Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования города Москвы

"Медицинское училище №15

Департамента здравоохранения города Москвы"

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Тема ВКР: Участие медицинской сестры в организации медицинской помощи при кишечной непроходимости у пациентов разного возраста в условиях стационара

Специальность: 060501 Сестринское дело, базовый уровень

Автор ВКР: Мартынова Юлия Сергеевна

Москва 2015

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы сестринской деятельности при кишечной непроходимости в условиях стационара

1.1 Понятие и клиническая картина кишечной непроходимости

1.2 Лечение, профилактика и методы исследования кишечной непроходимости

1.3 Особенности медицинской сестры в организации медицинской помощи при кишечной непроходимости у пациентов разного возраста в условиях стационара

Глава 2. Участие медицинской сестры в организации медицинской помощи при кишечной непроходимости у пациентов разного возраста в условиях стационара 68-ой Городской клинической больницы

2.1 Общая характеристика деятельности 68-ой Городской клинической больницы, деятельность отделения хирургии

2.2 Анализ сестринской работы в отделении хирургии при лечении кишечной непроходимости в условиях стационара 68-ой Городской клинической больницы

2.3 Пути совершенствования сестринской деятельности при кишечной непроходимости в условиях стационара 68-ой Городской клинической больницы

Выводы

Заключение

Список использованной литературы

Приложение А

Введение

Кишечная непроходимость (КН) - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника. Кишечная непроходимость возникает в том случае, когда нарушается нормальное перистальтическое продвижение кишечного содержимого. В прошлом термин "илеус" использовался как синоним кишечной непроходимости; различали паралитический и динамический илеус. Паралитический илеус - это кишечная обструкция, вызванная неадекватным мышечным сокращением и отсутствием продвижения кишечного содержимого по кишечной трубке. Наиболее частой причиной этого являются последствия абдоминальной операции, приводящей к временному снижению моторики кишечника. В последние годы термин "паралитический илеус" сократился до "илеус"; динамический илеус обычно обозначается как "кишечная непроходимость". В ряде случаев эти два состояния трудно дифференцируются.

Общая характеристика работы

Цель исследования - раскрыть роль участия медицинской сестры в организации медицинской помощи при кишечной непроходимости у пациентов разного возраста в условиях стационара 68-ой Городской клинической больницы

Задачи:

Для достижения цели исследования необходимо изучить:

этиологию и предрасполагающие факторы данного заболевания;

клиническую картину и особенности диагностики данного заболевания;

принципы оказания первичной медицинской помощи при данном заболевании;

методы обследований и подготовку к ним;

принципы лечения и профилактики данного заболевания;

манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

особенности сестринского процесса при данной патологии в условиях 68-ой ГКБ.

Объект исследования - сестринская деятельность в условиях стационара 68-ой Городской клинической больницы, направленная на работу с пациентами, страдающими КН.

Предмет исследования - сестринский процесс при кишечной непроходимости в условиях стационара 68-ой ГКБ у пациентов разного возраста.

Глава 1. Теоретические основы сестринской деятельности при кишечной непроходимости в условиях стационара

1.1 Понятие и клиническая картина кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость может быть вызвана многочисленными причинами, которые принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам относят анатомо-морфологические изменения в желудочно-кишечном тракте - спайки, сращения способствующие патологическому положению кишечника, сужение и удлинение брыжейки, приводящие к чрезмерной подвижности кишечника, различные образования, исходящие из стенки кишки, соседних органов или находящиеся в просвете кишечника, карманы брюшины и отверстия в брыжейке. К предрасполагающим причинам относят и нарушение функционального состояния кишечника в результате длительного голодания. В таких случаях прием грубой пищи может вызвать бурную перистальтику и кишечную непроходимость. С.И. Спасокукоцкий заметил эту особенность и назвал острую кишечную непроходимость «болезнью голодного человека».

Роль предрасполагающих причин сводится к созданию избыточной подвижности петель кишечника, или, наоборот, его фиксации. В результате кишечные петли и их брыжейка смогут занимать патологической положение, при котором пассаж кишечного содержимого нарушается.

К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры, внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления, перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей.. Медицинская сестра - Научно-практический и публицистический журнал- Издательский дом «Русский врач» - №1-2010, №5-2010.

