Разработка мероприятий по совершенствованию системы здравоохранения на примере Красногорского района Московской области

Таблица 2.17. Расходы на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан

Год	2005	2006	2007	2008
Сумма (млн руб.)	32500	47083	99781	128603

Рисунок 2.15 - Динамика выделяемых бюджетных средств для льготных категорий граждан (млн. руб.)

2005 год. Право на льготное получение лекарств имели 36300 граждан района (25,2% от общего числа жителей), в том числе ветеранов 15054. Из муниципального бюджета было выделено на льготное лекарственное обеспечение 32 млн. 500 тыс. руб.

2006 год. Выписано 161535 рецептов федеральным льготникам и 27788 региональным. В ЛПУ введены программы, обеспечивающие автоматическую выписку рецептов для льготников. Отпущено им лекарств на 11 млн. 649 тыс. 336 руб. из бюджета Московской области. Средняя стоимость одного лекарственного средства, отпущенного по льготному рецепту, равна 342,8 руб. (2004 год - 154,4 руб).

2007 год. Число федеральных льготников, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение, составляло 11195 человек, региональных - 8269. В МЛПУ района было выписано соответственно 187804 и 32020 рецептов. На эти цели израсходовано из муниципального бюджета 99781612 руб. Средняя стоимость одного лекарства по льготному рецепту по федеральной льготе - 605,18 руб., по региональной - 1243,79 руб.

2008 год. Количество лиц, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение по федеральной льготе, составило 10025 чел. (по данным Пенсионного Фонда). За 2008 г. в аптечные организации района поступило медикаментов:

- по федеральной льготе на сумму 57441,19 тыс. руб.;

- по региональной льготе - 45355,1 тыс. руб.

Аптеками района обслужено:

- по федеральной льготе 91781 рецепт на сумму 57737,62 тыс. руб.;

- по региональной льготе 24386 рецептов на сумму 44221,33 тыс. руб.;

- 50% льгота - 1411 рецептов на сумму 155 тыс. руб.

В 2008 году льготники получили возможность получать по бесплатным рецептам дорогие препараты. Средняя стоимость одной упаковки лекарств, выписываемых по рецепту, увеличилась за год вдвое (раньше средний льготный рецепт стоил 240 руб., теперь - 536 руб.). Особенно «повезло» людям с редкими заболеваниями (онкологией, рассеянным склерозом, гемофилией): теперь им выписывают хорошие и недешевые препараты, чего раньше не было.

Расходы на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан растут вместе с числом льготников.

2.9 Анализ финансового обеспечения системы здравоохранения Красногорского района

Финансовые поступления в сферу здравоохранения осуществляются из различных источников: из муниципального бюджета, от отчислений медицинского страхования, от оказания платных услуг (табл. 2.18).

2005 год. Финансирование из муниципального бюджета увеличилось на 25,7% по сравнению с 2004 г. и составило 373,5 млн. руб., по ОМС - на 13,4% и составило 169,8 млн. руб. Платные услуги - 81,1 млн руб., рост на 24,8%.

2006 год. Бюджет здравоохранения составил 606,8 млн. руб., рост на 10,4% в сравнении с 2005 годом, в том числе на 10,8% увеличились поступления по ОМС. Платные услуги немного ниже уровня 2005 г. (80,4 млн. руб.). Стоимость медицинского обслуживания в среднем составляла: одного посещения в лечебно-профилактическом учреждении - 132,2 руб., койко-дня в стационаре - 924,5 руб., одного дня питания - 78,5 руб., лечения одного больного - 16270 руб.

Таблица 2.18. Динамика финансирования сферы здравоохранения по источникам поступления средств (млн. руб.)

	2005 г.	удельный вес	2006 г.	удельный вес	2007 г.	удельный вес	2008 г.	удельный вес
Бюджет	373,5	60	606,8	70	753	71	1101,2	76
ОМС	169,8	27	188,13	21	211,83	21	242,96	17
Платные услуги	81,1	13	80,4	9	87,72	8	98,68	7
ИТОГО	624,4	100	875,33	100	1052,55	100	1442,84	100



Рис. 2.16 - Динамика финансирования сферы здравоохранения (млн руб.)

2007 год. Начата реализация основных задач национального приоритетного проекта «Здоровье» в направлении усиления профилактики, формирования у населения культуры здоровья, углубленной диспансеризации, развития первичной медико-санитарной помощи и др. В реализации проекта участвуют 6 муниципальных лечебно-профилактических учреждений района, для укрепления их лечебно-диагностической базы из федерального бюджета поступило 46 ед. оборудования на сумму 17846425 руб. Консолидированный бюджет здравоохранения по исполнению составил 753 млн. руб., на 12,6% увеличились поступления по ОМС, платные услуги на 9,1%. Выдано 2265 родовых сертификатов, на счета лечебных учреждений за счет этого поступило 6897 тыс. руб.

2008 год. Бюджет здравоохранения составил 1101,2 млн. руб., в том числе: бюджет увеличился на 12,6%, ОМС - увеличилось на 14,7%, платные услуги - на 12,5%. На счета лечебных учреждений по оплате родовых сертификатов поступило более 10 млн. рублей. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» поставлено оборудования на общую сумму 13,5 млн. рублей.

Увеличились финансовые поступления из всех источников. Наибольший рост произошел по платным услугам. Несмотря на значительные финансовые вливания из бюджета, на все потребности системы здравоохранения Красногорского района средств не хватает, поэтому органами управления приветствуются создание служб коммерческого направления, снижающие нагрузку на медицинский персонал муниципальных объектов здравоохранения, таких как оказание платных услуг, дополнительные консультации специалистов и т.д.

