Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретическое исследование роли семьи в формировании нервной анорексии

1.1 Личностные факторы предрасположенности к нервной анорексии

1.2 Семейные факторы формирования нервной анорексии

1.3 Содержание и цели семейного консультирования больных с нервной анорексией

Глава 2. Практическое исследования семейно обусловленных факторов формирования нервной анорексии

2.1 Материалы и методы исследования

2.2 Анализ результатов исследования

2.3 Изучение влияния семьи на развитие нервной анорексии в процессе семейного консультирования

Выводы

Заключение

Список литературы

Приложения

Введение

Актуальность изучения нервной анорексии определяется ее большой распространенностью и значительным ростом заболеваемости, особенно в последнее время, Цивилько М.А. Динамика отношения к еде у больных нервной анорексией по данным использования теста ЕАТ-40/ М.А. Цивилько, Г.Ш. Ашурова, А.Е. Брюхин и до. // Соц. и клинич. психиатрия. 2004. №1. С. 39. трудностями ее диагностики и лечения, в связи со склонностью больных к диссимуляции, несвоевременностью их обращения к специалистам, а также малой контролируемостью психопатологической симптоматики и сложностью решения вопросов их реабилитации. Пик заболевания приходится на возраст 12-15 лет. В конце двадцатого века произошло расширение этнических и социальных границ нарушений пищевого поведения.

Анорексия (an - частица, означающая отсутствие признака или качества, + греч. огех - желание есть, аппетит) - утрата чувства голода, отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. Коркина М.В. Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2006.- С. 105. Нервная (психическая) анорексия является заболеванием, начинающимся в детском и подростковом возрасте, и представляет собой сознательное ограничение в приеме пищи или даже полный отказ от еды с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела Там же. - С. 471.. Это расстройство поражает около 2% девочек и 1% мальчиков.

Е.Е. Балакирева подчеркивает, что особенности проявления нервной анорексии у подростков рассмотрены недостаточно, без указания четко очерченных клинических границ видоизменения этого синдрома, также не разработаны методы эффективной терапии и реабилитации больных, которые основывались бы на особенностях патогенеза. Балакирева Е.Е. Нервная анорексия у детей и подростков. //Дисс канд. мед. наук. - М., 2004. - С. 6. Сухарева Г.Е. (1955) относит нервную анорексию к патологическим реакциям в переходном подростковом периоде. Исаев Д.Н. (1977),. Г.К. Поппе, Микиртумов Б.Е. (1978), Личко А.Е. (1985), Ушаков Г.К. (1987) - к патологическому развитию личности.

Для этого заболевания характерны постоянные усилия со стороны пациентов, направленные на снижение массы тела, часто приводящие к тяжелому истощению и сопровождающиеся специфической психопатологией, которая включает патологический страх ожирения. Жесткая диета обычно приводит к потере массы тела, а также к аменорее.

Если утраченная масса тела не восстанавливается, могут возникнуть серьезные соматические осложнения, например брадикардия, периферические отеки и остеопороз. Результатом нервной анорексии могут быть другие осложнения: задержка физического развития, роста и бесплодие, диффузная, изредка очаговая, атрофия головного мозга, низкая социальная активность, низкая самооценка и высокая частота сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами, а также сопутствующих расстройств настроения и личности.

Исход нервной анорексии в большинстве случаев пессимистический. Только 44% пациентов, наблюдавшихся по меньшей мере четыре года после начала заболевания, считаются выздоровевшими, т. е. имеют массу тела не ниже чем на 15% от идеальной, четвертая часть остаются тяжело больными и еще 5% становятся жертвами заболевания и умираю. Сообщается о высоком уровне смертности, достигающем 20% у взрослых с хроническим течением нервной анорексии. Le Grange D. Метод Модсли: семейная психотерапия в лечении детей и подростков с нервной анорексией// World Psychiatry 2005; 4, 3. - С. 142.

Описание элементов нервной анорексии можно найти еще у Авиценны в 1155 г.. Позднее об этом писали Геррес (1594), Рейнгольд (1669); под названием «нервной чахотки» это заболевание впервые более полно описал Ричард Мортон в 1689 г. Однако лишь классические работы Вильяма Галла и Эрнеста-Шарля Лассега, выполненные в 60-70-х годах прошлого столетия, положили начало изучению нервной (синоним - психической) анорексии.

Одним из главных вопросов многочисленных исследований, проведенных в отношении нервной анорексии в последующий почти вековой период (и ставшие особенно интенсивными в последние годы) является вопрос ее этиологии. М.В. Коркина пишет, что нет ни одной концепции в психиатрии, которая не привлекалась бы для объяснения причин и патогенетических механизмов нервной анорексии: конституциализм, микросоциология, психобиологическое направление, фрейдизм во всех его вариантах и т. д. Коркина М.В. Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С. 471. В последнее время в западноевропейской и американской психиатрической литературе отмечается все более значительная тенденция к объяснению нервной анорексии с позиций психосоматического направления.

В настоящее время в литературе широко освещен вопрос клинических проявлений нервной анорексии и ее терапии, одной из важнейших составляющих которой является семейная психотерапия. Проблема семейной обусловленности формирования нервной анорексии, хотя и рассматривается некоторыми авторами, до настоящего времени не подвергалась системному исследованию.

