Действия врачей-наркологов, проводящих медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Наркотический эффект от метадона наступает через 20 - 30 минут после приема. Длительность действия фентанила после приема наблюдается в течение 30 минут, триметилфентанила - 4 часа. Продолжительность действия морфина отмечается в течение 4 - 5 часов, героина - 3 - 4 ч., метадона - 24 - 48 ч.

Из группы психоактивных веществ стимулирующего действия до 1993 года в нашей стране преимущественно использовались кустарно приготовленные из эфедрина препараты - эфедрон и первитин, а также кодеин и фепранон. Затем появились амфетамины (уличные названия - Беннис, Белый крестик), декстроамфетамин (уличные названия - Кадилак, Феникс, Черная красота), фетамин, метамфетамин, которые дают стойкий, до 14 часов эффект и называются Рычаг, Спид, Лед; кокаин (уличные названия - Кока, Снег, быстрый).

При внутривенном введении кокаина эффект наступает от 30 секунд до 2 минут, при приеме внутрь - через 5 - 15 минут. При вдыхании носом пик концентрации кокаина в плазме крови достигается через 30 минут. Действие кокаина обычно длится не более 20 - 30 минут, при интраназальном введении - 1 - 1,5 часа.

Помимо кокаина употребляют для курения КРЭК, который получают смешиванием соли кокаина с пищевой содой, водой и пастой Коки. Сила действия КРЭКА в 5 - 10 раз сильнее кокаина, но продолжительность действия короче.

Действие амфетамина начинается через 30 секунд после внутривенного введения и через 5 - 15 минут после интраназального. Длительность действия от 2 до 12 часов.

В последние годы появился так называемый Спидбол, представляющий смесь кокаина и героина. При его употреблении стимулирующее действие кокаина смягчается седативным, релаксирующим действием героина, а также предотвращается характерная для потребления чистого кокаина депрессия. Для уменьшения депрессивного действия кокаина его часто принимают вместе с антидепрессантами, бензодиазепинами, алкоголем.

Препараты каннабиса внутривенно употребляют редко. Их чаще курят, вдыхают интраназально. Возможно оральное потребление жеванием, в виде заварки или добавки к пище.

В последние годы стали употребляться различные галлюциногены - ЛСД, мескалин, псилобицин грибов, фенциклидин (РСР), метоксипроизводные амфетамина. Используется и лекарственный анестетик кетамин, обладающий галлюцинаторным действием. Уличные названия ЛСД - Кислота, Марка, Микродот, Белое сияние. Фециклидин продается под названиями Ангельская пыль, Боров, Лошадиный транквилизатор, Восхитительный.

Эффект от введения галлюциногенов наступает через 5 - 15 минут после курения, вдыхания через нос, инъекции и через 1 - 2 часа после орального приема и длится от 2 до 12 часов. Наиболее выраженное действие ЛСД наступает через 20 - 60 минут и продолжается от 8 до 12 часов. Считается, что выраженность эффекта действия псилобицина составляет 1% от действия ЛСД и продолжается от 4 до 6 часов. Действие фенциклидина (РСР) длится до 11 часов в зависимости от дозы, в среднем от 2 до 8 часов, а после больших доз - до нескольких дней.

Способы употребления галлюциногенов различны - пероральный, ингаляционный, инъекционный. ЛСД употребляют преимущественно перорально (слизистая оболочка полости рта), порошок фенциклидина добавляют в марихуану, смешивают с листьями мяты, петрушкой, табаком и другими веществами, которые можно курить. Псилобицин употребляют в виде напитка, изготовленного из грибов.

С учетом вышеизложенного клинические проявления опьянения от употребления наркотиков могут отличаться значительным полиморфизмом. Соответственно, медицинское освидетельствование рассматриваемого контингента представляет определенную сложность, а приводимые ниже клинические признаки, связанные с употреблением различных наркотиков и других психоактивных веществ, во многом условны.

Опьянение в результате острой интоксикации опиатами

Интенсивность и скорость наступления опьянения зависят как от характера вещества, содержащего опиаты, так и от способа его приема. Чаще всего опиаты применяют внутривенно, а также внутримышечно (как правило, при тромбированных венах). Используется раствор, приготовляемый из опия-сырца, раствор порошка, содержащего героин; вводят морфин, омнопон, кустарно изготовленный метадон; фентанил, трамал, бупренорфин и другие опиоидные субстанции, производящиеся в жидкой форме в качестве медицинских лекарственных препаратов. Возможно вдыхание через нос порошка героина. Реже ингалируются пары героина, образующиеся при его возгонке (курение). Препараты, имеющие сродство с опиоидной системой мозга (трамал, залдиар, бупренорфин), или содержащие в качестве своих ингредиентов опиаты (противокашлевые кодеинсодержащие препараты), приготовленные в форме таблеток или капсул, принимаются чаще всего перорально. Также перорально может приниматься настой и отвар мака («кокнар»). В последнее время получает распространение употребление зерен мака с их химической обработкой, технологически похожей на кустарно проводимое ацетилирование маковой соломки и концентрированного загустевшего макового молочка («черняшки») с использованием доступных в быту химических ингредиентов.

Прием опиатов вызывает характерное изменение психического состояния. Сразу после поступления опиатов в организм отмечается первая фаза опьянения - на жаргоне называемая «приходом». Она характеризуется быстрым наступлением особого ощущения тепла во всем теле, расслабленности, истомы, безмятежности, воодушевления, восторга, чувства бесконечно теплого отношения ко всему окружающему, оптимизма и благодушия. Эта фаза длится не более 1-3 минут, переживается индивидуально. Она характерна для людей, имеющих опыт приема опиатов. Её интенсивность зависит от наркогенной активности опиата (наиболее сильно её могут вызвать кустарно приготовленные ацетилированные препараты мака, героин), способа его введения (как правило - внутривенно) и дозы, а также качества (степени чистоты) наркотика. Менее интенсивно первая фаза протекает у наркоманов со стажем, а также при иных, кроме внутривенного, способах приема; при приеме меньших доз, при высокой толерантности, при первых приемах опиатов. Добавление в препарат других психоактивных веществ (седативные вещества, стимуляторы) модифицирует «приход», изменяя его силу и качество.

