Понятие "эффективность" характеризует результативность решаемых какой - либо системой стоящих перед ней задач с точки зрения затраченных на это ресурсов. Эффективность - это соизмерение полученных результатов с затратами.

Здравоохранение, как сложная социальная система, имеющая целый ряд задач, не может характеризоваться лишь критерием медицинской эффективности. Поэтому кроме чисто медицинской принято выделять еще и социальную эффективность здравоохранение.

Так В.И. Евсеев пишет: "И если медицинская эффективность выражается показателями улучшения здоровья каждого конкретного индивида от начала заболевания до полного выздоровления, то социальная эффективность - снижением абсолютных и относительных показателей заболеваемости и смертности населения, результатом лечебно - профилактических мероприятий (массовые медицинские осмотры, вакцинация населения и др.), ростом качества и культуры услуг здравоохранения и т.п.". Евсеев В.И. Потребление услуг непроизводственной сферы. Киев. Наукова думка. 2009. С25

Результатом оказания медицинской помощи и проведения других мероприятий, направленных на укрепление здоровья, является и экономический эффект, который выражается в экономии материальных, финансовых и трудовых ресурсов в других отраслях.

Э.Н. Кулагина по этому поводу пишет: "Важнейший социальный эффект здравоохранения состоит в снижении заболеваемости, инвалидности, смертности. Следствием этого социального эффекта является экономический эффект, который можно выразить в стоимостной форме как снижение народнохозяйственных потерь. Сопоставление полученного экономического эффекта с затратами, связанными с охраной здоровья граждан, определяет экономическую эффективность затрат". Кулагина Э.Н. О методике экономической оценки эффективности лечебно - профилактических мероприятий. //Вопросы экономики и планирования здравоохранения: Сб. науч. тр. /Ред. Кол.: Г.А. Новгородцев и др. МЗ СССР ВНИИ СГ и ОЗ им. Семашко. М. 1985. С 71

Характеризуя экономическую эффективность, Г.А. Попов отмечает: "В методике расчетов экономическая эффективность здравоохранения, его служб и мероприятий, измеряется частным от деления суммы, в которой выражается выгода от данного мероприятия, на сумму расходов на него, а также соотношением затрат на оздоровительные мероприятия и возможной экономией от снижения заболеваемости, инвалидности, смертности и т.д., выраженное в рублях". Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения. М.: МГУ. 2010. С. 95

М.И. Маламуд пишет: "Экономическая эффективность… выражается в росте производительности труда, повышения эффективности использования рабочего времени, производстве дополнительной продукции и снижении её себестоимости, сокращении расходов на оплату листков нетрудоспособности и других затрат, связанных с заболеваемостью и травматизмом, сокращением ущерба, обусловленного текучестью кадров с неудовлетворенностью условиями труда, и др. " Маламуд М.И. Экономика больниц. Киев. Здоровья. 1976. С. 21

Итак, экономическая эффективность здравоохранения - это категория, характеризующая соотношение затрат материальных, трудовых и финансовых ресурсов с полученной их экономией или дополнительным доходом в результате деятельности медицинских учреждений, проведения ими лечебно - профилактических мероприятий.

Социально - экономические аспекты народно - хозяйственной эффективности здравоохранения охватывают широкий круг вопросов:

Ш влияние демографических процессов (прежде всего связанных и зависящих от здравоохранения) на воспроизводство трудовых ресурсов общества и следовательно, на развитие и рациональное использование его производительных сил;

Ш экономические аспекты ликвидации и снижения различных заболеваний;

Ш экономическая значимость социальных и медицинских мероприятий, направленных на продление периода трудовой (производительной) жизни;

Ш экономическая эффективность мероприятий по восстановлению трудоспособности (профессиональная реабилитация);

Ш экономические аспекты заболеваемости - общей и с временной утратой трудоспособности;

Ш экономический баланс между затратами на социально - медицинские мероприятия и их отдачей, выраженной в увеличении национального дохода как в настоящем, так и особенно на ближайшую и отдаленную перспективу;

Ш экономическая эффективность первичной профилактики (диспансеризации, медицинских осмотров, санитарного просвещения) лечения в санаториях - профилакториях, санаторно - курортного лечения, лечебно - профилактического и диетического питания и др.

Показатели экономической эффективности здравоохранения можно классифицировать по следующим признакам:

1. По способу выражения:

Ш относительная - отношение результатов к затратам;

Ш абсолютная - разница между результатами и затратами.

2. По способу измерения результата:

Ш через снижение потерь;

Ш через экономию;

Ш через дополнительно полученный результат;

Ш через комплексный учет результата от снижения потерь экономии и дополнительного результата.

3. По уровню:

Ш эффективность труда отдельного работника;

Ш эффективность работы подразделений;

Ш эффективность медицинских учреждений;

Ш эффективность здравоохранения в целом;

Ш эффективность народнохозяйственных мероприятий по укреплению здоровья.

4. По полноте охвата:

Ш частные;

Ш общие.

5. По форме показателей:

Ш натуральные;

Ш трудовые;

Ш стоимостные.

6. По учету живого и овеществленного труда:

Ш по затратам живого;

Ш по затратам овеществленного труда;

Ш по затратам всего труда.

7. По затратам и по результатам:

Ш по затратам;

Ш по результатам;

Ш интегрированные показатели.

8. По степени учета вклада субъектов здравоохранения:

Ш эффективность мероприятий;

Ш эффективность работы конкретных субъектов.

9. По этапам работы:

Ш эффективность предупреждения заболеваемости;

Ш эффективность лечения;

Ш эффективность реабилитации и т.д.

