Размещено на http://www.allbest.ru/

Я.А. Кац

ЭВОЛЮЦИЯ РЕВМАТИЗМА

УДК-616-002.77-02-071-036-08(024)

В монографии представлены результаты длительного систематического изучения эволюции ревматизма и его межприступного периода. Показаны его неоднородность, возможности диагностики и лечения разных фаз. Схожесть клиники маломанифестного ревматизма с ранней пострецидивной фазой межприступного периода, позволили автору рассматривать их с единых позиций. Превалирование в настоящее время маломанифестных, иногда моносиндромных форм ревматизма объясняется с точки зрения общих закономерностей эволюции патологии, которая впервые представлена как результат эволюции всех составляющих патологического процесса в их сложных взаимоотношениях и единстве. Многие вопросы, затронутые автором ( о физиологических и патологических функциональных системах, персистенции и депонировании вирусов и микроорганизмов и их роли при ревматизме, классификация ревматизма и др. ), носят дискуссионный характер.

Для терапевтов, ревматологов и всех интересующихся вопросами эволюции патологии.

Рецензенты:

доктор медицинских наук профессор Н.П.Шилкина;

доктор медицинских наук профессор А.П.Ребров.

Одобрена к изданию Ученым Советом и экспертной комиссией СГМУ.

Текст печатается в авторской редакции.

© Я.А.Кац, 2002.

© Саратовский

медицинский

университет,2002

Список сокращений, используемых в монографии

АБЗ - антибактериальная защита

АВЗ - антивирусная защита

АГ - антиген

АИЗ - антиинфекционная защита

АРА - Американская ревматологическая ассоциация

АСГ - антистрептогиалуронидаза

АСК - антистрептокиназа

АСЛ-О - антистрептолизин - О

АТ - антитело

АФ - активная фаза

АЧМ - абсолютное число моноцитов

ВИД - вторичный иммунодефицит

ИВЗ - измененный вариант заболевания

ИИ - “измененный “ инфект

ИК - иммунные комплексы

ИЛ - интерлейкины

ИМФ - истинно межприступная фаза

ИО - “измененный” организм

ИФН - интерферон

Ig - иммуноглобулин

МО - макроорганизм

МОС - минутный объем сердца

МПП - межприступный период

МСМ - молекулы средней массы

МЧ - микробное число

НИ - “неизмененный” инфект (исходный клон)

НО - “неизмененный” организм

НПИЗ - неспецифическая противоинфекционная защита

ОРЛ - острая ревматическая лихорадка

ПАФ - предактивная фаза МПП

ПРФ - пострецидивная фаза МПП

ПФС - патологическая функциональная система

РБТЛ - реакция бласттрансформации лейкоцитов

Рис. - рисунок

РПС - ревматические пороки сердца

РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов

СЗПИ - система защиты против инфекций (сочетание АБЗ и АВЗ)

СОЭ - системообразующий элемент

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ФАМ - фагоцитарная активность моноцитов

ФАТ - функциональная активность тимуса

ФЕЛ - фагоцитарная емкость лейкоцитов

ФЕМ - фагоцитарная емкость моноцитов

ФИ - фагоцитарный индекс

ФСГО - функциональная система гемодинамического обеспечения

ФСКО - функциональная система кислородного обеспечения

ФСЭО - функциональная система энергетического обеспечения

ФФС - физиологическая функциональная система

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Эвх - энергия “входа”

Эвых - энергия “выхода”

ЭЭЕ - элементарная эволюционная единица

Болезнь не может приспосабливаться

к знаниям врача.

Парацельс

Врач должен “приспособить”знания

к изменяющейся болезни.

Я.А.Кац

ПРЕДИСЛОВИЕ

Название монографии "Эволюция ревматизма" могло быть написано с вопросительным знаком, так как, определенная часть клиницистов, безусловно, имеет несколько иную точку зрения о темпе и характере изменений ревматизма. С другой стороны, в конце названия книги мог появиться и восклицательный знак, отражающий удивление ревматологов и отрицание самой возможности эволюции ревматизма. Что же эволюционирует: этиологический фактор, механизмы повреждения или защиты, клиника ревматизма? Наконец, может быть речь идет об эволюции буквально всех факторов, определяющих названный патологический процесс. Тогда какова причина или причины изменения одного или всех составляющих, каков их характер, взаимосвязь, взаимозависимость? Что определяет темп эволюции, столь сильно меняющий облик заболеваний? Может быть, вообще рассматриваемый процесс не может быть назван ревматизмом, так как он лишь "издали" напоминает классический вариант болезни Сокольского-Буйо. Не пора ли в таком случае, говорить о различных формах и периодах ревматизма и создать классификацию основного процесса, включив в нее стрептококковый, L-формный, стрепкокково-вирусный, вирусный, "бициллиновый" ревматизм или ревматизмы? Наконец, существует ли межприступный период ревматизма и как понимать или трактовать предположение или утверждение Комитета экспертов ВОЗ* Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца:

Серия технических докладов. Женева,1988, №764. о том, что больные, перенесшие острую ревматическую лихорадку, в дальнейшем не рассматриваются как больные в неактивной фазе. Известно желание некоторых авторов рассматривать положение о хроническом течении ревматизма как “устаревшее, не разделяющееся современной ревматологией”, как и точка зрения о возможном непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма (Стулова М. А.,1989). В последние годы, к сожалению, все более отчетливо прослеживается тенденция некоторых авторов рассматривать любые положения, не совпадающие с результатами работ зарубежных ученых, как отставание Российской ревматологии, даже если для этого нужно перечеркнуть исследования ведущих корифеев отечественной ревматологии. Не вступая в ненужную полемику, мы лишь попытались для подтверждения ряда описываемых положений, вызывающих наибольший спор и несогласие, использовать как собственный, так и мировой фактический материал, что делает их, как нам представляется, достаточно убедительными. Однако существование оппонентов по каждой из названных проблем вполне возможно. Именно поэтому нам казалось необходимым и своевременным (а может быть в достаточной степени запоздалым, так как надо было говорить об этих проблемах еще "вчера") рассмотрение указанных вопросов. Демокрит сказал, что "единомыслие создает дружбу". Однако вряд ли единомыслие продвинет науку вперед. Автор отдает себе отчет в возможном отсутствии однозначного решения вышеуказанных вопросов, признает вероятность и правомерность существования личных взглядов и точек зрения, что должно вызвать дискуссию по названным темам. Если такая дискуссия состоится и будет привлечено внимание к незаслуженно "забытому" ревматизму, который уже "показывает" и по нашему твердому убеждению, еще "покажет себя", то автор сочтет возможным признать, что одна из поставленных задач выполнена.