После окончания первой фазы начинается 2 фаза, которая длится 7 - 10 часов и характеризуется специфическим переживанием состояния эйфории в сочетании с седативными проявлениями. На жаргоне эта фаза называется «кайф», «тяга», «волокуша» (а также другими жаргонными обозначениями-синонимами), во многом сходна с ощущениями при 1 фазе. Возникают ощущения приятной расслабленности, заторможенности, благодушное отношение ко всему происходящему, беспечность, полная удовлетворенность собой и происходящим вокруг, повышенная самооценка, своеобразная «гармония» с окружающей действительностью.

Седативный эффект наркотика проявляется снижением порога реагирования, замедленностью реакций, общей заторможенностью, расслабленностью, безмятежной отрешенностью. Это состояние тем более выражено, чем сильнее препарат и чем больше его доза, чем активнее его токсикологическая кинетика. Состояние сознания при острой интоксикации опиатами характеризуется как нарушенное. Отмечается обнубиляция сознания (легкая и средняя степень опьянения), или оглушение (тяжелая степень опьянения). При передозировке опиатов нарушение сознания может достигать степени сопора и комы, что является крайне неблагоприятным симптомом с угрозой летального исхода.

Уже при относительно легкой степени опьянения отмечаются элементы отрешенности, погруженность опьяневшего в свои переживания, что внешне проявляется благодушной, вялой мимикой. Обследуемый не проявляет интереса к беседе. Разговор с ним требует настойчивости, требуется неоднократное повторение вопроса, затруднено осмысление задаваемых вопросов. Ответы нечеткие в формулировке (свидетельство нарушения внимания и мышления) и в артикуляции (нарушения мышечного тонуса, затрудняющие артикуляцию).

Расстройства эмоциональной сферы проявляются определенной неадекватностью эмоционального реагирования на ситуацию. В начале опьянения опиатами преобладает повышенный эмоциональный фон. Может наблюдаться некоторая неадекватность поведения с оживленностью, расторможенностью, снижением критики к своему состоянию и поведению. В заключительной фазе опьянения отмечается эмоциональный упадок или, наоборот, усиление эмоциональной активности (раздражительность, тревожность, импульсивная конфликтность). Последнее свидетельствует о наличии зависимости и, соответственно, синдрома отмены. Измененные формы опиатного опьянения, сопровождающиеся картинами дистимии и дисфории, также свидетельствуют о наличии зависимости, возможны при сочетанном злоупотреблении седативно-снотворными средствами и органическом поражении ЦНС. Следует отметить, что чем продолжительнее опьянение, тем больше данных за эпизодический характер приема опиатов или инициальный этап наркомании.

Тяжелая степень опьянения проявляется сонливостью, малоподвижностью, застывшей мимикой, расслабленностью мускулатуры. Контакт становится затрудненным. Опьяневший плохо понимает задаваемые ему вопросы, которые требуется задавать очень громко. Отмечается неполная ориентировка в месте и времени, проявление серьезного нарушении сознания.

Мышление в состоянии опьянения опиатами характеризуется кататимностью (аффект определяет содержательную сторону мышления, переживания и оценку ситуации), заторможенностью, обстоятельностью. Когда наркотик выполняет функцию активации психической деятельности (у больных наркоманией со стажем), в острой фазе отмечается подъем настроения, ускорение мышления и апперцептивного (ассоциативного) процесса с образованием поверхностных и нестойких ассоциаций, поверхностных суждений. Это сопровождается повышенной речевой активностью, активизацией моторики, мимики, жестикуляции, неусидчивостью. Мышление отличается неспособностью вычленять главное, доминируют второстепенные категории, отражающие нарушенную способность концентрации внимания, нарушение аналитической и синтетической функций мышления.

У лиц, принимающих опиаты нерегулярно (или при первых интоксикациях), в состоянии острой интоксикации может возникнуть тошнота и рвота. При этом рвота быстро прекращается и не меняет субъективно благодушный фон настроения. Вторая фаза опиатного опьянения модифицируется при смешанной интоксикации, когда в препарат перед его продажей или приемом добавляют другие психоактивные вещества (чаще - седативные, антигистаминные вещества или стимуляторы). В этом случае картина опьянения меняется в соответствии с характером примеси. Состояние острого опиатного опьянения завершается кратковременным сном.

При сформировавшейся опиатной наркомании модифицируются первая и вторая фазы опьянения, которые утрачивают свою первоначальную выраженность, субъективную приятность и уникальность переживаний. Опьянение становится способом «привести себя в порядок». Фактически, «опиоман» со стажем каждым новым опьянением достигает состояния определенной бодрости, активности, работоспособности. Поэтому у таких обследуемых проявления острой опиатной интоксикации (опьянения) не всегда выражены, а сам обследуемый скорее производит впечатление утомленного и уставшего, нежели опьяневшего. Особенно это заметно по мере окончания действия опиата, когда появляются начальные проявления опиатного абстинентного синдрома, которые характеризуются усиливающимся беспокойством, тревожным возбуждением, моторной активностью, раздражительностью, частой зевотой, слезотечением, жалобами на тянущие и «ломающие» боли в конечностях и спине, насильственным стремлением к приему новой дозы опиата.

Сомато-вегетативные признаки острой опиатной интоксикации характеризуются, помимо тошноты и рвоты (как правило, у начинающих потребителей опиатов), снижением температуры тела, миозом, заметным снижением тонуса скелетной мускулатуры, расширением периферических сосудов тела (проявляется незначительным покраснением кожных покровов), зудом кожи. И периферическая вазодилятация, и кожный зуд вызваны выбросом гистамина вследствие стимулирующего гистаминовые рецепторы действия опиатов. Добавление в раствор опиатов (особенно при кустарном приготовлении препаратов опия-сырца) димедрола, обладающего к тому же выраженным седативным эффектом, уменьшает гистаминовую активность наркотика.

