Региональные аспекты реформирования системы здравоохранения
Здравоохранение крупного города на примере Санкт-Петербурга. Анализ проводимых реформ в системе здравоохранения Российской Федерации. Разработка технологии, позволяющей устранить существующие проблемы в области реформирования системы здравоохранения.
| Рубрика | Государство и право |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 02.09.2012 |
| Размер файла | 981,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
- средства от страховых медицинских организаций 17 306,1 млн.руб.,
- средства федерального бюджета 1132 млн.руб.
На рисунке 2.1.2 наглядно можно увидеть доли различных ассигнований в бюджете 2010 года по Санкт-Петербургу.
Рис. 2. - Объем ассигнований бюджета Санкт-Петербурга на финансирование отрасли «Здравоохранение» в 2010 году
Кроме того, по разделу «Социальная политика» за счет средств бюджета Санкт_Петербурга осуществлялись следующие расходы:
- платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения, на сумму 7 423,2 млн.руб.,
- компенсационные выплаты донорам крови и компонентов крови на сумму 63,9 млн.руб.,
- расходы на оказание отдельным категориям граждан мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, специализированными продуктами питания для детей-инвалидов, за счет федерального бюджета в сумме 1580,8 млн.руб.,
- расходы на осуществление отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения за счет средств федерального бюджета - 576,7 млн.руб.
Всего по разделу «Социальная политика» расходы составили 9644,6 млн.руб.
Расходы по другим разделам и подразделам, включая расходы на финансирование содержания средних специальных учебных заведений для подготовки медицинских кадров составили 448,9 млн.руб.
Всего, с учетом средств по разделу «Здравоохранение», «Социальная политика», «Образование» направлено средств: 49 983,7 + 9 644,6 + 448,9 = 60 077,2 млн.руб.
Средства, полученные в 2009 году, позволили обеспечить функционирование подведомственных учреждений в запланированном объеме. В первоочередном порядке осуществлялось обеспечение бесплатными медикаментами, изделиями медицинского назначения льготных категорий граждан. На эти цели направлено 700,8 млн.руб. из средств городского бюджета.
Значительные средства были направлены на расходы по бесплатному слухопротезированию льготных категорий граждан. На эти цели в бюджете Санкт-Петербурга было предусмотрено:
- на бесплатное зубопротезирование 471,0 млн.руб.,
- на бесплатное слухопротезирование 5,4 млн.руб.
На капитальный ремонт учреждений здравоохранения, с учетом расходов администраций районов Санкт-Петербурга, направлено 448,8 млн.руб.
На мероприятия по пожарной безопасности учреждений здравоохранения были выделены средства в сумме 82,4 млн.руб.
На централизованное приобретение дорогостоящего медицинского оборудования по целевой статье 4690052 было запланировано 204,1 млн.руб. Кроме того, приобретение оборудования для учреждений здравоохранения осуществлялось по отдельным целевым статьям.
Расходы на оказание специализированной медицинской помощи - 1339,4 млн.руб., расходы на оказание специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий - 46,9 млн.руб.
В 2009 году за счет средств бюджета Санкт-Петербурга финансировались Планы мероприятий, утвержденные постановлениями Правительства Санкт-Петербурга, а также целевая программа Санкт-Петербурга "Программа подготовки к 300-летию Царского Села (г.Пушкина) на 2006-2010 годы". Общая сумма ассигнований на эти цели, с учетом районов Санкт-Петербурга, составила в 2009 году 2 256,5 млн.руб.
Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге (далее - Территориальная программа) ежегодно утверждается Законом Санкт-Петербурга.
В 2009 году Территориальная программа первоначально была утверждена Законом Санкт-Петербурга от 12.11.2008 N702-125 «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 год».
Отличительной особенностью 2009 года было развитие мирового финансового кризиса, оказавшего непосредственное влияние на бюджет Российской Федерации и бюджеты субъектов Российской Федерации. В связи с уменьшением в 2009 году налоговых поступлений в середине года было произведено секвестирование бюджета Санкт-Петербурга и бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, и как следствие - изменение стоимости Территориальной программы. В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.07.2009 №381-72 «О внесении изменений в Закон Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 год» произошло изменение ее стоимости, которая в итоге стала на 1 514,37 млн.руб. меньше, чем в предыдущем году, и составила 39 334,8 млн.руб. [14]
Необходимо отметить, что Санкт-Петербургу, несмотря на финансовый кризис и снижении стоимости Территориальной программы на 2009 год удалось сохранить тенденцию роста стоимости Территориальной программы ОМС.
В последние 5 лет отмечается постоянный рост финансирования Территориальной программы. В сравнении с 2005 годом стоимость Территориальной программы на 2009 год увеличилась в 2,12 раза (с 18 545,70 млн. руб. до 39 334,80 млн. руб.), а Территориальной программы ОМС в 2,24 раза (с 8 261,60 млн. руб. до 18 559,20 млн. руб.).
Следует обратить внимание на темпы прироста стоимости Территориальной программы по отношению к предшествующим периодам. Ежегодно темы прироста увеличиваются. Так, в 2006 году по отношению к 2005 году прирост составил 16%, в 2007 году по отношению к 2006 году - 26%, в 2008 году по отношению к 2007 году прирост составит 38%, а в 2009 году по отношению к 2008 году запланированный прирост должен был составить 15%. Но из-за финансового кризиса в 2009 году прироста стоимости Территориальной программы не было. [13]
Сокращение бюджетной части Территориальной программы с 23 984,37 млн.руб. до 20 775,6 млн.руб. было связано с сокращением финансирования инвестиционных расходов: капитальный и текущий ремонт, централизованная закупка оборудования, приобретение не монтируемого оборудования в рамках адресной инвестиционной программы, мероприятия целевых программ. При этом расходы на льготное лекарственное обеспечение за счет средств бюджета Санкт-Петербурга и размер взносов на ОМС неработающего населения уменьшены не были
Нормативы объемов медицинской помощи не были изменены, за исключением норматива медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, значение которого пересмотрено с учетом фактического исполнения в 2008 году и возможностей медицинских учреждений Санкт-Петербурга по оказанию данного вида медицинской помощи.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в связи с изменением стоимости Территориальной программы были пересмотрены, но их значения выше установленных Территориальной программой на 2008 год и позволило выполнить запланированные на 2009 год объемы медицинской помощи.