Избран несколько нестандартный стиль изложения научной монографии, что может также вызвать возражения некоторых читателей, в связи с чем автор приносит им свои извинения, так как "раздражать" читателей никак не входило в наши планы, тем более, что это не лучшее состояние для дискуссии, тогда как мы приглашаем к настоящей, доброжелательной беседе, на что автор очень надеется и благодарит каждого ее участника. Несмотря на внушительный по объему список используемых источников литературы, он не включает многие работы как прошлых, так и последних лет, что еще в большей степени увеличило бы объем монографии, вынужденно ограниченный, по известным причинам.

Сбор обширного материала для монографии проводился в Саратовском медицинском университете на кафедре факультетской терапии лечебного факультета, сотрудники которой своим пониманием и доброжелательным отношением сделали возможным выход в свет данной работы. Огромная признательность за долгое терпение и помощь моей супруге Людмиле Савельевне.

Оригинальный материал, используемый в монографии, был получен лично автором или в соавторстве с сотрудниками кафедры факультетской терапии Саратовского медицинского университета (профессором Н.А. Ардаматским, профессором А.П. Ребровым, доцентом Г.К. Бутковским, доцентом Л.Н. Владимировой, ассистентом Ю.М. Ивановым) в течение 1970-1995 гг. Особая благодарность и признательность сотрудникам клинической и биохимической лабораторий факультетской терапевтической клиники Саратовского медицинского университета, сотрудникам и заведующему отделом электронной микроскопии Центрального кожно-венерологического института г.Москвы, доктору медицинских наук профессору В.В.Делекторскому, заведующему отделом электронной микроскопии Российского противочумного института “Микроб”, доктору медицинских наук профессору Н.П.Коннову за обучение методам электронной микроскопии и работе на электронном микроскопе, постоянные высококвалифицированные консультации и верификацию наших материалов. Работа на электронном микроскопе во многом состоялась и благодаря активному участию инженера С.Н.Шевалдина, которому мы также вырвжаем большую признательность.

Монография не увидела бы свет без постоянного направляющего и стимулирующего воздействия академика МАН ВШ профессора Вячеслава Федоровича Киричука и академика АМТН профессора Николая Андреевича Ардаматского, а в последние годы заведующего кафедрой факультетской терапии лечебного факультета профессора Юрия Григорьевича Шварца, создавшего благоприятные условия для завершения работы.

ВВЕДЕНИЕ

Эволюция мира, раскручивающаяся природой по спирали, имеет свои особенности, как в «диаметре» составляющих звеньев, так и в расстоянии между ними. За каждым из этих параметров стоят глубокий смысл и содержание.

Эволюция. ... эволюция.

Человечество, видимо, со дня своего возникновения интересовалось историей своего развития. В последние десятилетия ощущается нарастающее внимание к проблемам эволюции: эволюции клетки, органа, организма, мира (Горбань А.Н. и др., 1988; Жданов В.Н. 1990; Кузьмина Н.Н., Шох Б.П. и др., 1994; Фрей-Вислинг А., 1976; Трумэн Д.., 1976; Левонтин Р., 1993). Наша задача, с одной стороны, усложняется, так как мы должны рассмотреть эволюцию не просто организма, а больного организма. С другой стороны, ограничивая себя одной нозологией - ревматизмом, может показаться, что мы в значительной степени упростили задачу. Однако все зависит от того пространства, в пределах которого рассматривается даже часть проблемы. Нам представляется, что понять эволюцию ревматизма невозможно, не затронув следующих вопросов:

- эволюции причинного фактора, определяющего возникновение заболевания;

- развития и изменений самого человека, его окружения за тот же период;

- взаимодействия “причины” с человеком и его окружением, безусловно, меняющегося во времени, причем, продукт этого меняющегося взаимодействия - болезнь, которая, в таких условиях также может изменяться до неузнаваемости, так как в процессе участвуют не только этиологический фактор и организм, но внедряются дополнительные факторы внешней среды, которые не только сами подвержены изменениям, но в каждый конкретный момент являются то катализаторами, то ингибиторами первичного взаимодействия между микро- и макроорганизмами.