Д. Голдберг указывает, что работа непосредственно с членами семьи или супружеской парой может быть особенно полезной тогда, когда отношения в семье поддерживают (или даже вызывают) психическое расстройство. Например, семья может играть значительную роль в развитии нервной анорексии, особенно если больной - еще подросток, а родители используют питание как средство оказания давления и проявления власти в рамках семьи. В дальнейшем нарушение пищевого поведения привлекает внимание к конфликтам, связанным с проблемой контроля и власти, и к конкретным способам, которыми конкретная семья могла бы выражать их. Голдберг Д. Психиатрия в медицинской практике / Пер. с англ. А. Абессоновой, Д. Полтавца/ Д. Голдберг, С. Бенджамин, Ф. Крид. - К.: Сфера, 1999. - С. 103.

Несмотря на указание многих исследователей на необходимость введения в курс лечения терапевтической работы с семьей, психологических исследований семейных отношений в доступной литературе не найдено, вопрос семейного консультирования освещен крайне мало. По нашему мнению, консультирование лиц с нервной анорексией представляет большую сложность, связанную, прежде всего, с сопротивлением клиента. М.Е. Коркиной и др. было проведено психологическое обследование больных нервной анорексией, показавшее, что данные больные неадекватно оценивают свое состояние, отрицают наличие болезни, что является препятствием для ее лечения.

Тема нашего исследования посвящена семейно обусловленным факторам нервной анорексии. Вопросы роли семьи в формировании нервной анорексии отражены в работах М.Е. Коркиной, Д.Н. Исаева, Г.К. Ушакова, М.А. Цивилько, Г. Ш. Ашуровой, Е. Селигман, Р.А. Сулейманова, D. Le Grange и др. Личностным особенностям больных нервной анорексией посвящены исследования Г.К. Ушакова. М.Е. Коркина с соавторами впервые провела глубокое исследование познавательной сферы подростков, страдающих данным заболеванием.

В литературе указывается, что семейно обусловленными причинами нервной анорексии является наследственный фактор (наличие данного заболевания у родственников), ожирение кого-либо из членов семьи, алкоголизм родителей, дисфункциональные семейные отношения и т.д. Психологических же исследований, посвященных семейным факторам формирования нервной анорексии в доступной нам литературе не найдено, тогда как семье принадлежит значительная роль в жизни ребенка, в усвоении им социально-культурных норм и моделей поведения, поэтому изучение семейного окружения является одним из необходимых условий для понимания причин, формирующих какое-либо отклоняющееся поведение. Это определило выбор цель нашего исследования.

Знание факторов риска формирования нервной анорексии приведет к созданию и своевременному проведению коррекционной и профилактической работы, способствуя снижению и предупреждению распространения данного заболевания, что обуславливает практическую значимость нашего исследования.

Цель: изучение роли семьи в формировании нервной анорексии.

Гипотеза: основываясь на теоретических и эмпирических исследованиях в рамках психосоматики и возрастной психологии о влиянии социальной среды на психическое здоровье, мы предполагаем, что нервная анорексия в подростковом возрасте является следствием социально-психологической дезадаптации, возникающей в результате нарушения семейных отношений.

Задачи:

1. Анализ теоретического и эмпирического материала по проблеме исследования.

2. Разработка программы и проведение исследования.

3. Сравнительный анализ семейной ситуации в экспериментальной и контрольной группах.

4. Определение семейного неблагополучия как социально-психологического фактора формирования нервной анорексии.

Объект исследования: подростки, больные нервной анорексией.

Предмет: семейная ситуация, как фактор формирования нервной анорексии.

Методы исследования:

1. Теоретический метод.

2. Экспериментальный метод (тестирование).

3. Методы математической статистики.

Глава 1. Теоретическое исследование роли семьи в формировании нервной анорексии

1.1 Личностные факторы предрасположенности к нервной анорексии

Исследования картины личности больных нервной анорексией приведены во многих работах Г.К. Ушакова, М.Е. Коркиной, Д.Н. Исаева и др.

Г.К. Ушаков Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М.: Медицина, 1987. - С. 175. преморбидным особенностям большинства подростков относит: относительно большую массу тела (полноту), высокий интеллект, дисциплинированность, сдержанность, целеустремленность, обостренную настойчивость при выполнении тех или иных заданий, повышенную активность, требовательность. Их отличает от сверстников хорошие успехи в учебе, подчеркнутая прямолинейность и категоричность в суждениях, выраженное чувство ответственности и добросовестное отношение к занятиям. Им свойственна подчеркнутая аккуратность, высокий уровень личных установок (формирующийся раньше, чем у сверстников), честность, принципиальность, подчас утрированное чувство долга, требование столь же принципиального подхода к жизни от сверстников и окружающих. Принятие компромиссных решений для них всегда затруднено. Они пользуются авторитетом среди сверстников, активно участвуют в коллективных мероприятиях, отличаются стремлением всегда использовать «первые роли». Они отличаются выраженной привязанностью к родителям, вместе с тем остаются сдержанными, не делятся своими переживаниями с ним, часто бывают эгоцентричны, подчеркнуто требовательными. У девушек не обнаруживается интерес к противоположному полу. Родители многих детей обращали внимание на отсутствие непосредственности и на чрезмерную добросовестность, чрезмерную добропорядочность, не свойственную обычно их возрасту. Там же.

И.Г. Малкина-Пых пишет, что по личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Малкина-Пых И. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - С. 771. Больше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего полового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсивно ищут другие занятия.

Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии особой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и ранимостью - в эмоциональной. Примечательны также прослеживаемые в анамнезе сенситивность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. У больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преобладают все более тяжело воспринимаемые, сходные с бредом шизоидные аутистические признаки.

Больные часто являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их. Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки. Малкина-Пых И. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - С. 172.