При сравнении динамики изменения норматива стоимости амбулаторного посещения, установленного Федеральной и Территориальной программами следует отметить существенное опережение прироста территориального норматива стоимости амбулаторного посещения (со 105,96 руб. в 2005 году до 265,97 руб. в 2009 году). Прирост - в 2,5 раза. Федеральный норматив вырос с 93,9 руб. в 2005 году до 218,1 руб. в 2009 году. Прирост - в 2,3 раза.
Развитие стационарозамещающих технологий существенно сдерживал низкий норматив стоимости пациенто-дня - 173,79 руб. (в ОМС - 137,2 руб.). В 2005 году федеральный норматив был установлен в размере 194,1 руб. (в ОМС - 184,8 руб.). С 2006 года территориальный норматив стоимости пациенто-дня был увеличен до 300,0 руб. (в ОМС - 320,38 руб). В 2009 году норматив стоимости пациенто-дня стал 265,56 руб. (в ОМС - 369,81), что ниже федеральных нормативов (478 руб. и в ОМС - 470,5 руб.), что обусловлено темпами развития этого вида медицинской помощи.
Территориальный норматив стоимости койко-дня для стационаров круглосуточного лечения в 2005 году соответствовал федеральному нормативу. В последующие периоды прирост указанного территориального норматива существенно опережал прирост федерального норматива. На 2009 год территориальный норматив стоимости койко-дня составит 1 058,55 руб. (по ОМС - 1 265,08 руб.) Федеральный норматив утвержден в размере 1 380,6 руб. (по ОМС - 1 167,0 руб.)
В 2005 году территориальный норматив стоимости вызова скорой медицинской помощи был установлен в размере 804,77 руб. Это ниже федерального норматива - 853,6 руб. С 2006 года территориальный норматив превышает федеральный. На 2009 год был установлен территориальный норматив стоимости вызова скорой помощи в размере 1304,20 руб. Федеральный норматив установлен в размере 1710,1 руб. Снижение территориального норматива обусловлено отсутствием специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи. [20]
Нормативы объема скорой медицинской помощи в течение последних четырех лет остаются стабильными и составляют 0,338 вызовов на одного жителя в год. Федеральный норматив ниже территориального и составляет 0,318 вызовов на одного жителя в год.
Дополнительным каналом поступления средств в ЛПУ являются платные медицинские услуги и программы ДМС. Наличие этих источников, с одной стороны, позволяет ЛПУ (в условиях недофинансирования) получить дополнительные средства для зарплаты сотрудников и текущего содержания ЛПУ, но, с другой стороны (в отсутствии жесткой регламентации этих услуг), приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий.
2.2 Реформирование системы здравоохранения в Санкт-Петербурге
Реформирование системы здравоохранения крупного города, в частности Санкт-Петербурга, ведется довольно активно, поскольку большое число действующих ЛПУ требует постоянного контроля и модернизации в соответствии с новыми технологиями.
Одним из наиболее крупных законопроектов федерального уровня за последнее время можно считать «Национальный приоритетный проект здоровье» - программа по повышению качества медицинской помощи, объявленная Президентом Российской Федерации Владимиром Владимировичем Путиным в 2005 году в рамках реализации четырёх национальных проектов.
Национальный проект в сфере здравоохранения подразумевает развитие первичной медицинской помощи (в том числе семейной медицины), повышение укомплектованности кадрами первичного звена здравоохранения, переход на новые формы оплаты труда в зависимости от объемов и качества оказываемой медицинской помощи, укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений. [6, с.1]
На основе сетевого графика реализации Федерального Национального проекта «Здоровье» сформирован и утвержден «План реализации национального проекта в сфере здравоохранения в Санкт-Петербурге». Комитетом по здравоохранению проведены обучающие семинары с руководителями отделов здравоохранения районов и главными врачами стационаров и АПУ по изучению материалов и разъяснению решений Коллегии Министерства здравоохранения и социального развития. На его основе в каждом административном районе также сформированы соответствующие планы.
В соответствии с основными приоритетами и задачами Комитетом по здравоохранению созданы рабочие группы по контролю за реализацией каждого направления и подготовлен проект постановления Правительства Санкт-Петербурга о создании Координационного Совета во главе с вице-губернатором Санкт-Петербурга. Подготовлено и подписано Соглашение между Правительством Санкт-Петербурга и Министерством здравоохранения и социального развития России о порядке реализации Национального проекта «Здоровье». [7, с.1-2]
В основу национального проекта в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга были заложены мероприятия по развитию первичной медико-санитарной помощи, включая:
1) повышение уровня оплаты труда участковых врачей-терапевтов и врачей-педиатров, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер, работающих с ними;
2) дополнительную подготовку врачей по специальностям «Терапия», «Педиатрия», «Общая врачебная практика (семейная медицина)»
Одно из приоритетных направлений реализации национального проекта состоит в подготовке и переподготовке врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров. В Санкт-Петербурге сформирован Территориальный реестр врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров, медсестер, акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, акушерок и детских медсестер женских консультаций, родильных домов (отделений) и перинатальных центров городских и районных учреждений здравоохранения;
3) проведение мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ряда заболеваний (ВИЧ-инфекция, гепатит B, краснуха и др.);
4) проведение дополнительной иммунизации в рамках Национального календаря профилактических прививок. Для проведения иммунизации определена численность населения города, подлежащего прививкам по плану национального календаря, а также численность населения, подлежащая дополнительной иммунизации против полиомиелита, краснухи, гепатита В и гриппа;
5) проведение диспансеризации работающего населения по дополнительным программам Согласно Национальному проекту, в 2006 году подлежат дополнительной диспансеризации работники следующих бюджетных отраслей: образования, здравоохранения, культуры и спорта, социальной защиты, сферы отдыха и развлечений, а также сферы научных исследований и разработок. Основной задачей диспансеризации является раннее выявление заболеваний сердечно-сосудистой системы, туберкулеза, онкологических заболеваний, сахарного диабета, дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов и патологии позвоночника. В настоящее время внедряется компьютерная программа по мониторингу диспансеризации взрослого населения;
6) дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказываемой работающим гражданам и неработающим пенсионерам.