Таким образом, всякое рассуждение об эволюции заболевания сегодня, завтра станет историей. Отсюда понятна сложность, с которой сталкивается каждый, стремящийся увидеть прошлое, понять настоящее и прогнозировать будущее. Нам кажется крайне важным привлечь внимание клиницистов, ревматологов к тому, что критерии диагностики заболевания должны изменяться синхронно с его эволюцией, что сегодня нельзя подходить с меркой вчерашнего, иначе заболевание не будет узнано и создастся ложное представление о его исчезновении или редкой встречаемости, о победе над ним. В этом отношении ревматизм является ярким примером. Еще в 50-60-е годы наблюдательные клиницисты говорили об эволюции ревматизма (Куронов А.И., 1966; Кассирский И.А., 1966; Нестеров А.И., 1970). В последние годы вновь появляются работы этой тематики (Кузьмина Н.Н., Шох Б.П., 1995 и другие). Однако чаще всего в этих исследованиях фиксируется факт изменения клиники ревматизма, что, безусловно, является крайне важным и необходимым для практикующего врача. В то же время причины этой эволюции, как правило, не выявляются и не рассматриваются, а отсюда не формируется общее представление об изменении заболевания в целом. Это создает условие для появления ситуаций, в которых диагноз ревматизма заменяется то инфекционным миокардитом, то тонзилло-кардиальным синдромом, инфекционно-аллергическим миокардитом, недифференцированным коллагенозом и т.д. Не подвергая сомнению профессионализм врачей, делающих подобные заключения, хочется лишь заметить, что в целом ряде случаев за ними скрывается "неузнанный” ревматизм, при диагностике которого не используются изменившиеся критерии. Сложность изучения меняющейся картины ревматизма, как и любого другого заболевания, заключается еще и в том, что, с одной стороны, надо учитывать и видеть естественный ход изменения заболевания, с другой - "искривление" этого пути под влиянием наших лечебных воздействий, экологии внешней среды и т.д. В биологии широко распространен прием, который позволяет рассматривать естественные процессы, как будто они искусственные, спроектированные для достижения некоторой цели. В нашем случае скорее подойдет обратный прием: рассмотрение естественной эволюции ревматизма, естественного, но измененного процесса, эволюции нарушенной и (или) ускоренной человеком. Однако, понятие "ускоренная" эволюция очень близко по смыслу к термину “революция”. Вот почему так трудно, но необходимо согласовать полученные знания об относительно быстрых (действительно, революционных) изменениях микробов и вирусов с изменениями макроорганизма и клиникой заболевания. Выявление связи изменений заболевания с этиологическим фактором позволяет понять и, в определенной степени, предсказать возможные изменения клинических форм и течения болезни. При этом мы осознаем, что хотя будущее зависит от настоящего, но не только от того, как это настоящее было достигнуто. Другими словами, далеко не только Марковские процессы творят эволюцию. Если, в одних случаях, мы считаем, что клиника ревматизма, например, зависит от изменения первопричины (стрептококка, перехода его в L-форму, сочетанного воздействия стрептококка и вируса), то в других первопричина неизменна, но изменилась внешняя среда или макроорганизм (радиация, предшествующие инфекции, врожденные или приобретенные иммуннодефициты и т.д.) или произошли изменения всех участников процесса. Наверное, следует привыкнуть к мысли, что со времени появления Homo sapiens, последний стал активным участником своей эволюции, ускоряя или замедляя ее ход. Люди во многом определяют свое индивидуальное и коллективное будущее, вмешиваясь в биологическую эволюцию, эволюцию болезней человека. Рассматривать эволюцию ревматизма необходимо с позиций системного подхода. В данном случае системообразующий фактор представляется взаимовыгодной целенаправленностью изменений, способствующих постоянному и устойчивому экологическому равновесию и взаимному сохранению в природе системы: микроорганизм (-гемолитический стрептококк) - человек (носитель или больной) - окружающая среда. Именно поэтому в дальнейшем будет предпринята попытка рассмотрения всех звеньев этой системы в их индивидуальной и “взаимоотношенческой” эволюции, результатом чего является "смягченная клиника" и более благоприятный прогноз современного ревматизма. Другими словами, имеющиеся изменения клиники и течения ревматизма не случайны, а обусловлены основными общебиологическими закономерностями. Отсюда явствует, насколько важно уметь диагностировать изменившийся процесс, а, с другой стороны, - правильное осторожное направление лечебной деятельности врача, непротиворечащее законам эволюции. К сожалению, наши воздействия довольно часто не учитывают эти законы, а направлены лишь на какое-либо одно звено системы, без должного анализа и прогнозирования изменений структуры и функции системы в целом. Например, часто оголтелый, неоправданный многолетний удар бициллином по стрептококку не может не отразиться на "стрептококковом окружении", и не только на организмах угрожаемых и больных ревматизмом, но и на всей биологической экосистеме: микроб - хозяин. Вряд ли стремление уничтожить первое, приведет к выживанию второго. Скорее, если и можно говорить о положительном эффекте, то лишь о временном, ближайшем эффекте, но не о пользе в отдаленном будущем. Весы природы стремятся к равновесию... Уничтожить целую природную "нишу", - значит сделать невидимый шаг, запустить непредсказуемый механизм, который в конечном итоге может привести человечество к самоуничтожению.

С общебиологических позиций природа и эволюция ревматизма являются частным проявлением органической эволюции мира. Вскрытие же факторов, ускоряющих или замедляющих естественный процесс патоморфоза, должно помочь не только увидеть изменившееся "лицо" болезни, но и понять природу этих изменений и определить пути возможного осторожного вмешательства в естественный ход ее развития.

Особое внимание следует уделить вопросу гетерогенности ревматизма, рассматривая каждую форму ревматизма как результат эволюционного процесса. Большое значение имеет и проблема межприступного периода в течении хронической ревматической болезни, когда происходят, хотя порой и незаметно, накопление и фиксация изменений, происшедших в остром периоде, когда организм пытается установить равновесие между нападением, защитой и компенсацией разрушенного. Такой подход открывает возможность по- иному взглянуть на вопросы диагностики межприступного периода, реабилитации и профилактики ревматизма.

I. НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭВОЛЮЦИИ

Эволюция (лат. evolutio - развертываю)- это развитие организмов во времени или процесс постепенного преобразования жизни на Земле, в обычном смысле понимается как развитие мира в исторически значимый период времени. В основе эволюции лежат движущие силы и общие закономерности живой природы, составляющие теорию эволюции - современные представления о происхождении жизни. Затрагивая все живое на Земле, эволюция приводит к появлению изменений существующих и новообразованию структур буквально на всех уровнях живой природы. В последние годы появились самые разнообразные определния эволюции и подходы к ее изучению. В частности, В.И.Бодякин в 1998 году опубликовал своеобразный, исключительно ёмкий информационный подход, где эволюция рассматривается с точки зрения саморазвития структур некой предметной области (ПО), а появление качественно новых характеристик идет как необратимо направленные статистически закономерные изменения. Причем, под ПО он понимает “некоторую материально реализуемую систему, способную познавать саму себя (“антропный принцип”), через системы, “оперирующие интелектуально информационным ресурсом”. Система (S) рассматривается как квазиустойчивая совокупность взаимодействующих объектов и связей. Все, что управляется некоторой единой целевой функцией, и все, что с ней не конфронтирует, - это и есть динамическая S - система. При всей сложности изложения (для неискушенного читателя) и необычности представлений автора, следует отметить важное для биологов рациональное зерно в данной теории, заключающееся, как нам думается, в попытке развить и представить на новом уровне основные мысли, заложенные в теории Бауэра, к которой мы еще неоднократно будем обращаться.

