Психологические особенности женщин с проблемами веса

В когнитивной сфере адаптивными вариантами являются «проблемный анализ», «установка собственной ценности», «сохранение самообладания». Эти формы поведения направлены на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из них, на повышение самооценки и самоконтроля, на более глубокое осознание собственной ценности как личности, они предполагают веру в собственные ресурсы для преодоления трудностей. К относительно адаптивным стратегиям совладания в когнитивной сфере относятся: «придание смысла», «религиозность», «относительность», которые направлены на оценку трудностей в сравнении с другими, придание особого смысла их преодолению, веру в бога и стойкость в вере при столкновении со сложными проблемами. К неадаптивным вариантам поведения относят «смирение», «растерянность», «диссимуляцию», «игнорирование», пассивные формы поведения с отказом преодоления трудностей из-за неверия в свои силы, в свои интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей [23,с.187].

В эмоциональной сфере адаптивными вариантами стратегий совладания являются «протест» и «оптимизм», отражающие эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям в сочетании с уверенностью в наличии выхода из любой ситуации. К относительно адаптивным стратегиям совладания в эмоциональной сфере относятся «эмоциональная разгрузка», «пассивная кооперация», которые направлены на снятие напряжения с помощью эмоционального отреагирования, на передачу ответственности по разрешению трудностей другим людям. К неадаптивным можно отнести «подавление эмоций», «покорность», «самообвинение», «агрессивность». Таким образом, можно констатировать, что адаптивным представляется совладающее поведение, направленное на активное разрешение проблем, относительно адаптивным - направленное на временный отход от проблем, на взятие «тайм-аута», а неадаптивным - отказ от решения проблем.

В то же время степень адаптивности (или неадаптивности) конкретного варианта совладающего поведения может вызывать разногласия среди исследователей, занимающихся вопросами совладания в контексте тех или иных психических и поведенческих расстройств. Так, Е.В. Змановская, рассматривая вопросы девиантного поведения, гораздо строже подходит к критериям адаптивности, относя к адаптивным стратегиям совладания лишь «сотрудничество», «проблемный анализ» и «оптимизм». Исключены из адаптивных варианты «обращение» и «альтруизм», «установка собственной ценности» и «сохранение самообладания», а также «протест», хотя эти же варианты обычно относят к адаптивным, говоря о неврозах.

Исследования преобладающих механизмов психологической защиты у пациентов с пищевой аддикцией позволили выделить следующие особенности: преобладание механизмов отрицания, регрессии, компенсации, смещения; степень напряженности по этим шкалам была достоверно выше нормы и указывала на дезадаптацию. Менее выражены у этих пациентов такие защиты, как реактивное образование, интеллектуализация, проекция и вытеснение. Выраженность радикала регрессии свидетельствовала о дезадаптации, связанной с возвращением в условиях стресса к инфантильным формам поведения с привычкой «заедать стрессы». Используя регрессию и прибегая к приему пищи часто без чувства голода, пищевые аддикты в ситуации повышенного эмоционального напряжения возвращаются на более раннюю (оральную) стадию психосексуального развития. Переедание в данном случае может замещать неудовлетворенные потребности и служить «спасением» от житейских проблем. Гиперфагические реакции направлены на нейтрализацию эмоционального напряжения, возникшего вследствие неудовлетворенной сексуальной или родительской потребности, сниженной общественной или профессиональной компетентности, невозможности достичь цели. Повышенные относительно нормы показатели по шкале смещения могут указывать на неудовлетворенность социальными контактами и подмену эмоционального общения с окружающими людьми процессом принятия пищи с последующей деформацией пищевого поведения (чередование гипералиментации и гиперфагии с очистительным поведением). Возможно, эти данные свидетельствуют о подавлении агрессивных эмоций (гнева, враждебности) и перемещении их на объект, представляющий меньшую опасность или более доступный (собственное тело), а очистительное поведение выражает аутоагрессию. Выраженность компенсации свидетельствует о попытке восполнить недостатки внешности (избыточный вес) социальной активностью, продвижением по службе и профессиональной компетентностью. Используя отрицание, пациенты с пищевой аддикцией отрицают факт повышения аппетита, тяжесть ожирения и степень диспластичности. Большинство из них в беседе с врачом подсознательно стремятся уйти от темы переедания и начинают говорить о других причинах ожирения: о болезнях желез внутренней секреции, нарушенном обмене веществ, гиподинамии. Вытеснение не превышает нормативных показателей и реже используется этими пациентами [19,с.7].

1.2 Психологические особенности нарушения веса у женщин

Все наверняка слышали о том, что когда у человека возникают проблемы с одним из органов чувств, то обостряется работа другого органа чувств или нескольких органов. Например, у того, кто потерял слух, может обостриться зрение или обоняние. Так работает физиология. Нехватка информации от одного из органов мировосприятия, компенсируется дополнительной информацией от других.

Примерно тоже можно сказать и про основные потребности человека, - неудовлетворенность одной из потребностей мы подсознательно компенсируем повышенным удовлетворением другой.

К основным потребностям человека относят секс и любовь (ощущение жизни, стремление к продлению жизни, получение удовольствия), еда (средство поддержания жизни), безопасность, стабильность (сохранение жизни, уверенность в завтрашнем дне) и некоторые другие. И, как и в предыдущем примере, одна неудовлетворенная потребность компенсируется стремлением в большей степени удовлетворить другую. В результате мы можем недополучать то, что нам необходимо, или получать не совсем то, что хотели. Чувство стабильности и спокойствия в быстро меняющемся мире тоже доступно не всегда. Но осталась еще потребность в еде - здесь уже больше зависит от человека, и потребность в еде удовлетворяется без особых помех и заодно с помощью еды начинается удовлетворение потребностей в удовольствии, стабильности и во всем остальном, что человек недополучил. В том числе и потребность в нежности, любви и заботе, потому что еда и любовь имеют некоторую взаимосвязь с самого детства. В стрессовые моменты жизни подсознательно хочется ощутить беззаботное спокойствие и отсутствие проблем - увеличение аппетита и потребности в еде.

