Психологічна характеристика та психотерапевтичні методи хронічних болів

Випробувані, відповідаючи на затвердження першої частини опитувальника (1-20), вибирають один з чотирьох варіантів відповідей: 1) немає; 2) швидше немає; 3) швидше так; 4) так. Напроти номера твердження записують число, відповідне вибраній відповіді.

Для другої частини опитувальника (твердження 21-40) варіанти відповідей інші: 1) майже ніколи; 2) іноді; 3) часто; 4) майже завжди [додаток Г].

Показники дослідження особистiсної і ситуативної тривожності обох груп представлені в таблиці 2. 6.

Таблиця 2.6 - Показники особистiсної і ситуативної тривожності обох груп

№	Основна група	Контрольна група
	Ситуативна тривожність	Особистiсна тривожність	Ситуативна тривожність	Особистiсна тривожність
1	34	46	33	38
2	30	44	32	34
3	38	49	30	39
4	40	39	28	42
5	33	38	34	40
6	29	40	29	38
7	31	39	30	39
8	34	49	31	41
9	41	53	36	42
10	30	41	40	44
11	44	56	35	39
12	34	50	41	46
13	32	44	39	37
14	45	54	34	32
15	42	49	42	40
16	36	51	38	40
17	38	48	32	38
18	40	45	40	39
19	46	50	39	40
20	39	47	30	38
21	38	45	28	32
22	42	44	29	39
Сер.бал	37. 09	46. 40	34. 09	38. 95

Наочно це можна відобразити гістограмами в малюнках 2.7. та 2.8.

Малюнок 2.7. Показники рівня особистiсної і ситуативної тривожності основної групи

Малюнок 2.8. Показники рівня особистiсної і ситуативної тривожностi контрольної групи

Оскільки, якщо отримана сума менше 30 - це показник низької тривожнiсті, 31 - 44 - помірної, 45 і більше - високої, обстежуванi основної групи мали помірну ситуативну тривожність (серед. бал - 37, 09, але особистiсна, тобто супроводжуюча пацієнта постійно, як стійка характеристика - дуже висока (серед. бал - 46, 4) (малюнок 2.7.).

У контрольній групі щодо здорових осіб отримані результати, якi свідчать про низьку і помірну тривожність (середнiй бал особистiсної тривожнiстi - 34, 09, ситуативної - 38, 95) (малюнок 2.8.).

Депресія є психологічною реакцією на усвідомлення і переживання психосоматичним хворим інтелектуальної неспроможності (особливо на пізніх етапах захворювання, які супроводжуються хронічними болями), що формується, тому у деяких випробовуваних розвинені тривожні та іпохондричні риси.

Вимушена відмова від звичної професійної діяльності, необхідність в зміні професії із-за захворювання, що постійно супроводжується болем, або перехід на інвалідність, перетворення на об'єкт сімейної опіки, ізоляція від звичного соціального оточення (унаслідок тривалого стаціонарного лікування) - все це в значній мірі впливає на особистiсть хворого, у якого з'являються риси егоцентризму, підвищеної вимогливості, образливості.

Проективні методики

Малюнковий тест «Будинок, дерево, людина» або як заглянути в найтемніший куточок душі

Малюнковi тести мають поряд переваг - як при роботi з дорослими, так і з дітьми.

Вважається, що тестові ситуацiі достатньо звичні і дозволяють тестованим розкріпачитися і проявити ті особливості, які не знайшли виходу на раніших етапах дослідження. До того ж у процесі малювання контроль так званого «цензора свідомості» слабшає, що дозволяє в тій чи іншій мірі розкритися несвідомому.

Малюнки можуть опинитися гарним приводом для встановлення контакту і взаєморозуміння з випробовуваним, що дозволить отримати додаткову інформацію про нього [47].

Тест «Будинок, дерево, людина» («БДЛ») складається з двох етапів:

1. перший етап - сам процес малювання;

2. другий етап - бесіда після того, як малюнок готовий, під час якої випробовуваний описує, характеризує та інтерпретує намальовані об'єкти і те, що їх оточує, а також висловлює виниклі у зв'язку з ними асоціації.

Було відмічено, що замкнуті люди, захоплені процесом малювання, стають розкріпаченішими.

Виявилось, що паузу в малюванні - «відрив від олівця» - можна з успіхом використовувати, щоб розговорити випробовуваного.

Мета методики. Оцінка особистостi випробовуваного, рівня розвитку, працездатності та інтеграції, отримання даних, що стосуються сфери його взаємин з навколишнім світом в цілому і з конкретними людьми зокрема.

Випробовуваному надається лист паперу з олівцем і озвучується прохання намалювати будинок, дерево і людину настільки добре, як він зможе це зробити. Він може стирати його скільки завгодно і обдумати стільки часу, скільки йому на це знадобитися.

Кожен об'єкт (будинок, дерево, людина), намальований окремо або в композиції, слід розглядати як автопортрет, оскільки кожен випробовуваний зображає його з якимись особливостями, що мають для нього за якими-небудь причинами істотне значення, причому ці особливості мають реальну підоснову, відмінну від того, що можуть говорити про це випробовувані.

Процес інтерпретації полягає в послідовному аналізі наступних груп елементів: деталі, пропорції, перспектива, час, якість ліній, самокритичність, відношення до завдання, коментарі [додаток Е].

Після проведення експерименту з групою пацієнтів, що мають хронічні болі, у деяких з них було відбито на малюнку відсутність обов'язкових деталей (таких, як - наявність хоч би одних дверей в будинку, одного вікна, стіни, наявність стовбура у дерева, хоч би однієї гілки, а у людини - дві руки, дві ноги, два ока, ніс, рот, два вуха і т. д.).

Відсутність обов'язкових деталей в малюнках випробовуваних, таких, що мали рівень інтелекту середній або вище середнього, часто свідчить про зниження цього рівня.

В деяких випадках, з погляду пропорцій і перспективи малюнок був виконаний добре, але містив мінімум деталей, це може означати, що випробовуваному властиві:

1) схильність до замкнутості (вважається, що за кількістю деталей можна судити про ступінь контактності з навколишнім середовищем);

2) «аномальне» ігнорування традиційних речей.

Якщо використання мінімуму деталей в малюнку поєднується з низьким рівнем якості пропорційних і просторових відносин, можна припустити, що відбувається зниження інтелектуальної працездатності, яке має оборотний, або необоротний характер.