2.10 Анализ деятельности амбулаторно-поликлинической службы

2007 г. Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в Красногорском районе составила около 4 тыс. посещений в смену. Число посещений врачей в поликлинике и на дому уменьшилось в сравнении с 2005 г. на 13% и составило 1059093. Число мест в дневном стационаре - 59. Число проведенных в них дней лечения уменьшилось на 3,1% - 18233, занятость одного койко-места составила 309. Продолжали работать кабинеты медицинской профилактики - в Красногорской горбольнице №1 и Нахабинской городской больнице.

Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений Красногорского района в 2008 г. составила 4000 посещений в смену. Число посещений врачей в поликлинике и на дому увеличилось на 4,5% и составило 1106315. Число проведенных в них дней лечения увеличилось на 21% - 22076, занятость одного койко-места составила 374. В ЛПУ района работали школы профилактики: в Красногорских городских поликлиниках № 1 и 2 - две школы для больных сахарным диабетом, три - артериальной гипертонией, одна - бронхиальной астмой (КГБ №2).

Таблица 2.19. Посещения в амбулаторно-поликлинической сети

	Посещения	На 1 занятую должность	На 1 жителя
	2007 г.	2008 г.	Изменения	2007 г.	2008 г.	2007 г.	2008 г.
Всего	1 059 093	1 106 315	5,1%	3273	3335	8,1	8,5
Число посещений врачей	1 059 093	1 106 315	4,5%	3188	3302	7,0	7,3
на дому	84 135	84 212	0,1%	253	251	0,6	0,6
в поликлинике	974 958	1 022 103	4,8%	2934	3051	6,5	6,7
из них
- по поводу заболеваний	734 098	753 322	2,6%	2209	2249	4,9	4,9
- профилактичес- ких	324 995	352 993	8,6%	978	1054	22,0	2,4
Дневной стационар АПУ	18 233	22 076	21,1%	54,9	66,0	0,1	0,1
Число посещений к стоматологу	165 271	180 898	9,5%	3593	3547	1,1	1,2

Отобразим структуру посещений амбулаторно-поликлинической сети в 2007 - 2008 годах на рис. 2.17.

Рис. 2.17 - Структура посещений амбулаторно-поликлинической сети в 2007 - 2008 годах

В 2007 г. всего сделано 1 059 093 посещений, что составило на 1 жителя 8,1 посещение (табл. 2.19). В 2008 г. было сделано 1 106 315 посещений, и это составило на 1 жителя 8,5 посещений. Увеличились посещения к стоматологам в 2008 году - на 9,5% в сравнении с тем же периодом 2007 года, и количество посещений врачей в поликлинике - на 4,8% по сравнению с 2008.

Таблица 2.20. Работа лечебно-диагностических отделений

Исследования	Всего	В поликлинике	В стационаре
	2007 г.	2008 г.	%	2007 г.	2008 г.	%	2007 г.	2008 г.
Физиотерапевтическое	446803	482955	8,1	320850	356893	11,2	125953	126062
ЛФК	108770	109293	0,5	88383	95518	8,1	20387	13775
Рентгенологи- ческое	103610	106719	3,0	69588	70044	0,7	34022	36675
УЗИ	103050	115365	12,0	57471	72723	26,5	45579	42642
Функциональной диагностики	84859	70715	-16,7	53259	47598	-10,6	31600	23117
Лабораторных анализов	340416	4020774	18,1	1728725	2071036	19,8	1675691	194973
Эндоскопическое	4909	4864	-0,9	2458	2411	-1,9	2451	2453

Из табл. 2.20 видно, что посещаемость почти по всем направлениям характеризуется положительной динамикой, исключение составляют только кабинет функциональной диагностики и эндоскопического исследования.

2.11 Анализ деятельности стационаров

В 2008 г. в круглосуточных стационарах Красногорского района проведено больными койко-дней - 307 105. В стационарах района функционирует 1115 круглосуточных коек, в том числе 40 - для новорожденных, 5 - дневного пребывания в стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях. Принимаются меры по оптимизации коечной мощности стационаров и их профилизация с учетом фактической потребности населения в больничной помощи.

Сравнительный анализ работы коечного фонда за 2007-2008 годы отражен в табл. 2.21.

Осуществляют свою работу стационары на дому: в Красногорской городской больнице № 1, в Красногорской городской больнице № 2, в Красногорской городской больнице № 3, в Петрово-Дальневской участковой больнице, в Нахабинской городской больнице.

Таблица 2.21. Сравнительный анализ работы коечного фонда

Стационар	Года	Среднегодовое число коек	Средняя занятость койки	Средняя длительность пребывания	Оборот койки	Летальность (в%)
			абс.	изм.	абс.	изм.	абс.	изм.	абс.
КГБ 1	2007	610	314,9	0,8%	10,2		30,8	1%	2,7
	2008	610	312,4		10,2		30,6		3,1
КГБ 2	2007	60	254,2	-4,0%	7,6	-13%	33,7	11%	0,0
	2008	60	264,8		8,7		30,3		0,0
КГБ 3	2007	245	229,5	3,6%	8,5	-1%	26,9	4%	0,6
	2008	240	221,6		8,6		25,8		0,5
ПДУБ	2007	150	294,0	-3,4%	14,3	0%	20,6	-1,0%	0,6
	2008	150	304,5		14,6		20,8		0,4
НГБ	2007	50	0,0		0,0		0,0		0,0
	2008	50	241,5		73,6		3,3		28,9
РАЙОН	2007	1115	289,2	1,2%	10,1	-4,7%	28,6	5,9%	1,9
	2008	1110	285,9		10,6		27,0		2,2