У молодых женщин прибавка веса была выявлена после таких событий как:

* замужество;

* смена места работы или места жительства;

* психическая травма, связанная со значимым окружением;

* роды;

* развод.

Результаты других исследований показали, что женщины с нарушениями пищевого поведения используют эмоционально-фокусированный тип совладания или стратегию избегания и не склонны обсуждать свои проблемы с другими [23,с.45]. У женщин с нарушениями пищевого поведения были обнаружены высокие показатели восприятия психологического стресса и использования таких стратегий совладания, как «надежда на лучшее», «самообвинение», «редукция напряжения» и «уход в себя». Принимая во внимание роль неудовлетворенности весом в развитии нарушений пищевого поведения, считается, что стресс и попытки его преодоления необязательно предшествуют нарушениям пищевого поведения, а скорее сосуществуют, тесно переплетаясь. В обществе, где постоянно рекламируют идеал стройности, женщины, неудовлетворенные своим весом, могут испытывать стресс. Интернализированный стресс и самообвинение не являются адаптивными стратегиями. Женщины, применяющие эти стратегии, могут искать другие средства для того, чтобы редуцировать напряжение или контролировать состояние стресса. Нарушения пищевого поведения могут, таким образом, развиваться в качестве стратегий совладания у женщин, использующих самофокусированные стратегии и переживающих стресс по поводу своего веса. При исследовании стратегии преодоления стресса у переедающих и не переедающих было обнаружено, что переедающие испытуемые чувствительнее к стрессу в своем восприятии. У больных ожирением была выявлена повышенная чувствительность к негативным эмоциональным стимулам. Была также обнаружена взаимосвязь использования эмоционально ориентированных стратегий совладания и неудовлетворенности своим телом. Эмоционально-ориентированные стратегии являются фактором риска возникновения нарушений пищевого поведения и, таким образом, дефицит навыков совладания или использование избегания связаны с повторяющимися эпизодами переедания. Например, эпизоды переедания чаще провоцируются отрицательными эмоциями, когда человек находится в одиночестве, и положительными эмоциями, когда человек находится в социальной ситуации. Таким образом, определенные эмоциональные состояния предшествуют эпизодам переедания, и способность справляться с сильными эмоциями альтернативными и более адаптивными способами может уменьшить вероятность переедания.

В результате проведенного корреляционного анализа между различными реакциями на стресс были выделены два основных паттерна реагирования при нарушениях пищевого поведения. Первый паттерн представляет собой сочетание избыточного потребления пищи и жидкости, приема алкоголя, курения (повышение оральной активности), повышенной сонливости и повышенного полового влечения. Второй - отказ от еды, тошнота, рвота, прием алкоголя, бессонница, снижение полового влечения, повышенная моторная активность, бурные эмоциональные реакции. Женщинам с проблемами веса наиболее свойственен первый симптомокомплекс реагирования на стресс. Такое патологическое изменение пищевой мотивации, как гиперфагическая реакция на стресс, встречается у 30 % представителей популяции. У 70 % наблюдается «более адаптивная аноректическая реакция на стресс». Некоторые исследования показали, что при нарушениях пищевого поведения относительно чаще используется избегание и относительно реже - активные стратегии совладания, кроме того, чаще используются эмоционально-фокусированные стратегии. Другие же исследования не обнаружили связи между формами совладания и различными типами нарушений пищевого поведения [23,с.117].

Для женщины очень важно чувствовать себя привлекательной. Привлекательной для любимого человека, привлекательной для самой себя, и чтобы окружающие тоже считали ее внешность заслуживающей внимания.

Конечно, отношение к человеку во многом зависит от личных качеств, - от обаяния, интеллекта, чувства юмора и т.д. Но все эти качества можно проявить со знакомыми людьми. А хочется нравиться всем. Хочется ловить восхищенные взгляды, чувствовать себя красивой, притягательной, сексуальной. И лишний вес для достижения этой цели точно не помощник. Да и знакомым приятней было бы общаться не только с остроумным и обаятельным, но еще и с красивым, подтянутым собеседником.

И что самое печальное, лишний вес может отрицательно сказаться вообще на отношении женщины к самой себе. Когда количество килограммов растет, уверенность в себе и самооценка падают. А если падает самооценка, то проявить свои лучшие человеческие качества сложнее. Появляется нерешительность, скованность и прочие качества, которые точно не повышают интерес к вам в глазах окружающих. Если женщина перестает нравиться самой себе, она через какое-то время все меньше восторгов вызывает и у окружающих. Это естественно. Неуверенность в себе иногда можно заметить по внешним проявлениям, - сутулость, напряженность, зажатость, скованность, закрытость поз. А мышечные зажимы влияют и на кровообращение, и на энергетику человека, и на обменные процессы. Наша внешность очень хорошо сообщает окружающим о нашем внутреннем состоянии. И мало кто испытывает сильное желание общаться с тем, кто находится в унынии. Потому что когда мы общаемся с уверенным и жизнерадостным человеком, мы сами становимся энергичнее и веселее, а, соприкасаясь с теми, кто подавлен и тревожен, и мы перенимаем часть его подавленности. Вот и тянутся люди к уверенным, раскрепощенным, жизнерадостным и сексуальным. Значит, если хочется, чтобы приятные вам люди испытывали непреодолимое желание с вами общаться, и вы должны стать позитивнее. Всем давно известно, что люди вообще, а женщины в особенности очень нуждаются в любви. Любовь для женщины одна из основных потребностей. Когда человек полюбит себя, полюбит по-настоящему, то сможет почувствовать и любовь к другим. Для того чтобы снижение веса у женщин проходило комфортно, чтобы женщины ощущали искреннюю поддержку, чтобы все они смогли осознанно и правильно построить свои отношения с едой, специалисты по пищевому поведению и врачи психотерапевты в своей работе учитывают все особенности психологии женщин, ее тип нарушения пищевого поведения, личностные особенности каждой из них. Подобранное диетологом питание - это только половина того, что необходимо женщине, решившей повысить качество своей жизни, нормализовать свой рацион и свой вес. Особенности, которые учитываются психологами при лечении избыточного веса у женщин:

1. Oпытный психолог поможет женщине не только правильно выстроить цель, понять вторичную выгоду лишнего веса, достичь результата, но и научит тем приемам, которые помогут сохранить комфортную массу тела в течение продолжительного времени.