В отечественной литературе экономическая проблематика рассматривается нередко в узком и широком смысле. Под узким аспектом понимается изучение экономической эффективности организации и деятельности различных служб охраны здоровья с целью получения желаемых результатов при наименьших материальных и трудовых затратах. В широком смысле рассматривается роль здравоохранения в удовлетворении запросов производства или экономическое значение в сохранении и укреплении трудовых ресурсов страны.

Методики применяемые для определения экономической эффективности лечебно - профилактических мероприятий можно разделить на две основные группы:

1. сопоставляющие экономические результаты с затратами;

2. сопоставляющие между собой различные медицинские мероприятия.

Первая группа методик определения экономической эффективности лечебно - профилактических мероприятий основывается на сопоставлении результатов с затратами. Наиболее распространены методики, где находится разница между результатами и затратами.

Оценку эффективности от снижения заболеваемости Кучерин И.А. предлагает определить по формуле:

Э = П+Сэб-М

где

Э - экономический эффект от снижения заболеваемости, руб.;

П - дополнительное количество промышленной продукции, выпущенной предприятием в результате снижения заболеваемости, руб.;

Сэб - средства, сэкономленные на оплате больничных листов, руб.;

М - сумма средств, израсходованная промышленным предприятием на оздоровление условий труда и быта и т.д., руб.

В свою очередь,

П = В*Дэ

Сэб = Б*Дэ

где В - средняя выработка одного работающего в день за определенный период;

Дэ - число сэкономленных рабочих дней в результате снижения заболеваемости среди работающих по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года;

Б - средняя оплата больничного листа одного работающего (рабочего) в день.

Тогда общая формула имеет вид:

Э = Дэ* (В+Б) - М Кучерин Н.А. Экономические аспекты заболеваемости и производительности труда.Л. Медицина 1978. С 17-29

Оценка экономической эффективности лечебно - диагностических мероприятий с помощью показателя ожидаемого годового экономического эффекта производится по формуле:

Эг = (С1-С2) *В2-Ен*Зед

где С1 и С2 - себестоимость работ до и после проведения мероприятий;

В2 - годовой объем работ;

Ен - нормативный коэффициент сравнительной экономической эффективности (0,08);

Зед - единовременные затраты, связанные с разработкой и внедрением мероприятий.

Другими авторами предлагается методика определения экономического эффекта от сокращения времени на одно профилактическое обследование

C = (Эвр +Эзп) - С1

где С - экономия себестоимости;

Эвр - годовой экономический эффект от сокращения времени на одно профилактическое обследование;

Эзп - годовая экономия по фонду заработной платы;

С1 - текущие затраты или затраты на эксплуатации системы.

Можно использовать и другие общеупотребимые показатели экономической эффективности - отношение прироста показателя к вызвавшим этот прирост капитальным вложениям:

ЧПп

Э =

К

Где ЧПп - прирост чистой продукции;

К - капитальные вложения.

Вторая группа включает методики, сопоставляющие различные мероприятия между собой.

Сравнительную экономическую эффективность мероприятий, связанных с дополнительными капиталовложениями в здравоохранении можно вычислять сравнивая величину приведенных затрат в соответствии с "Типовой методикой определения экономической эффективности капитальных вложений" по формуле:

Z = C+E*K

где Z - приведенные затраты;

C - текущие затраты (себестоимость);

Е - нормативный коэффициент эффективности капитальных вложений.

Если К и С - удельные показатели, то есть представлены в расчете на единицу услуг, работ, то Z представляют собой удельные приведенные затраты.

Вартанян Ф.Е., Сомин М.П. указывают на значимость метода анализа дополнительных затрат и дополнительного эффекта различных мероприятий. Они пишут: " При сравнении альтернативных ЛДМ большое значение имеет определение дополнительных затрат и соответственно дополнительных результатов (прибыли, полезности), которые одна альтернатива имеет по отношению к другой. В этом случае проводят анализ приращений, в ходе которого определяют различия в затратах и результатах сравниваемых альтернатив (приращения) и рассчитывают отношение приращенных затрат к приращенным результатам". Вартанян Ф.Е., Сомин М.П. Вопросы экономической оценки лечебно - диагностических мероприятий// Здравоохранение Российской Федерации, 1991,№11, С 9.

Эффект от снижения потерь Васильева И.А., Логовенко С.В. предлагают измерять следующим образом:

ЭВр = О*Ч*Ф

О - сокращение потерь и непроизводственных затрат времени на 1 обследование в течение рабочего дня, ч;

Ч - численность обследования или пропускная способность автоматизированной системы в течение 1 часа работы;

Ф - годовой фонд рабочего времени.

Годовой экономический эффект от сокращения времени на одно обследование:

Эвр = эвр*Р

эвр - экономия рабочего времени в связи с сокращением потерь и непроизводственных затрат времени, чел - ч.;

Р - стоимость 1 ч работы

Эзп = Эч*Зср*n

Эч - абсолютное высвобождение численности работников, чел.

Зср - среднемесячная заработная плата 1 работника, руб.;

n - число месяцев в году.

Снижение себестоимости продукции вследствие снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности ряд авторов предлагает определять по формуле:

У*З*100

C =

Т

где С - снижение (или увеличение) себестоимости продукции в процентах;

У - условно постоянные расходы (цеховые и общезаводские) на одного работающего в год;

З - расчетное число дополнительных работников;

Т - годовой выпуск продукции по полной себестоимости.

М.И. Маламуд предлагает определять потери, вызываемые заболеваемостью, по следующей формуле:

 (a-S+k)

P = L

d*n

где Р - экономические потери, связанные с заболеваемостью, руб.;

L - число рабочих дней, потерянных в связи с заболеваемостью и травматизмом;

a- сумма затрат на производство, руб.;

S - стоимость продуктов прошлого года, руб.;

k - сумма прибыли, руб.;

d - среднегодовая численность работающих, человек;

n - число рабочих дней в году.