Таблица 2.22. Текущие затраты на содержание круглосуточных коек стационаров

Наименование ЛПУ	Сред. стоимость содержания 1 койки в год	Сред. стоимость 1 койко-дня	Сред. стоимость лечения 1 больного	Сред. стоимость медикаментов в день
	2007	2008	2007	2008	2007	2008	2007	2008
МЛПУ КГБ № 1	313543,7	486674,9	1009,0	1545,4	10232,3	15824,7	133,0	147,36
МЛПУ КГБ № 2	252783,0	355767,0	954,8	1399,8	8946,4	10567,3	122,4	148,8
МЛПУ КГБ № 3	316220,0	431307,0	1167,1	1816,0	10038,7	15611,0	122,5	172,0
МЛПУ П-Д Уч. Б-ца	204368,7	287356,3	717,6	1043,1	10363,5	14781,7	95,0	136,0
МЛПУ НГБ	152162,4		630,1		5823,0		48,2
Всего по району	247815,6	390275,5	895,7	1451,1	9080,8	14196,2	104,2	151,0

Показатель средней занятости койки в году зависит не только от структуры коечного фонда стационара, но и от его мощности, типа, местонахождения, радиуса обслуживания и других факторов. Очень важным моментом, оказывающим влияние на показатель работы койки в году, является сложившаяся практика считать за 1 день работы койки день поступления и день выписки больного. Отсюда получается, что чем больше оборот койки, тем меньше число дней использования койки в году из-за большой частоты циклов поступления и выписки.

Уменьшение на 5 среднегодового числа коек по району не отразилось в существенном изменении показателей занятости коечного фонда. Он по прежнему растет вместе с занятостью койки и длительностью пребывания. В Красногорском муниципальном районе занятость койки в 2008 г. составила 289,2 (в 2007 г. - 285,9). Основная причина недостаточной работы заключается в том, что с декабря 2008 г. проводится капитальный ремонт стационарного отделения (хоспис) в МЛПУ «Нахабинская городская больница». Средняя длительность пребывания снизилась с 10,6 до 10,1 и таким образом, оборот койки увеличился с 27,0 до 28,6. Наиболее высокая занятость койки отмечается в травматологии, неврологии, хирурги (гнойной), и кардиологии.

В 2008 г. в стационарах дневного пребывания пролечено 98 человек, в 2007 г. - 121 чел. Уменьшение количества пролеченных больных связано с проводимой реструктуризацией коечного фонда в МЛПУ КГБ № 3. За 2008 г. прооперировано 7604 человека, сделано 8720 плановых операций, 556 экстренных, 575 операций детям. В стационаре на дому пролечено 97 больных (2007 г. - 107 чел.), что меньше на 9,3%.

Отмечается тенденция к уменьшению госпитализации жителей Московской области в лечебные учреждения г. Москвы, что приводит к увеличению объемов оказания стационарной медицинской помощи муниципальными учреждениями здравоохранения.

2.12 Анализ деятельности скорой медицинской помощи

Красногорская центральная станция скорой помощи - это моноблок, где разместились все служебные помещения, гараж, диспетчерская, мастерские с автономной котельной рядом. Радиус обслуживания очень большой - все населенные пункты вдоль Волоколамского шоссе.

Есть еще подстанция в Нахабино, но основная нагрузка ложится на сотрудников центральной станции, где работают около 200 человек. Станция построена по распоряжению Министерства строительства Московской области МИНИСТЕРСТВО СТРОИТЕЛЬСТВА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ. Распоряжение от 21 июля 1999 г. N 149 «Об утверждении рабочего проекта на строительство станции скорой медицинской помощи на 75 тыс. выездов в год в г. Красногорске Московской области».. К 2008 году на балансе станции 24-25 машин. Есть резервные, есть уже списанные, но не реализованные, ежедневно на линию выходят 15 автомобилей, некоторые пора заменить на новые. Две машины работают на постоянной основе на Нахабинской подстанции скорой медицинской помощи, 13 - курсируют по району и городу.

Таблица 2.23. Показатели скорой медицинской помощи

	Года	Абс. числа	%	На 1 тыс. населения
Число выездов для оказания скорой мед. помощи	2007	64895	1,9	426,5
	2008	66125		437,0
Число перевозок	2007	3375	10,9	0,0
	2008	3744		0,0
Принято амбулаторно	2007	689	-1,6	0,0
	2008	678		0,0
Всего	2007	65593	1,8	0,0
	2008	66803		0,0

Обращаемость за скорой медицинской помощью в 2008 г. увеличилась на 1,1% и составила 437 на 1000 населения (в 2007 г. - 426,5). Число сельских жителей, обслуженных выездными бригадами, в 2008 г. составило 68,7%. Количество выездов к детям в 2008 г. также увеличилось и составило 7281 (в 2007 г. - 6874).

Структура обращаемости населения за скорой медицинской помощью:

- болезни сердечно-сосудистой системы - 29,6%;

- болезни органов дыхания - 11,9%;

- травмы и отравления - 9,8%;

- несчастные случаи - 9,3%.

Рис. 2.19 - Обращаемость за скорой медицинской помощью на 1000 населения



Рисунок 2.20 - Структура обращаемости населения за скорой медицинской помощью в 2008 г., %

Увеличение количества вызовов за 2008 г. объясняется следующими причинами:

1. Рост жилищного строительства в Красногорском районе, что приводит к увеличению численности населения.

2. Увеличение числа жителей Москвы, круглогодично проживающих на загородных дачах и работающих в столице.

3. Значительное увеличение граждан СНГ, не имеющих страховых полюсов.

Согласно статистическим показателям, динамика социально-экономических показателей Красногорский район имеет ряд положительных черт, что обусловлено прежде всего, близостью к Москве и перенесением в город администрации Московской области.

Сохранение здоровья граждан является одной из важнейших задач Красногорской Администрации в сфере социальной защиты жителей района. Одним из основных направлений реализации государственной политики в области здравоохранения является совершенствование организации медицинской помощи населению.

Показатели заболеваемости по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения за 2008 г. заметно ухудшились по сравнению с показателями за 2007 г. по всем возрастным категориям. Особенно значительное ухудшение произошло по показателей заболеваемости подростков.

Соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу - 1:2. Несмотря на почти постоянную величину укомплектованности врачами и медицинским персоналом, дефицит кадров остается одной из важных проблем. Коэффициент совместительства составляет 1,7 для врачей и 1,8 для медицинских сестер.

В целом материально-техническая база учреждений здравоохранения в районе находится на удовлетворительном уровне и по показателям значительно лучше ситуации в области.

Для решения большинства проблем в сфере здравоохранения необходимо совершенствование системы управления здравоохранением, особое внимание необходимо обратить на управление здравоохранением в общеобразовательных учреждениях, которые посещают подростки.

Представляется необходимым проведение следующих мероприятий:

1. формирование кабинетов по восстановлению в послеоперационный период;

2. строительство противотуберкулезного диспансера;

3. диспансеризация населения (особенно подростков);

4. открытие отделения экстракорпоральной дотоксикации (искусственная почка) на базе КГБ №1.

3. Проектная часть. Разработка проектных мероприятий

Основные направления совершенствования финансирования системы здравоохранения Красногорского района Московской области

Обеспеченность финансовыми ресурсами государственных гарантий населению в сфере здравоохранения.

В сложившейся экономической ситуации задачей среднесрочного периода становится четкое определение того минимума государственных гарантий населению в предоставлении бесплатной помощи, который может быть обеспечен при гарантированном объеме финансирования.

Изменения в направлениях формирования финансовых ресурсов здравоохранения.

Изменения направлены на преодоление дезинтеграции основных источников финансирования:

1) горизонтальную интеграцию финансовых потоков - бюджета и средств обязательного медицинского страхования;

2) условий реализации минимальных гарантий, финансируемых из государственных средств.

Важное значение придается формированию местного бюджета в части расходов на здравоохранение на основе муниципальных нормативов обеспеченности расходов бюджета на здравоохранение. Указанные нормативы расходов местного бюджета должны иметь две составляющие: норматив расходов на оказание медико-социальной и лекарственной помощи населению Красногорского района Московской области собственной лечебной сетью муниципального образования и норматив расходов на помощь, оказанную жителям иных муниципальных образований Московской области в лечебной сети Красногорского района Московской области. В структуре норматива выделяются расходы на амбулаторно-поликлиническую, стационарную, скорую медицинскую помощь и прочие мероприятия. Структура норматива обеспеченности расходов бюджета на здравоохранение позволяет на этапе финансового планирования определить объем средств, который направляется на прямое финансирование лечебной сети.

Обеспечение равных возможностей населению в оказании медицинской помощи по программе ОМС предполагается в рамках реализации программы государственных гарантий Московской области.

Укрепление базы финансирования системы здравоохранения Красногорского района Московской области.

В условиях недостаточности финансовых ресурсов здравоохранения мероприятия по привлечению в систему дополнительных средств планируется проводить по двум основным направлениям:

1. Привлечение личных средств населения.

Возможность соплатежей населения при оказании медицинской помощи сверх тех видов и объемов, которые представлены в программе государственных гарантий.

2. Рационирование потребления медицинской помощи с переносом акцентов на менее затратные виды медицинской помощи.
Платное оказание медицинской помощи сверх программы государственных гарантий осуществляется через развитие системы добровольного медицинского страхования и оказание платных услуг. Обязательным условием для учреждений здравоохранения, привлекающих дополнительные средства населения является оказание платной помощи не взамен и не в ущерб основной помощи, бесплатной для населения и реально профинансированной из государственных средств.

Направления повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения Московской области.

Повышение эффективности использования ресурсов основано на преодолении сложившихся структурных диспропорций в использовании ресурсов в целях повышения структурной эффективности учреждений здравоохранения; организации системы управления использованием ресурсов.

Повышение структурной эффективности основано на применении адекватных методов оплаты медицинской помощи, предусматривающих повышение роли амбулаторно-поликлинической помощи, оптимизацию объемов стационарной помощи.

Планируется поэтапное внедрение новых технологий учета затрат, использование алгоритмов финансового анализа и прогнозирования.

Особое значение имеет эффективное использование мощностей и ресурсов системы здравоохранения, не задействованных в реализации программы государственных гарантий.

Управление использованием ресурсов системы здравоохранения Красногорского района Московской области.

Объектом управления является объем, качество и структура оказания медицинской помощи. Мероприятия направлены на ликвидацию потерь, возникающих из-за плохой координации деятельности отдельных уровней и звеньев оказания медицинской помощи, а также низкой эффективности использования ресурсов. Управление ресурсами проводится по двум основным направлениям: планирование потоков пациентов и управление объемами медицинской помощи.

Комплекс мероприятий по управлению использованием ресурсов может выполняться существующими структурами органа управления здравоохранения Красногорского района Московской области на функциональной основе. Более предпочтительным представляется создание службы управления использованием ресурсов на базе создаваемой службы контроля качества медицинской помощи.

Направления совершенствования организации медицинской помощи.

Основные направления совершенствования организации медицинской помощи:

перенос объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный;

реформирование первичной медико-санитарной помощи (как первичного звена, так и консультативно-диагностических служб поликлиник);

реорганизация стационарной помощи (на основе стационарзамещения);

развитие специализированных видов медицинской помощи;

обеспечение непрерывности лечебно - диагностического процесса на всех этапах лечения;

развитие службы охраны материнства и детства;

обеспечение качества и безопасности медицинской помощи;

совершенствование первичной медико-санитарной помощи детям;

развитие служб планирования семьи и безопасного материнства;

интеграция родовспомогательных учреждений с общей сетью в целях углубления и совершенствования специализированной и профилактической помощи женщинам;

развитие и совершенствование лечебно-профилактической медицинской помощи школьникам и воспитанникам детских дошкольных учреждений;

совершенствование системы профилактической и реабилитационной помощи, увеличение объемов мероприятий медицинской профилактики, формирование здорового образа жизни и повышение медицинской культуры населения;

повышение эффективности работы диагностических и иных вспомогательных служб;

индивидуализация и дифференциация условий оказания медицинской помощи в зависимости от потребностей граждан и отдельных социальных групп;

совершенствование деятельности по борьбе с туберкулезом, заболеваниями, передаваемыми половым путем, и другими социально опасными и социально значимыми заболеваниями;

Требуют государственной поддержки меры по внедрению современных технологий в подразделениях интенсивного лечения, кардиологии и, в перспективе, хирургии, травматологии, гинекологии.