Ведущими симптомами КН являются боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Перечисленные симптомы наблюдаются почти при всех формах КН, но имеют различную степень выраженности в зависимости от вида, уровня и времени, прошедшего от начала заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников. Для кишечной непроходимости наиболее характерны схваткообразные боли, что связано с перистальтикой кишечника. Четкой локализации болей в каком-либо отделе брюшной полости не отмечается. При обтурационной кишечной непроходимости боли вне схваткообразного приступа обычно исчезают. В случае странгуляционной кишечной непроходимости боли бывают стойкими, резко усиливающимися во время приступа. Стихают боли лишь на 2-3 сутки, когда наступает истощение перистальтики кишечника. Прекращение болей при наличии кишечной непроходимости служит плохим прогностическим признаком. При паралитической кишечной непроходимости боли постоянные, распирающие, умеренной интенсивности.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости развивается рвота застойным содержимым, в позднем периоде при развитии перитонита рвота становится неукротимой, беспрерывной, а рвотные массы имеют каловый запах. Чем выше непроходимость, чем выраженнее рвота. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия наблюдается рвота с большими промежутками.

Задержка стула и газов наиболее выражена при низкой кишечной непроходимости. При высокой кишечной непроходимости в начале заболевания у некоторых больных может быть стул. Это происходит за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При кишечной непроходимости на почве инвагинации из заднего прохода иногда наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода, что может служить причиной диагностической ошибки, когда КН ошибочно принимают за дизентерию.

Важное значение в успешной диагностике КН имеет анамнез. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, внезапное физическое напряжение помогает в постановке диагноза.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым в зависимости от формы, уровня или времени, прошедшего от начала КН. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда развиваются коллапс и шок, температура снижается до 36°С. В дальнейшем, при развитии перитонита, температура повышается до субфебрильной. Пульс в начале заболевания не изменяется, при нарастании явлений непроходимости появляется тахикардия. Обращает на себя внимание расхождение между низкой температурой и частым пульсом. Справочник медицинской сестры. - М.: Изд-во Эксмо, 2002 -326с.

Осмотр живота больного, у которого имеется кишечная непроходимость, надо начинать с обследования типичных мест грыжевых ворот, чтобы исключить наличие наружной ущемленной грыжи. Послеоперационные рубцы могут указать на спаечную непроходимость. К наиболее постоянным признакам КН относится вздутие живота. Однако степень вздутия может быть различной и зависит от уровня непроходимости и сроков заболевания. При высокой непроходимости вздутие может быть незначительным, но чем ниже уровень препятствия, тем больше вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при паралитической и толстокишечной непроходимости. В начале непроходимости вздутие живота может быть небольшим, но по мере увеличения сроков заболевания увеличивается степень метеоризма.

Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгуляционной кишечной непроходимости. Нередко через брюшную стенку удается увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника. Четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку - симптом Валя - является ранним симптомом КН. При перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит. При завороте сигмовидной кишки живот оказывается как бы перекошенным. При этом вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области (симптом Шимана). Норенберг-Чарквиани А.Е. «Острая непроходимость кишечника», М.,2006;

При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания. Часто они сопровождаются приступом болей в животе и рвотой. Видимая на глаз перистальтика - симптом Шланге - более отчетливо определятся при медленно развивающейся обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

При пальпации живот до развития перитонита болезненный. Напряжение мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При странгуляционной непроходимости бывает положительным симптом Тевенара - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкого кишечника. Иногда при пальпации живота иногда удается определить опухоль, тело инвагината, воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова. Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Наличие этого симптома свидетельствует обычно о запущенности заболевания и является показанием к операции.

При перкуссии можно определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петли кишки, наполненной жидкостью и непосредственно прилегающей к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем и отличаются от свободного выпота. Притупление перкуторного звука выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

При аускультации в начальном периоде КН, когда перистальтика еще сохранена, прослушиваются многочисленные звонкие шумы, резонирующие в растянутых петлях. Иногда можно уловить «шум падающей капли» - симптом Спасокукоцкого - Вильмса. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки. В позднем периоде при нарастании пареза кишечника шумы делаются более короткими и редкими, но высоких тонов. При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают и на смену им приходит «мертвая тишина», которая является зловещим признаком. В этот период при резком вздутии живота можно определить симптом Бейли - выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме через живот не прослушиваются.