2. В связи с тем, что женщина более чувствительна к различным стрессовым факторам жизни - психологи учат разнообразным приемам релаксации, которые позволяют нормализовать настроение в считанные минуты.

3. Учитывая повышенную эмоциональность женщин, их разнообразный и резко колеблющийся фон настроения, более личное отношение к событиям, психологи учат распознавать свои эмоции и правильно удовлетворять те потребности, которые скрываются за ними, вскрывая и разрывая патологическую связь - негативное чувство и еда. Помогают понять и справиться с особой привязанностью женщины к тому или иному любимому блюду или продукту.

4. Психолог помогает комфортно проходить периоды «плато», которые часто встречаются у женщин при снижении веса, помогает определить и использовать нереализованные возможности и ресурсы в жизни женщины.

5. Психологи анализируют причину срывов, помогая понять причины пищевой зависимости и проработать возможное альтернативное поведение.

6. В то особенное время для каждой женщины - беременность, послеродовый период, климакс, психолог учит, каким образом можно гармонично сочетать все социальные роли, с тем, чтобы у женщины не копилось внутреннее напряжение, проявляющее в виде депрессии, тревоги и раздражительности, так чтобы у нее в семье и на работе был мир и радостное настроение.

На основании вышеизложенного в главе моно сделать вывод, что на расстроиства аппетита и изменение пищевого поведения, в частности у женщин, влиют различные факторы. Среди социокультурных факторов, связанных с распространенностью ожирения можно выделить семейные и национальные привычки, условия цивилизации, низкие денежные доходы, образовательный и профессиональный статус. Помимо косметического существует и медицинский аспект ожирения. В современную эпоху происходит формирование символического значения ожирения как признака нездоровья. Ожирение является фактором риска для атеросклероза, гипертензии, варикозной болезни и тромбофлебита, артритов, остеохондроза, плоскостопия, подагры. У мужчин с ожирением чаще встречаются рак предстательной железы и толстой кишки, снижение потенции, у женщин - рак эндометрия, яичника, шейки матки, желчного пузыря и молочной железы. Женщины с ожирением входят в группу риска по развитию осложнений во время беременности и родов. У тучных людей смертность в среднем увеличивается на 50%, они живут на 10 - 15 лет меньше, чем люди с нормальным весом.

2. Нарушения пищевого поведения у женщин

2.1 Классификация нарушений пищевого поведения и диагностика признаков

Нарушения пищевого поведения:

- нервная анорексия;

- нервная булимия;

- приступы обжорства.

Из всех психических расстройств почти исключительно у женщин встречаются только расстройства пищевого поведения: анорексия и булимия. На 10 женщин, страдающих ими, приходится всего один мужчина. Заболеваемость и частота встречаемости этих расстройств увеличивается. Молодые белые женщины и девушки из средних и высших классов западного общества имеют наиболее высокий риск развития анорексии или булимии - 4%. Однако встречаемость этих расстройств в других возрастных, расовых и социальноэкономических группах также растет.

Как и в случаях с злоупотреблениями, расстройства пищевого поведения формулируются как нарушения поведения, вызванные нарушением регуляции голода, насыщения и усвоения пищи. Нарушения поведения, связанные с нервной анорексией, заключаются в ограничении приема пищи, очистительных манипуляциях (рвота, злоупотребление слабительными и диуретиками), изнурительных физических нагрузках, злоупотреблении стимуляторами. Эти поведенческие реакции носят навязчивый характер, поддерживаемый психологическим настроем относительно пищи и веса. Эти мысли и поведение доминируют во всех аспектах жизни женщины, нарушая физические, психологические и социальные функции. Так же как при злоупотреблениях, лечение может быть эффективным только при желании самого пациента изменить ситуацию.

Согласно Диагностическому и Статистическому руководству по ментальным расстройствам (DSM-IV), нервная анорексия включает в себя три критерия: добровольное голодание с отказом поддерживать вес более 85% от необходимого; психологическая установка со страхом ожирения и недовольством собственным весом и формами тела; эндокринные нарушения, приводящие к аменорее.

Нервная булимия характеризуется таким же страхом ожирения и недовольством собственным телом, что и при нервной анорексии, сопровождающимися припадками обжорства, а затем компенсаторным поведением, направленным на поддержание низкого веса тела. В DSM-IV анорексию и булимию различают в первую очередь по признаку недостаточной массы тела и аменореи, а не по поведению, с помощью которого контролируется вес. Компенсаторное поведение включает в себя периодические голодовки, изнурительные физические нагрузки, прием слабительных и диуретиков, стимуляторов и провоцирование рвоты.

Приступы обжорства отличаются от нервной булимии отсутствием компенсаторного поведения, направленного на поддержание массы тела, в результате у таких пациенток развивается ожирение. У некоторых пациенток происходит в течение жизни смена одного расстройства пищевого поведения другим; чаще всего смена идет в направлении от рестриктивного типа нервной анорексии (когда в поведении преобладают ограничение приема пищи и избыточные физические нагрузки) в сторону нервной булимии. Единой причины расстройств пищевого поведения не существует, они рассматриваются как мультифакторные. Известные факторы риска можно подразделить на генетическую, социальную предрасположенности и особенности темперамента.

Одно семейное исследование выявило десятикратно повышенный риск анорексии у родственниц по женской линии. Напротив, для булимии ни семейные, ни близнецовые исследования не выявили наследственной предрасположенности.

Особенности темперамента и личности, способствующие развитию расстройств пищевого поведения, включают в себя интровертность, перфекционизм и самокритику. У пациентов с анорексией, ограничивающих прием пищи, но не занимающихся очистительными процедурами, скорее всего, преобладает тревожность, которая удерживает их от опасного для жизни поведения, у страдающих булимией выражены такие личностные черты, как импульсивность, поиск новизны. У женщин с приступами обжорства и последующих очистительных процедур могут иметься другие виды импульсивного поведения, такие как злоупотребления, сексуальный промискуитет, клептомания, ауточленовредительство [15,с.14].

Социальные условия, способствующие развитию расстройств пищевого поведения, связаны с распространенной в современном западном обществе идеализацией стройной андрогинной фигуры с недостаточной массой тела. Большинство молодых женщин придерживаются ограничительной диеты - поведение, повышающее риск развития расстройств пищевого поведения. Женщины сравнивают свой внешний вид друг с другом, а также с общепринятым идеалом красоты и стремятся походить на него. Это давление особенно выражено у подростков и молодых женщин, поскольку эндокринные изменения в пубертате повышают содержание жировой ткани в организме женщины на 50%, а психика подростков одновременно преодолевает такие проблемы, как становление личности, отделение от родителей и половое созревание. Заболеваемость нарушениями пищевого поведения у молодых женщин за последние несколько десятилетий увеличилась параллельно с усилением внимания масс-медиа стройности как символу успеха женщины.

Другими факторами риска развития нарушений пищевого поведения являются семейный конфликт, потеря значимого человека, такого как родитель, физическое заболевание, сексуальный конфликт и травма. Триггерами могут также быть замужество и беременность. Некоторые профессии требуют поддержания стройности - у балерин и моделей.

Важно различать первичные факторы риска, запускающие патологический процесс, от тех, которые поддерживают уже имеющееся расстройство поведения. Расстройства пищевого поведения периодически перестают зависеть от запустившего их этиологического фактора. Поддерживающие факторы включают в себя развитие патологических пищевых привычек и произвольное голодание. Пациентки с анорексией начинают с поддержания диеты. Они часто воодушевляются своей начальной потерей веса, получая комплименты своей внешности и самодисциплине. Со временем мысли и поведение, связанные с питанием, становятся доминантой и субъективной целью, единственной снимающей тревогу. Пациентки прибегают все чаще и интенсивнее погружаются в эти мысли и манеру поведения для поддержания своего настроения, как алкоголики увеличивают дозу спиртного для снятия стресса и переводят другие способы разрядки в прием алкоголя.

Диагностика расстройств пищевого поведения часто занижена. Пациентки прячут симптомы, связанные с чувством стыда, внутреннего конфликта, страхом осуждения. Дальнейший опрос может выявить наличие припадков обжорства, частоту прибегания к компенсаторным мерам по восстановлению веса. Также необходимо выяснить, считает ли сама пациентка, ее друзья и члены семьи, что она страдает расстройством пищевого поведения, -- и беспокоит ли это ее [15,с.14].

Психологические признаки расстройств пищевого поведения расцениваются как вторичные к основному психическому диагнозу или сопустствующим. С голоданием могут быть связаны симптомы депрессии и навязчивого невроза: сниженное настроение, постоянные мысли о еде, снижение концентрации внимания, ритуальное поведение, снижение либидо, социальная изоляция. При нервной булимии чувство стыда и желание скрыть приступы обжорства и очистительные процедуры приводит к усилению социальной изоляции, самокритичных мыслей и деморализации.

У большинства пациентов с расстройствами пищевого поведения повышен риск и других психических нарушений, чаще всего встречаются большая депрессия, тревожные расстройства, злоупотребления, нарушения личности. Сопутствующие большая депрессия или дистимия отмечались у 50-75% пациенток с анорексией и у 24-88% пациенток с булимией. Навязчивые неврозы в течение жизни встречались у 26% аноректиков.

Для пациенток с нарушениями пищевого поведения характерна социальная изоляция, трудности общения, проблемы в интимной жизни и профессиональной деятельности.

Существует большое количество людей, страдающих серьезными проблемами с перееданием, пищевое поведение которых не соответствует критериям нервной булимии. По данным одного исследования, ни один испытуемый с ожирением, обусловленным перееданием, не использовал слабительных, мочегонных или искусственную рвоту для регуляции веса, зато многие делали упражнения, соблюдали строгие диеты или голодали. Периодически появляются данные о том, что среди пациентов клиник для больных ожирением переедание (гиперфагия) при отсутствии нервной булимии особенно широко распространено. Данные обстоятельства показали необходимость выработать критерии диагностики расстройств переедания. К ним относятся (DSM-IV):

1) Повторяющиеся эпизоды переедания, характеризующиеся:

- потреблением пищи в дискретный период времени (например, в течение двух часов) в количестве, намного превышающем количество, съедаемое большинством людей при прочих равных условиях;

- чувством потери контроля во время такого эпизода (например, ощущение неспособности перестать есть, и проконтролировать качество и количество съедаемого).

2) Во время большинства эпизодов переедания присутствуют, по меньшей мере, три из следующих поведенческих показателей потери контроля:

- потребление пищи гораздо быстрее, чем обычно;

- потребление пищи до дискомфортного ощущения переполненности желудка;

- потребление большого количества еды при отсутствии физического ощущения голода;

- потребление большого количества еды в течение дня без распланированного времени принятия пищи;

- еда в одиночку из-за смущения по поводу количества съедаемого;

- чувство отвращения к себе, подавленность или сильное чувство вины после переедания.

3) Переедание происходит в среднем как минимум дважды в неделю в течение шести месяцев.

4) Переедание вызывает заметный дистресс.

5) Переедание не сопровождается регулярным использованием неадекватных компенсаторных средств (прием слабительных, искусственная рвота, увеличение физических нагрузок) и не развивается исключительно на фоне манифестации нервной булимии или нервной анорексии.

Компульсивное переедание отличается от нервной булимии тем, что при нем практически отсутствует компенсаторное поведение, зато можно наблюдать неудовлетворенность образом собственного тела, сниженную самооценку, депрессию, а также соматические особенности (нередко присутствует ожирение), кроме того, переедание встречается преимущественно в зрелом возрасте и в одной трети случаев - у мужчин.

Сравнительное исследование семейного окружения пациентов с нарушениями пищевого поведения выяснило, что в семьях переедающих значительно меньше выражены сплоченность и организованность, слабее поощряется выражение добрых чувств, меньше последовательности и предсказуемости по сравнению с семьями больных другими формами нарушений пищевого поведения. В семьях переедающих также выявлены сниженные показатели ориентации на достижения и приверженности интеллектуальным, культурным, религиозным и нравственным ценностям. Одно исследование показало, что 40 % девочек 15-16 лет с высокой озабоченностью едой выражают неудовлетворенность семейными отношениями, как правило, это относится к частым спорам, невозможностью общения, в то время как девочки с низкой озабоченностью едой в основном воспринимали отношения в своих семьях в позитивном свете.

Необходимо отметить, что рассмотренные три основных типа расстройств не отражают всего многообразия нарушений пищевого поведения. Существует множество вариантов и субклинических проявлений нарушения пищевых паттернов, включая патологический голод, частые «перекусывания», самоограничения в питании и стратегии, компенсирующие переедание. Патологический голод выражается в настоятельной потребности съесть что-либо, возникающей между основными приемами пищи. О постоянном «перекусывании» можно говорить в том случае, если человек более 5 раз в сутки принимает пищу дополнительно или такие нерегулярные приемы пищи составляют более 25 % от суточного потребления калорий. «Перекусывание» не связано с каким-либо особенным настроением.

Эмоциональная нестабильность, возникающая на фоне применения жестких диет, получила название «диетической депрессии». Ее признаки - это повышенная раздражительность и утомляемость, чувство внутреннего напряжения и постоянной усталости, агрессивность и враждебность, тревожность, плохое настроение, удрученность и т. д. Диетическая депрессия приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты и к рецидиву болезненного переедания. Такой эпизод может повлечь за собой появление чувства вины, снижение самооценки, неверие в возможность излечения.

Результаты многих исследований показали, что при дистрессе количество съедаемой пищи у соблюдающих диету увеличивается, а у не соблюдающих диеты - уменьшается. Существует ряд гипотез, объясняющих этот феномен. Для объяснения процесса регуляции питания была предложена модель границ. Согласно этой модели, между состояниями голода и насыщения, которые контролируют принятие пищи и имеют физиологическую основу, располагается пространство, находящееся под влиянием скорее когнитивных, нежели биологических факторов. Месторасположение границ голода и насыщения определяется индивидуальными особенностями человека. У людей, соблюдающих диету, нижняя граница голода будет ниже, а верхняя граница насыщения - выше, чем у людей, не соблюдающих диету. Таким образом, люди, соблюдающие диету, стремясь контролировать свой вес, «накладывают» на себя еще одну верхнюю границу, располагающуюся гораздо ниже биологической границы насыщения и имеющую чисто когнитивное происхождение. Когда попытка человека, стремящегося соблюдать диету, терпит провал, он остается наедине лишь с биологической границей сытости, которая располагается у него выше, чем у человека, не сидящего на диете. Этот феномен назвали «контррегуляцией», подразумевая, что соблюдающие диету действительно сознательно регулируют потребление пищи и склонны переедать при ослаблении самоконтроля, вследствие употребления алкоголя или переживания стресса.

Согласно гипотезе маскировки, люди, соблюдающие диету, используют переедание для того, чтобы замаскировать дистресс в других сферах жизни. Переедая при дистрессе, они объясняют последний перееданием, а не какими-то другими аспектами своей жизни, в большей мере неподвластными контролю. Таким образом, реальную проблему маскирует проблема переедания или избыточного веса. Согласно гипотезе комфорта, потребление пищи обеспечивает состояние комфорта, служит для утешения и облегчения при дистрессе у тучных или соблюдающих диету людей. Согласно гипотезе отвлечения, потребление пищи может отвлекать от беспокойств: у тучных или соблюдающих диету еда настолько поглощает внимание, что способна отвлечь их от обстоятельств, вызывающих дистресс, по крайней мере, временно.

Для объяснения мотивации переедания была также предложена теория избегания. Согласно этой теории, людям, соблюдающим диету или страдающим перееданием, свойственны высокие личностные ожидания (обычно относящиеся к весу и фигуре), желание благосклонно восприниматься другими и убеждение, что другие люди критичны к ним и уделяют пристальное внимание их поведению. Это влечет за собой негативную самооценку и негативный аффект (депрессию). Интенсивность таких негативных переживаний снижается при эпизодах переедания, во время которых фокус внимания сужается до простых действий и ощущений. Было экспериментально установлено, что физическая угроза значительно понижает потребление пищи у людей, не соблюдающих диету, и немного повышает у соблюдающих диету, в то время как угроза для Эго незначительно подавляет аппетит у не соблюдающих диету и сильно растормаживает пищевое поведение у людей, ограничивающих себя в еде.

Во множестве исследований наблюдается прямая связь между голоданием и эпизодами переедания, однако многие люди, соблюдающие диету, не проявляют нарушений пищевого поведения. В лабораторных исследованиях в группе испытуемых, не страдающих нарушениями пищевого поведения, не было выявлено взаимоотношения между диетическими ограничениями и контррегуляцией. Это свидетельствует о том, что диетические ограничения играют различные роли при различных вариантах пищевого поведения и повышают риск переедания только на фоне предшествующей патологии пищевого поведения. Попытки ограничить потребление пищи обычно не возникают, пока не устанавливается регулярная модель переедания и не происходит увеличение веса. При булимии соблюдение диеты действительно может являться фактором, предрасполагающим к перееданию, но при переедании соблюдение диеты является попыткой предотвратить увеличение веса, который уже превосходит рамки нормы вследствие переедания.

Согласно теории социального научения Дж. Роттера, люди, полагающие, что их успехи и неудачи регулируются внешними факторами: судьбой, удачей, счастливым случаем, влиятельными людьми и непредсказуемыми силами окружения, - обладают экстернальным локусом контроля, в отличие от «интерналов», интерпретирующих значимые события как результат своей собственной деятельности. У пациентов с анорексией чаще встречается интернальный локус контроля, в то время как у пациентов с булимией - экстернальный. Исследование женщин с булимией, с анорексией, с нормальной массой тела без нарушений пищевого поведения и с ожирением показало, что у женщин с булимией всех весовых категорий чаще встречается экстернальный локус контроля, чем у женщин, не страдающих булимией, тех же весовых категорий. При этом наиболее экстернальными оказались женщины с булимией и дефицитом массы тела. Согласно одному исследованию, испытуемые с интернальным локусом контроля легче снижают массу тела, чем испытуемые c экстернальным локусом контроля. Обнаружилось, что интернальный локус контроля сочетается с уверенностью в себе, стремлениями и фактическими действиями, касающимися похудения. Тем не менее, экстернальный локус контроля не всегда связан с избыточным весом. Известно, что экстерналы намного больше, нежели интерналы, подвержены социальному воздействию. Некоторые отечественные исследователи отмечали у полных женщин ориентацию на внешний аспект общения и тенденцию к гиперсоциальным установкам [10,с.25].

Понятие локуса контроля над весом подразумевает, что человек может по-разному воздействовать на свой вес или контролировать его. При экстернальном локусе контроля над весом человек убежден в том, что его вес обусловлен факторами, находящимися вне его контроля, такими как наследственность, конституция, обмен веществ, удача, судьба или социальная поддержка; при интернальном локусе контроля над весом человек убежден в том, что его вес детерминирован его собственным поведением. Лица с ожирением гораздо чаще желают снизить массу тела без соблюдения диеты и усиления физической активности. Для полных людей характерно снятие с себя ответственности за свои трудности: они полностью экстериоризируют проблему своего веса и не чувствуют своей вины. Иногда они оправдывают свое переедание депрессией, которая, в свою очередь, по их мнению, является адекватной реакцией на безнадежную жизненную ситуацию, ответственность за которую больные, как правило, отрицают. Интернальный локус контроля над весом позволяет прогнозировать успешное применение программ по потере веса.

2.2 Лечение расстройств пищевого поведения

Лечение расстройств пищевого поведения происходит в несколько стадий, начинается с оценки тяжести патологии, выявления сопутствующих психических диагнозов и установления мотивации для перемен. Необходима консультация диетолога и психотерапевта, специализирующихся по лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения. Необходимо понимать, что в первую очередь необходимо остановить патологическое поведение, и только после того как оно будет взято под контроль, можно будет назначать лечение, направленное на внутренние процессы. Параллель можно провести с первичностью абстиненции при лечении злоупотреблений, когда терапия, проводимая одновременно с продолжающимся приемом алкоголя, не приносит результата [15,с.22].

В легких случаях лечение может быть амбулаторным, но чаще больных приходится госпитализировать из-за резкого истощения. Выраженные расстройства пищевого поведения могут нанести серьезный вред и даже представлять угрозу жизни больного. Лечение должно быть комплексным. Сразу же начинается кропотливая работа врача-психиатра. Только специально подготовленный специалист может поставить правильный диагноз и определить причины, в результате которых возникло нарушение пищевого поведения. Лечение назначается с учетом психического состояния при поступлении, исходных особенностей личности и причин, которые привели к расстройству пищевого поведения. Кроме медикаментозного лечения обязательно применяются различные психотерапевтические методы, включая семейную психотерапию. Расстройство пищевого поведения требует интенсивного и, возможно, длительного лечения у психиатра. Чем раньше начато такое лечение, тем больше шансов на его успех и полное выздоровление. Лечение у общего психиатра менее желательно с точки зрения поддержания мотивации лечения, более эффективно лечение в специальных стационарных учреждениях типа санаториев - показатель смертности у пациентов таких учреждений более низкий. Групповая терапия и жесткий мониторинг приема пищи и пользования уборной, осуществляемый медперсоналом этих учреждений, сводит к минимуму вероятность срыва.

При нервной анорексии ни одно медикаментозное средство, направленное на повышение массы тела, не доказало своей эффективности в контролируемых исследованиях. За исключением случаев наличия у пациентки тяжелой депрессии или явных признаков невроза навязчивых состояний, большинство клиницистов рекомендуют контролировать ментальный статус пациенток во время ремиссии, чем назначать медикаментозные препараты, пока вес еще не набран. Большинство симптомов депрессии, ритуальное поведение, навязчивости проходят, когда вес приближается к нормальному.