Необходимо укрепить службу скорой медицинской помощи, сделать ее более мобильной и оснащенной современными средствами для оказания неотложной медицинской помощи и экстренной госпитализации пациентов.

Нормативно - методические основы совершенствования организации медицинской помощи.

Совершенствование организации медицинской помощи населению, приведение структуры лечебной сети в соответствие с потребностями населения в доступной квалифицированной медицинской помощи предполагает разработку нормативно - методической базы, включающей определение методических подходов по оценке потребностей населения в медицинской помощи, нормированию объемов помощи, оказываемой на муниципальном уровне.

Предполагается проведение следующих мероприятий:

усовершенствовать систему учета медицинской помощи, фактически оказываемой населению в учреждениях здравоохранения (объемов, структуры, категорий сложности по каждой половозрастной группе населения);

провести стандартизацию требований к видам и категориям сложности медицинской помощи в зависимости от уровня ее оказания;

оценить возможностные объемы помощи, которые медицинские учреждения могут предоставить населению Красногорского района Московской области;

разработать методику приведения в соответствие планируемых объемов помощи с финансовыми ресурсами на ее оказание;

определить объемы деятельности ведомственной лечебной сети города по реализации программы государственных гарантий;

определить общие подходы к оценке качества и стандартизации медицинской помощи, оказываемой по программе государственных гарантий.

Преобразование первичной медико-санитарной помощи.

Первичная медико-санитарная помощь (амбулаторно-поликлиническая и стационарная) - проводимые по месту жительства населения основные, общедоступные и бесплатные виды медицинского обслуживания, включающие лечение наиболее распространенных болезней и проведение профилактических мероприятий.

Реформирование амбулаторно-поликлинической первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП).

Поликлиника концентрирует в своем составе специализированную консультативную, лечебную, диагностическую, профилактическую и оздоровительную помощь. В структуре поликлиник развиваются службы ухода, центры медико-социальной помощи, дневные стационары и центры амбулаторной хирургии. Основой реформирования первичного амбулаторного звена является экономическая мотивация субъектов медико-санитарной помощи.

Реформирование организации стационарной помощи.

Оптимизация объемов и сроков госпитализации в сочетании со структурной реорганизацией стационаров приобретают особо важное значение ввиду низкой эффективности и структурных диспропорций в отрасли (диспропорции в объеме финансирования стационарной помощи, необоснованный уровень госпитализации, длительные сроки госпитализации, высокий уровень безусловно фиксированных расходов). Реорганизация стационаров предполагает: дифференциацию больничной сети по уровням медицинского обслуживания и по степени интенсивности лечебно - диагностического процесса; расширение объемов медицинской помощи в стационарах дневного или краткосрочного пребывания; внедрение стационарзамещающих технологий (таких, как центры амбулаторной хирургии, службы долечивания на дому и другие). При осуществлении реструктуризации больниц следует предусматривать распределение коечной мощности в зависимости от интенсивности лечебно - диагностического процесса. Возможные ориентиры распределения коечной мощности:

интенсивного лечения до 15%;

восстановительного лечения до 50%;

длительного лечения больных хроническими заболеваниями до 20%;

медико-социальной помощи до 15%.

Необходима разработка стандартов больничных коек (для учреждений разных уровней иерархии организации стационарного обслуживания) по профилю больничной койки и стандартизация лечебного процесса как в разрезе нозологических форм, так и в разрезе медицинских технологий. Разработка перспективной модели сети стационарных учреждений должна проводиться с учетом уровня и структуры заболеваемости населения, особенностей социально - экономического развития, медико-организационных особенностей оказания стационарной помощи.

Государственная политика обеспечения населения лекарствами и изделиями медицинского назначения направлена на предоставление их потребителям в достаточном ассортименте и объеме по приемлемым ценам и при соответствующем качестве.

Реорганизация этой политики осуществляется путем создания регулируемого рынка фармацевтических услуг на основе конкуренции между собой фармацевтических организаций независимо от форм собственности.

Основными направлениями реализации государственной политики в области лекарственной помощи гражданам являются гарантированное лекарственное, в том числе льготное, обеспечение амбулаторной и стационарной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, введение лекарственных формуляров в технологию предоставления медицинской помощи, регулирование оптовых поставок лекарственных средств, реализация целевых программ лекарственного обеспечения населения.
Планируется упорядочение предоставления льгот отдельным категориям граждан с поэтапным переходом на принцип адресности льготного лекарственного обеспечения. В рамках упорядочения деятельности по обеспечению контингентов населения, имеющих льготы по лекарственному обеспечению, возможны: введение полицевого учета «льготных» контингентов.

В последующем предполагается:

формирование в рамках муниципального заказа списков лекарственных средств для адресного льготного обеспечения граждан, а также перечней и объемов лекарственных средств для лечения социально значимых заболеваний (туберкулез, психические расстройства, СПИД, онкологические заболевания и т.д.);

реализация целевых программ по лекарственному обеспечению групп населения с социально значимыми заболеваниями.

Реорганизация системы лекарственного обеспечения населения Красногорского района Московской области предусматривает:

создание больничной (межбольничной) аптеки МУ «Центральная районная больница Красногорского района Московской области» на базе муниципальных аптек;

повышение эффективности работы муниципальных аптек путем изменения их организационно-правовой формы для создания конкурентоспособного ценового и ассортиментного пространства;

создание единых организационно-методических подходов к управлению системой лекарственного обеспечения населения в аптечных учреждениях Красногорского района Московской области независимо от форм собственности.