Исследование больного с КН обязательно должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием. При этом можно определить опухоль прямой кишки, каловый завал, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком, характерным для низкой кишечной непроходимости, является атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и малая вместимость дистального отдела кишечника (симптом Цэге-Мантефейля). При этом в прямую кишку удается ввести не более 500 - 700 мл воды, при дальнейшем введении вода будет вытекать обратно. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов. - Волгоград, 2009.-С.137.

В клиническом течении КН выделяют три стадии:

1. Начальная - стадия местных проявлений - имеет продолжительность 2-12 часов. В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.

2. Промежуточная - стадия кажущегося благополучия - продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.

3. Поздняя - терминальная стадия - наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

1.2 Лечение, профилактика и методы исследования кишечной непроходимости

Лечение КН может быть консервативным и оперативным и зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативное лечение показано при динамической кишечной непроходимости. Механическая непроходимость в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Однако в первые часы заболевания дифференциальная диагностика механической и динамической непроходимости не всегда возможна, поэтому прибегать к экстренной операции не следует, за исключением случаев бесспорно доказанной странгуляции или наличия перитонита. Кроме того, консервативные мероприятия могут ликвидировать и некоторые формы механической обтурационной непроходимости - копростаз, спаечные формы непроходимости, обтурацию кишки опухолью.

Консервативное лечение включает в себя:

1. Воздействие на вегетативную нервную систему - двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада

2. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назо-гастральный зонд и сифонную клизму.

3. Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, нормализацию

Восстановление функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишечного тракта, так как вздутие кишечника влечет за собой нарушение капиллярного а позже венозного и артериального кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции кишечника.

Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При КН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. По показаниям применяют кардиотропные препараты. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.

Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении кишечной непроходимости. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 2-3 часов, то больного необходимо оперировать. Применение средств, возбуждающих перистальтику, а также слабительных, при неликвидированной кишечной непроходимости противопоказано.

При оперативном лечении острой кишечной непроходимости применяется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Брюшная полость вскрывается средне-срединным доступом. Локализацию препятствия определяют по состоянию петель кишечника, которые выше препятствия раздуты, а ниже находятся в спавшемся состоянии. Необходимо осмотреть кишечник на всем протяжении, так как препятствия могут быть на различных уровнях, в нескольких местах.

Как только препятствие обнаружено, необходимо его устранить: спайки рассекают, заворот разворачивают, производят инвагинацию. Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигается путем энтеротомии, в других - путем резекции кишки. После устранения причины непроходимости оценивают степень жизнеспособности кишки. Предварительно в брыжейку тонкой кишки вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, кишку обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором и выжидают 5-10 мин. Исчезновение цианотичной окраски кишки, появление пульсации сосудов брыжейки и активной перистальтики кишки являются свидетельством ее жизнеспособности. Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой кишечника, резекция производится обязательно с удалением не менее 30-40 см приводящей петли и 15-20 см отводящей петли кишечника. Хирургия, руководство для врачей и студентов. перевод с английского под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева; Медицина, 2004-346с.

Большое значение в борьбе с интоксикацией придется удалению токсичного кишечного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Это эффективно достигается сцеживанием кишечного содержимого через назоинтестинальный зонд Миллера-Эбботта, либо сцеживанием его в кишку, подлежащей резекции, либо через зонд, введенный в желудок или толстую кишку. Опорожнение кишечника через энтеротомическое отверстие нежелательно, поскольку при этом можно инфицировать брюшную полость.

После резекции петель тонкого и правой половины толстого кишечника между приводящим и отводящим отделами кишечника накладывают анастомоз. В случаях кишечной непроходимости на почве опухоли левой половины толстой кишки. А также при гангрене сигмовидной кишки восстановление проходимости кишечника проводят в два этапа. 1 этап - резекция кишки с выведением одноствольной колостомы. 2 этап - восстановление проходимости кишечника - выполняется в плановом порядке после улучшения состояния больного. Наложение первичного анастомоза опасно в связи с большим риском развития несостоятельности швов толстокишечного анастомоза. Операция по поводу неоперабельной опухоли, вызвавшей обтурацию, может быть закончена наложением внутреннего обходного межкишечного анастомоза или наложением двуствольной колостомы. Обходной анастомоз также применяют при спаечной непроходимости, при плотных сращениях кишечных петель, разделить которые, не повредив их стенки не представляется возможным.