Деякі випробовувані зображали дерево у вигляді замочної щілини, тобто з кроною у вигляді круга або овалу (місце з'єднання із стовбуром у якого може бути як замкнутим, так і незамкнутим), а стовбур - у вигляді двох вертикальних ліній, сполучених або не сполученних в підставі, що означає сильні ворожі імпульси.

Рубці та (або) зламані гілки дерева, що поникли або мертві, мабуть, символізують психічні травми.

Графічні або вербальні вказівки, якi свідчать про те, що дерево мертве, розцінюються як ознаки відчуття неповноцінності або неспроможності, даремності, провини і тому подібне. При цьому образ абсолютно мертвого дерева може означати погану пристосованість випробуваного більшою мірою, нiж образ частково мертвого дерева.

Найчастіше мертвими або частково мертвими називають гілки або коріння, в цьому випадку інтерпретація, правомiрнiсть якої поки не доведена, трактує пошкоджені гiлки як символ травмуючої дії навколишнього середовища.

На деяких малюнках зображалося сонце, яке заходить, що може означати депресивний настрій. Сонце, намальоване за хмарою, має на увазі турбуючі відношення, що не дають задоволення, між випробовуваним і «зігріваючою» або ворожою, загрозливою фігурою.

Було встановлено, що невпевнені в собі випробувані іноді зображали одну деталь окремо від іншої або від малюнка в цілому без урахування зв'язку між ними, а іноді - симетрично (дві труби, два вікна, двоє дверей і т.д.).

У портреті людини деякі випробовувані малювали її без рук або ступень, чим виражали відчуття власної безпорадності.

Вважається, що розмір дерева в порівнянні з розміром сторiнки відображає те, як випробуваний відчуває себе в психологiчному полі.

На деяких малюнках дерево має величезну висоту, мабуть, випробуваний гостро відчуває свою залежність від навколишньої реальності взагалі і, можливо, проявляє агресивність або схильність до неї, на інших дерево має крихітні розміри, це означає, ймовірно, що випробуваний відчуває свою неповноцінність, неадекватнiсть і потребу замкнутися в собі.

Важке соматичне захворювання, що супроводжується хронічними болями, істотно змінює всю соціальну ситуацію розвитку людини. Воно змінює його можливості в здійсненні різних видів діяльності, веде до обмеження круга контактів з навколишніми людьми, приводить до зміни місця, займаного нею в житті.

У зв'язку з цим, при дослідженні у випробуваних спостерігається зниження вольової активності, обмеження кола інтересів, млявість, апатичність, порушення цілеспрямованої діяльності з падінням працездатності, збідненням і зубожінням всієї психічної зовнішності.

Тривалі афективні стани міняють параметри фізіологічних процесів, переводячи організм в інший режим функціонування, пов'язаний з напругою адаптивних систем.

Хронічна напруга адаптивних і компенсаторних механізмів врешті-решт може приводити до формування вторинних соматичних порушень.

Нiколаєва відзначає ще один важливий механізм співвідношень між психічним і соматичним рівнями функціонування людини - механізм «замкнутого кола». Він полягає в тому, що порушення, що виникає спочатку в соматичній сфері, викликає психопатологічні реакції, дезорганізующие особу, а вони, у свою чергу, є причиною подальших соматичних порушень. Так, по «замкнутому колi», розгортається цілісна картина захворювання [27].

Найбільш яскравим прикладом механізму «замкнутого кола» є реакція на біль, що представлено в даному випадку, а також що часто зустрічається в клініці внутрішніх хвороб.

У дослідженні наочно показано, що під впливом болю і хронічного фізичного дискомфорту у пацієнтів з важкими соматичними розладами розвиваються різноманітні емоційні порушення.

Зміни в когнітивній і емоційній сфері є найбільш характерними для пацієнтів з психосоматичними захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем.

На відміну від гострої патології, при якій успішне лікування приводить до повного відновлення передування хворобі стану здоров'я, хронічні захворювання, що супроводжуються хронічним періодичним(а іноді і постійним) болем, характеризуються тривало протікаючими патологічними процесами без чітко окреслених меж.

Пацієнт ніколи не стає знову повністю здоровим, він постійно, тобто хронічно, хворий. Хворий повинен бути готовий до подальшого погіршення свого самопочуття, зниження працездатності, що продовжується, змиритися з фактом, що він ніколи не зможе робити все, що хочеться, як раніше.

Із-за цих обмежень людина нерідко опиняється в суперечності з тим, що вона чекає від себе сама, і з тим, що чекають від неї інші.

Хронічному хворому через психосоцiальні наслідки його функціональних обмежень (реакція сім'ї, зменшення соціальної сфери активності, збиток професійної працездатності і т. д.) загрожує перетворення на «неповноцінну» людину, в інваліда [45].

Переважно спостерігається двосторонній, але єдиний характер психосоматичних співвідношень з взаємним переходом психогенії в соматогенію і навпаки; якщо розглядати ці відносини в динаміці, то такий взаємний перехід є просто закономірним.

Описані вище спостереження, встановили, що багато пацієнтів, страждаючих класичними психосоматичними хворобами з хронічним болем і що характеризуються «інфантильною особистiстю», проявляють труднощі у вербальному символічному виразі емоцій, тобто алекситімію.

У випробуваних спостерігалась алекситімія, яка є психологічною характеристикою, визначуваною наступними когнітивно-афектними особливостями:

1) трудністю у визначенні (ідентифікації) і описі власних відчуттів;

2) трудністю в проведенні відмінностей між відчуттями і тілесними відчуттями;

3) зниженням здібності до символізування, про що свідчить бідність фантазії та інших проявів уяви;

4) фокусуванням більшою мірою на зовнішніх подіях, нiж на внутрішніх переживаннях.

Для пояснення синдрому алекситімії та її ролі у формуванні психосоматичних розладів Нейміах виділив дві моделі: «заперечення» і «дефіциту» [51].

Модель «заперечення» припускає глобальне гальмування афектів. Якщо заперечення розглядати як психологічний захист, то теоретично можна допустити оборотність захисного процесу і подальше зникнення синдрому алекситімії і соматичних симптомів.

В цьому випадку можна говорити про «вторинну алекситімію», тобто стан, який виявляється у деяких пацієнтів, що перенесли важкі травми, і у пацієнтів з психосоматичними захворюваннями, які після проведеної психотерапії знаходять відчуття і фантазії, раніше так вражаюче у них відсутні.