М.И. Маламуд приводит и другую формулу для измерения экономической эффективности от снижения заболеваемости:

R = Q*n

где R - экономический эффект, руб.

Q - сбереженный труд, исчисленный в годовом объеме, руб.;

n - национальный доход в расчете на одного работающего, руб.

Ершова Т.В., Мишин Ю.Т. приводят формулу оценки повышения производительности труда за счет сокращения временной нетрудоспособности (P)

(T0-T1) tr*Wr*Kyt*100

P =

R*Wr

где Т0 и Т1 - общие потери рабочего времени по временной нетрудоспособности в базисном и отчетном периодах (в человеко - днях);

tr - средняя продолжительность рабочего дня в часах;

Wr - годовая выработка одного рабочего в базисном периоде, руб;

R - численность рабочих в отчетном периоде;

Kyt - коэффициент потери рабочего времени вследствие неудовлетворительных условий труда (от 0,65 до 0,74), человеко - дни.

Экономический ущерб государству, наносимый травматизмом, авторы предполагают определять по формуле:

Э = П1+П2+П3+П4+П5+П6+П7+П8-П9

Э - потери предприятия, руб.

П1 - потери, связанные с простоем рабочих и оборудования, вызванные случаями травматизма, руб.;

П2 - заработная плата пострадавшему за недоработанную часть смены, руб.;

П3 - затраты, связанные с доставкой пострадавшего в медицинское учреждение, руб.;

П4 - выплата пособий по временной нетрудоспособности при нарушении предприятием правил охраны труда и техники безопасности, руб.;

П5 - доплата к пенсии до уровня средней заработной платы при потере трудоспособности в результате несчастного случая, руб.;

П6 - доплаты рабочим при частичной утрате трудоспособности, требующей перевода на более легкую работу, руб.;

П7 - единовременная помощь семье пострадавшего от несчастного случая с тяжелым исходом, руб.;

П8 - упущенная экономическая выгода, руб.;

П9 - суммы, взыскиваемые по регрессивным искам с предприятий в случае травматизма, связанного с грубейшими нарушениями правил техники безопасности, руб.

Затраты на восстановление здоровья рабочего, которые несет государство (Эн), авторы предлагают рассчитывать по формуле:

Эн = П1+П2+П3+П4

где П1 - оплата органами социального страхования больничных листов по временной нетрудоспособности, руб.;

П2 - выплата пенсий по трудовому увечью самому пострадавшему или лицам, находящимся к моменту травмы с тяжелым исходом на его иждивении, руб.;

П3 - затраты на амбулаторное, стационарное и курортно - санаторное лечение, пострадавших от несчастных на производстве, руб.;

П4 - часть национального дохода, недоданная рабочим, утратившим временно или постоянно трудоспособность в связи с травматизмом, рассчитываемая по размеру дохода, приходящегося на 100 отработанных человека - дней в данной отрасли, руб.

Экономический ущерб, наносимый обществу в результате преждевременного ухода на пенсию работающего в связи с профессиональным заболеванием или последствиями травмы (Эп) авторы предлагают рассчитывать по формуле:

Эn = (Dq*q+Dn+Dl) *T+D

где Dq - потеря той части национального дохода, которую мог бы дать рабочий в среднем за год, руб.;

q - темп прироста чистого продукта в отрасли, где работал пострадавший, руб.;

Dn - выплата пенсий за этот период, руб.;

Dl - затраты на лечение заболеваний или последствий травмы, руб.;

T - число лет с момента выхода на преждевременную пенсию до получения пенсии по возрасту;

D - годовая разница в пенсиях по инвалидности и старости, руб.

Изменения в медицинских технологиях, используемом оборудовании, изменение уровня цен на различные виды затрат ведут к тому, что значение экономической эффективности меняется. Поэтому когда-то выявленная экономическая предпочтительность одних методик над другими не дает основания для апеллирования этим фактом по прошествии сколь - нибудь значительного времени - требуется периодический перерасчет значений эффективности.

Несмотря на важность дальнейшей разработки проблемы определения экономической эффективности тех или иных мероприятий, следует отметить, что такой подход недостаточен. Важно знать, насколько эти мероприятия выгодны ЛПУ, какой они от этого получат эффект, насколько это выгодно обществу в целом, и готово ли оно финансировать эти затраты.

Необходимость разграничения экономической эффективности отдельных лечебно - профилактических мероприятий и экономической эффективности деятельности ЛПУ связана с несколькими моментами.

Во-первых, ЛПУ представляют собой сложный хозяйственный механизм, в них одновременно могут осуществляться многие лечебно - профилактические мероприятия, имеющие различную экономическую эффективность. Для определения их совокупного результата необходимо находить, исчислять эффективность деятельности ЛПУ в целом.

Во-вторых, на практике экономическая эффективность лечебно - профилактических мероприятий, достигаемая на конкретных ЛПУ, может сильно различаться и на много отличаться от расчетной.

В-третьих, если мы говорим о народнохозяйственной эффективности тех или иных мероприятий, то на уровне ЛПУ эти же мероприятия оцениваются с точки зрения эффективности их для самого данного ЛПУ. Поэтому нередко возникают ситуации, когда то или иное мероприятие, дающее большой экономический эффект для народного хозяйства оказывается невыгодным для ЛПУ и наоборот.

Свои интересы и критерии эффективности имеют и пациенты. То, что является потерей, ущербом для общества и предприятия может оказаться выгодой для конкретного работника.

Итак, экономические интересы общества и отдельных ЛПУ в конкретных ситуациях совпадают далеко не всегда. Для того, чтобы добиться выполнения мероприятий, выгодных обществу в целом нужно учитывать экономические интересы ЛПУ, уметь направить их в нужное русло.

В "Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года" в разделе "Повышение эффективности организации и управления системой здравоохранения в РФ" определены следующие задачи в области финансовой политики российского здравоохранения:

Определить и законодательно закрепить стабильные источники финансирования государственной системы здравоохранения.

Сконцентрировать средства на оплату медицинской помощи по программе государственных гарантий преимущественно в одном канал (системе ОМС) и установить единую тарифную политику.

Повысить эффективность использования государственных средств путем внедрения рыночных механизмов управления и расширения частно-государственного партнерства на уровне капитальных инвестиций в систему здравоохранения и оказания медицинских услуг по программе государственных гарантий (т.е. на уровне поставщиков медицинских услуг - ЛПУ).

Устранить нелегитимные платежи в ЛПУ.

Решение этих задач позволит повысить эффективность использования финансовых ресурсов в здравоохранении и интегральную медико-экономическую и медико-социальную эффективность отрасли.

Как уже указывалось выше, первые попытки реформирования системы финансирования здравоохранения были предприняты в рамках т. н. нового хозяйственного механизма в здравоохранении.

Разделение между страховым и бюджетным компонентами финансирования по видам медицинской помощи и составу возмещаемых затрат не были результатом рационального выбора на основе критериев экономической и социальной эффективности. Наличие нескольких источников финансирования медицинской помощи (средства ОМС и средства региональных и местных бюджетов) и нескольких субъектов такого финансирования (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) затрудняют процесс финансового планирования выполнения территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи. Как следствие этого, территориальные программы государственных гарантий зачастую не выступают в качестве предмета детального экономического анализа и финансового планирования по всем видам медицинской помощи и всем видам затрат. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении//Экономика здравоохранения. - 2012. - № 1 (51). - С. 5-11.

При параллельном финансировании возникает проблема совместимости применяемых методов оценки экономической эффективности ЛПУ.

Никакое усиление контроля со стороны страховщиков (который тоже стоит немалых денег) не может в этом случае ограничить рост стоимости медицинской помощи.

По современным представлениям, оптимальная система финансирования медицинской помощи должна отвечать следующим критериям:

1. Система финансирования должна носить антизатратный характер;

2. Расходы на медицинскую помощь должны быть предсказуемы заранее;

3. Должны быть минимизированы расходы финансирующей стороны (в т. ч. страховщика) на контрольные функции, связанные с оплатой медицинских услуг;

4. Методы оплаты каждого вида медицинской помощи должны стимулировать ЛПУ к выполнению ими своих функций наилучшим для пациентов образом в условиях максимально эффективного использования ресурсов. Мамедова С. Основные системы финансирования здравоохранения//Финансы №4. - 2010. - С 10-12

Указанными факторами можно объяснить в основном рост заболеваемости, но лишь отчасти - смертности населения. Рост последней произошел за счет резкого увеличения так называемой преждевременной смертности, в том числе от излечимых по своей природе болезней, а также от фатальных осложнений длительно протекающих хронических заболеваний, смерть от которых современная медицина в состоянии значительно отдалить. Поэтому правомерно считать, что рост смертности в стране обусловлен и неадекватной государственной политикой в области здравоохранения, существенным ухудшением функционирования системы медицинской помощи населению, снижением ее доступности. В пользу этого свидетельствует, прежде всего, динамика показателя общественных расходов на здравоохранение. Как показывают наши расчеты в сопоставимых ценах, рассчитанных методом дефлятирования расходов по статьям их бюджетной классификации, общественные расходы на здравоохранение в РФ в 2012 г. сократились по сравнению с 2010 г. В 2,5 раза, в том числе консолидированного бюджета - более чем в 3 раза. Сравнение общественных расходов на здравоохранение в России и других странах (для таких сопоставлений используют обычно показатель доли этих расходов в ВВП или ВНП страны) показывает, что РФ значительно отстает не только от развитых стран, но и от большинства европейских стран с переходной экономикой. По доле общественных расходов на здравоохранение в ВВП Россия уступает странам как с более высоким уровнем ВВП на душу населения, так и с близким к российскому и даже более низким его уровнем. Данные ставят под сомнение истинность утверждений правительства о невозможности изыскания дополнительных ресурсов для увеличения общественного финансирования здравоохранения. Из них также очевидно, что Россия явно "выпадает" из общей закономерности, характерной для большинства стран, в том числе стран с переходной экономикой - более высокая доля общественных расходов на здравоохранение в ВВП при более высоком уровне ВВП.

Последнее подтверждается и динамикой общественных расходов на здравоохранение в РФ в последние годы в условиях роста ВВП

Анализ динамики финансового обеспечения здравоохранения в расчете на одного жителя РФ в 2010-2012 гг. и качественных показателей состояния здоровья населения в 2010-2013 гг.

