Здравоохранение - важнейшая социальная сфера общества. Наука "экономика здравоохранения" и практика экономического анализа в российском здравоохранении насчитывает 20-25 лет. Длительное время управление здравоохранением строилось преимущественно на административных методах. Финансирование отрасли основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число работников и прочее). Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объёма своей деятельности и повышению качества медицинской помощи. Нельзя сказать, что роль экономики в управлении здравоохранением вообще исключалась. Организаторы здравоохранения всегда оценивали объём средств на содержание медицинских учреждений и потребность системы здравоохранения в финансовых, трудовых и материальных ресурсах. Но не было главного: оценки результатов труда и формирования системы экономической мотивации работников отрасли, поиска альтернативных вариантов вложения ограниченного объёма ресурсов, расчёта медико-экономической и социальной эффективности использования средств, т.е. не было полноценных экономических методов управления в отрасли.

Актуальность темы дипломной работы обусловлена тем, главной задачей здравоохранения являются повышение показателей продолжительности жизни и здоровья людей. Для того чтобы достичь высоких показателей российской системе здравоохранения необходимо преодолеть кризисные явления в сфере охраны здоровья путем наладки экономических отношений в условиях бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

федеральный региональный управление здравоохранение

Объектом исследования явился Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, как хозяйствующий субъект, определяющий ресурсное обеспечение в здравоохранении.

Предметом исследования является процесс внедрения в здравоохранение экономических принципов и методов управления. В последнее время этой теме посвящено большое число отечественных работ. Однако проблема теоретического обоснования экономических методов управления в отрасли остается актуальной, а экономика здравоохранения как науки, находится лишь на этапе становления. Значительная часть средств здравоохранения все ещё распределяется вне зависимости от реальных результатов деятельности медицинских организаций. На уровне учреждения слабо развиты методы управленческого учёта затрат и анализа хозяйственной деятельности, которые в настоящее время широко используются в отраслях материального производства. Практически отсутствуют оценки альтернативных вариантов вложения средств. В пределах отдельного ЛПУ слабо используются современные экономические модели взаимодействия отдельных подразделений и формы стимулирования труда медицинских работников.

Появление медицинских учреждений различных форм собственности, развитие в здравоохранении рыночных отношений, внедрение медицинского страхования потребовали структурной реорганизации отрасли, изучения принципов экономического управления, формирования рынка медицинских услуг, менеджмента, маркетинга, новой системы контроля качества и эффективности медицинской помощи. В настоящее время общепризнано, что при выработке экономической политики в здравоохранении следует распределять ресурсы так, чтобы наиболее рационально их использовать и обеспечить достаточно высокий уровень здоровья населения. Однако на практике при внедрении новых программ с целью совершенствования системы здравоохранения, анализ их эффективности не проводится должным образом, что приводит к нерациональному распределению ресурсов.

Наблюдается несбалансированность и неадекватность структуры основных фондов здравоохранения, низкая фондовооружённость ЛПУ и труда медицинского персонала. Современное здравоохранение характеризуется отсутствием отработанных методов оценки стоимости медицинских услуг, экономической рентабельности деятельности медицинских учреждений, что порождает ряд проблем, без решения которых невозможна эффективная работа ЛПУ.

Не всегда совершенна методика оплаты труда в здравоохранении, что ослабляет мотивацию персонала в поиске лучших форм и методов оказания медицинской помощи, улучшения ее качества.

Все вышесказанное свидетельствует о высокой теоретической и прикладной значимости разработки экономических методов управления в здравоохранении.

Цель работы состоит в том, чтобы теоретически обосновать и практически внедрить такие механизмы управления отраслью, которые бы заинтересовали ЛПУ, их структурные подразделения (СП), сотрудников в оказании максимального объёма высококачественной медицинской помощи наиболее эффективным способом и, в конечном счете, способствовали улучшению состояния здоровья населения. Для этого нужно демократизировать управление здравоохранением, обеспечить реальную самостоятельность трудовых коллективов, их СП, каждого работника в выборе наилучших путей для достижения поставленных целей.

Обязательными условиями должны быть, как материальное поощрение за хорошую работу, так и материальная ответственность за невыполнение поставленных задач и низкое качество медицинской помощи. Это повышает требования к уровню экономических знаний работников органов управления здравоохранением, научно-педагогических кадров, руководителей и сотрудников ЛПУ, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и т.д.

Дипломная работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованной литературы.

Глава 1. Проблемы управления здравоохранением на современном этапе

Процесс управления здравоохранением - это "деятельность объединённых в определённую систему субъектов управления, направленная на достижение целей путем реализации определённых функций с использованием методов управления" Уайба В.В., Чернышев В.М., Пушкарев О.В., Стрельченко О.В., Клевасов А.И. Экономические методы управления в здравоохранении. - Новосибирск - ООО «Альфа - Ресурс» - 2012 - 23с. .

Развитие здравоохранения как отрасли народного хозяйства находится в прямой связи с состоянием экономики в целом. Политэкономический аспект экономики здравоохранения, изложенный в монографии Кадырова Ф.Н. отмечает, что не малый вред нанесло отрасли отнесение здравоохранения к непроизводственной сфере, как якобы вспомогательной и малозначимой. По этому поводу Ярменчук А.Д. пишет: "Одностороннее ненаучно определялась социально - экономическая функция системы здравоохранения и свойства медицинского труда, т.е. не оттенялись особенности медицинских услуг как экономической категории, влияние сферы здравоохранения на все стадии производственного цикла: производство, обмен, потребление. Всё это привело к тому, что система была отнесена к сфере услуг, потребления и, естественно, финансирование осуществлялось по остаточному принципу. Всё это привело к тому, что здравоохранение даже в советском энциклопедическом словаре (1984 г.) определяется как "система государственных и общественных мероприятий", а не самостоятельная отрасль народного хозяйства, самостоятельная

профильная социально - экономическая система с человеческим, техническим и организационным фактором". Ярменчук А.Д. Теория искусства управления (Менеджеру здравоохранения). Ч2. Киев/2009. С 264.

Отрасли народного хозяйства нужно делить либо на сферу материального и нематериального производства (к последней здравоохранение действительно принадлежит), либо на производственную и непроизводственную сферу. Признак же - отсутствие овеществленного материального продукта - совершенно недостаточное условие для отнесения здравоохранения к непроизводственной сфере. Точно также как и для отнесения здравоохранения к отрасли, не образующей стоимости.

Так В.И. Евсеев пишет: "Но труд врача - это не образующий стоимость элемент, а конкретный вид труда, который сам, а не его результат, имеет определенную потребительную стоимость для лиц, потребляющих его. Действительно, увеличение стоимости имеет место лишь там, где труд фиксируется в вещи. Труд же врача не фиксируется в вещи, товаре. Выздоровление больного есть результат врачебной деятельности, но не есть продукт, товар, стоимость". Евсеев В.И. Потребление услуг непроизводственной сферы. Киев Наукова думка. 2009. С12

Аналогичной точки зрения придерживается и М.И. Маламуд. Он пишет: "Но здравоохранение непосредственно в производстве совокупного общественного продукта не участвует. Услуги этой отрасли общество оплачивает за счет национального дохода, который образуется в сфере материального производства.

Укрепление здоровья и увеличение продолжительности жизни способствуют относительному увеличению национального дохода таким образом возмещают затраты общества на здравоохранение". Маламуд М.И. Экономика больниц. Киев. Здоровья. 1976. С3

О том, что труд врача не создает товара и стоимости пишут и другие авторы.

Ошибочность подобных точек зрения заключается в том, что в них не учитывается важный момент - носителем стоимости может являться не только овеществленный товар, но и услуга.

Поэтому можно согласиться с точкой зрения о том, что "… как составная часть народнохозяйственной структуры здравоохранение участвует в создании национального дохода, хотя не производит материального продукта". Международные связи здравоохранения развитых капиталистических стран (макроэкономический подход). Науч. обзор., ч. 1/Под ред. А.Ф. Серенко.М. 2010. С15

"Экономика здравоохранения - наука о разработке методов наиболее рационального использования общественных ресурсов по медицинскому обслуживанию и охране здоровья населения". Попов Г.Х. Экономика и планирование здравоохранения. М.: МГУ. 2010. С 23-24

Рассматривая экономику здравоохранения, нельзя не коснуться решаемых ею задач. Однако нередко происходит смешивание понятий "задачи" и "проблемы".

Основными проблемами экономики здравоохранения являются:

1. пути наиболее рационального и эффективного использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения;

2. экономическая оценка снижения заболеваемости рабочих с временной утратой трудоспособности;

3. социальная и экономическая эффективность некоторых профилактических мероприятий;

4. социальная и экономическая эффективность резкого снижения и ликвидации некоторых инфекционных заболеваний;

5. экономическая эффективность увеличения средней продолжительности жизни, периода активной трудоспособности, снижения инвалидности и предупреждения преждевременной смертности;

К основным задачам экономики здравоохранения относятся:

ь создание системы экономических стимулов для всех субъектов, от которых зависит здоровье людей, в заботе о здоровье;

ь определение объемов ресурсного и финансового обеспечения здравоохранения;

ь изыскание источников финансовых средств;

ь создание баланса между размерами финансирования и объемами оказываемой помощи;

ь поиск путей наиболее рационального использования ресурсов;

ь оценка эффективности использования ресурсов;

ь обоснование методов управления отраслью.

Таким образом, исходя из всего вышесказанного, можно дать следующее определение экономики здравоохранения: экономика здравоохранения - это наука, которая занимается вопросами наиболее рационального использования ресурсов здравоохранения, а также достижения наиболее положительного эффекта в укреплении здоровья населения за счет улучшения условий и образа жизни.

Объектом исследования экономики здравоохранения являются экономические отношения в сфере здравоохранения.

Предметом исследования экономики здравоохранения являются экономические законы и закономерности и вытекающие из них принципы, находящие отражение в действии хозяйственного механизма.

Ключевым является понятие управленческого решения в здравоохранении. Управленческое решение в здравоохранении - центральный регулирующий момент всего процесса реализации государственных целевых медицинских программ. И при подготовке решения и при выборе альтернатив - экономические методы управления, результаты оценки медико-экономической эффективности деятельности различных иерархических уровней системы здравоохранения являются основополагающими. Экономика здравоохранения исследует проблемы эффективного использования ограниченных ресурсов и управления ими с целью достижения минимума потерь капитала здоровья населения.

Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось преимущественно на прямом администрировании, а роль экономических методов управления практически игнорировалась. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медицинских работников и т.д.), а не конечных результатах работы. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объёма деятельности и повышению качества медицинской помощи. Боткин О.И., Мирошкин Н.П. Планирование и учет финансовых ресурсов бюджета. - Екатеринбург - Ижевск. - 2011. - 234 с.

Преобладание чисто административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей стало основой экстенсивного развития здравоохранения. Вместо полноценного ресурсного обеспечения каждого случая оказания медицинской помощи, скудные финансовые средства расходовались на содержание все расширяющейся сети медицинских учреждений. Экстенсивное развитие было возможно только во внерыночных условиях, когда основная часть вводимых в оборот ресурсов обходилась отрасли сравнительно недорого, но приводило к увеличению доли нерационально используемых средств на содержание избыточных мощностей. В условиях рынка возможности содержания сети ЛПУ оказались исчерпанными. Отсутствие экономических методов управления лишает систему управленческой информации для оценки и выбора альтернатив - строить или реконструировать больницу, лечить пациента в стационаре или амбулаторно, принять на работу нового врача или больше заплатить уже работающему. Подобная система не содержит экономических стимулов к поиску новых типов медицинских учреждений, альтернативных форм оказания медицинской помощи. Это приводит к большим медицинским, социальным и экономическим потерям. Отсутствие экономических стимулов в сочетании с недостаточным финансированием отрасли и слабой технической оснащённостью ЛПУ ведёт к дефициту многих медицинских услуг и низкому качеству медицинской помощи в системе общественного здравоохранения.

В 1993 г. начался новый этап реформы отрасли, связанный с переходом на обязательное медицинское страхование (ОМС). В ходе этого процесса активно утверждаются экономические методы управления. Сфера прямого администрирования постепенно сужается, уступая место договорным отношениям между страховщиками и медицинскими учреждениями. Получают распространение новые методы оплаты и независимая экспертиза качества медицинской помощи. Однако масштабы преобразований, на наш взгляд, остаются незначительными. Ожидания, связанные с переходом на ОМС, оказались пока нереализованными.

Переход на ОМС способствовал активизации научных исследований в области управления и финансирования здравоохранения. Этим вопросам посвящены работы Герасименко Н.Ф., Гришина В.В., Зельковича Р.М., Исаковой Л.Е., Комарова Ю.М., Корчагина В.П., Кучеренко В.З., Линденбратена А.Л., Макаровой Т.Н., Стародубова В.И., Чернышева В.М., Шевского В.И., Щепина О.П. и ряда других авторов. В большинстве этих работ проводится мысль о необходимости реструктуризации здравоохранения, главным образом на основе экономических методов управления. Ежова М. Здоровым - не болеть, больным - выздороветь//Экономика и жизнь. - №49. - 2012. - С 45 - 48.

Ключевой вопрос реформирования системы управления здравоохранением - соотношение классического планового начала и экономических регуляторов развития здравоохранения. Анализ этого соотношения часто подменяется либо либеральной рыночной риторикой с акцентом на функционирование конкурирующих негосударственных медицинских организаций, либо констатацией факта незначительной роли экономических регуляторов в определении объёмов и структуры помощи населению. По мнению ряда исследователей, центральный тезис системы экономического регулирования в здравоохранении - необходимость перехода от принципа содержания ЛПУ к принципу договорных отношений между потребителем и поставщиком медицинских услуг на основе государственного регулирования спроса и предложения ресурсов здравоохранения и планирования объёмов медицинской помощи.

Рост показателя продолжительности жизни в 2011-2012 годах в значительной степени связан с увеличением расходов на медицинскую помощь с 2,6% ВВП в 2011 году до 2,9% ВВП в 2012 году, а расходов на здравоохранение в целом - с 3,2% ВВП в 2011 году до 3,5% ВВП в 2012 году.

Рисунок 1. Общий коэффициент смертности в зависимости от государственных расходов на здравоохранение

В большинстве экономически развитых стран также предпринимаются активные попытки сочетать централизованное регулирование и экономические методы управления в здравоохранении. Рост государственных расходов на здравоохранение длительное время рассматривался как один из важнейших признаков повышения уровня жизни населения. Уровень финансирования здравоохранения из общественных источников в некоторых развитых странах достиг 8-13 % ВВП. Но уже в конце прошлого века стали возникать серьёзные сомнения по поводу эффективности использования этих средств. Было показано, что основные показатели общественного здоровья (общий коэффициент смертности, ожидаемая продолжительность жизни и т.д.) линейно зависят от удельных расходов на здравоохранение лишь на определённом участке. В дальнейшем наблюдается значительное замедление приращений показателей при росте удельных расходов и выход на "фазу плато", т.е. отсутствие изменения показателей при росте удельных расходов. В ряду конкретных проявлений недостаточно высокой эффективности разными исследователями называется слишком высокая доля затрат на стационарную помощь, чрезмерное использование дорогих лекарств и сложных высокозатратных медицинских технологий, высокая длительность госпитализации и т.д.

На первый взгляд, проблема сдерживания затрат неактуальна для российского здравоохранения, десятилетиями находящегося в условиях дефицитного финансирования. По существу же - это наша проблема, поскольку в основе её экономически необоснованный механизм управления и финансирования здравоохранения. В условиях дефицита средств особенно важно эффективно использовать имеющиеся ресурсы. Принцип "содержания" сети ЛПУ, распределение части ресурсов вне связи с результатами деятельности, игнорирование современных методов финансового планирования. Грязнова А.Г. «Антикризисный менеджмент» Учебник. - М.: «Ассоциация авторов и издателей "ТАНДЕМ». - Издательство «ЭКМОС», 2012, 145 с.

Эти и многие другие характеристики являются рудиментами административно-командной системы управления отраслью. Консервация сложившихся подходов к управлению и финансированию отрасли делает проблему дефицита средств неразрешимой и при более благоприятной экономической ситуации. Поэтому поиск новых форм экономических методов управления отраслью весьма актуален и для российского здравоохранения.

По нашему мнению, решение проблемы оптимизации деятельности системы здравоохранения на всех уровнях требует внедрения системы экономических методов управления с обязательным учётом специфики здравоохранения как объекта экономического регулирования.

Часть медицинских услуг обладает свойствами "общественных товаров". Экономическая теория выделяет особый тип результатов хозяйственной деятельности - "общественные блага" (public goods).

Потребители определённых медицинских услуг обычно слабо реагируют на изменение цен. Рост цены не приводит к адекватному снижению потребления, и наоборот, снижение цены не ведёт к соответствующему росту потребления, хотя могут быть вариации в зависимости от вида медицинской услуги. Таким образом, неэластичный по цене спрос на медицинские услуги в целом объясняет, почему у тех, кто оказывает медицинские услуги, возникает сильный стимул к повышению цен.

Решение, предлагаемое в большинстве систем здравоохранения - это страхование, т.е. объединение рисков на основе предоплаты. Однако анализ показывает, что частное медицинское страхование в свою очередь порождает ряд проблем, например, в сфере финансирования возникает третья сторона (страховая компания). Это ведёт к тому, что потребитель предъявляет чрезмерный спрос, что, в свою очередь, приведёт к росту затрат и для потребителей, и для производителей. Этот феномен получил название moral hazard (моральная опасность).

Таким образом, медицинские услуги минимально соответствуют требованиям чисто рыночной эффективности. Асимметрия информации, не - определённость, оплата третьей стороной и технические проблемы с частным медицинским страхованием создают серьёзные проблемы на гипотетических рынках, как на стороне спроса, так и предложения. Из этого следует важный вывод: специфика рынка медицинских услуг определяет противоречие между локальной и структурной эффективностью. Локальная (внутренняя) эффективность характеризует результаты использования ресурсов в конкретной медицинской организации. Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом. Известный американский экономист П. Друкер определил различие между двумя понятиями эффективности следующим образом: "Локальная эффективность - это умение делать вещи нужными методами. Структурная эффективность - это способность делать нужные вещи".

В условиях, когда решения об объёме и составе услуг принимают сами их производители, оплата деятельности медиков за конкретную услугу ведёт к увеличению объёма услуг в расчёте на единицу затраченных ресурсов. Локальная эффективность функционирования медицинских организаций повышается. Что же касается структурной эффективности, то рыночные механизмы не обеспечивают ее автоматического повышения. Зуб А.Т. «Антикризисное управление». Учебное пособие для студентов вузов. - М,: «Аспект Пресс», 2011, 9 с.

Заинтересованность конкретного ЛПУ в наращивании объёма своих услуг отнюдь не всегда ведёт к повышению конечных результатов работы системы в целом. Например, стационар наращивает объём случаев, не требующих стационарного лечения, и при этом загружает свои мощности (ситуация весьма характерная для работы в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи). В этом случае возникает противоречие между интересами стационара и системы в целом: растёт внутренняя эффективность работы стационара, но при этом распределение ресурсов становится все более затратным, усиливаются структурные диспропорции.

Перечисленные факторы ограничивают возможности автоматической "рыночной самонастройки" в сфере здравоохранения. Отсюда возникает необходимость в использовании более сложных экономических механизмов управления по сравнению с другими отраслями рыночной экономики. Для достижения целей охраны здоровья населения необходимо усилить роль планового начала в формировании рациональной системы оказания медицинской помощи. Рыночные механизмы должны быть органично встроены в систему государственных планов функционирования отрасли. Формой сочетания планового начала и рыночных регуляторов является система экономических отношений в здравоохранении, описываемая моделью регулируемого рынка.

1.2 Рыночные отношения в здравоохранении