Таким образом, этиологию ревматизма следует рассматривать с точки зрения наличия комплекса факторов, определяющих возникновение, развитие, клинику и течение заболевания. Такой подход нам кажется необходимым еще и потому, что ревматизм является фазным процессом, причем в каждой фазе действуют факторы как собственно этиологический (обязательный), так и способствующие, но степень участия каждого из них в характере повреждений неодинакова и меняется в зависимости от фазы. Так, огромное значение имеет фаза предболезни, суть которой сводится к созданию условий для действия фактора, вызывающего заболевание, т.е. В-гемолитического стрептококка группы А, который бы смог реализовать свое “ревматогенное” действие в организме больного. Если эти условия не определяются генетическими факторами, то они могут быть сформированы воздействием на АБЗ и ПВЗ предшествующими повреждающими “ударами” вирусной или стрептококковой инфекций. Вот почему, после возможной трансплацентарной передачи вируса Коксаки и повторных стрептококковых инфекций (фаза предболезни), может развиться следующая фаза - острая ревматическая лихорадка. Причем, все способствующие факторы отступают на второй план, а стрептококк занимает центральное место, запуская процесс и определяя клинику острого ревматизма. Если проследить эволюцию нелеченной ОРЛ, то, как правило, через две-три недели картина полиартрита свертывается, а продолжающиеся миокардит и эндокардит при относительно благоприятном течении постепенно трансформируются в ревмомиосклероз и порок сердца. Однако на этом процесс не заканчивается (хотя в настоящее время, видимо, случаи полного выздоровления участились), а пролонгация заболевания (следующая фаза) будет определяться либо персистенцией неизмененного стрептококка или его L-формы, или вирусом, или их комбинациями и ассоциациями, что объясняет неоднотипность клинических проявлений. В зависимости от меняющихся соотношений патогенного, саногенного и степени компенсации повреждений будет та или иная клиника как ОРЛ, так и межприступного периода. Далее, при действии способствующих факторов (часто тех же, что определяли предболезнь или другие факторы риска) равновесие между защитой и «нападением» нарушается, появляются условия для размножения стрептококка до “критической массы», что ведет к рецидиву или новой вспышке ревматизма. При таком понимании развития ревматизма - ОРЛ рассматривается как дебют (той или иной степени «остроты») хронического инфекционного стрептококко - вирусного заболевания. Эволюция же ревматизма нацело связывается с эволюцией всех «участников» процесса: организма больного, стрептококка и вируса.