Согласно Д.Н. Исаеву, Больные нервной анорексией в преморбидном периоде отличаются высоким интеллектом, разносторонними интересами, они - активные, волевые, организованные, с высоким чувством долга и ответственности личности. Эти пациенты рассудочны, склонны к рассуждениям, хорошие товарищи, но в отношениях поверхностны, в связи с чем часто остаются без друзей. Нередко перечисленные качества сочетаются с застенчивостью, неуверенностью, внутренним чувством несостоятельности. До заболевания подростки эгоистичны, требовательны, нетерпеливы и одновременно по-детски очень привязаны к матери, основные личностные особенности - дисгармония зрелого мышления и инфантильное поведение.

По результатам исследований М.Е. Коркиной, у больных нервной анорексией имеют значение такие черты личности, как аккуратность, упрямство, стремление к самоутверждению, активность, нередко в сочетании с ригидностью и нерешительностью, чрезмерной привязанностью к матери. Коркина М.В. Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С. 475.

У больных анорексией - высокий уровень притязаний, нет достаточной критики к своим возможностям, и даже неудачи не оказывают влияния на правильность их оценки. Коркина MB., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. - М.: Медицина, 1986. - С. 221. Они имеют тенденцию к лидерству в референтных группах, располагая к этому определенными способностями. В жизни больные умеют добиться желаемого результата, и в то же время их мышление ниже общеобразовательного и возрастного уровня. Н. Stutte (1960), наряду с истерическими чертами личности в преморбиде, у части детей обнаруживал склонность к развитию навязчивостей. У будущих больных анорексией нередко выявлялись отклонения в пищевом поведении, сохранившиеся в течение всей жизни. Так, например, L. Michaux указывает на всегда имеющийся плохой аппетит как на физическое предрасположение к анорексии. Определенное значение для отграничения анорексии от шизофрении имеет обнаружение тех или иных психотравмирующих обстоятельств, хотя их наличие еще не решает вопрос о диагнозе. Наиболее патогенное влияние, по-видимому, связано с такими факторами, как переживание явных проявлений своего полового созревания («травма первой менструации», оформление вторичных половых признаков), отрицательного отношения семьи или коллектива подростков к особенностям фигуры, полноте (насмешки, осуждения, издевательства, особенно со стороны лиц противоположного пола), конфликтной ситуации в семье (разрыв эмоциональных связей между подростком и одним или обоими родителями, обнаружение им неизбежности распада семьи и т. д.). Малкина-Пых И. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - С. 182.

Результаты диссертационного исследования Р.А. Сулейманова Сулейманов Р.А. Особенности доманифестного периода нервной анорексии // Дисс. канд. мед. наук. М., 2005. - С. 118. показали, что у 50% больных нервной анорексией были выявлены аутоагрессивные действия, включая агрессивные тенденции. Установлено два возрастных пика проявления агрессии: наибольший уровень отмечается в 4-6 лет и в 11-15 лет. В первом периоде агрессивные тенденции проявлялись в виде склонности к физической агрессии, взрывов гнева и ярости, враждебности и раздражительности по отношению к сверстникам, конфликтности с персоналом детских садов, во внутрисемейных отношениях по типу «семейного тирана».

Р.А. Сулейманов указывает, что большинству больных нервной анорексией присущи определенные характерологические особенности, такие как упорство в достижении цели, настойчивость, перфекционизм, повышенная ответственность, чрезмерное чувство долга, стремление к лидерству и ригидность.

1.2 Семейные факторы формирования нервной анорексии

Психическое здоровье или нездоровье ребенка неразрывно связаны также со стилем родительского воспитания, зависят от характера взаимоотношений родителей и детей Божович Л. И. Личность и ее формирование в детском возрасте: Психологическое исследование / Акад. пед. наук СССР. - СПб.: Питер, 2008. - С. 211..

Наиболее патогенным оказывается воздействие неправильного воспитания в подростковом возрасте, когда фрустрируются базовые потребности этого периода развития - потребности в автономии, уважении, самоопределении, достижении наряду с сохраняющейся, но уже более развитой потребностью в поддержке и присоединении (семейном «мы»).

В отечественной литературе предложена широкая классификация стилей семейного воспитания подростков; с акцентуациями характера и психопатиями, а также указывается, какой тип родительского отношения способствует возникновению той или иной аномалии развития Минияров В. М. Психология семейного воспитания. - Воронеж, 2000. - С. 88-90..

1. Гипопротекция: недостаток опеки и контроля за поведением, доходящий иногда до полной безнадзорности; чаще проявляется как недостаток внимания и заботы к физическому и духовному благополучию подростка, делам, интересам, тревогам. Скрытая гипопротекция наблюдается при формально-присутствующем контроле, реальном недостатке тепла и заботы, невключенности в жизнь ребенка. Этот тип воспитания особенно неблагоприятен для подростков с акцентуациями по неустойчивому и конформному типам, провоцируя асоциальное поведение - побеги из дома, бродяжничество, праздный образ жизни. В основе этого типа психопатического развития может лежать фрустрация потребности в любви и принадлежности, эмоциональное отвержение подростка, невключение его в семейную общность.

2. Доминирующая гиперпротекция: обостренное внимание и забота о подростке сочетается с мелочным контролем, обилием ограничений и запретов, что усиливает несамостоятельность, безынициативность, нерешительность, неумение постоять за себя. Особенно ярко проявляется у подростков с психастенической сензитивной и астено-невротической акцентуациями. У гипертимных подростков такое отношение родителей вызывает чувство протеста против неуважения к его «Я», резко усиливает реакции эмансипации.

3. Потворствующая гиперпротекция: воспитание по типу «кумир семьи», потакание всем желаниям ребенка, чрезмерное покровительство и обожание, результирующие непомерно высокий уровень притязаний подростка, безудержное стремление к лидерству и превосходству, сочетающееся с недостаточным упорством и опорой на собственные ресурсы. Способствует формированию психопатий истероидного круга.