В целях расширения доступности лекарственной помощи населению предполагается открытие аптечных пунктов при крупных организациях здравоохранения, увеличение количества дежурных аптек.

В целях эффективного расходования государственных бюджетных средств, направляемых на льготное обеспечение граждан медикаментами, предусматривается разработка и внедрение жесткой системы учета и контроля этих средств, создание условий, обеспечивающих заинтересованность граждан в рациональном использовании льгот по лекарственному обеспечению, широкое использование лекарственных формуляров и стандартов лекарственного обеспечения.

В области оптовых закупок и розничной продажи лекарственных средств предполагается:

совершенствование конкурсной процедуры и обеспечение гласности в выборе оптовых поставщиков лекарств, заключение тарифных договоров с оптовыми поставщиками;

обеспечение безопасности, эффективности и качества лекарственных препаратов путем отбора, стандартизации и контроля за соблюдением стандартов;

стимулирование постоянного обеспечения установленной номенклатуры лекарственных средств и контроль ее обеспечения в розничной продаже.

К работе по охране здоровья граждан и оказанию медико-социальной помощи необходимо привлекать непрофессиональные общественные организации и профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, а также отдельных граждан, что позволит повысить эффективность профилактической работы, в том числе с социально не защищенными слоями населения, облегчить реабилитационную работу с группами пациентов, развить принцип взаимопомощи и навыки решения медико-социальных проблем самими пациентами.

Работа по расширению социальной базы здравоохранения должна осуществляться по следующим направлениям:

поиск действенных форм сотрудничества с общественными, благотворительными и религиозными организациями;

привлечение внимания населения к вопросам охраны здоровья, содействие созданию общественных объединений пациентов по медицинским интересам;

создание системы медицинского просвещения и медицинской информации, сотрудничество со средствами массовой информации в популяризации здорового образа жизни, усиление контроля за рекламой продукции медицинской промышленности и услуг медицинского характера;

содействие в реализации государственных и общественных мероприятий, направленных на сохранение и защиту нравственного здоровья общества;

работа среди населения по планированию семьи в целях формирования осознанного отношения к семье, материнству и отцовству.

Поставленная Президентом Российской Федерации В.В. Путиным задача модернизации здравоохранения, имеющая главной целью обеспечение реализации конституционного права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 26 мая 2004 г.; Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 25 апреля 2005 г.; Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 10 мая 2006 г. // РГ. 2004. 27 мая; 2005. 26 апр.; 2006. 11 мая., нашла свою конкретизацию в ряду реализуемых национальных проектов План подготовки первоочередных актов по реализации приоритетных национальных проектов, решения по которым необходимо принять в 2005 году и в I квартале 2006 г., утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 14 ноября 2005 г. N 1926-р // СЗ РФ. 2005. N 47. Ст. 4956.. Однако эффективное претворение поставленных задач в практику не может быть достигнуто без реформирования организационно-правового механизма функционирования системы здравоохранения. Поэтому совершенствование системы организации оказания медицинской помощи - системы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения - заявлено в качестве одного из программных пунктов модернизации отрасли Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 - 2008 годы), утвержденная распоряжением Правительства РФ от 19 января 2006 г. N 38-р // СЗ РФ. 2006. N 5. Ст. 589..

Как уже было отмечено, специфика современных медицинских учреждений предопределена их административно-правовым статусом и значительным многообразием форм.

Сегодня, согласно последнему варианту Номенклатуры учреждений здравоохранения, утвержденному в октябре 2005 года Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 октября 2005 г. N 627 "Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2005. N 42., в стране насчитывается 98 типов учреждений здравоохранения, в том числе 23 больничных, 10 диспансерных, 7 амбулаторно-поликлинических, 20 типов специализированных центров, в том числе научно-практических, 6 - санаторно-курортных учреждений. Некоторые из них дублируют друг друга в своих функциях, кроме того, для каждого требуются ведомственные инструкции и специальные документы, особые формы отчетности и учета и т.п.

Реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учреждений здравоохранения. Вполне очевидно, что движение должно вестись в направлении наделения медицинских организаций достаточно широкими полномочиями по использованию находящегося в их распоряжении имущества и оплате труда кадрового состава. Поэтому представляется перспективным направлением развития организационно-правовой деятельности организаций здравоохранения преобразование их в иные формы юридических лиц, что и было заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения Волкова Н.С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений // Журнал российского права. 2006. N 4. С. 19.

Необходимость подобных преобразований объясняется неспособностью государства (вернее, его аппарата) выполнять социальные обязательства перед населением по оказанию бесплатной медицинской помощи, невозможностью и нежеланием содержать уже основательно коммерциализированные медицинские учреждения в прежнем статусе.

Определенные шаги в этом направлении были предприняты Правительством РФ. В частности, были разработаны проекты Федеральных законов «Об автономных учреждениях» и «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях», регламентирующих статус новых видов организационно-правовой формы организаций здравоохранения: автономных учреждений (далее - АУ) и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций (далее - Г(М) АНО), а также законопроект «Об установлении порядка, условий и критериев, вводящих новые организационно-правовые формы медицинских организаций».

Следует оговориться, что действие указанных Законов, предположительно, будет распространяться не только на медицинские организации, но и на иные государственные и муниципальные учреждения, действующие в социальной сфере - в области науки, образования, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта.

За основу для разработки новых организационно-правовых форм были взяты уже существующие виды некоммерческих организаций - учреждение и автономная некоммерческая организация. Соответственно будущие организации также должны стать некоммерческими. Это означает, что целью их деятельности не является извлечение прибыли. Полученная же прибыль не распределяется в пользу учредителей и используется исключительно в уставных целях.

