Руководство по клиническому трансактному анализу

В любом случае, как считают Столтенберг и Делворт (Stoltenberg, Delworth, 1987), авторы популярной развивающей модели супервизии, для продвижения супервизируемых необходимо следующее:

1. Большое количество трудных клиентов.

2. Большое количество вопросов.

3. Аффективные конфронтации, сфокусированные на осоз-навании Себя и клиента.

4. Когнитивные интервенции, если супервизируемый излишне погружается в чувства клиента и аффективные конфронтации, если он использует когнитивные прояснения без эмпатического понимания.

Литература

Якобс Д., Дэвис П., Мейер Д. Супервизорство. Техника и методы корректирующих консультаций: Руководство для преподавателей психодинамической психотерапии и психоанализа / Пер. с англ. СПб.: Б.С.К., 1997.

Barnes G. Techniques of contractual supervision. In M.James and Contributors, Techniques in Transactional Analysis for psychotherapists and counselors. Reading, MA: Addison-Wesley, 1977. P. 166-175.

Crespelle I. An Active Observation Model for Therapists in Training // TAJ. 1988. Vol. 18. P. 249-253.

Ekstein R., Wallerstein R.C. The Teaching and Learning of Psychotherapy. New York: International Universities Press, 1958.

Erskin R.G. Supervision of Psychotherapy: Models for Professional Developments // Theories and Methods of an Integrative Transactional Analysis. A Volume of Selected Articles. San Francisco: ТА Press, 1997. P. 217-226.

Hawkins P., Shohet R. Supervision in the Helping Professions. Milton Keynes: Open University Press, 1989.

Stoltenberg C.D., Delworth U. Supervising Counsellors and Therapists. A Developmental approach. London: Jossey-Bass, 1987.

Tudor K. Transactional Analysis Supervision or Supervision Analysed Transactionally? // TAJ. 2002. Vol. 32, № 1. P. 39-55.

Глава 11. Психотерапия алкоголизма и алкогольной аутодеструкции

«Мы знаем, что именно легкое опьянение шофера представляет собой наибольшую опасность: опьянение это не будет замечено своевременно, шофер не считает себя ничуть пьяным, наоборот, у него появляется уверенность в своих силах, ловкости управления машиной, излишняя бодрость, веселость, оптимизм... очень часто именно в таком состоянии развивается та изумляющая прохожих чрезмерная скорость езды, результатом которой, в свою очередь, являются многочисленные уличные катастрофы.

Таким образом, пытаясь дать точное определение термина "пьяный", мы должны принять точку зрения Стюарт, что "пьяным является всякое лицо, принявшее алкоголь в достаточном количестве, чтобы отравить свою центральную нервную систему настолько, что временно нарушаются нормальные процессы реакции на окружающее и человек становится в тягость или представляет опасность для себя и окружающих».

Рапопорт А.М. Диагностика алкогольного опьянения: Изд-во Наркомздрава РСФСР, 1928 (Им предложен «метод Рапопорта» для диагностики опьянения, которым пользуются специальные милицейские и наркологические службы вот уже более 65 лет.)

Данная глава посвящена психотерапии алкоголизма. Основываясь на результатах современной статистики, собственных научных исследований и клинической практики, мы убеждены, что рассматривать проблему психотерапии алкоголизма вне контекста добровольного умирания не представляется возможным.

«Самым поразительным качеством алкоголизма как клинической реальности,-- пишет Клод Штайнер (2003),-- является готовность алкоголика к активным, сознательным и неоднократным действиям, направленным на нанесение вреда самому себе».

Мы также согласны с мнением Меннингера (2000) об алкоголизме, как о хроническом суициде (то есть как об аутоагрессивном заболевании), и более того, считаем, что всякая попытка лечения этого заболевания лишена перспективы, если психотерапевт не касался антивитальной проблематики, лежащей под алкогольной клиникой.

Антивитальная программа и аутоагрессивные феномены в патогенезе алкоголизма

В настоящее время понимание классических форм аутоагрессивного поведения при алкоголизме ограничивается собственно суицидальным поведением (завершенные и незавершенные попытки, мысли, намерения), самоповреждениями, токсическими аутоагрессивными передозировками. Вместе с тем многочисленные фактические данные, соотносящие различные проявления поведенческой активности больных алкоголизмом (подвергание себя опасности заражения ВИЧ, употребление технических жидкостей и суррогатов, аутоагрессивное манипулирование автотранспортом в состоянии опьянения и проч.) с динамикой суицидного акта, заставляют по-иному взглянуть на сам аутоагрессивный алкогольный феномен, проявляющийся в намеренной акцепции различного рода неблагополучия.

Именно подобные тенденции мы относим к несуицидальной аутоагрессии, когда поведение больных алкоголизмом направлено на разрушение значимых для личности сфер жизнедеятельности, проявляющееся через рискованное или антисоциальное поведение, акцепцию неблагополучия в соматической, семейной, профессиональной областях.