4. Эмоциональное отвержение: игнорирование потребностей подростка, нередко жестокое обращение с ним. Скрываемое эмоциональное отвержение проявляется в глобальном недовольстве ребенком, постоянном ощущении родителей, что он не «тот», не «такой», например, «недостаточно мужественный для своего возраста, все и всем прощает, по нему ходить можно». Иногда оно маскируется преувеличенной заботой и вниманием, но выдает себя раздражением, недостатком искренности в общении, бессознательным стремлением избежать тесных контактов, а при случае освободиться как-нибудь от обузы. Эмоциональное отвержение одинаково пагубно для всех детей, однако оно по-разному сказывается на их развитии: так, при гипертимной и эпилептоидной акцентуациях ярче выступают реакций протеста и эмансипации; истероиды утрируют детские реакции оппозиции, шизоиды замыкаются в себе, уходят в мир аутичных грез, неустойчивые находят отдушину в подростковых компаниях.

5. Повышенная моральная ответственность: не соответствующие возрасту и реальным возможностям ребенка требования бескомпромиссной честности, чувства долга, порядочности, возложение на подростка ответственности за жизнь и благополучие близких, настойчивые ожидания больших успехов в жизни - все это естественно сочетается с игнорированием реальных потребностей ребенка, его собственных интересов, недостаточным вниманием к его психофизическим особенностям. В условиях такого воспитания подростку насильственно приписывается статус «главы семьи» со всеми вытекающими отсюда требованиями заботы и опеки «мамы-ребенка». Подростки с психастенической и сензитивной акцентуациями, как правило, не выдерживают бремени непосильной ответственности, что приводит к образованию затяжных обсессивно-фобических невротических реакций или декомпенсации по психастеническому типу. У подростков с истероидной акцентуацией объект опеки вскоре начинает вызывать ненависть и агрессию, например старшего ребенка к младшему.

Говоря о факторах, влияющих на развитие личности, известный немецкий психиатр Х. Ремшмидт отмечает, что структуру личности не определяют влияния генетической и конституциональной основы и биологической перестройки Ремшид Х. Подростковый и юношеский возраст. Проблемы становления личности. - М.: АСТ, 2004. - С. 184.. Процесс созревания решающим образом зависит от окружающей среды, от возможностей потенций развития претвориться в действительность. Определенную роль играют семья, социальное положение и референтная группа (то есть группа, с которой личность сравнивает себя).

Согласно Д. Голдбергу, чаще всего предпосылками к развитию нервной анорексии служат нарушенные семейные отношения вкупе с зависимой и незрелой личностью больной. К характерным для подобных случаев проблемам относятся конкуренция с братьями и сестрами за внимание родителей или конфликты, связанные с необходимостью покинуть дом и со стремлением больной избегать социальных обязательств, естественных для каждого зрелого человека (такое избегание часто включает в себя сексуальное поведение). Голдберг Д. Психиатрия в медицинской практике / Пер. с англ. А. Абессоновой, Д.Полтавца/ Д. Голдберг, С. Бенджамин, Ф. Крид. - К.: Сфера, 1999.- С. 195.

Иногда важную роль в пролонгировании расстройства (которое в другом случае, возможно, сводилось бы к кратковременному эпизоду соблюдения диеты) играют поддерживающие заболевание факторы. Это, например, может быть внутрисемейный кризис, связанный с расторжением брака родителей, психическое заболевание у кого-либо из них или сложившиеся определенным образом условия, при которых дочь получает возможность контролировать ситуацию в семье посредством своей анорексии.Голдберг Д. Психиатрия в медицинской практике / Пер. с англ. А. Абессоновой, Д.Полтавца/ Д. Голдберг, С. Бенджамин, Ф. Крид. - К.: Сфера, 1999.- С. 195.

И.Г. Малкина-Пых так же указывает, что большое значение для диагностики и терапии имеет поле отношений в семьях больных. Семейные отношения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировки на социальный успех. Для них характерен семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи. Малкина-Пых И. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - С. 474.

Процесс взаимодействия резко определяется контролирующими, гармонирующими и гиперопекающими импульсами. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется вследствие этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется закрытая картина согласия и гармонии.

Для семей с больными анорексией описаны такие поведенческие характеристики, как вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Там же, С. 475. Симптоматика анорексии понимается как борьба за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии. В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение. Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отрицаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977).

В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как скрыто или явно подавляются матерями. Это снижает их ценность, воспринимаемую семьей, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

Примером глубокого семейного конфликта, приведшего к нервной анорексии, может быть девочка-подросток, у которой заболевание развилось в момент назревающего разрыва между отцом и мачехой. Эта больная дважды переживала женитьбы отца, привязалась к его последней жене и внутренне сопротивлялась его оскорбительному и несправедливому поведению по отношению к мачехе. Большой психологический смысл для подростков имеет обида или оскорбление со стороны наиболее уважаемого, а возможно и любимого человека, олицетворяющего противоположный пол или фигуру отца. Голдберг Д. Психиатрия в медицинской практике / Пер. с англ. А. Абессоновой, Д.Полтавца/ Д. Голдберг, С. Бенджамин, Ф. Крид. - К.: Сфера, 1999. - С. 196.

М.Е. Коркина так же указывает в качестве значимых психогенных факторов влияние микросреды. Коркина М.В. Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С. 475.