Когда мы пытаемся рассматривать изменения каких-то конкретных явлений или процессов в течение длительного отрезка времени, то появляются словосочетания типа: эволюция микроорганизма, морфогенез и эволюция, эволюция функции и т.д. Другими словами, эволюция может в одно и то же время рассматриваться как в широком, так и в более узком плане. Однако, в любом случае, анализируя проблему эволюции, необходимо определить ключевые моменты теории, которые подлежат обязательному обсуждению. Стало традицией связывать появление и развитие эволюционного учения с именем Чарльза Дарвина, который своими работами доказал, что эволюция - достоверный факт развития природы. В 1999 году мир отмечал 190-летие со дня рождения Чарльза Дарвина и, несмотря на то, что наблюдения и выводы, сделанные им, легли в основу развития ряда естественных наук, в частности, биологии и генетики, отношение к его наследию никак нельзя назвать однозначным, и многие положения его теории подвергаются сомнению и пересмотру. Справедливости ради, надо отметить, что и при жизни у Ч. Дарвина имелось достаточное количество оппонентов, хотя мысли, нашедшие отражение в его теории, высказывались задолго до него. Не должны быть забыты мыслители древности и, прежде всего, Гиппократ и Аристотель. Последний для объяснения процессов эволюции предложил целевой принцип, который использовался как биологами функционального направления, типа Жоржа Кювье, так и многими другими эволюционистами прошлого и настоящего, в частности теми из них, которые рассматривали эволюцию как приспособительный характер развития. Касаясь истории эволюционного учения, следует отметить, что вслед за античными учеными французский эволюционист Бенуа Де Молье (1655-1738) считал, что "чудище", созданное природой, проходит проверку на жизнеспособность и погибает, не выдержав естественного отбора, т.е. за 120 лет до Дарвина он говорил, что отбор формирует новый организм. В 1751 году Пьер-Луи-Мопертюи (1698 -1759) сформулировал концепцию эволюции, в основе которой, кроме действия естественного отбора и изоляции, был положен принцип появления "внезапных наследственных изменений". В своей монографии "Система природы" (1751) Пьер-Луи-Мопертюи к гиппократовскому смешению женской и мужской "семенных жидкостей" добавил положение о плавающих в них "частицах", которые несут определенный признак организма, а объединяясь, формируют зародыш. Чем это не начало генетики, если признать, что устойчивые "частицы", передающиеся зародышу, а затем после формирования взрослого организма через его "семенную жидкость" потомству - прообраз генов. Тем самым, он в какой-то мере примирил реформистов, которые выдвигали идею предсуществующих наследственных детерминант и эпигенетиков, которые говорили о самосборке и усложнениях зародыша в ходе развития. Историю современного эволюционизма, как правило, начинают с Жоржа Луи Бюффона, который в своей 36 томной "Естественной истории" (1749) заявлял о том, что все "собаки могли иметь естественного предка, как и то, что лошадь постепенно деградируясь, превратилась в осла". Однако наиболее выдающимся предшественником Ч. Дарвина следует все же считать Жана - Батиста Ламарка (1744 - 1829), чья "философия зоологии" появилась в год рождения Ч. Дарвина, т.е. в 1809 г. В основе ламарковского эволюционизма лежит идея прогресса и идея приспособления к среде путем упражнения. При этом одним из стимулов эволюции Ламарк считал начало активной жизни. "Бег - удлиняет ноги, битва оленей и других аналогичных животных - развивает рога и т.д.”. Основные положения своей философии развития Ламарк сформулировал в четырех законах: "Первый закон. Жизнь своими собственными силами непрерывно стремится увеличить объем всякого наделенного ею тела и расширить размеры его частей до предела, ею самой установленного". Второй закон включал в себя идею "образования нового органа в теле животного", что являлось, по его соображениям, "результатом новой появившейся потребности, которая продолжает оставаться ощутимой, а также нового движения, порожденного и поддерживаемого этой потребностью". Третий закон. "Развитие органов и сила их действия всегда соответствуют употреблению этих органов". Четвертый закон. "Все, что было приобретено, запечатлено или изменено в организации индивидуумов, в течение их жизни сохраняется путем воспроизведения и передается новым индивидуумам, испытавшим эти изменения". По-видимому, во времена Ламарка вера в наследование приобретенных признаков имела широкое распространение. Так, Дидро считал, "что, если у людей в течение многих поколений отрубать руки, то в конце - концов рубить будет нечего, так как поколение будет рождаться без рук.”

Дополнительным основанием четвертого закона Ламарка послужило весьма типичное для того времени представление о всеобщей гармонии мира. В такой философии нет места случайному, поэтому нельзя представить совершенно спонтанное возникновение каких-то новых целесообразных свойств. По существу лишь Дарвин оказался первым исследователем, который ввел в биологию понятие случайного. В качестве основной модели эволюционного сдвига Дарвин использовал опыт селекционеров, которые в процессе своей деятельности проводили отбор особей, несколько отклоняющихся от большинства в направлении, нужном селекционерам. Эти изменения нередко передаются по наследству, поэтому продолжительный отбор в конце концов существенно изменял средние свойства особей. Совершенно ясно, что селекционер в специальных условиях для проявления измененных признаков наследственной изменчивости не создавал, следовательно, она возникала самостоятельно. Представление о спонтанно возникающей наследственной изменчивости по различным признакам Дарвин перенес на естественные популяции.

