо проверять свои ощущения, касающиеся окружающих, чтобы понять, что является правдой, а что нет.

4) Помочь им перестать быть суровыми по отношению к себе.

Люди с параноидальной адаптацией склонны быть критичными и требовательными по отношению к себе. Та часть самих себя и других людей, которые определяются ими как не-ОКейные и от которых они желают избавиться, -- это Детское Эго-состояние. Таким образом, они создают трудности для проявления своего Ребенка. Как только они научатся принимать себя такими, какие они есть, ухаживать за собой и поддерживать самих себя, они создадут безопасные условия для выхода своего Ребенка.

5) Помогать им взаимодействовать со своими страхами.

Чувство, относительно которого параноики должны в первую очередь сделать перерешение,-- это страх. Когда они боятся, они стараются напугать других, вместо того, чтобы самим испытывать свое собственное чувство страха. Им необходимо развивать чувства доверия и безопасности, чтобы иметь возможность прочувствовать свой страх. Как только они начинают ощущать себя в безопасности, они могут коснуться своего страха, получая поддержку и принимая защиту, которые были так нужны им в детстве (и которых они были лишены). Только тогда они могут успокоиться и ослабить свой чрезмерный контроль.

Пример психотерапии

Анатолий, 35 лет. Параноидные черты личности Анатолия стали мишенью психотерапии в течение последних 4-х лет.

Предыдущие три года он медикаментозно лечился в психиатрическом стационаре в связи с резкими колебаниями аффекта от астено-апатической депрессии (что расценивали как следствие органической патологии мозга, хотя его полное обследование не обнаружило сколь-нибудь существенных признаков поражения) до приступов ярости. Лечение не приводило к положительной динамике. Более того, побочные эффекты психофармакотерапии скоро сами стали главным предметом лечения и обсуждения.

Обращение за психотерапевтической помощью было инициировано родственниками Анатолия, хотя еженедельные визиты не обесценивались и самим пациентом. Он смог поддерживать их регулярность, временную продолжительность и «выдерживать» нейтральную позицию терапевта в отношении демонстрируемых им эмоций и обвинений. Этот положительный вклад Анатолия в первоначальный контракт не обсуждался вербально, но при всяком удобном случае терапевт давал понять, что он благодарен пациенту за то уважение, которое он оказывает процессу психотерапии.

Между тем отмена препаратов и прекращение общения Анатолия с медицинским персоналом -- основным акцептором гнева и критики пациента -- способствовало смещению его аффекта в сторону сослуживцев до такой степени, что привело к увольнению Анатолия с работы и, затем, к акту агрессии с его стороны в отношении одного из руководителей предприятия.

Негативный контрперенос характеризовал психотерапевтические взаимоотношения на этом этапе так, что терапевт был готов пригласить Анатолия продолжить его лечение в условиях стационара. Другая тенденция (вызов) предусматривала не столько наказание помещением в сумасшедший дом, сколько акт спасительства со стороны грандиозного и всемогущего Ребенка терапевта, призванного избавить клиента от реального юридического преследования.

Несмотря на трудности этого этапа, и терапевт, и клиент в ситуации сотрудничества смогли поддерживать терапевтические взаимоотношения даже тогда, когда в результате судебных слушаний к клиенту были применены ряд ограничивающих его требований. И терапевт, и клиент смогли найти в себе силы находиться вместе в терапевтической ситуации, способствовать углублению альянса, касаясь чувства крайней степени зависимости от стареющей матери и пугающего одиночества в настоящем и будущем.

На протяжении двух следующих терапевтических лет Анатолий смог выработать несколько собственных уникальных поведенческих стратегий, оптимизирующих его профессиональную (стал сотрудничать с научно-популярными изданиями по специальности) и личную, в том числе и сексуальную, жизнь. Внешне обвинительные тенденции (относительно своих новых сослуживцев и родственников) стали носить все больше иронически-понимающий, нежели бескомпромиссно-гневный оттенок.

Даже на этой стадии могли «включаться» (резиновая лента) ранние защитно-агрессивные паттерны поведенческого реагирования. Один из новых сослуживцев Анатолия, будучи им вербально обвинён, сделал неловкое движение, «прочитанное» пациентом как готовность к нападению. Анатолий резко оттолкнул сослуживца, так что тот упал на пол. Заметим, что этот эпизод не отрицался, а был предложен самим пациентом для обсуждения на терапевтической сессии. Возросшая же способность Анатолия к компромиссной коммуникации позволила этому эпизоду остаться без юридических последствий.

Сама терапия стала смещаться на еще более глубокий чувственный уровень, где все более настойчиво стали звучать мотивы собственной ответственности за свои провалы и удачи.

Литература

Гусаковский В.Е. Демократия и восточный авторитаризм в трансактном анализе // Вопросы ментальной медицины и экологии. 2002. № 2. С. 15-19.

Мак Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. М.: Независимая фирма «Класс», 2003.

Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. СПб: Восточно-Европейский институт психоанализа, 1995.

Jacobs A. Autocratic Power // TAJ. 1987. Vol. 17,3. P. 59-71.

Jacobs A. Aspects of survival: Triumph over death and onliness // TAJ. 1991. Vol. 21. P. 4-11.

Joines V., Stewart I. Personality adaptations: A new guide to human understanding in psychotherapy and counseling. Nottingham and Chapel Hill: Life space Publ., 2002.

Глава 14. Психотерапия шизоидных личностей

«Хижина рыбака.

Замешался в груду креветок

Одинокий сверчок».

«Бабочки полет»

(Бабочки полет: Японские трехстишия / Пер. с японск. В.Н. Марковой. М.: ООО Изд. дом Летопись, 2000)

Клиническая и психоаналитическая перспектива

Наиболее примечательной особенностью шизоидной личности является отсутствие эмоциональной теплоты и взаимопонимания. Люди с таким типом личности производят впечатление бесстрастных, отчужденных и лишенных чувства юмора; они кажутся неспособными к выражению привязанности или нежности (Если большинство младенцев прижимаются, прилипают и цепляются за тело осуществляющего заботу о них, будущие шизоиды «окостеневают» или уклоняются -- как будто бы взрослый вторгся и нарушил их комфорт и безопасность (МакВильямс, 2003)). В результате у них нет близких друзей; многие из них не вступают в брак и всю жизнь проводят в одиночестве. Их мало заботит мнение других людей. Их интересы и увлечения связаны с уединением и чаще носят теоретический, чем практический характер (Гельдер, Гэт, Мейо, 1999).

