Особенности медико-социальной работы с бездомными инвалидами в ОБО "Покровской общины" Санкт-Петербурга

Предложения и рекомендации. В городах с большим количеством бездомных необходимо с осени по весну создавать пункты обогрева на ночь с поддержкой благотворительных организаций (по примеру организованного в 2007 году пункта обогрева в РБОО «Ночлежка»). В холодное время года важно облегчить прием в ночлежки (или первичное отделение ночлежки, где любой человек вне зависимости от наличия документов и состояния может переночевать). [14]

Алкоголизм и наркомания. Специалисты организаций, работающих с бездомными, отмечают высокий уровень алкогольной зависимости среди уличных бездомных, часто это становится главным препятствием на пути их возвращения в общество.

Важно различать две проблемы, связанные с алкоголизмом и наркоманией среди бездомных: в первом случае алкогольная и наркотическая зависимость может являться причиной бездомности (разрыва отношений с семьей, выселения), а во втором - последствием потери жилья и адаптации на улице. Сложно оценить, сколько бездомных потеряли жилье и социальные связи из-за алкогольной зависимости, но довольно точно можно сказать, что всеобщая алкоголизация уличных бездомных связана прежде всего со средой, в которой они оказываются, попадая на улицу.

Адаптация человека к жизни «на улице» происходит катастрофически быстро. Так, по свидетельству руководителя движения «Курский вокзал.

Бездомные дети», достаточно двух недель пребывания на вокзале, чтобы человек адаптировался к таким условиям жизни. Такая адаптация означает «отмирание» повседневных практик, распространенных в обществе, и обучение новым практикам, помогающим выжить на улице. Часть это сопровождается алкоголизацией и изменениями в психике человека.

«Человек, который только попал на вокзал, должен адаптироваться к этой жизни, то есть опуститься. Нормальный человек в таких условиях жить не может, он начинает пить. В первые две недели надо оттуда человека забирать, потом он начинает втягиваться…» (из интервью, «Курский вокзал. Бездомные дети», Москва).

«Тем временем проходят дни, и человек довольно быстро попадает под влияние людей, уже живущих на улице, его постепенно засасывает уличный образ жизни, начинает меняться его самооценка, психика. Тут же находятся “друзья”, всегда готовые поделиться выпивкой. Несколько месяцев такой жизни - и многие уже не могут выбраться со дна без посторонней помощи».

Алкогольная и наркотическая зависимость сопряжена с целым рядом сопутствующих проблем. Человек, страдающий алкоголизмом и наркоманией, теряет социальные связи: даже при наличии прописки его могут не пускать домой родственники и соседи. Алкоголь разрушает волю человека и сводит к минимуму его шансы выбраться из трудной ситуации. Злоупотребление алкоголем и наркотиками не только негативно сказываются на социальной жизни человека, но и могут иметь серьезные материальные последствия. Так, согласно действующему законодательству использование жилого помещения не по назначению, систематическое нарушение прав и законных интересов соседей или бесхозяйственное обращение с жилым помещением может стать причиной выселения граждан, проживающих в жилье по договору социального найма либо прописанных в жилье, но не являющихся его собственниками [18]. Люди, страдающие алкогольной или наркотической зависимостью, часто могут вести себя подобным образом и поэтому оказаться на улице.

Ключевой потребностью людей, страдающих алкогольной и наркотической зависимостью, является длительное лечение, а также социально-психологическая реабилитация. Бездомным на время лечения также необходимо временное жилье. Не вдаваясь в специфику данной темы, отметим, что с такими людьми должны работать психологи и подобное лечение может осуществляться только по желанию самого человека. Люди, лишившиеся жилья и рискующие стать зависимыми от алкоголя и наркотиков, нуждаются в срочной помощи и возможности уйти с улицы до того момента, как они попадут в алкогольную зависимость. Согласно действующим правилам, бездомные, страдающие алкогольной или наркотической зависимостью, как правило, не могут получить помощь в учреждениях

Практика решения проблемы в РФ и за рубежом стационарного обслуживания (например, в Уставе учреждения стационарного обслуживания Ставропольского края наличие алкогольного опьянения и признаков приема наркотических средств является противопоказанием к принятию в учреждения стационарного обслуживания). Так называемые беспороговые приюты организуются только в исключительных случаях, пример - вышеупомянутые пункты обогрева в РБОО «Ночлежка».

Помощь бездомным, страдающим алкогольной и наркотической зависимостью, в Российской Федерации практически не оказывается. РБОО «Ночлежка» является одной из организаций, занимающихся данной проблемой. Здесь работает реабилитационный центр «Дом на полдороге» для бездомных алкоголиков. Бездомные, имеющие алкогольную зависимость и прошедшие курс интенсивной терапии в клиниках города, продолжают участвовать в программе социально-психологической адаптации в приюте. Терапевтическая программа основана на принципах Ассоциации анонимных алкоголиков и включает в себя групповые занятия и индивидуальную психотерапию. Бездомные, проходящие эту программу, заключают специальный контракт и живут в приюте до шести месяцев. Эффективность программы более 70% - это значит, что большинство тех, кто прошел реабилитацию, отказались от алкоголя и изменили свой социальный статус. Во время лечения в «Доме на полдороге» человек может проживать в РБОО «Ночлежка» либо только посещать мероприятия [19].