Р.А. Сулейманов Сулейманов Р.А. Особенности доманифестного периода нервной анорексии // Дисс. канд. мед. наук. М., 2005. - С. 129. так же указывает, что важным фактором развития нервной анорексии являются патологическая наследственность и условия воспитания. Исследуя преморбидные особенности больных нервной анорексией, он установил, что существует связь нервной анорексии с определенными характерологическими типами и особенностями воспитания. Отмечено значительное накопление личностных расстройств возбудимого круга у родителей больных: эмоционально неустойчивого типа, истерического типа, а также наследственная отягощенность шизофренией у ближайших родственников. Важным условием возникновения агрессии в исследуемой группе являлось социальное неблагополучие, отмеченное в семьях в виде частых семейных ссор, алкоголизации одного или обоих родителей, избиении супругов, применения физических наказаний детей, воспитания по типу «золушки», «кумира семьи», гипоопеки или безнадзорности, гиперпротекции.

Сторонники системного подхода в психологии считают, что в симптомах нервной анорексии проявляются нарушения семейных взаимоотношений. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. - СПб.: Речь, 2005. - С. 174. Больного рассматривают как тайного семейного бунтаря, бросающего вызов патриархальности, коллективизму, самопожертвованию и нравственным традициям семей городского индустриального общества.

Согласно системному подходу, семьи больных анорексией характеризуются нарушением отношений между супругами, трудностями лидерства, отказами от коммуникаций, неправильным разрешением конфликтов, скрытыми альянсами или отвергнутыми коалициями между членами семьи, порицающими любые изменения и отличающимися крайней ригидностью.

Д.Н. Исаев указывает, что типичными оказались 4 варианта взаимодействия членов таких семей: больной - отторгнутый изгнанник; выходит из-под ее контроля («она - больная»); принимаемого; отказ от ответственности за свои ошибки. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. - СПб.: Речь, 2005- С. 175.

S. Minuchin и др. (1978), рассматривая семью как самоуправляющуюся систему, считают, что существует несколько условий для развития психосоматических расстройств, в том числе и анорексии. К ним относятся: физиологическая ранимость ребенка, вовлечение его в родительский конфликт, типичная семейная организация, характеризующаяся четырьмя образцами взаимодействия - запутанностью межличностных отношений, ригидностью, сверхзащитой и недостаточным разрешением конфликтов. Такой ребенок оказывается «козлом отпущения» или «громоотводом», используемым для поддержания стабильности, а также для того, чтобы избежать явных семейных конфликтов.

1.3 Содержание и цели семейного консультирования больных с нервной анорексией

Особое место занимает воздействие на больных через родителей. Семейная психотерапия позволяет выработать у последних правильное понимание переживаний больных, соответствующее отношение к пищевому поведению и добиться их успешного участия в терапевтическом процессе.

Первая попытка вовлечь членов семей в лечение нервной анорексии у подростков была предпринята Minuchin и его коллегами в детской консультации-поликлинике в Филадельфии Le Grange D. Метод Модсли: семейная психотерапия в лечении детей и подростков с нервной анорексией// World Psychiatry 2005; 4, 3. - С. 143.. Врачи пролечили группу из 53 пациентов методом семейной психотерапии и предоставили результаты катамнестического наблюдения этой когорты. Большинство пациентов были подростками с относительно коротким анамнезом болезни (менее трех лет). Лечение было достаточно смешанным, большинство пациентов изначально прошли стационарное лечение и некоторые индивидуальную психотерапию. Однако основным вмешательством была семейная психотерапия, и авторы сообщили о благоприятном исходе примерно у 86% пациентов. Le Grange D. Метод Модсли: семейная психотерапия в лечении детей и подростков с нервной анорексией// World Psychiatry 2005; 4, 3. - С. 146.

Тем не менее, специалистам приходится сталкиваться с трудностями при работе с больными нервной анорексией и их близкими. Очень часто больные или не заинтересованы в лечении, или сопротивляются его назначению, так как чувствуют себя хорошо и не обнаруживают никаких отклонений в своем здоровье. Они если и ходят к врачу, то лишь подчиняясь обеспокоенным родителям. Семья также может сопротивляться лечению. В одних случаях это объясняется «невероятной терпимостью» к тяжести симптоматики анорексии, которую преуменьшают или игнорируют. В других - необходимости лечения противостоит родительская концепция заболевания. Семья понимает тяжесть соматического состояния больных, но отказывается признать его связь с психосоциальными трудностями и воспользоваться психотерапией. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. - СПб.: Речь, 2005. - С. 183.

Поэтому ходе семейного консультирования очень важно во время первого же собеседования установить с больной и ее родными отношения, построенные на доверии. Часто при первой встрече пациентку волнует прежде всего вопрос о том, встанет ли врач на сторону ее родителей (желающих, чтобы дочь «поправилась») или же поддержит ее желание оставаться худой. Фактически врач с самого начала объясняет больной, что для полного выздоровления необходимо восстановить нормальный вес, но в то же время подчеркивает, что понимает ее страх перед увеличением массы тела. Голдберг Д. Психиатрия в медицинской практике / Пер. с англ. А. Абессоновой, Д.Полтавца/ Д. Голдберг, С. Бенджамин, Ф. Крид. - К.: Сфера, 1999. - С. 196.

Основой работы, ориентированной на семью, служит подробное информирование родителей относительно сущности заболевания и запланированных этапов терапии. Дмитрова С.Р. Анорексия: стремление к совершенству или болезнь? [Электронный ресурс]//URL: http://www.oniona.vn.ua/doc_anoreksiya.html Дальнейшая семейная терапия акцентируется на обращении членов семьи друг с другом и с пациентом. Ее задача - выяснение конфликтов между пациентом и родителями. Здесь могут быть использованы данные, полученные при индивидуальной терапии. Таким образом, индивидуальная и семейная терапия тесно связаны друг с другом. Подключение семьи - обязательно при лечении каждого больного с анорексией и имеет столь же большое значение, как и воздействия, ориентированные на пациента. Методы, ориентированные на семью, при лечении анорексии содержат элементы консультирования, структурирования среды и выяснения отношений между членами семьи.

Целью семейного консультирования является коррекция нарушения отношения в семье, приводящая к развитию заболевания у ребёнка.

В ходе консультирования консультант должен выявить:

- наличие семейных трудностей и их серьезность;

- понимание родителями, что лечение необходимо, и их способность объединиться для поддержки этого лечения;

- степень родительского гнева или тревоги по поводу соматического или эмоционального состояния больных. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. - СПб.: Речь, 2005. - С. 183.

Основу терапии нервной анорексии составляет устранение конфликтных ситуаций (психотерапия при непосредственном участии членов семьи) и постепенное приведение распорядка жизни в нормальное состояние.

И.Г. Малкина-Пых указывает, что семейная терапия дает наиболее выраженный эффект при лечении нервной анорексии. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - С. 176.

Глава 2. Практическое исследования семейно обусловленных факторов формирования нервной анорексии

2.1 Материалы и методы исследования

Целью исследования является изучение роли семьи в формировании нервной анорексии.

Для достижения поставленной цели необходимо, по нашему мнению, исследовать социально-психологические и личностные особенности семейного благополучия больных нервной анорексией.

В связи с этим, в качестве задач экспериментального исследования мы выбрали:

1. Определение социально-психологических факторов в формировании нервной анорексии с помощью составленной нами анкеты и методики «Генограмма семьи».

2. Изучение семейно-обусловленной тревоги, нервно-психического напряжения и общей удовлетворенности семейной ситуацией. В рамках этого метода использовалась методика «Семейно-обусловленное состояние».

3. Сравнительный анализ результатов исследования семейной ситуации в контрольной и экспериментальной группах.

4. Определение семейного неблагополучия как социально-психологического фактора формирования нервной анорексии.

Испытуемые:

Для экспериментального исследования было выделено две группы испытуемых:

1 группа (группа А) - экспериментальная. В нее вошли подростки, страдающие нервной анорексией, проходящие курс психотерапии в дневном стационаре городской психиатрической больницы в возрасте от 15 до 17 лет, всего 8 человек (количество испытуемых соответствует количеству больных в больнице с диагнозом «нервная анорексия») на момент эксперимента).

2 группа (группа Б) - контрольная. Ее составили психически здоровые Психически здоровыми считаются люди, не имеющие психиатрического диагноза. подростки в возрасте 15-17 лет, проживающие в родительских семьях.

Обоснование выбранных для исследования методов и методик.

Основными методами исследования являлись: социально-психологический и экспериментально-психологический.

1. В социально-психологическом исследовании применялся метод анкетировании с помощью составленной нами социально-психологической анкеты.

Анкета состоит из семи пунктов, позволяющих провести анализ семейных проблем по следующим критериям:

1 - наличие ссор и недопонимания между подростками и их родителями;

2 - частота ссор подростков с родителями;

3 - наличие ссор между родителями;

4 - частота ссор между родителями;

5 - алкоголизм родителей;

6 - применение физических наказаний.

Содержание анкеты:

Фамилия, имя______________________ Возраст_________

Инструкция: «Внимательно прочитайте вопросы. Выберите соответствующий Вашему мнению вариант и отметьте его».

1. Ссоритесь ли Вы со своими родителями, есть ли между вами недопонимание?

а) да; б) нет.

2. Если Вы ссоритесь, то как часто?

а) регулярно; б) часто; в) редко.

3. Случаются ли в Вашей семье ссоры между родителями?

а) да; б) нет.

4. Если случаются, то как часто?

а) регулярно; б) часто; в) редко.

5. Часто ли Ваши родители употребляют алкогольные напитки?

а) да; б) нет.

6. Наказывают ли Вас родители физически?

а) да; б) нет.

2. Экспериментально-психологический метод использовался для изучения для изучения семейно-обусловленной тревоги нервно-психического напряжения и общей удовлетворенности семейной ситуацией. В рамках этого метода использовалась методика «Семейно-обусловленное состояние» и семейной ситуации с помощью методики «Генограмма семьи».

Методика «Семейно-обусловленное состояние» Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. Семейная психотерапия. Л., 1990. - С. 169. представляет собой план интервью, специально направленного на выяснение таких состояний, как «семейная тревога», «состояние глобальной семейной неудовлетворенности» и «семейно-обусловленного нервно-психического напряжения». Методика включает 12 оценочных шкал, по которым индивид характеризует свое состояние в семье (см. Бланк методики). Эти шкалы отражают изучаемые состояния.

Обследуемому предлагается мысленно вернуться домой, в семью, вспомнить чувства, которые он испытывает чаще всего и отметить их на шкалах. Баллы по шкалам, обозначенным определенным индексом, суммируются.

Инструкция: «Мысленно вернитесь домой в семью! Вспомните чувство, с которым Вы открываете дверь дома! Припомните чувство, с которым вспоминаете домашние дела! Как Вы себя чувствуете в выходные дни и по вечерам? В общем, вспомните всю Вашу семейную жизнь! Каким Вы себя чувствуете чаще всего? Отметьте на шкалах!»