В соответствии с указаниями Минздраваначата подготовка к заключению договоров между главными врачами АПУ и медработниками, участвующими в реализации проекта. Эти дополнительные соглашения будут оформляться на основе методических рекомендаций Министерства. Издано распоряжение Комитета о порядке дополнительных денежных выплат в рамках национального проекта в сфере здравоохранения. Согласно утвержденному Плану Комитет по здравоохранению, совместно с ТФ ОМС, будут осуществлять мониторинг результатов деятельности АПУ в соответствии с установленными показателями объемов, результатов и качества медицинской помощи. [6, с.2-5]
Следующий важнейший раздел работы - оснащение АПУ диагностическим оборудованием. Определён порядок оснащения диагностическим оборудованием и автомобилями скорой помощи медучреждений города.
В соответствии с ним, в 2005 г. была определена потребность в мед. оборудовании для учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь; подготовлена и направлена в Минздрав РФ заявка на 2006 г. с указанием учреждений, нуждающихся в первоочередном дооснащении диагностическим оборудованием (рентгеновская техника, УЗИ-сканеры, эндоскопы, лабораторное оборудование, электрокардиографы) и медицинским транспортом.
Национальным проектом в сфере здравоохранения для Санкт-Петербурга предусмотрено улучшение обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью, включая:
1) модернизацию существующих федеральных специализированных медицинских учреждений (ФСМУ),
2) совершенствование организации предоставления высокотехнологичной медицинской помощи (перевод ФСМУ на государственный заказ, введение «Листа учета», разработка стандартов высокотехнологичной медицинской помощи).
Конкретным результатом мероприятий, реализуемых в рамках данной задачи, должно стать усиление профилактической направленности здравоохранения, предотвращение заболеваемости, повышение уровня удовлетворения потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи. Для оперативного решения вопросов обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью созданы комиссии Комитета и федеральных учреждений здравоохранения по отбору и направлению пациентов на дорогостоящие виды медицинской помощи. Завершается работа по определению потребности населения СПб в высокотехнологичных видах медпомощи на 2006 год. Создается реестр - «лист ожидания».
Конкретные меры, направленные на реализацию задачи улучшения состояния здоровья детей и матерей в Санкт-Петербурге:
- внедрение новых организационных ресурсосберегающих, перинатальных и репродуктивных технологий;
- расширение диспансеризации детей, проведение массовых обследований новорожденных детей на наследственные заболевания.
По разделу национального проекта, касающегося выявления врожденной патологии определены контингенты по обследованию новорожденных на галактоземию и адреногенитальный синдром.
Ежегодно необходимо обследовать около 92 тыс. новорожденных, с учетом повторных уточняющих исследований. В соответствии с федеральной программой по проведению массового обследования новорожденных для ранней диагностики галактоземии и адреногенитального синдрома планируется обеспечение биохимической лаборатории Медико-генетического центра необходимым дополнительным оборудованием и соответствующими наборами реагентов за счет средств Федерального бюджета.
- развитие перинатальной помощи и специализированной высокотехнологичной медицинской помощи матерям и детям;
- введение «Родового сертификата» в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов. Для реализации программы родовых сертификатов подготовлен пофамильный электронный реестр врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, акушерок и детских медсестер, работающих в 49 амбулаторных и 16 стационарных государственных учреждениях родовспоможения. [12]
Еще одной «нашумевшей» реформой стал Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", согласно которому государственные (муниципальные) учреждения разделены на бюджетные и казенные, первым из которых предоставлено больше имущественной самостоятельности. В Санкт-Петербурге все медучреждения должны были до 1 ноября 2010 года определиться с формой собственности. Чтобы с июля 2012 года работать в новом статусе: казенных, бюджетных, автономных медицинских учреждений. [5]
Но к середине ноября выбор сделали всего 24% городских учреждений в основном это те, кто решил стать казенными (психиатрические клиники, тубдиспансеры, станции переливания крови, служба "Скорой помощи", дома ребенка, хосписы). Впрочем, и многие обычные клиники тоже захотели стать казенными - потому что с этой формой собственности есть хотя бы какая-то ясность. Предполагается, что для казенных учреждений практически ничего не изменится. К ним перейдут те права и обязанности, которые сегодня возложены на бюджетные учреждения. Как и сейчас, они будут финансироваться по смете в рамках установленного госзадания и оказывать ту же платную помощь, что и сейчас. Словом, статус казенного, как "крыша", гарантирует стабильность и спокойствие, он даже не требует переназначения руководителя.
Что предлагают тем, кто выберет статус бюджетного или автономного учреждения? Видимость экономической свободы. И бюджетные и автономные будут получать средства на выполнение госзадания в соответствии с ценой, установленной Минфином. Это давняя мечта бюджетников - получать деньги в "едином мешке" и самостоятельно распределять их. При этом сэкономленные деньги не будут изыматься в конце года, они будут переходить в следующий год на выполнение госзадания, значит, появится резон их экономить. [15]
И бюджетные и автономные клиники могут брать кредиты. Но ни те, ни другие не смогут распоряжаться особо ценным имуществом (его список появится только в апреле 2011 года), совершение крупных сделок возможно с разрешения учредителя или наблюдательного совета.