Наши исследования, состоящие из материалов двух диссертационных работ, привели нас к убеждению, что в основе аутоагрессивного поведения при алкоголизме лежат особенности родительского окружения и воспитания будущих алкоголиков. Человек, воспитанный в семье, вместе с навыками жизни получает и навыки умирания. Зачастую эти навыки отражают родительские представления о смерти, а также и о желаемом, словно бы «семейном», способе смерти: предки демонстрируют ребенку сценарий ухода, причем не всегда обусловленный естественными причинами. Ребенку предлагается сделать выбор, например, между естественной или трагической смертью. Каким будет этот выбор, зависит и от экзистенциальной позиции самого ребенка, где нужность, законность и желанность его существования имеют определяющее значение. Если ребенок -- будущий алкоголик -- делает деструктивный выбор, то все последующее его поведение определяется специфическим жизненным сценарием «Не живи». Подобный сценарий в условиях алкоголизма поддерживается за счет избирательного отношения пациента к негативным психогенным факторам, призванным подтвердить детскую установку на самоуничтожение. Как показывает наш опыт, больные алкоголизмом «пропитаны» идеями скорой неестественной смерти, которые соотносятся с известными им трагическими судьбами родственников и знакомых лиц. При этом нередки мистические обоснования неизбежности смерти и, следовательно, пассивное отношение к собственной судьбе, с саморазрушением, деструктивным поведением. В силу особой впечатлительности и повышенной внушаемости больные алкоголизмом склонны к формированию сверхценных образований относительно факта их скорой, а иногда и точно датируемой, в их представлении, гибели. Суицидальное и парасуицидальное поведение мыслятся для многих естественным выходом из любой сложной ситуации и становятся, в случае парасуицидов и самоповреждений, привычными формами реагирования. Следует также отметить, что в условиях алкогольного абстинентного синдрома обнажается и частично осознается старый, вытесненный психический материал, связанный с прошлыми психическими травмами и неразрешенными внутриличностными конфликтами; в частности, на фоне токсической похмельной депрессии и тяжелого сомато-неврологического состояния актуализируются архаические психические пласты, отражающие травматические особенности рождения и перцепцию родительского отрицательного отношения к нему, эквивалентные суицидогенной безысходности и одиночеству. По-видимому, этот механизм лежит в основе частых немотивированных самоубийств больных алкоголизмом.

Основная задача традиционного антиалкогольного лечения -- это подавление различными способами (психофармакологическими и психотерапевтическими) патологического влечения к алкоголю с формированием стойкой ремиссии. Сравнивая отдаленные последствия лечения у больных алкоголизмом и людей, злоупотребляющих наркотиками (с или без суицидальной попытки в анамнезе), ряд авторов (Hasin, Grant, Endicott, 1988) приходят к выводу, что продолжение злоупотребления этанолом и наркотиками парасуицидентами (лицами с незавершенной летальносуицидальной попыткой в анамнезе) является фактором риска завершенной суицидальной попытки в будущем. В силу этого очевидно, что эффективная превенция аутоагрессивного поведения у больных алкоголизмом немыслима без адекватной терапии основного заболевания. С другой стороны, терапия, имеющая целью подавление влечения к алкоголю, должна учитывать и общую аутоагрессивную направленность больных алкоголизмом, проявляющуюся в неожиданном фатальном суициде как без клинических признаков суицидального поведения (Modestin, 1986), так и без активных или терапевт-индуцированных высказываний относительно желания умереть (Nielsen, Stenager, Brahe, 1993). Понимание этой тенденции особенно актуально, поскольку носители наиболее популярных методик опосредованной эмоционально-стрессовой психотерапии во всех ее вариантах (например, кодирование), применяемых в отношении больных алкоголизмом, настроены на использование темы смерти или тяжелого физического расстройства, могущих появиться в результате употребления алкоголя на фоне терапевтического (суггестивного или фармакологического) запрета.

Основная задача психотерапевта в контексте вышеизложенного -- актуализировать в сознании пациента понимание антивитальной направленности его поведения, опасности его заболевания как потенциально смертельного и, следовательно, нуждающегося в неотложной терапии. Терапевт, в свою очередь, должен сознавать, что работа с аутодеструктивными тенденциями в психике больных алкоголизмом требует последовательной ответственности и завершения, поскольку актуализация антивитального психического содержания, до недавних пор находящегося вне активного поля сознания, сама по себе, без последующей терапевтической проработки, может способствовать прогрессированию алкоголизма и стимулировать активные формы аутоагрессии.

Психотерапия и фармакотерапия алкоголизма

Психотерапия как метод лечения с помощью ресурсов психики противопоставляется психофармакотерапии -- лечению психотропными препаратами.

Для многих врачей, психиатров и наркологов алкоголизм представляется наследственным (передающимся генетически) биологическим заболеванием, в основе которого лежит недостаток нейромедиаторов, отвечающих за переживание удовольствия, и, следовательно, проявляющимся повышенным влечением к потреблению экзогенного эйфоризирующего вещества -- алкоголя. Многие приверженцы этой не лишенной доказательств концепции рассматривают фармакотерапию как основной метод лечения алкоголизма. Своим пациентам они рекомендуют три группы препаратов.

Первые -- нейролептики и антидепрессанты, призванные уменьшить влечение к алкоголю. Однако эти препараты не обладают специфичностью, так что они уменьшают всякие иные -- как патологические, так и непатологические -- влечения (и другие формы активности) за счет общего успокоения и релаксации. Действие их на влечение к алкоголю непродолжительно и спорно. Результаты их применения более оптимистичны при лечении шизофрении и большой депрессии, нежели при лечении алкоголизма.

Вторая группа препаратов -- антагонисты опиоидных рецепторов (например, налтрексон) -- призваны блокировать повышенное количество рецепторов, с которыми алкоголь опосредованно связывается и вызывает эйфорию и привыкание. Даже теоретически применение этих препаратов для лечения алкоголизма не выдерживает никакой критики, поскольку они блокируют нечто, дефицит (а не избыток) которого и лежит в основе повышенного потребления алкоголя. Применение этих препаратов оправдано при лечении алкогольного абстинентного синдрома для того, чтобы предотвратить новый виток злоупотребления. Однако эти препараты дороги и малоэффективны для купирования абстинентного синдрома по сравнению с той же водкой или препаратами первой группы.

Препараты третьей группы (антабус, эспераль, дисульфирам, тетурам, колме) блокируют ферменты, расщепляющие основной метаболит алкоголя,-- ацетальдегид. Последний, будучи токсичнее самого алкоголя в 300 раз, накапливаясь в крови и тканях, вызывает отравление (в более легкой форме -- реакцию покраснения лица), которое может закончиться летально. Предотвращая запой, эспераль не действует ни на одно патогенетическое алкогольное звено в «наследственной» теории, а действует исключительно эмоционально-психотерапевтически. Принимая эспераль, алкоголик может длительное время не пить водки, причем не из-за того, что препарат действует на какие-либо мозговые структуры, а из-за страха возможных осложнений. Интересно, что представители наследственной теории алкоголизма десятилетиями с энтузиазмом назначают «психотерапию тетурамом», не задаваясь излишними вопросами о влиянии препарата на патологическое влечение. Более того, «вера в тетурам» была значительно подорвана из-за его бездарного назначения врачами -- представителями наследственной теории: одной рукой они выписывали препарат и проводили алкоголь-антабусные показательные реакции, а другой рукой, фетишизируя биологическое действие препарата, оставляли алкоголиков один на один с маленькой беззащитной таблеткой, которую можно было и не проглатывать под тем или иным предлогом.

В последние десятилетия после работ О'Фарелла и сотрудников (O'Farrell, Bayog, 1986), применившего контрактный метод к приему антабуса, наблюдается некий ренессанс фармакотерапии алкоголизма. Сущность подхода О'Фарелла состоит в заключении трехстороннего контракта между врачом, алкоголиком и его супругой. Алкоголик обещает длительное время и регулярно принимать препарат. Супруга обязуется этот препарат выдавать мужу и каждый прием отмечать в календаре. Оба супруга дают обещание не вспоминать прошлое, связанное со злоупотреблением алкоголем, и приходить вместе на прием к врачу раз в месяц.

Энтин (1990) также призывает родственников к самому активному участию в антабусной терапии алкоголизма, но не на контрактных основаниях, а приглашая их к манипуляциям и обману: «Больному на руки дают рецепт лекарственной смеси без тетурама, а родственникам -- с тетурамом. Родственник незаметно для больного заменяет порошки без тетурама на аналогичные с тетурамом». При этом игнорируются важные, известные на сегодняшний день феномены созависимости (Битти,

1997; Москаленко, 2002) и игровая (Преследователь-Жертва-Спасатель) природа взаимоотношений в алкогольной семье. Понятно, что результативность такой подмены чрезвычайно низка и больные «теряют веру в тетурам».

Вообще Обещание алкоголика не пить более водки представляется краеугольным камнем терапии алкоголизма как для «соматиков», так и для «психиков». При этом обещание может быть дано Адаптированным Ре в ответ на давление родственников и общества, а может быть дано Взрослым -- понимающим и ответственным, сознающим, что те люди (а это может быть терапевт, родственник или священник) поддержат и защитят Ребенка, получившего разрешение жить не по сценарию, то есть не пить. Вот как эту идею озвучивает Клод Штайнер (2003):

«Предложить лечение антабусом -- вот самая сжатая и элегантная форма Разрешения в терапии алкоголиков (о терапии Разрешением подробно написано в главе 5). Если антабусная терапия принимается Ребенком пациента от Родителя терапевта и если Взрослый пациента воспринимает прием препарата как «не лишенный смысла», то ситуация устанавливает Разрешение перестать пить. Если антабус признается одним Ребенком, этим устанавливается антитезис, или временный мораторий, в жизненном курсе, поскольку без признания Взрослым обоснованности полного прекращения пьянства пациент, в конце концов, снова вернется к бутылке. Пациенты, чей Ребенок не желает подчиняться Родительской команде терапевта, не будут принимать антабус, даже если их Взрослый видит в этом смысл».

Мы так подробно останавливаемся на терапии антабусом еще и потому, что человеческая активность, связанная с его назначением и употреблением, предполагает самую широкую гамму как патологических, так и терапевтических отношений.

Мы можем заметить, что патологические отношения складываются тогда, когда Ребенок алкоголика под давлением формально соглашается принимать препарат, а затем отказывается (1), например, не проглатывая таблетку или содержимое чайной ложки. Он также может использовать своих близких в патологических играх (2), стимулируя в них Преследователей или Спасателей, «не догадываясь», какого рода порошок был ему предложен для «усиления половой функции» (Энтин, 1990). Он также может использовать препарат самым мрачным, шантажирующим аутоагрессивным способом (3), например, после очередного семейного конфликта открыто выпить водки с целью либо испугать жену, либо получить соматическое страдание или даже смерть. Последний момент особенно важен, поскольку он еще раз подчеркивает необходимость проработки внутренних антивитальных тенденций перед назначением алкоголику любого вида терапии.

С другой стороны, терапевтические взаимоотношения могут развиваться не только в ходе «разговорной» психотерапии, но и при назначении обычного препарата с известным и пациенту, и терапевту действием. Все дело в философии и понимании потребностей Ребенка.

Психотерапия алкоголизма: вклад Берна и Штайнера

терапевтический трансактный анализ личность

Берн с присущей ему элегантностью вывел алкоголизм за рамки тяжелого, био-психо-социо-детерминированного заболевания с неутешительным прогнозом и сделал его доступным для понимания и психотерапии. Он говорил, что нет таких понятий, как «алкоголик» или «алкоголизм», а есть роль под названием Алкоголик в определенном типе игры.

Он писал, что «если основной причиной чрезмерного употребления спиртного являются, например, физиологические нарушения, то это относится к ведению врача-терапевта. Объект анализа в предлагаемой нами игре совсем другой: те социальные трансакции, которые влекут за собой злоупотребление спиртным» (Берн, 1988). Или: «Пьяница, который позволяет себе вовлекаться в неприятные ситуации на работе, дома, на отдыхе ... играет в "Алкоголика". Это трансактное различие более значимо, чем химический или медицинский диагноз» (Берн, 2001).

Берн показал, что даже феномены, характеризующие физическую зависимость, такие, как синдром похмелья, имеют игровой психологический смысл, в данном случае -- выигрыша. Лица и организации, окружающие алкоголика, имеют свое психологическое место и соответствующую роль. Особенно доставалось от Берна «Анонимным Алкоголикам» -- как сообществу Спасателей, «играющих без бутылки», поскольку «известно, что когда недостает людей, которых нужно спасать, те, что были "излечены", снова заболевают» (Берн, 2001а). Интересно замечание Берна о том, что алкоголики не любят посещать групповую психотерапию, где нет других алкоголиков, так как «алкоголик обнаруживает, что нелегко вести свою специфическую игру в группе обычных невротиков или психотиков» (Берн, 2001а).

Таким образом, идея Берна о том, что алкогольные психологические и социальные интеракции более значимы для лечения, чем «химический или медицинский диагноз», находит все большее подтверждение в официальной, научной наркологии.

Так, Ник Хитер в обзоре ВОЗ (Heather, 1999) констатирует расширение профессиональных групп, вовлеченных в ранние стадии антиалкогольного лечения, что ведет к некому «обезмедициниванию» лечения. Медицинский термин «пациент» по отношению к алкоголику предполагает слишком пассивную роль получателя помощи, тогда как считается общепринятым, что успех лечения обусловлен активным участием, решимостью и навыками человека с алкогольными проблемами.

Клод Штайнер (2003) особенно акцентирует внимание на контрактных взаимоотношениях с алкоголиками, устанавливая соответствующий баланс: 50% -- вклад терапевта в лечение, и 50% -- вклад алкоголика в свое лечение. В развитии концепции Берна его лучший ученик говорит об алкогольном типе сценария жизни, трех видах игры «Алкоголик» и психотерапевтических подходах, свободных от игровых манипуляций внутри драматического треугольника Карптмана.

В отличие от Берна, Штайнер, может быть, чуть более ясно говорит о том, что алкоголизм -- это болезнь, которая хорошо лечится.

Об алкогольном сценарии Штайнер (2003) пишет:

«Сценарий, в сущности, является планом жизненного курса. Подобно театральной трагедии, сценарий алкоголика следует Аристотелевским принципам драматургии. Согласно Аристотелю, в сюжете хорошей трагедии содержится три части: пролог, кульминация и катастрофа. Эти три стадии сценария можно соотнести с началом, течением и исходом заболевания. ... Прологом в жизни алкоголика является его детство, а главными действующими лицами -- оба его родителя. Кульминационный момент соответствует периоду во взрослой жизни, когда алкоголик борется против сценария и вот-вот уже избежит своего рока, или катастрофы. Кульминационный момент, по сути, является чрезвычайно нестабильной ситуацией. Он представляет собой битву между двумя силами: сценарием самодеструктивной направленности и желанием избежать катастрофы. Потом кульминация ослабевает, под неудержимым напором грядущего человек сдается, переставая бороться против сценария и позволяя судьбе идти своим ходом.

В дополнение к трем основным требованиям к сюжету хорошей трагической драмы Аристотель постулирует, что трагическим героем должен быть хороший человек с одним, но существенным недостатком или пороком (hamartia). Поскольку у людей с трагическими сценариями проявляется и какой-либо существенный порок, их сценарии называют «гамартическими». Алкоголизм является только одной из ряда ситуаций, которые удовлетворяют требованиям гамартического сценария. Сходные типы самодеструктивного поведения, к примеру, наркотическая зависимость, ожирение, чрезмерное курение, суицид, «душевные болезни» и определенные самодеструктивные сексуальные отклонения, тоже можно отнести к разряду гамартических сценариев».

Структура алкогольного гамартического сценария

По-нашему мнению, в основе алкогольного сценария лежит предписание «Не живи» и программа «Напейся» или «Выпивай». Контрсценарий и специфичность каждой отдельной алкогольной аутодеструктивной сценарной программой определяется разными контрпредписаниями и дополнительными предписаниями, о чем речь пойдет чуть ниже.

Программа «Выпивай» копируется алкоголиками у родителей и близких лиц. Понятно, что социальные моменты в становлении алкоголизма имеют основополагающее значение, поскольку еще ни один человек, даже имеющий генетически детерминируемый, предрасполагающий к заболеванию метаболизм, не стал алкоголиком, не употребляя спиртные напитки и не употребляя их весьма интенсивным способом. Мы полагаем, что послание «Выпивай» является частью сценарной программы еще и потому, что будущие алкоголики «учатся» у биологических родителей, как справляться с проблемами с помощью водки.

«Не живи». Мы считаем, что одним из основных патогенетических психологических звеньев антивитального поведения вообще и аутоагрессивного поведения больных алкоголизмом в частности является негативный опыт, пережитый аутоагрессантом в детстве и преформированный в убеждение неотвратимости быстрой неестественной смерти. При этом негативный опыт может быть самым разнообразным -- как явным (попытка инфантицида или аборта будущим алкоголиком, жестокое обращение или брошенность), так и не явным, например, ощущение себя нежеланным ребенком с самого рождения или самоубийство близкого родственника. Для того, чтобы подобный опыт стал патогенным, необходимы два фактора, а именно сознательная или мало осознанная, постоянная либо временная убежденность родителей будущего аутоагрессанта в том, что своим рождением (существованием) ребенок необратимо воспрепятствовал их физическому и (или) психическому благополучию (фактор экзистенциальной помехи), а также, чтобы ребенок, соотнося эту вербальную или невербальную информацию с условиями своего существования, принял решение так или иначе соответствовать родительским желаниям или ожиданиям (фактор активного выбора самого ребенка или установка «Не живи»).

В психотерапевтически ориентированных исследованиях и психотерапевтической практике существование небиологически наследуемой семейной программы неестественной смерти в рамках описанного Берном «сценария жизни» является давно установленным клиническим фактом, относительно которого строятся психотерапевтические программы. Что касается больных алкоголизмом, то наши исследования установки «Не живи» (Шустов, 2000) показывают, что программа «Не живи», предопределяющая негативный жизненный выбор, является «достоянием» значительного числа больных алкоголизмом в сравнении с людьми без патологического влечения к алкоголю. Частота диагностики этой программы возрастает у пациентов с классическим аутоагрессивным поведением (парасуициды, суицидальные мысли и тенденции, самоповреждения), что дает основания говорить о ее связи с аутоагрессией в будущем.

Обращает на себя внимание и факт наличия данной программы у каждого третьего алкоголика без маркеров суицидального риска. По-видимому, реализация программы у данной категории больных может идти через рискованное, связанное с получением травм и увечий, поведение, а также осуществляться через «неожиданный» фатальный суицид. Наш опыт диагностики «Не живи» свидетельствует, что в отличие, например, от большинства психиатрических пациентов, больные алкоголизмом в ранний постинтоксикационный период (до 2-х недель после последнего употребления алкоголя) на фоне абстинентного синдрома демонстрируют особенную актуальность «Не живи», которая легко выявляется в процессе беседы, однако не соотносится в сознании больных с источником их настоящего проблемного поведения. В этом контексте «Не живи» может быть мишенью психотерапии, где в качестве неотложной терапии возможна интенсивная эмпатическая работа по принятию и разделению негативных чувств зависимости, вины и стыда.

Чувства, которые испытывает алкоголик на фоне похмельного синдрома, могут служить определенными маркерами психотерапевтических мишеней, которыми в данном контексте становятся обстоятельства получения трагического предписания. Так, доминирующее чувство стыда свидетельствует об установке на преждевременную трагическую смерть вследствие негативных моментов раннего детского развития (заброшенность, брошенность, физическое и сексуальное насилие в детстве).

Чувства безнадежности, тоски и беспомощности свидетельствуют об установке на преждевременную трагическую смерть, полученной в соответствии с родительскими мало осознаваемыми ожиданиями относительно будущей судьбы ребенка (попытки инфантицида и аборта, рождения от нежелательной беременности, преждевременного оплакивания).

Чувство вины может быть следствием суицидальной смерти или увечья близкого, к которым ребенок может прямо или косвенно считать себя причастным (суицид родителей, смерть матери в родах, смерть брата или сестры, с которыми ребенок находился в конкурирующих взаимоотношениях, смерть близнеца)

Чувство страха и тревоги свидетельствуют больше о предощущении близкой неестественной смерти.

Взгляды Клода Штайнера на психотерапию алкоголиков

Клод Штайнер не предлагает каких-либо новаторских методик и, как мы уже видели в случае применение антабуса, он вполне довольствуется тем, что есть. Другое дело -- его философский подход:

1. Как не стать Преследователем, леча алкоголика

Штайнер (2003) считает, что большинство терапевтов смогут избегать этой роли из-за сильного профессионального табу. И все же, рассердившись на алкоголика, терапевт рискует попасться на его «крючок», проигрывая роль Преследователя в скрытой манере. Например, это происходит тогда, когда терапевт настаивает на необходимости продолжать лечение, когда пациент уже отказался от своего сценария. Он пишет:

«Хотя человек, действительно почувствовавший себя "в порядке", прервет лечение независимо от того, одобряет это терапевт или нет, установка терапевта, тем не менее, подкрепляя точку зрения матери-ведьмы или отца-людоеда, вполне может оборвать ту тонкую ниточку, на которой держится позиция "у меня все в порядке"».

Думается, что в основе Непреследования лежит разумное доверие, и в данном случае -- доверие врача к самому себе.

2. Как не стать Спасателем, леча алкоголика

Избегать роли Простака-терапевта, который увлечен теоретическими соображениями насчет истоков пьянства, роли переноса и контрпереноса, но, между тем, будучи любезным и вежливым с алкоголиком, «не настаивает на том, чтобы последний бросил пить» или хотя бы приходил трезвым на сессию.

Избегать роли Простака второго типа, который убежден, что алкоголика можно исцелить за один только терапевтический час, и «свято верит, что инсайта или эмоционального катарсиса достаточно, чтобы осуществить излечение». Поэтому он позволяет пациенту не брать ответственности за время, проведенное между встречами.

Избегать роли Простака третьего типа, который «без разбора принимает все заверения своего пациента о том, что он раз и навсегда бросил пить или что теперь он уж точно вылечился».

«Принятие подобных заявлений, не подкрепленных ничем, кроме слов самого пациента, является распространенной ошибкой среди новичков-терапевтов, главным образом потому, что они либо чрезмерно впечатлены собственной эффективностью (Спасатель), либо не желают оскорблять пациента своими сомнениями, которые справедливо оцениваются ими как свойственные роли Преследователя».

3. Как не стать Посредником

«Врачи, снабжающие алкоголика препаратами, по сути являющимися заместителями алкоголя, могут играть роль Посредника... важно различать врача, который находится в роли Спасателя и стремится помочь пациенту справиться с кризисным состоянием, и врача, чья практика состоит из назначения алкоголикам лекарственных препаратов и который не играет роль Спасателя, а просто сделал распространение лекарственного продукта своим бизнесом, как бармен или нарко дилер».

4. Использование трансакции Антитезиса

При работе с гамартическими пациентами в арсенале терапевта должна быть трансакция со стороны положительного Критического Родителя, например: «Стоп!», «Пошел вон!», «Не убивай себя!», «Не бей своих детей!».

«Эти пациенты часто рассказывают о том, что слышат голос и запрет терапевта всякий раз, когда ими овладевает желание убить себя или избить детей. Пациенты часто бывают искренне благодарны посланию терапевта, без которого, по их словам, они могли совершить суицид или акт насилия».

алкогольный гамартический сценарий. Контрпредписания и специфические предписания

Очевидные способы воплощения алкогольного гамартического сценария реализуются алкоголиком через так называемое классическое суицидальное поведение: завершенный суицид, парасуицид или незавершенный суицид, самоповреждение (причинение себе физического увечья без декларируемой цели умереть), а также токсические передозировки -- эквивалент «неосознаваемого» самоотравления.

Неочевидные -- через причинение себе вреда в наиболее значимых областях человеческого функционирования. Мы выделяем семь таких областей, которые сами по себе «выбираются» алкоголиком для аутоагрессии в зависимости от их личностной предиспозиции -- личностной адаптации (Ware, 1983) -- и, следовательно, от набора специфических родительских посланий (предписаний и контрпредписаний).

В таблице 11 приведены названия областей аутоагрессии и диагностические признаки, статистически достоверно ассоциированные с классическим суицидальным поведением.

Таблица 11 Области аутоагрессивной активности больных алкоголизмом

Как было отмечено выше, специфичность выбора того или иного алкогольного аутодеструктивного сценария жизни определяется комбинацией предписаний и контрпредписаний так, что каждому направлению соответствует вполне определенный личностный стиль поведения, описанный Ва (Ware, 1983), Джойнс (Joines, 1986) и Хойт (Hoyt, 1989) как личностная адаптация.

Следует отметить, что основной жизненный стиль, который позволяет пациентам выживать и достигать зрелого возраста, строится из стратегий, направленных на избежание наиболее одиозной сценарной расплаты, детерминируемой предписанием «Не живи». При этом наши пациенты делают это, следуя контрпредписаниям или выполняя менее одиозные предписания. Злоупотребление алкоголем облегчает эти выборы, в особенности на ранних стадиях развития алкоголизма.

Сценарий классического суицидального поведения при алкоголизме приведен на рисунке 35, где патогенное значение «Не живи» наиболее очевидно. При этом родительские суициды служат как источником трагического предписания, так и программой действий. О роли алкоголизма, облегчающего сценарный исход у данной группы алкоголиков, написано достаточно, где наиболее суицидогенными признаются следующие факторы: повышение импульсивности на фоне приема алкоголя, наличие токсической абстинентной депрессии, снижение антимортальных барьеров и появление специфического чувства биологической вины за свое существование.

Сценарий Рискованного поведения (рисунок 36) при алкоголизме соответствует истерической личностной адаптации.

Употребление алкоголя в этом случае в сочетании с контрпредписанием «Спеши» приводит к массе необдуманных рискованных поступков, соответствующих имиджу «истерического самовыражения». Создается масса возможностей для реализации «Не живи» косвенными, несуицидальными способами.

Сценарий Антисоциальной группы (рисунок 37) соответствует антисоциальной личностной адаптации. Алкоголизация делает социально приемлемым совершение нелепых, «детских» поступков, вытекающих из предписания «Не вырастай», а сосуществующая параллельно программа «Будь криминальным» представляет возможности для реализации «Не живи» через криминальную смерть.

Сценарий Семейной аутоагрессивности (рисунок 38) несет черты как шизоидной («Не принадлежи»), так и параноидной личностных адаптации («Не доверяй»). В этой группе двумя полярными точками поведения становятся развод и сверхценные идеи ревности. Алкоголизация в сочетании с контрпредписанием «Угождай другим» предопределяет «хорошее» поведение для кого угодно, но не для членов семьи алкоголика. Следование же предписанию «Не принадлежи» как контрверсии «Не живи» возводит развод в ранг замаскированного суицида.

Сценарий группы Профессиональной аутоагрессии (рисунок 39) соответствует обсессивно-компульсивной личностной адаптации, или адаптации «ответственного работоголика», где Сизифов труд, призванный уберечь от суицидальной расплаты, приводит к краху наиболее ценного для данных личностей имиджа успешного работника.

Сценарий группы Соматической аутоагрессивности (рисунок 40) соответствует пассивно-агрессивному личностному стилю. Алкоголики используют так называемое прямое токсическое действие этанола в рамках предписания «Не будь здоров». С завидным упорством они разрушают свое физическое здоровье алкоголем. Понимая последствия этого и обращаясь к специалистам в области соматической медицины, они, вместе с тем, склонны обесценивать усилия врачей и возможности лекарственной терапии.

Сценарий группы двойного диагноза (рисунок 41) соответствует как шизоидной, так и нарциссической адаптации. Алкоголизация позволяет данной категории больных чувствовать свою принадлежность к группе, социализироваться.

Вместе с тем, обнажая эндогенную почву, прием алкоголя разрешает им не выполнять установку «Не живи», постепенно становясь психически больными («Будь сумасшедшим»). На фоне психотического состояния или тяжелой депрессии их аутоагрессивные акты становятся «объяснимы» и «выводимы» из клиники коморбидного расстройства.

Специфическая и неспецифическая психотерапия

Все многочисленные методы психотерапии алкоголизма можно разделить на три большие группы: неспецифические, специфические и комбинированные (учитывающие два предыдущих подхода).

Первый термин означает методы, направленные на терапию и изменения зависимого от алкоголя поведения (в лучшем случае -- терапию зависимой части личности), без принятия во внимание особенностей личности пациента.

Второй термин означает лечебные методики, направленные на коррекцию личности алкоголика и, следовательно, терапевтические подходы будут лишены универсализма, как в первом случае, и будут специфичны или строго соотнесены с особенностями личности пациента. К данной группе относятся психоанализ и аналитические методы психотерапии, ориентированные на структурные изменения личности.

Методики первой группы многочисленны и среди них ведется поиск наиболее эффективных. К ним относятся различные бихевиоральные методики: эмоционально-стрессовая (запретительная) психотерапия в модификациях Рожнова и Довженко, конфронтационное консультирование (Минессотская конфронтационная модель) и методы самоконфронтации, мотивационное консультирование Миллера (1993) и «модель поэтапных изменений» Прохазки (1992), гипнотерапия по Стрельчуку (1973) (внушение отвращения к вкусу, цвету и запаху алкоголя) и Григорьеву (1970) (внушение отвращения к состоянию опьянения), условно-рефлекторная терапия с апоморфином и другими фармакологическими препаратами, имеющими эффект «токсического плацебо» (никотиновая кислота), дисульфирамового «наказания» (алкоголь-антабусные реакции), лечение в сообществе Анонимных Алкоголиков.

К комбинированным методам относятся групповая психотерапия, информирование, «подход с широким спектром» (клиентам с высоким уровнем тревоги показан тренинг по уменьшению тревожности, клиентам с соответствующими проблемами -- тренинг социальных навыков, клиентам с семейными неурядицами, обусловленными пьянством,-- семейная терапия. См. Heather, 1999), подход общественного усиления, или ПОУ (Согласно Сиссон и Ацрин, ПОУ состоит из 7 компонентов: (1) назначение антабуса; (2) «контроль приема антабуса» другим лицом; (3) непрерывное семейное консультирование; (4) поиск работы; (5) тренинг общественных навыков; (6) консультирование по вопросам социальной активности и досуга; (7) помощь в осуществлении контроля за искушением выпить -- см. Heather, 1999).

В настоящее время наиболее популярными методиками психотерапии алкоголизма являются неспецифические методики, которые направлены на терапию (изменение) некоего общего, что лежит в основе заболевания у различных типов людей. Общее -- это «психо-физиолого-социальный» синдром зависимости, который проявляется определенным поведением (Меморандум ВОЗ, 1982).

Большинство людей склонны устанавливать отношения зависимости от других, более значимых или менее значимых людей, веществ, изменяющих настроение, и даже определенных форм социальной активности (зависимость от азартных игр или интернет-зависимость).

Истоки подобного поведения универсальны и основываются на способности одного существа запрашивать отношения зависимости, а другого -- предоставлять эти отношения. Без подобного рода отношений было бы немыслимо выживание беспомощных детей и слабейших в человеческом племени. Как следует из работ Джона Боулби (2004), зависимые отношения формируются из поведения привязанности, свойственного и животным, и птицам. Термин симбиоз, или взаимополезное и взаимовыгодное функционирование двух существ в виде одной системы, наиболее удачно иллюстрирует отношения зависимости. По мере взросления индивида интенсивность сим-биотических отношений ослабевает настолько, что становится возможным автономное функционирование.

Современная психиатрия делает различия между зависимостью от психоактивных веществ (аддиктивное поведение) и зависимостью от отношений и людей (зависимое личностное расстройство). Аддиктология -- наука о зависимостях, она описывает все новые вещества и формы человеческой активности (работоголизм, например), в отношении которых формируется зависимое поведение.

Общее, что объединяет все виды зависимостей, несмотря на кажущуюся клиническую разнородность, это потребность «снова и снова», во все возрастающем количестве, переживать удовольствие, которое проявляется чувством радости и экзальтации (эйфории) и, по мнению известного исследователя эмоций Изарда (Izard, 1977), ассоциируется с улыбкой на лице, удовлетворением от общения с другими людьми, ощущением принятия окружающими, уверенностью в себе и спокойствием, а также ощущением способности справиться с жизненными проблемами (Аргайл, 1990). Подобного рода психофизиологическая реакция объединяет все виды зависимости, которые и устанавливаются для достижения комфорта и «беспроблемности», быть может, тех, что существовали до рождения в материнской утробе и были внезапно и грубо прерваны.

Другое дело, что в рамках зависимости, для достижения эйфории (или хотя бы расслабления) требуется все больше и больше психофизиологических исчерпываемых ресурсов, что в конечном итоге оборачивается проблемами с физическим и психическим здоровьем, социальным функционированием. Именно поэтому принято различать негативные зависимости (зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, азартных игр, рискованных видов времяпрепровождения и проч.) и позитивные, например, коллекционирование, спорт, медитации.

В контексте нашей работы нам важно выделить два главных момента.

Во-первых, у каждого человека существует психофизиологический паттерн, который он мог бы в подходящих условиях использовать, формируя зависимость. И здесь мы говорим о зависимой стороне личности, которая есть у всех людей, коль скоро они когда-либо вступали в симбиотические отношения. Причем не всегда качество и продолжительность детского симбиоза будет прямо коррелировать с силой зависимого поведения. Иногда, в случаях антисоциальных личностей (см. 15 главу), стремление к переживанию «кайфа» (вспомним определение Изарда) в настоящем словно призвано восполнить дефицит подобных переживаний в прошлом опыте.

Во-вторых, существуют негативные зависимости, в которых, по мере повышения толерантности и уменьшения различного вида ресурсов, естественный Ребенок аддикта (наркомана, алкоголика, игромана) в поисках искусственного счастья теряет ориентиры и начинает «с успехом» использовать, наряду с энергией Эроса, энергию Танатоса (см. главу о психотерапии табакокурения).

Итак, возвращаясь к психотерапии алкоголизма, следует отметить, что широкое распространение и эффективность неспецифических методов обусловлены их адресацией к психофизиологическим механизмам зависимого поведения и зависимой стороне личности.

_ Часть этих методов вносит сумятицу в ощущения отрицательного Естественного Ребенка и его стратегии получения удовольствия, когда прием спиртного вызывает рвоту или реакцию покраснения лица с падением артериального давления.

_ Другая часть методов -- запретительная или конфронтационная -- осуществляет репарентинг алкоголика, инъецируя в его непоследовательного и слабого Родителя новые грозные запреты.

_ Третья часть препятствует стратегиям Адаптированного Ребенка, который, используя ложь и отрицание, устанавливает симбиотические отношения в рамках драматического треугольника Карпмана.

Психотерапия алкогольного гамартического сценария

1. Психотерапия «ЗП» или формирование нового контрсценария («Ты можешь не пить спиртное, можешь жить и искать новые способы получения удовольствия»).

Данный вид психотерапии алкогольного сценария относится к терапии «тремя П» (Кроссман, 1966) или даче разрешения.

Согласно Эрику Берну (2001), разрешение -- это вмешательство, которое дает индивидууму лицензию на неповиновение родительскому предписанию, если он готов, желает и способен ее принять.

Патриция Кроссман (1966) добавляет, что терапевтическое разрешение может быть дано терапевтом, который гибче и эффективнее биологических родителей клиента и способен обеспечить клиенту защиту от «невыполнения» патологических родительских предписаний.

Фактически большинство методов неспецифической запретительной психотерапии алкоголизма с разной степенью эффективности осуществляется в этих рамках.

В России наибольшую популярность получил метод А.Р. Довженко (1984, 1988) «кодирование». «Кодирование» осуществляется в три этапа.

Первый, подготовительный этап необходим для формирования представлений о необыкновенной, волшебной Родительской фигуре врача, когда будущие пациенты встречаются и индуцируются от уже прошедших лечение, их родственников и знакомых.

На втором этапе, который наступит никак не меньше чем через 14 дней после последнего употребления алкоголя, во время коллективного группового 2-х часового сеанса приемы рациональной психотерапии сменяются эмоционально-волевыми императивными суггестиями с элементами драматизации и ритуальными действиями, завораживающими Ре алкоголика. Тактика врача направлена на актуализацию инстинкта самосохранения и развитие стрессового состояния ожидания. Больному внушают, что его мозг будет «закодирован» на трезвость на тот срок, который он выбрал (год, два, три, на всю жизнь), и что употребление спиртного в этот период приведет его к смерти.

У больного берут расписку, что он предупрежден о смертельной опасности, которая ему угрожает при нарушении запрета. Оригинальной методикой предусмотрена и процедура «раскодирования», существование которой многие последователи Довженко недооценивают. Третий, индивидуальный, этап осуществляется при резком запрокидывании головы больного, надавливании на точки выхода тройничного нерва с последующим орошением области глотки струей хлорэтила, оказывающего замораживающее действие. При этом врач строгим голосом говорит: «А теперь я закладываю в Ваш мозг специальный код!» Основной суггестивной формулой метода является утверждение, что не воля больного, а воля врача-психотерапевта избавляет пациента от болезни. Автор считал, что очаг возбуждения (новая Р программа.-- Д.Ш.), возникающий в мозгу больного вследствие такой психологической обработки, вступает в конкурентные отношения с патологическим влечением к алкоголю (старой Р программой.-- Д.Ш.) и «блокирует» его.

Эффективность психотерапии методом «кодирования» достаточно высока в сравнении, например, с медикаментозными методами (Энтин, Беляева, Динеева, 1994) еще и потому, что данная эмпирически разработанная в отечественной наркологии форма соответствует реальному алгоритму работы с зависимой частью личности. Так, Поль Ва (Ware, 1983) показал, что тот или иной тип личностной адаптации контактирует с психотерапевтом в большей степени одной своей стороной (или эмоциями, или мышлением, или поведением), образно названной им «открытой дверью». Через «открытую дверь» осуществляется первичный контакт, устанавливается раппорт и заключается контракт на лечение. К «закрытой двери» он относил наиболее проблемную часть личности, требующую соответствующих изменений (например, изменений аддиктивного поведения или изменений в характере чувствования -- эмоциональных изменений, или изменений в когнитивной сфере,-- изменений образа мыслей). Третья «дверь», или «дверь-мишень» для терапии, нужна в психотерапевтическом альянсе для того, чтобы, используя ее энергию или воздействуя на нее, обходить защитные механизмы в «открытой двери» и добиваться необходимых изменений в «закрытой». У зависимых личностей «открытой дверью» являются чувства, «дверью-мишенью» -- мысли, «закрытой дверью» -- аддиктивное поведение. Такие лица, встречаясь с трудностями, часто и легко используют суицид в качестве инструмента быстрого решения проблемы.

Естественно, контактируя с чувствами пациента через «открытую дверь», терапевты используют недирективный подход при проведении первого терапевтического интервью (Шустов, Меринов, 2000), добиваясь доверия и создавая атмосферу безопасности, избегая конфронтации в области ментальных механизмов алкогольного отрицания, т.е. напрямую не объявляя обратившегося алкоголиком. На этом этапе необходимым элементом была психотерапевтическая проработка чувств пациента, в особенности депрессии, стыда и вины. Двигаясь в направлении мышления («двери-мишени»), акцентируют внимание пациента на реальных алкогольных соматических проблемах, создавая своего рода «терапевтическую ятрогенную ситуацию», демонстративно преувеличивая степень алкогольных органных поражений -- одного из механизмов самопроизвольного прекращения алкоголизации, прогнозируя неутешительное будущее. Все это позволяет задействовать когнитивные механизмы согласия и понимания необходимости Кардинального изменения ситуации. В качестве инструмента такого изменения предлагались конкретные методики, проводившиеся в ситуации «саногенного (излечивающего) стресса» (термин Рожнова, 1996).

Таким образом, пациент получает новую Родительскую программу, которая, конкурируя со старой, сценарной, становится, как показывали многочисленные статистические исследования, достаточно устойчивой. Понятно, что глубинные проблемы, находящиеся в Ре, подобными методиками, к сожалению, не затрагиваются. Вместе с тем пациент получает мощные инструменты против гамартического сценария: во-первых, разрешение не пить и, вместе с тем, жить; во-вторых, отсутствие алкогольных эксцессов в течение длительного времени (а срок один год -- это минимальный срок «кодирования») не позволяет развиваться синдрому похмелья, что, в свою очередь, минимизирует эпизоды актуализации сценарного предписания «Не живи» и снижает количественно аутоагрессивные импульсы; в-третьих, замечателен сам значительный период трезвости, который внушает оптимизм, стимулирует позитивную грандиозность и производит «оздоравливающий» эффект во всех сферах человеческого функционирования.