Если сам факт эволюции, т.е. изменение видов во времени, и идея естественного отбора получили быстрое всеобщее признание, то весьма не понятным оставался для современников Дарвина источник наследственной изменчивости. Господствующее представление о наследственности как о какой-то жидкости, которая при оплодотворении, смешиваясь от обоих родителей, делала непонятной фиксацию признаков полезных для особи, т.к. полезное свойство при скрещивании потомка с другими обычными особями разбавлялось в два, четыре и так далее раз и, следовательно, в последующих поколениях должно было исчезнуть. Этот аргумент был использован физиком Ф. Дженкином для опровержения положения Дарвина. Однако, критика дарвинизма на этом не закончилась. Относительные возражения появлялись при рассмотрении теории изменчивости, т.к. неопределенность направления характера изменчивости, который вытекал из положения Дарвина, могла послужить выводом о том, что изменчивость не носит приспособительного характера. Против этого выступили даже наиболее правоверные последователи Дарвина. Так, немецкий дарвинист Э.Геккель (1834 - 1919) считал, что изменения среды должны вызывать адекватную наследственную изменчивость. Наследственная изменчивость, по его мыслям, являлась результатом действия среды (климат, питание и т.д.). Другими словами, это очень напоминало теорию Ламарка. Сегодняшняя наука приблизилась к пониманию причин индивидуальных изменений организмов, вскрыв сущность противоречий в дарвинском определении естественного отбора, когда отождествлялись понятия “приспособленных и сильнейших”. Естественный отбор , выделяя и сохраняя исходную структуру индивидуума, ведет не к приспособленчеству отдельных существ, а к сохранению уникальности их видов, вопреки выводам Дарвина о его целесообразности. Ошибка Дарвина и его последователей заключалась в переоценке "творческих" возможностей самого естественного отбора. Эта слабость ортодоксального дарвинизма была преодолена крупнейшим современным эволюционистом М. Кимурой, который дополнил теорию естественного отбора своей "теорией нейтральности", согласно которой большинство изменений в популяции связано с мутациями, которые не оказывают влияние на приспособление организмов. Изменения же заключаются в случайных, но идущих с постоянной скоростью заменах азотистых оснований в ДНК, причем, преобладающее число таких замен селективно нейтрально. Следовательно, эвоюция на молекулярном уровне заключается в замене одних нейтральных генных аллелей другими, но также нейтральными.

Против основных положений ламаркизма выступил А. Вейсман (1834-1914). Он доказал, что в связи с ранней обособленностью зародышевой клетки от соматических клеток организма искусственные упражнения любого "соматического органа" физически не могут быть учтены хромосомами половых клеток. В связи с этим такая индивидуальность опыта особей не может наследоваться. Тем самым Вейсман возродил теорию дарвинизма, в связи с чем возник так называемый неодарвинизм.

Однако, в начале ХХ века в связи с успехами новой науки - генетики как для неоламаркистов, так и для неодарвинистов встала проблема, как все-таки возникает наследственная изменчивость, т.к. ни одной, ни другой теорией объяснить возникновение изменчивости, передаваемой по наследству, не представлялось возможным. Начало научного объединения генетики и дарвинизма положили двое ученых Ч.Харди и В.Вайнберг, которые в 1908 году сформулировали закон, суть которого сводится к тому, что ”частоты встречаемости генов в бесконечно большой панмиктической популяции (свободное скрещивание особей в пределах популяции) без давления со стороны каких-либо внешних факторов стабилизируется уже после одной смены поколений, т.е. накопленные наследственные изменения в генофонде популяций бесследно не исчезают, частоты встречаемости генов постоянны.

В 1926 году С.С. Четвериков, исходя из закона Харди-Вайнберга, показал, что гетерогенность в популяциях создается в результате спонтанных мутаций, которые в них всегда присутствуют. Однако при наличии малых популяций, господствующими являются так называемые генетико-автоматические процессы, представляющие собой дрейф генов (Дубинин Н.П., Мурашев Д.Д.,1975), изменяются частоты встречаемости генов, устраняются гетерозиготы и появляются гомозиготы. Если же дрейфует летальный ген, то это ведет к вымиранию популяции. И только в 30-40-х годах, когда произошло слияние генетики с неодарвинизмом и возникла, так называемая, "синтетическая" теория эволюции, был найден способ дать приемлемое объяснение эволюционным сдвигам, так как выяснилось, что любая природная популяция обладает значительным запасом генетической изменчивости, и поэтому она готова к действиям естественного отбора в любых направлениях. Таким образом, современная "синтетическая" теория эволюции есть результат последовательного развития классического дарвинизма, который переосмыслен в связи с достижениями генетики. В то же время ее создание способствовало не только сближению эволюционных и экологических представлений, но и изучению экологических механизмов в микроэволюционных процессах, протекающих под воздействием естественного отбора внутри видов, ведущих к видообразованию и смене, адаптированной к новым условиям.

Для теоретической и практической медицины имеет большое значение понимание эволюции как здорового, так и больного организма. Нам представляется, что медицина , хоть и “внесла свою лепту в понимание эволюции изменений больного организма во времени”, но еще далеко не научилась направлять эволюцию в нужное русло, “помогая ослабленным больным миновать естественный отбор”. В этом отношении очень большую пользу может принести синтез эволюционных и ряда экологических представлений и создание единого эволюционно-экологического подхода в изучении проблем жизни. Широкие возможности и плодотворность эволюционно-экологического подхода в изучении механизмов взаимоотношений антропогенных и природных факторов развития продемонстрированы работами И.И. Шмальгаузена. Он создал учение об эпиморфной эволюции, которая может рассматриваться как эволюционно-биологическая основа для конкретизации положений теории антропогенеза. В последние годы рядом исследователей (Шварц С.С., 1982; Ойгу Ю., 1975 и др.) показано, что изменение экологической структуры популяций ведет к существенным изменениям ее генетического состава. Это становится еще более значимым, если признать, что "каждый признак организма подвержен влиянию всех генов, и каждый ген влияет на все признаки" (Э.Майер, 1974). Следовательно, ген по отношению к развитию выступает как целостный фактор, а не как набор независимых и жестких программ поведения отдельных клеток. Можно считать доказанным появляющуюся время от времени под влиянием самых разнообразных причин некомплементарность цепей ДНК, благодаря которым "тлеет эволюционное развитие всего живого на земле (так называемые "мисс - метч гены")". То есть, если начать рассмотрение эволюции с субклеточного уровня, то мы должны помнить о наличии как "мисс -метч" генов, так и о геноме клетки, в котором находится система коррекции ошибки синтеза ДНК. В центре внимания должны быть группы "протекторов" и "супрессоров" клеточной трансформации, ростковые факторы, мембранные рецепторы и различные подмембранные белки, передающие сигналы на ферменты, переносящие фосфатные группы, что приводит к активации белковых молекул.