Большой вклад в описания шизоидных типов внес Эрнст Кречмер (1922), который выделял шизоидность психопатов как преморбидную форму шизофрении, а также три типа темперамента здоровых шизотимиков (личностей с шизоидной адаптацией (см. ниже)): гиперестетичных (раздражительных, нервозных, нежных, самоуглубленных, идеалистов), шизотимных (хладнокровно энергичных, систематически последовательных, спокойно аристократичных) и анестетичных (холодных, холодно-нервозных, взбалмошных чудаков, индолентных, аффективно-слабых, тупых бездельников). Также Кречмер обращал внимание на связь шизоидных черт характера и астенического строения тела (высокий рост, острый угол между реберными дугами, длинные конечности, светлые волосы), подчеркивая тем самым генетическую конституциональную связь сомы и психики (Кречмер, 1998).

Расщепление -- «схизис или шизо», содержащееся в названии расстройства, характеризует состояние отделенности «Я» от мира или отделенности некоторых частей «Я» от осознавания. Следует отличать расщепление типа «схизиса» от расщепления типа «сплиттинга» у пограничных личностей. Последний термин характеризует отсутствие амбивалентности в мышлении или разделение мира только на черное или белое. Расщепление шизоидной личности прекрасно описано в книге Рональда Лэнга «Расколотое Я» (1995).

Лэнг описывает шизоида как неуверенного в своем собственном существовании («первичная онтологическая неуверенность»), когда индивид при обычных условиях жизни может ощущать себя скорее нереальным, чем реальным; в буквальном смысле слова скорее мертвым, чем живым; рискованно отличающимся от остального мира, так что его индивидуальность и автономия всегда находятся под вопросом. Ему может не хватать переживания собственной временной непрерывности. Он может не обладать ощущением личностной согласованности и связности. Он может чувствовать себя скорее несубстанциональным, чем субстанциональным, и неспособным допустить, что вещество, из которого он сделан, подлинное, добротное и ценное. Он может ощущать свое «Я» частично отлученным от тела. Лэнг постулирует, что «Я» шизоида расщеплено на истинное «Я» (не отождествляемое с телом, переживаемое как ментальная сущность, отделенная от деятельности личности, которое занимается фантазиями и наблюдением) и фальшивое «Я», или Персону, которая отождествлена с поступками тела и осуществляет взаимоотношения с миром. Истинное «Я» пустое, невоплощенное в оболочку, но все же дает ощущение существования, некоей автономности. Поэтому индивид борется за сохранение истинного «Я», но борется и защищается особым образом. Он избегает поглощения своего «Я» другими живыми и эмоциональными отношениями (тактика изолирования). Опасается быть взорванным при внедрении в пустоту его истинного «Я» реальности (тактика ухода от контактов и интимности) и боится окаменеть, что равносильно убийству, если другая личность может наблюдать за ним как за объектом, лишенным жизни (тактика деперсонализации, когда шизоид деперсонализирует другого человека, рассматривая его как механизм, а не живое существо). Лэнг замечает, что конечное разрушение таких «Я» (при шизофрении) завершается не посредством внешних атак врага (настоящего или предполагаемого), а из-за опустошения, вызванного самими внутренними оборонительными маневрами.

Классическая дилемма шизоидных индивидов была сформулирована Гантрипом (1952): «Они не могут ни состоять в отношениях с другой личностью, ни находиться вне этих отношений, не рискуя так или иначе потерять и себя, и объект» (цит. по: МакВильямс, 2003). Они страстно жаждут близости, хотя и ощущают постоянную угрозу поглощения другими.

Современные исследователи видят связь шизоидизации с недостаточностью ранних (довербальных) взаимоотношений с «покушающейся, сверхвовлеченной, сверхзаботливой матерью» (Винникот, 1965 - цит. по: МакВильямс, 2003). Эта недостаточность взаимоотношений не является острой травмой. Скорее она является тем, что Масуд Хан (Khan, 1963) называл «кумулятивной травмой»: маленькие промахи в подстройке, обесценивании, наказании и отвержении -- как песчинки, которые накапливаются до тех пор, пока не образуют дюну (Erskine, 2001). Помимо качественного нарушения в ранних взаимоотношениях, сообщают о содержательных нарушениях коммуникаций, а именно о воспитании в условиях «двойного зажима» (Бейтсон и соавт., 1993). При этом ребенок приглашается к выбору между двумя альтернативными возможностями так, что в любом случае его выбор будет неудачен, и, следовательно, доступ к материнскому поощрению и любви будет ограничен. От ребенка ждут какого-то третьего неочевидного решения, чтобы пожать плечами и сэкономить любовь. Некоторые пациенты «понимают» такие потребности родителей:

Терапевт: «А что говорит мама о твоих успехах?» Виктор (улыбается): «Она говорит, мол, ты ходишь к Дмитрию Ивановичу (психотерапевт) уже больше полугода, но еще не научился прибираться в своей комнате».

Другие, наоборот, чувствуя «кожей» неодобрение слишком затянувшегося, по мнению родителей, терапевтического курса, прекращают терапию, поскольку одной из самых весомых мотиваций ее начала была попытка пациента подчиниться требованиям родителей «подлечиться у психиатра».

Известны и обратные случаи, когда отношения сотрудничества родителей и терапевта самым положительным образом сказывались на результатах лечения их шизоидных детей.

Особенности психоаналитической психотерапии

Следуя логике основного конфликта, пациенты-шизоиды скорее будут избегать психотерапии, нежели приветствовать такого рода межличностные контакты. Если они обращаются за помощью, то всегда имеют в виду возможность «внезапного» прекращения психотерапии, чуть только почувствуют опасность глубокого вторжения. Они также чувствительны к различным нарушениям формальной стороны терапевтического договора (продолжительность и частота сессий, конфиденциальность, неожиданное изменение терапевтического стиля консультирования или изменение физической дистанции общения).