1. Своевременное обнаружение новообразований кишечника

2. Предупреждение формирования спаек

3. Устранение глистных инвазий

4. Своевременное лечение острых кишечных инфекций

5. Грамотное питание

6. Здоровый образ жизни и больше движения (особенно в преклонном возрасте)

7. Необходимо изучить признаки острой кишечной непроходимости и при подозрении на это заболевание немедленно обращаться к врачу.

Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики КН. При этом выявляются следующие признаки:

1. Чаша Клойбера - горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.

2. Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной функции кишечника. Савельев В.С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М.,2007;

Лабораторные исследования

В целом лабораторные показатели отражают степень потери жидкости и связанный с этим электролитный и газовый дисбаланс. Лейкоцитоз (более 20 000 мм3) со сдвигом формулы влево указывает на наличие воспалительного процесса и наблюдается при гангрене кишки, перфорации, тромбозе сосуда или абсцессе. Сывороточный уровень амилазы часто несколько повышен при наличии обструкции кишки, прежде всего в результате системной абсорбции панкреатических ферментов из кишечной стенки, хотя в ряде случаев это может быть связано и с обструкцией панкреатических протоков.

Уровень мочевины крови коррелирует со степенью дегидратации или наличием крови в просвете кишки. Чем полнее и длительнее непроходимость, тем тяжелее дегидратация.

Лейкоцитоз, увеличение мочевины крови, тахикардия, тахипноэ и повышение температуры тела с понижением (или без него) артериального давления являются признаками интоксикации и требуют экстренной плазмозамешающей терапии. Отмечающееся в процессе наблюдения за больным уменьшение мочевыделения усугубляет интоксикацию, способствуя развитию сепсиса. В этом случае показано введение антибиотиков широкого спектра действия.

Начальное рентгенологическое исследование включает получение обзорных снимков органов брюшной полости в положении больного лежа и стоя, а также рентгенограмм грудной клетки. Для исключения наличия свободного воздуха следует выполнить (там, где это возможно) рентгеноскопию грудной клетки. Определение уровней воздух - жидкость и лестничного уровня на снимке стоя указывает на механическую обструкцию. Наличие растянутых кишечных петель без определения уровней воздух - жидкость не является диагностически информативным. Наличие воздуха в прямой и(или) сигмовидной кишке после ректального исследования не помогает в оценке степени обструкции. Порой присутствие растянутых петель кишечника, которые оканчиваются в точке обструкции, может служить ключом к правильному диагнозу.

Сигмоскопия является частью диагностических исследований у больных с подозреваемой обструкцией, особенно в случае сомнительного диагноза. Как правило, сигмоскопия проводится до исследования с барием, так что рентгенолог бывает, осведомлен о ее результатах. При видимой полной окклюзии бариевое исследование не является необходимым, но может быть показана биопсия.

При сигмоскопии следует обратить внимание не только на наличие объемных образований, но и на состояние слизистой оболочки. В частности, покраснение слизистой оболочки с появлением (или без) грануляций может указывать на предшествующее воспалительное заболевание. Синюшная или явно гангренозная слизистая оболочка свидетельствует об омертвении кишки или нарушении ее кровоснабжения.

Исследование с помощью бариевой клизмы целесообразно не только при выявлении непроходимости, но и при определении ее причины; проведение такого исследования требуется (раньше или позже) каждому больному с подозрением на механическую обструкцию кишки. К опасностям бариевого исследования относят перфорацию, особенно при уже поврежденной кишке или при проведении биопсии, а также теоретически возможный переход неполной непроходимости в полную из-за введенного бария. Введение бария через желудочный зонд в тонкую или двенадцатиперстную кишку целесообразно при подозрении на механическую обструкцию тонкой кишки, однако полученные при этом обзорные снимки не представляют диагностической ценности. Хотя введение бария выше частичной или полной обструкции теоретически может повысить заболеваемость и смертность, анализ 172 случаев механической тонкокишечной непроходимости не выявил побочных эффектов при пероральном введении бария.

Тахикардия, тахипноэ и лихорадка даже при нормальном кровяном давлении указывают на значительную гиповолемию с сепсисом (или без него). У пожилых больных единственным указанием на омертвление кишки может быть угасание жизненно важных функций. Воспалительные процессы также сопровождаются тахикардией, тахипноэ и лихорадкой. Внутрибрюшной абсцесс, как и абсцессы любой другой локализации, может сопровождаться скачущей температурой, так что больной в начале наблюдения может быть афебрильным. При недавнем возникновении непроходимости жизненно важные показатели могут быть в пределах нормы.