Сигнал по каскаду передается в ядро, где происходит фосфорилирование так называемых транскрипционных факторов, которые индуцируют транскрипцию генов, необходимых для деления клетки. Задача же особых белков заключается в том, чтобы отыскать участки несоответствия цепей, включить и активизировать каскад ферментов, осуществляющих эксцизию поврежденного участка, а затем восстановление возникающего дефекта. Причем, такая система существует как в клетках микроорганизмов, так и млекопитающих. Различие лишь в том, что ферменты "мисс - метча" у бактерии "вырезают" 13 нуклеотидов, а в клетках макроорганизмов более трех десятков звеньев цепи ДНК". Понятно, что от слаженности работы этого механизма зависит, быть или не быть, в конечном итоге, измененной бактерии, (например, L-трансформации), раковой клетке, или мутация не проявится. В норме трансформация сама по себе не является катастрофой для клетки или макроорганизма, так как начинает функционировать система коррекции, и мутация либо будет ферментативно исправлена, либо клетка подвергнется апоптозу. Если же система "мисс - метча" или "протектора" не сработает, то может развиться каскад патологических процессов, начиная от рака легкого, кончая изменением иммунного статуса, развитием системного заболевания и т.д. Эти данные следует иметь в виду, когда рассматривается эволюция как макро, так и микроорганизмов. Ведь эволюцию можно представить как очень длинную цепь онтогенезов, поэтому новизна просто обязана возникать как изменение в индивидуальном развитии. Онтогенез определяется в настоящее время как индивидуальное развитие организма, включающее совокупность последовательных морфологических, физиологических и биохимических преобразований с момента зарождения до смерти. У человека онтогенез подразделяется на пренатальный или антенатальный (до рождения), и постнатальный (после рождения). Складывается ситуация, когда исследования онтогенеза (эволюция индивидуума) в основном заканчиваются изучением морфогенеза (возникновение новых форм и структур в индивидуальном развитии организма, причем, чаще всего на этапах эмбрионального или раннего постнатального периода), но человек живет дальше, развивается, болеет, выздоравливает или умирает. Ясно, что развитие в условиях нормы и патологии идет по-разному. Как патология в детстве оказывает влияние (и какое?!) на дальнейшее развитие индивидуума в ближайшем и отдаленном будущем? Почему и когда заканчивается действие законов развития эмбриона (эмбриогенеза) и начинают действовать новые законы постнатального развития? Насколько они "новые", не продолжается ли действие законов эмбрионального развития? Если да, то какие и как долго? Как на них действует окружающая среда? и т.д. Одним словом, какие из общих законов развития действующих до, во время и после рождения ребенка функционируют и какие приходят им на смену и на каком этапе? Как и какая пренатальная и постнатальная патология изменяет или вмешивается в детство, в действие образующих законов развития, искажая ход эволюционного развития? Как "искаженная эволюция организма - патологическая эволюция" сказывается на существовании индивидуума, на развитии и проявлениях конкретного заболевания? Каково значение патологического онтогенеза для филогенеза? Эти и другие аспекты биологии взрослого человека, и особенно патологии, практически не изучены или изучены недостаточно. Понятно, что задавать вопросы легче, чем на них отвечать. Но иногда очень полезно их поставить. Дальнейшее изложение материала будет во многом происходить с учетом этих вопросов.

Историю развития организма можно представить как результат взаимодействия генов и среды. Следовательно, фенотип вбирает в себя все, что может быть наследовано, развито и изменено на протяжении жизни и в каждый конкретный момент под влиянием окружающих и внутренних сред. Другими словами, мы сами и среда создаем свой фенотип на фундаменте генотипа. Однако гены не могут определять полностью фенотип, хотя некоторые признаки, напрямую связанные с генами, полностью выделяют человека из среды, определяя его конкретную индивидуальность, не изменяющуюся до конца жизни независимо ни от каких воздействий на него. Таких признаков очень немного, значимость их полностью для организма не раскрыта, но уже сейчас видна необходимость их тщательного изучения. Человек с генотипом, обусловливающим группу крови "А", всю жизнь будет являться носителем именно этой группы, независимо от среды или от болезни. Но вот круг болезней, чаще всего встречающихся у лиц группы крови А, существует, и сейчас имеются определенные подходы к объяснению этого феномена, как не случайного, а строго детерминированного. Однако эти факты ни в коей мере не могут обосновать заключение о фатальной зависимости человека как в "программе развития эгоистических генов" Ричарда Доуэнса, которые формируют "неуклюжих роботов", управляемых особыми генами "тела и ума". Программа жизни, или программа развития должна пониматься как действие сложной самоорганизующейся и саморазвивающейся системы, связанной с вполне определенными, хотя и не до конца понятыми закономерностями. В этом отношении весьма показательно развитие нашего представления о закономерностях биологического морфогенеза. Вопросы о природе морфогенеза, движущих силах и системе управления столь сложного процесса и сегодня во многом остаются без ответа. В то же время динамика взглядов от Аристотеля, Ж.Бюффона, П.Мопертью и Г.Менделя, К.Э.Бэра,Ч.Дарвина и Э.Геккеля, Вильгельма Ру и Г. Лейбниц, К.Ф. Вольфа и Ф.Мюллера, А.И. Северцова и Г. Дриша к позициям, не укладывающимся в русло однозначного детерминизма, которые были высказаны А.Г. Гурвичем, П. Вейссом, И.И. Шмальгаузеном и К. Уоддингтоном показывает, какими сложными путями шла наука, прежде чем обозначились более широкие подходы, связанные с развитием системного мышления и возникновением нового синтетического научного направления - синергетики, принципы и понятия которого внесли достойный вклад в развитие разных наук и, в частности, во многом облегчили понимание фундаментальных характеристик морфогенеза (Николис Г., Пригожин И., 1979; Эбелинг В., 1979; Хаккен К.,1980; Белоусов Л.В., 1980,1987).