Отгороженность и пунктуальное следование первоначально выбранной дистанции, чуть только терапия становится более интенсивной и эмоциональной, не следует рассматривать в качестве непреодолимого барьера для вмешательства, а скорее как демонстрируемую пациентом защиту, к которой (по крайней мере «сегодня») следует относиться с уважением и пониманием. Именно эмпатические терапевтические взаимоотношения с их толерантностью и конгруэнтностью следует считать излечивающей шизоидных пациентов средой.

На всех этапах терапии перенос шизоидных пациентов скорее скуп, чем беден. Терапевту, который контрпереносно ощущает растерянность и пустоту, предлагается выдержать этот тест на «уклонение и убегание», словно бы вместе с клиентом пройти некий первичный барьер недоверия, чтобы уже затем прикоснуться к нерастраченной, находящейся под гнетом предубеждений, чувственной энергии. Терапевту следует быть готовым к «неожиданным» переносным прорывам болезненного материала прошлого, касающегося неудовлетворительных взаимоотношений со значимыми людьми, родителями, в особенности с матерью. В эти пиковые моменты шизоиды становятся эмоционально и физически доступными, хорошими детьми «достаточно хороших» матерей-психотерапевтов.

Цель психоанализа шизоидных клиентов -- распространение на окружающий мир безопасной интимности с терапевтом.

Гантрип (Guntrip, цит. по: Hazell, 1994; Erskine, 2001) следующим образом описывал терапию шизоида методом «заботливого взращивания»:

«Это именно ответственность психотерапевта -- обнаружить, в каком виде родительских взаимоотношений нуждается клиент, чтобы почувствовать себя лучше... Ребенок вырастает нарушенной личностью, поскольку его не любили ради него самого, как человека со своими правами, и как больной взрослый он приходит к психотерапевту, заранее убежденный, что этот «профессионал» не имеет никакого реального интереса к нему или не желает заботиться о нем. Клиент нуждается в особом типе любви. Он должен чувствовать, что терапевт -- этот первый человек, который любит его. Все это включает серьезное принятие его как человека с собственными трудностями; уважение его собственных прав, даже если он тревожится; лечение его как человека с правом быть понятым, а не просто обвиняемым, отбрасываемым, принуждаемым и созданным для удобства других людей; уважение его как ценного человеческого существа с собственной природой, которая требует хорошего человеческого окружения для взращивания; показ ему реального человеческого контакта, реальной симпатии, веры в него, так что с течением времени он станет способным верить в себя. Все это является ингредиентами реальной родительской любви (Агапе, не Эроса), и если психотерапевт не может любить своих пациентов таким образом, ему лучше не заниматься психотерапией».

ТА-перспектива: Ключевые проблемы терапии (Эрскин, Шифф, Ва, Джойнс и Стюарт)

Ричард Эрскин (Erskine, 2001), отталкиваясь от наблюдений Берна о фрагментированном Детском Эго-состоянии шизоида, постулирует травматический ранний детский опыт, лежащий в основе шизоидного процесса и нуждающийся в «исцеляющих взаимодействиях».

Эрскин (2001) пишет:

«... При лечении поврежденных лиц мы узнали, что травма остается травмирующей в жизни человека из-за недостатка исцеляющих взаимоотношений. Многие люди имеют травматический опыт, но не остаются травмированными, поскольку кто-то исцеляющим, поддерживающим и проясняющим присутствием позволил травме стать интегрированной с их личностным опытом...

Клиенты, которые вовлечены в шизоидный процесс, нуждаются в том, чтобы терапевт создал терапевтические отношения, позволяющие каждому Детскому Эго-состоянию появиться и встретиться с безопасным адекватным откликом».

Эрскин (1993) предлагает свою интегративную (интеграция инкапсулированных Детских травматических опытов во В Эго-состояние) модель для лечения поврежденных, диссоциативных клиентов, которая включает:

а) особый тип контакта, когда клиент никогда не принуждается, не заманивается и не обманывается для того, чтобы он стал более открытым, чем готов быть;

б) расспрос, который начинается с предположения, что терапевт ничего не знает о переживаниях клиента и поэтому должен прилагать усилия для понимания субъективного значения поведения и психических процессов клиента;

в) подстройку, которая подтверждает потребности и чувства клиента и лежит в основе восстановления провалов прошлых взаимоотношений. Подстройку можно продемонстрировать тем, что мы говорим, например, «это больно», «по-видимому, тебя напугали» или «тебе был нужен кто-то, кто был бы рядом с тобой». Более часто она передается выражением лица или телесными движениями терапевта, сигнализирующими клиенту, что его аффект существует, он воспринимается терапевтом как важный и производит впечатление на терапевта;

г) вовлеченность, которая является наилучшим пониманием через восприятие клиента; это чувство, что терапевт контактен. Вовлеченность возникает из эмпатического исследования терапевтом переживаний клиента и развивается через подстройку терапевта к эмоциям клиента и подтверждение потребностей клиента. Вовлеченность является результатом полного присутствия терапевта «с» и «для» клиента, присутствия, которое соответствует уровню развития клиента. Вовлеченность включает подлинный интерес к интрапсихическому и межперсональному миру клиента и сообщение об этом интересе через подстройку, расспрос и терпение.

Основной целью подобной терапии для травматически-поврежденных шизоидных лиц Эрскин считает интеграцию эмоционально нагруженных переживаний и интрапсихическую реорганизацию представлений клиента о себе, других и качестве жизни. Эрскин подчеркивает предпочтительность такого подхода для работы с шизоидными клиентами, поскольку любые другие интервенции могут усилить в клиенте чувство стыда за те переживания и защиты, которые он имеет. МакВильямс (2003) пишет о дилемме, с которой сталкивается терапевт: работать для поддержания лучшего функционирования в социальной и личной жизни, осознавая при этом, что напоминание пациенту о том, что он не добивается этих целей, может быть воспринято как вторжение, контроль и отсутствие эмпатирующей потребности в дистанции.