Другой пример работы с бездомными, страдающими наркотической и алкогольной зависимостью, - возможность реабилитации в центрах, предназначенных не только для бездомных. Так, реабилитационные центры в Ярославской области (АНО «Возможность» и реабилитационный центр в г. Любимы) для нарко- и алкозависимых принимают на реабилитацию мурманских бездомных с алкогольной зависимостью. При этом руководители центров отмечают: чтобы быть принятым на реабилитацию, человеку (в том числе и бездомному) необходимо, чтобы он сам позвонил в центр. Руководитель центра в г. Любиме, Игорь Подкользин, говорит об отличии «обычного» алкоголика от бездомного алкоголика. По словам Игоря, последние часто стремятся использовать центр для того, чтобы «привести себя в порядок» и, не закончив курса лечения, уйти.[

Предложения и рекомендации. На судебных процессах по выселению людей, страдающих наркоманией и алкоголизмом, должны присутствовать специалисты соответствующих служб (по работе с бездомными, с людьми, страдающими алкоголизмом). Важно также облегчить для бездомных прием в центры лечения людей, страдающих алкогольной и наркотической зависимостью. Дать бездомным информацию о существовании таких центров и возможностях лечения.

Соблюдение личной гигиены. Многие уличные бездомные живут в подвалах и подворотнях, находятся в антисанитарных условиях. Невозможность соблюдать нормы элементарной гигиены вызывает различные болезни (педикулез, чесотка и др.) среди самих бездомных, а также риск распространения болезней среди других граждан. Другим следствием несоблюдения норм личной гигиены является социальная стигматизация и в результате невозможность получить целый ряд услуг, трудоустроиться. Одной из базовых потребностей бездомного, удовлетворение которой необходимо в том числе для выхода из состояния бездомности, является возможность соблюдать нормы личной гигиены (периодически принимать душ, а также проходить дезинфекцию).

Практика решения проблемы в РФ и за рубежом. В Москве на Ленинградском вокзале можно помыться за плату, аналогичная услуга есть и в некоторых других городах. Сейчас в Москве работают бесплатно четыре дезинфекционных станции, в Санкт-Петербурге - одна, но обратиться туда напрямую бездомный не может, поскольку станция работает только с юридическими лицами, обслуживание одного человека стоит около 300 руб. В ряде городов вообще нет санитарных приемников (например, в Ульяновске в 2007 году был закрыт единственный санитарный приемник). Существует и проблема отсутствия информации и доступа к таким услугам: информация о дезинфекционных станциях специально не распространяется, а передается только через «сарафанное радио».

Предложения и рекомендации. В городах с большим количеством бездомных целесообразно создать бесплатные дезинфекционные станции, а также дневные центры, где бездомный может принять душ, постирать, высушить или заменить одежду, поесть, получить информацию об услугах для бездомных. В небольших городах достаточно одного такого дневного центра. Центры, для повышения эффективности своей работы, должны вести учет клиентов.

Информирование о дезинфекционных станциях и пунктах, где можно принять душ, должно осуществляться целенаправленно через доступные бездомным средства информации (на вокзалах, в других пунктах скопления бездомных). При информировании о других услугах нужно добавлять информацию о том, где бездомный может предварительно привести себя в порядок.[14]

бездомный инвалид социальный помощь

1.4.3 Доступ к медико-социальной помощи

Получение бездомным любой медико-социальной помощи связано с определенными сложностями. Зачастую доступ бездомных, а также представителей групп риска к государственным и муниципальным услугам ограничен законодательно. Во многих региональных нормативных правовых актах оговаривается, что медико-социальная помощь оказывается «по месту жительства» или «зарегистрированным по месту жительства в…», но ничего не говорится о том, как может получить медико-социальную помощь человек, который не имеет регистрации по месту жительства или пребывания, или, например, имеет регистрацию в другом регионе, или не может предоставить сведения о регистрации в связи с утерей паспорта и т.д. Если же говорить о придонном слое бездомных, которым требуется специализированная целенаправленная помощь, то сегодня на территории России либо медико-социальная помощь не оказывается бездомным (т.е. абсолютно недоступны), либо только начинается движение в этом направлении. Ведь даже если и существует нормативный правовой акт, касающийся предоставления медико-социальной помощи бездомным, то это совсем не означает, что на практике медико-социальная помощь будет оказана. [21]

Именно реальные условия существования бездомных, и главным образом их ограниченные возможности поддерживать внешний вид и соблюдать гигиенические нормы, затрудняют для них доступ к каким-либо услугам. Если бездомные не могут добраться до учреждения в силу невозможности воспользоваться общественным транспортом, то не имеет значения, предусматривает ли какой-то нормативный акт оказание в этом учреждении им помощи. Учитывать нужно и соответствие количества учреждений существующим потребностям в них: если в крупном городе действует один медико-социальный пункт для бездомных, то, очевидно, что пропускная способность не позволит обеспечить доступность оказываемых в нем услуг.

Бездомный человек часто сталкивается не только с равнодушием и отказами в оказании услуг, что является нарушением прав человека, но и с прямым насилием (физическим, психологическим давлением, унижениями). Таким образом, немаловажная проблема в любой сфере -- негативное отношение исполнителей на местах к бездомным людям, причем у последних нет никаких рычагов для защиты своих прав и воздействия на чиновников.

Немаловажный барьер -- низкий уровень информированности бездомных о своих правах, возможностях получить услуги и организациях, оказывающих содействие бездомным. Следует отметить, что определенная социальная работа и первичная медико-санитарная помощь может и должна оказываться бездомным вообще вне учреждений, прямо на улице. Государственные структуры в абсолютном большинстве этим не занимаются.

Доступ к медицинской помощи: Зарубежные исследователи выделяют следующие основные барьеры, препятствующие доступу бездомных к медицинским услугам: негибкость бюрократических процедур; негативное отношение со стороны медицинского персонала; отказ поставщиков услуг лечить бездомных. Отмечается также, что психические нарушения, алкогольная или наркотическая зависимость могут затруднить бездомным доступ к помощи, а также создать проблемы с соблюдением предписаний или сохранением необходимого для лечения длительного контакта с медицинским учреждением [20]. Все это справедливо и для России.[21]

Как и в других сферах, вопрос оказания бездомным медицинской помощи из управленческой сферы перенесен в плоскость практических решений, принимаемых конкретными медицинскими работниками, к которым бездомные непосредственно обращаются. В целом законодательные нормы, регулирующие вопросы оказания медицинской помощи, можно по отношению к бездомным условно подразделить на две категории: «отсекающие» их от возможности получения помощи и «включающие» их в число получателей помощи. На региональном уровне «отсекают» бездомных такие фразы, как «правительство области при обязательном медицинском страховании является страхователем для неработающего населения, зарегистрированного в установленном порядке на территории области» или «граждан, имеющих место жительства на территории области», «при изменении постоянного места жительства или работы сдать страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства или работы». В последнем случае, даже если у человека был медицинский полис, он его лишится вместе с утратой регистрации.

А вот пример попытки «включения»: «…оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования лицам без определенного места жительства и занятий возможно при условии выдачи полиса ОМС, оформленного на основании документа, подтверждающего регистрацию данного лица в учреждении социальной защиты». При этом необходимо помнить об ограничениях, связанных с регистрацией в таких учреждениях (например, далеко не везде они есть; необходимо предоставить документы для регистрации и т.п.). Обычно бездомные в соответствующих нормативных документах не упоминаются либо упоминаются лишь в разделах, посвященных описанию проблем, связанных с заболеваниями социального характера (туберкулез; заболевания, передающиеся половым путем, и пр.). Положения о порядке обеспечения бесплатными лекарственными средствами граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями, связывают обеспечение бесплатными лекарственными средствами с понятием «места жительства» [12].

Система государственной медицинской помощи включает в себя экстренную, амбулаторную и стационарную помощь. Рассмотрим возможности доступа бездомных к этим видам помощи. Наиболее доступный для бездомных вид медицинской помощи - экстренная помощь, когда больной находится в критическом состоянии и его жизни угрожает опасность. Тем не менее, машины скорой помощи далеко не всегда забирают бездомных в больницу, поскольку там могут отказаться принять пациента без медицинского полиса и документов, удостоверяющих личность. Возникают ситуации, когда скорая помощь сразу отказывается везти бездомного в больницу, или забирает его и высаживает по дороге, или привозит в больницу, откуда его выгоняет уже охрана приемного покоя.

«Со слов больных, их привозят, сдают в приемное отделение дежурному врачу, отписываются, что они его сдали, все это идет в архив скорой помощи, бездомный сидит в предбаннике, затем либо врач осматривает его и ничего не говорит, либо никто его не осматривает, а потом охранник подходит к нему и просто выгоняет» [21].

Доступу бездомных придонного слоя к услугам скорой помощи препятствует и то обстоятельство, что машину после перевозки бездомного необходимо подвергнуть санитарной обработке, тогда как такая обработка делается не на всех станциях скорой помощи и занимает продолжительное время.

Больницы, со своей стороны, не хотят принимать бездомных, так как не желают брать на себя ответственность за то, что после оказания помощи им приходится выписывать этих людей на улицу, в то время как им нужен домашний покой и уход для восстановления. Больница и не должна за это отвечать, но социальные службы таких услуг не оказывают, центры социальной реабилитации и дома ночного пребывания таких больных не берут. В результате бездомные, получившие помощь (например, прооперированные), оказавшись на улице, не имеют возможности соблюдать необходимые санитарно-гигиенические процедуры, постельный режим и т.д., не могут они и обратиться в поликлинику для перевязок. Люди просто умирают!

«"Мы его вылечили, забирайте!" -- требуют от соц. службы врачи. "Мест нет!" -- парируют социальные работники. Те и другие сходятся во мнении, что нужны палаты промежуточного пребывания, где можно было бы временно поселить беспаспортного бездомного на время оформления ему документов [21].

Существенный момент при оказании стационарной помощи -- наличие у лечебно-профилактических учреждений возможностей для санитарной обработки бездомных пациентов при их поступлении.

Невозможность получения бездомными полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), выдаваемого по месту регистрации или официальной работы, делает недоступными для бездомных такие виды медицинской помощи как, например, амбулаторная медицинская помощь, неотложная стоматологическая помощь. Необходимо отметить, что территориальные фонды ОМС оплачивают не только медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, но и в ряде предусмотренных законодательством случаев помощь незастрахованным. Поэтому, несмотря на то что бездомные практически не имеют возможности включиться в программы ОМС в качестве застрахованных лиц, им в случаях, предусмотренных законодательством, теоретически может быть доступна медицинская помощь. Однако спектр видов медицинской помощи, доступных бездомным, как правило, весьма узок и ограничен помощью, оказываемой при острых, угрожающих жизни состояниях (из интервью, РБОО «Ночлежка», Санкт-Петербург). На персонал больницы, куда по скорой поступает гражданин без документов, ложится большая дополнительная работа по поиску источника оплаты оказанных услуг. Часто источник так и не находится. [14]

Бездомные дискриминированы и в вопросах получения психиатрической помощи, так как заявление врача-психиатра о проведении психиатрического освидетельствования гражданина подается в суд опять же по месту жительства последнего.

Надо сказать, что и сами бездомные под влиянием сложившихся условий, зная, что помощи искать негде, обращаются к медицинским работникам лишь в самых крайних случаях. Поэтому уличному бездомному, который не может пойти в поликлинику в том числе из-за отношения медицинского персонала и других посетителей, нужна помощь «здесь и сейчас».

Недоступность горячей еды и питьевой воды, а также отсутствие элементарных санитарно-гигиенических условий (мытье рук, мытье тела, стирка одежды и белья) -- существенные объективные причины ослабленной сопротивляемости организма к заболеваниям, сниженной способности выдерживать физические и психологические нагрузки в процессе бездомного существования. Ограниченность доступа бездомных к амбулаторной медицинской помощи ведет к дальнейшему развитию заболеваний и их переходу в хроническую форму, развитию осложнений, требующих дорогостоящего лечения или хирургического вмешательства в условиях стационара, а также к инвалидизации. Часто бездомные госпитализируются скорой помощью в таком запущенном состоянии, что говорить о полном выздоровлении не приходится и все усилия врачей направлены только на спасение жизни пациентов [10]. При этом многих осложнений легко можно было бы не допустить.

Если говорить о повышении доступности для бездомных медицинской помощи, нельзя обойти вниманием организацию медицинской помощи специально для бездомных. Это могут быть мобильные бригады первой помощи на улицах (перевязки, уколы, лекарства и т.п.), а также медицинские и фельдшерские пункты в учреждениях для бездомных. Если медпункт для бездомных один на весь город (особенно такой крупный, как Москва или Санкт-Петербург), то попасть в него больному бездомному не просто сложно, а, скорее всего, практически невозможно.

Бездомные -- это разнородная группа, с разными историями попадания в состояние бездомности и разными потребностями в услугах здравоохранения. Вряд ли нужно доказывать кому-то, что потребности уличных бездомных и тех, кто живет в учреждении, молодых бездомных и пожилых, мужчин и женщин сильно различаются.

Итак, бездомные должны иметь доступ к следующим медицинским услугам:

скорая помощь и первая помощь на улицах; система медицинских учреждений (больницы, поликлиники); медицинские услуги в приютах, домах ночного пребывания, социальных гостиницах; услуги врачей-специалистов; длительное лечение, восстановление и услуги по уходу. [13]

Практика решения проблемы в РФ и за рубежом. Примеры медицинской помощи бездомным. В Новосибирске утвердили порядок оказания и оплаты медицинской помощи лицам без определенного места жительства за счет средств обязательного медицинского страхования. В настоящее время в муниципальной поликлинике № 20 в Железнодорожном районе работает специализированный кабинет для приема лиц без определенного места жительства. Больные в плановом порядке госпитализируются в муниципальную больницу № 25 в Калининском районе. Экстренная медицинская помощь представителям этой категории населения должна оказываться безотлагательно в любой больнице. При предоставлении медпомощи бездомные проходят санитарную обработку, включая обработку одежды, в областном центре дезинфекции или в медицинских стационарах.

В Москве с ноября 2003 г. на территории дез. станции № 4 действует государственный пункт медицинской и социальной помощи бездомным.

«Теоретически любой человек имеет право обратиться за медицинской помощью, в том числе человек без документов, бездомный. В реальности существует медпункт для бездомных, в котором выписывают направления на обследование (по туберкулезу, кожно-венерическим заболеваниям), в случае травм и острых заболеваний вызывают наряд скорой помощи. Койко-день у бездомных ограничен по сравнению с обычными гражданами, т.е. остроту снимают и выписывают, многих не долечивают, но первую помощь, особенно при необходимости хирургическую обработку, обеспечивают» [21].

Действует служба помощи бездомным при Комиссии по церковной социальной деятельности при епархиальном совете г. Москвы [23]. В настоящее время социальные работники службы сопровождают бездомных пациентов в 15 больницах города, стараются найти родственников, помогают собрать документы для восстановления паспорта, оформить пенсию, получить место в доме престарелых и инвалидов. Комиссия также содействует бездомным в госпитализации.

Медицинскую помощь на вокзалах бездомным оказывают добровольцы. Несколько врачей есть в команде народного движения «Курский вокзал. Бездомные дети» [23], они работают шесть дней в неделю поочередно на трех точках («три вокзала», Павелецкий вокзал и платформа «Серп и молот»). Раз в неделю на Павелецком вокзале медицинскую помощь оказывает доктор Лиза (Елизавета Глинка) и ее помощники [24].

В 1996 году вышел приказ Департамента здравоохранения Москвы, обязавший все поликлиники принимать граждан по медицинским показаниям вне зависимости от наличия регистрации. Однако этот приказ до сих пор не выполняется [25].

Зарегистрированные в городском пункте учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства (Санкт-Петербург) бездомные могут оформить и получить полис обязательного медицинского страхования и пользоваться всеми правами застрахованного в системе ОМС наравне с гражданами, имеющими место жительства. Они могут пользоваться амбулаторной медицинской помощью в поликлиниках по месту своего фактического проживания, в том числе стоматологических, получать экстренную и плановую стационарную медицинскую помощь. О проблемах и отказах пострадавшие могут сообщив, позвонив по телефону горячей линии (с 9:00 до 18:00). Зарегистрироваться в пункте учета при наличии паспорта могут те, у кого последняя регистрация по месту жительства была в Санкт-Петербурге. Если бездомный не зарегистрирован в городском пункте, амбулаторная помощь ему оказывается только во врачебном медпункте на базе больницы № 30 им. С.П. Боткина и в медицинском пункте организации «Ночлежка», что в условиях такого большого города явно не соответствует принципу линейной доступности, а стационарная медицинская помощь оказывается только по экстренным показаниям (из интервью, РБОО «Ночлежка», Санкт-Петербург). [14]

Разработан и введен в действие порядок оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, в силу особых причин не застрахованных по ОМС (Приказ территориального фонда ОМС от 26 июня 2006 г. № 174А «Об особом порядке финансирования ОМС на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты по счетам за медпомощь и медуслуги ОМС во внештатных ситуациях»). Неидентифицированным лицам (у которых нет документа, удостоверяющего личность) оказывается экстренная медпомощь и в отношении них составляется акт оказания медпомощи, в учреждении заполняются анкеты со слов гражданина, если он может говорить, и с подписями-подтверждениями медперсонала, прикладывается счет, который выставляется либо в территориальный фонд ОМС, либо в Комитет по здравоохранению, если пациент - бездомный гражданин другого государства.

В Голландии в рамках программы по предотвращению распространения инфекционных заболеваний для бездомных в больших городах открыты социально-медицинские пункты, куда можно попасть без предварительной записи и каких-либо документов. В учреждениях для бездомных организованы карантины, где помощь оказывается в сотрудничестве с медработниками из поликлиник и больниц, в том числе помощь по уходу и восстановлению после операций или болезней.

В Португалии получили развитие новые услуги в рамках проектов по оказанию медицинской помощи на улице. Главные цели: улучшение санитарных условий существования бездомных, повышение уровня их осведомленности о доступных ресурсах действующей общественной медицинской системы, оказание необходимой медицинской помощи.

В Австрии увеличивается доля медперсонала в учреждениях для бездомных. Так, в 1997 году около 5% сотрудников учреждений для бездомных имели медицинское образование, а в 2006 году уже 12%.

Согласно исследованиям, проводившимся в Англии, бездомные предпочитают получать услуги в альтернативной системе. В то же время должен быть открыт доступ и к общей системе, поскольку именно в ней можно получить все необходимые услуги и процедуры. Кроме того, нужно учитывать, что развитие отдельных услуг способствует закреплению стигматизации и сегрегации бездомных.

В Дании большинство хостелов для бездомных имеют медицинское отделение, почти во всех хостелах среди персонала есть медсестры. В больших хостелах имеются лазареты с более высоким нормативом по количеству медсестер [27].

Предложения и рекомендации. Повысить уровень доступности медицинских услуг для бездомных может: повышение степени включенности в общую систему здравоохранения, взаимодействие специальных учреждений для бездомных с системой медицинских учреждений (например, прием бездомных по направлению из специализированного учреждения); развитие системы предоставления альтернативных медицинских услуг, например на базе учреждений для бездомных (в том числе услуг по длительному уходу и реабилитации), организация беспороговых пунктов оказания медицинской помощи, мобильных бригад для оказания первой помощи на улице; облегчение для бездомных доступа к услугам специалистов (психологов, психиатров, наркологов, пульмонологов и др.); определение в регионах порядка оказания медицинской помощи бездомным и оплаты оказанных услуг. Принятию такого порядка может способствовать разработка методических рекомендаций Минздравсоцразвития России; контроль за отказами в оказании помощи, например организация в этих целях горячих линий, куда бездомный может позвонить в том случае, если ему отказались помочь; работа с медперсоналом: проведение тренингов, разработка инструкций и служебных писем, регламентирующих работу с пациентами без регистрации и/или документов [14].

Доступ к программам социальной защиты. Социальное обслуживание представляет собой деятельность социальных служб по социальной поддержке, оказанию социально-бытовых, социально-медицинских, психолого-педагогических, социально-правовых услуг и материальной помощи, социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации [28]. При этом понятие «трудная жизненная ситуация» включает в себя и отсутствие места жительства. С 2004 года большая часть работы с бездомными (направление в учреждения органов социальной защиты, а также определение оснований и порядка выплаты пенсий и пособий указанным лицам) была отнесена к компетенции органов социальной защиты субъектов РФ [28].

Как и в случае с другими государственными услугами доступность предусмотренных законом мер социальной помощи отдельным категориям граждан для бездомных представителей соответствующих категорий определяется тем, насколько тесно механизм оказания соответствующих видов помощи увязан с местом жительства гражданина и существует ли альтернативный механизм, который позволял бы назначать государственную социальную помощь малоимущим семьям или одиноким гражданам, не имеющим места жительства и места пребывания. Как уже отмечалось, ни один нормативный правовой акт федерального уровня не связывает наличие регистрации гражданина на территории субъекта РФ с правом на получение социальной помощи государства. Однако региональные законы, которыми регулируются вопросы оказания социальной помощи большей части социально незащищенных граждан, как правило, предусматривают, что социальная защита за счет региональных бюджетов предоставляется только гражданам, зарегистрированным по месту жительства в соответствующих субъектах РФ. Вследствие этого бездомные представители определенных категорий населения (например, семьи с детьми, инвалиды и др.) лишены возможности получать соответствующую социальную помощь и поддержку (из интервью, РБОО «Ночлежка», Санкт-Петербург).

Помощь бездомным, не помещенным в специальные социальные учреждения, носит, как правило, разовый экстренный характер. Так, в некоторых крупных городах организовано кормление бездомных на улице. В основном этим занимаются религиозные общины, волонтеры, некоммерческие организации. Помощь, направленную на социальную реабилитацию и абилитацию бездомных (содействие в восстановлении документов, правовая помощь, поиск родственников и т.п.), получают обычно только бездомные, размещенные в специальных социальных учреждениях, всем прочим она недоступна.

Степень развитости сети соответствующих учреждений сегодня невысока, как и изученности того, какова потребность в учреждениях разных типов («ночлежки», дневные стационары, службы экстренной медико-социальной помощи и т.д.). Расходы, связанные с созданием и содержанием указанных учреждений, возложены на бюджеты субъектов РФ, но в борьбе за ресурсы регионального бюджета бездомные не могут соревноваться с куда более влиятельными группами перераспределения (ветераны, инвалиды, дети и др.). Кроме того, решение об открытие учреждения социальной помощи для бездомных часто вызывает противодействие со стороны местного населения, проживающего в непосредственной близости.

Поскольку оказание помощи «привязано» к размещению бездомного в социальном учреждении (приюте, социальной гостинице, центре социальной адаптации), ее не могут получить люди, имеющие «высокий риск бездомности», но не нуждающиеся в размещении (например, временно живущие у друзей или снимающие «угол»), а также те, кто не может попасть в учреждение в силу отсутствия в нем мест. В большинстве городов нет учреждений для бездомных. В ряде регионов есть только один центр. В таких центрах обычно всего 20--50 мест, что, конечно, крайне недостаточно для того, чтобы хоть сколько-нибудь ощутимым образом повлиять на ситуацию.

«Есть дом ночного пребывания, но там живут тридцать девять человек постоянно, а их три тысячи» [29].Таким образом, в имеющиеся учреждения довольно сложно попасть. Среди самых распространенных барьеров: требование наличия пакета документов (паспорт, определенные справки), требование иметь последнюю регистрацию по месту жительства в районе нахождения учреждения, требование пройти предварительные процедуры (получение направлений, обследования, в том числе чтобы подтвердить отсутствие определенных заболеваний), требование пройти санобработку (при недоступности таких услуг). Для жителей других регионов попасть в учреждение намного сложнее, чем для «своих» бездомных, для граждан других государств это невозможно. Не все бездомные выдерживают жесткие условия проживания: распорядок дня, необходимость трудоустроиться, запрет на употребление алкоголя и т.п. Психологическая помощь не оказывается, работа с мотивацией людей не проводится, а она необходима. Бездомная жизнь, постоянный стресс, депрессия и т.д. -- все это приводит людей к состоянию когда «опускаются руки». [13]

Ограниченного срока проживания в учреждении (1--6 месяцев) в большинстве случаев недостаточно для того, чтобы бездомный восстановил документы, обзавелся постоянной работой и собственным жильем (например, съемным). Достижение такого результата, как полная социальная реабилитация (в частности, обретение жилья, работы), не рассматривается в качестве цели деятельности таких учреждений, которые лишь предоставляют некоторый набор услуг (место для ночлега, регистрация по месту пребывания, гигиенические услуги, питание, восстановление документов и т.п.) на определенный период. Пожилые и инвалидизированные бездомные не могут быть оформлены в интернаты и домах престарелых, так как туда большие очереди, а мест на социально необеспеченных граждан выделяется мало. Таким образом, после истечения срока проживания бездомные, которым не удалось восстановить социальные (родственные) связи, возвращаются на улицу.

Как отмечает И. Карлинский, в результате человек, потерявший жилье и адаптировавшийся к условиям бездомного существования, найдя, например, теплый подвал и подсобную работу на рынке, на определенный срок вырывается из привычной среды и попадает в социальное учреждение, а по окончании этого срока зачастую вновь оказывается на улице, только в гораздо худшем положении: подвал и рабочее место заняты другими, он вновь вынужден с нуля искать способ выживания. Многократная и кардинальная смена условий жизни (от хороших к плохим, от плохих к хорошим и вновь к плохим) лишает людей воли к жизни, надежды на то, что они могут повлиять на свою судьбу. [12] Вполне возможно, что, пройдя через испытание возвращением из социального учреждения «на улицу» или узнав об этом от коллег по несчастью, бездомный может отказаться от временного улучшения условий существования, после которого его ждет возвращение в никуда, в неизвестность. При этом отказ части бездомных от временной, не приводящей к социальной реабилитации помощи негативно воспринимается социальными работниками, чиновниками и обществом, способствует формированию и укреплению мифа о том, что бездомным такая жизнь нравится и они сознательно отказываются от возможности ее улучшить. Это усиливает социальную исключенность бездомных и укрепляет позиции сторонников принудительных и репрессивных методов решения проблемы бездомности [30].

Кроме того, существующие учреждения, как уже отмечалось, не приспособлены к тому, чтобы принимать бездомные семьи. Службы, худо-бедно, могут работать отдельно со взрослыми, отдельно с беспризорными детьми, но не с семьей в целом. Практически нет центров, куда принимают бездомных женщин. Отсутствуют дневные центры, где человек может прийти, помыться, постирать, попить чай, поговорить с социальным работником, ознакомиться с вакансиями и т.д.

Принцип оказания социальной помощи - заявительный, т.е. человек обязан сам прийти в учреждение и сказать, что ему необходима помощь. Многие не приходят по разным причинам. Во-первых, нет информации, нет социальной рекламы. Во-вторых, значительная часть бездомных (в том числе с большим стажем бездомности, пожилые, люди с нарушениями психики) по своей воле никуда обращаться не будут. В-третьих, с учетом отношения к бездомным в обществе, они считают для себя унизительным обращаться за помощью, тем более что такие попытки многие из них уже предпринимали и ничем хорошим это для них не кончилось.

Большинство учреждений системы социальной защиты для бездомных не готовы к приему инвалидов и выписанных из больниц хирургических больных с незаконченным заживлением послеоперационных ран.

Практика решения проблемы в РФ. Развитие сети специальных учреждений -- основное направление, в котором развивается нормотворческая и правоприменительная практика социальной поддержки бездомных. При этом задачи снижения уровня социальной исключенности бездомных и содействия их интеграции в общество, повышения доступности для них общей системы государственных и муниципальных услуг практически не решаются. В результате социальная исключенность бездомных получает институциональное развитие и закрепление, со всеми вытекающими из этого последствиями.

Пример социальной работы непосредственно с бездомными - деятельность пункта медико-социальной помощи недалеко от Курского вокзала в Москве. Сюда за медицинской помощью и консультацией социального работника может обратиться любой человек после прохождения санитарной обработки. Опыт действующих государственных центров социальной адаптации также требует обобщения и распространения.

Ключевое значение для раннего выявления кризисных семей имеет система оперативного сбора и обмена информацией между различными субъектами профилактической деятельности. Эффективным может быть введение института инспектора ОДН, закрепленного за неблагополучными семьями, школьного инспектора ОВД (такая практика существует, например, в Сахалинской области, Удмуртии, Бурятии, других российских регионах), участкового социального работника (Томская и Московская области), общественного уполномоченного по правам ребенка, работающего в образовательных учреждениях (Волгоградская и Калининградская области, Ставропольский край и др.) [31].

Предложения и рекомендации. Повышению доступности услуг социальной защиты для бездомных может способствовать развитие сети специализированных учреждений. Причем рядом с крупными городами или непосредственно на их территории должны создаваться учреждения разных форм (дома ночного пребывания, приюты, социальные гостиницы, центры социальной адаптации, дневные стационары, центры медико-социального ухода и др.), для разной целевой аудитории (мужчины, женщины, семьи), для работы как с гражданами России (в том числе прибывшими из других регионов), так и с гражданами других государств. Должна измениться технология работы центров, следует ориентироваться на результат (сколько людей вернулись к нормальной жизни), а не на процесс (сколько койко-дней предоставлено).

Деятельность системы государственных и муниципальных учреждений по оказанию бездомным социальной помощи должна вестись в двух направлениях: социальная поддержка бездомных -- деятельность, направленная на профилактику маргинализации людей, попавших в трудную жизненную ситуацию, утраты ими позитивных социальных связей и повседневных практик; ресоциализация (социальная реабилитация) -- деятельность, направленная на возвращение бездомных к обычной жизни, в том числе возвращение социального и юридического статуса.

Программы социальной реабилитации и ресоциализации должны носить дифференцированный характер, т.е. учитывать конкретную ситуацию и личность бездомного, стараясь максимально разрешить комплекс проблем конкретного человека (семьи).

Социальные учреждения по оказанию помощи бездомным должны быть низкопороговыми и предоставлять (в совокупности) социальную и правовую помощь широкого спектра.

Следует развивать программы экстренной помощи, создавать условия, в которых все бездомные имели бы безопасные и гигиеничные условия для сна, могли бы по мере необходимости осуществлять гигиенические мероприятия, получать минимально необходимое питание и иметь доступ к безопасной питьевой воде.

Важно совмещать услуги, необходимые для выживания, с услугами по ресоциализации, например открывать пункты, где можно получить правовые, социальные, психологические консультации в местах проживания бездомных, благотворительных столовых, пунктах медицинской помощи, санпропускниках и т.д.

Насущной необходимостью является развитие системы кризисных служб быстрого реагирования, которые могли бы работать непосредственно на улицах, в местах нахождения бездомных, например на вокзалах. Проекты НКО по экстренной помощи нуждаются в государственной поддержке.

В качестве профилактической меры необходимо развивать систему социального патронажа семей, повышение качества работы с семьями, попавшими в кризисную ситуацию. Отделы соцзащиты должны более активно вовлекать в такие программы социально неблагополучные семьи. Нужно подключать к этой работе население, в частности с помощью общественных советов, горячих линий и интернет-сайтов, где бы аккумулировалась информация о семейном неблагополучии. Необходимо содействовать развитию имеющихся баз данных о семьях из групп риска, формировать механизм обмена базами данных между всеми субъектами профилактики и поэтапно переходить к использованию единой базы данных.

Оформление инвалидности. Тяготы бездомной жизни, жесткое обращение, невозможность ночевать «под крышей», отсутствие доступа к медицинской помощи приводят к тому, что уровень инвалидизации среди бездомных «придонного слоя» очень высок. Однако это неоформленная инвалидность. По данным исследования, 11,6% опрошенных сообщили, что имеют инвалидность, у 5,2% из них были справки об инвалидности. Еще 24,2% опрошенных оценили свое состояние как соответствующее критериям инвалидности [10]. Для оформления инвалидности (получения свидетельства медико-социальной экспертизы) нужно иметь удостоверение личности и регистрацию. Одним из важнейших элементов обеспечения инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации прав и свобод является их реабилитация, которая в необходимых случаях осуществляется при помощи технических средств. Однако «технические средства реабилитации предоставляются инвалидам по месту их жительства соответствующими органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации» [32]. Закон не предусматривает не связанный с местом жительства механизм. В результате бездомные инвалиды фактически оказались вне рамок соответствующих государственных и муниципальных программ по обеспечению реабилитационными средствами.Предложения и рекомендации Преодолению указанных барьеров может способствовать внесение изменений в порядок работы медико-социальной экспертизы, исключение пункта о необходимости регистрации по месту жительства для прохождения экспертизы, а также разработка механизма обеспечения бездомных инвалидов необходимыми средствами реабилитации. Оформление и получение пенсииНорма, предусматривающая назначение пенсии по возрасту или инвалидности бездомным гражданам пенсионными органами «по месту фактического проживания», появилась в конце 2002 года [33]. Документом, подтверждающим место фактического проживания гражданина Российской Федерации на ее территории является его личное заявление [34]. Таким образом, если нет никакой регистрации, то обратиться можно в любое отделение Пенсионного фонда. Если же есть регистрация по месту жительства или по месту пребывания, то необходимо обратиться в орган Пенсионного фонда по месту регистрации, что для людей, оказавшихся в положении бездомного без средств для оплаты проездка к месту регистрации, практически невыполнимо.

Пенсия гражданам России назначается независимо от регистрации, а вот граждане других государств имеют право на пенсию только с регистрацией и видом на жительство. Человек может указать любой адрес, куда ему будет выплачиваться пенсия, адрес влияет только на выбор почтового отделения, куда будет приходить пенсия [35]. Оформление пенсии без документа, удостоверяющего личность, невозможно. Таким образом, необходимо иметь либо паспорт, либо военный билет, либо справку об освобождении. Паспорта старого образца имеют силу, однако на практике это может стать причиной неправомерного отказа. Кроме того, у бездомных могут возникнуть проблемы с получением пенсии, если паспорт был утерян после назначения. На почте и в банке паспорт необходимо предъявлять, чтобы получить пенсионные деньги.