Довольным	0	1	2	3	4	5	6	7	Недовольным	У
Спокойным	0	1	2	3	4	5	6	7	Встревоженным	Т
Напряженным	0	1	2	3	4	5	6	7	Расслабленным	Н
Радостным	0	1	2	3	4	5	6	7	Огорченным	У
Нужным	0	1	2	3	4	5	6	7	Лишним	Т
Отдохнувшим	0	1	2	3	4	5	6	7	Усталым	Н
Здоровым	0	1	2	3	4	5	6	7	Больным	У
Смелым	0	1	2	3	4	5	6	7	Робким	Т
Беззаботным	0	1	2	3	4	5	6	7	Озабоченным	Н
Плохим	0	1	2	3	4	5	6	7	Хорошим	У
Ловким	0	1	2	3	4	5	6	7	Неуклюжим	Т
Свободным	0	1	2	3	4	5	6	7	Занятым	Н

*Т - тревожность; У - общая неудовлетворенность; Н - нервно-психическое напряжение

Обработка: баллы по шкалам, обозначенным одинаковым индексом, суммируются. Состояние констатируется, если сумма оценок по 4 субшкалам превышает или равна по У (общая неудовлетворенность) 26 баллам; по Н (нервно-психическое напряжение) - 27 баллам; по Т (семейная тревожность) - 26 баллам.

Методика «Генограмма семьи» - применяется для изучения семейной ситуации и представляет собой беседу с испытуемым о состоянии семьи в трех поколениях (в нашей работе исследовались два поколения), выясняется демографическая информация о семье, о разводах, повторных браках, количестве детей, о семейных взаимоотношениях. Вся информация, полученная в беседе, кодируется специальными значками для удобства стандартизации и дальнейшей обработки.

Нами было выбрано семь критериев для анализа:

1) разводы в семье;

2) повторные браки;

3) неполная семья;

4) количество детей в семье;

5) заболевания, связанные с пищевыми нарушениями - ожирение, анорексия;

6) степень выраженности конфликтов в семье (0 - никогда, 1 - редко, 2 - часто, 3 - регулярно);

7) степень выраженности тесноты связей (4 - очень близкие, 3 - близкие, 2 - дистантные, 1 - конфликтные).

Количественный и качественный анализ результатов исследования проводился с помощью методов математической статистики:

- вычисление среднего значения,

- вычисление частоты встречаемости исследуемого критерия в выборке:

- для вычисления значимых различий использовался t-критерий Стьюдента. Критические значения показателя для данной выборки t_крит = 3,05; для p?0,01. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием Microsoft Excel.

2.2 Анализ результатов исследования

Определение роли социально-психологических факторов в формировании нервной анорексии по данным анкетирования см. в Приложении 1.

Согласно полученным данным, для семей испытуемых из экспериментальной группы характерно большее количество разводов (34,8% в группе А и 12,5% в группе В).

На наличие ссор с родителями и недопонимание указали 78,3% подростков из группы А и 55,2% - из группы В (рис. 1).



Рис. 1. Наличие и частота ссор с родителями (%)

Частота ссор с родителями распределилась следующим образом:

- о регулярных ссорах сообщило 4,4% испытуемых в группе А, в контрольной группе этот вариант ответа не выбрал никто;

- на частые ссоры указало в экспериментальной группе 17,39% испытуемых, в контрольной - 10,2%;

- вариант ответа «редко» выбрало 56,5% испытуемых из группы А и 40,8% испытуемых из группы.

Наличие конфликтов между родителями: положительно ответили в группе А 82,6% старшеклассников и 75,5% - в группе. (рис. 2)

Рис. 2. Конфликты между родителями и их частота (%)

Частота конфликтов между родителями:

- о регулярных ссорах сообщили 4,5% испытуемых из группы А, в контрольной группе таких сообщений нет;

- о частых конфликтах сообщили 30,5% испытуемых из экспериментальной группы и 14,3% из контрольной;

- на редкие конфликты указало 46,9% испытуемых из группы А и 61,2% испытуемых из группы В.

Частое употребление алкоголя родителями: положительно ответили на этот вопрос 47,8% испытуемых из экспериментальной группы и 22,5% - из контрольной.(рис. 3)

Рис. 3. Частое употребление алкоголя родителями (%)

Применение физических наказаний в семье: ответ «да» выбрали 39,1% опрошенных из группы А и 8,2% - из группы В. (рис. 4)

Рис. 4. Частота применения физических наказаний (%)

Вывод по данным социально-психологического анкетирования: в обеих группах имеются семейные проблемы, но в экспериментальной группе число указаний на наличие проблем и частота их выше.

Изучение семейно-обусловленного состояния (см. Приложение 2).

Средние значения уровней самейно0обусловленного состояния представлен на рис. 5.

Рис. 5. Средние показатели семейно-обусловленного состояния по группам

Согласно представленным данным, экспериментальной группе средний уровень семейно обусловленной тревожности составил 17,4 балла, в контрольной - 9,9 балла.

Средние показатели общей неудовлетворенности в семье составили для экспериментальной группы 23,4 балла, в контрольной - 11,5.

Уровень семейно-обусловленного нервно-психического напряжения составил в экспериментальной группе 22,9 балла, в контрольной - 12,1 балла.

Статистический анализ достоверности результатов показал значимые различия уровней семейно обусловленной тревожности (t'_эмп =4,843), общей неудовлетворенности в семье (t'_эмп =7,151) и семейно-обусловленного нервно-психического напряжения (t'_эмп =5,402).

Вывод: можно констатировать, что в семьях больных нервной анорексией уровень семейно-обусловленного эмоционального неблагополучия намного превышает таковой в контрольной.

Результаты исследования эмоциональных отношений и структуры семьи с помощью методики «Генограмма семьи» представлены в Приложении 3.

Количественный анализ семейной ситуации представлен в таблице 1.