Потенциальное преимущество автономного учреждения перед бюджетным состоит в том, что 94-й ФЗ (о размещении заказов на поставки для госнужд) на него не распространяется. Ему не надо будет проводить тендеры и закупать товары и услуги по самой низкой цене из предложенных. Но опять же непонятно, распространяется ли эта свобода в использовании средств на всю деятельность учреждения или только на ту часть, которая не является госзаданием. Главные врачи не верят, что разрешат тратить государственные деньги по своему усмотрению. Зато у автономных есть возможность покупать качественное оборудование и создавать элитные отделения для платежеспособных пациентов.
В Петербурге создана межведомственная рабочая группа. Она составила план поэтапного перехода госучреждений в новую форму собственности. Но пока нет подзаконных актов, она решила не предпринимать решительных действий, и объявила 2011 год переходным периодом.
Новый закон призван создать конкуренцию, в том числе между частными, федеральными и городскими клиниками, но в Петербурге эту цель закона временно отменяют. Городские больницы и поликлиники уже начнут жить в условиях одноканального финансирования (из Фонда ОМС). Они получат те же деньги, что получали всегда, просто из другого источника (раньше часть затрат оплачивал город). Частные клиники, которые бились за одноканальное финансирование и полный расчет тарифов, пока остаются в стороне. И пока не ясно, будут ли эти более высокие тарифы действовать для федеральных медицинских учреждений в 2011 году.
Медицинский мир разделился на два лагеря. Одни верят в то, что цель новой реформы - создать конкурентные условий для медицинских учреждений всех форм собственности. Другие уверены, что настоящая цель - собрать деньги в виде налогов (с 1 января увеличивается единый социальный налог, что в итоге должно принести казне 460 млрд руб. за два года) и за счет этих денег довести, наконец, уровень учреждений здравоохранения всей страны до современного.
Когда это, наконец, случится, у жителей провинции появится возможность лечиться в своем регионе, а активно вытесняемые из медицинской жизни города клиники институтов и другие клиники федерального подчинения наконец перестанут делить пациентов на региональных и петербургских. Потому что оплачиваться медицинские услуги везде будут одинаково - и в федеральных, и в городских, и в частных клиниках в рамках единого для всех госзаказа.
«Конкуренция возникнет сама собой, - говорит президент Медицинской ассоциации Петербурга, главный врач Елизаветинской больницы Борис Тайц. - Наша больница переполнена - мы страдаем не от недостатка, а от избытка пациентов, они лежат в коридорах, на дополнительных койках в палатах. Понятно, что от этого страдает качество оказания медицинской помощи, а вот на доходах медицинского учреждения это не сказывается. В условиях работы по новому закону с таким количеством пациентов мы могли бы хорошо заработать. Но захотят ли в таких условиях лечиться пациенты, если в это время на полную мощность для города начнут работать федеральные учреждения, ВМА или Северо-Западный окружной медцентр, например? Они уйдут туда, если у нас не будет возможности оказывать качественную помощь.
Предполагается, что медицинские учреждения будут бороться за госзаказ и повышать качество обслуживания. Но откуда такая уверенность? Как считает петербургский экономист Станислава Ельсиновская, даже несмотря на то, что сегодня понять механизм формирования стоимости услуг по госзаказу невозможно, никто почти не сомневается, что формироваться он будет, как всегда: мешок имеющихся денег разделят на число медицинских услуг, оказанных в прошлом году, и в соответствии с полученным средним арифметическим будут формировать цены на лечение того или иного заболевания. Потребность в медицинской помощи не станет меньше, а у государства не появится больше денег. Получается, что госзаказ будет просто другим способом распределения тех же государственных денег. И руководители учреждений (бюджетных и автономных), получивших зеленый свет на оказание платных услуг, могут отказаться от борьбы за госзаказ в пользу оказания платных услуг.
Опасения, что автономные учреждения станут переходным этапом к платным учреждениям, отчасти оправданы, - считает президент Ассоциации главных врачей Петербурга Борис Тайц. - В отличие от сегодняшней ситуации, когда государство обязано так или иначе финансировать медицинские учреждения, по новому закону ни автономному, ни бюджетному никто не обещает денег. А потому нет уверенности в том, что на определенном этапе государство не скажет: "Денег нет, зарабатывай. Либо консервируй половину площадей и сдавай в аренду, либо оказывай платные услуги". В противном случае - банкротство, способ закрыть неконкурентоспособные учреждения. Практически все прежние попытки закрыть или перепрофилировать какую-то больницу приводили к акциям протеста, подключению к решению проблемы высоких должностных лиц. И это тоже одна из целей реформы - закрыть убыточные клиники. Или те, что занимают хорошие здания в центре города. (Кстати, поэтому руководители клиник, расположенных в центре города в старых домах, сейчас перестраховываются и заявляют о желании стать казенными. Но им, скорее всего, этот статус не дадут.)
Понятно, что реформа не ставит цель разрушить систему здравоохранения. Но у этой самой системы есть такие лакомые кусочки, на которые всегда найдутся желающие.
Строго говоря, словосочетание "реформа здравоохранения" звучит все реже: предстоящие изменения теперь называют модернизацией. Предыдущие реформы, безусловно, себя не оправдали, но и это не реформа. Большинство экспертов уверены, что революционных изменений ждать в связи с ней не стоит, особенно пациентам.