Порой трудно различить механическую непроходимость и паралитический илеус. Единственным способом их дифференциации является проведение повторных рентгенологических и лабораторных исследований, а также объективного исследования в сочетании с корректировкой электролитного и водного дисбаланса. Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины. Проф. В.М. Седов, Д.А. Смирнов, С.М. Пудяков «Острая кишечная непроходимость».

Особенностью послеоперационного периода при КН является наличие пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, тяжелой интоксикации, обезвоживание организма, нарушений кислотно-щелочного состояния. Поэтому мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время операции, должны продолжаться и после операции.

Большое значение в профилактике и лечении пареза принадлежит декомпрессии кишечника. Это достигается длительной аспирации кишечного содержимого через зонд Миллера-Эбботта и, в меньшей степени, аспирацией желудочного содержимого. Постоянная аспирация осуществляется в течение 3-4 суток, до уменьшения интоксикации и появления перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред составляет 3-4 л. Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М.,2006.

Восстановление функции кишечника способствует коррекции водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют паранефральную новокаиновую блокаду, антихолинэстеразные препараты (прозерин), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные клизмы. Ерюхин, Петров, Ханевич «Кишечная непроходимость»

Тяжелым больным назначают кортикостероиды для профилактики и лечения адренокортикальной недостаточности, возникающей благодаря шоку и интоксикации. После операции всем больным назначают антибиотики. Антибиотиками систематически промывают брюшную полость, если проводилось ее дренирование. Также показана антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы, чтобы предотвратить последствия сосудистых нарушений при КН. Результаты лечения острой кишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.-Волгоград, 2007.-С.211.

1.3 Особенности медицинской сестры в организации медицинской помощи при кишечной непроходимости у пациентов разного возраста в условиях стационара

Имея представления о формах КН, сестре не следует ставить себе цель определить форму КН. При любой форме действия ее на этапе оказания доврачебной помощи будут одинаковые -- как при «остром животе». От формы НК будут зависеть действия сестры хирургического стационара, куда поступит больной, но там уже ее действиями будет руководить врач. Чтобы заподозрить КН у больного, нужно уточнить из анамнеза, не было ли у него травм живота и операций, которые могли бы стать причиной спаек в брюшной полости. У женщин следует уточнить гинекологический анамнез. Нужно расспросить больного о возможности попадания в брюшную полость инородных тел. Обращая внимание на поведение больного и его вид, надо отметить, что при КН больные чаще лежат на спине, чем на боку, а при странгуляционной КН они мечутся, меняют положение, стонут, не находят себе места от боли. В запущенном случае -- больной в вынужденном положении согнувшись. Выражение лица, как при большинстве хирургических заболеваний живота, -- страдальческое. Маска Гиппократа - признак запущенной непроходимости. Основной жалобой больного будет боль и отсутствие стула и газов.

Боль сначала схваткообразная и сильная, до шока. Потом она становится постоянной и тупой по всему животу. Для узлообразования характерно ночное начало болей и быстрое развитие шока. Начало заболевания острое и состояние больного быстро ухудшается. Примерно половина больных жалуется на тошноту и рвоту, она может быть с желчью. При осмотре язык больного будет сухой и обложенный. Тахикардия и тахипноэ (учащение дыхания) нарастают из-за интоксикации и обезвоживания. При исследовании живота сначала его нужно осмотреть. Если обнаружены послеоперационные рубцы у больного со схваткообразными болями в животе, то можно предположить КН из-за спаек. Из-за задержки стула и газов у больных с КН живот вздут.

При обтурационной форме КН живот вздут равномерно, да еще и перистальтика усилена (видна через брюшную стенку и слышна на расстоянии). При странгуляционной форме живот вздут неравномерно (симптом Валя). Аускультацию живота следует проводить до пальпации, при этом можно услышать характерные для КН звуки: «звук падающей капли» это симптом Спасокукоцкого, говорящий о запущенном случае КН. Если кишечные шумы усилены, то это говорит о начале заболевания, если ослаблены или отсутствуют, то это поздние стадии КН. Пальпацию живота следует проводить осторожно. При КН может быть обнаружен «шум плеска», если проводить легкое сотрясение пальцами передней брюшной стенки. Этот симптом Матье -- Склярова характерен для запущенной формы КН. Во всех случаях, когда сестра подозревает КН, ей следует госпитализировать больного, чтобы он был осмотрен врачом.