Нарушения пищевого поведения являются комплексным психическим расстройством, чаще всего встречающимся у женщин. Частота встречаемости их в западном обществе растет, они сочетаются с высокой болезненностью. Использование психотерапевтических, обучающих и фармакологических приемов в лечении позволяет улучшить прогноз. Хотя на первом этапе может не понадобиться специфическая помощь, неэффективность лечения требует раннего обращения к психиатру. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения причин преобладания среди пациентов именно женщин, для оценки реальных факторов риска и для разработки эффективного лечения.

Лечащие врачи и специалисты, специализирующиеся на нарушениях функции пищеварения, не всегда могут прийти к единому мнению относительно того, какой курс лечения больше всего подойдет больному, но они единогласно заявляют, что ранее вмешательство имеет чрезвычайно большое значение. В статье, опубликованной в выпуске Scientific American, посвященном здоровью женщин, Кэтрин Хамли, доктор медицины, профессор психиатрии Корнельского университета и директор клиники нарушений функций пищеварения при нью-йоркской больнице, предлагает вниманию читателей следующую отрезвляющую статистику, которая говорит, что 7,7 % анорексиков умрут в течении 10 лет; колоссальное количество людей (25 %) станет жертвами этой болезни через долгие 30 лет страданий. Специалисты также сходятся во мнении, что анорексики должны набрать до 90 % их нормального веса, чтобы иметь хороший шанс на выздоровление, а это как раз то, что глубоко противно каждому анорексику.

Некоторые врачи получают хорошие результаты при лечении анорексиков, но для того, чтобы добиться успеха, лечение должно быть направлено на каждый физиологический аспект в отдельности, а не только на физические аспекты (имеется в виду психотерапия и физиотерапия). Более того, доктор Йири говорит, что бесполезно ждать, пока эти молодые женщины обратятся за помощью к врачам, когда наткнуться на глухую стену, потому что раз нарушения функции пищеварения имеют место, то они становятся «частью их самих. Они полностью теряют свою индивидуальность во всем, что касается функций пищеварения» и не могут существовать отдельно от своих поведенческих стереотипов.

Традиционное лечение включает медицинское вмешательство, сеансы психотерапии как с самим больным, так и с членами его семьи, консультацию по питанию, а также часто и госпитализацию, чтобы приостановить действие их поведенческих стереотипов.

К несчастью, если вы пытаетесь излечиться от анорексии, то вы должны знать, что вам будет не просто осознать факт того, что вы столкнулись с трудной проблемой. А именно такое признание существования проблемы и является ключом к исцелению, потому что, если вы хотите, чтобы вам стало лучше, вы должны признать, что сама мысль о необходимости набрать вес может быть, по крайней мере, пугающей. Если же вы пытаетесь излечиться от булимии, то здесь хорошей новостью является то, что вы можете прибегнуть к групповой терапии и когнитивной поведенческой психологической терапии. Когнитивная психология уделяет основное внимание мыслительным процессам, обработке информации, памяти и психолингвистике, которые помогают врачу и пациенту понять и оценить отклонения от поведенческих норм.

Лечение расстройств пищевого поведения основывается на мультимодальной модели. Эта модель признает, что расстройства пищевого поведения не связаны с какой-либо одной причиной и имеют непрогнозируемое течение. Нередко они начинаются с соблюдения диеты или с ограничения количества потребляемой пищи. Обычно соблюдение диеты служит цели похудеть и стать привлекательнее, или оно может быть следствием тяжелого стресса либо соматического заболевания. Варианты поведения и воздействий, предшествующих соблюдению диеты, можно разделить на следующие категории: проблемы биологической уязвимости, психологическая предрасположенность, семейные случаи расстройств, а также социальные и средовые влияния. Комплексное влияние этих факторов на поведение, связанное с приемом пищи, стимулирует развитие расстройства пищевого поведения у конкретной личности. По мере увеличения продолжительности соблюдения диеты начинают проявляться последствия голодания, возникают нарушения питания, потеря массы тела, а также психологические изменения. Стойкий цикл основных вариантов дисфункционального пищевого поведения формируется при наличии психологического и физиологического подкрепления. У пациентки с нервной анорексией психологическое подкрепление происходит тогда, когда у нее возникает ощущение безопасности и результативности, пока она отдает себе отчет в том, что соблюдение диеты и потеря массы тела являются чем-то, что она может очень хорошо контролировать с помощью доведенных до совершенства навыков. Подкреплению голодания, вероятнее всего, способствуют физиологические изменения в дофаминергической, серотонинергической и опиоидной нейромедиаторных системах. При нервной булимии психологическое подкрепление происходит тогда, когда пациент осознает, что переедание может ослаблять тревогу таким же образом, как алкоголь или наркотики.

В момент, когда пациент самостоятельно вызывает рвоту или принимает слабительные средства, в головном мозге происходит выброс дофамина, что, вероятно, способствует физиологическому подкреплению такой формы поведения, как переедание (самоочищение).

Стратегия лечения расстройства пищевого поведения определяется степенью тяжести заболевания и диагнозом. Разработаны методические рекомендации по лечению расстройств разной степени тяжести, которые охватывают широкий спектр вмешательств -- от госпитализации до дневных программ, интенсивной амбулаторной психотерапии и групповой. Рандомизированные контролируемые испытания, которые в достаточной мере оценили бы эффективность интенсивности лечения, не проводились. Основные расстройства пищевого поведения - нервная анорексия, нервная булимия и расстройство пищевого поведения с эпизодами переедания. В лечении разновидностей этих расстройств используются те же подходы, что и в лечении основных диагностических категорий, которым они соответствуют.

В лечении нервной анорексии ключевыми элементами являются улучшение соматического состояния, поведенческая, когнитивная и семейная психотерапия. Фармакотерапия в лучшем случае представляет собой дополнение к другим видам психотерапии. Неотъемлемыми компонентами лечения являются алиментарная реабилитация и меры, направленные на восстановление массы тела. Поведенческая психотерапия эффективна в увеличении массы тела, а также предупреждении эпизодов переедания и проведении очистительных процедур. Когнитивная психотерапия направлена на искаженные когнитивные образования в виде восприятия себя толстым, определения собственной ценности исключительно в зависимости от образа собственного тела и глубокого чувства неэффективности и неполноценности. Семейная психотерапия особенно эффективна у детей младше 18 лет.