	Цепные темпы роста	Темп роста за 2010-2012 (2013) гг.
	2010 г.	2011 г.	2012 г.	2013 г.
Расходы системы ОМС	109,7	124,6	107,5	120,1	177,5
Поступления из бюджетной системы РФ на финансирование здравоохранения	117,4	121,3	110,2	93,0	146,0
Всего финансовых ресурсов здравоохранения	115,0	122,2	109,3	101,8	1564
Продолжительность жизни	98,4	99,1	101,5	-	99,0
Уровень заболеваемости	106,0	103,6	98,6	-	108,2
Уровень смертности	108,2	104,3	101,9	-	114,9
Уровень младенческой смертности	102,5	90,7	95,6	-	88,8
Уровень смертности населения в трудоспособном возрасте	110,6	108,1	102,3	-	122,3
Общая сумма расходов на здравоохранение, % к ВВП	87,9	96,5	107,1	100,0	90,9

По данным зарубежных исследований, показатель общественных расходов на здравоохранение и производные от него показатели качества и доступности медицинской помощи в наибольшей степени определяют состояние здоровья населения и, в частности, среднюю продолжительность жизни. Наблюдается также связь последней с показателями уровня доходов бедных слоев населения и неравенства в распределении доходов; при этом лучшие показатели здоровья населения отмечаются в странах не с наибольшим национальным доходом, а с меньшей дифференциацией в доходах населения. Средняя продолжительность жизни в разных странах имеет значимую положительную корреляцию с показателем уровня ВНП на душу населения, однако при включении в анализ показателей общественных расходов на здравоохранение и уровня доходов бедных слоев населения добавление показателя ВНП не улучшает результата. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 июля 2002 года №238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» // «Здравоохранение» №14, 2005, 49-58 с.

Параллельно с сокращением объема общественного финансирования происходит быстрая коммерциализация сферы российского здравоохранения. Доля частных расходов в общем объеме финансирования выросла за 10 лет почти в 12 раз и составила в 2000 г.35%. Увеличение доли частных платежей в общих расходах на здравоохранение в последнее десятилетие характерно для многих стран, и развитых, и с переходной экономикой. Однако по этому показателю Россия уже сейчас значительно опережает как большинство развитых стран (за исключением США), так и практически все европейские страны с переходной экономикой. Важно при этом подчеркнуть, что РФ характеризуется значительно большим уровнем дифференциации доходов населения. По данным выборочных обследований бюджетов домохозяйств, в западно- и восточноевропейских странах (исключая РФ) коэффициент фондов в конце 90-х годов колебался в интервале от 4 до 11, в то время как в РФ в 2011 г. он равнялся 23,3. Реальный же уровень неравенства в распределении доходов населения России еще выше (в выборочные обследования не попадают, в частности, семьи с наиболее высокими доходами): коэффициент фондов, согласно нашим расчетам, находится в интервале от 37 до 50. Поэтому коммерциализация сферы здравоохранения в России, особенно с учетом низкого уровня как общественных расходов, так и доходов населения, ведет к гораздо бoльшим негативным последствиям по сравнению с другими странами; т.е. значительно большему, чем в других странах, неравенству доступности медицинской помощи.

Рисунок 2. Источники финансирования здравоохранения в Российской федерации в 2012 г., % ВВП

Как уже отмечалось, коммерциализация российского здравоохранения неизбежно усиливает неравенство в доступности для населения медицинской помощи.

О ее современных масштабах можно судить по уровню дифференциации расходов населения на приобретение лекарств и оплату медицинских услуг. Наши расчеты показывают, например, что на первую и пятую квинтильную группу (20% населения с наименьшими доходами и 20% - с наибольшими) приходилось в 2000 г. соответственно 5 и 55% расходов на лекарства. Учитывая невысокий уровень общественных расходов на лекарственное обеспечение населения и медицинских учреждений и низкое душевое потребление медикаментов в России, такая дифференциация указывает на недоступность лекарств, в том числе жизненно необходимых, для большей части населения. Социологические исследования свидетельствуют, что пациенты из семей с низкими доходами часто не могут себе позволить покупку лекарств, даже если они выписаны им по льготным рецептам. Что же касается платных медицинских услуг, то, по данным бюджетного обследования домохозяйств, коэффициент фондов по соответствующим расходам составил в 2000 г.80, при этом на пятую квинтильную группу пришлось две трети всех расходов.

Глава 2: Формы и методы ресурсного обеспечения развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях

2.1 Экономический механизм аккумулирования средств в системе медицинского страхования

Медицинское страхование - это система отношений между его участниками по поводу перераспределения затрат на оказание гражданам медицинской помощи.

Цель медицинского страхования - гарантированность гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

При медицинском страховании страхователь заключает договоры со страховыми организациями по поводу страхования соответствующих категорий населения по утвержденному перечню видов лечения и вносит страховые взносы заключает договоры с медицинскими учреждениями.

В свою очередь страховая организация заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание предусмотренных видов услуг. При наступлении страхового случая - заболевания медицинские учреждения, оказавшие помощь, выставляют счет страховой организации.

Последняя оплачивает лечение больного за счет внесенных страхователями средств. Страховая организация имеет право проверять качество лечения, а в случае необходимости предъявлять штрафные санкции медицинским учреждениям или отдельным медицинским работникам.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).

Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование может осуществляться в разных формах. В одних странах средства на страхование вносят предприятия, в других - и предприятия, и сами работники.

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховые взносы в России за работающих граждан вносят соответствующие предприятия (организации, учреждения), а за неработающих - органы государственного управления.

Гарантированный уровень медицинского обслуживания, размеры отчислений в страховые организации и цены (тарифы) на лечение при обязательном страховании устанавливаются государством или при его непосредственном участии.

Что же предусматривает медицинское страхование с экономической точки зрения? В первую очередь - это коренное изменение системы планирования и финансирования здравоохранения, переход от выделения средств из госбюджета по нормативам по отдельным статьям сметы расходов под утвержденные штатные расписания и т.д. к зарабатыванию средств за пролеченных больных.

В основе хозяйственного механизма обязательного медицинского страхования лежит использование противоречий интересов субъектов ОМС как средство стимулирования лучшей работы и ускорения НТП в здравоохранении.

Изначально все субъекты ОМС заинтересованы в получении максимальных доходов при минимальных затратах. Однако в зависимости от специфики сущности субъекта ОМС формы проявления этих интересов различны. Производители медицинских услуг - медицинские учреждения заинтересованы в максимально высоких ценах (тарифах) на оказываемые ими медицинские услуги, в максимальных размерах финансирования при минимизации объема оказанных услуг.

Территориальные фонды ОМС заинтересованы в увеличении суммы поступающих средств от плательщиков страховых взносов (в том числе путем увеличения размера взносов), в наличии мощного резерва и т.д.

Страховые медицинские организации стремятся удержать как можно больше средств по пути от плательщиков взносов до медицинских учреждений, вернуть максимально возможные суммы через штрафы и т.д.

Страхователи - плательщики страховых взносов, напротив, заинтересованы в снижении размера отчислений на ОМС.

Граждане как потребители медицинских услуг хотят как можно больший объем медицинской и медикаментозной помощи получать бесплатно.

Конкретные модели ОМС, правила медицинского страхования модифицируют интересы рассматриваемых субъектов. Так, если при оплате (финансировании) по среднедушевому нормативу медицинские учреждения заинтересованы в уменьшении размеров оказанной помощи, то при оплате за услуги становятся заинтересованы уже не в снижении, а в увеличении объемов оказанных услуг.

Страховые же медицинские учреждения в зависимости от конкретной ситуации становятся заинтересованными в увеличении подушевого норматива на территорию, которую они обсуждают, в снижении размера тарифов на медицинские услуги, в системе расчетов, уменьшающих возможности медицинских учреждений заработать дополнительные средства и т.д.

Плательщики взносов ищут конкретные пути снижения страховых взносов путем занижения численности застрахованных, например, неработающих пенсионеров (администрации территорий), фонда заработной платы (предприятия).

Граждане ищут возможности расширения получения не только бесплатной медицинской помощи (например, путем выбора территории, на которой он может получить помощь), но получения более качественной медицинской помощи, бесплатных или льготных медикаментов и т.д.

В упрощенном понимании схема, использования экономических интересов в страховой модели выглядит следующим образом: страхователь, используя конкуренцию между страховыми организациями, производит выбор наиболее достойной страховой организации. В свою очередь страховые организации, используя конкуренцию между медицинскими

учреждениями, выбирают наилучшие из них для заключения договоров на оказание медицинской помощи. Будучи заинтересованными в уменьшении количества средств, выплачиваемых медицинским учреждениям страховые организации организуют строгий контроль объемов и качества медицинских услуг, применяют в случае необходимости штрафные санкции, что вынуждает медицинские учреждения избегать приписок, повышать качество медицинской помощи. Заинтересованность в получении максимальных доходов стимулирует медицинские учреждения проявлять заботу о привлечении граждан (имеющих право выбора) в свои учреждения, увеличивать виды и объемы медицинской помощи, рационально использовать ресурсы. В результате этого обеспечивается улучшение медицинской помощи населению.

Как видим, складывается довольно стройная и логичная система. Однако на практике далеко не все предпосылки легко и полностью реализуемы.

Преувеличивать значение экономических интересов, а особенно противоречия субъектов ОМС нельзя в силу следующих причин:

Ш по самой своей сути экономические интересы не совпадают с интересами по укреплению здоровья и оказания качественной медицинской помощи - это лишь опосредованный; способ достижения цели;

Ш противоречия интересов создают новые проблемы - необходимость создания механизма урегулирования неизбежно возникающих споров и конфликтов - согласительные комиссии, экспертные советы и т.д.;

Ш необходимо сформировать баланс интересов, обеспечивающих достижение поставленных целей, что удается далеко не сразу;

Ш невозможно с абсолютной точностью просчитать реакцию всех субъектов ОМС, их интересы, особенно при внесении изменений в законодательство, правило ОМС;

Ш сами субъекты не всегда правильно осознают свои истинные экономические интересы, нередко поступают наперекор своим коренным интересам;

Ш субъекты имеют целый набор экономических интересов. В частности, по своей направленности довольно часто различаются текущие и долгосрочные интересы. Нестабильность, изменчивость системы ОМС толкает многих субъектов, особенно страховые медицинские организации, к тому, чтобы отдать приоритет ближайшим интересам в ущерб долгосрочным;

Ш в реальной действительности действие субъектов ОМС подчиняется действию не только экономических, но и других интересов - социальных, политических и т.д.

Таким образом, использование системы экономических интересов должно сопровождаться мерами организационного управления и медицинского контроля, составляющими единое целое. И естественно, должны учитываться практические возможности использования экономических интересов.

Цели ОМС объективно предполагают содействие развитию НТП в здравоохранении. Вместе с тем, необходимо отметить довольно противоречивое влияние ОМС на НТП. Так целевые программы оснащения ЛПУ медицинской техникой, программы лекарственного обеспечения и другие моменты положительно влияют на НТП в отрасли.

Исключение же из Базовой и территориальных программ ОМС финансирования приобретения дорогостоящего оборудования, невключение в тарифы на медицинские услуги затрат на приобретение оборудования, амортизации и т.п. не позволяет все же медицинским учреждениям связывать с ОМС положительную тенденцию в оснащении новой техникой и т.д.

К тому же, приобретенное территориальными фондами по целевым программам оборудование поставляется не в полной комплекции, устаревшее или по ценам, превышающим рыночные. Нередко приобретенное оборудование просто не используется по целому ряду причин: нет помещений, обученных кадров, не решены организационные вопросы и т.д. Естественно, во всех подобных случаях не приходится говорить о каком - либо реальном прогрессе.

И все же механизм ОМС имеет большой потенциал влияния на НТП. Важно увидеть не только те возможности развития НТП в здравоохранении, предоставляемые ОМС, которые лежат на поверхности и сразу бросаются в глаза, но и более глубинные.

Одним из направлений НТП в здравоохранении является совершенствование организации медицинской помощи. Сюда в частности относится выбор оптимальных способов оказания медицинской помощи.

В зависимости от особенностей организации обязательного медицинского страхования различно отношение медицинских учреждений и к тем и иным методам лечения, видам оказания медицинской помощи. Несовершенство тарифов и системы финансирования в целом в этой ситуации ведут к тому, что многие виды медицинской помощи оказываются просто невыгодными. В сочетании с широкими полномочиями медицинских учреждений в выборе видов оказываемой медицинской помощи, это приводит к их свертыванию.

В первую очередь это затрагивает амбулаторно - поликлиническую высокоспециализированную помощь - эндокринологов, пульманологов и т.д., поскольку нагрузка у них не всегда велика и в финансовом плане они часто являются убыточными. Между тем, с чисто медицинской точки зрения развитие специализированной помощи прогрессивно, так как позволяет повысить качество лечения.

Не последнюю роль во всем этом играет то обстоятельство, что различные субъекты ОМС по разному оценивают экономическую эффективность тех или иных мероприятий. При прочих равных условиях медицинские учреждения заинтересованы в наиболее дешевых методах лечения, даже если это ведет к увеличению сроков лечения. Однако с народнохозяйственной точки зрения это не всегда наилучший вариант - увеличиваются выплаты по больничным листам, потери от непроизведенной продукции, недобора налогов и т.д.

Другой пример: "послегоспитальная" реабилитация, несмотря на свою высокую социальную и экономическую эффективность, может рассматриваться как неэффективная и затратная, если осуществляется амбулаторно-поликлиническим звеном, финансируемым по смете или среднедушевому нормативу. Это же касается и дневных стационаров, финансируемых таким образом.

К тому же амбулаторное лечение обходится дешевле стационарного и вполне естественно, что страховые организации заинтересованы в сокращении объема госпитализации. Однако, при финансировании за объем оказанных услуг медицинские учреждения, как правило, заинтересованы в увеличении объемов стационарной помощи: стационары - для зарабатывания средств, а амбулаторно-поликлинические - для того, чтобы не связываться о лечением наиболее тяжелых заболеваний.

Как видим, обязательное медицинское страхование далеко не всегда может обеспечить возможности оптимального развития медицинских учреждений, поскольку не учитывает главного - реальной потребности в медицинской помощи. Структура медицинских учреждений (специализация подразделений, мощности и т.д.) и основные направления их деятельности в условиях ОМС ориентируются не на заболеваемость, не на потребность населения в медицинской помощи, а на зарабатывание средств, на получение максимального размера финансирования. Правда, предполагается, что сам объем финансирования определяется уровнем потребности в медицинской помощи: при оплате за оказанные услуги - посещаемостью или количеством законченных случаев и т.д., а при среднедушевом финансировании - численностью населения и его поло-возрастными характеристиками. Однако все это опосредованные факторы, не всегда точно учитывающие истинную потребность в структуре и объемах: медицинской помощи.

Что касается принципов страхования граждан, то, на наш взгляд, более рациональной явилась бы смешанная система медицинского страхования, при которой часть взносов в страховые организации вносили бы предприятия, а другую - сами работники (что предполагает, конечно, перераспределение бюджета и соответствующее повышение заработной платы).

С нашей точки зрения, в сложившихся условиях наиболее полное совпадение интересов всех сторон (предприятий, страховых организаций, медицинских учреждений и самих граждан) в направленности на поддержание здоровья может быть обеспечено лишь при добровольном медицинском страховании, также предусмотренном российским законодательством и постепенно расширяющим сферу охвата. При добровольном страховании страховые взносы вносят либо предприятия за счет своей прибыли, либо сами работники из собственных доходов. Размеры этих отчислений и виды оказываемой медицинской помощи устанавливаются на договорной основе.

Предприятия, осуществляющие за счет прибыли дополнительное медицинское страхование своих работников, выбирая виды медицинской помощи, наиболее соответствующие профилю профзаболеваемости получат значительный экономический эффект благодаря уменьшению простоев оборудования и других убытков, связанных с заболеваемостью. Кроме того, при добровольном страховании часть страховых взносов, неиспользованная из-за снижения заболеваемости, возвращается страхователям. Укрепление здоровья работников становится выгодным для предприятий и с этой точки зрения.

Однако при подобном коллективном добровольном страховании в стороне остаются сами работники. Экономически заинтересовать их заботиться о своем здоровье позволяет индивидуальное добровольное медицинское страхование. Выплачивал из своих доходов определенные суммы в страховые организации, граждане гарантируют себе получение оговоренных в договоре видов медицинской помощи. Это те виды, которые не входят в перечень, гарантируемых обязательным страхованием видов медицинской помощи и за которые так или иначе пришлось бы платить, причем значительно большую сумму, чем страховые взносы. В случае если человек не болел или болел мало, часть неиспользованной суммы страховых взносов в соответствии с договором может возвращаться ему обратно.

Кроме того, добровольное медицинское страхование в значительно большей степени, чем обязательное, способствует НТП. Предметом добровольного медицинского страхования в первую очередь является оказание медицинской помощи, основанной на новейших технологиях, еще не получивших широкого распространения в государственных ЛПУ. К тому же, при оказании помощи в условиях ЗМС больше финансовых возможностей. К техническим и технологическим новшествам ЛПУ, работающих по договорам добровольного медицинского страхования подталкивает и жесткая конкуренция в борьбе за пациентов.

Однако, значение добровольного медицинского страхования также нельзя переоценивать. Страховые компании заинтересованы в привлечении здоровых клиентов молодого возраста, которые болеют мало, а также высокообеспеченных лиц, способных внести большие взносы. Таким образом, добровольное страхование - избирательное, ориентированное в первую очередь на лиц с высокими доходами.

Далее, добровольное страхование в настоящее время не в состоянии создать целостную систему организации оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Оно касается чаще всего стационарной помощи, дорогостоящих исследований. При этом в стороне остаются такие важные вопросы как профилактика, ранняя диагностика и т.д. То есть при добровольном медицинском страховании не охватывается весь круг проблем, связанных с охранной здоровья.

Необходимо отметить и то, что в нынешней ситуации большой удельный вес в добровольном страховании занимает страхование за счет средств предприятий. Зачастую это способ скрытого финансирования руководящего состава, а иногда и перекачивания денежных средств в коммерческие структуры.

Наверное самым существенным моментом является то, что за счет развития добровольного страхования практически не увеличивается объем оказываемой медицинской помощи, поскольку, как правило, расширение медицинских услуг по добровольному страхованию осуществляется за счет уменьшения предоставления бесплатных услуг - их оказывают те же люди, на том же оборудовании и т.д.

Необходимо отметить, что внедрение страховых принципов - это лишь один из элементов перевода здравоохранения на рыночные рельсы. Было бы наивным полагать, что переход на страховую основу тождественен переходу к рыночным отношениям. Дело в том, что как уже отмечалось, размеры страховых взносов и тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании утверждаются с участием государственных органов управления. В сочетании с обязательном характером платежей со стороны предприятий и обязательностью для страховых органов заключения договоров со всеми предприятиями это дает картину, хотя и предусматривающую ряд рыночных элементов, но все же далеко от истинно рыночных отношений. Лишь систему добровольного медицинского страхования при которой и цены, и размеры взносов, и другие вопросы взаимоотношений сторон решаются по взаимному соглашению, можно назвать собственно рыночной. Поэтому для более органичного включения здравоохранения в рыночные отношения - необходимо создать гибкую систему государственного регулирования обязательного медицинского страхования, учитывая специфику как территорий, так и предприятий и самих медицинских учреждений. Само регулирование должно опираться не только на административные, но и на экономические методы: налогообложение, установление оптимальных размеров страховых взносов, ценовая политика и т.д.

Другими словами - нужно не разрушать сложившуюся систему, а приспосабливать к изменяющимся условиям, внедрять там где это приемлемо экономические принципы.

Таким образом, представляется, что создание рациональной системы, сочетающей элементы государственной медицины с гибким обязательным и добровольным медицинским страхованием, дальнейшим развитием платных услуг и коммерческой деятельности медицинских учреждений позволило бы вывести отечественное здравоохранение из кризиса и придать ему импульс развития.

2.2 Деятельность ЛОФОМС в 2012 году, проблемы деятельности и механизмы повышения уровня ресурсного обеспечения здравоохранения

2.2.1 Состояние здоровья населения Ленинградской области в 2012 г.

Состояние и динамика основных медико-демографических процессов. По данным Петростата, численность населения Ленинградской области на 1 января 2013 года составила 1 733900 человек, в т. ч. городское - 1 133 765 человек (65,4 %), сельское - 600 142 жителей (34,6 %). Общее число проживающих мужчин в области 807,8 тыс. человек - 46,59 % и 925,1 тыс. женщин - 53,41 %.

Сформировавшаяся в 2004 году тенденция снижения смертности в Ленинградской области сохранилась в 2012 г. В совокупности с повышением рождаемости сокращается естественная убыль населения. Миграционный процесс дает прирост населения, так за последние 5 лет население Ленинградской области увеличилось за счет миграции на 109,1 тыс. чел.

Таблица 1. Естественная убыль населения (Петростат) тыс. человек.

год	2008	2009	2010	2011	2012
Убыль населения	15,0	12,7	10,5	10,5	9,8

Сохраняется регрессивный характер возрастного состава населения Ленинградской области (преобладание населения в возрасте 50 лет и старше над населением 0-14 лет). По международным критериям население считается старым, если доля лиц свыше 65 лет составляет 7 % от всей численности населения. В Ленинградской области этот показатель равен 14,4 %. На низкий уровень рождаемости влияют ряд факторов, в том числе гендерная диспропорция: на 1000 мужчин приходится 1146 женщин, но в фертильном возрасте в области проживают 419,2 тыс. женщин и 445,4 тыс. мужчин, это играет роль в низких темпах рождаемости и естественного прироста населения.

В 2012 г. уровень смертности населения области уменьшился, по сравнению с 2011 г., на 0,6% (в 2011 г. умерло 25544 человека, в 2012 г. - 25396).

Отрицательным фактором, увеличивающим уровень смертности, является рост регистрации смерти иногородних жителей (не зарегистрированных в Ленинградской области). В 2011 г. таких случаев было 6,12 % от всей регистрации смертей, в 2012 г. - 10,01 %. Наибольшее число смертей иногородних зафиксировано в районах, расположенных вблизи Санкт-Петербурга: Всеволожском районе - 19,7 %, Ломоносовском - 17,54 %, Тосненском - 16,43%.

Смертность трудоспособного населения в 2012 г. уменьшилась, по сравнению с 2011 г., на 12,0% и составила 636,7 на 100 тыс. населения (2011 г. 723,5). Среди трудоспособного населения среди мужчин 945,4 на 100 тыс. населения, среди женщин - 234,2.

Смертность городского населения - 1528,6 на 100 тыс. населения, смертность сельского населения - 1364,2.