Больному обязательно будет проведено пальцевое исследование прямой кишки. Расширенная и пустая ампула (симптом Обуховской больницы) - признак запущенной КН. Из инструментальных методов обследования применяют обзорную рентгеноскопию и рентгенографию, которые не требуют особой подготовки больного. Очень важно не затягивать вопрос об оперативном вмешательстве - консервативные мероприятия должны проводиться не более 2 ч. Странгуляционная КН оперируется немедленно. Ознакомившись с основными хирургическими заболеваниями живота, следует систематизировать свои представления о них. Можно составить таблицу или избрать иную форму систематизации материала по этим заболеваниям.

В этой форме могут быть указаны изменения жалоб больного, внешнего вида и поведения его при различных заболеваниях, изменения признаков заболевания и т. д. Можно воспользоваться схемой сбора анамнеза или схемой осмотра больного с «острым животом». При изучении осложнений заболеваний очень важно знать их признаки, которые обязательно следует сравнивать с нормальным течением заболевания. Например, боль при язвенной болезни желудка. При неосложненной язве она умеренная, связана с приемом пищи и имеет сезонные обострения. При прободении -- кинжальные боли, сильные до шока; при язвенном кровотечении -- боли уменьшаются или совсем пропадают; при малигнизации -- тупые постоянные боли, не связаны с приемом пищи, нет сезонных обострений; при стенозе -- тяжесть в желудке после еды. Оказывая помощь больному с «острым животом», следует помнить, что при любом подозрении его следует госпитализировать в хирургический стационар, не теряя времени, от этого зависит исход заболевания, а часто и жизнь.

Промедление может привести к тяжелому общему состоянию больного и он уже НЕ СМОЖЕТ перенести предстоящую операцию! Таких больных врачи называют неоперабельными. У медицинской сестры должно хватить знаний на то, чтобы подозрения по поводу «кишечной непроходимости» у нее возникли. Очень важно не допустить ошибок при оказании доврачебной помощи. Если при закрытой травме живота или хирургическом заболевании живота обезболивающие средства категорически запрещены до момента принятия решения об операции, то при ранении живота они нужны как профилактика шока, так как решение об операции в этом случае принимается сразу. Если при воспалительном процессе в фазе инфильтрата, расположенном поверхностно, в мягких тканях, применяется тепло для рассасывания, то при воспалительных заболеваниях живота - это категорически запрещено, так как не видно самого воспалительного очага в брюшной полости, а он может оказаться в фазе нагноения, когда тепло строго противопоказано. Решая проблемы больного, следует помнить, что в раннем послеоперационном периоде у больного наблюдается послеоперационный стресс из-за психоэмоционального напряжения перед операцией, травмы тканей при операции и из-за действия обезболивающих средства.

В стационаре больному предстоит врачебное исследование, сестра должна подготовить больного к пальцевому исследованию прямой кишки (для врача приготовить перчатку и вазелин), к аноскопии (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопии (исследование с помощью ректоскопа); подготовить инструменты к работе. Данные исследования проводятся в операционной из-за возможности сильного кровотечения. Разрывы прямой кишки лечатся оперативно -- они ушиваются и накладывается сигмостома, за которой потом нужен соответствующий уход. В послеоперационном периоде должна быть решена проблема питания больного. Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургическая тактика при обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным операционным риском/ Вестн. хирургии им. Грекова. - 2004. -№1. - С. 46 - 49.

Таким образом, прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Последствия не разрешенной вовремя проблемы непроходимости кишечника печальны: на стенках кишки появляются некротические участки, через которые в брюшную полость попадает содержимое кишечника. Так развивается перитонит.

Это тяжелейшее состояние, которое очень трудно корректировать и лечить. Воспаление брюшины в свою очередь также дает осложнение - абдоминальное заражение крови. Шансы выжить у человека невелики.

Глава 2. Участие медицинской сестры в организации медицинской помощи при кишечной непроходимости у пациентов разного возраста в условиях стационара

2.1 Общая характеристика деятельности 68-ой Городской клинической больницы, деятельность отделения хирургии

Городская клиническая больница № 68 департамента здравоохранения г. Москвы представляет собой многопрофильный стационар, ориентированный на оказание плановой и экстренной медицинской помощи. Основанная в 1959 году, больница развивалась, накапливала и совершенствовала традиции оказания качественной медицинской помощи, основанные на научной базе и богатом клиническом опыте.