В программах алиментарной реабилитации обычно используют эмоциональную заботу и поддержку, а также разнообразные техники поведенческой психотерапии, которые предусматривают сочетание подкрепляющих стимулов, объединяющих физические упражнения, постельный режим, кроме того, отдается приоритет целевой массе тела, желательным формам поведения и информативной обратной связи [15,с.21]. Для изучения эффективности индивидуальных психосоциальных вмешательствах по-прежнему сложно подбирать и удерживать пациентов. Высокий показатель выбывания пациентов или “отсеивания” в связи с рецидивом (как минимум одна треть) усложняет интерпретацию результатов рандомизированных контролируемых испытаний. Некоторые данные свидетельствуют о том, что применение когнитивно-поведенческой терапии после увеличения веса может снижать риск рецидива.

Семейная психотерапия является наиболее эффективным методом лечения подростков с нервной анорексией и, по-видимому, в равной степени эффективна как в сочетании с другими методами, так и при самостоятельном применении. В целом психотерапия на протяжении шести месяцев так же эффективна, как и на протяжении 12 месяцев; однако пациенты с тяжелым обсессивно-компульсивным расстройством могут нуждаться в более продолжительном лечении. Формализованное изучение эффективности групповой психотерапии при нервной анорексии или полезности групп поддержки при этом расстройстве почти не проводилось. В отношении нервной анорексии и когнитивной психотерапии высказано два существенных предположения. Первое: избегание приема пищи, необходимой для поддержания низкой массы тела, по сути является страхом пищи. Второе: нервная анорексия выполняет положительную функцию -- она позволяет избежать негативных возрастных проблем и вызывающих дистресс жизненных событий, нередко имеющих межличностный характер. Одним из элементов когнитивной терапии является когнитивное реструктурирование. При этом подходе пациенты должны идентифицировать специфические негативные мысли, составить перечень доказательств в пользу этих мыслей и перечень доказательств, опровергающих эти мысли, сделать обоснованный вывод и использовать его для управления собственным поведением. Другой элемент когнитивной терапии -- решение проблем. При этой процедуре пациент идентифицирует специфическую проблему, разрабатывает разные решения, рассматривает вероятную эффективность и осуществимость каждого решения проблемы, выбирает наилучшее, определяет этапы реализации этого решения, осуществляет его и затем оценивает весь процесс решения проблемы исходя из результата. Еще одним существенным элементом когнитивной терапии является мониторинг: пациент должен делать ежедневные записи в отношении приема пищи, включая тип съеденных продуктов, время приема пищи и описание окружающей обстановки, в которой принималась пища. Мониторинг также включает в себя ежедневные записи, фиксирующие случаи переедания (самоочищения), выполнение физических упражнений, настроение и межличностные проблемы [15,с.14].

Лечение нервной булимии содержит несколько ключевых элементов. Когнитивно-поведенческая терапия, которая может быть реализована как в индивидуальном, так и в групповом формате, имеет психообразовательный компонент и требует самоконтроля. Интерперсональная психотерапия концентрируется на межличностных отношениях и позволяет классифицировать тип межличностной проблемы. В отличие от нервной анорексии количество исследований по изучению эффективности методов лечения нервной булимии за последние 15 лет возросло. Контролируемые исследования специфических методов лечения, таких как поведенческая, когнитивная, психодинамическая и образовательная психотерапия, выполнены как в индивидуальном, так и групповом формате. Проведены также множественные контролируемые исследования по изучению эффективности лекарственной терапии. Очень часто разнообразные психотерапевтические техники используются вместе при проведении либо групповой, либо индивидуальной терапии. В настоящее время никак не удается прогнозировать, какие именно пациенты с булимией отреагируют на тот или иной вид лечения.

При нервной булимии методом первого выбора является когнитивно-поведенческая психотерапия. Этот метод оказался наиболее эффективным в 33 контролируемых исследованиях, которые показали, что к моменту завершения лечения (16-20 недель) от 40 до 50% пациентов воздерживались от переедания и очистительных процедур. Снижение частоты переедания и самоочищения отмечено у 70-90% пациентов. Тридцать процентов пациентов из тех, у кого не отмечено улучшения на момент завершения лечения, продемонстрировали улучшение до уровня полного выздоровления через год после лечения.

Другим методом психотерапии, который подтвердил свою эффективность при лечении нервной булимии, является интерперсональная терапия. По результатам краткосрочных испытаний фокусная психодинамическая психотерапия оказалась не такой эффективной, как когнитивно-поведенческая. Поведенческая терапия с использованием техник воздействия и предупреждения реакций не имела каких-либо дополнительных преимуществ перед когнитивно-поведенческой терапией. Метаанализ результатов 40 исследований групповой психотерапии свидетельствует о ее умеренной эффективности. Группы, в которых проводилось диетическое консультирование, были более эффективными, чем группы с более частыми визитами во время лечения. Многие врачи предпочитают сочетание индивидуальной и групповой терапии при лечении нервной булимии [49,с.27].

По всему вышесказанному можно кратко сделать вывод, что и анорексия, и булимия считаются психическими заболеваниями, природа их остается малопонятной, как природа и других душевных болезней, и они также плохо поддаются лечению. Заболеваемость ими, похоже, растет. От анорексии страдают где-то от 2 до 5 процентов подростков и молодых женщин; при отсутствии лечения смертность достигает почти 20 процентов. Считается, что еще 5 процентов страдают от булимии, но смертельных случаев она почти не дает.