Ни новая форма собственности, ни новые способы оплаты гарантированной медицинской помощи сегодня рядовому пациенту неинтересны и непонятны. Более того, они непонятны даже врачам. Однако, как считают специалисты, если случится чудо и все получится не "как всегда", появится реальная конкуренция между медицинскими учреждениями, у пациентов действительно будет выбор. Когда, во-первых, с изменением тарифов в систему ОМС войдут частные медицинские учреждения и стоимость медицинской услуги по тарифу обязательного страхования будет учитываться в оплате коммерческой медицинской услуги. Скажем, прием врача в частной клинике стоит 500 рублей, а тариф ОМС - 300. Пациент с полисом ОМС может доплатить 200 рублей и воспользоваться услугами частной клиники. Во-вторых, когда федеральным учреждениям откроют доступ к полному тарифу ОМС и они будут заинтересованы в приеме петербуржцев. В обоих случаях городские клиники рискуют оказаться в аутсайдерах.
Уверяют, что декларированная цель 83-го закона вполне достижима, если будет доработан.
До конца этого и на протяжении всего следующего года те учреждения, что уже выбрали статус, могут передумать и вместо казенной формы собственности выбрать бюджетную, вместо бюджетной - автономную. Окончательное решение об утверждении статуса будет принимать не коллектив медицинского учреждения, не главный врач и даже не Комитет по здравоохранению, а финансово-экономический блок Смольного и КУГИ.
Глава 3. Система государственных закупок в системе здравоохранения
3.1 Внедрение новой модели системы государственных закупок
В Санкт-Петербурге ежедневно объявляется большое количество открытых тендеров, проводятся открытые конкурсные торги, являющиеся неотъемлемой частью госзаказа нашей страны.
Основным регулирующим систему государственных закупок нормативно-правовом актом является принятый в 2005 году федеральный закон «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» от 21.07.2005 г. №94-ФЗ. В процессе своего правоприменения закон подвергался множественным редакциям, за шесть неполных лет претерпел 15 редакций, что говорит о том, что данная процедура находится в стадии постоянных изменений. Самые последние из которых были внесены в 2011 году. Рассмотрим более подробно данные изменения.
Государственными заказчиками согласно новой редакции ст. 4 Закона № 94-ФЗ выступают:
- государственные органы (в том числе органы государственной власти),
- органы управления государственными внебюджетными фондами,
- органы местного самоуправления,
- казенные учреждения,
- иные получатели средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации или местных бюджетов.
Иными заказчиками выступают бюджетные учреждения при размещении ими заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг независимо от источников финансового обеспечения их исполнения.
Под нуждами федеральных бюджетных учреждений и бюджетных учреждений субъектов Российской Федерации в новой редакции Закона №94-ФЗ понимаются обеспечиваемые федеральными бюджетными учреждениями, бюджетными учреждениями субъектов РФ (независимо от источников финансового обеспечения) потребности в товарах, работах, услугах соответствующих бюджетных учреждений; под нуждами муниципальных бюджетных учреждений - обеспечиваемые муниципальными бюджетными учреждениями (независимо от источников финансового обеспечения) потребности в товарах, работах, услугах данных бюджетных учреждений (ст. 3 Закона № 94-ФЗ).[4]
В последней редакции расширено понятие «размещение заказов», под которым наряду с действиями заказчиков, уполномоченных органов по определению поставщиков (исполнителей, подрядчиков) в целях заключения с ними государственных или муниципальных контрактов, также понимаются действия по заключению гражданско-правовых договоров бюджетных учреждений на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для нужд соответствующих заказчиков (ст. 5 Закона № 94-ФЗ). [4]
При этом под гражданско-правовым договором бюджетного учреждения на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг понимается договор, заключаемый от имени бюджетного учреждения.
Гражданско-правовые договоры бюджетных учреждений заключаются на срок, не превышающий трех лет, за исключением гражданско-правовых договоров бюджетных учреждений, предметом которых является выполнение работ по строительству, реконструкции, реставрации, капитальному ремонту, обслуживанию и (или) эксплуатации объектов капитального строительства, а также образовательных (высшее и среднее профессиональное образование) услуг, научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ, которые могут заключаться на срок, превышающий три года, в случае, если длительность производственного цикла выполнения данных работ, услуг составляет более трех лет. Сроки, на которые заключаются указанные договоры, а также иные виды гражданско-правовых договоров бюджетного учреждения на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг, которые могут заключаться на срок, превышающий три года, и сроки, на которые они заключаются, могут быть установлены Правительством РФ (ч. 1 ст. 9 Закона № 94-ФЗ). [4]
Минфин России осуществляет ведение реестра гражданско-правовых договоров федеральных бюджетных учреждений, бюджетных учреждений субъектов Российской Федерации, муниципальных бюджетных учреждений (часть 1 ст. 18 Закона № 94-ФЗ). [4]
Перечень обязательных сведений, которые должны указываться в контракте, содержащийся в части 2 ст. 18 Закона № 94-ФЗ, расширен сведениями об изменениях контракта с указанием измененных условий контракта, а также о расторжении контракта с указанием оснований расторжения контракта. Уточнено, что в сведениях об исполнении контракта должны указываться параметры исполнения, включая сведения об оплате контракта.
Отменена необходимость предоставления указанных выше сведений в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Также установлено, что органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления с 1 января 2011 года прекращают размещать сведения о размещении госзаказа на своих официальных сайтах (части 3 и 4 ст. 18 Закона № 94-ФЗ). Информация о размещении заказа будет размещаться централизованно на едином официальном сайте. [4]
В связи с этим с 1 января 2011 года утрачивает силу ряд норм Закона № 94-ФЗ, связанных с порядком размещения информации о проведении открытых конкурсов и аукционов на официальных сайтах субъектов Российской Федерации.
Изменениями, внесенными в статью 16 Закона № 94-ФЗ Федеральным законом от 24.07.2007 № 218-ФЗ (в ред. от 08.05.2010 № 83-ФЗ), установлено, что официальным сайтом Российской Федерации в сети «Интернет» для размещения информации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг является www.zakupki.gov.ru (далее - официальный сайт). [4] Интерфейс данного ресурса представлен на рисунке 3.
Рис. 3. - Интерфейс официального портала государственных закупок
Минэкономразвития РФ совместно с Минфином России являются уполномоченными федеральными органами исполнительной власти по созданию, ведению, развитию и обслуживанию официального сайта. Полномочия этих органов по ведению официального сайта определены в частях 3 и 4 ст. 16 Закона № 94-ФЗ.
Уполномоченные органы вправе привлечь на основе контракта организации (либо организацию) для оказания услуг по ведению и обслуживанию официального сайта в порядке, установленном новой редакцией статьи 16.1 Закона № 94-ФЗ.
Отменена обязанность публикации извещения о проведении открытого конкурса и открытого аукциона в официальном печатном издании (ч. 1 ст. 21, ч. 1 ст. 32 Закона № 94-ФЗ). Данная информация будет размещаться только на официальном сайте. [4]
Для объективной оценки вышеприведенных изменений, конечно, прошло совсем немного времени, но тем менее, кое-какие результаты уже можно отметить. Безусловно, большим шагом вперед можно считать переход к полностью автоматизированному процессу в области тендерных закупок. Тенденция информатизации, на мой взгляд, оказывает положительное влияние на работу любой из отраслей: значительная экономия трудовых, временных, а также материальных ресурсов.
Также к достоинствам «новой» системы можно отнести стремление к открытости и прозрачности государственных закупок. Во-первых, это может позволить значительно понизить уровень коррупции, во-вторых, будет исключена предвзятость при выборе поставщика со стороны заказчика, поскольку, бюджетное учреждение не видит наименование поставщика до тех пор, пока не будут объявлены результаты, ну и в-третьих, в условиях демократии и гражданского общества большое значение имеет доверие населения властям.
Для того, чтобы более наглядно представить усовершенствованную систему государственных закупок рассмотрим технологию участия в открытом электронном аукционе.
3.2 Технология участия на примере субъектов открытого электронного аукциона в системе здравоохранения
Итак, представим, что бюджетное учреждение А - Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №1» объявляет конкурс на закупку расходных материалов для клинической диагностической лаборатории. А, в свою очередь, компания Б - общество с ограниченной ответственностью «Медицина Лайт» принимает участие в данном конкурсе. Таким образом, рассмотрим, технологию работы в данном направлении, как со стороны учреждения А, так и со стороны компании Б.
Итак, начнем с учреждения А. Представим интересующий нас процесс в виде нескольких этапов:
1). Определившись с перечнем расходных материалов, необходимых для работы лаборатории, предположим, на период, равный одному году, заведующий лаборатории формирует итоговый перечень позиций заказа и передает его в тендерный отдел.
2). Сотрудники тендерного отдела, в свою очередь, рассчитывают максимально возможную цену представленного перечня материалов. При расчете цен необходимо опираться на цены Единого реестра цен на основные товары и услуги для государственных нужд Санкт-Петербурга. Если же, каких-то позиций нет в указанном реестре, то специалист тендерного отдела может обратиться с заявкой на расчет цен в Центр мониторинга и экспертизы цен Санкт-Петербурга. По результатам проведенных расчетов утверждается максимальная цена контракта. Предположим, что максимальная цена контракта на поставку расходных материалов для лаборатории учреждения А составила 1 млн. 290 тыс.руб.
3). В зависимости от максимальной цены контракта заказчик выбирает способ проведения конкурса. Федеральным Законом №94 установлены следующие виды закупок:
· Закрытый аукцион
· Закрытый конкурс
· Запрос котировок
· Извещение о заинтересованности в проведении конкурса
· Открытый аукцион
· Открытый аукцион в электронной форме
· Открытый конкурс
· Предварительный отбор
Чаще всего на сегодняшний день применяется: запрос котировок (если сумма государственного контракта до 500т.р.) и открытый конкурс или открытый аукцион (если сумма государственного контракта больше 500т.р.).
Запрос котировок - это форма проведений конкурса, при которой участники направляют заказчику котировки с указанием цены, за которую они берутся выполнить данный объем работ. Победителем признается участник, предоставивший минимальную цену.
Открытый аукцион - форма проведения конкурса, при которой участники направляют заказчику заявки на участие в аукционе, комиссия заказчика в определенный день рассматривает заявки и выдает решении о допуске или не допуске участников на аукцион. В отличии от запроса котировок в открытых аукционах почти всегда присутствует требование до момента подачи конкурсной документации оплатить обеспечение заявки (чаще всего 5% от начальной максимальной цены контракта, сумма возвращается после проведения аукциона). Также очень часто присутствует требование гарантийного обеспечения исполнения государственного контракта, заключающееся в том, что выигравший аукцион поставщик обязуется обеспечить 30% от стоимости государственного контракта чаще всего договором страхования на эту сумму или перечислением этой суммы на счет заказчика. В назначенный день и час поставщик участвуют в электронных торгах на какой-либо электронной торговой площадке. Снижение в цене происходит в соответствии с шагом аукциона. Шаг аукциона - интервал между двумя соседними объявлениями цены со стороны участников. Обычно его величина составляет от 0,5% до 5% максимальной цены контракта. Победителем признается поставщик, предложивший самую низкую цену контракта. Особенностью электронного аукциона является то, что заказчик во время проведения торгов не видит наименования участников, что позволяет сделать более объективный выбор.
Открытый конкурс - это нечто среднее между запросом котировок и открытым аукционом, отличие в том, что поставщик оценивается не только по цене, но и по качеству предоставляемых услуг. Требования точно такие же, как и в открытом аукционе.
Таким образом, СПб ГУЗ «Городская клиническая больница №1» будет проводить конкурс на закупку путем проведения открытого аукциона в электронной форме.