Предложения и рекомендации. Повышению доступности услуг по оформлению пенсии может способствовать введение системы отслеживания случаев неправомерных отказов в отделениях Пенсионного фонда (например, горячие линии) и развитие проектов по оказанию бесплатной юридической помощи, в том числе в оформление пенсии и отстаивании своих прав на пенсионное обеспечение.

Глава 2. Особенности медико-социальной помощи бездомным инвалидам

2.1 Организация деятельности ОБО «Покровской общины»

Исследование проводилось на базе загородного дома «Покровской обители» Это учреждение на 40 мест для постоянного проживания бездомных инвалидов и престарелых людей было открыто в августе 2002 года под Зеленогорском, в живописном месте у Финского залива.

Отчет о деятельности Санкт-Петербургской общественной организации «Покровская община» в 2007 г.

Санкт-Петербургская общественная организация «Покровская община», свидетельство о регистрации №5124 - ЮР от 18 октября 2000 года, плодотворно работала в соответствии с уставом в период 2007 года и намерена продолжить свою деятельность в 2011 году. Основные виды деятельности:

Уход за лежачими больными на четырех отделениях Мариинской больницы, ежедневно (постоянно 330 пациентов);

Домашний патронаж одиноких малоимущих престарелых граждан;

Начал действовать проект с сентября 2007 года «Гостевой дом для малоимущих пенсионеров (полный пансион сроком на 3 недели) по направления социальных служб города.

Здесь же Покровская община закончила строительство (1000 кв.м.) загородного Социального Дома Милосердия на 36 мест для бедных престарелых граждан и бездомных инвалидов. В доме имеется домовый храм Покрова Божьей Матери; медицинская станция во имя целителя Пантилеймона (кабинет врача, смотровой кабинет, аптека, стоматологический кабинет, процедурный кабинет, кабинеты реабилитации и физиотерапии); культурно-просветительный центр им Д.С. Лихачева (библиотека русской, зарубежной, духовной литературы); гостиница для сотрудников; отделение для волонтеров - сестер милосердия. Открытие состоялось 13 сентября 2008 года.

Оказание медицинской и социальной помощи бездомным людям, помощь в оформлении документов для устройства бездомных в медико-социальные учреждения города;

Приют временного пребывания для бездомных инвалидов на период оформления им паспортов и документов в интернаты на 8 мест (Служба социального консультирования лиц в трудной жизненной ситуации);

Проведение благотворительной акции «Бедные помогают больным» (пошив белья для Дома милосердия бедными и многодетными женщинами, вязание теплых вещей для бездомных;

Участвовали в конкурсе Комитета по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями на получение гранта. Награждены дипломом. Грант в 2007 году был получен на сумму 201 000 рублей.

Члены «Покровской обители» приняли активное участие в акции «Добрый Питер», организованной ЦРНО. Получили благодарность от организаторов акции.

Руководитель организации Клишова Г.А. выступала на заседании правительства СПб под председательством губернатора В.И. Матвиенко с освещением проблем бездомных инвалидов 11 сентября 2007г.

Решением Всероссийской общественной комиссии руководитель ОБО «Покровская община» Клишова Г.А. награждена серебряной медалью «За Полезное» в номинации - за осуществление благотворительной деятельности.

Получали целевое финансирование в 2007 году по следующим проектам:

1. «Забота, социальная реабилитация и защита бездомных, нетрудоспособных и пожилых людей». - Диаконическая служба Евангелической церкви Германии

2. «Организация Дома милосердия в Лужках - «Общественный благотворительный фонд «Милость» СПб

3. «Патронаж на дому одиноких престарелых людей» - Владимирский муниципальный округ

4. «Медико-Социальный патронаж бездомных престарелых граждан и инвалидов в Мариинской больнице и в приюте Покровской общины» - Комитет по труду и социальной защите населения администрации Санкт-Петербурга.

5. «Дом милосердия для престарелых одиноких граждан и бездомных инвалидов» - грант от Комитета по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями администрации Санкт-Петербурга.

6. «Обустройство Дома милосердия» - Некоммерческая организация «Благотворительный фонд «Глас».

Сам дом и средства на его перестройку и оборудование были предоставлены благотворителем, который живет по соседству.

Персонал «Покровской обители» обеспечивает сестринский уход своим подопечным под постоянным наблюдением врачей. В богадельню, как правило, попадают люди верующие, поэтому, в общий распорядок дня входят общие молитвенные правила, чтение Евангелия. Те, кто могут передвигаться, по воскресным и праздничным дням ходят с помощью сестер в деревянную церковь Тихвинской иконы Божией Матери, находящуюся неподалёку. Остальных - регулярно посещает священник.

В ближайшее время персонал «Покровской обители» собирается расширить свою деятельность, увеличив число опекаемых в Покровской обители до нескольких десятков человек. С этой целью ведется строительство нового загородного здания с домовой часовней во имя Покрова Пресвятой Богородицы. Здесь создаются наилучшие условия проживания, учитывая опыт организации старческих домов в Финляндии, Франции и Германии.

По инициативе главной сестры Покровской общины были организованы шестимесячные курсы сестер милосердия на базе медицинского училища № 6.

В течение 3-х лет проводился ежемесячный семинар «Милосердие и профессионализм» для сестер милосердия Санкт-Петербурга. В мае 2003 года издали сборник докладов, читавших на его заседаниях.

С участием персонала «Покровской обители» ежегодно в Мариинской больнице организуется благотворительная акция «Рождество в Мариинской», начинающаяся праздничным молебном. После поздравлений и вручений подарков открываются выставка работ петербургских художников и замечательный концерт с непременным участием Евгении Смольяниновой и хора подворья Валаамского монастыря.

В рамках юбилейных торжеств, посвященных 300-летию Санкт-Петербурга и 200-летию Мариинской больницы в мае 2003 г., совместно с администрацией Мариинской больницы проведена международная научно-практическая конференция «Христианская благотворительность и помощь больному».