Анализ законопроектов показал, что в отрасли должны быть предприняты, по сути, революционные преобразования, затрагивающие такие основополагающие позиции, как собственность, возможность ее изменения; полномочия по использованию и расходованию имеющихся материальных и финансовых ресурсов, в том числе созданных за счет бюджетов всех уровней; финансовая основа деятельности системы здравоохранения; руководство деятельностью организаций здравоохранения и т.д.

Планировалось, что медицинские учреждения будут существовать как минимум в трех организационно-правовых статусах: госучреждения в привычном понимании (в государственной собственности); автономные учреждения (АУ), где частично сохранится государственное финансирование; государственные (муниципальные) автономные некоммерческие медицинские организации (собственность передается им полностью, организации приобретают полную автономию и т.д.).

Это должно было позволить решить три основных вопроса: как зарабатывать средства; кто является собственником основных средств; как этот собственник отвечает по взятым на себя обязательствам?

Возникновение организаций в новых организационно-правовых формах было возможно двумя способами: путем создания новых организаций и путем реорганизации действующих учреждений в форме преобразования.

При создании учредителем обеих организаций (и Г(М) АНО, и АУ) в соответствии с проектами Законов о них сможет выступить лишь государство - Российская Федерация, субъект РФ или муниципальное образование в лице соответственно федерального правительства, исполнительного органа субъекта Федерации или органа местного самоуправления. При этом учредитель остается единственным как при создании автономного учреждения, так и при создании государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации.

Более актуальными для действующих государственных и муниципальных учреждений является вопрос их преобразования в новые формы, а именно вопрос о том, какие учреждения могут быть преобразованы и в какие формы.

Предполагалось, что некоторые особо важные медучреждения (чья основная деятельность не может быть адекватно измерена объемными (результирующими) показателями и когда налицо ситуация, что обеспечить возможность оказывать необходимую медицинскую помощь важнее, чем оптимизировать загрузку мощностей) останутся в государственной собственности, то есть останутся госучреждениями в привычном понимании. К ним будут отнесены центры санитарно-эпидемиологического надзора, инфекционные и психиатрические больницы, туберкулезные и наркологические диспансеры, центры по борьбе со СПИДом и дома ребенка (учреждения государственной ответственности). По мнению А.С. Акопян Акопян А.С. Здравоохранение в рыночной России // Общественные науки и современность. 2004. N 6. С. 56., такая форма должна составлять примерно 55 - 65% от всех медицинских организаций и объединять производственную базу здравоохранения территорий, скорой и неотложной видов помощи, работать в рамках бюджетно-сметного финансирования (тарифы), имеющего источником только бюджет (реальный) и платежи по линии ОМС. Их имущество остается в государственной собственности; заработная плата, коммунальные платежи, текущий и капитальный ремонт, оснащение и переоснащение - функция государства как собственника и учредителя. Основная уставная функция - оказание бесплатной медицинской помощи населению в рамках принятых государственных гарантий соответственно ст. 41 Конституции РФ.

Ряд других смогут принять форму автономных учреждений (в которых частично сохранится госфинансирование, передача имущества осуществляется путем принятия решения собственником имущества об изъятии этого имущества из оперативного управления преобразуемого учреждения и закреплении его на праве оперативного управления за правопреемником). Автономное учреждение самостоятельно распоряжается имуществом (в том числе недвижимым), которое оно приобретает на доходы от своей деятельности. Собственник же имущества не получает доходов от деятельности и от использования автономным учреждением имущества.

Земля закрепляется за автономным учреждением на праве постоянного бессрочного пользования - так же, как в настоящее время она закреплена за государственными и муниципальными учреждениями.

С согласия собственника имущества автономное учреждение вправе выступать учредителем и вносить денежные средства и иное имущество в уставный (складочный) капитал (фонд) или иным образом передавать его в качестве учредителя (участника) других юридических лиц, деятельность которых соответствует его целям и способствует качественному предоставлению услуг (выполнению работ) автономным учреждением.

Помимо основной деятельности, ради осуществления которой АУ создано, оно осуществляет деятельность по бесплатному или частично платному оказанию услуг (выполнению работ) в соответствии с заданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию. Финансируется эта деятельность из бюджета, государственных внебюджетных фондов или иных средств. На наш взгляд, неясен термин «частично платные услуги», оказываемые в соответствии с заданиями, заказами учредителя. Поэтому необходимо конкретизировать, какие виды услуг к ним относятся, включены ли они в Программу государственных гарантий, какая доля стоимости услуги может быть платной.

При надлежащем выполнении задания и исполнении обязательств автономное медицинское учреждение вправе по своему усмотрению оказывать услуги и выполнять работы, относящиеся к его основной деятельности, для любых граждан и юридических лиц возмездно, заключая публичный договор. На тех же началах АУ вправе оказывать услуги (выполнять работы), которые носят дополнительный характер по отношению к его основной деятельности. При этом все виды дополнительной деятельности автономного учреждения должны быть исчерпывающим образом указаны в его уставе. В этой связи целесообразно также уточнить, какие виды деятельности могут быть предусмотрены уставом в случае, если они являются дополнительными к основной.

При этом следует иметь в виду, что расширение видов дополнительной деятельности (коммерческой) за пределы оказания платных медицинских услуг (без ограничения ее объемов) может привести к ситуации, когда автономные организации и учреждения будут заинтересованы в осуществлении иных видов деятельности, приносящих значительно большие доходы, чем медицинская деятельность. Это может привести к закрытию и перепрофилированию ряда лечебных учреждений и к обострению проблемы обеспечения общедоступности медицинской помощи.

Применительно к автономным учреждениям устанавливается жесткая система управления в лице соответствующих высших органов. Структура органов управления автономного учреждения проста и представлена:

- высшим коллегиальным органом управления - попечительский совет;

- единоличным исполнительным органом - руководитель;

- иными органами, предусмотренными законом и уставом.

