Руководство по клиническому трансактному анализу

Основные ошибки при даче разрешения «Жить и не пить»

Несмотря на распространенность «запретительных» (запрещающих пить, разрешающих жить) методик и простую психотерапевтическую философию, эффективность их применения различна. Какие же основные ошибки приводят к неудовлетворительным результатам?

Одна из самых частых ошибок -- это принудительная терапия, когда пациент не может и не хочет получить новое разрешение. Лечение проводится без должной мотивации для изменения.

«В Листре некоторый муж, не владевший ногами, сидел, будучи хром от чрева матери своей, и никогда не ходил. Несчастный пожирал глазами Апостола Павла, который встретился с ним взглядом и увидел, "что он имеет веру для получения исцеления". Тогда Павел устремил взор на калеку и громким голосом приказал: "Стань на ноги твои прямо" (Деян. 14:8-10). Человек понял по интонации, что ему предлагают. Он подчинился. Он вскочил. И вот он уже идет».

Другая ошибка -- когда терапевт переоценивает свои силы в ущерб гибкости и пониманию. Алкогольное поведение -- зачастую единственно возможный компромисс, сделанный Ре алкоголика с предписанием «Не живи» («Я растяну свою смерть») и различными сценарными контрпредписаниями («Я растяну свою смерть, если буду выпивать после тяжелой работы или скандалить в семье, буду жестоким или буду скрывать чувства»). Поэтому запрет должен всегда иметь альтернативу нового разрешения и адекватно соотноситься с положительными сторонами совладающего поведения. Например, если пациент вкладывает массу деструктивной энергии в семейную систему, то разрешение «жить» предполагает и разрешение «жить в семье». Если аутодеструктивная энергия направлена в профессиональную сферу, то разрешение «жить» предполагает и разрешение «жить, успешно работая», и др.

Следующая ошибка проистекает из-за игнорирования принципа «потенции» или возможности дачи разрешения. Терапевт не должен быть сам алкоголиком и злоупотреблять алкоголем. Иногда это положение вызывает возражения, хотя признается всеми, что лечение табакокурения или наркомании врачом-курильщиком или наркоманом абсолютно неэффективно. Терапевт также должен вызывать уважение у алкоголика и, по возможности, минимизировать с ним всякого рода двойные отношения.

Новое поведение клиента должно быть защищено. Клиент спрашивает: «Что будет со мной, если я откажусь от компромиссного и совладающего поведения? Как ты сможешь меня защитить и поддержать мое новое трезвое поведение?» Терапевт должен недвусмысленно и определенно заявить, что он будет доступен для клиента на всем протяжении «трезвого» периода. Клиент должен знать, что при сильном стрессе он может обратиться к терапевту за разрешением выпить («раскодирование»). Он должен знать, что при случайном нарушении терапевтического запрета у него всегда есть четкий алгоритм дальнейших действий.

Психотерапия Взрослого Эго-состояния

Закрытие «аварийных люков» и антисуицидальный контракт (см. главу 4)

Исходя из гипотезы аутоагрессивной природы алкоголизма, процедура закрытия аварийных люков в наркологии должна проводиться по возможности в 100 процентах случаев.

Импульсивность больных алкоголизмом общеизвестна, так что вмешательства, усиливающие Взрослый контроль и препятствующие «включению электрода» (P1), лишают Ре алкоголика одной из смертельных стратегий.

Обязательно эта процедура должна проводиться у алкоголиков с парасуицидами, с самоповреждениями и суицидальными намерениями в анамнезе, диагностированным предписанием «Не живи» в случаях, когда установка на суицид была поверхностной и активной, например, в случаях самоубийства близких родственников или друзей пациента. Контракт на несамоповреждение (мягкий вариант предыдущего) должен заключаться с пациентами, аутоагрессивное поведение которых проявляется в токсических передозировках, частых несчастных случаях с получением увечий или травм; имеющих «опыт» выпивок на фоне терапевтического запрета («кода» или имплантированного препарата эспераль). Любая другая терапия без заключения контракта с этими контингентами алкоголиков не имеет смысла и даже опасна.

Деконтаминация

Деконтаминация Взрослого от материала Ре описана в монографии автора (Шустов, 2005) под названием «терапия актуальных невротических переживаний».

У значительного числа наших пациентов был диагностирован и пролечен психастенический симптомокомплекс «страха срочной смерти» (Михайлов, 1914), заключающийся в навязчивом убеждении наступления смерти к определенному сроку. В процессе интервью пациенты говорили об известной им дате собственной смерти, которую «нагадала цыганка», «бабушка сказала», «я знаю, что умру, как и отец, в 40 лет». Пациенты охотно делились этой информацией, демонстрируя «улыбку висельника» -- показатель субъективной значимости и уверенности в необратимости гамартического сценария. Конфронтируя «улыбку висельника», мы выяснили, что алкогольное поведение «привязывалось» к роковой дате в двух вариантах: (1) «лечебном», когда алкоголь «лечит», позволяя забыться перед неизбежностью смерти, и (2) аутоагрессивном, когда «все равно» и «лучше бы скорей» наступила трагическая развязка.

К подобным случаям мы относили и случаи различного рода математических подсчетов и выкладок относительно своего рождения или неблагоприятных, роковых чисел, а также соотнесение дат трагических смертей родственников с собственной судьбой.

Для Детской деконтаминации мы чаще применяли эмоциональную психотерапию, используя возрастную регрессию и элементы краткосрочной терапии перерешения, если предписание умереть давалось близким родственником или значимой Родительской фигурой из прошлого. Широко использовалась методика Родительского интервью в виде «разговора с трагически умершим родственником» и получения от него разрешения жить. В случаях действительно актуальных или недавних повреждений («цыганка нагадала») мы использовали медитативные техники перенесения в будущее и «успешного проживания рокового возраста», фактически изменяя смертельную программу Ре, произведя разминирование.

Алгоритм краткосрочной психотерапии алкоголизма

1. Просьба о лечении со стороны зависимого от алкоголя клиента и заключение жесткого терапевтического и административного контрактов.

2. Интервью.

3. Проработка антивитальных тенденций, антисуицидальный контракт.

4. Информирование: знакомство с процедурой эмоционально-стрессового воздействия («кодирование», «программирование» и проч.), техникой безопасности («раскодирование», или процедура снятия терапевтического запрета выпивки), частотой поддерживающих сессий.

5. Получение информированного согласия на процедуру с учетом реальной опасности для жизни и здоровья.

6. Написание расписки.

7. Эмоционально-стрессовое воздействие, во время которого пациент инкорпорирует терапевтический запрет выпивки в Родителя, одновременно получая в Ре новое разрешение «жить».

8. Поздравления и поддержка.

9. Поддерживающие сессии с частотой от 1 до 3 встреч в течение полугода.

Литература

Берн Э. Групповая психотерапия. М.: Академический Проект, 2001.

Берн Э. Трансактный анализ в психотерапии: Системная индивидуальная и социальная психиатрия. М.: Академический Проект, 2001а.

Битти М. Алкоголик в семье, или преодоление созависимости / Пер. с англ. М: Физкультура и спорт, 1997.

Григорьев В.И. Алкоголизм в клиническом и биологическом аспектах и вопросы его лечения: Дис.... докт. мед. наук. Рязань, 1970.

Довженко А.Р. Организация стрессопсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях: (Метод, рекомендации МЗ СССР), 1984.

Довженко А.Р. и соавт. Стрессопсихотерапия больных алкоголизмом в амбулаторных условиях // Журнал невропатол. и психиатр, им. Корсакова. 1988. Вып. 2. С. 94-97.

Меннингер К. Война с самим собой / Пер. с англ. М.: ЭКСМО-Пресс, 2000.

Москаленко В.Д. Зависимость: семейная болезнь. М.: ПЕР СЭ, 2002.

Рожнов В.Е. О роли эмоционально-стрессового внушения в психотерапии алкоголизма // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. № 2. С. 153-154.

Стрелъчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. М.: Медицина, 1973.

Штайнер К. Игры, в которые играют алкоголики / Пер. с англ. М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО, 2003.

Шустов Д.М. Родительская программа «Не живи» у больных алкоголизмом // Алкогольная болезнь. 2000. № 11. С. 1-4.

Шустов Д.М. Состояния «Я» за шаг до суицида (анализ предсмертных записок) // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. № 3. С. 30-34.

Шустов Д.М., Валентик Ю.В. Алкоголь, алкоголизм и суицидальное поведение (эпидемиологический и клинический аспекты) // Вопросы наркологии. 1998. № 3. С. 86-95.

Шустов Д.М., Валентик Ю.В. «Несуицидальное» аутоагрессивное поведение при алкоголизме (литературные и собственные данные) // Вопросы наркологии. 2001. № 4. С. 32-43.

Шустов Д.М., Меринов А.В. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью / Пособие для врачей психиатров-наркологов и психотерапевтов. М.: Секция по наркологии УС МЗ РФ, 2000.

Энтин Г.М. Лечение алкоголизма. М.: Медицина, 1990.

Энтин Г.М., Беляева К.Н., Динеева Н.Р. Сравнительная оценка эффективности различных методов опосредованной психотерапии алкоголизма // Социальная и клиническая психиатрия. 1994. № 1.С. 90-95.

Hasin D., Grant В., Endicott J. Treated and untreated suicide attempts in substance abuse patients //J. Nerv. Ment. Dis. 1988. Vol. 176, № 5. P. 289-294.

Heather N. Терапевтические подходы к алкогольным проблемам. Европейское региональное бюро ВОЗ: Копенгаген, 1999 (рус).

Hoyt M.I. Psychodiagnosis of personality disordes // TAJ. 1989. Vol. 19, № 2. P. 101-113.

Joines V. Using re-decision therapy with different personality adaptations // TAJ. 1986. Vol. 16, № 3. P. 152-160.

Modestin J. Three different types of clinical suicide // Eur. Arch. Psych. Neurol. Sci. 1986. - Vol. 236, № 3. P. 148-153.

Nielsen A.S., StenagerE., Brake U.B. Attempted suicide, suicidal intent, and alcohol // Crisis. 1993. Vol. 14, № 1. P. 32-38.

O'Farrell T.J., Bayog R.D. Antabuse Contracts for Married Alcoholics and Their Spouses: A Method to Maintain Antabuse Ingestion and Decrease Conflict About Drinking//J. Subst. Abuse. Treat. 1986. Vol.3,№11. P. 1-3.

Schiff J.L. et al. Catexis Reader. Transactional Analysis Treatment of Psychoses. N.Y.: Harper and Row, 1975.

Ware P. Personality Adaptations (Doors to Therapy) // TAJ - 1983. Vol. 13, №1. P. 11-19.

Глава 12. Психотерапия истерических личностей

Верно, это цикада Пеньем вся изошла?

-Одна скорлупка осталась

«Бабочки полет»

(Бабочки полет: Японские трехстишия / Пер. с японск. В.Н.Марковой.М.: ООО Изд. дом Летопись, 2000.)

«Новые и чистые зеркала становятся тусклыми при смотрении в них женщин во время месячных очищений ... их взгляд ядовит и несет порчу ... из-за ненависти в душе, которая выходит из глаз»

Я. Шпренгер, Г. Инститорис. «Молот ведьм» (Шпренгер Я., Инститорис Г. «Молот ведьм» / Пер. с лат. М.: Из-во СП «Интербук», 1990.)

Перспектива клинической психиатрии

В настоящее время термин «истерический» нуждается в реабилитации.

В отечественной медицине, далекой от психоаналитической традиции, данный термин стал синонимом искусственного, театрального, внешнего и поверхностного. До самого последнего времени клиницистами-непсихиатрами разделялось архаическое представление, что заболевание «истерия» встречается исключительно у женщин, поскольку у мужчин нет матки -- органа, от названия которого и произошел данный термин. Больных истерией называли обладающими «бешеной маткой» эгоистами и симулянтами.

Подобное отношение сказывалось и на терапевтических подходах к этой категории пациентов. Замеченную склонность к регрессии и повышенному внушению эксплуатировали всякого рода гипнотерапевты-фокусники, так что диада «женщина сомнамбула -- харизматический психотерапевт, чаще брюнет» стала фактом общественного сознания. На Западе, применительно к рассматриваемой теме, такая диада состояла из послушной истерической женщины, чаще блондинки, и криминального антисоциального мафиози (МакВильямс, 2003). Истерические черты характера, замеченные врачом-интернистом у пациентки с жалобами на соматические расстройства, автоматически служили веским основанием для отказа от специализированной помощи и диагностики и направления ее на консультацию к невропатологу и психиатру. Недодиагностирование реальных соматических расстройств (например, онкологических заболеваний мозга и рассеянного склероза) соперничало с гипердиагностикой («истерия -- большая притворщица»). Истерическое соматическое расстройство (если оно появлялось сразу после стресса) всегда было прямым показанием к гипнозу. Когда же недостаточно образованный психотерапевт использовал неадекватную природе истерического конфликта гипнотическую формулу и не добивался терапевтических результатов, для него всегда оставалась возможность использования другой широко рекомендуемой техники -- «отшлепывания по щекам» в моральном, а иногда и в прямом, физическом смысле. Если и это не помогало -- симптомы оставались, несмотря на эмоциональное унижение и намеки на специально придуманную природу симптомов, число дней нетрудоспособности по больничному листу приближалось к критическому (четыре непрерывных месяца), -- то все это вместе взятое служило поводом к пересмотру диагноза в пользу шизофрении, так как «слишком истеричная истерия есть шизофрения».

И еще одно заблуждение, сопровождающее истерию. Считается, что истерический стиль реагирования происходит из семей, где ребенок воспитывался по типу «кумира семьи». «Кумиру» все было доступно, но он требовал все большего и большего, и когда не получал, то «закатывался истерическим криком». Следовательно, жесткий и продолжительный по времени мотивированный отказ мог явиться действенным терапевтическим аргументом.

Интересно, что сущности истерического невротического конфликта, описываемого отечественными авторами на одной странице монографии, могли значимо отличаться. Так, согласно В.Н. Мясищеву, при истерическом неврозе конфликт обусловлен завышенными притязаниями, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных, реальных условий (Захаров, 1988), а согласно самому А.И. Захарову (1988):

«При истерическом неврозе ведущим является противоречие между заостренной потребностью эмоционального признания и возможностью его удовлетворения со стороны родителей, проявляемое страхом "быть никем", т.е. не значить, не представлять ценности, быть забытым и нелюбимым».

Причем последнее определение рискует быть гуманным и точным.

Как мы увидим ниже, отечественная традиция «борьбы» с истериками, в которой закалялась нарциссическая (здесь в смысле всемогущества) психотерапия, используя удачные клинические описания и не заботясь о сколь-нибудь приемлемой по глубине теории, делала примитивные терапевтические выводы, словно бы заражаясь поверхностностью и непоследовательностью -- всем тем, что ставила в упрек истерическому мышлению.

Психоаналитическая перспектива

(Написана по материалу: МакВилъямс Н. Психоаналитическая диагностика, 2003.)

Фрейд считал, что истерически-организованные люди жаждут орального удовлетворения, любви, внимания и эротической близости. Он и его последователи выдвинули гипотезу о «двойной фиксации» при истерии на оральных и Эдипальных проблемах. Будучи неудовлетворенной материнской заботой, маленькая, голодная и чувствительная девочка обесценивает свою мать и переключает свое внимание на более привлекательный объект -- отца. По мере развития сексуальности она начинает, идентифицируясь с матерью, соревноваться с ней за отца. При этом она продолжает видеть мужчин как сильных и восхитительных, а женщин как слабых и незначительных.

Позднее, в теории объектных отношений, истериогенную ситуацию описывали как мучительное осознавание маленькой девочки того, что один или оба родителя значительно больше расположены к ее брату или что родители хотели, чтобы родился мальчик, а не девочка. Или же маленькая девочка замечает преимущества мужской роли -- то, что отец и братья пользуются большей властью, чем ее мать, она сама и сестры. По мере того, как девочка становится все старше, она замечает, что отец отстраняется от нее и кажется неудовлетворенным ее развивающейся сексуальностью. Она ощущает себя глубоко отвергаемой по причине своего пола и в то же время чувствует, что женственность обладает странной властью над мужчинами. Зависть и ненависть к мужчинам -- вот два чувства, которые доминируют в психике истерической женщины.

Ощущая себя как маленького, пугливого и дефективного ребенка, преодолевающего трудности мира, населенного властными мужчинами, истерическая женщина начинает манипулировать другими, чтобы контролировать ситуацию и достичь «островка безопасности», где ей не было бы необходимости заниматься сексом и подтверждать свою успешность. Соблазнение и повышенный интерес к сексуальной стороне общения призваны сообщить ей, что она физически оценена, сильна и достойна уважения. Половой акт не является целью соблазняющего поведения, и она не всегда в должной мере осознает сексуальное предложение, кроящееся в ее поведении. В ряде случаев такой тип поведения может провоцировать сексуальное насилие. Определенная театральность и желание быть в центре внимания имеют антидепрессивную природу, поскольку бессознательно истеричные люди нуждаются в постоянном подтверждении того обстоятельства, что их принимают -- особенно если ценится их пол (в противоположность детскому опыту).

К основным защитным процессам при истерии относятся подавление (репрессия), сексуализация и регрессия. Им свойственно и противофобическое отреагирование во вне (acting out), связанное с озабоченностью вымышленной властью и опасностью, исходящей от противоположного пола.

Собственно, эти три феномена и являются предметами психотерапии у истериков.

Подавление

Подавленные воспоминания и связанные с ними аффекты стали центральным объектом психоанализа, а высвобождение репрессированного -- основной терапевтической задачей. У людей, воспитанных так, чтобы сдерживать свои эротические побуждения, энергия либидо, ищущая выхода, может трансформироваться в соматические симптомы. Например, женщина, приученная отвергать эротическую самостимуляцию как заслуживающую порицания, может потерять чувствительность и возможность двигать рукой, которой бы она пыталась мастурбировать. Это явление называется «перчаточным параличом»,...когда поражается только кисть руки (при органической природе паралич охватывает всю руку).

Известен случай, произошедший с Махатмой Ганди, когда, «поддавшись на уговоры друга, он пошел с ним в публичный дом, но там внезапно оглох и ослеп, так и не совершив греха. Это случилось не потому, что он боялся женщин: как и все члены его касты, Ганди женился в тринадцать лет, но ни разу не изменил своей жене» (Шувалов А.В. Безумные грани таланта: Энциклопедия патографий. М.: ACT - Астрель - ЛЮКС, 2004.).

Подобные факты позволили Фрейду рассматривать истерические заболевания, как имеющие первичную (разрешение конфликта между желанием и запретом) и вторичную (привлечение внимания и заботы окружающих) выгоды.

Терапия пациентов, имеющих истерическую конверсионную симптоматику, должна учитывать эти выгоды.

Например, проводя диагностическую беседу с пациенткой Р., у которой внезапно утром «опустились руки» и которая долгое время лечилась в неврологической клинике по поводу «рассеянного склероза», терапевт выяснил, что ее заболеванию предшествовал инсульт и паралич у свекрови, проживавшей в деревне. Планировался переезд свекрови в город для обеспечения ей ухода, которого «не могли бы оказать матери» ее три деревенские дочери. Болезнь Р. помешала этому переезду {первичная выгода). Терапевтический контракт, заключенный и успешно реализованный Р., содержал письменно оформленный запрет покидать свою квартиру в течение последующего года и длительно принимать там кого бы то ни было (имелись в виду взрослые дети Р.) (Техника заключения договора с В1 («Маленьким Профессором» клиента) описана в главе 3 (рисунок 16).).

Другой случай вторичной выгоды (получения заботы окружения) наблюдал автор, когда проходил стажировку после окончания университета.

Пациентка М. поступила в клинику с явлениями преходящей астазии-абазии. Нарушения равновесия не беспокоили М. только тогда, когда она спешила на свидание к любовнику. М. осознавала эту особенность заболевания, поэтому и обратилась не в неврологическую, а психотерапевтическую клинику. Госпитализированная, она аккуратно выполняла все процедуры и лечилась гипнозом, во время которого свободно ходила. Несмотря на интенсивное по тем временам лечение, состояние М. прогрессивно ухудшалось: бывали дни, когда она не только передвигалась, держась за стены, но и вообще не вставала с кровати и была окружена заботой других пациентов. Когда М. отправлялась на процедуры, обычно в сопровождении кого-либо из подруг, она однажды случайно опрокинула большой цветок, а другой раз разбила аквариум с рыбками. Между тем количество дней нетрудоспособности приближалось к критическому (то есть пять месяцев с перерывами - держать далее на стационарном лечении, не оформляя группу инвалидности, клиника не имела юридического права) (даже после продления через специальную комиссию), а диагноз истерической астазии-абазии исключал получение М. группы инвалидности. М. решено было выписать. За день до выписки состояние М. ухудшилось до такой степени, что она уже не могла ходить. Ей выписали и оформили больничный лист и, основываясь на ее замечании, что сама она не сможет дойти до дома и подняться на восьмой этаж, клиника предоставила ей больничный УАЗик и санитара, чтобы тот нес вещи. Многие пациенты негодовали, когда М. укладывали на носилки, чтобы поместить в машину, высказывались, мол, что это за медицина, когда человек пришел на своих ногах, а выписывается на носилках. Около подъезда М. не смогла встать с носилок в кузове УАЗика и тогда, в соответствии с полученными инструкциями доставить больную до двери квартиры, санитар и шофер решили поднимать ее на восьмой этаж на носилках. Как рассказывал персонал, услышав о такой перспективе, М. вскочила с носилок, подхватила вещи и с грубой бранью в адрес клиники «взлетела» на восьмой этаж. Через пять месяцев лечащий врач встретил М. на рынке. Она прошла мимо, отягощенная покупками, не поздоровавшись.

Сексуализация и соблазнение

Поведение по типу сексуализации и соблазнения рассматривается как попытки получить признание, власть или возможность отомстить, представив мужчину в негативном свете.

Несмотря на убеждение истерических лиц, что мужской пол имеет преимущества, их Я-презентация непоколебима женская. Поскольку такие пациентки считают, что единственным потенциалом женственности является их сексуальная привлекательность, они чересчур обеспокоены собственной внешностью и более всего боятся постареть.

Любого клиента с истерическими наклонностями, мужчину или женщину, нужно поощрять к развитию других областей, кроме внешней привлекательности, в которых можно находить и реализовывать самоуважение.

Регрессия

Чувствуя незащищенность, опасность отвержения или сталкиваясь с затруднениями, которые стимулируют подсознательное чувство вины и страха, они могут стать беспомощными и ребячливыми в попытке защититься от неприятностей, обезоруживая потенциальных обидчиков и людей, чьего отвержения боятся.

Отреагирование вовне

Имеет противофобическую природу: пациенты стремятся к тому, чего боятся. Соблазнение при страхе перед сексом -- только один пример. Они также склонны к эксгибиционистской демонстрации своего тела при том, что сами его стыдятся, стремятся находиться в центре внимания, в то время как субъективно чувствуют, что сами хуже других; бравируют и совершают героические поступки и подвергаются различного рода рискам, бессознательно опасаясь агрессии; провоцируют лиц у власти, будучи напуганы их силой.

ТА-ПЕРСПЕКТИВА И ТЕОРИЯ ЛИЧНОСТНЫХ АДАПТАЦИИ ПОЛЯ Ва

Поль Ва (Ware, 1983) предложил концепцию, показывающую, каким образом личности, имеющие те или иные наследственно обусловленные особенности, могут адаптироваться к условиям их существования в родительской семье, специфическим образом интегрируя свою персональную роль и различного рода послания (предписания и контрпредписания), полученные от родителей.

Адаптации отличаются от соответствующих личностных расстройств, описанных в медицинских классификациях (DSM-IVR и ICD-X), тем, что учитывают не только патологические, но и здоровые формы приспособления к среде. Адаптации скорее характеризуют особенный личностный стиль, чем патологию и личностное расстройство. По классификации немецкого психиатра Леонгарда, адаптации больше соответствуют так называемым акцентуациям характера (заострениям личностных черт), нежели психопатиям (врожденность личностного уродства, его относительная стабильность на протяжении жизни, социальная и внутриличностная декомпенсация) в понимании их Ганнушкиным.

Поль Ва считает, что у каждого есть, по крайней мере, одна адаптация «выживания» и одна адаптация «приспособления». Адаптации «выживания» -- это шизоидная, антисоциальная и параноидальная. Они начинают формироваться в первые 18 месяцев жизни как способ позаботиться о себе в момент потери доверия и чувства угрозы своему существованию. Адаптации «приспособления» -- это пассивно-агрессивная, обсессивно-компульсивная и гистрионическая (истерическая). Они формируются в период от 1,5 до 6 лет как способ удовлетворять ожиданиям родителей и других значимых персон, чтобы быть ОК.

Люди с различными адаптациями различным же образом вкладывают энергию либо в свои чувства, либо в мышление, либо в поведение. Поль Ва назвал область (чувства, мышление или поведение), из которой люди контактируют друг с другом «открытой дверью». Область, которую они старательно прячут и где сосредоточены их проблемы и защиты,-- «дверью-ловушкой». «Дверь-цель» предназначена для терапии. Это дверь, куда предпочтительно направлять терапевтические интервенции для того, чтобы избежать прямых конфронтации защиты клиента. Будучи подверженной изменению, эта «дверь» способствует стратегическим изменениям в «двери-ловушке», что, собственно, и является целью личностно-ориентированной психотерапии.

Истерическая личностная адаптация

Люди с истерической адаптацией общаются с миром в первую очередь через свои чувства. Чувства -- это их открытая дверь. В чувство они вкладывают львиную долю своей энергии. Если кто-то хочет завязать с ними эффективный контакт, надо воздействовать на их чувства. Самое лучшее средство -- это забота о них. Для них очень важно знать, что кто-то ценит их чувства. Если о них кто-то заботиться, то они чувствуют, что нравятся людям. Другой способ затронуть их чувства -- быть веселым (игривым, шутливым); они ответят на это с радостью. Им необходимо интегрировать часть своей личности, чтобы их личность приобрела завершенность в их мышлении. Мышление -- это дверь-цель для решения проблем и изменения.

Люди с истерической адаптацией чувствуют скорее поверхностно, чем глубоко. Если вы попросите их рассказать вам поподробнее о том, что они чувствуют, они начнут размышлять, чтобы иметь возможность это описать.

Как только они интегрируют свое мышление и чувства, вы сможете наблюдать величайшую перемену в их поведении. Они перестанут выражать острые и сильные эмоции. Эта перемена придет как результат взаимодействия с дверью-целью -- мышлением.

Если вы попытаетесь иметь дело напрямую с их поведением, вы скоро увязнете. Поведение -- их дверь-ловушка, это место, где у них сосредоточена мощная защита. Послание, которое они получили, будучи детьми, чтобы быть ОК, было «Радуй других», и они уже делают это, так как знают, как это делать. Если вы будете критиковать их поведение, они почувствуют, что не радуют вас и скоро начнут ощущать себя не-ОК.

ТА-психотерапевты (Ware, 1983; Joines, 1986; Joines, Stewart, 2002) считают, что главными предписаниям, полученными истерическими особами в детстве, являются «не думай», «не вырастай (не становись взрослым)», «не будь значимым», «не будь собой». (У мужчин с истерической адаптацией последнее предписание иногда трансформируется в «будь другого пола»). Эти предписания будут важными моментами в процессе терапевтического изменения. Основное контрпредписание, следование которому может как-то уравновесить действие негативных предписаний, «Радуй других». Основной спасительный люк или способ, с помощью которого возможно всегда патологически совладать с дистрессовой ситацией, -- это убегание, в том числе убегание в самоубийство.

Ключевые моменты терапии пациентов с истерической адаптацией по Джойнс и Стюарт (Joines, Stewart, 2002)

Заключайте контракт на то, что они не бросят терапию, несмотря на возникновение неприятных чувств

Когда истерики чувствуют боль или гнев, их первый импульс-- убежать от людей, которые расстраивают их, и найти кого-нибудь, кто позаботиться об их чувствах. Они часто предпринимают попытку «географического лечения». Они склонны переходить с одного места работы на другое или от одних отношений к другим с целью найти «правильные». Важно заключить с ними контракт на то, что они не уйдут, будучи расстроенными, а, напротив, будут говорить о своих чувствах и прорабатывать с терапевтом эти моменты.

Строго определяйте сексуальные границы

Для терапевтов противоположного пола важно прояснить, что человек с истерической адаптацией может стать к вам ближе, но у вас не может быть сексуальных отношений. Они хотят получать много внимания и близости, но боятся, что другой человек сблизится с ними в сексуальном плане. Именно поэтому необходимо сразу прояснить сексуальные границы, чтобы они могли расслабиться и чувствовать себя в безопасности.

Помогайте им различать чувства и реальность

Истерики часто смешивают чувства и реальность. Для них важно понять, что если даже что-то и чувствуется как истинное, в реальности оно не обязательно истинно. Им также необходимо знать, что они не могут заставить что-либо произойти, если будут чувствовать определенным образом.

Помогайте им соприкасаться со своим гневом и восстановить свои возможности

Так как истерики должны радовать других, они часто склонны подавлять свой гнев и не использовать его для установления определенных рамок в отношениях с другими. Важно помочь им прочувствовать, как они упустили эти возможности в детстве, помочь им восстановить их и использовать их гнев, чтобы установить эти рамки сейчас.

Поглаживайте (вознаграждайте) их мышление и компетентность

Истерики получили свое признание за их привлекательность и любвеобильность, но их мышление и компетентность часто игнорировались в детстве. В результате этого они склонны к недостатку конфиденциальности относительно своего мышления и компетентности. Полезно поглаживать их за мышление и компетентность в совершении тех или иных поступков с целью помочь им обрести их собственные возможности.

Первоначальные обесценивания (дискаунты)

Истерики склонны ограничивать свое мышление и заставлять других думать за себя. Они используют такие фразы, как: «Мне кажется» и «Я думаю, что мне хотелось бы...» Подразумевается, что другой человек должен принять за них решение. Они считают, что будут ОК, если другие будут чувствовать себя ОК в общении с ними. Поэтому они предпринимают все, чтобы «радовать других» любым доступным и недоступным способом. Они также будут использовать печаль, страх, вину и смущение, чтобы скрыть свой гнев. Большой проблемой является помощь истерикам в соприкосновении с их гневом и в обретении возможностей, чтобы доставлять радость в первую очередь себе, чем думать о необходимости всегда радовать других.

Пример психотерапии

Пациентка Т., 23 лет, обратилась по поводу «провальных» отношений с мужчинами. Она объяснила, что не чувствует к своим мужчинам любви, и тем паче -- сексуального влечения. Ее заводит возможность выбрать и увлечь мужчину-лидера, чтобы потом оставить его и дать понять ему, что он ей безразличен. Рассказывая, Т. вздыхала и «заламывала» пальцы.

Расспрашивая, терапевт понимающе кивал, разделяя ее чувство тревоги, приглашая выделить общие моменты в ситуациях ее связи с мужчинами. В течение нескольких сессий по мере установления альянса для обоих стали очевидны игровые провоцирующие моменты в поведении Т, которые усложнялись год от года и требовали все большего вложения энергии. В один из драматических моментов рассказа Т., следуя за ее чувством неуверенности и стыда, терапевт выразил обеспокоенность тем, что подобная игра может быть опасна для Т. и может когда-нибудь привести к агрессии в отношении Т. Пациентка призналась, что недавно была изнасилована незнакомым мужчиной-гастарбайтером, с которым встретилась случайно во время прогулки и была заинтригована его рассказом о неприятностях, произошедших с ним в незнакомом городе. По мере продвижения к осознаванию особенностей патологической игры Т. обещала, что впредь будет контролировать свое поведение. Она также дала согласие продолжать терапию, даже если она вынуждена будет встретиться в ходе работы с неприятными для нее чувствами и выводами. Еще через несколько сессий она смогла заключить антисуицидальный и антигомицидный контракты (стадия контроля симптомов или деконтаминационная). Действительно, в течение последующих недель она испытывала облегчение и смогла принять несколько важных решений в отношении мужчин ее ближайшего окружения.

Стадия деконфузии была инициирована также и аргументированной просьбой терапевта разъяснить, каким образом она могла бы увлечь, а затем оставить терапевта -- сильного и авторитетного мужчину? Этот вопрос и последующее обсуждение стимулировали переносный процесс и способствовали большему пониманию травматических моментов ее детства как источников настоящего проблемного поведения. Т. была обижена на родителей, особенно отца, который оставил семью, когда Т. было 12 лет, и одновременно испытывала сильное чувство вины из-за того, что своим рождением ускорила заключение неудачного в будущем брака. Она считала также, что была нежеланным ребенком, поскольку отец хотел рождения сына, но не дочери. Вскоре после рождения младшего брата она отметила, что отец больше внимания уделяет мальчику, даже не смотря на то, что Т. одевалась, стриглась и вела себя по-мальчишески. По мере развития переносного процесса и все большей интеграции Т. смогла поддерживать совершенно иные, открытые отношения с молодым человеком. Возвращаясь в терапию, Т. просила о поддержке ее нового поведения и возможностей экспериментирования без опасения прибегать к таким иногда соблазнительным и «знакомым» игровым интеракциям (стадия переобучения).

Литература

Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков: Анамнез, этиология и патогенез. Л.: Медицина, 1988.

МакВильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. М.: Независимая фирма «Класс», 2003.

Joines V. Using Redecision Therapy With Different Personality Adaptation // TAJ. 1986. Vol. 16, № 3. P. 152-160.

Joines V., Stewart I. Personality adaptations: A new guide to human understanding in psychotherapy and counseling. Nottingham and Chapel Hill: Life space Publ., 2002.

Ware P. Personality Adaptation (Doors to Therapy) // TAJ. 1983 Vol 13 №1. P. 11-19.

Глава 13. Психотерапия параноидных личностей

«-- Что? не понравилось? Ну, да уже не взыщи -- я, брат, прямик! Неправды не люблю, а правду и другим выскажу, и сам выслушаю! Хоть и не по шерстке иногда правда, хоть и горьконько -- а все ее выслушаешь! И должно выслушать, потому что она -- правда. Так-то, мой друг!».

«Прежде ей никогда не приходило в голову спросить себя, зачем Порфирий Владимирыч, как только встретит живого человека, так тотчас же начинает опутывать его целою сетью словесных обрывков, в которых ни за что уцепиться невозможно, но от которых делается невыносимо тяжело; теперь ей стало ясно, что Иудушка, в строгом смысле не разговаривает, а «тиранит»...».

«Он встал и несколько раз в видимом волнении прошелся взад и вперед по комнате. Наконец подошел к Анниньке и погладил ее по голове:

-- Бедная ты! бедная ты моя! -- произнес он тихо. При этом прикосновении в ней произошло что-то неожиданное. Сначала она изумилась, но постепенно лицо ее начало искажаться, искажаться, и вдруг целый поток истерических, ужасных рыданий вырвался из ее груди.

-- Дядя! вы добрый? скажите, вы добрый? -- почти криком кричала она».

Салтыков-Щедрин. «Господа Головлевы»

Клиническая перспектива. Многообразие параноидной личности

Основные характеристики параноидных личностей описываются в терминах мышления и поведения.

Отличительная особенность их мышления -- это подозрительность, недоверие и склонность к стойким патологическим убеждениям -- сверхценным идеям («идея фикс») и бредовым идеям. Последние, понятно, встречаются при пограничном или психотическом типе организации личности. Сам термин паранойя, произошедший от греческого paranoos (сбитый с толку), характеризует нереалистичность и субъективность мышления параноиков. Мышление параноика также селективно: он может судить правильно обо всем, что не касается его взглядов или его личности.

В силу патологической или нереалистической убежденности в чем-либо параноидные личности вкладывают значительную энергию в поведение-преследование, стремясь найти доказательства своим идеям или наказать воображаемого обидчика, унизить его.

Идеи борьбы и разоблачительства свойственны так называемым экспансивным параноикам, которые всякого несогласного с их мировоззрением «классифицируют» либо как дурака, требующего разоблачения, либо как врага, требующего борьбы и преследования. К экспансивным параноикам относятся ревнивцы, разоблачители, правдоискатели, сутяги и реформаторы. Иногда стеничность и заряженность на борьбу сочетается с экзальтированностью. При этом параноики-фанатики способны индуцировать большие группы людей, формировать последователей и приверженцев, организовывать новые секты и движения. Менее экспансивные вливаются в ряды сторонников определенных систем в области здоровья, физкультуры и спорта, а также находят свою нишу в командах поклонников известных артистов или футбольных «фанов».

Известен также сензитивный вариант паранойи. При этом стеничность, сочетающаяся с недовольством своим здоровьем и легкостью возникновения сверхценных идей отношения («они относятся ко мне по-особенному, не как ко всем»), формирует паранойяльную ипохондрическую личность -- настоящий бич участковых терапевтов.

«К одному из моих коллег, поддерживающих психотерапевтическую переписку с клиентами в рамках «Почты Доверия», обратилась женщина с жалобами на соматическое здоровье, составленными так, что мой коллега не преминул пригласить ее для очной консультации.

Точно в назначенное время он встретился с пожилой, седовласой, спокойной женщиной, никогда не выходившей замуж и проживающей одиноко до настоящего времени. Женщина не скрывала, что до моего коллеги она обращалась за помощью и к другим врачам, но те не смогли оказать ей необходимой помощи, поскольку были «недостаточно компетентны». Коллеге явно польстили слова пациентки, и он согласился работать с ней в рамках «психосоматического» контракта. Поскольку мой коллега придерживался ТА-парадигмы в психотерапии, то, заключая контракт, он поинтересовался, каких изменений женщина хотела бы добиться в результате психотерапии. Не услышав внятного ответа, он переформулировал свою просьбу: «Что бы вы хотели получить перед тем, как мы расстанемся с вами?» Женщина ответила, что хотела бы не только улучшить свое общее состояние, но и получить подробную запись о проведенном лечении и рекомендации в амбулаторной карточке. Врач, в свою очередь, попросил ее принести амбулаторную карточку на следующий сеанс, чтобы познакомиться с ее содержимым.

Амбулаторная карточка была невероятно толстая, и в ней содержались записи, по меньшей мере, пятидесяти знаменитых врачей разных специальностей, в том числе профессоров психиатров и психотерапевтов. В самом конце карточки была аккуратно приклеена новая чистая страница.

Ознакомившись с карточкой, мой коллега сказал, что хотел бы пересмотреть первоначальный контракт в том смысле, что по окончании терапии он ничего не будет писать в ее карточку. Терапевт аргументировал свое предложение тем, что данный пункт контракта может быть понят и так, что целью терапии являлось бы не выздоровление, а пресловутая запись, призванная пополнить и без того «славную» коллекцию.

Пациентка попрощалась, предварительно уведомив врача, что не понимает, как можно так откровенно пренебрегать принципом преемственности врачебного наблюдения. Это был ее второй и последний визит. Может быть, конфронтация, которую осуществил врач, -- кардиолог или гастроэнтеролог -- была бы уместной, поскольку участие в игре заняло бы слишком много времени, которое он мог бы отдать другим пациентам. Но конфронтация поведения клиентки со стороны психотерапевта была предпринята слишком рано, о чем и свидетельствовал ее уход».

Не секрет, что высокоорганизованные параноидные клиенты редко обращаются самостоятельно за психотерапевтической помощью, поскольку имеют проблемы с доверием.

Значительно чаще психиатр сталкивается с параноидными клиентами пограничного или психотического регистра. Поводом для визита пограничных параноиков может стать явная, выраженная враждебность к людям, а то и прямая агрессия даже в отношении собственных родственников.

Психотические клиенты чаще наблюдаются у психиатра, чем у психотерапевта. В стационарах до сорока процентов пациентов составляют пациенты с параноидной шизофренией и иными формами бредовых расстройств, например, алкогольным бредом ревности.

В офисе психотерапевта некоторые клиенты, не диагностированные как параноидные, могут актуализировать параноидные личностные части, которые могут быть успешно пролечены.

Психоаналитическая перспектива: грандиозность, проекция и отрицание

Сущность параноидной организации личности состоит в ее способности проецировать собственные негативные качества на окружающих. При этом объекты, наделенные негативными качествами параноика, воспринимаются как внешняя угроза. Например, собственный страх близости и ненависть к кому-либо или какому-то событию переносится на этого человека или событие так, что параноик начинает слепо верить в ненависть другого в отношении себя или опасность и не-ОКейность происшедшего события для него. Вера и параноидные «доказательства» этого позволяет клиенту соединиться с собственными чувствами ненависти и страха и разрешить себе испытывать и проявлять их вовне.

Способность к проекции различается у психотически организованных параноиков, а также организованных на пограничном и невротическом уровне.

Психотические проекции описываются под названием параноидного бреда, который нередко сопровождается галлюцинациями и имеет динамику от вполне приемлемых окружающими подозрений на паранойяльной стадии заболевания (есть поговорка: «если у тебя паранойя -- это еще не значит, что за тобой не следят») до грандиозных картин распада мира и ощущений обладания Богоподобной властью на парафренной стадии.

Пограничные проекции параноидных личностей примечательны тем, что люди, на которых они направлены, начинают чувствовать внутри своей психики их содержание. Такова природа проективной идентификации. МакВильямс (2003) отмечает, что:

«Этот замечательный процесс изводит терапевтов, которые, выбирая себе профессию, не ожидают, что приходится терпеть столь мощные негативные чувства, направленные на тех, кого они хотели бы излечить. Это обстоятельство объясняет свойственную многим специалистам в области душевного здоровья нетерпимость к пограничным и параноидным пациентам».

Проекции невротиков более Эго-дистонны. Иными словами, подозревая терапевта в том, что тот хочет от него избавиться, пациент, оставляя некую часть наблюдающего «Я», убеждается, что это не так и просит извинить его за необоснованные подозрения.

Поскольку параноики видят источник своих страданий вне себя, наиболее поврежденные из них представляют серьезную опасность для окружающих. Их мрачность и подозрительность дополняют общую картину.

Вместе с тем неосознаваемый стыд и страх разрушения собственного «Я» составляют первичную основу их аффективной жизни. Считается, что ребенок, освоивший параноидную адаптацию, подвергался повторяющемуся подавлению, унижению, отрицанию и критики со стороны родителей. Постоянное внешнее воспроизведение позиции внутреннего Родителя (Я+, Ты-) и тщательно скрываемое (недоступное) и отрицаемое ощущение собственной неполноценности, стыда, вины, зависти и ущербности (Я-, Ты+) лежат в основе не только параноидного стиля взаимоотношений, но и, как считает Алан Якобс (Jacobs А., 1987; 1991; см. Гусаковский В.Е., 2002), отношений авторитаризма (Якобс анализирует подобные взаимоотношения между Сталиным и его матерью).

Пытаясь повысить свое самоуважение, параноидный клиент использует борьбу против авторитетов и значительных людей. «Переживания отмщения и триумфа,-- пишет МакВильямс (2003),-- дают им облегчающее (хотя кратковременное и неглубокое) чувство безопасности и моральной ясности».

Чувство безопасности призван обеспечить и еще один часто используемый параноиками механизм -- грандиозность, или грандиозный контроль. В основе параноидной грандиозности лежит Детская иллюзия, что если природа и люди волшебным способом будут подвластны его настроениям, то, следовательно, ничего опасного и непредсказуемого произойти не может. Ощущение грандиозности и ответственности за все и вся сопутствуют бесконтрольной власти. Можно утверждать, что паранойя и грандиозность -- профессиональная болезнь королей, даже самых, казалось бы, семейно-«непредрасположенных», как Александр Македонский.

Вот как описывает свои грандиозные сновидные фантазии сын Марии Стюарт, король Англии Иаков I в стихотворении «Энигма о сне»:

«Я во дворец, в лачугу и в тюрьму

Вхожу и всем дарую жизнь и силы;

Я -- царь: покорны зову моему

Львы и слоны, киты и крокодилы;

Я воскрешаю мертвых из могилы,

Я вытрезвляю тех, кто во хмелю;

Скупцу не так его червонцы милы,

Как я, венец и скипетр,-- королю;...

... Я друг и враг, я врач и сам недуг;

Кто я? Проснись и догадайся вдруг».

(Кружков Г. Англасахаб. Псков, 2002).

Вторая составляющая грандиозности -- это Родительское убеждение о том, что другие не просто бесполезны, но еще при этом преисполнены враждебности и, следовательно, нуждаются в постоянном контроле.

Особенности психоаналитической терапии

Описывают быстрый, интенсивный негативный перенос с фиксированным на терапевте «пристальным параноидным взглядом». Терапевт воспринимается как Преследователь, и реже -- как Спасатель. Контрпереносные реакции, соответственно, тревожны и враждебны, или благожелательно грандиозны (в ответ на роль Спасателя). У терапевтов может иметь место контрпереносная тенденция «прямо указать пациенту» на нереалистичную природу того, в чем пациент видит для себя опасность (МакВильямс, 2003), а также вступить в соревновательные отношения и отношения «защиты-нападения».

Терапевту предлагается быть стойким к «нападению» клиента, что позволяет последнему чувствовать себя защищенным от возмездия, двигаться к интерпретации враждебности. Несуетливость и спокойствие в общении с возбужденными параноидными клиентами, являющиеся признаками терапевтической зрелости и мастерства, прочитываются клиентами как свидетельство внутренней личностной силы терапевта. Наоборот, двигательные признаки ажитации, которые неправильно «читаются» параноидным клиентом, могут спровоцировать его к активной защите или нападению.

Согласно МакВильямс, центральная часть терапии должна проходить с демонстрацией терапевтом добродушно-юмористического восприятия собственной личности и оценки человеческих слабостей. В этой связи использование юмора в терапии способно сообщить клиенту о незапланированности терапевтических интеракций и их спонтанности. При этом следует быть осторожным, осуществляя «юмористическую» интервенцию, поскольку она может быть воспринята и как унижающая насмешка.

В любом случае следует воздерживаться от работы с содержанием параноидных высказываний и страхов, придерживаясь процессуальной стороны терапии, проводить различие между идеями и действиями, сохраняя границы, поддерживая и поощряя любые проявления доверительных отношений.

та-перспектива. Параноидная личностная адаптация

Параноидная личностная адаптация относится к адаптациям выживания (как шизоидная и антисоциальная) и формируется у ребенка на оральной стадии развития (до 18 месяцев). Параноики в силу неадекватных родительских ответов на их поведение не смогли сформировать чувство базового доверия и поддерживать безопасные привязанности. Последующая жизнь параноидных клиентов проходит под девизом: «В поисках безопасности».

Люди с параноидной адаптацией взаимодействуют с миром главным образом посредствам мышления, которое является -- их открытой дверью. Именно в мышление они вкладывают большую часть своей энергии. Устанавливая с ними эффективный контакт, важно побуждать их думать. Они также высоко ценят признание своего ясного ума. Чувствование -- это дверь-цель для решения проблем изменения поведения. Лучший способ привлечь их чувства -- это быть заботливым и побуждать их сравнивать свои предположения с тем, что на самом деле думает и чувствует о них другой человек. Параноики часто неверно воспринимают намерения окружающих, проецируя свою ненадежность (небезопасность). Когда вы заставляете их сконцентрироваться на чувствах и пересмотреть свои проекции, они начинают расслабляться и становятся более доверяющими. Однако попытка заигрывания с ними с целью установления контакта на ранней стадии отношений заканчивается неудачей, так как они будут чувствовать себя не в безопасности, и ваши мотивы будут вызывать у них подозрения. Они станут более расслабленными и доверяющими, если вы будете работать с их дверью-целью -- чувствами.

Если вы попытаетесь прямо воздействовать на их поведение, вы быстро увязните. Поведение -- их дверь-ловушка, место, где сконцентрирована самая мощная защита. Послание, полученное ими в детстве по поводу своей ОКейности, -- это «Будь Сильным» и «Будь Идеальным», и они делают все возможное, чтобы этого достичь. Если вы критикуете их поведение, они быстро начинают чувствовать себя не-ОК, их мысли становятся более подозрительными и мнительными. Они могут прибегнуть к вербальной и физической агрессии. Их аварийный люк -- убийство.

Ключевые моменты терапии пациентов с параноидной адаптацией (joines, stewart, 2002)

1) Создание безопасной и надежной обстановки, ровной, без сюрпризов, атмосферы; предоставить им достаточно времени для формирования доверия.

Параноики не уступят контроль в отношениях, пока не будут уверены в своей безопасности. Им необходимо научиться ослаблять контроль и в то же время быть себе хозяевами. Именно таким образом они возвращают себе часть спонтанности.