Если быть последовательным, то в соответствии с утверждениями о неоднозначности действия и гетерогенности этиологического фактора на разных этапах развития заболевания, следует говорить и о разной клинике ревматизма, о ее многоликости. Последняя складывается из органопатотопографии, которая напрямую связана не только с действием инфекта, характером и степенью проявлений иммунопатогенных реакций, совершенной или недостаточной компенсацией повреждений, но и с длительностью заболевания и числом рецидивов. Особняком стоят клинические проявления ревматизма в фазе межприступного периода, значимость которого столь велика, что мы позволили себе рассмотреть этот вопрос в отдельной главе. Представляя клинику ревматизма, следует признать нецелесообразным рассматривать ОРЛ, так как она достаточно подробно описана в многочисленных монографиях отечественных и зарубежных авторов и в классическом варинте встречается редко. Суммировать все особенности современной клиники, которые были выявлены разными исследователями, достаточно сложно, поскольку применялись часто несопоставимые методы и подходы. Более того, обычно рассматривались изменения каких-либо отдельных сторон течения или клиники заболевания, различных аспектов и у разных групп больных (по активности, полу, возрасту, длительности течения, наличии или отсутствии пороков сердца и т.д.). Однако, практически все авторы сходятся на том, что “классическое течение ревматизма со всеми его проявлениями, “большими и малыми” критериями диагностики встречаются почти исключительно в детском или подростковом возрасте (Анохин В.Н.,1987; Кузьмина Н.И.,1997). Что же касается лиц старших возрастных групп, то мнения исследователей о возможном возникновении первичного ревматизма или активации его с повторным поражением или прогресссированием процесса в миокарде и эндокарде, значительно расходятся: от признания возможности до полного отрицания (Нестеров А.И., 1978; Насонова В.А., Бронзов И.А.,1978; Анохин В.Н. с соавт., 1985;1987; Кузьмина Н.И. 1991; Нордет П., 1989). В то же время даже в самых последних публикациях по современному ревматизму рассматривается только такая форма заболевания, которая отвечает критериям диагностики Киселя-Джонса-Нестерова или Института Ревматологии АМН РФ, хотя признается, что «характерной чертой современного ревматизма у взрослых следует считать эволюцию ревматизма в сторону преобладания маломанифестных форм» (Насонова В.А., Кузьмина Н.И., 1997), редкость тяжелого течения ревматического кардита, тенденцию перехода в «моносиндромные формы, учащение малосимптомных и латентных вариантов течения” (Николаева В.А. Балтин Л.Ф. и др., 1981; Покк А.Р., 1984; Анохин В.Н.,1985; Белов Б.С., 1990; Мякоткин В.А., 1991; Белов Б.С., Гусева Н.Г.,1993; Agarwal B., Agarwal R., 1983; Vicotic D. et al., 1989; Bisno A.L., 1990; Pope R.M.,1990; Williams J., 1994 и др.). И.И.Грицюк рассматривает вяло- и латентно текущий Р. как “две различные формы заболевания”, что было закреплено в официально принятых решениях Пленума Всесоюзного научного общества ревматологов в Сочи в 1972 году. Причем, к вяло текущему Р. относят форму с минимальной активностью по А.И.Нестерову. Когда говорят о латентном Р., то имеют в виду скрыто текущий Р., о наличии которого в прошлом судят при выявлении в настоящем одного из пороков сердца, без анамнестических данных о перенесенном ревматизме. В то же время как вялый, так и латентный ревматизм вряд ли можно рассматривать как формы заболевания, так как они отражают лишь течение процесса, т. е. развитие Р. на каком-то отрезке времени в прошлом, которое может быть охарактеризовано лишь “сегодня о том, что было вчера”. “Вчера” было латентное течение, но “сегодня” - оно раскрыто, так как выявлен митральный стеноз, у больного с выраженным стрептококковым инфицированием и т. д. А.И.Грицюк отмечает, что “у большинства больных, поступающих в стационар с выраженным нарушением кровообращения в неактивной фазе Р., при дальнейшем наблюдении выявляется вяло текущий (минимальной степени активности) ревматический процесс”. Другими словами, активность процесса и течение рассматриваются как тождественные понятия, так как вялотекущий процесс не может быть в неактивной фазе: раз процесс “течет”- значит он активен. В то же время рецидив может протекать длительно и вяло, без яркой клинической картины в один промежуток времени, но с явной манифестацией - в другой, хотя и в течение одного и того же незакончившегося рецидива. Таким образом, имеются несогласованности трактовок понятий как по активности, так и по изменившейся клинике и течению процесса. Но каковы критерии диагностики, как диагностировать именно клинически изменившийся ревматизм: нетяжелого течения, моносиндромный или малосимптомный? Четких унифицированных ответов на эти вопросы нет. Однажды на одном из представительных форумов в кулуарах среди ревматологов обсуждался вопрос: сколько каждый из них видел «настоящую» ОРЛ. Многие молодые участники форума признались, что вообще не видели больных с классическим вариантом ОРЛ. Этот факт лишний раз побудил нас к описанию тех клинических проявлений ревматизма, с которыми наиболее часто встречается терапевт или ревматолог именно в настоящее время. На прием приходят больные с установленным ранее диагнозом ревматизма или не знающие о своем заболевании, но и в том, и в другом случаях, как правило, вскоре после перенесенной какой-либо респираторной инфекции (фарингит, реже - ангина, грипп, ОРЗ и т.д.). Жалобы обычно сводятся к недомоганию, быстрой утомляемости, субфебрилитету, разнохарактерным болям в области сердца, полиартралгиям. Часто единственной жалобой является сердцебиение или одышка при обычной физической нагрузке. Нередко наряду с признаками нарушения энергетики на первый план выступают церебральные и вегетососудистые расстройства (головные боли, головокружения, похолодание конечностей, потливость, термо - и метеолабильность и т.д.). Важно отметить, что все вышеприведенные признаки появляются, как правило, не ранее, чем через 10 дней после перенесенной инфекции (ОРЗ, ангина, фарингит и др.), что является довольно четким дифференциально-диагностическим признаком, отличающим от инфекционных миокардитов и церебральных васкулитов иной этиологии, которые развиваются в о в р е м я инфекции или сразу п о с л е ее стихания. В случае ревматического процесса маломанифестной формы обычные лабораторные и инструментальные исследования малоинформативны. Большее значение имеет клиническое наблюдение за динамикой кардиальных (появление и изменчивость шумов, характеристики тонов, наличие экстратонов и т.д.) и церебральных расстройств; постепенное вовлечение в процесс других органов ( печень, костно-суставной аппарат, сосуды ) или такое же постепенное стихание процесса, особенно под действием антиревматического лечения. Для точности распознавания, наряду с детальным анализом развития заболевания и клинических проявлений, иногда решающее значение имеет этиологическая диагностика (посев крови, наличие антигенемии и соответствующего антительного ответа и т.д.). В случае затруднений в постановке диагноза такие больные подлежат наблюдению и контрольным обследованиям в разные сроки после выписки, которые устанавливаются лечащим врачом в каждом конкретном случае индивидуально, с последующей передачей больного ревматологу или кардиологу по месту жительства. Дальнейшая судьба больного во многом будет зависеть от грамотного ведения диспансерного наблюдения, от знаний врачом отличий маломанифестного, но активного ревматизма, от истинно межприступной фазы межприступного периода. Как решить эти вопросы?

На протяжении более чем 15 лет автор проводил наблюдение за 350 больными ревматизмом, чтобы попытаться выявить клинические проявления маломанифестной формы и ответить на вышепоставленные вопросы. Понятно, что на первом этапе в исследование включались лишь больные с достоверным ревматизмом ( 1-я группа), иногда многократно поступавшие в клинику, со сформированными пороками сердца. При этом учитывалось, что одним из основных критериев диагностики ревматизма как при первичном, так и при возвратном ревматизме должно быть выявление кардита при наличии или формировании порока сердца. И действительно, практически во всех работах, посвященных ревматизму, отмечается, что «ведущим в клинической картине заболевания ... было и остается поражение сердца - ревмокардит». В настоящее время эксперты ВОЗ считают, что самой частой причиной инвалидности и смертности у лиц молодого возраста являются ревматические пороки сердца (РПС). Причем, это признается наряду с данными о редкости тяжелого поражения сердца и тенденции к развитию затяжного и латентного течения. Продолжает дебатироваться вопрос о частоте вовлечения в процесс сердца при первой ревматической атаке. В отличие от большинства российских ревматологов, которые считали и продолжают считать, что поражение сердца при ревматизме присутствует в 80-100% случаев, многие из зарубежных авторов определяют ревмокардит лишь в 3-38% случаев (Bland E., 1987; Chunn L., et al., 1987; Kiss M.B., et al., 1989 и др.), хотя большинство называет 48-73% (Ротта И., 1986; Biffon Y., et al., 1986; Kawakita S., 1986; Cuttica R.I., 1989; Vucotic D., et al., 1989 и др.). Такой разброс данных является результатом не только различного ”уровня инструментальной оснащенности, возможностью динамического обследования пациентов и степенью внимания к проблеме” (Джузенова Б.С. с соавт., 1992), но и иной позиции в понимании и трактовке каждого признака, каждого проявления болезни. С этим связана и часто запоздалая диагностика Р. во время последних вспышек Р. в США (Kaplan E.L., et al.,1988), хотя ослабление внимания тоже имеет место, но не к диагностике ревмокардита, а к проблеме ревматизма в целом, и не только в США, но и в России. Учитывая вышеизложенное, следует считать очень важными данные об особенностях проявлений и течения ревмокардита у молодых мужчин, обобщенные в работе Б.С.Джузеновой с соавт. (1992), где проводится тщательный анализ как клинических признаков, так и терапии этой группы больных. Прежде всего подтвердились данные о частоте поражения сердца - “признаки выраженного кардита отмечались в 97% случаев”. Были зафиксированы частые нарушения ритма, отсутствовали значительная дилатация сердца в ранние сроки и нарастание дилатации в более поздний период. Длительность течения ревмокардита определалась в 3-6 месяцев на фоне противовоспалительной терапии нестероидными препаратами, при отсутствии эффективности которых назначались глюкокортикоиды. В современных условиях ревматический кардит встречается «у преобладающего большинства детей (79-83%), при этом у 1/5 из них он протекает как бы изолированно» (Насонова В.А., Кузьмина Н.И., 1997), у 1/3 юношей ревмокардит сопровождается вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата. Процент формирования пороков сердца после одной атаки составляет 39-45%. Если же принять во внимание, что частота формирования пороков у юношей 20%, а частота рецидивов уменьшилась до 2-2,5% (Насонова В.А., Кузьмина Н.Н.,1997), то становится очевидным, что у оставшихся 80% юношей, у которых не сформировался порок в течение 10-15 лет наблюдения и, тем более, если у них не было явных повторных атак, диагностика ревматизма не может основываться на существующих критериях. Наши наблюдения за больными после выписки из стационара (1-я группа) позволили сделать заключение о том, что в дальнейшем под влиянием продолжающегося лечения ( а иногда и без него ), постепенно меняется острота клинических проявлений, заболевание часто переходит в форму, когда больные классифицировали свое состояние как «ни больной, - ни здоровый». И лишь в последующем при наблюдении за другой группой больных с подобными проявлениями, появившимися после стрептококковой инфекции, но не имевших порока сердца, мы убедились в их идентичности и начали рассматривать как особую эволютивную форму ревматического процесса, названную маломанифестной формой ревматизма. В это время температура тела у больных оставалась нормальной или отмечалась гипотермия. Иногда при проведении в течение двух-трех суток двухчасовой термометрии выявлялась «выскакивающая» субфебрильная температура. Боли в области сердца были непостоянными, но сохранялась их особенность - разнохарактерность: то колющие, то давящие, то ноющие, то ощущение жжения. Эпизодически отмечались сердцебиения, перебои в деятельности сердца, усиление одышки. Эти так называемые «малые» признаки, несмотря на субъективный их характер, являются объективным подтверждением продолжающегося кардита. Появление различных нарушений ритма или проводимости «после перенесенной вирусной или другой инфекции считается достаточным для клинического диагноза миокардита” согласно критериям Нью-Йоркской кардиологической Ассоциации. Выявление же этих признаков после стационарного лечения свидетельствует о продолжающейся активности процесса. Следует особо подчеркнуть, что и в межприступном периоде, особенно в пострецидивной и предактивной фазах также можно выявить те или иные признаки кардита, но в минимальной степени выраженности. Кроме того, они носят непостоянный характер с периодичностью в недели, а иногда и месяцы. Больные, как правило, связывают их появление с изменением погоды, переутомлением, нервно-психическим перенапряжением и т.д., не придавая им серьезного значения, тем более что они держатся непродолжительное время и проходят часто без применения лекарственных средст Неспецифичность многих клинических и ЭКГ признаков легких форм кардита привела к недооценке их значимости и со стороны врачей. В то же время нередко маломанифестная форма ревматизма протекает именно с «малыми» признаками кардита, которые так же как и в случае легких форм инфекционного миокардита (Новиков Ю.И., 1981) остаются без внимания. С другой стороны, нередки рекомендации о необходимости проведения дифференциальной диагностики ревмокардита с большим числом других заболеваний, причем, в ее алгоритм включается перечень десяти-пятнадцати нозологических форм. У практического врача создается впечатление об обязательности строгого следования этому алгоритму, тогда как на самом деле в каждом конкретном случае подлежат разграничению два-три заболевания, действительно имеющие сходные синдромы поражения, включая кардит. Абстрактное описание дифференциальной диагностики не увеличивает настороженность врача и не служит обучающим началом. При разграничении ревматизма с инфекционным миокардитом и инфекционным эндокардитом акцент часто делается на отличиях, связнных с темпом развития заболеваниий, характере, степени выраженности поражений органов и т.д. В то же время опускаются наиболее значимые моменты: этиологическая диагностика и развитие заболевания, вскрывающие патогенетическую сущность болезни и дающие возможность отвергнуть ревматический процесс с самого начала. Действительно, если заболевание развивается при текущей инфекции или сразу после ее окончания, вряд ли уместно говорить о ревматизме, для развития которого требуется время, в течение которого должны сформироваться условия и развиться иммунопатогенные реакции, определяющие основной характер поражения. Пик накопления антител и иммунный ответ воможны не менее чем через 10 дней после антигенного раздражения, которое само возникает лишь при достаточном уровне антигенемии, для чего также необходимо время. Вот почему не в ходе ангины, а лишь через две - три недели после её окончания развивается ревматизм, в отличие от банального инфекционного поражения сердца, которое возникает еще в течение самой инфекции. Наиболее значительные дискуссии в последнее время ведутся по поводу связи ревматизма и инфекционного эндокардита. Появились высказывания даже о том, что чуть ли не во всех случаях ревматизма речь идет об ИЭ, и, таким образом, ставится под сомнение существование самого Р. как нозологической единицы, что заставляет остановиться на этом вопросе несколько подробнее.

Первые описания ИЭ принадлежат, видимо, Lazier River(1646 г.), а введение термина “эндокардит”- S.Bouillan (1835). Клиническая картина, морфология и особенности течения эндокардита были представлены Litten (1881 г.), а в отечественной литературе В.И.Ельцинским и М.Шах-Паронианцем (1864 г.).

Н.Д.Стражеско, Буйо, Рокитанский и некоторые другие ревматологи считали ИЭ особой формой ревматизма или стадией ревматического процесса, хотя Б.А.Черногубов (1949) утверждал, что существует две самостоятельные нозологические единицы. Особенно часто ИЭ возникает у больных ревматизмом при наличии у них органического порока сердца, что продолжает подтверждать положение, согласно которому для развития ИЭ, кроме инфекта, должно быть повреждение клапана, которое приводит к изменению реактивности эндокарда и созданию благоприятных условий для фиксации микроба. Еще В.К. Высокович (1885) доказал, что экспериментальная модель инфекционного эндокардита может быть получена при внутривенном введении взвеси микробов только в том случае, если предварительно была нарушена целостность клапана сердца.

В настоящее время, если возникает необходимость дифференциальной диагностики между Р. и ИЭ часто, не имея четких подтверждающих данных в пользу ревматизма, (а иногда в связи с отсутствием знаний о критериях диагностики ММФР), диагноз выставляется ”как наиболее предпочтительный и более модный “ - ИЭ. В то же время, следует согласиться с мнением о большой сложности постановки диагноза не только Р., но и ИЭ. И прежде всего это связано с тем, что ИЭ представляет собой не одно, а несколько разных заболеваний, сопровождающихся поражением эндокарда в виде активного вальвулита с эмболиями, стойкой бактериемией определенными возбудителями, причем, не одинаковыми в разных странах, на фоне тяжелых расстройств иммунологического статуса. Почему разных заболеваний ? Потому, что разная этиология, а, следовательно, разные патогенез, клиника, диагностика и лечение. Если в Бельгии ведущим этиологическим микробом признан стафилококк (в 31% случаев), то во Франции - зеленящий или негемолитический стрептококк. Последнее особенно важно, так как одно это может явиться основанием для успешного разграничения ИЭ и Р. Своеобразие инфекта отражает своеобразие и клиники. Например, при В-стрептококковом эндокардите наряду с ундулирующей лихорадкой, подостром течении с умеренными признаками активности и частом вовлечении миокарда, в 40% случаев обнаруживаются рецидивирующие абсцессы. При развитии ИЭ, где этиологией является Str. Bovis, заболевание нередко развивается на фоне патологических изменений в кишечнике, клиника часто отличается злокачественным течением, частыми тромбоэмболическими осложнениями. Однако, наблюдения, отражающие специфику клинических проявлений в зависимости от этиологического фактора, относительно немногочисленны и должны быть продолжены. У наркоманов часто фиксируется полимикробная бактериемия, формирующая особый тип ИЭ, часто галопирующего течения, с разрушением нескольких клапанов, тяжелым повреждением миокарда и быстрым развитием сердечной недостаточности (Cooper G.S. et al.,1990; Baddour L.M. et al.,1991; Jong G. et. al., 1993;). В качестве вероятных возбудителей все чаще выявляются грибы, хламидии, клебсиелла и др., всего 128 разновидностей микроорганизмов. При соблюдении всех правил посева крови и наличии селективных сред положительные результаты фиксируются на Западе у 95% больных. C. Vnille с соавт. (1994) обнаруживали микроорганизмы при ИЭ в 86-96,6% случаев, в России этот показатель не превышает 50%. Последний факт заставляет с осторожностью относиться к критериям ИЭ Дике, основным и вспомогательным критериям диагностики АНА (Bayer A. et al.,1998; Dajani A., et al., 1997), так как в них превалируют признаки, получаемые с помощью лабораторных и инструментальных (ЭХОКГ) исследований, тогда как мы в большей степени делаем акцент на данных о развитии заболевания (анамнез) и изменениях органов, выявляемых при повторных физикальных методах исследований и только затем на результатах дополнительных методов, частота положительных результатов которых варьирует в широких пределах. Это совершенно не означает, что мы отрицаем их значимость, более того, мы считаем, что в целом ряде случаев именно этиологическая диагностика может иметь решающее значение, особенно при разграничении вялого течения ИЭ и маломанифестной формы Р., когда изменения со стороны и других органов, а не только сердца, бывают мало выражены. Особенно показательны в этом отношении проявления полиартрита при ММФР. Действительно, припухлости, покраснения суставов и их дефигурации нет. Однако, полиартралгия и мигрирующий характер поражения крупных суставов, остаются. Как и в случае появления кардиальных расстройтсв, больные пытаются объяснить их наличие погодными условиями, изменением температуры воздуха и т.д. В действительности же имеет место воспалительное изменение суставов по типу синовиита, реже - артрита, выражением которого является боль, хотя и малой интенсивности. Метео- и термолабильность, наряду с нарушением терморегуляции, отражают наличие диэнцефальных расстройств, «малых» признаков церебрального васкулита. Органопатотопография маломанифестной формы ревматизма не ограничивается кардиальными, суставными и церебральными проявлениями. Очень часто выявляются нарушения энергетики, характеризующиеся слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности. Нередко отмечаются нарушения белковообразующей функции печени в виде гипоальбуминемии.

Для диагностики маломанифестной формы ревматизма, кроме тщательного анализа данных о развитии заболевания и клинических проявлений, необходимо использовать данные дополнительных методов исследования с целью выявления изменений состояния СЗПИ, ПОЛ, характера и степени инфицированности. Последнее имеет особое значение и определяется при использовании комплекса методов. Для диагностики миокардита и степени активности процесса в последние годы начали применять морфологический подход - проведение биопсии миокарда. Однако, признавая огромную значимость морфологических исследований, наше отношение к этому методу диагностики пока остается сдержанным, так как считаем, что должны быть очень строгие показания для производства этой достаточно сложной манипуляции, чтобы ”обследование не оказалось тяжелее болезни”.

Таким образом, диагностика маломанифестной формы ревматизма , как и межприступного периода, должна основываться на следующих критериях:

характере и степени инфицированности;

состоянии СЗПИ;

степени выраженности воспалительных изменений со стороны органов и ФСО;

характере нарушений терморегуляции;

степени нарушения трудоспособности.

Для диагностики межприступного периода ревматизма, кроме того, необходимо учитывать срок, прошедший после последнего рецидива. Ближайшее время после выписки из стационара рассматривается нами как ранняя пострецидивная фаза МПП, когда активность патогенных факторов еще весьма значительна и превалирует над защитой, что делает необходимым проведение активной реабилитационной терапии. Лечебные мероприятия в этой фазе планируются в зависимости от имеющегося соотношения “нападение-защита” и степени компенсации повреждений. Подробнее о характере изменений каждого из указанных критериев будет изложено в главе о межприступном периоде ревматизма.

VI. межприступный период ревматизма

Уменьшение заболеваемости ревматизмом, особенно после начала применения антибиотиков, привело в конце 70-х годов XX в. к значительному ослаблению внимания и к свертыванию многих как практических, так и научных работ по проблемам Р. В то же время проведенный в последние годы анализ показателей, характеризующих различные группы ревматических заболеваний и, в частности ревматизм, показал не только их неоднородность, но и значительную вариабельность как по болезненности, так и по заболеваемости. Интересно, что согласно существующей классификации в статистических отчетах, активный ревматизм и хронические ревматические болезни сердца (РПС) распределены по разделам, в каждом из которых рассматриваются болезненность и заболеваемость, хотя трудно себе представить наличие заболеваемости и болезнености РПС изолированно от активного ревматизма, так как больные с РПС обращаются к ревматологу именно тогда, когда имеет место активация процесса или прогрессирование недостаточности кровообращения, причиной которых чаще всего является активация ревматизма. С другой стороны, под хроническими ревматическими болезнями сердца можно понимать и “поражение сердца при других ревматических заболеваниях, кроме ревматизма: СКВ, ССД и т.д.”, которые как самостоятельные нозологии рассматриваются отдельно, а поражение сердца при них - как одно из проявлений органопатотопографии. Отсутствие четкости в определениях и терминологии порождает неточности и в статистических исследованиях, и все же при изучении болезненности и заболеваемости ревматизмом было выявлено, что наряду с тенденцией к снижению заболеваемости активным ревматизмом, отмечаемой в различных регионах России, в Саратовской области, начиная с 1996 г., напротив, отмечена четкая тенденция к увеличению заболеваемости активным ревматизмом с 0,02 до 0,05, т.е. в 2,5 раза (приложение, табл. 5). Аналогичные изменения отмечены в Саратовской области и в отношении болезненности и заболеваемости хроническими ревматическими болезнями сердца. Если в течение последних пяти лет отмечена четкая тенденция уменьшения болезненности хроническими ревматическими болезнями сердца (хроническими пороками сердца) с 3,6 до 2,95, т.е. на 18%, то одновременно за этот же период фиксируется некоторый рост заболеваемости пороками сердца (с 0,05 до 0,07 cоответственно). Отмеченные факты могут быть объяснены несвоевременным распознаванием активного ревматизма, а отсюда и поздней диагностикой пороков сердца. Запаздалое выявление активного ревматизма во многом связано с его атипичным течением, критерии диагностики которого мало знакомы врачам, привыкшим ориентироваться на критерии Джонса-Нестерова, которые в случае ММФ или МПП встречаются достаточно редко (приложение, табл.23). Отсюда понятна значимость критериев диагностики ММФР, которые бы соответствовали измененной клинике современного ревматизма. При этом, естественно, должны быть учтены все факторы, определяющие как повреждение, так и защиту.

При характеристике межприступного периода как бы само собой разумеющимся, является положение о том, что болезнь находится в неактивной фазе. Но здесь мы сталкиваемся с удивительным фактом: несмотря на огромную значимость понятия "активность", до сих пор общепринятого определения ее не существует. Многие считают, что "активность" процесса следует рассматривать как "потенциально обратимое поражение различных органов и систем" ( Ziang M.H., Stern S. et all., 1988 ), “что делает возможным определить характер и необходимость индивидуализированной терапии”( Hay E., Gordon C.et all., 1993 ). Нам представляется крайне важным рассматривать активность процесса как суммарный показатель текущего процесса, куда бы входили как обязательные компоненты активность этиологического и патогенных факторов при той или иной степени защиты и компенсации повреждений. С этих позиций МПП мы склонны рассматривать как определенный промежуток времени, когда активность процесса продолжается, однако в условиях более или менее равновесного состояния между патогенными и антипатогенными факторами при той или иной степени компенсации повреждений органов и систем. Предлагаемый подход к определению активности болезни и межприступного периода направляет деятельность врача на поиск повреждающих агентов, оценку характера и интенсивность их действия в условиях конкретных показателей антипатогенного и состояния внутри и межсистемной компенсации основных функциональных систем организма. Другими словами, чтобы оценить степень активности процесса, необходимы системный подход и системный анализ основных параметров болезни, характеризующих этиологию, патогенез и клинику при учете терапевтических мероприятий лекарственного и нелекарственного характера. С этих позиций "течение" заболевания рассматривается как изменение вышеназванных параметров болезни за определенный отрезок времени. "Тяжесть" же заболевания оценивается через характер, число и степень повреждений органов и тканей при наличии адекватных или неадекватных реакций, определенной активности процесса, совершенной или несовершенной компенсации повреждений. Применимо к МПП в каждый конкретный отрезок времени для характеристики процесса необходимо получить представление о степени и характере инфицированности стрептококком ( или его L-форм ), состоянии САБЗ и детоксикации, выраженности и характере поражения органов, ФСО и степени их компенсации. Может возникнуть вопрос: почему МПР следует считать эволюционной формой классического течения Р., а не просто одним из этапов хронически текущего заболевания. Следует признать, что здесь нет никакого противоречия, потому что всякая эволюция заболевания - это, безусловно, определенный этап его развития, особенно когда речь идет о хроническом заболевании. Тогда МПП - есть этап эволюции хронического заболевания, но именно в развитии, с определенными особенностями, свойственными каждому индивидууму в отдельности, а при накоплении их, становящимися характерными для всей нозологии на какой-то промежуток времени. Акцент на э в о л ю ц и ю сделан для того и потому, чтобы подчеркнуть динамизм, изменчивость заболевания, в которых изменения касаются всех компонентов и участников процесса, причем на всех этапах его развития и, как результат - формирование определенной эволюционной формы заболевания.

Вариабельность структуры стрептококка, сопровождающаяся изменением его повреждающего потенциала, наличие L-форм и стретококко-вирусных ассоциаций c возможной сменой "лидера" в процессе развития заболевания, привели к формированию гетерогенных форм ревматизма у лиц с генетическими и средовыми факторами риска. Наибольшую частоту в последние десятилетия приобрела форма ревматизма с малыми (иногда "моно") клиническими проявлениями, названная маломанифестной формой (ММФ), что, с нашей точки зрения, должно было бы быть отражено в рабочей классификации ревматизма (Кац Я.А., 1997). Частая изолированность и малая выраженность проявлений кардита, полиартрита или полиартралгий, миалгий или церебральных расстройств и других делают крайне затруднительным диагностику как самого заболевания, так и его активности, а, следовательно, и разграничение с межприступным периодом, который очень часто, особенно в пострецидивной и предактивной фазах, имеет аналогичную ММФ клиническую картину. При этом следует еще раз подчеркнуть, что общепризнанные критерии диагностики касаются ОРЛ, тогда как распознавание МПП продолжает вызывать у практического врача большие сложности. Это обусловлено еще и тем, что отсутствует единое понимание сути МПП, в связи с чем встречаются самые различные его определения. Нам представляется, что под МПП следует понимать такой период болезни, когда, несмотря на продолжающееся течение ревматизма наступает относительное равновесие между действием патогенных факторов и системами защиты, при полной или почти полной компенсации повреждений, что позволяет больным сохранять трудоспособность. Исходя из приведенного определения, становится понятным, что для своевременной диагностики и четкого представления о фазе и характере течения МПП, необходимо целенаправленное исследование для получения информации о наличии и интенсивности воздействия этиологического и патогенных факторов, состоянии систем защиты, характере повреждений органов и функциональных систем, а также степени их компенсации. Эти представления легли в основу проведенного комплексного обследования и длительного наблюдения, начиная с 1979 года, за группой больных ревматизмом в разные периоды болезни. Основной целью исследования стали поиск и разработка таких критериев диагностики, на основе которых можно было бы достаточно точно распознавать ревматизм в разных фазах МПП, а учитывая схожесть клинических проявлений с ММФР, диагностировать его маломанифестные формы, планировать реабилитационные, лечебные и профилактические мероприятия. Наряду с этим необходимо было решить ряд задач, связанных с активным выявлением больных ревматизмом в условиях производства, так как было известно, что реальная заболеваемость и распространенность ревматизма значительно отличались от официальной в связи с несовершенством диагностики и системы учета.

Для решения поставленных задач у 350 больных ревматизмом (фаза заболеваия, количество и пол обследованных - см. приложение, таб.23) после выписки из стационара и затем через 1-2,6 месяцев и далее в весенне - осенние периоды или по мере необходимости (например, в связи с рецидивом) проводилось изучение состояния системы АБЗ, степени и характера инфицированности, показателей работы основных функциональных систем для последующего сравнения с аналогичными показателями, полученными в активной фазе и при дальнейшем течении МПП, что позволило выявить показатели, которые наиболее рано и достоверно изменяются в связи с меняющейся активностью процесса. Зная о чувствительности и специфичности каждого из изучаемых показателей, можно не только их использовать при проведении диагностики соответствующих фаз процесса, но и определять прогностически важные признаки в отношении грядущего рецидива. Длительность наблюдения за больными была различной: от одного года до 17 лет; ряд больных продолжает наблюдаться и по настоящее время. В процессе наблюдения объем клинического исследования несколько менялся в связи с развитием и внедрением новых методов, что позволяло уточнять и детализировать изучаемые вопросы. Объем клинических исследований включал группы контроля и сравнения, исходя из задач и планируемой необходимости.

С самого начала исследования МПП рассматривался как этап болезни, имеющий различную характеристику в зависимости от многих моментов:

- длительности и особенности течения заболевания;

- времени, прошедшего от последнего рецидива до момента обследования;

- активности этиологического фактора, его характера, степени инфицированности крови;

- массивности экзогенной и эндогенной интоксикаций, состояния систем детоксикации;

- выраженности повреждений органов и функциональных систем;

- возможностей компенсации повреждений за счет внутрисистемных или межсистемных взаимодействий.

На первом этапе работы разделение МПП на фазы проводилось с учетом общепринятых критериев активности и времени, прошедшего после последнего рецидива. Были выделены фазы : пострецидивная (ПРФ), истинно межрецидивная (ИМР) и предактивная (ПАФ). Однако вскоре выяснилось, что вышеназванных критериев диагностики разных фаз недостаточно, а в ряде случаев они совершенно неинформативны и не могут быть использованы, в связи с чем был разработан алгоритм обследования, включающий несколько этапов:

- обследование в клинике с применением традиционных методов и общепринятых рекомендаций;

- специальные исследования, проводимые по полной программе:

· посевы крови, внутрикожные пробы с антигеном стрептококка, иммунолюминесцентная микроскопия крови для оценки степени инфицированности;

· анализ отпечатков с органов, полученных после аутопсии или во время операций комиссуротомий;

· исследование биоптатов сердца с помощью электронного микроскопа;

· изучение выраженности эндогенной и экзогенной интоксикации по уровню средних молекул сыворотки крови, индексу интоксикации по Кальф-Кальфу, уровню ЦИК; изучение состояния систем защиты против инфекций при анализе клеточного и гуморального иммунитета и параметров неспецифической противоинфекционной защиты.

Выраженность поражений органов и фукциональных систем оценивалась при физикальном обследовании и с помощью дополнительных методов: ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопии сердца, ЭХО - кардиографии. Кроме того, изучались показатели функциональных систем гемодинамического (ФСГО), кислородного и энергетического обеспечений (ФСЭО). Заключение о состоянии кардиореспираторной системы делалось после анализа суммарных показателей взаимодействия двух систем - ФСГО и ФСКО. У части больных анализировалась реакция функциональных систем организма на энергетическую нагрузку методом степэргометрии по Sheppard (1968), в модификации Н.М. Амосова (1989).

Одной из задач исследования была разработка системы активного выявления больных ревматизмом в условиях производства, что могло бы содействовать получению информации об истинной распространенности ревматизма. Это становилось тем более необходимым, если учесть, что к моменту начала исследования имеющиеся в нашем распоряжении данные о распространенности ревматизма трудно было сопоставить между собой и данными других исследователей "в связи с неодинаковостью объектов изучения и разнообразностью методов исследования" (Павлий П.И., 1989).

Данные, полученные В.А. Насоновой еще в 1980 г. показали, что почти 1/3 лиц, страдающих ревматизмом, не учитываются статистикой и не находятся под наблюдением. В этом же году профессор В.Я.Бобылев отмечал, что заболеваемость ревматизмом в г. Ярославле оказалась в 2 раза выше официальной статистической. Причем, как “ложноположительные, так и ложноотрицательные” данные о заболеваемости Р. зависят не только от особенностей статистического учета в РФ, но в большей степени от несовершенства ревматологической службы, когда больные не имеют возможности даже проконсультироваться у ревматолога и эти случаи остаются в своем большинстве нераспознанными, незарегистрированными и неучтенными”, считает В.А. Насонова с соавт. (1995). В этих условиях, приступая к активному выявлению больных ревматизмом на конкретном производстве, требовалось получение данных об истинном количестве больных, а не только о тех из них, которые официально зарегистрированы в медсанчасти. Точность сведений была совершенно необходима и для разработки, и планирования рациональных методов профилактики, реабилитации и лечения. Наряду с этим, принимались во внимание данные о частых ошибках (от 30 до 42%) в виде гипо - или гипердиагностики (Нестеров А.И., 1973; Кузьмина Н.Н. с соавт., 1991 и др.). Для активного выявления больных ревматизмом в условиях производства и дальнейшего наблюдения за ними была принята система, включающая несколько этапов:

a) анкетный опрос по специально составленной программе (приложение, табл.21);

b) анализ анкетных данных и выявление угрожаемых по ревматизму (ГУР);

c) физикальное обследование ГУР и выявление среди них больных ревматизмом;

d) верификация диагноза ревматизма в условиях клиники;

e) проведение реабилитационных мероприятий у больных в пострецидивной фазе МПП ревматизма;

f) проведение привентивной терапии в предактивной фазе МПП ревматизма;

g) проведение первичной профилактики в ГУР.

Анкетному опросу с последующей экспертизой диагностики были подвергнуты 1500 рабочих и служащих производственного объединения "БИНОМ" г. Саратова. На первом этапе исследования после анализа специально разработанных анкет, заполненных обследуемыми, были отобраны лица, нуждающиеся в уточнении диагноза, которое осуществлялось на втором этапе при осмотре их кардиологом (ревматологом). На третьем этапе верификация диагноза и обследование по полной программе проводились в клинике факультетской терапии лечебного факультета СГМУ. Обследование включало как общепринятые клинические, так и специальные методы (микробиологические, иммунологические, биохимические; люминесцентную, световую и электронную микроскопию).

Установлено (приложение, табл.20), что лишь в 58% случаев выявленные больные находились на учете у ревматолога и только 10% из них проводилось систематическое профилактическое лечение. В 1,6% случаев обнаружена гипердиагностика ревматизма. В 36% случаев больные либо не знали о своем заболевании, либо, зная, избегали по разным причинам контакта с ревматологом (низкий комплайнс). Из 45 выявленных больных в 22,2% случаях (10 человек) пациенты узнали о своем заболевании впервые.

Таким образом, проведенная работа позволила не только получить истинное представление о заболеваемости ревматизмом на предприятии, но и организовать целенаправленые индивидуальные иммунореабилитационные и профилактичекие мероприятия, что привело к значительному уменьшению временной нетрудоспособности, частоты рецидивов, а в последующие годы и первичной заболеваемости ревматизмом.

IV.1 инфицирование и его характер У БОЛЬНЫХ В МПП

При диагностике ММФ и МПП ревматизма этиологическая составляющая становится особенно значимой, так как клинические проявления заболевания минимальны. Причем, в структуре этиологии, состоящей из двух компонентов, на первый план выступает собственно этиологический фактор, каковым является ревматогенный стрептококк или его L-форма, действующие самостоятельно или в ассоциации с вирусом в организме, имеющем наследственную предрасположенность, определяемую, в частности, по наличию аллоантигена В-лимфоцитов, присутствие которого у больных ревматизмом имеется в 90-95% случаев (Шостак Н.А.,Тимофеев В.Т.,1998, ZabrisskieJ.B.,1985), что "позволило поставить вопрос о существовании генетического маркера, определяющего наследственную предрасположенность к заболеванию” ( WHO Stady grop, Geneva,1988 ). Особое значение для использования в качестве существенного признака при диагностике ММФ имеют данные, полученные Н.А.Шостак с соавт. (1998), которые свидетельствуют, что у больных РЛ маломанифестного, моносиндромного течения носительство маркера выявлено в 92% случаев, что наряду с этиологической диагностикой, следовательно, может быть использовано в качестве одного из критериев распознавания ММФ ревматизма. Но если определение аллоантигена В-лимфоцитов с помощью моноклональных антител D8/18 сопряжено с определенными техническими трудностями, то культуральные и некультуральные методы диагностики стрептококкового присутствия в настоящее время доступны даже многим поликлиникам. В наших исследованиях применялся комплекс методик, дающих возможность с разных сторон оценить наличие и характер этиологического фактора, определяющих синдром этиологии: посевы крови (при исключении других источников очаговой инфекции), выявление антигенов и антител стрептококка, иммунолюминесцентный анализ крови на присутствие стрептококковых и вирусных частиц, внутрикожные пробы с антигеном стрептококка, микроскопия отпечатков с органов, полученных во время операций или посмертно, изучение с помощью электронного микроскопа препаратов крови и биоптатов сердца (больных, оперированных по поводу митрального стеноза). В приложении (таблицы 3 - 25) приводятся результаты исследований, позволившие сделать ряд обобщений и выводов. Прежде всего, частота высеваемости стрептококка из крови больных ревматизмом оказалась очень небольшой - 3,7%. Проведено сопоставление частоты обнаружения стрептококка в крови у больных ревматизмом в активной фазе и МПП при тонзиллогенном и атонзиллогенном вариантах начала процесса (приложение, табл.6). Обращает на себя внимание значительное увеличение частоты обнаружения стрептококка в активной фазе при тонзиллогенном варианте ревматизма и отсутствие положительных результатов посева при его атонзиллогенном варианте. И хотя полностью исключить связь положительных результатов посева крови у больных ревматизмом при наличии у них хронических очагов инфекции именно с этой инфекцией нельзя, складывается впечатление, что имеющееся инфицирование, скорее всего, обусловлено собственно ревматическим процессом. Это тем более вероятно, если учесть, что при анализе стрептококкового носительства у больных ревматизмом был обнаружен высокий процент положительных результатов не только среди лиц с хронической инфекцией (40%), но в 28% случаев и без выявленных очагов инфекции (Федоткина Л.К., 1972). Но еще больший интерес представляет факт обнаружения положительного результата посева крови на стерильность или увеличения числа микробных тел в крови (при люминесцентной микроскопии), выявляемых у одного и того же больного при переходе его из ИМП в ПАФ. Последнее может служить при индивидуальном анализе важным прогностическим признаком возможного рецидива. Значимость результатов, полученных с помощью вышеуказанных методов существенно увеличивается при учете других данных этиологической диагностики.

Наиболее доступным и информативным методом, применяемым при аллергологических исследованиях, является постановка кожных проб с различного рода аллергенами. И хотя единого мнения о ценности кожных проб никогда не было (Мощич П.С.,1975), большинство авторов считает возможным изучать с их помощью стрептококковую аллергию замедленного типа. Г.Г. Губень (1973) полагала, что наиболее четкие данные и значимость имеет постановка внутрикожных проб с активной фракцией стрептококка, в частности потому, что у здоровых детей реакции всегда были отрицательными. В настоящее время считается, что кожная реакция на аллерген, развивающаяся по немедленному типу, является высокочувствительным тестом, с помощью которого обнаруживаются специфические антитела. Аллергический ответ на аллерген, наступающий через 8 часов после введения и исчезновения кожной реакции немедленного типа, расценивается как поздний аллергический ответ. Такой тип реакции развивается, как правило, только после очень выраженных немедленных кожных реакций на тот или иной аллерген и связан с появлением аллергического воспаления, в котором участвуют медиаторы липидного происхождения.

При постановке внутрикожных проб через 12-48 часов после введения антигена возникают на месте введения гиперемия и инфильтрация кожи как реакция на бактериальные антигены (или антигены грибкового происхождения), В настоящее время кожное тестирование проводится для выявления причинно-следственных взаимоотношений обычно в периоде ремиссий. При этом кроме внутрикожных используются довольно часто менее чувствительные, но достаточно информативные тесты с помощью скарификации кожи или так называемые скарификационные пробы, тест уколом и прик-тест. Последний рассматривается как разновидность теста уколом и считается положительным при возникновении папулы более 3 мм в диаметре (Балаболкин И.А., 2000)

Внутрикожные пробы, проводимые ранее у больных ревматизмом путем введения фильтратов бульонных культур гемолитического стрептококка, экстрактов клеток или вакцин, полученных из целых микробных клеток, показали более частое обнаружение положительных реакций по сравнению с контрольной группой, что демонстрирует определенное участие реакции повышенной чувствительности к антигенам стрептококка в механизмах развития ревматизма. С помощью кожных проб была выявлена гиперчувствительность замедленного типа к сердечной мышце у больных ревматизмом в разных фазх активности (Матулис А. с соавт., 1982). Кроме того, ряд данных свидетельствует о повреждении тканей с системными реакциями при гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), но, с другой стороны, ГЗТ играет и защитную роль, так как имеются данные о "более высокой способности макрофагов, полученных от животных с ГЗТ, разрушать микроорганизмы, к которым сенсибилизированы данные животные" и, по-видимому, "должна способствовать распознаванию микробных клеток как "чужое" и их фагоцитозу, т.е. является основой для развития клеточной резистенции" ( Лямперт И.М.,1972 ).

Наше внимание внутрикожные пробы со стрептококковым антигеном привлекли с точки зрения возможного их использования в качестве одного из тестов, подтверждающих стрептококковое инфицирование, степень его выраженности и готовности организма к ответу на стрептококковое раздражение, так как представлялось, что по характеру реакции можно будет сделать ориентировочный вывод не только о готовности организма к реакции на него, но и о степени участия иммунологического компонента в механизме развития процесса. Так, одной из возможных причин, объясняющих малую выраженность внутрикожных проб, может быть гиперактивация Тsз клеток, в результате чего развивается "супрессия" гиперчувствительности замедленного типа (W.Paul,1989). По данным В.И.Иоффе (1962), у больных ревматизмом положительная реакция на М-субстанцию стрептококка отмечалась в 90% случаев, тогда как у здоровых лиц лишь в 30-40%. И.И. Телехин с соавт.(1985), изучая продолжительность и интенсивность внутрикожной реакции на стрептококковый аллерген у больных Р. с затяжным течением, сделал вывод о их корреляции со степенью иммунологической недостаточности: при минимальной иммунологической недостаточности реакция наступала раньше и была интенсивной, тогда как при выраженной иммунологической недостаточности - запоздалая и слабая. Таким образом, можно считать общепризнанным, что для ревматизма характерна достаточно выраженная и продолжительная реакция гиперчувствительности замедленного типа по отношению к различным антигенам стрептококка группы А. Отсутствие реакции немедленного типа и, с другой стороны, возникновение продолжительной и выраженной гиперчувствительности замедленного типа, видимо, связано с относительно медленным поступлением антигена в лимфоидную ткань при разрушении микробных клеток и слабой иммуногенности стрептококкового антигена, несмотря на выраженную антителопродукцию, хотя, возможно, образующиеся антитела не относятся к тем классам иммуноглобулинов, которые участвуют в формировании реакции немедленного типа. В.И.Дунин (1979), изучая показатели клеточного и гуморального иммунитета с применением тканевых и бактериального антигена у 144 больных вялотекущим ревмокардитом, наряду с увеличением показателей специфического иммунитета, наблюдал уменьшение ряда показателей неспецифического иммунитета, что свидетельствовало об угнетении защитных реакций.