В соответствии с основными задачами, поставленными автором, мы сочли необходимым привести некоторые вышеописанные данные из истории возникновения эволюционного учения с тем, чтобы показать, что несмотря на многовековую мечту человечества познать природу возникновения и эволюцию жизни на земле, оно продвинулось в истинном понимании этой проблемы сравнительно недалеко. Однако значимость самой постановки вопроса и создание эволюционного учения трудно переоценить, так как оно послужило толчком, особенно в последние десятилетия к рождению многих научно-методических направлений, которые, решая свои проблемы, помогают рассматривать некоторые вопросы эволюции с разных сторон. Интеграция их в единую теорию эволюции - дело будущего. Сегодня же знание их необходимо для решения, хотя и частных, но очень важных вопросов жизни и здоровья человека. Развитие различных направлений эволюционного учения привело к возникновению, в частности, мысли о необходимости создания единой теории патологии, где бы рассматривались общие закономерности возникновения и развития заболевания. Интегральная теория общей патологии требует взаимопроникновения методов изучения как общего в частном, так и частного в общем. Такая теория должна быть построена с учетом последних достижений века и впитать в себя массу теоретико-методологических направлений и, прежде всего, кибернетику, синергетику, законы Бауэра, системогенеза и т.д. Общеметодологическая проблема создания новой теории эволюции и, в частности, теории эволюции патологии упирается в необходимость совместной работы специалистов многих наук и профессий, объединенных, с одной стороны, общей перспективой, а с другой стороны, - видением собственной цели и задачи в стройной иерархии систем познания эволюции. Таким образом, решение задачи возможно лишь при условии, во-первых, конкретной формулировки конечной цели, а, во-вторых, построения четкой иерархии и последовательности задач, подлежащих решению. Естественно, что подобное может быть осуществлено только при наличии нового мировоззрения, каковым является системный подход с системным анализом и кибернетический образ мышления. Применение к биологическим системам понятий информации и управления, кибернетической методологии содействует постановке и разработке многих вопросов эволюционного развития. Объединение системного подхода, системного анализа и синергетики позволили совершенно по-новому подойти к решению многих вопросов биологического морфогенеза. В частности, исходя из принципов синергетики, доказывается, что в живой клетке, на молекулярном уровне, должны существовать чисто неравновесные структуры, поддерживаемые непрерывным потоком энергии, что согласуется с законом об устойчивом неравновесии Бауэра Э.С. (1935), который, как и А.Г. Гурвич (1944) несколько позднее, по-своему, постулировали их существование. Мы еще вернемся к значимости этих работ, здесь же хотелось бы обратить внимание читателя на некоторые другие, как нам кажется, важные научно-методические направления.

На основе современных научных данных о некоторых вопросах жизнедеятельности целостного организма, решаемых с позиции единого и фундаментального принципа гармонии и симметрии, зародилось новое научное направление - функциональная биосимметрика, возникшая на стыке двух дисциплин - биосимметрики (Урманцев Ю.А., 1970, 1974) и биоритмологии. Функциональная биосимметрика изучает симметрию и законы ее применения, приложенные к динамике изменений функционального состояния организма, т.е. симметрию движений, процесса и их изменения во времени, т.е. изменение скорости и функционально-динамических реакций и процессов.

Композитор и исследователь гармонии М.А. Маротаев (1975,1978), на основе разработанной им теории качественной симметрии, обнаружил ряд новых и важных числовых связей и закономерностей гармонической пропорциональности. Определяя гармонию как принцип целостности и как закон устойчивости, он тем не менее делает, на первый взгляд, парадоксальный вывод о том, что гармония основывается на нарушенной симметрии. При этом следует иметь в виду современное толкование симметрии как качественной симметрии, т.е. представляющей собой группу преобразований, обобщенных в четырех пропорциях: гармонической, геометрической, арифметической, "золотом" сечении пропорции.

Таким образом, с этих позиций становится понятным, что точной симметрии в реальных предметах, объектах и процессах практически не существует. Например, различие симметрии правой и левой рук, функциональных различий полушарий мозга, правых и левых отделов сердца, состояние биоритмов и т.д. Здесь вновь отчетливо просматривается действие закона и принципа "устойчивого неравновесия" биологических систем, определенное Э.С. Бауэром.

II. ЭВОЛЮЦИЯ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ (БОЛЕЗНЕЙ)

На первый взгляд рассмотрение вопросов эволюции в монографии, посвященной ревматизму, выходит за рамки основной тематики. Однако в более широком аспекте они, несомненно, к ней относятся.

В настоящее время проблемы жизни и здоровья человека являются центральными в теории современного познания. Человек в эволюционном плане видится как биологическое существо, которое представляет целостную, во многом открытую, подвижную и самоуправляющуюся систему, подчиняющуюся законам биологического развития. Информационно-биологическое направление исследования позволяет с разных сторон рассмотреть процесс эволюции такой сверхсложной системы живого и мыслящего существа, каковым является человек. В то же время нам хотелось показать, что изменчивость как здорового, так и больного человека сводить только к биогенетическому закону вряд ли целесообразно, т.к. можно не увидеть много других закономерностей эволюции болезней. Желание рассмотреть некоторые вопросы последней обусловило необходимость акцентировать внимание на эволюции, которая в определенных случаях принимает не плавный, равномерный, а скачкообразный, пульсирующий характер. Нам представлялось необходимым до описания картины "измененного ревматизма" рассмотреть некоторые причины процессов, приведших к такой эволюции с общебиологических позиций, и закономерную направленность таких изменений. У читателя может возникнуть естественный вопрос: насколько правомерно и своевременно писать о теории эволюции болезней или эволюции патологии, когда нет общепринятой теории эволюции нормы или здоровья, когда фундаментальные теоретические проблемы, если и рассматриваются, то лишь "в рамках узкой специализации" (Петленко В.П., 1996). Однако нам представляется возможным рассмотрение этих вопросов воедино и именно сейчас, т.к. необходимо помочь практическому врачу увидеть и понять причины изменений клинической картины, характера и течений ряда болезней.

Практика требует ускорить теоретические обобщения. В данном случае имеется совпадение основного побуждающего и эволюционирующего факторов, каковыми являются изменчивость, причины, их направленность, характер и частота, причем хотелось бы увести читателя от абсолютизации и сложностей описания различных моделей эволюции, а, показав значимость понимания эволюции в широком плане, продемонстрировать и сосредоточить основное внимание на результатах ее сегодняшних проявлений, так как не оставляет сомнений тот факт, что эволюция болезней "сегодня", безусловно, отличается по характеру и темпам от эволюции болезней "вчера". Другими словами, мы находимся в периоде смены "эволюционной формации", в начале нового этапа биологической эволюции, а не только эволюции патологии, эволюции болезней. Основные причины "революции в эволюции" видятся в критическом уровне неравномерности развития темпов и характера нарушений и взаимодействия различных составляющих жизни на земле и окружающей Вселенной. Однако, моделируя эволюцию болезней, необходимо уйти от натурализма и понять, что процессы следует изучать не как естественно существующие, протекающие "сами по себе", а как возникшие под влиянием двух сил - естественных и искусственных. Причем, характер и интенсивность последних, столь значительны, что некоторые протекающие патологические процессы изменились до неузнаваемости и кажутся искусственно спроектированными деятельностью человека, хотя часто независимо и вопреки его желаниям, медленно и незаметно. Последнее особенно неприятно, т.к. часто создает иллюзию благополучия и исчезновения болезни. “Сохранение существующего состояния среды возможно только при строгом равенстве скоростей биологического синтеза и разложения, т.е. высокой степени замкнутости биохимических кругооборотов веществ” (Горшков В.Г., 1995). Однако произвольный набор жизнеспособных организмов не может обеспечить устойчивость окружающей среды. Каждый вид сообщества выполняет строго определенную работу по стабилизации окружающей среды. Совокупность таких естественных сообществ и составляет биоту Земли. Эволюционный переход от одного устойчивого состояния биоты и среды обитания в другое происходит на протяжении времени видообразования, в пределах миллиона лет. Однако с появлением человека на Земле эволюция, видимо, как чисто естественный процесс, перестала существовать, т.к. своей деятельностью человек резко изменил ее течение, особенно в ХХ веке. Дело в том, что существует пороговая величина возмущений окружающей среды и естественной биоты, выше которой нарушается устойчивость биоты и среды обитания. В нашем столетии произошло существенное искажение естественной биоты, увеличилась скорость загрязнения окружающей среды индустриальными продуктами. В результате искаженная биота потеряла способность компенсировать антропогенные возмущения, и среда обитания начала изменяться в глобальных масштабах. Современная деформированная людьми биота суши не только не способна компенсировать антропогенные возмущения, но и сама искажает среду обитания по порядку величины с той же скоростью, что и промышленные предприятия. Переход к безотходным технологиям, как считает ряд ученых, практически не сможет изменить ситуацию. Может быть достигнут частичный эффект в виде “ликвидации лишь явных локальных загрязнений”. Относительно радикальным может быть только решение о полном или почти полном восстановлении естественной биоты в объеме не меньше необходимого для поддержания устойчивости окружающей среды в глобальных масштабах. Для достижения этой цели необходимо сокращение объема хозяйственной деятельности и связанного с ней потребления энергии на всей планете в течение достаточно длительного периода времени. Глобальные изменения окружающей среды протекают с явным нарушением принципа Ле Шателье, который характеризует устойчивость системы. Суть его заключается в том, что скорость поглощения углерода биотой ( при относительно малых возмущениях среды) пропорциональна приросту концентрации углерода в окружающей среде по отношению к доиндустриальному состоянию планеты. Моделирование указанных условий показывает, что при выполнении принципа Ле Шателье, коэффициент пропорциональности должен быть положительным.

С начала прошлого столетия биота суши перестала поглощать избыток углерода из атмосферы. Современное антропогенное возмущение по подсчетам ученых может вызвать катастрофу, разрушающую биотическую устойчивость биосферы. Причем, если подобное произойдет, то после полного разрушения скоррелированности современной биоты, устойчивая, пригодная для существования жизни окружающая среда и ее биотический контроль, по-видимому, восстановится лишь через несколько сотен тысяч лет (Горшков В.Г., 1995). Поэтому сохранение природных сообществ и существующих видов живых организмов в объеме, способном обеспечить принцип Ле Шателье по отношению к глобальным возмущениям окружающей среды, представляет собой главное условие продолжения жизни человечества (Горшков В.Г., 1995).

Теорией эволюции рассматривается возникновение одних видов и вымирание других. По отношению к болезням это должно звучать так: новый вид - новая болезнь. Однако, возможны самые разнообразные комбинации: "новая" болезнь в “старом" виде или "старая" болезнь в "новом" виде, в "новом" человеке. Последняя комбинация для настоящего времени представляется наиболее значимой так как "новый" человек еще в достаточной степени не сформировался, а болезнь (ряд болезней) достаточно сильно изменилась.