Несколько иной манеры терапии шизоидного процесса придерживаются представители школы Джеки Шифф (1975), где основной упор делается на конфронтации пассивных форм поведения (см. главу 6) -- основных защит шизоидных личностей. Следует отметить, что поддерживающее окружение при этом -- 24 часа в сутки, защитная регрессия как способ обнаружить точку возврата в нормальный мир приветствуется вплоть до младенческого возраста. Тогда же активно предоставляются новые Взрослые навыки и Родительские ценности в ходе репарентинга.

Описывая личностей, имеющих шизоидную первичную (выживания) адаптацию, Поль Ва (Ware, 1983) указывает на два главных шизоидных драйвера -- «Будь Сильным» и «Угождай Другим», которые комбинируются с предписаниями «Не делай Это», «Не делай Это во Взаимоотношениях», «Не чувствуй», «Не радуйся», «Не принадлежи», «Не будь психически здоровым, сексуальным».

Открытая дверь для шизоидного типа личности -- их избегающее, пассивное поведение, в которое вложена их энергия. Их дверь-цель -- мышление, и их самочувствие в значительной степени улучшается, когда они научатся, «как думать ясно», то есть научатся, как решать проблемы и прекратить мудрствовать. Их дверь-ловушка -- чувства, особенно негативные чувства. Если шизоидные пациенты находятся в негативных чувствах, а терапевт пытается взаимодействовать с ними через эту дверь, их негативные чувства усиливаются, а терапевтический процесс блокируется. Необходимо помнить, что лечение шизоидов -- медленный, кропотливый процесс, идущий маленькими шажками.

Джойнс и Стюарт (Joines, Stewart, 2002) предлагают:

1. Пригласить пациентов с шизоидной частью к закрытию аварийных люков -- убегания и сумасшествия.

2. Конфронтировать пассивное поведение.

3. Помочь быть такими же внимательными к своим потребностям и чувствам, как к чувствам и потребностям других.

4. Помочь разобраться в сущности тупика.

Пример психотерапии:

Дарья, 49 лет, замужем не была, проживала на момент обращения с престарелыми родителями, по профессии инженер-конструктор. Впервые заболела и была госпитализирована в психиатрическое отделение с диагнозом «шизофрения» 15 лет назад.

Обратились за помощью родители, которые видели в будущих взаимодействиях «терапевт-клиент», как теперь мы могли бы сказать, «излечивающие взаимоотношения». Подобные взаимоотношения их дочь поддерживала на протяжении 4 лет с психотерапевтом М., что позволяло ей работать и избегать госпитализаций. Однако М. вынужден был сменить местожительство, отношения прервались, и Дарья в состоянии параноидного психоза была в очередной раз (восьмой со времени первого приступа) госпитализирована в психиатрическую больницу.

Дарья была осмотрена в отделении, где был подтвержден ее галлюцинаторно-параноидный статус: Дарья уверяла, что сегодня утром была изнасилована лесником, который обманом проник в женское отделение стационара.

Через две недели фармакологического лечения Дарья смогла самостоятельно (в сопровождении родителей) посетить психотерапевтический офис. Она была слегка ажитирована, расхаживала по комнате и трогала предметы интерьера, взахлеб рассказывая о своем галлюцинаторном опыте без намека на критическую оценку со стороны здоровых частей психики (В). Некоторое время мне пришлось молча наблюдать ее поведение, затем, в одну из пауз, констатировать (В), что ее поведение -- это поведение психотика и, к сожалению, я вряд ли смогу оказать ей адекватную психотерапевтическую помощь (Конфронтация ее пассивности).

Я не предлагал ей уйти и не ожидал, что она сейчас встанет и уйдет, я ждал ее реакции и ответа, которые и определили бы наши отношения на многие месяцы вперед (Приглашение к обдумыванию и решению из В).

Сейчас, когда я пишу эти строки, мне кажется, что она сказала что-то типа: «О'кей, я не стану вести себя как сумасшедшая (в дальнейшем, как я понял, это означало еще и решение не посвящать меня в содержание своей психотической продукции при том, однако, что она могла прямо и откровенно констатировать ее наличие «вчера», «перед сном» и даже, по мере упрочения доверия, -- «может быть ... сейчас в этой комнате».-- Д.Ш.) и мы сможем с вами работать вместе». Говоря это, Дарья преобразилась: она не выглядела более ажитированной, надломленной и безынициативной.

(Лэнг (1995) замечает: «Когда обнаруживаешь людей, которые действительно помогут, их не нужно отвлекать. Можно вести себя совершенно нормально. Я могу ощутить, правда ли врач не только хочет помочь, но к тому же способен это сделать... Это дает потрясающее подтверждение заявлению Юнга, что шизофреник перестает быть шизофреником, когда встречает кого-то, кто, по его ощущениям, его понимает.)

Я принял контракт, предложенный Дарьей.

Наша совместная работа с ней продолжается уже восемь лет. Ее родители, которые поддерживали ее и ухаживали за ней, умерли. Ей пришлось самостоятельно вести домашнее хозяйство и налаживать отношения с дальними родственниками. Она закончила работу инженера и вышла на пенсию. За все это время мы не пересматривали антипсихотический контракт.

Литература

Бейтсон Г., Джексон Д., Хейли Дж., Уикленд Дж. К теории шизофрении // Московский психотерапевтический журнал. 1993, № 1,2.

Лэнг Р. Расколотое «Я». СПб: Белый Кролик, 1995 (352).

Кречмер Э. Медицинская психология. СПб.: Союз, 1988.

Erskine R. Inquiry, Attunement, and Involvement. In the Psychotherapy of Dissociation //TAJ. 1993. Vol. 23, № 4. r 184-190.

Erskine R.G. The Schizoid Process // TAJ. 2001. Vol. 31, № 1. P. 4-6.

Joines V., Stewart I. Personality adaptations: A new guide to human understanding in psychotherapy and counselling. Nottingham and Chapel Hill: Life space Publ., 2002.

SchiffJ.L. et al. Cathexis reader: Transactional Analysis treatment of psychosis. New York: Harper & Row, 1975.

Ware P. Personality Adaptation (Doors to Therapy) // TAJ. 1983. Vol. 13, №1. P. 11-19.

Глава 15. Психотерапия антисоциальных личностей

«Скорее сам себя я ненавижу

За зло, что самому себе нанес!

- - -

В суде толпятся и кричат: "Виновен!"

Отчаянье! Никто меня не любит.

Никто, когда умру, не пожалеет.

Как им жалеть, когда в самом себе

К себе я жалости не нахожу?»

У. Шекспир. «Ричард III»

Клиническая перспектива

Антисоциальное личностное расстройство, известное сейчас под названием «психопатическое расстройство», занимало центральную часть в учении о так называемой «патологической личности».

На протяжении столетия исследователи определяли критерии отличия патологической личности от олигофрении, с одной стороны, и от процессуального заболевания (шизофрении) -- с другой.

Как наиболее типичную и устойчивую характеристику этих личностей Причард называл «нравственное безумие», отмечая полное их пренебрежение следованию нормам морали и нравственности, что на языке ТА мы определяем сейчас как исключение Родительского Эго-состояния. Термин «социопаты», также применимый к патологическим личностям, указывает на их пренебрежение социальными нормами, правилами и установлениями, что зачастую приводит к криминальному поведению. Неумение патологических личностей извлекать позитивные уроки из негативного опыта называли «семантической», или понятийной, деменцией, позволившей Курту Шнейдеру говорить о личностном уродстве, от которого страдают они сами и окружающие их люди.

Термин «психопатическая личность» ввел Эмиль Крепеллин.

В отечественной клинической психиатрии приоритетные описания критериев ядерной психопатической личности принадлежат Петру Борисовичу Ганнушкину (П.Б. Ганнушкин известен также как врач, лечивший от алкоголизма Сергея Есенина) (1933):

1. Критерий тотальности патологических черт, где аномалии характера «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток».

2. Критерий относительной стабильности патологических черт, где аномалии характера «в течение жизни ... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям».

3. Критерий нарушенной социальной адаптации, где аномалии характера «мешают... приспосабливаться к окружающей среде».

4. Критерий врожденности или ранней приобретенности патологических личностных черт.

Антисоциальное личностное расстройство, описываемое в МКБ-10, как обращающее внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами, характеризуется следующим:

а) бессердечным равнодушием к чувствам других;

б) грубой и стойкой позицией безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;

в) неспособностью поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;

г) крайне низкой толерантностью к фрустрациям, а также низким порогом разряда агрессии, включая насилие;

д) неспособностью испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;

е) выраженной склонностью обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

В качестве примера становления антисоциальной личности приведем самоописание пациента, проходящего стационарную судебно-психиатрическую экспертизу (орфография и стиль сохранены):

«Я, Иванов Иван Иванович, родился в 1970 году в городе Братске. Потом мы переехали в город Куйбышев, а потом в город Псков, где жили на улице Ленина. В детском саду был очень мало. Где-то через год дедуля получил квартиру на Михайловском шоссе и мы переехали.

И вот я пошел в 1 класс 44 школы. Учеба давалась не очень хорошо. Но все мне помогали (описывается способность антисоциалов заставлять людей помогать им (см. проективная идентификация)). Пятый класс кое-как закончил. Перешел в шестой класс. И тут, наверное, все началось.

Однажды, придя в школу, я опоздал. Повесил сменку в раздевалке и начал снимать пальто и так невзначай посмотрел на висящие рядом куртки, шубы и т.д. И тут возникла нехорошая мысль, а что внутри их карманов -- все равно никто не увидит и не узнает (между мыслью и действием не было периода сомнений и колебаний, какие-либо чувства были исключены). Попробовал. И у меня в руке оказалась какая-то мелочь. Потом еще мелочь, купюры, жвачки, конфеты. Все это произошло в считанные секунды. Рассовав все по карманам, я пошел в класс. Жвачки и конфеты все раздал, а после уроков пересчитал деньги. По тем временам и для меня было неплохо.

Да, у меня, конечно же, были мысли (но не чувства!), что это нехорошо, они сейчас думают -- «куда делись деньги и все остальное». Но мне было лучше всех. У меня были мои личные деньги. Что захотел -- я бы мог купить. И этим я начал заниматься почти каждый день. Специально опаздывал на уроки, уходил с уроков раньше. Но однажды сделал ошибку (Поль Ва (1983) считает, что антисоциалы, несмотря на всю их изворотливость и ум, запрограммированы на поимку): рассказал обо всех делах однокласснику. Он же рассказал своим друзьям-старшеклассникам. Вначале все было хорошо (воровал шубы, куртки, сменную обувь и по карманам лазил), но потом меня и моего друга поймали. Об этом узнала вся школа. Был педсовет, и меня решили обучать на дому.

Да, я сделал очень плохо. Родители меня очень ругали, но дед был в каком-то смысле за меня.

Все было бы хорошо, если бы однажды я не наткнулся на родительскую заначку. И тут все началось сначала.

Когда я нашел заначку, то денег я не взял. Подумал, что еще не время. И оно наступило очень быстро. Я взял одну купюру и практически всю ее истратил. Об этом родители бы не узнали, но они нашли под матрасом деньги, и разгорелся большой скандал. Мать говорила, что не нужен мне такой сын, чтоб уходил. Ну, я и ушел. Залез на крышу и там сидел.

Я украл у своих -- это плохо, но почему-то мне было тоже плохо. Они их заработали честным путем. Тогда давали бы мне деньги на мелкие расходы. Может быть, ничего и не произошло бы. Деньги -- они очень притягивают. У меня было такое понимание, что если они есть, то можно свернуть горы. Но все-таки я остановился на некоторое время.

Через некоторое время у меня начался переходный возраст. Мне стали нравиться девчонки, а это опять деньги. Так я думал. На каждый «огонек» или школьную дискотеку я брал у папы то одну, то две спиртные бутылки.

Я, конечно, не знаю, что думали обо мне мои одноклассники. Но мне было хорошо быть таким.

И вот я закончил школу. Всей семьей начали дружно думать, куда мне поступать. И остановились на военном училище. Я поступил (конечно, с папиной помощью).

И тут что-то в моей голове произошло. Я пришел и сказал отцу, что не хочу быть военным (ограничения и тяготы военной службы не переносимы для антисоциала). Папик сделал для меня все, чтоб я учился. И я начал учиться в промышленной академии. Полгода отучился, и подошло время сдавать сессию. Зачеты я сдал сам, а с экзаменами -- к папане. Отец мне помог через своего знакомого профессора. И тут я, наверное, "оборзел" совсем. В следующем семестре, вплоть до зачетов, все повторилось. "И зачем туда ходить",-- подумал я. Но тут судьба, а может, и не она, показала мне фигу.

Познакомился я с парнем, который вовлек меня в воровской мир.

Начали с простого. Вскрывали машины и вынимали оттуда все самое ценное. Потом пошли квартиры и прохожие.

Этот "мир" показался самым интересным и завлекающим. Я познал в нем много тонкостей. В этом есть много хорошего и плохого. Но о плохом особо не думал. Думал, все будут хорошо. Но не тут-то было. Нас повязали на продаже товара.

.У отца появилась опять головная боль. Но он меня из всего этого вытащил. Я получил условно три года. Институт не закончил. Поступил на работу слесарем на завод. Проработал полгода и поступил в техникум на юридический факультет. Классно, да?! Вор -- юрист-правовед! Но и этот вуз не закончил, так как не сдал экзамен. Потом сам устроился на работу в фирму "Муза". Если бы платили хорошо (платили 1500 рублей), то до сих пор бы там работал. Но после трех месяцев я начал действовать. На протяжении пяти месяцев тащил с фирмы все, что плохо лежит. Практически каждый день были деньги (от 200 до 1000 рублей). Пословица: "Бесплатный сыр бывает только в мышеловке". И я опять в нее попал. И опять статья. Чтобы меня не посадили, я попал в дурдом. Пролежав там 40 дней, выписался. Уголовной ответственности я избежал.

Потом устроился на работу на МТС. Проработал один год и два месяца и потом ушел. Начали меньше платить. Начались у меня ландыши, потом грибы, земляника, васильки, грибы, яблоки, грибы, калина (Ваня с некоторых пор пристрастился к сбору и продаже даров леса). А после калины -- дачи. На которых я опять попался.

Натворил я за свою жизнь много плохого. Родителей, конечно же, жалко (первое упоминание слова, выражающего чувство), но я не знаю -- такой уж уродился. Родителей я люблю, как и все дети. Я просто не знаю, что со мной происходит. Переменить свою жизнь я могу в любой момент. Пить могу бросить, курить, устроиться на работу, а потом и жениться, завести детей. Ведь надо продолжать свой род. Все могу сделать, как у всех нормальных семей. Но есть одна большая проблема -- Я (выделено жирным.-- Д.Ш.). Если пойдет что-то не так, то могу сорваться. Начнутся загулы. Конечно, хотелось, чтоб этого не было.

И напоследок.

Я думаю, что все у меня получится так, как я задумал. Папик мне поможет (ведь я его сын). А в общем -- будь что будет. Если будут вопросы о том, что я написал, на все отвечу.

P.S. Жизнь -- сложная штука, особенно для меня. У большинства людей она складывается, как полагается. Школа, институт или еще что-то, семья, дети, работа и семейное благополучие, а потом благополучная старость. А у меня не так. Все, как не у людей. Школа -- плохо, институт -- плохо, работа -- плохо, семья -- это еще вопрос. С родителями, конечно, повезло. Они всю свою жизнь делали для меня все, что было в их силах. Но я и здесь не оправдал их надежды. Меня постоянно влекло куда-то. Конечно, хотел самостоятельности, но она для меня заканчивалась плачевно. Я считаю, что попробовал в своей недолгой жизни практически все. Больше всего заинтересовала «тема» -- любовь. Любовь к противоположному полу -- это романтика, а может, и наркотик. Поначалу возникает чувство легкости. Поначалу кажется, что ты втянулся, но можешь и обойтись без этого. Думаешь о ней 2 минуты и забываешь на 3 часа. Но потом привыкаешь и попадаешь в полную зависимость. И тогда ты думаешь 3 часа и забываешь на 2 минуты. Когда нет ее рядом, возникают такие же чувства, как у наркомана. Впоследствии ты способен пойти на грабеж, убийство ради любви. И когда это тебе удается, ты получаешь порцию наслаждения и энергии. Тебе хочется этого еще и еще. Но в конце концов всему приходит конец. Наркоманы -- в больницу, а любовь -- за борт. И все. Но это для меня не главное. Свобода и одиночество -- это главное. Я сам виноват в том, что я такой. Но еще не поздно все изменить, но этого мне не дадут, наверное, сделать (попытка манипуляции). Я бы отдал все, что есть у меня, ради свободы действия. Чтобы никто меня не беспокоил, жить где-нибудь одному и ни от кого не зависеть. Но этого, наверное, не будет никогда. Иногда чувствую, что и вправду я чем-то болен и нужно мне лечение. Но это, наверное, не так. Или вы считаете совсем иначе?

Попробую рассудить сам себя. Если мне это удастся, то, наверное, жизнь пойдет в лучшую сторону. Я желаю добиться хорошего положения -- жить красиво...»

Психоаналитическая перспектива: грандиозность, манипуляция и проективная идентификация

Считается, что антисоциальные личности имеют проблемы с установлением привязанности в раннем возрасте (Боулби, 2004). Во многом этому способствует семейное окружение: наличие депрессивных или мазохистических матерей и садистических отцов. «Антисоциальный индивид просто никогда в нормальной степени не испытывал психологической привязанности, не инкорпорировал хорошие объекты, не идентифицировался с теми, кто о нем заботился. Он никогда не получал любви и никогда никого не любил» (МакВильямс, 2003).

Ситуация заброшенности и ненужности зачастую сопутствует становлению антисоциала, где дефицит безопасности и любви инициирует раннюю ответственность за собственное выживание. Имеется также в виду и ситуация эмоциональной депривации, когда родители не могут адекватно отвечать на эмоциональные потребности детей. Иногда такие родители компенсируют этот дефицит либо приобретая дорогие подарки любимому чаду, либо идентифицируясь с их неповиновением, с возмущением реагируя на попытки других людей ограничить их антисоциальное поведение.

Грандиозное Я становится единственным объектом катексиса, где на одном полюсе находится желание собственного всемогущества, на другом -- ощущение отчаянной слабости. Все «другие» люди не имеют значения и рассматриваются антисоциалом как средства для удовлетворения его потребностей в контроле и управлении, выражении агрессивности и достижении «встряхивающих» эмоционально-пиковых ситуаций. Естественно, манипулятивные стратегии антисоциалов могут варьировать от прямого насилия и принуждения до использования «тонких» техник -- интуитивной гипнотической индукции (мошенники) и проективной идентификации (очаровательные манипуляторы (- термин ТА)). Под последней понимается способность антисоциалов вызывать нужные им комплексы чувств (от самых простых до сложных) у окружающих людей, с которыми они находятся в интенсивных взаимодействиях. Проективной идентификацией как примитивной формой защиты виртуозно владеют младенцы, невербально «заставляя» маму осуществлять необходимый уход. Младенцы -- будущие антисоциалы -- еще более изощренны в применении данной формы невербального управления людьми, поскольку они вынуждены адресовать свои «просьбы» к безразличным или эмоционально-холодным людям. Вырастая и испытывая сложности с вербальным выражением чувств, такие люди используют проективную идентификацию в качестве единственного средства эмпатической коммуникации.

Перенос, контрперенос и психоаналитическая психотерапия

Основным видом переноса антисоциала по отношению к психотерапевту является проекция на него своего внутреннего хищника -- предположение о том, что клиницист намерен использовать пациента для своих эгоистических намерений. Если же терапевтические взаимодействия каким-то образом могут быть выгодны для клиента, то последний становится очаровательным и «заставляет» терапевта проективно идентифицироваться с ним, чаще всего заботиться и выступать в роли Спасателя. МакВильямс (2003) пишет: «Когда вы имеете дело с пациентом, абсолютно уверенным в "истинности" ваших чувств, с его неустанной борьбой за то, чтобы вы почувствовали именно это, -- нужна ясная голова и железная дисциплина для того, чтобы выдержать подобный эмоциональный напор». Возможно, наиболее впечатляющие примеры, когда общающийся с антисоциальной личностью «не выдерживает», относятся к пенитенциарным романтическим историям о внезапно возникшей любви женщины-следователя к заключенному и побеге последнего.

К контрпереносным реакциям в отношениях «терапевт-клиент» также относятся враждебность, моралистическое поругание и конкордантный страх. Важно, чтобы терапевт был в контакте с этими чувствами, не пытаясь отрицать или минимизировать их, поскольку последнее может провоцировать клиента продемонстрировать свою способность быть агрессивным.

Терапевтический нигилизм в отношении антисоциальных клиентов понятен, если исходить из их стремления к деструктивному триумфу над терапевтом и терапевтической ситуацией. Думается, что именно в этой области особенно справедливы замечания Клода Штайнера (Steiner, 2003), что «эффективный психотерапевт не может оставаться пассивным или полагаться только на присоединение, доброту и интуитивный анализ», поскольку антисоциал не воспринимает эмпатии. Наиболее важной особенностью лечения здесь является неизменность терапевтических рамок, условий и «неподкупность» терапевта. Другим условием является бескомпромиссная честность отношений. При этом честность не означает самораскрытия, которое может быть признано слабостью и использоваться.

Определенным образом понимаемая честность приветствуется в антисоциальных кругах («честный вор» или авторитет). Существующая в психопатологии категория патологических лгунов, или псевдологов, больше характеризует истерическую личность с ее наклонностью к безудержному фантазированию и вере в реальность своих вымыслов.

В.Я. Семке (1988) выделяет среди истерических псевдологов тип Мюнхаузена, когда просматривается стремление завоевать признание окружающих, хоть ненадолго, но властвовать в наспех созданном коллективе слушателей;

тип Хлестакова -- псевдология носит утилитарный и заземленный характер, имея тенденцию к извлечению некоей выгоды («тип самодовольного хвастуна и вруна с довольно низкими интеллектуальными способностями»);

тип Манилова относится к слабым самовнушаемым и ищущим признания натурам, которые прибегают к фантазированию наедине с собой, представляя себя в различных заманчивых ситуациях или отождествляясь с известными артистами, учеными и государственными деятелями.

Наиболее ясными психоаналитическими целями терапевта являются следующие: способствовать проявлению «заботы о другом» своего клиента, а также приветствовать всякие ситуации, когда клиент может сдерживать собственную импульсивность. «Строгое упорство и железобетонно устойчивое отношение, видимо, является наилучшей комбинацией в работе с антисоциальными людьми» (МакВильямс, 2003).

та перспектива. Антисоциальная личностная адаптация

Люди с антисоциальной адаптацией контактируют с миром через активное агрессивное поведение («открытая дверь»), пытаясь запугать или очаровать людей с целью извлечения выгоды из ситуации.

Антисоциалы на уровне психопатии и акцентуации характера (см. выше) редко используют Взрослого для стратегического планирования. Компенсированные лица с антисоциальной личностной частью редко обращаются за терапией. Даже сознавая необходимость терапии, они избегают прямого обращения, расценивая просьбу как слабость (Булгаковский Воланд: "Никогда ничего не проси!" -- Тогда как из Евангелия: "Есть ли между вами такой человек,/у которого сын его попросит хлеба,/а он подаст ему камень?/ Или рыбы попросит,/а он подаст ему змею?/Итак, если вы, будучи злы,/ умеете давать дары благие детям вашим,/тем более Отец ваш, Который на небесах,/даст благо просящим у Него"). Антисоциалы обращаются за терапией, если проблема обусловлена вторичной адаптацией, например, обсессивно-компульсивной личностной частью.

Чтобы вырасти, им необходимо интегрировать чувства («дверь-цель»). «Дверью-ловушкой» является их быстрое и эффективное мышление, которое антисоциалы используют на уровне Маленького Профессора, чтобы перехитрить терапевта. Основные драйверы -- Будь Сильным и Угождай Другим («я буду угождать вам, чтобы заставить вас делать то, что я хочу»), предписания -- Не Чувствуй, Не Будь Ребенком, Не Делай Это, Не Будь Близок. Аварийный люк, который используют антисоциалы при дистрессе,-- насилие и убийство.

Несмотря на опасный аварийный выход, быстрое заключение контракта на «не убийство» представляется проблематичным, поскольку Взрослый антисоциала не видит реальных альтернатив агрессивному личностному стилю. Иногда полезно переформулирование контракта в виде запрета на причинение себе вреда в результате агрессии по отношению к другому.

Поль Ва (Ware, 1983) предлагает конфронтировать агрессивное (манипулятивное) поведение, двигаясь к чувствам, разрушая защиты поведенческим способом. Последнее можно осуществлять, например, посредством отыскания в себе опорных зон, вокруг которых антисоциал строит плацдарм для манипуляции.

Так, на сеансе супервизии, посвященном анализу симбиотических взаимоотношений супервизируемого с его диссертантом и названном впоследствии «В поисках утерянной радости», супервизируемый задается вопросом, а, что, собственно, эти взаимоотношения дают его внутреннему (Pe1) Ребенку? Оказалось, что взаимоотношения с соискателем не дают никакой радости и даже надежды на скорую радость. Вместе с тем эти взаимоотношения обеспечивают (P1B1) беспроблемное существование соискателя, манипуляции и интриги с его стороны (рисунок 42). Супервизируемый отметил также нарушения всяких временных контрактных обязательств как со стороны соискателя, так и со своей собственной стороны. Супервизируемый смог уведомить об этом соискателя и временно приостановить «диссертационные» взаимоотношения. После некоторого периода растерянности соискатель стал доверительно жаловаться на жесткость и бессердечие руководителя, предпринимая попытки восстановить симбиоз и при этом полностью исключая какую-либо конструктивную деятельность по выполнению диссертационного задания. Супервизируемый прервал диссертационный контракт официально и рекомендовал соискателю другого руководителя.

Ключевые моменты терапии пациентов с антисоциальной адаптацией

1. Отвечать на их вызовы в игровой форме так, чтобы они поняли, что их игра «Поймай меня, если сможешь» раскрыта. Для этого рекомендуют использовать Взрослое мышление терапевта, способное предсказать игру и продемонстрировать антисоциалу последовательность ходов. Подобная конфронтация может заинтриговать клиента и привлечь его в терапевтический процесс хотя бы для того, чтобы узнать, как терапевт делает эти предсказания (Joines, 1986).

2. Развивать доверительные взаимоотношения с позицией ОК+ОК+. Доверие предполагает способность терапевта говорить о своих чувствах в контексте терапевтического процесса.

3. Стимулировать клиентов «отмыть свои поступки» -- то есть приостановить антисоциальную деятельность, научить встречать свои нужды прямым способом, учитывая нужды других людей, сотрудничая, но не соревнуясь с ними.

Думается, что терапевт на определенном этапе может представлять собой позитивную Родительскую фигуру для интроекции и построения (усиления) собственного Родителя (Р2) клиента.

4. Помочь научиться им «быть с самими собой», отличая истинные чувства печали и страха от рекетных -- гнева и смущения.

5. Помочь им оплакать потери.

Четвертый и пятый пункты касаются помощи в выражении траурных чувств относительно ранней детской ситуации, в которой они находились в одиночестве, лишенные поддержки.

Каждодневные гипнотические воздействия

Общеизвестны возможности гипноза как средства влияния одного человека на другого. Известна также способность антисоциальных личностей вызывать и использовать трансовые состояния сознания с самыми различными целями, как криминального, так и бытового характера. В нашей практике мы сталкивались с таковой способностью лиц с антисоциальной частью, наблюдая их умение подстраиваться к системе ценностей индивида, просить и, главное, добиваться, чтобы собеседник сделал нечто, на что в других условиях никогда бы не решился. Также мы поражались их умению «становиться своими» в незнакомой компании так, что окружающие не воспринимали их новичками, или их устойчивости к грубому Родительскому нажиму разного рода обслуживающего персонала. Иногда, даже сознавая себя объектом манипуляции человека с антисоциальной частью, мы печально констатируем, что не сможем отстоять свои права в открытом диалоге с ним: он все равно окажется «прав». Понятно, что речь здесь идет не о выраженных декомпенсированных психопатах, а скорее о людях, имеющих еще и опыт развития по антисоциальному типу, которые скорее вольно, чем невольно, пользуются своими гипнотическими возможностями ловкого и очаровательного манипулятора.

Британская медицинская ассоциация (1955) определяет гипноз, как

«...кратковременное состояние изменяющегося внимания у субъекта, состояние, которое может быть вызвано другим человеком и в котором могут спонтанно возникать различные феномены в ответ на вербальные и другие стимулы. Эти феномены содержат в себе изменения сознания и памяти, повышение восприимчивости к внушению и появление у субъекта реакций и идей, которые ему не свойственны в его обычном состоянии духа. Кроме того, такие феномены, как потеря чувствительности, паралич, мышечная ригидность и вазомоторные изменения, могут быть вызваны и устранены в гипнотическом состоянии...»

«...гипнотизер проводит регрессию двумя механизмами -- действием на инфантильные импульсы и уменьшением сенсорного поля и поля генерации идей» (Шерток, 1992).

Осуществление классической гипнотической индукции возможно в условиях трансферентных отношений, когда гипнотизируемый переносит на гипнотизера свои инфантильные представления о всемогущем Отце «первобытной орды», ориентируясь на выраженное Родительское поведение гипнотизера и начиная ему пассивно подчиняться.

Однако в случаях гипнотической индукции, осуществляемых антисоциалами, уже гипнотизируемый проецирует на место гипнотизера свое Сверх-Я (Родительское Эго-состояние), освобождаясь на время от его морального гнета и власти так, что может давать выход до сих пор подавляемым воспоминаниям или неприемлемым формам поведения. В этом звучании антисоциал сам становится реципиентом Родительской части гипнотизируемого, получая то, чего у него нет в полной мере.

Конечно, могла бы быть заманчивой идея о том, что антисоциал воспринимает Родительские ценности тех людей, которыми манипулирует. Другими словами, так могло бы происходить «воспитание» или перевоспитание (формирование Р2) аптисоциала. МакВильямс (2003) пишет, что те из антисоциалов, которые избежали саморазрушения или заключения в тюрьму, имеют тенденцию «выгорать» к среднему возрасту, что напоминает процесс запоздалого «созревания» личности.