Между тем существуют особенности функционирования государственных учреждений в различных сферах деятельности. Например, трудно предусмотреть единые высшие органы управления для медицинского учреждения и высшего учебного заведения, библиотеки или музея.

Основные функции управления автономным учреждением остаются за учредителем. К ним относятся:

- определение приоритетных направлений деятельности АУ;

- внесение изменений и дополнений в устав, утверждение устава в новой редакции;

- реорганизация и ликвидация;

- утверждение передаточного акта и разделительного баланса;

- назначение ликвидационной комиссии и утверждение промежуточного и окончательного ликвидационного балансов;

- назначение и прекращение полномочий руководителя, если законом не предусмотрен иной порядок;

- принятие решения о создании филиалов и открытии представительств;

- рассмотрение и одобрение предложений руководителя автономного учреждения о совершении сделок по распоряжению недвижимостью и особо ценным движимым имуществом.

Состав попечительского совета также формируется учредителем, который назначает и досрочно прекращает деятельность членов совета. В его состав входят представители органа исполнительной власти, в ведении которого находится автономное учреждение, - учредителя; органа, на который возложено управление имуществом, и представители общественности, не состоящие с автономным учреждением в трудовых отношениях. Работа в попечительском совете не оплачивается, возмещаются только документально подтвержденные расходы, связанные с работой совета.

Попечительский совет, несмотря на статус высшего органа управления, является, по сути, совещательным органом, в компетенцию которого входит рассмотрение и выдача рекомендаций по вопросам, отнесенным к компетенции учредителя, так как сам учредитель не вправе принимать решения по этим вопросам без рассмотрения рекомендаций попечительского совета. Единственный вопрос, в котором попечительский совет действует самостоятельно, в качестве надзорного органа, - одобрение предложений руководителя о совершении крупной сделки или сделки, в отношении которой имеется конфликт интересов (сделки с заинтересованностью).

К компетенции руководителя (главного врача) автономного учреждения отнесены все вопросы текущего руководства организацией, за исключением вопросов, отнесенных к компетенции учредителя и совета.

Также на руководителя возложена имущественная ответственность в размере убытков, причиненных автономному учреждению в результате нарушения условий совершения крупной сделки и сделки с заинтересованностью, причем независимо от того, была ли сделка признана недействительной. Крупной сделкой в целях законопроекта признается сделка, если ее цена либо стоимость отчуждаемого или обременяемого имущества превышает 5% балансовой стоимости активов автономного учреждения на последний отчетный период.

Самая крайняя форма свободы - автономные некоммерческие медицинские организации - новая форма некоммерческой организации, которая сегодня не предусмотрена ни ГК РФ, ни ФЗ «О некоммерческих организациях» (собственность передается им полностью, организации приобретают полную автономию и т.д.). Преобразование учреждения в государственную (муниципальную) автономную некоммерческую организацию будет целесообразным в ситуации, когда учреждение не находится в монопольном положении, необходима оптимизация мощностей учреждений данного профиля, имеется управленческий потенциал для самостоятельного хозяйствования. Среди таких учреждений могут быть: городские больницы в городах, где имеются две и более однотипные больницы, специализированные больницы в регионах, где имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи, клиники НИИ, если в области их деятельности имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи, диагностические центры при наличии в зоне их деятельности других организаций, оказывающих аналогичные виды диагностических услуг, городские поликлиники при наличии в городе двух и более поликлиник.

Также были рассмотрены варианты «особых случаев преобразования». Например, такие, когда стоматологическая поликлиника для взрослых преобразовывается в Г(М) АНО либо приватизируется, участковые врачи и врачи общей практики при выходе из состава амбулаторно-поликлинического учреждения создают групповые практики (не менее 5 врачей) в форме Г(М) АНО с закреплением за ними движимого и недвижимого имущества (при соблюдении установленных условий преобразования).

Таким образом, основным отличием правового статуса государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации от статуса автономного учреждения является то, что первая обладает имуществом на праве собственности.

4. Экономическая (социальная) оценка разработанных мероприятий

Реализация проекта развития системы здравоохранения позволит решить следующие задачи:

1. Создать современную технологичную систему здравоохранения.

2. Исправить критическую ситуацию с обновлением оборудования и технических инструментов предприятий здравоохранения. Осуществить постепенную замену устаревшей изношенной медицинской техники на новые за счет доходной части предприятий здравоохранения.

3. Существенно улучшить медико-санитарную ситуацию в городе.

4. Повысить объем и качество оказанных медицинских услуг.

5. Освоить механизм и методы управления и регулирования деятельности предприятий сферы здравоохранения со смешанным капиталом.

6. Снизить финансовую нагрузку на муниципальный и региональный бюджет.

Реформирование системы здравоохранения позволит гибко использовать современную медицинскую технику и содержит социальную эффективность, выражающуюся в следующих направлениях:

- снижение заболеваемости населения города за счет оптимизации системы профилактики;

- возобновление деятельности медицинских учреждений, деятельность которых приостановлена;

- увеличение рабочих мест за счет увеличения количества и мощности медицинских учреждений;

- формирование профессионального медицинского коллектива, как основа для создания кадровой технологической и технической базы монорельсового транспорта.

Реализация данного проекта привлекательна еще и тем, что в схеме работы предприятий задействована цепочка производитель, банк и медицинское учреждение.

Успешное развитие, расширение и модернизация медицинского оборудования обеспечивает стабильный объем работ отечественному предприятию-производителю, а также предприятиям-смежникам и укрепляет позиции банка-инвестора, способствует возрождению ранее приостановленных и в настоящее время практически полностью свернутых производств. Этот процесс соответственно оказывает позитивное влияние на экономику региона и страны в целом. Кроме того, развитие медицинского учреждения создает возможность изменения медико-социальной обстановки в городе, существенно влияет на изменения эпидемиологической обстановки, снижает заболеваемость и смертность населения.