Кроме этого, в состоянии острой интоксикации отмечается снижение перистальтики кишечника, что сопровождается иногда очень тяжелыми запорами, подавление рефлекса мочеиспускания и спазм сфинктера мочевого пузыря. Чревато серьезными осложнениями и даже летальным исходом в случае передозировки угнетение дыхательного центра, сопровождающееся угнетением функции легочного дыхания, дыхательным ацидозом, угнетением кашлевого рефлекса. Это, в конечном счете, может привести у постоянных потребителей опиатов к различной респираторной патологии (бронхиты, пневмонии), осложнить течение туберкулеза. Со стороны сердечно-сосудистой системы в состоянии острой опиатной интоксикации также отмечается угнетение её деятельности, сопровождающееся нарастанием брадикардии, аритмией, снижением тонуса сосудов и силы сердечных сокращений, что может привести к коллапсу. Наряду со снижением активности дыхательного центра эти изменения часто являются причиной летального исхода при передозировке опиатов.

Признаками хронической интоксикации опиатами могут являться: со стороны ЦНС - периферическая нейропатия и миелопатия; со стороны внутренних органов и систем - нарушение функции печени (токсический и вирусный гепатит), стойкое нарушение работы кишечника, токсическая нефропатия, расстройства половой сферы (исчезновение либидо, импотенция у мужчин и дисменорея у женщин). Общее снижение иммунитета приводит к развитию септических состояний. Соматические последствия хронической интоксикации опиатами проявляются флебитом с обтурацией вен, различными формами кардио-миопатии, кардио-васкулярными расстройствами, нарушениями сердечного ритма, разнообразными воспалительными нарушениями органов дыхания, нарушением трофики кожи, желтушностью кожных покровов и склер, ломкостью и выпадением волос, поражением зубов, гинекологическими воспалительными заболеваниями у женщин, генитальными инфекциями, анемией, гипогликемией.

Картина опьянения при острой интоксикации опиатами различного происхождения (кустарными, полусинтетическими, синтетическими) отличается мало. Как правило, менее наркогенные субстанции, содержащие опиаты, а также синтетические лекарственные препараты, имеющие сродство к опиоидной системе головного мозга, дают менее выраженную картину опьянения, в структуре которого отсутствует первая фаза. Для достижения выраженной второй фазы опьянения необходима более высокая дозировка этих опиатов.

Установление состояния опьянения вследствие острой интоксикации опиатами и дифференциальная диагностика требуют проведения комплексного исследования, включающего анализ биологических сред на наличие содержания опиатов. Сведения о конкретных препаратах, вызвавших интоксикацию и опьянение, в основном могут быть получены как от самого обследуемого, так и от сопровождающих его лиц. Косвенным доказательством того или иного характера интоксикации могут быть обнаруженные у обследуемого наркотики и аксессуары для их приема. На внутривенный характер наркотизации указывают характерные следы внутривенных инъекций, тяжистые, склерозированные и пигментированные вены (следствие флебита), следы гнойничковых поражений кожи по ходу вен. Другие соматические признаки хронической опиатной интоксикации неспецифичны и свидетельствуют о системном поражении организма, сопутствующих инфекциях и соматических заболеваниях.

Наиболее характерные, часто встречающиеся симптомы опьянения:

Поведение - вначале опьянения оживленность, расторможенность, в последующем заторможенность, расслабленность, в заключительной фазе раздражительность, тревожность, конфликтность. У больных наркоманией - повышенная речевая активность, жестикуляция, неусидчивость.

Сознание - обнибуляция, при тяжелой интоксикации - оглушение.

Речь - нарушение артикуляции, смазанная.

Вегето-сосудистые реакции - побледнение, иногда покраснение кожных покровов.

Пульс - брадикардия, аритмия.

Артериальное давление - гипотензия.

Зрачки - сужены.

Мимика - вялая, у больных наркоманией - оживленная.

Походка - нарушение координации.

Клинические характеристики опьянения в результате острой интоксикации психостимуляторами

Клиника опьянения вследствие острой интоксикации психоактивными веществами, оказывающими стимулирующий эффект психической деятельности, характеризуется психомоторным возбуждением в начале интоксикации и резким снижением психической активности по окончании интоксикации. Практически эта картина является общей для всех психостимуляторов. Способностью оказывать психостимулирующий эффект обладают кокаин, амфетамин, фенамин, метамфетамин (МДМА - «экстази»), а также «эфедрон» и так называемый «первитин» - амфетаминоподобные психоактивные вещества, получаемые кустарным способом из сырья, содержащего эфедрин. Активизируют деятельность центральной нервной системы и другие психоактивные вещества, некоторые из которых используются (или использовались ранее) как лекарственные препараты (сиднокарб, сиднофен, кофеин) или входят в состав тонизирующих напитков (кофеин, тебаин). Большинство этих препаратов не являются предметом злоупотребления, приводящего к развитию нозологически самостоятельного вида зависимости, хотя злоупотребление ими отмечается, чаще при наличии психической патологии.

Опьянение вследствие острой интоксикации амфетамином и метамфетамином является результатом стимулирующего их действия на ЦНС. Это действие проявляется прежде всего блокадой обратного захвата норадреналина и дофамина в синапсах, приводящей к накоплению этих возбуждающих нейромедиаторов в нервных окончаниях. Повышение настроения обусловлено стимуляцией серотонинэргических структур головного мозга. Основными психофармакологическими эффектами амфетамина и метамфетамина являются:

- специфическая эйфория, протекающая с яркими ощущениями прилива сил, радужным мировосприятием, жаждой действий, обострением сексуального влечения, выраженным стремлением к общению, снижением потребности в пище, отдыхе и сне; на фоне острой интоксикации МДМА («экстази») обостряется восприятие ритмичной музыки, что вызывает стремление без устали танцевать;

- амфетаминовый психоз развивается при передозировке в форме делирия и острого параноида, проявляется иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами (зрительные, слуховые и тактильные истинные галлюцинации), а также галлюцинаторным бредом (параноидом) с бредовым поведением, отражающим фабулу бреда преследования с бегством от мнимых преследователей и попытками защититься от них. Бредовое поведение может сопровождаться агрессивными действиями в отношении окружающих.

Больные наркоманией вследствие злоупотребления амфетамином и метамфетамином имеют характерную клинику опьянения. Так, при внутривенном введении «эфедрона» и «первитина», сразу после введения наркотика отмечается ощущение теплой волны и своеобразного покалывания, ощущение «роста волос» на голове. «Приход» сопровождается сильным эмоциональным подъемом, чувством радости, безграничного восторга, усилением сенсорики с восприятием окружающей действительности в ярких красках. Это состояние длится 1-3 минуты. Оно почти отсутствует у больных наркоманей со стажем.

Вторая фаза обычно длится 3 - 5 часов. Сопровождается усилением моторной активности, неудержимой жаждой деятельности, часто приобретающей хаотичный характер. Эта деятельность чаще всего внешне носит целенаправленный характер, опьяневшие неусидчивы, начинают интенсивно заниматься какой-либо хозяйственной работой, уборкой в доме, начинают разбирать и собирать различную технику и т.п. Однако такая деятельность вскоре становится хаотичной, бессмысленной и бесполезной. При этом отмечается повышенный, почти до маниакального, фон настроения, уверенность в собственных супер-возможностях и способностях, в собственной гениальности. Нет никаких непреодолимых преград, отсутствуют всяческие сомнения в результативности своих устремлений. Критики нет. Аффект лабилен, легко меняется от маниакальной веселости к подозрительности и гневливости. Мышление кататимно, ускорено, нарушены все его структурные элементы. Ассоциации поверхностны, отмечается скачка идей, ментизм. Внешне стимуляция психомоторной активности в опьянении выглядит как суетливость, с быстрой речью, как правило, в форме монолога. Поведение носит оттенок импульсивности. Отмечается трудность сосредоточиться, невозможность продуктивного контакта из-за повышенной отвлекаемости и переключаемости внимания. Имеются мнестические нарушения, опьяневший после окончания интоксикации не в состоянии припомнить все подробности своих «гениальных» высказываний или четко описать последовательность своих действий в опьянении. Характерен тремор рук, шаткость походки, мидриаз, сухость слизистых, гиперрефлексия. Выход из острой интоксикации сопровождается слабостью, астенией, разбитостью, тяжестью в голове и головной болью.

Внешне систематические потребители психостимуляторов выглядят неопрятными, истощенными, с землисто-серым оттенком кожи, характерным нездоровым блеском запавших глаз, множеством гнойничковых поражений, инфильтратов и пигментных пятен на коже, сухими потрескавшимися губами, которые они постоянно облизывают. Тургор кожи снижен. На коже предплечий и кистей следы уколов разной давности. Мышечный тонус снижен. Голос осипший, слабо модулирован. Язык покрыт трещинками, сосочки на передней трети обнажены, отмечаются фибриллярные подергивания мышц языка.

Признаки отравления амфетамином и метамфетамином - артериальная гипертензия, тахикардия, сердечная аритмия, экстрасистолия, ангиоспазм коронарных сосудов, угроза геморрагического инсульта, расширение зрачков, повышение тонуса поперечнополосатой мускулатуры, одышка, угнетение дыхания, усиление мочевыделения.

Кокаин с целью опьянения принимают внутрь, вводят внутривенно, однако, значительно чаще порошок кокаина вдыхают. Соединение кокаина-гидрохлорида с питьевой содой («крэк») образует пары при его возгонке во время курения.

Действие кокаина на мозг реализуется при его воздействии на адренэргические и дофаминовые рецепторы. Их стимуляция приводит к увеличению содержания дофамина и норадреналина, что вызывает возбуждение симпатического отдела нервной системы, сопровождающееся переживанием специфической эйфории.

Картина опьянения при острой интоксикации кокаином типична для психостимуляторов. Здесь также, как и при острой интоксикации другими психостимуляторами, отмечается повышение настроения с ощущением прилива жизненной энергии, повышенных способностей, обострение восприятия с усилением сексуальной активности, обостренное восприятие происходящего. Аппетит снижается, как и потребности во сне и отдыхе, снижается чувство опасности, появляется излишняя самоуверенность и эгоцентризм. Вместе с тем, на фоне эмоциональной лабильности может нарастать тревожность, подозрительность. При этом могут наблюдаться агрессивные тенденции, склонность к конфликтам и импульсивному поведению. Критика снижена. При передозировке возможно нарастание тревоги, развитие интоксикационного психоза с картиной делирия, галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.

Признаки острого отравления кокаином такие же, как и для амфетамина и метамфетамина. Острая интоксикация кокаином приводит к ряду соматических осложнений. Прямое токсическое воздействие на миокард с угнетением процессов сокращения и расслабления сердечной мышцы, тахикардия, экстрасистолия, желудочковая аритмия, тахиаритмия с угрозой мерцательной аритмии и летальным исходом. Отмечаются подъем артериального давления, спазм коронарных артерий и мезентериальных сосудов сердца, что на фоне одновременного увеличения потребности миокарда в кислороде чревато угрозой развития острого инфаркта миокарда. Деформация эритроцитов и изменение их агрегационных свойств приводит к образованию тромбов, особенно в системе малых сосудов, что также усиливает угрозу инфаркта. Дальнейшее развитие событий по такому сценарию в состоянии острой интоксикации кокаином может привести к брадикардии, падению артериального давления, появлению диспноэ и коме. На фоне острой интоксикации отмечаются тремор, парестезии, рвота, понос.

Хроническая интоксикация кокаином приводит к стойким изменениям со стороны нервной системы (усиление судорожной активности, тики, нарушение речи и локомоторных функций с изменением походки). Со стороны дыхательной системы - так называемый «крэк - синдром», выражающийся резкой болью в груди, затрудненным дыханием и гипертермией.

Кроме перечисленных признаков встречаются резкое похудание, атрофия мышц, расстройство функции терморегуляции, абсцессы в местах инъекций, носовые кровотечения и прободение носовой перегородки (при интраназальной наркотизации), инфаркт почек, нарушение акта глотания, расстройства сексуальной функции.

Наиболее распространенным является сочетанное злоупотребление кокаином и алкоголем, хотя возможны и другие сочетания.

МДМА («экстази») - относительно недавно появившийся на нелегальном рынке наркотик, близок к метамфетамину. Производится в подпольных лабораториях в форме таблеток. Является модным атрибутом молодежной субкультуры, принимается, как правило, на музыкальных концертах и молодежных дискотеках. Содержание активного начала - 3,4 метилен-диоксиметиламфетамина - колеблется от 75 до 135 мг в таблетке. Обладает одновременно и стимулирующим и психоделическим эффектом, который обусловлен воздействием на системы дофамина и серотонина головного мозга с их активацией, что приводит к улучшению настроения, снижению болевых ощущений и стимулирующему действию. Действие «экстази» начинается через 20-60 минут после его приема внутрь и длится около 1-2 часов, с постепенным снижением и окончанием через 6-8 часов. Ощущения, которые возникают после приема экстази и формируют картину опьянения, сами потребители наркотика характеризуют как «легкость» и «насыщенность». Начальная фаза опьянения («подъем») характеризуется сильным возбуждением, ощущением «внутренней щекотки» и непроизвольным сокращением челюстных мышц. Оно быстро сменяется стимулирующим эффектом, которое сопровождается появлением энергии, полным исчезновением неприятных или болевых ощущений.

Этот эффект проявляется ощущением покоя, беспечности, наряду с чувством уверенности и четкости восприятия окружающей обстановки. После приема наркотика опьяневший становится общительным, стремится к созданию доверительной и спокойной обстановки. Часто на дискотеках (где, в основном, происходит нелегальная торговля наркотиком и его употребление) несколько человек, находящихся в состоянии опьянения, способны осуществлять своеобразное невербальное общение при помощи мимики, жестов, имеющих «особый» смысл.

Действие наркотика зависит от количества психоактивного начала в таблетке, от физического состояния наркотизирующегося, его настроения, а также от окружающей обстановки, в которой происходит наркотизация. По существу наркотик усиливает внутренние установки, присущие личности.

В состоянии наркотического опьянения повышается температура тела, артериальное давление. Усиливается печеночная активность, снижается уровень сахара в крови, учащается пульс, зрачки расширены. Иногда находящийся под действием «экстази» отмечает ощущение «жесткости», «твердости» в затылочной области, сухость во рту и в горле с сильной жаждой. Возможны нарушения координации, тошнота и рвота.

На выходе из интоксикации развивается сонливость, спутанность сознания, нарушение координации и способности концентрировать внимание - причины, наиболее часто приводящие к дорожно-транспортным происшествиям.

Отсроченные эффекты от приема «экстази» зависят от внутреннего настроя и общего состояния психики. Некоторые на следующий день жалуются на опустошенность, чувство усталости, которые могут длиться несколько дней. Другие не отмечают никаких видимых расстройств уже на следующий день после интоксикации.

При передозировке осложнения сходны с таковыми при хронической интоксикации другими психостимуляторами. На фоне систематического приема психостимуляторов часто возникает депрессия.

Окончательная диагностика опьянения вследствие острой интоксикации психостимуляторами возможна только с помощью химико-токсикологических исследований.

Наиболее характерные, часто встречающиеся симптомы опьянения:

Поведение - картина психомоторного возбуждения в начале интоксикации, снижение активности в конце.

Сознание - нарушение в начале интоксикации.

Речь - быстрая, в форме монолога, иногда спутанная.

Вегето-сосудистые реакции - сухость во рту, потливость, бледность или покраснение кожных покровов.

Дыхание - одышка, учащение ритма дыхания.

Пульс - тахикардия, возможна аритмия.

Артериальное давление - гипертензия.

Зрачки - расширены.

Мимика - оживление в начале интоксикации.

Походка - шаткая.

Прочее - гиперрефлексия, тремор рук.

Клиническая картина опьянения вследствие острой интоксикации галлюциногенами

К группе галлюциногенов (психоделиков) относятся ЛСД, мескалин, псилоцибин. Эти психоактивные вещества наиболее часто используются для достижения своеобразной интоксикации, «модифицирующей» психическую деятельность и сопровождающуюся помрачением сознания делириозного и онирического характера с массированным галлюцинозом. Из-за отсутствия характерного для других психоактивных веществ (опиатов, стимуляторов, седатиков и каннабиноидов) специфического эйфорического действия, галлюциногены чаще всего становятся предметом злоупотребления по мотивам любопытства, при полинаркотоксикомании и при коморбидной патологии (шизофрения, тяжелые декомпенсированные формы психопатии). Формирование зависимости не характерно.

Синтетический наркотик ЛСД-25 (диэтиламид лизергиновой кислоты) производится в подпольных лабораториях в жидком виде. Для подготовки реализации на подпольном рынке раствором ЛСД пропитывается пористая бумага. Сама продажа наркотика осуществляется в виде «марок» (небольшие кусочки пористой бумаги) с примерной дозировкой ЛСД от 25 до 50 мкг. Ориентирован на молодежную аудиторию, распространен в молодежных клубах и на дискотеках.

Мескалин содержится в бутонах мексиканского кактуса пейота, которые для достижения состояния опьянения едят. Для России этот вид интоксикации не характерен. Чаще можно встретить употребление сырых грибов (10-20 шт. на прием), в которых содержится псилоцибин - алкалоид, являющийся галлюциногеном. Наибольшая концентрация псилоцибина в грибах псилоцибы мексиканской. Другие разновидности грибов, содержащие псилоцибин, произрастают в средней полосе России во влажных лесистых местах. Иногда псилоцибин добавляют в табак или марихуану. Токсический эффект от мескалина и псилоцибина проявляется около 4-7 часов.

Опьянение галлюциногенами имеет общую клинико-синдромальную структуру. Острая интоксикация ЛСД начинается через 20-40 минут после приема наркотика. Вначале появляются необычные ощущения сенестопатического характера (покалывания, онемения, давления внутри головы, в мышцах, в ушах), необычные (неприятные) ощущения в глазах, в полости рта, чувство тошноты, дискомфорта, головокружения. Это продолжается от 5 до 15 минут. Далее наблюдается усиление вегетативной (симпатической) составляющей интоксикации - краснеет лицо, расширяются зрачки, учащается пульс, повышается артериальное давление. Возникает гипергидроз ладоней, гиперсаливация, конъюнктивальный зуд и слезотечение.

Сомато-неврологические признаки острой интоксикации: учащение мочеиспускания, нарушение точной координации движений, атаксия, дизартрия, повышение сухожильных рефлексов. По мере углубления опьянения наступает фаза психопатологических нарушений. Чаще всего развивается делириозно-онирическое помрачение сознания, осложняющееся элементами острой деперсонализации. Как правило, доминирует аффект страха. На этом фоне возникают устрашающие иллюзии и истинные галлюцинации. Они крайне необычны, насыщены и красочны. Отмечаются метаморфопсии (изменение геометрического восприятия пространства и схемы собственного тела). Все это вызывает состояние страха и глубокой паники. Именно такой характер переживаний в интоксикации служит причиной отказа от дальнейшего приема ЛСД.

У ряда личностей, как правило, с выраженными проявлениями коморбидной психопатологии, в структуре опьянения может короткое время присутствовать позитивный аффективный фон с ощущением радости, восторга, ликования, усилением побуждений к активной деятельности, говорливостью. Опьяневшие сообщают о своих необычных переживаниях, о том, как изменилось их тело, их мозг, появилась способность рассматривать себя со стороны. Отмечается дереализация (изменение окружающего пространства до неузнаваемости). Окружающее приобретает причудливые формы и очертания, по-другому звучит музыка. Возникает ощущение полета. Мышление опьяневшего становится заторможенным, непродуктивным, полностью ориентированным на галлюцинации. Речь также отражает содержание галлюцинаторных переживаний, часто становится отрывистой и бессмысленной. На высоте галлюцинаторных переживаний возможно развитие острого галлюцинаторного бреда, что отражается на поведении опьяневшего. Он старается спрятаться, убежать от «преследующих» его образов. По выходе из состояния опьянения большинство переживаний, имевших место в структуре интоксикационного психоза, амнезируется.

Опьянение ЛСД может длиться до 12 часов. В состоянии интоксикации обращают на себя внимание бледность кожи лица, расширенные зрачки с ослаблением реакции на свет, анизокория, учащение сердечных сокращений и подъем артериального давления, гипергидроз. Отмечается выраженная моторная атаксия, нарушение координации движений, повышение сухожильных и периостальных рефлексов. Окончание опьянения характеризуется прекращением психоза, выходом в вяло-апатическое состояние с сонливостью, астенией, подавленным настроением, что может длиться до 2-3 дней и более. Отмечаются вялость, слабость, сонливость, апатия с отсутствием каких-либо побуждений, чувство опустошенности, отсутствия мыслей в голове, раздражительность, высокая истощаемость.

Повторные приемы ЛСД приводят к стереотипизации переживаний, к некоторому ослаблению их аффектации, хотя, в целом, картина сохраняет свою целостность.

Наиболее характерные, часто встречающиеся симптомы опьянения:

Поведение - соответственно состоянию сознания.

Сознание - дереализация, деперсонализация, помрачение делириозного и онирического характера с галлюцинозом.

Речь - дизартрия, отрывистая, бессмысленная.

Вегето-сосудистые реакции - покраснение или бледность кожи лица, гиперемия склер, гипергидроз ладоней.

Пульс - тахикардия.

Артериальное давление - гипертензия.

Зрачки - расширение с ослаблением реакции на свет.

Нистагм - возможен.

Походка - нарушение координации движений, атаксия.

Прочее - повышение сухожильных рефлексов.

Опьянение при интоксикации фенциклидином и кетамином

Фенциклидин (РСР) вместе с кетамином составляют группу диссоциативных анестетических галлюциногенов, действие которых на организм человека определяется взаимодействием с глутаминергическими рецепторами. В нелегальном обороте с 1967 г. под различными «уличными» названиями: Peace pill, Angel dust, HOG, Killer weed, KJ, Embalming fluid, Rocker fuel, Sherms. Иногда он продается под видом других средств, например, как ЛСД, мескалин или кокаин.

Чистый фенциклидин - это белый кристаллический порошок, легко растворим в воде. Производимый в подпольных лабораториях, как правило, содержит примеси, придающие окраску от беловатой до коричневой и консистенцию от сыпучего порошка до вязкой массы. В нелегальную продажу фенциклидин поступает в виде таблеток или капсул для орального приема или порошка для ингаляций через рот или нос. Жидкие формы для внутривенных инъекций встречаются реже, их продают расфасованными в небольшие стеклянные флаконы. Основной способ потребления фенциклидина - курение. Для этой цели обычно используют смеси фенциклидина с каким-либо растительным материалом: каннабисом, табаком, листьями мяты, петрушки и т.д. Для орального введения или вдыхания часто используются смеси фенциклидина с кокаином, опиатами, амфетамином, ЛСД и др. Известно более 30 смесей, находящихся в нелегальном обороте и содержащих фенциклидин.

К настоящему времени синтезировано большое количество структурных аналогов фенциклидина, легальный оборот которых запрещен, но которые встречаются в нелегальной продаже. По фармакологической активности они близки к фенциклидину или значительно превышают его.

Человек, находящийся под воздействием фенциклидина, проявляет себя так же, как при приеме ЛСД. Поведение, отрешенное от реальности, отчуждение от окружения. Доза 1 - 10 мг вызывает эйфорию и состояние, напоминающее алкогольную интоксикацию. Дозы 0,075-0,1 мг на кг веса внутривенно обладают выраженным психоактивным свойством, вызывают отчужденность, негативизм, путаницу мыслей, апатию, сонливость и чувство опьянения. Более высокие дозы сопровождаются головокружением, анальгезией, необычными физическими ощущениями, расстройством сознания, при котором нарушается способность концентрироваться и воспринимать, ослабевает память. Дозы выше 1 мг/кг приводят к анестезии с каталепсией и общей ригидности мышц. Обычные «уличные» дозы фенциклидина 1-7 мг. Действие наступает быстро и длится до 11 часов. Дозы 5-15 мг вызывают токсические эффекты при курении и вдыхании, иногда продолжающиеся до 1-4 недель, дозы 25 мг и выше вызывают тяжелое отравление, может наступить кома и смерть.

Эффект опьянения проявляется уже через 5-15 минут после курения, инъекций, вдыхания носом и через 1-2 часа после орального приема. Продолжительность действия - от 2 до 8 часов.

Опьянение при приеме фенциклидина сопровождается повышением настроения, чувством релаксации и расслабления или наоборот - ощущением прилива сил, легкости в теле. При выраженном опьянении отмечаются отрешенность от окружающей обстановки, потеря ориентации в пространстве и времени, нарушение восприятия пропорций тела, слуховые и зрительные галлюцинации. Характерными признаками являются общая заторможенность, оцепенение, мышечная ригидность. Взгляд устремлен в одну точку. Иногда наоборот отмечается импульсивное возбуждение, стереотипная моторная активность, напоминающее кататонию. Опьянение сопровождается чувством онемения конечностей. На высоте опьянения развивается интоксикационный психоз, проявляющийся тревожностью, депрессивными реакциями, идеями отношения. Характерны резкие колебания настроения, вспышки ярости, агрессивность в отношении окружающих или аутоагрессия. В поведении отмечаются психомоторное возбуждение, враждебность, нарушение в оценке окружающих обстоятельств и собственных возможностей. Смертельные случаи после употребления фенциклидина являются следствием не только его токсичности, но и иррационального поведения, вызванного действием препарата. Интоксикационные психозы, похожие на шизофренические, сопровождаются паранойяльными реакциями, грубым или эксцентричным поведением, вспышками ярости и могут длиться несколько дней. Сомато-неврологические признаки опьянения фенциклидином проявляются тахикардией, артериальной гипертензией, отмечаются быстрые непроизвольные движения глаз, нистагм, нарушение слуха и зрения, диплопия. Появляется гиперсаливация, потливость, лихорадка, тошнота и рвота.

Опьянение на фоне приема кетамина, используемого в медицине как анестетик короткого действия, похоже на опьянение фенциклидином. Кетамин чаще вводят внутримышечно. В начальной фазе опьянения характерен короткий эпизод психомоторного возбуждения с тахикардией и подъемом артериального давления, гиперрефлексией. По мере нарастания опьянения присоединяются иллюзии, истинные галлюцинации (чаще - зрительные и тактильные). Интоксикация сопровождается угнетением психической функции, смазанностью речи, дизартрией, замедленностью движений и их стереотипным характером. На выходе из интоксикации отмечаются астения, раздражительность, амнезия событий, предшествовавших опьянению и переживаний в состоянии опьянения.

Наиболее характерные, часто встречающиеся симптомы опьянения:

Поведение - отрешенное от реальности, негативизм, состояние от возбуждения до апатии, возможна агрессия.

Сознание - потеря ориентации в пространстве и времени, слуховые и зрительные галлюцинации.

Речь - отражает разорванность мышления.

Вегето-сосудистые реакции - гиперсаливация, потливость.

Пульс - тахикардия.

Артериальное давление - гипертензия.

Зрачки - расширены.

Нистагм - возможен в виде быстрых непроизвольных движений глаз.

Походка - атаксия.

Прочее - диплопия, нарушение слуха и зрения.

Опьянение при интоксикации каннабиноидами

Острая интоксикация каннабиноидами наступает при приеме препаратов конопли. С целью достижения состояния опьянения используются различные части растения - соцветия, листья, стебли. В этих частях растения присутствует разное (в зависимости от вида конопли) содержание психоактивного начала - 9-тетрагидроканнабинола. Наибольшая его концентрация в соцветиях и пыльце растения, наименьшая - в стеблях. По этим признакам разделяют препараты по степени их качества (концентрации каннабинола). Иногда в обиходе применяют различные обозначения, когда концентрированную пыльцу и части соцветий, собранные специфическим образом и имеющие особую пластичную консистенцию и характерный серо-зеленовато-коричневый оттенок, называют «гашиш», «пластилин». Перетертые листья и стебли конопли с характерной желто-зеленоватой окраской, называют «анаша», «марихуана».

Механизм токсического действия каннабиноидов связан с блокадой ферментных систем и нейромедиаторов, ответственных за координацию процессов возбуждения и торможения нейронов и их информационную активность. Основные психофармакологические эффекты в зависимости от дозы выражаются последовательной сменой стимуляции, седации, галлюцинаторных психотических состояний. При первых пробах наркотика или при небольшом стаже характер опьянения имеет определенную последовательность. Эйфория довольно быстро сменяет первоначально возникшие тревогу, безотчетный страх, беспокойство. Появляется безмятежное веселье, чувство удовольствия, ускорение мыслительного процесса, расторможенность влечений. Через несколько часов наступает вялость, сонливость. Галлюцинаторные расстройства сопровождаются деперсонализацией, нарушением схемы тела, галлюцинациями общего чувства.

Острая интоксикация каннабисом характеризуется расстройством психической функции и сопровождается нарушением сознания. Степень и глубина расстройств зависят от дозы принятого наркотика. В большинстве случаев распространено курение препаратов конопли, хотя возможны и другие пути наркотизации. На фоне интоксикации меняется поведение опьяневшего. Он становится болтливым, веселым, его смешит все происходящее вокруг. Появляется неадекватная смелость, исчезают мнимые препятствия и сомнения. Может возрастать раздражительность. Ухудшается способность концентрации внимания, способность правильно оценивать расстояние до удаленных предметов.

Настроение изменчиво - от веселья и доброжелательной общительности к прямо противоположному - брутальной агрессии. Мышление становится торпидным, кататимно окрашенным. В ряде случаев появляется глубокая апатия, полное безразличие и отупение, что характерно для «гашишистов» с большим стажем наркотизации. Такие различия в картине опьянения обусловлены как различной концентрацией каннабинола, так и индивидуальной реакцией организма на наркотик. По признаниям самих потребителей каннабиса опьянение сильно зависит от собственного настроя, окружающей обстановки. В некоторых случаях, связанных с передозировкой наркотика, могут появляться более серьезные психические нарушения - галлюцинации, галлюцинаторный бред, беспокойство, возбуждение, спутанность, деперсонализация. Это свидетельствует о помрачении сознания как тяжелом проявлении острого интоксикационного психоза.

Внешний вид весьма характерен: покраснение лица, инъекция склер, повышенный блеск глаз, отечность век, сосочков языка. Со стороны вегетативной нервной системы отмечается сухость во рту, учащение пульса до 100 ударов в минуту и более. Зрачки расширены, с вялой реакцией на свет. Возможна анизокория. Характерным является повышенное чувство голода и жажды. Иногда бывает головная боль, тошнота, рвота. При неврологическом исследовании можно определить нарушение походки, координации, тремор рук и всего тела.

Сомато-вегетативными признаки выраженной острой интоксикации каннабисом проявляются артериальной гипертензией, учащением пульса, расширением зрачков, снижением тонуса поперечнополосатой мускулатуры, затруднением мочевыделения.

Синдром отмены не выражен, характеризуется ощущением психического дискомфорта, вялостью, трудностью концентрации внимания, сниженным настроением, раздражительностью, бессонницей, вегетативными проявлениями.

При хроническом злоупотреблении каннабисом в первую очередь отмечаются расстройства когнитивной функции, падает продуктивность мышления, нарушается познавательная функция и нарастает эмоционально-волевой дефицит. Отмечаются расстройства памяти, снижается способность к абстрактному мышлению. Нарастают вялость, астения, апатия.

Хроническое злоупотребление каннабисом приводит к расстройствам дыхательной системы (фарингит, хронический бронхит, синдром хронической обструкции), астении, нарушению мышечной координации, нарушению зрения с нарушением аккомодации и цветовосприятия.

Расстройства половой сферы проявляются развитием импотенции у мужчин и аменореи у женщин, отмечается ослабление полового влечения и снижение репродуктивной функции в целом.

Наиболее характерные, часто встречающиеся симптомы опьянения:

Поведение - от возбуждения до апатии.

Сознание - нарушенное, возможна дезориентировка во времени.

Речь - болтливость.

Вегето-сосудистые реакции - гиперсаливация (иногда сухость во рту), потливость, гиперемия склер.

Пульс - тахикардия.

Артериальное давление - гипертензия.

Зрачки - расширены с вялой реакцией на свет, возможна анизокория.

Походка - нарушена, нарушение координации.

Прочее - тремор рук, при курении язык обложен коричневым налетом.

Опьянение при приеме препаратов гипно-седативной группы

К препаратам гипно-седативной группы относятся барбитураты, бензодиазепиновые транквилизаторы, некоторые снотворные лекарственные средства. Прием может осуществляться как парентерально, так и внутрь. Фармакокинетика различных препаратов гипно-седативной группы имеет схожий характер. Точкой приложения являются ГАМК-рецепторы клеток мозга, которые опосредуют тормозящие эффекты на ЦНС. При этом барбитураты являются прямыми агонистами этих рецепторов, а бензодиазепины - опосредованными.

Основными проявлениями интоксикации препаратами гипно-седативной группы являются: седативный эффект со снижением чувства тревоги; снотворный эффект с увеличением продолжительности сна; эффект анестезии с глубоким выключением сознания и последующей амнезией состояния интоксикации; снижение рефлекторной активности. Эти препараты способны вызывать эйфорию по своим проявлениям схожую с алкогольной.

Картина опьянения в результате приема препаратов гипно-седативной группы характеризуется прогрессирующим ухудшением моторной координации в сочетании с расторможенностью, нарушением осмысления происходящего. Нарушается способность формировать адекватные суждения. Сознание при седативном опьянении нарушено. Внешне картина опьянения напоминает алкогольное. Походка неуверенная, опьяневший не может идти прямо, отмечается пошатывание в разные стороны. Движения становятся неточными, порывистыми, размашистыми. Речь смазанная, монотонная, скандированная. Отмечается нарушение внимания, способности к его концентрации. Опьяневший с трудом понимает вопрос, с трудом фиксирует внимание, часто перескакивает с одной темы на другую. Заторможенность всех психических процессов тем выраженнее, чем сильнее опьянение. Мимика бедная, глаза полузакрыты, складки лица обвисшие. Повышенная сонливость. Настроение может быть переменчивым, от расслабленного благодушия до озлобленности. Иногда в состоянии опьянения наступает немотивированное или вызванное неадекватной причиной возбуждение с агрессией в отношении окружающих. Это возбуждение имеет брутальный характер и сопровождается разрушительными тенденциями.

Неврологически при опьянении седативными средствами отмечается снижение мышечного тонуса, гипомимия, атаксия, нистагм, резкое ослабление конвергенции, аккомодации, диплопия, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов. При углублении интоксикации возникает глубокое нарушение сознания вплоть до сопора и комы. Иногда можно наблюдать преходящий рефлекс Бабинского и клонус стоп. В тяжелых случаях отмечается снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия распространяется и на зрачковые реакции. Со стороны соматической сферы отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Возможно развитие отека легких, паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

При регулярном злоупотреблении препаратами гипно-седативной группы часто наблюдаются передозировки и дисфорические картины опьянения. Злоупотребляющие выглядят осунувшимися, изможденными, уставшими, лицо отечно, пастозно, кожа бледная, с серо-зеленым оттенком и с характерным сальным налетом. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Язык обложен грязно-коричневым налетом. Отмечается повышенная истощаемость. Мышление заторможено, торпидно, проявляются признаки психоорганического синдрома как следствие развивающейсяи токсической энцефалопатии. Настроение неустойчиво, характерны дистимии и дисфории, бывает бессонница.

Неврологическая симптоматика в форме парестезий, гиперестезии (на свет, звук), мелкоразмашистого тремора, горизонтальный нистагм и снижение конвергенции, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия, миалгии, повышенная судорожная активность от миоклонии до развернутого эпилептического припадка и статуса. Часты нейротоксические проявления, пневмония, токсический гепатит, диспепсические расстройства, боль в животе, токсическая нефропатия, буллезный дерматит. При быстрой отмене препаратов гипно-седативной группы на фоне зависимости может развиться делирий с судорожным компонентом.