Таблица 1. Социально-психологические характеристики семей (частота встречаемости, (%)

Критерий (%)	Экспериментальная группа	Контрольная группа
1. Разводы в семье	34,78	26,53
2. Повторный брак	30,43	14,33
3. Неполная семья	4,36	10,2
4. Наличие родных братьев и сестер	73,91	81,63
5.Тяжелые болезни и смерти близких родственников	60,87	24,49

Согласно этим данным, для семей подростков из экспериментальной группы характерно большее количество разводов (34,78% в группе А и 2,53% в группе В) и в них чаще имели место болезни родственников, связанные с пищевыми нарушениями (ожирение и анорексия) (60,87% в группе А и 24,49% в группе В). Количество повторных браков в этих семьях больше, чем в семьях испытуемых из контрольной группы (30,43% в группе А и 14,33% в группе В), но число неполных семей меньше (4,36% и 10,2% соответственно), что соответствует результатам анкетирования В обеих группах почти равное число подростков имеют родных братьев и сестер. Видимо, для определения влияния наличия сиблингов на формирование нервной анорексии необходимо более глубокое исследование взаимоотношений детей в семье.

Количественный анализ характеристик эмоциональных отношений в семьях испытуемых представлен на рис. 6.

Согласно этим данным, для семей подростков, страдающих нервной анорексией, характерны более высокие значения степени выраженности конфликтов в семье как между родителями (1,42 балла в группе А и 0,95 балла в группе В), так и между родителями и детьми (1,2 балла в группе А и 0,75 балла в группе В) и более высокие значения степени близости с матерью (3,95 баллов в группе А и 3,05 балла в группе В) и отцом (3,53 балла в группе А и 2,89 балла в группе В).

Рис. 6. Характеристики семейных отношений (средние показатели):

1 - Степень близости с матерью; 2 - Степень близости с отцом; 3 - Степень выраженности конфликтов между родителями; 4 - Степень выраженности конфликтов исп. с родителями

Вывод: т.о., можно констатировать, что в семьях подростков, страдающих нервной анорексией чаще имеют место психотравмирующие факторы - разводы, тяжелая болезнь или смерть близких, внутрисемейные конфликты и нарушение эмоциональных взаимоотношений с родителями.

2.3 Изучение влияния семьи на развитие нервной анорексии в процессе семейного консультирования

При семейном консультировании лиц с нервной анорексией, мы должны учитывать, что в основе заболевания лежат как нарушения в семейной системе, так и личностные особенности больных. Это, а так же цель данного исследования, определяют цели и тактику консультирования.

Основные этапы семейного консультирования: Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. Психология и психотерапия семьи. - СПб.: Питер, 2009. - 672 с.

1) диагностический («семейный диагноз»),

2) ликвидация семейного конфликта,

3) реконструктивный,

4) поддерживающий.

Целью нашего исследования является изучение влияния семьи на развитие нервной анорексии. Поставленная цель может быть достигнута на первом этапе консультирования.

Для постановки «семейного диагноза» были использованы методы наблюдения и беседы.

На встрече мать с дочерью.

Мать, Г.С., в возрасте сорока семи лет, имеет высшее педагогическое образование, преподает в общеобразовательной школе предмет географии. В повторном браке. Муж - врач-стоматолог.

Стройная, стильно одетая женщина, с ухоженным лицам, строгой прической, тщательным, но неярким макияжем. Держится уверенно, стремиться занять лидерскую позицию как к дочери, так и к консультанту.

Дочь Юля, пятнадцати лет, учащаяся десятого класса. Хрупкая, застенчивая девушка, с правильными чертами лицами, одета скромно, неброско, но элементы одежды и аксессуары подобраны со вкусом. На приеме девушка несколько замкнута, старается держаться «в стороне», инициативы в беседе не проявляет.

Анамнез.

Единственный ребенок в семье. Беременность не планируемая, осложнена сильным токсикозом у матери. Роды срочные, без патологии. В раннем детстве развивалась без отклонений, часто болела простудными заболеваниями, перенесла детские инфекции. В школу пошла с шести с половиной лет. Была успешна в учебе, с начальных классов проявляла самостоятельность и ответственность в учебе. С третьего класса начала интересоваться биологией, в последствии планировала поступать в академию им. Тимирязева.

Достаточно общительная, но со сверстниками держалась особняком, близких подруг не имела, объясняя это: «Им со мной не интересно». Свободное время в основном проводила в своей комнате, много читала.

Родной отец - ветеринарный врач, во время учебы был ленинским стипендиатом, окончил институт с «красным» дипломом, очень хорошо рисовал. Когда девочке было 7 лет, мать рассталось с отцом, которого девочка сильно любила. Инициатором развода была мать, причина - алкоголизм отца. Через год был оформлен брак со вторым мужем, отношения с которым у Юли не сложились.

Первые признаки нарушения питания появились в 13 лет, когда девочка перестала есть хлеб. Стала интересоваться калорийностью продуктов, впоследствии отказывалась от первого и жареных продуктов. Через полгода полностью исключила из питания сладкое и мучное, огранивая свой рацион салатами и кисломолочными продуктами. Много времени уделяла поиску и чтению информации о диетах и методах похудения в Интернете.

В 14 лет мать обратилась за помощью к участковому педиатру, направившему девочку в психоневрологический диспансер, где был поставлен диагноз «нервная анорексия». Прошла стационарный курс лечения, но безуспешно. Через месяц после выписки снова начала ограничивать себя в еде, потеряла в весе. В настоящее время лечится амбулаторно.

Жалоб не предъявляет, больной себя не считает.

Запрос:

Помощь в преодолении нарушений питания.

Беседа.

Особенности: в процессе беседы мать все время пытается взять инициативу, первая отвечает даже на вопросы, обращенные к дочери. Юля в беседе сдержана, но прямолинейна. Отвечает не сразу, некоторое время обдумывая ответ, но подробно.