Стационар оказывает плановую и экстренную медицинскую помощь по следующим направлениям: неврология (общая, сосудистая), терапия (пульмонология, кардиология, эндокринология, общая терапия), хирургия (общая, гнойно-септическая, сосудистая, травматология, урология, гинекология), акушерство (родильное отделение, патология беременности, обсервационное отделение).

Вся медицинская помощь оказывается с соблюдением Федеральных стандартов лечения и диагностики, а реализованные программы модернизации здравоохранения, позволяют оказывать отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи.

ГКБ № 68 располагает собственной мощной диагностической базой, - лучевой диагностикой, лабораторией, эндоскопией.

Из истории развития отделения

Хирургическое отделение ГКБ 68 было организовано в 1972 и реорганизовано в октябре 2012г. В настоящее время отделение рассчитано на 120 коек. Заведующий отделением -- врач-хирург высшей категории Капустин Валерий Иванович. Хирургическое отделение является одной из клинических баз кафедры факультетской хирургии №2 Московского Государственного Медико-стоматологического университета. Кафедру возглавляет директор Московского клинического научного центра, доктор медицинских наук, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич. На базе отделения работают 4 доктора медицинских наук: профессор Хатьков И.Е, профессор Плюснин Б.И., профессор Чудных С.М., профессор Кулезнева Ю.В., 5 кандидатов медицинских наук, 6 хирургов имеют высшую квалификационную категорию.

Об отделении хирургии

Отделение оказывает ежедневную плановую и экстренную хирургическую помощь. С момента открытия отделение хирургии является сторонником широкого внедрения эндовидеохирургических методов лечения. На сегодняшний день до половины оперативных вмешательств выполняется эндовидеохирургически, а при желчекаменной болезни - практически в 100% случаев. Кроме эндовидеохирургических, в отделении выполняется и весь спектр традиционных хирургических операций.

Специалисты отделения, совместно с сотрудниками кафедры факультетской хирургии №2 МГМСУ, регулярно публикуются в различных научных журналах, выполняют научные работы, участвуют в научно-практических конференциях, а так же сами участвуют в их организации (в том числе и с международным участием). Благодаря тесному сотрудничеству с кафедрой, персонал отделения постоянно совершенствует свои теоретические знания и практические навыки в ведущих медицинских учреждениях страны и за рубежом. Ежегодно в отделении проходят обучения аспиранты, ординаторы, интерны.

Помимо лечебной работы в стационаре ведущие специалисты отделения ведут консультативный прием в амбулаторно-поликлиническом центре при ГКБ №68

Принцип работы коллектива этого отделения - доверительные отношения между врачом и пациентом, спокойная, доброжелательная атмосфера, направленная на эффективное лечение.

Основные заболевания, которые диагностируются и лечатся в отделении

В отделении выполняются видеолапароскопические операции при таких экстренных заболеваниях как острый холецистит, острый аппендицит, перфоративные гастродуоденальные язвы, острая спаечная кишечная непроходимость, острый панкреатит, панкреонекроз, при повреждениях органов брюшной полости, торакоскопические операции при травмах легких.

В плановом порядке в отделении выполняются видеолапароскопические операции при грыжах передней брюшной стенки, хроническом холецистите, хроническом аппендиците, операции при доброкачественных заболеваниях поджелудочной железы (хронический панкреатит), печени, гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни, реконструктивные операции при ятрогенных повреждениях желчных протоков, торакоскопические операции при доброкачественных заболевания легких (буллезная болезнь). Так же сотрудники отделения владеют в полном объеме всеми традиционными («открытыми») операциями на органах брюшной полости и грудной клетки, операциями при варикозной болезни вен нижних конечностей, доброкачественных заболеваниях щитовидной железы.

В отделении выполняются реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке, «малые» проктологические операции (по поводу геморроя, анальных трещин, свищей прямой кишки), по поводу доброкачественных заболеваний мягких тканей (липомы, атеромы).

Одним из направлений работы отделения является выполнение малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового метода исследования (УЗИ) и рентген-телевидения (РТВ).

Пункционно-дренирующие операции под контролем УЗИ и РТВ при остром холецистите, абсцессах брюшной полости, малого таза, забрюшинной клетчатки, абсцессах печени, селезенки, остром панкреатите, панкреонекрозе, дренирование и склерозирование непаразитарных кист печени, почек, дренирование кист поджелудочной железы (в том числе чрезкожнаяцистогастростомия).