У моделі «дефіциту» акцент робиться на розладі інстинкту, який, минувши психічну переробку із-за зниженої здатності символізувати інстинктивні потреби і фантазувати, безпосередньо впливає на соматіку з несприятливими наслідками.

Приведений експеримент підтверджує концепцію алекситімії в тому відношенні, що багато соматичних хворих проявляють обмежену здатність описувати, диференціювати афекти і продукувати фантазії.

Висновок

Неотреагований емоційний (внутрішньоособистiсний) конфлікт, що витісняється, стає енергетичним резервуаром, підпитуючим хворобу, і як наслідок, виникає хронічний біль.

Виникнення психосоматичного розладу з хронічними болями в період життєвої кризи залежить від дисбалансу між трудністю і особистicною значущістю проблеми, з одного боку, і з відсутністю ресурсів для її розв'язання, з іншого.

Зростання напруги виявляється в «нападі» тривоги, страху, провини, сорому, що наступає із-за відчуття залежності від волі обставин.

Головною відмінністю соматоформних розладів від психосоматичних є те, що при соматоформних розладах функціональні або незначні органічні порушення супроводжуються надмірною тривогою за своє фізичне здоров'я.

Страхи можуть бути цілком обгрунтованими, проте значною мірою вони перебільшені і вселені, мають парадоксальний зміст: одночасно відображають актуальний і можливий стани пацієнта.

Зміни в когнітивній і емоційній сфері є найбільш характерними для пацієнтів з психосоматичними захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем.

Для аналiза впливу тривалостi соматичної патологiї, яка супроводжується хронiчним болем, на пiзнавальну i емоцiйну сферу особистостi ми провели експериментально - психологiчне дослiдження з двома гетерогенними групами випробуваних: з хронiчними болями та здоровими.

У експериментальному дослідженні були використані тести, призначені для дослідження пізнавальних здібностей: інтелекту («Інтелектуальний тест Айзенка»), пам'яті, уваги і мислення («Пам'ять на числа»), психологічних властивостей і станів особистостi («Шкала прояву тривожності»), проективнi методики і малюнковi тести («Будинок, дерево, людина»).

Отриманий середній бал рівня розвитку інтелекту за методикою «Нелогічні ігри зі словами або вербальний тест Айзенка» у випробовуваних основної групи склав 104, а контрольної - 122, що указує на середній рівень розвитку інтелекту у дослiджуваних обох груп, але спостерігається поступове зниження інтелекту у людей з соматичною патологією.

Провівши дослідження двох груп випробовуваних за методикою «Пам'ять на числа» ми можемо з певною впевненістю стверджувати, що пацієнти, страждаючі хронічними болями мають низький рівень короткочасної зорової пам'яті: середній бал - 4. 09 (при нормі - 6-7), тодi як показник короткочасної пам'яті здорових склав - 6. 86 балiв, тобто норма.

Після проведеного експериментального дослідження обох груп на вимірювання рівня ситуативної та особистiсної тривожності за методкою «Шкала самооцінки або вимірювання рівня тривожності» виявилося, що обстежувані основної групи мали помірну ситуативну тривожність, але особистiсна, тобто супроводжуюча пацієнта постійно, як стійка характеристика - дуже висока.

У контрольній групі здорових осіб отримані результати свідчать про низьку і помірну ситуативну і особистiсну тривожність.

Після проведення малюнкового тесту «Будинок, дерево, людина» з групою пацієнтів, що мають хронічні болі, у деяких з них було відбито на малюнку відсутність обов'язкових деталей (таких, як - наявність хоч би одних дверей в будинку, одного вікна, стіни, наявність стовбура у дерева, хоч би однієї гілки, а у людини - дві руки, дві ноги, два ока, ніс, рот, два вуха і т. д.).

Відсутність обов'язкових деталей в малюнках випробовуваних, таких, що мали рівень інтелекту середній або вище середнього, часто свідчить про зниження цього рівня.

В деяких випадках малюнок містив мінімум деталей. Це може означати, що випробовуваному властиві схильність до замкнутості (вважається, що по кількості деталей можна судити про ступінь контактності з навколишнім середовищем); «аномальне» ігнорування традиційних речей.

На деяких малюнках зображалося сонце, яке заходить, що може означати депресивний настрій.

У портреті людини деякі випробовувані малювали її без рук або ступень, чим виражали відчуття власної безпорадності.

Оскільки, у психосоматичних хворих можуть вiдзначатися явища інтоксикації, то на тлі інтоксикації розвивається астенія.

Унаслідок наростаючої астенії виникають зміни, перш за все, в структурі таких пізнавальних процесів, як пам'ять і увага - передумов інтелекту.

Відбувається звуження об'єму уваги, порушення процесів відображення і зберігання інформації. Розумова діяльність починає носити риси конкретності і ситуативності. Поступово формується інтелектуальна недостатність, знижується продуктивність мислення.

Зміни в пізнавальній сфері хворих з хронічним болем нерозривно пов'язані із змінами емоційності. У структурі астенії спостерігається дратівливість із зниженням контролю над емоційними реакціями, відбувається порушення процесів відображення і зберігання інформації, звуження об'єму уваги.

3. Психотерапевтичні методи корекції хронічних болів

3.1 Загальна характеристика методiв групової психотерапії

До основних методів групової психотерапії традиційно відносять групову дискусію, психодраму, психогімнастику, проектний малюнок і музикотерапію.

Кожен з вказаних методів може використовуватися в психотерапії і як самостійний метод. Проте в даному випадку мова йде про комплекс методів, вживаних в роботі психотерапевтичної групи. Всі методи групової психотерапії умовно підрозділяють на [23]:

· основні та допоміжні,

· вербальні та невербальні.

Основним методом групової психотерапії є групова дискусія, решта розглядаються як допоміжні.

При цьому виходять з того, що всі методи групової психотерапії виконують дві основні функції - психодіагностичну і власне психотерапевтичну.

Відповідно до уявлень про те, в якому ступені та чи інша функція реалізується в ході використання кожного методу, і здійснюється таке розділення.

Вважають, що групова дискусія більшою мірою направлена на реалізацію власне психотерапевтичних завдань, тоді як допоміжні методи в основному сприяють здійсненню особистiсної діагностики.

Ділення на вербальні і невербальні методи засноване на переважаючому виді комунікації і характері отримуваного матеріалу.

До вербальних методів відносять групову дискусію і психодраму, до невербальних - психогімнастику, проектний малюнок і музикотерапію (див. малюнок 3.1.).

Малюнок 3.1. Основнi методи, використовувані в психотренінгу

Вербальні методи базуються на вербальній комунікації та направлені переважно на аналіз вербального матеріалу. Невербальні методи спираються на невербальну активність, невербальну комунікацію і концентруються на аналізі невербальної продукції.

Кожен психотерапевтичний метод в рамках групової психотерапії, незалежно від того, вербальний він чи невербальний, може зачіпати і когнітивну, і емоційну, і поведінкову сферу пацієнта [27].

Групова дискусія є основним, опорним методом психотерапії. Разом з цим терміном уживаються такі поняття, як вільна дискусія, спонтанна дискусія, неструктурована дискусія та ін. Всі ці назви підкреслюють спонтанний, жорстко не структурований характер ведення групи, недирективність поведінки психотерапевта.

Таким чином, визначається три основні типи орієнтації групової дискусії: біографічна, тематична і інтеракційна.

У різних напрямах групової психотерапії ці орієнтації мають різну питому вагу. Проте як ведучій практично завжди розглядається інтеракційна орієнтація, оскільки саме вона визначає специфіку групової психотерапії як методу, заснованого на використанні його при хронічних болях в лікувальній, психотерапевтичній меті групової динаміки, забезпечуючи реалізацію одного з найважливіших чинників лікувальної дії в рамках цього методу - зворотного зв'язку.

Інтеракційна орієнтація направлена на аналіз особливостей міжособистiсної взаємодії в групі і ситуацій, що виникають в ході групового процесу.

Біографічна орієнтація є обговоренням історії життя пацієнта, окремих епізодів і подій його біографії, його проблем, конфліктів, відносин, установок, особливостей поведінки впродовж життя.

Тематична орієнтація концентрує увагу групи на актуальних для більшості учасників групи темах.

Можна виділити опорні точки групової дискусії, її основні змістовні моменти. Це:

· знайомство членів групи;

· обговорення очікувань пацієнтів, їх страхів і побоювань, їх переживань у зв'язку з початком роботи групи і взаємодії з іншими її учасниками;

· переживання і обговорення групової напруги, пов'язаної з розузгодженням між очікуваннями пацієнтів і груповою реальністю, поведінкою психотерапевта і тим, що відбувається в групі;

· наростання опору і агресії відносно психотерапевта, співвідношення цих переживань з минулим життєвим досвідом;

· розтин дійсних відчуттів до психотерапевта, їх усвідомлення, розуміння їх причин і переробка, вироблення групових норм відносно психотерапевта;

· розтин проблем, пов'язаних з самостійністю, відповідальністю і активністю, відношення до авторитетів;

· формування адекватного відношення до хвороби і лікування, активної мотивації до участі в роботі групи;

· вироблення психотерапевтичних групових норм і групової культури, ухвалення її учасниками групи;

· домінування інтеракцiйної проблематики, аналіз групової динаміки з виходом на проблематику окремих пацієнтів - власне «робоча фаза» групової психотерапії, в ході якої вирішуються її основні завдання (корекція відносин і установок, неадекватних реакцій і форм поведінки, закріплення і генералізацiя позитивних змін);

· обговорення результатів лікування, підведення підсумків [28].

Психодрама може розглядатися як метод групової психотерапії, що є ролевою грою, в ході якої створюються необхідні умови для спонтанного виразу емоцій, пов'язаних із значущою проблематикою пацієнта.

Психодрама як лікувальний психотерапевтичний метод була створена і розроблена Морено на основі досвіду його театрального експерименту, «спонтанного театру», початкова мета якого не була пов'язана з психотерапією і полягала в розвитку і реалізації творчого потенціалу людини, її творчості в «театрі життя» [27].

Внутрішньоособистiсні і міжособистiсні зміни, що досягаються учасниками «спонтанного театру», послужили основою для подальшого розвитку психодрами як лікувального методу. В ході розігрування ситуацій виникають спонтанність, креатівность, справжній емоційний зв'язок між учасниками ситуації, катарсис, сприяючі розвитку творчої активності і досягненню інсайта. Все це створює сприятливу основу для творчого переосмислення власних проблем і конфліктів, вироблення глибшого і адекватнішого саморозуміння, подолання неконструктивних поведінкових стереотипів та способів емоційного реагування, формування нової, адекватної поведінки і нових способів емоційного реагування.

Як чинники, установки, що позитивно впливають на зміну, в цьому плані, указують наступні: надання пацієнтові вільного вибору як щодо участі в психодрамі, так і щодо ролі, яку він гратиме; залучення пацієнта до виконавської діяльності; поява можливості внести до гри власні імпровізації; отримання пацієнтом позитивного підкріплення по закінченню дії. Відзначають також, що психодрама сприяє подоланню захисних позицій пацієнтів, перешкоджає зайвій раціоналізації, підсилює емоційну залученість, допомагає вивченню власних проблем, досягненню катарсису і інсайта [28].

Класична процедура психодрами припускає наявність наступних учасників: протагоніст, терапевт, помічники терапевта, глядачі.

Процес психодрами включає три основні фази:

- ініцiальну або підготовчу (фаза «розігрівання»);

- власне психодраматична дія;

- обговорення (надання протагоністу різноманітного зворотного зв'язку та інтерпретацію).

Ролевий зворотний зв'язок - це зворотний зв'язок «з ролі». Її надають ті учасники групи, які грали допоміжні ролі, вони говорять про свої переживання і стани, які виникали в процесі психодраматичної взаємодії з протагоністом, тобто про те, що вони відчували, будучи в ролі значущих для протагоніста людей. Такий ролевий зворотний зв'язок допомагає протагоністу зрозуміти, що відчувають оточуючi його люди, як вони сприймають і як реагують на його поведінку, що їм подобається, а що не подобається, що викликає напругу, роздратування, агресію та інші емоції, які у відповідь дії їм хотілося б зробити.

Наприклад, учасник групи, що грав роль сина пацієнтки, - протагоніста, говорить про те, що не дивлячись на всі її докори в його несамостійності і спонуки до активності на словах, насправді він відчував, що вона сприймає його як маленьку дитину, яка ні на що не здатна і яку вона не збирається відпускати з-під своєї опіки і контролю. Ідентифікаційний зворотний зв'язок припускає, що в процесі спостереження за психодраматичною дією учасники групи, якi не приймали в ній безпосередньо участі, не залишалися пасивними спостерігачами, а активно переживали те, що відбувається [28].

Психогімнастика відноситься до невербальних методів групової психотерапії, в основі якого лежить використання рухової експресії. Психогімнастика припускає вираз переживань, емоційних станів, проблем за допомогою рухів, міміки, пантоміми.

Психогімнастика дозволяє пацієнтам проявляти себе і спілкуватися без допомоги слів. Психогімнастичне заняття, як правило, включає три частини - підготовчу, пантомімічну і завершальну, які мають відносно самостійні завдання і власні методичні прийоми.

Завдання підготовчої частини - зменшення напруги учасників групи, зняття страхів і заборон, розвиток уваги і чутливості до власної рухової активності та рухової активності інших людей, скорочення емоційної дистанції між учасниками групи, формування і розвиток здатності виражати свої відчуття, емоційні стани, проблеми невербально - без допомоги слів, а також розуміти невербальну поведінку інших людей.

Пантомімічна частина психогімнастики є найбільш важливою і в зрілій психотерапевтичній групі займає велику частину психогімнастичного заняття. Пацієнтам пропонують теми, які вони розігрують без допомоги слів. Теми можуть бути запропоновані і психотерапевтом, і самими учасниками групи. Зміст тем для пантоміми не обмежено і може бути орієнтований як на проблеми окремого пацієнта, так і на проблеми всіх членів групи одночасно і групи в цілому, тобто стосуватися міжособистiсної взаємодії в групі.

Завершальна частина психогімнастики повинна сприяти зняттю напруги, яка могла виникнути у зв'язку із значущістю пантоміми або подальшого обговорення, і сильних емоцій, що супроводжували цю частину заняття, підвищенню згуртованості групи, зростанню довіри і впевненості в собі і в групі.

Психогімнастика в процесі групової психотерапії зазвичай проводиться як окреме заняття. Проте на початку групової дискусії психотерапевт при необхідності може запропонувати групі окремі психогімнастичні завдання [12].

Проектний малюнок. Основне завдання проектного малюнка полягає в отриманні додаткової інформації про проблеми окремих пацієнтів або групи в цілому. Так само як психодрама і психогімнастика, проектний малюнок сприяє виявленню та усвідомленню трудновербалізуємих проблем і переживань пацієнтів. Заняття будується зазвичай таким чином: кожен пацієнт отримує лист паперу, кольорову крейду (можна використовувати також кольорові олівці та фарби) і малює на задану тему. Для проектного малюнка якість не має істотного значення. Теми, пропоновані для малювання, можуть бути найрізноманітнішими і стосуватися як індивідуальних проблем окремих пацієнтів, так і загальногрупових проблем.

Теми для малюнка зазвичай охоплюють три сфери:

1) минуле, сьогодення і майбутнє пацієнтів (яким я є, яким хотів би бути, яким здаюся оточуючим, я серед людей, моя сім'я, моя робота, мій найприємніший або неприємніший спогад);

2) загальні поняття, що відображають певні цінності і явища (любов, ненависть, хвороба, страх, здоров'я, залежність, відповідальність);

3) відносини в групі (я очима групи, моє положення в групі, наша група).

Використовують також вільні теми (кожен член групи малює те, що він хоче) або сумісне малювання (вся група на одному великому листі паперу малює, наприклад, портрет групи). На малювання зазвичай відводиться 30 хвилин. Після цього група переходить до обговорення малюнків кожного пацієнта.

Музикотерапія - це психотерапевтичний метод, який використовує музику як лікувальний засіб.

Розглядаючи основні напрями лікувальної дії музики, виділяють 4 аспекти:

1) емоційне активування в ході вербальної психотерапії;

2) розвиток навиків міжособистiсного спілкування - комунікацiйних функцій та здібностей;

3) регулюючий вплив на психовегетативні процеси;

4) розвиток естетичних потреб.

Як механізми лікувальної дії музикотерапії вказують: катарсис, емоційну розрядку, регулювання емоційного стану, полегшення усвідомлення власних переживань, конфронтацію з життєвими проблемами, підвищення соціальної активності, придбання нових засобів емоційної експресії, полегшення формування нових відносин і установок [21].

Музикотерапія існує в двох основних формах: активнiй і рецептивнiй (пасивнiй).

Активна музикотерапія є терапевтично направленою, активною музичною діяльністю: відтворення, фантазування, імпровізація за допомогою власного голосу або вибраних музичних інструментів.

Рецептивна музикотерапія припускає процес сприйняття музики з терапевтичною метою. У свою чергу, рецептивна музикотерапія проводиться в трьох формах:

· комунікативнiй (сумісне прослуховування музичних творів, направлене на підтримку взаємних контактів, взаєморозуміння і довіри);

· реактивнiй (направленiй на досягнення катарсису);

· регулятивнiй (сприяючої зниженню нервово-психічної напруги).

У груповій психотерапії музикотерапія застосовується часто. Зазвичай в лікувальній практиці використовується рецептивна музикотерапія з орієнтацією на комунікативні завдання. Пацієнти в групі прослуховують спеціально підібрані музичні твори, а потім обговорюють власні переживання, спогади, фантазії (часто проектного характеру), що виникають у них в ході прослуховування. На одному занятті прослуховується, як правило, три твори або більш менш закінчених музичних уривкiв (кожен по 10-15 хв). Програми музичних творів складають на основі поступової зміни настрою, динаміки і темпу з урахуванням їх різного емоційного навантаження [23].

Перший твір повинен формувати певну атмосферу для всього заняття, проявляти настрої пацієнтів, налагоджувати контакти і вводити в музичне заняття, готувати до подальшого прослуховування. Це спокійний твір, що відрізняється релаксуючою дією.

Другий твір - динамічний, драматичний, напружений. Вiн несе основне навантаження, його функція полягає в стимулюванні інтенсивних емоцій, спогадів, асоціацій проектного характеру з власного життя пацієнтів. Після його прослуховування в групі приділяється значно більше часу для обговорення переживань, спогадів, думок, асоціацій, що виникають у пацієнтів.

Третій твір повинен зняти напругу, створити атмосферу спокою. Вiн може бути також спокійним, релаксуючим, або, навпаки, енергійним, таким, що дає заряд бадьорості, оптимізму, енергії.

В процесі групової психотерапії активність пацієнтів може стимулюватися за допомогою різних додаткових завдань, наприклад: постаратися зрозуміти, чий емоційний стан більшою мірою відповідає даному музичному твору; з наявної фонотеки підібрати свій «музичний портрет», твір, що відображає власний емоційний стан.

При груповій психотерапії використовується і активний варіант музикотерапії. Для цього необхідний набір простих музичних інструментів або навіть предметів, що видають звуки. Пацієнтам пропонується виразити свої відчуття або провести діалог з ким-небудь з членів групи за допомогою вибраних музичних інструментів. Як варіант активної музикотерапії може розглядатися хоровий спів. Виконання музичних творів психотерапевтом чи учасниками групи (разом або індивідуально) також має лікувальний ефект, сприяючи створенню довірчої, теплої атмосфери [12].

Співвідношення методів групової психотерапії. Кожен з описаних вище методів - групова дискусія, психодрама, психогімнастика, проектний малюнок і музикотерапія - на практиці використовуються і самостійно.

Як основний метод виступає групова дискусія, а психодрама, психогімнастика, проектний малюнок і музикотерапія - як допоміжні. Зазвичай, приблизно 70% всього часу відводиться на групову дискусію. Змістовне використання поєднань різних конкретних методів і техніки групової психотерапії обумовлене актуальною груповою ситуацією і потребами групи та її учасників [27].

3.2 Використання групової психокорекції при захворюваннях, що супроводжуються хронічним болем

Знання структури внутрішньої картини хвороби, що супроводжується болем, дозволяє вибрати адекватну програму психокоректувальних заходів, направлену або на зняття дискомфортних відчуттів, або на зміну модальності переживань, або на активізацію зусиль по конструктивному пристосуванню до хворобливого стану, або на корекцію когнітивних установок і способів раціоналізації свого стану [13].

У протидії хворобливому хронічному захворюванню існують дві стратегії поведінки - пасивна і активна. Хворий повинен усвідомити загальну зміну життєвої обстановки і спробувати активно подолати перешкоди за допомогою нового, пристосованого до захворювання способу життя.

Вимогу «жити разом з хворобою» легко декларувати, чим виконувати, і це приводить до того, що багато людей реагують на зміни свого функціонування, викликаного хворобою з хронічним болем, такими психопатологічними розладами, як страх, апатія, депресія та ін.

До пасивної поведінки відносяться захисні механізми: реакції зменшення серйозності хвороби типу ігнорування, самообману, раціоналізації або надконтролю. Проте цінність цих пасивних спроб подолання психологічних і соціальних результатів при тривалій хворобі часто сумнівна.

Більш значущі активні зусилля пацієнта за рішенням виниклих перед ним проблем, пов'язаних з хворобою. Згідно Каллінке [14], хворий повинен прагнути до того, щоб: пом'якшувати шкідливі впливи навколишнього середовища і збільшувати шанси на поліпшення стану, адекватно оцінювати неприємні події і факти і пристосовуватися до них, підтримувати свій власний позитивний образ, зберігати емоційну рівновагу і спокій, нормальні відносини з оточуючими.

Це можливо в тому випадку, якщо хворий:

- набуває навиків самообслуговування в певні моменти хвороби або нападів болю і тим самим уникає зайвої залежності;

- ставить перед собою нові цілі, пов'язані з наявністю хронічного болю, і намагається поетапно їх досягати;

- отримує і засвоює необхідну інформацію про хворобу; шукає і знаходить раду і емоційну підтримку у фахівців, знайомих або товаришів за нещастям (групи взаємодопомоги) [12].

Групова і індивідуальна психотерапія є двома основними формами психотерапії при психокорекції станів, викликаних хронічними болями. Специфіка групової психотерапії як лікувального методу при хронічних болях полягає в цілеспрямованому використанні з психотерапевтичною лікувальною метою групової динаміки (тобто всій сукупності взаємин і взаємодій, що виникають між учасниками групи, включаючи і групового психотерапевта).

Таким чином, індивідуальна і групова форми психотерапії вирішують загальні психотерапевтичні завдання (розкриття і переробку внутрішнього психологічного конфлікту і корекцію порушених відносин особистостi, що зумовили виникнення і суб'єктивну нерозв'язаність конфлікту, а також що фіксують його), використовуючи свою специфіку.

Виділяють наступні найбільш загальні цілі групової психотерапії захворювань, що супроводжуються хронічним болем:

1. З'ясування проблем кожного учасника групи і допомога в розумінні та зміні свого стану, викликаного болем.

2. Поступове збільшення рівня адекватної соціальної адаптації.

3. Надання інформації про закономірності міжособистiсних та групових процесів як основу ефективного і гармонійного спілкування з іншими людьми.

4. Підтримка процесу "дозрівання" особистостi, що виявляється в розкритті її духовного потенціалу [27].

У найзагальнішому виді вони визначаються як розкриття, аналіз, усвідомлення і переробка проблем пацієнта, його внутрішньоособистiсних і міжособистiсних конфліктів і корекція неадекватних відносин, установок, емоційних і поведінкових стереотипів на підставі аналізу і використання міжособистiсної взаємодії. Кожен психотерапевтичний напрям вносить свою специфіку до розуміння цілей і завдань групової психотерапії.

Групову психотерапію при хворобах, якi супроводжуються хронічними болями, характеризують трьома найважливішими рисами особистостi пацієнта, розкриття і розвиток яких повинен бути забезпечений в групі.

1. Ухвалення індивідуальної відповідальності за свій життєвий вибір і ризик.

2. Ухвалення на себе відповідальності за інших (група); після закінчення групи вона перетворюється в соціальну і культурну відповідальність.

3. Усвідомлення самого себе і своїх відносин з іншими.

Групова психотерапія при хронічних болях і намагається сконцентрувати і використовувати можливості дії груп на їх учасників для лікування і психокорекції станів, викликаних соматичними захворюваннями, що супроводжуються хронічним болем, психічних розладів, надання допомоги в рішенні життєвих труднощів і проблем, зміни і вдосконалення особистостi.

Для позначення різноманітних форм групової психологічної роботи використовується досить великий круг термінів: групова психотерапія, психокоректувальні групи, групи досвіду, групи тренінгу, групи активного навчання та ін.

Без сумніву, подібне положення з несталими термінами пов'язане з відносною новизною цієї області практичної психології і в дуже великому ступені - з тим, що подібні групи працюють на стику психотерапії і психокорекції, з одного боку, і навчання - з іншого (див. малюнок 3.2.).

Малюнок 3.2. Співвідношення понять «психотерапія», «психокорекція», «навчання» [12].

Поняття "Групова психотерапія" застосовується нами в двоякому сенсі:

1. у вужчому - як використання групового методу в лікувальній меті, зазвичай для лікування різних захворювань і психічних розладів (клінічна групова психотерапія);

2. у ширшому - як психотерапевтичний метод, що використовує чинники групової динаміки для вирішення емоційних, особистiсних, поведінкових проблем людей, а також для вдосконалення особистостi [14].

З ширшим розумінням групової психотерапії пов'язаний і зміст поняття "психотерапевтична група". Це група, в якій психотерапевтичні методи можуть застосовуватися не тільки для психокорекції станів, викликаних хронічними болями, але і для лікування психічних порушень та реалізації ширших цілей, наприклад, поліпшення саморозуміння і самопізнання, уточнення своїх життєвих цілей, напряму і способів бажаних змін і т. п. У цьому сенсі до психотерапевтичних можна віднести не тільки групи, прагнучі до досягнення лікувальної, коректувальної мети, але і різні групи самодопомоги, вдосконалення особистостi, розвитку самосвідомості, вирішення проблем, модифікації поведінки і т. п.

У тому, що окремий учасник групи пацієнтів з хронічними болями розповідає про себе, є речі, які однаково добре знають і він сам, і інші учасники групи. Це "Я відомий". Є речі, які він знає про себе, а інші - ні. Це "Я прихований". Проте бувають речі, які про людину знають інші, а вона сама не знає. Це її "білі плями".

Нарешті, є речі, яких про людину не знають ні вона сама, ні інші учасники групи. Це - "Я невідомий" (таблиця 3.1.) [12].

Таблиця 3.1- Співвідношення понять «Я відомий», «Я невідомий» та «Я прихований» в групі

	Те, що я знаю про себе	Те, що я не знаю про себе	Г Р
Те, що інші знають про мене	Я відомий	Білі плями	У П
Те, що інші не знають про мене	Я прихований	Я невідомий	А
	Я

У багатьох країнах психотерапевтичні групи, якi направлені на психокорекцію станiв, що виникають при хронічних болях, працюють в онкологічних клініках та центрах. Так, дослідження останніх років показали, що пацієнти з онкозахворюваннями, якi пройшли групову психотерапію, жили довше і якість їх життя була вища [25].

У клінічній психотерапевтичній групі працюють як з усвідомленими, так і з прихованими в підсвідомості проблемами учасників. Будь-яка значна зміна особистостi вимагає часу, тому клінічно орієнтовані групи, як в даному випадку, особливо амбулаторні, найчастіше тривають довго (від напівроку до двох-трьох років) [8].

Таким чином, групи клінічної психотерапії захворювань, які супроводжуються хронічними болями, орієнтовані на глибші терапевтичні інсайти, прозорливість, на лікування і усунення симптомів.

У групах самодопомоги хворим з хронічними болями учасники найчастіше обмінюються життєвим досвідом, історіями свого життя і, найголовніше, прагнуть проникнутися проблемами один одного. Будучи товаришами за нещастям, учасники просто говорять про себе, вислуховують один одного, обмінюються порадами (групова дискусія). Все це створює атмосферу співчуття і супроводжується прагненням спільно долати виникаючі труднощі і проблеми. Особливо важливо в групах самодопомоги те, що одні і ті ж люди є і помічниками, і одержувачами допомоги. Допомогти іншому - означає допомогти і самому собі.

Можна стверджувати, що дія групової психотерапії при захворюваннях з хронічним болем спирається на три найважливіші компоненти, що характеризують будь-який психотерапевтичний процес: відчуття, мислення та поведінка.

У психотерапевтичних групах терапевт, перш за все, спонукає учасників групи назвати свої відчуття і виразити їх. Емоційний катарсис складає важливу частину психотерапевтичної дії, але він у багатьох випадках недостатній. Не менш важливо зрозуміти свою життєву ситуацію, сенс переживань. Отже, учасники групи повинні виконати і певну когнітивну роботу. Нарешті, в певний момент найважливішою стає реальна дія, поведінка, яка і є провідником справжніх терапевтичних змін. Об'єднання відчуттів і розуміння, реалізація нового досвіду в конкретній поведінці в реальних життєвих ситуаціях і роблять можливою зміни, яких добивається групова (і не тільки) психотерапія.

В даний час на цей "каталог" основних терапевтичних чинників посилаються більшість дослідників і практиків групової психотерапії при психологічній корекції захворювань з хронічними болями [12]:

1. Заохочення надії.

2. Універсальність.

3. Інформування.

4. Альтруїзм.

5. Корекція досвіду первинної сім'ї.

6. Вдосконалення соціальних навиків.

7. Імітаційна поведінка.

8. Міжособистiсне вивчення.

9. Згуртованість групи.

10. Катарсис.

11. Екзистенціальні чинники.

Нижче ми детальніше обговоримо кожен психотерапевтичний чинник групи, направленої на психологічну корекцію хворобливих станів при психосоматичних захворюваннях.

1. Заохочення надії. Це істотний чинник будь-якої психотерапії. Дослідження показують, що, чим більше людина сподівається на допомогу, тим краще результати психотерапії. На важливість надії указують і досліди, що проводяться в медицині, з плацебо, коли хворим дають ліки, якi зовні нічим не відрізняються від справжнiх, проте виготовлені з нейтральних речовин. У групі людина стикається з життєвими історіями, досвідом, способами вирішення проблем інших людей. Серед учасників групи можуть бути люди, якi успішніше долають свої труднощі. І це вселяє надію, що дійсно можна щось змінити в своїй життєвій ситуації. Для більшості учасників групи могутнім джерелом надії є терапевтичні зміни інших учасників в ході роботи психотерапевтичної групи [23].

2. Універсальність проблем. З найперших зустрічей в психотерапевтичній групі дуже важливо розвінчати унікальність життєвих проблем учасників, тобто, не спростовувавши унікальності самих людей, звернути увагу на універсальні, загальні сторони висловлених проблем і труднощів. А вони найчастіше стають помітними вже під час першої зустрічі, коли учасники групи розповідають про свої турботи, що привели їх в групу.

У числі таких універсальних проблем, "приношуваних" в психотерапевтичну групу, можна згадати наступні [15]:

1. Страх показатися невдахою, некомпетентним, нікчемним.

2. Глибоке відчуття міжособистiсного відчуження із-за невміння піклуватися про іншу людину, любити і бути коханим, із-за боязні інших людей і т. д.

3. Невпевненість в собі і відсутність самоповаги.

4. Переживання з приводу порожнечі і безглуздя життя.

5. Проблеми відносин з близькими людьми (батьками, членами сім'ї, дітьми) і переживання провини, що викликається ними.

3. Інформування учасників групи визначає як надання терапевтом інформації про психічне здоров'я, порушення і загальні закономірності психодинаміки і всілякі ради з приводу вирішення життєвих проблем, які можуть дати як терапевт, так і інші учасники групи.

4. Альтруїзм з'являється в групі тоді, коли учасники подають підтримку, утішають один одного, діляться своїми проблемами, прагнуть бути корисними і потрібними один одному, забувають про себе, жертвують собою ради інших. Це унікальний, властивий тільки групі психотерапевтичний чинник.

5. Корекція досвіду первинної сім'ї. Психотерапевтична група у багатьох відношеннях схожа на сім'ю. Ця схожість особливо посилюється, коли групу ведуть чоловік та жінка. Багато учасників групи реагують на терапевтів як на батьків, а на інших учасників групи - як на братів і сестер, особливо на пізніших стадіях роботи групи. Це дає можливість терапевтові побачити стереотипи поведінки учасників, виховання, що склалися під впливом, в сім'ї [12].

6. Вдосконалення соціальних навиків. У будь-якій психотерапевтичній групі в реальних міжособистiсних взаємодіях відбувається навчання і вдосконалення соціальних навиків. Більшість людей, що потрапляють в групову психотерапію, відчувають нестачу досвіду близьких, інтимних відносин, і щирі відчуття, що проявляються по відношенню до них іншими учасниками групи, дають відмінну можливість побачити, як виникають, зав'язуються близькі відносини.

7. Імітаційна поведінка як психотерапевтичний чинник групи виявляється тоді, коли учасник групи отримує користь від психотерапевтичного досвіду іншого учасника групи завдяки ідентифікації з ним; коли імітує певні позитивні аспекти поведінки терапевта або інших учасників групи, убачаючи в них відповідну модель для зміни своєї поведінки [15].

8. Міжособистiсне вивчення є одним з головних терапевтичних чинників, що обумовлюють психотерапевтичні зміни в тривалій психотерапевтичній групі. Раніше або пізніше кожен учасник в групі починає проявляти себе таким, який він є в реальному житті - з іншими учасниками групи він спілкується так, як з іншими людьми за межами групи. Проблеми кожного учасника починають відбиватися в міжособистiсних відносинах в групі. Це і стає початком "спіралі" міжособистiсного або соціального навчення в групі.

9. Згуртованість групи. Це не тільки один з найважливіших способів психотерапевтичної дії групи, але і необхідна умова ефективної групової психотерапії. Нерідко затверджується, що згуртованість групи є аналогом "психотерапевтичного контакту" в індивідуальній психотерапії. Згуртованість групи об'єднує зусилля учасників психотерапевтичної групи, робить їх ефективними. Разом з тим згуртованість групи забезпечує емоційні взаємозв'язки учасників групи, стабільність групи, збільшує терпимість до індивідуальних цілей один одного в групі [12].

10. Корегуючий емоційний досвід аналізує в контексті міжособистiсного навчання, а катарсис виділяє як окремий психотерапевтичний чинник групи. Але у будь-якому випадку відчуття та їх вираз є складовою частиною міжособистiсних відносин. Ми об'єднали ці психотерапевтичні чинники групи, вважаючи, що емоційний досвід є тим компонентом групового процесу, без якого важко представити саму психотерапевтичну дію.

У корегуючому емоційному досвіді психотерапевтичної групи можна виділити декілька компонентів:

1. Учасник групи виражає інтенсивні відчуття, пов'язані з іншими учасниками.

2. Група подає йому підтримку, що дозволяє ризикувати.

3. Відбувається аналіз ситуації, який допомагає учасникові зрозуміти, що відбулося; тут особливо важлива реакція інших учасників групи.

4. Учасник визнає, що помилявся, уникаючи виразу своїх відчуттів перед іншими.

5. Результат - здатність учасника групи більш глибоко і щиро спілкуватися з іншими [12].

11. Екзистенціальні чинники. Згідно екзистенціальному розумінню життєвих проблем, люди постійно стикаються з основними екзистенціальними данностямі: смертю, свободою, ізоляцією та безглуздям. У певних психотерапевтичних групах, наприклад, пацієнтів, що хворіють на рак або інші небезпечні для життя хвороби, а також страждаючих захворюваннями з хронічними болями, в групах осіб, що випробовували втрату близької людини, або в специфічних групах екзистенціального досвіду ці екзистенціальні даності стають основними темами в роботі групи [12].

Оскільки в ході роботи групи пацієнтів, що мають хронічні болі, міняються потреби та цілі її учасників, міняється також і питома вага психотерапевтичних чинників. На початку роботи групи, коли важливо встановити певні групові норми і створити психотерапевтично цінну атмосферу, особливо важливим є заохочення надії, підкреслення універсальності проблем та інформування.

Пізніше збільшується психотерапевтична цінність альтруїзму і згуртованості групи.

Згуртованість групи стає основним психотерапевтичним чинником на продуктивному етапі роботи групи людей, що мають хронічні болі. Різні учасники групи залежно від свого особистого стилю, характеру проблем, потреб і цілей так само по-різному використовують силу окремих психотерапевтичних чинників групи [23].

Сценарій заняття, як практична частина психології тренінгу.

Однією з дев'яти базових технік, виділених Кiппером, ефективною при психосоматичних захворюваннях, особливо тих, які супроводжують хронічні болі, є обмін ролями (психодрама)[12].

Це один з найважливіших та сильніших психотерапевтичних засобів. При цьому кожен переймає позу, манери, душевний і психологічний стан іншого. Також в тренінгу використовувалися вправи направлені на самопізнання, саморозкриття, уміння взаємодіяти, тобто давати і приймати зворотний зв'язок, метод проектного малюнка (арттерапія).