4). После выбора способа проведения конкурса специалисты тендерного отдела готовят и согласовывают конкурсную документацию. В перечень конкурсной документации входят: общая информация о проведении конкурса, техническое задание и проект государственного контракта.
5). Следующим этапом можно считать подготовку, публикацию и размещение на официальном сайте извещения о проведении конкурса с одновременным размещением на сайте конкурсной документации. По обновленному законодательству для того, чтобы разместить данную информацию в электронном виде на официальном сайте у заказчика должны иметься следующие электронные ключи: электронная цифровая подпись главного врача и специалиста, ответственного за проведение конкурсных закупок. В данном случае это электронная цифровая подпись специалиста тендерного отдела. Также необходимо иметь электронные сертификаты безопасности для работы на электронных торговых площадках.
Электронная торговая площадка - это комплекс информационных и технических решений, обеспечивающий взаимодействие покупателя (заказчика) с продавцом (поставщиком) через электронные каналы связи на всех этапах заключения сделки. Электронная Торговая Площадка (ЭТП) позволяет объединить в одном информационном и торговом пространстве поставщиков и потребителей различных товаров и услуг и предоставляет участникам ЭТП ряд сервисов, повышающих эффективность их бизнеса. ЭТП для размещения государственного заказа ЭТП, отобранные Минэкономразвития РФ и ФАС РФ в рамках специальной процедуры, располагают функционалом для проведения открытых аукционов в электронной форме и действуют по регламенту, жестко определенному законодательством Российской Федерации. Согласно приказа Минэкономразвития России от 26 октября 2009 г. № 428 и приказа Минэкономразвития России и ФАС России от 14 ноября 2009 г. № 466/763 к 1 января 2010 года был осуществлен отбор пяти электронных торговых площадок: ЗАО «Сбербанк-АСТ»; ОАО «Единая электронная торговая площадка»; ГУП «Агентство по государственному заказу Республики Татарстан»; а также площадки ЗАО «Московская межбанковская валютная биржа» и ОАО «РТС». В конкурсной документации аукциона указывается, на какой ЭТП будет проводиться аукцион.
Информационную поддержку и консультацию по техническим вопросам для размещения конкурсных закупок на официальном сайте осуществляют органы федерального казначейства.
Таким образом, после опубликования информация о проводимом конкурсе становится общедоступной для всех посетителей официального сайта и в том числе для компаний-поставщиков, которые могут принять решение об участии в данном аукционе.
Предположим, что компания Б (ООО «Медицина Лайт») обнаружив извещение о проведении аукциона учреждением А, решает принять участие в данном конкурсе. Рассмотрим алгоритм действий компании в виде нескольких этапов.
1). Необходимо подробно изучить конкурсную документацию и проанализировать ее. Есть ряд моментов, на которых следует заострить внимание при изучении конкурсной документации.
- Во-первых, это предмет контракта - это перечень продукции, который необходимо будет поставить; компания должна быть уверена, что сможет поставить полный перечень запрашиваемой продукции или ее аналогов в соответствии с техническим заданием. Техническое задание - это технический документ (спецификация), оговаривающий набор требований к перечню поставляемых товаров или оказываемых услуг и утверждённый как заказчиком/пользователем, так и исполнителем/поставщиком.
- Максимальная цена контракта, поставщик должен быть уверен, что сможет поставить товары на указанную сумму, не имея предоплаты, поскольку по законодательству денежные средства поступают победителю аукциона только после исполнения государственного контракта.
- Необходимо также обратить особое внимания на условия государственного контракта (проект государственного контракта, как правило, прикладывают к конкурсной документации). В контракте всегда четко прописаны сроки и условия поставок. Таким образом, компания Б, видя конкретные условия, может объективно оценить свои возможности по исполнению данного контракта. Это очень важный момент, поскольку при невыполнении условий государственного контракта компания автоматически заносится в реестр недобросовестных поставщиков.
Реестр недобросовестных поставщиков - это открытый бесплатный информационный ресурс, представляющий собою своеобразный «черный список» участников размещения заказа. Ведение реестра, в том числе включение и исключение из него сведений о недобросовестных поставщиках (исполнителях, подрядчиках) производится подразделениями Федеральной антимонопольной службы России. ФАС России включает сведения о недобросовестных поставщиках на основании данных государственных (муниципальных) заказчиков. Исключение сведений из реестра производится ФАС России только по истечении двух лет со дня их внесения в реестр. В большинстве случаев участники размещения заказа попадают в РНП при уклонении от заключения контракта. При этом под «уклонением» может пониматься как прямой отказ поставщика от заключения контракта, так и не подписание поставщиком такого контракта в установленный законом срок.
- Также необходимо уделить внимание срокам проведения аукциона. А именно сроку подачи заявки, сроку рассмотрения заявки, даты проведения открытого аукциона.
2). Итак, если после четкого и подробного анализа конкурсной документации, компания решает подать заявку на участие, то необходимо оплатить обеспечение заявки, которое обычно составляет 5% от суммы контракта, то есть в нашем случае компания Б для участия в аукционе на поставку расходных материалов для учреждения А должна заплатить обеспечение заявки размером 64 500,00 руб. Сумма обеспечения возвращается после подписания/неподписания контракта. Обеспечение заявки необходимо в качестве гарантии того, что участник, который подает заявку будет участвовать в торгах. В противном случае сумма обеспечения заявки переводится заказчику.
3) компания Б должна подать заявку на участие в аукционе. В установленные конкурсной документацией сроки заявка подается в электронном виде на той ЭТП, на которой будет проводиться аукцион.
Для того, чтобы подать заявку на какой-либо из приведенных ранее ЭТП поставщик обязан пройти на ней аккредитацию. Для этого в электронном виде заполняется форма для получения аккредитации, подписывается при помощи электронного ключа цифровой подписи уполномоченного лица компании и прикладываются необходимые документы, содержащие сведения о компании. В основном заявки на аккредитацию аналогичны на всех утвержденных законодательством ЭТП. В Приложении 1 можно увидеть образец заявки на аккредитацию участников на ОАО «Сбербанк-АСТ», наиболее популярной площадке. В течение 5 рабочих дней сотрудники ЭТП рассматривают заявку на аккредитацию, и при отсутствии каких-либо недочетов компания получает аккредитацию. Процесс аккредитации не предполагает никаких выплат и проходит только 1 раз. При последующем участии в каких-либо аукционах на данной ЭТП повторной аккредитации не требуется. После подтверждения аккредитации поставщик получает доступ к личному кабинету и может совершать все необходимые действия от своего имени на данной ЭТП. Вход в личный кабинет осуществляется посредствам электронной подписи, которой была подписана заявка на аккредитацию.
В соответствии с законом 94-ФЗ заявка на участие в аукционе должна содержать:
1). сведения и документы об участнике размещения заказа, подавшем такую заявку
а). фирменное наименование (наименование), сведения об организационно-правовой форме, о месте нахождения, почтовый адрес (для юридического лица), фамилию, имя, отчество, паспортные данные, сведения о месте жительства (для физического лица), номер контактного телефона;
б). полученную не ранее чем за шесть месяцев до дня размещения на официальном сайте извещения о проведении открытого аукциона выписку из единого государственного реестра юридических лиц или нотариально заверенную копию такой выписки (для юридического лица), полученную не ранее чем за шесть месяцев до дня размещения на официальном сайте извещения о проведении открытого аукциона выписку из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей или нотариально заверенную копию такой выписки (для индивидуального предпринимателя), копии документов, удостоверяющих личность (для иного физического лица), надлежащим образом заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица или государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством соответствующего государства (для иностранного лица) полученные не ранее чем за шесть месяцев до дня размещения на официальном сайте извещения о проведении открытого аукциона;
в). документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени участника размещения заказа - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени участника размещения заказа без доверенности (далее для целей настоящей главы - руководитель). В случае, если от имени участника размещения заказа действует иное лицо, заявка на участие в аукционе должна содержать также доверенность на осуществление действий от имени участника размещения заказа, заверенную печатью участника размещения заказа (для юридических лиц) и подписанную руководителем участника размещения заказа или уполномоченным этим руководителем лицом, либо нотариально заверенную копию такой доверенности. В случае, если указанная доверенность подписана лицом, уполномоченным руководителем участника размещения заказа, заявка на участие в аукционе должна содержать также документ, подтверждающий полномочия такого лица;
г). копии учредительных документов участника размещения заказа (для юридических лиц);
д). решение об одобрении или о совершении крупной сделки либо копия такого решения в случае, если требование о необходимости наличия такого решения для совершения крупной сделки установлено законодательством Российской Федерации, учредительными документами юридического лица и если для участника размещения заказа поставка товаров, являющихся предметом контракта, или внесение денежных средств в качестве обеспечения заявки на участие в аукционе, обеспечения исполнения контракта является крупной сделкой;
Подобные документы
Основные направления государственной политики в сфере здравоохранения в Российской Федерации, необходимость реформирования финансово-экономического механизма. Гарантии бесплатной медицинской помощи. Модернизация взаимоотношений пациента и врача.
курсовая работа [38,6 K], добавлен 10.11.2012Понятие и сущность здравоохранения, его значение и задачи. Нормативно-правовое обеспечение реализации концепции здравоохранения в РФ. Существующие проблемы благополучного функционирования и пути дальнейшего развития здравоохранения в городе Пскове.
курсовая работа [46,4 K], добавлен 05.04.2014Проблемы управления сферой здравоохранения. Нормативно-правовая база системы управления. Анализ механизмов управления сферой здравоохранения на примере Тюменской области. Рекомендации по преодолению проблем в управлении сферой здравоохранения в регионе.
курсовая работа [79,8 K], добавлен 30.04.2011Методология Всемирной организации здравоохранения по оценке систем здравоохранения. Механизмы государственного управления реформированием сферы охраны здоровья. Сущность реформирования систем здравоохранения в государствах ЕС и СНГ: сравнительный анализ.
дипломная работа [1,9 M], добавлен 07.02.2017История, тенденции и перспективы развития системы здравоохранения в РФ. Задачи и функции Министерства здравоохранения и социального развития РФ как федерального органа исполнительной власти. Правовое развитие основных типов медицинских учреждений.
реферат [29,6 K], добавлен 12.04.2015Сущность здравоохранения и особенности управления им. Характеристика организации и управления сферой здравоохранения в Красногорском районе Московской области, комплекс мероприятий по его совершенствованию, экономическая эффективность данных мероприятий.
дипломная работа [1,0 M], добавлен 21.10.2010Концепция государственной кадровой политики в Республике Беларусь, особенности ее реализации в системе здравоохранения Гомельской области. Кадровый потенциал, аттестация работников системы здравоохранения. Планирование и прогнозирование кадровой ситуации.
дипломная работа [141,0 K], добавлен 18.12.2012Проблемы управления здравоохранением на современном этапе. Формы и методы ресурсного обеспечения развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях. Программы развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях в 2013 году.
дипломная работа [525,5 K], добавлен 28.05.2013Сущность и роль управления системой муниципального здравоохранения в Российской Федерации. Совершенствование компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения. Оборот фармацевтических препаратов. Потребность населения в медицинских услугах.
контрольная работа [87,2 K], добавлен 27.08.2012Компетенция как категория публичного права. Компетенция Правительства Республики Казахстан в области здравоохранения. Местные представительные органы областей, города республиканского значения и столицы. Уполномоченный орган в области здравоохранения.
презентация [1,3 M], добавлен 23.04.2014