В отделении активно используются малоивазивные вмешательства под контролем УЗИ и РТВ при механической желтухе (доброкачественного и опухолевого генеза), антеградноестентирование желчных протоков, стентирование пищевода (при доброкачественных и опухолевых стриктурах), стентирование опухолевых стриктур толстой кишки при острой кишечной непроходимости.

Основные диагностические и лечебные медицинские услуги

· весь спектр диагностических мероприятий (гастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, и др.) при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

· Неинвазивные современные методы диагностики (УЗИ МРТ, МСКТ) при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

· Малоинвазивные вмешательства при заболеваниях органов гепато-панкреатодуоденальной зоны.

· Современные хирургические вмешательства с использованием синтетических имплантов при грыжах передней брюшной стенки различной локализации.

· Хирургические вмешательства при острой хирургической патологии органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства.

Оборудование

Для проведения оперативных и диагностических мероприятий в отделении имеется современное диагностическое оборудование: ультразвуковые аппараты экспертного класса, эндовидеохирургические стойки, оборудование для рентгенхирургии.

Режим работы

Отделение работает в круглосуточном режиме.

Условия оказания медицинской помощи

Медицинская помощь в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов предоставляется бесплатно.

2.2 Анализ работы медицинской сестры отделения хирургии при лечении кишечной непроходимости в условиях стационара 68-ой Городской клинической больницы

Хирургическое отделение входит в состав ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ», предназначено для оказания медицинской помощи населению и проведения работы по профилактике заболеваний. Отделение развернуто на многофункциональные процедурные кабинеты. В 2014 году в отделении находилось на лечении более 2000 человек с различной хирургической патологией. По возрастному критерию большинство пациентов, лежащих с этим заболеванием являются: 1) старше 55 лет (8,2); 2)от 40 до 55 лет ; 3)от 30 до 40 лет ; 4) менее 30 лет

Диаграмма 1. Страдающих данной патологией по возрастному критерию

Данные диаграммы 1 свидетельствует о том, что большинство заболевших КН, являются пациенты старческого возраста, и всего лишь маленькая доля приходится на возраст менее 30 лет.

Диаграмма 2. Факторы риска при кишечной непроходимости

В диаграмме 2 мы выяснили, что большинство людей страдающих данным заболеванием проживают в сельской местности, и в большинстве своем этим заболеванием преимущественно страдают мужчины. Нужно обязательно применять профилактические меры, чтобы не допускать эту патологию (См.Приложение А).

Тактика лечения острой кишечной непроходимости в 68-ой ГКБ.

В настоящее время принята активная тактика лечение острой кишечной непроходимости.

Все больные с выставленным диагнозом КН оперируются после предоперационной подготовки (которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН, тогда больной подается после проведения min объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку проводит анестезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с момента поступления).

Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления) операция показана при ОКН в следующих случаях:

1. При непроходимости с признаками перитонита;

2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Всем больным с подозрением на ОКН сразу с приемного покоя надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на странгуляционную КН не более 2 часов) и если за это время ОКН подтверждена или не исключена - абсолютно показано оперативное лечение. А проведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий будет являться предоперационной подготовкой. Всем больным, которым исключена ОКН дается барий с целью контроля пассажа по кишечнику.

Лучше прооперировать спаечную болезнь, чем пропустить спаечную ОКН.

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предоперационная подготовка включают в себя:

· Воздействие на вегетативную нервную систему - двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада

· Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму.

· Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.

Восстановление функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишечного тракта, так как вздутие кишечника влечет за собой нарушение капиллярного, а позже венозного и артериального кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции кишечника.

Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.

Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении (исключении) кишечной непроходимости. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3 часов, то больного необходимо оперировать. Применение средств, возбуждающих перистальтику, в сомнительных случаях сокращают время диагностики, а при положительном эффекте исключают ОКН.

Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости в 68-ой ГКБ

1. Операция по поводу КН всегда выполняется под наркозом врачебной бригадой.

2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга.

3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

-установление причины и уровня непроходимости;

- перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой блокады брыжейки (если нет онкологической патологии);

- устранение морфологического субстрата ОКН;

- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также - и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов (главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики):

Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке).

Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой).

Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну).

Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию. Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз.