Действия врачей-наркологов, проводящих медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Ввиду высокой чувствительности иммунохимических методов следует осторожно подходить к оценке и интерпретации полученных результатов при анализе образцов с крайне малым содержанием психоактивных веществ и возможным влиянием пищевых добавок и общедоступных распространенных «безобидных» лекарств.

Наиболее проблематичная группа психоактивных веществ в отношении корректной трактовки результатов - опиаты. Так, например, при умеренном (обычном) употреблении кондитерских и хлебобулочных изделий с маком иммунохимические методы (особенно ИХА и ИФА) анализа дают положительный результат на опиаты образца мочи, собранной спустя 1-8 часов после употребления. При анализе методом ГХ/МС при этом обнаруживается морфин в следовых количествах.

При оценке результатов анализа опиатов иногда приходится дифференцировать лекарственное потребление кодеина и от нелегального приема опиатных наркотиков, при однократном приеме 1 мл валокордина (содержащего 20 мг фенобарбитала) возможно срабатывание иммунохимических тестов и наборов на барбитураты даже через 4-7 дней после употребления.

Для исключения подобных «положительных» результатов химико-токсикологического анализа учитываются так называемые пороговые уровни пределов обнаружения психоактивных веществ.

Рекомендованные уровни пределов обнаружения ПАВ

Уровни предела обнаружения (Cut-Off) наиболее распространенных контролируемых веществ, рекомендованные Центральной химико-токсикологической лабораторией при кафедре аналитической и судебно-медицинской токсикологии факультета последипломного образования провизоров Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (руководитель лаборатории - проф. Б.Н. Изотов)

Иммунохимическими методами

Группа контролируемых веществ	Соответствующий антиген	Cut-Off нг/мл
Амфетамины	d-амфетамин, d-метамфетамин	500
Барбитураты	Секобарбитал	300
Бензодиазепины	оксазепам или нордиазепам	200
Каннабиноиды	11-нор-?9-тетрагидроканна- биноловая кислота	50
Кокаин	бензоилэкгонин	300
Метадон	d-метадон или d, 1-метадон	100
Метаквалон	метаквалон	300
Опиаты (группа)	морфин / кодеин	300/2000
Фенциклидин (РСР)	фенциклидин (РСР)	25

Хромато-масс-спектрометрическим методом

Группа контролируемых веществ	Соответствующий аналит	Cut-Off нг/мл
Амфетамины	d-амфетамин, d - метамфетамин	150
Барбитураты	секобарбитал	200
Бензодиазепины	оксазепам или нордиазепам	100
Каннабиноиды	11-нор-?9-тетрагидроканна- биноловая кислота	10
Кокаин	бензоилэкгонин	150
Метадон	d-метадон или d, 1-метадон	50
Метаквалон	метаквалон	150
Опиаты (группа)	морфин / кодеин	120/2000
Фенциклидин (РСР)	фенциклидин (РСР)	25

Ориентировочный период возможного выявления некоторых наркотических средств и других психоактивных веществ и их некоторых метаболитов в моче

Вещество	Время возможного выявления
Психостимуляторы
Амфетамин	2-3 суток
МДМА (Экстази)	30-48 часов
Метамфетамин (Первитин)	48 часов
Кокаин	6-8 часов
Метаболит кокаина - бензоилэкгонин	2-3 суток
Барбитураты
Кратковременного действия (Циклобарбитал)	24 часа
Среднее время действия (Пентобарбитал)	48-72 часа
Длительного действия (Фенобарбитал)	7 суток
Производные Бензодиазепина
Кратковременного действия (Триазолам)	24 часа
Среднее время действия (Темазепам, Хлордиазепоксид)	40-80 часов
Длительного действия (Диазепам, Нитразепам)	7 суток
Опиаты
Метадон (дозы для поддерживающего лечения)	7-9 суток
Кодеин / Морфин	24 часа
Морфина глюкуронид	48 часов
Кодеина глюкуронид	3 суток
Пропоксифен / Норпропоксифен	6-48 часов
Дигидрокодеин	24 часа
Бупренорфин	48-56 часов
Соединения бупренорфина	7 суток
Каннабиноиды (марихуана, гашиш)
Однократное употребление	3 суток
Употребление со средней частотой	4 суток
Частое употребление (ежедневное)	10 суток
Длительное частое употребление	36 суток
Другие
Метаквалон	7 суток
Фенциклидин (РСР)	8 суток
Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД)	24 часа
Клофелин (однократное терапевтич. употребление)	48-60 часов

9. Оформление результатов медицинского освидетельствования

Анализ результатов клинических и лабораторных исследований. Формулировка заключения. Заполнение «Акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством». Ведение «Журнала регистрации медицинских освидетельствований лиц, которые управляют транспортными средствами».

Порядок заполнение «Акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» и ведение «Журнала регистрации медицинских освидетельствований лиц, которые управляют транспортными средствами» регламентирован приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июля 2003 года №308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» с изменениями, внесенными в него приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 января 2006 года №1, которыми утверждена «Инструкция по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянение лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 «Акт медицинского освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством» (далее по тексту - Инструкция).

Медицинское освидетельствование на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством и заполнение Акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством (далее по тексту - Акт) проводится врачом, прошедшим подготовку в наркологическом диспансере (больнице) по утвержденной указанным приказом №308 программе.

Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами (учетная форма №304-у) (далее по тексту - Журнал), утвержден этим же приказом Минздрава России.

Акт составляется по результатам освидетельствования в 2-х экземплярах. Все пункты Акта заполняются врачом, проводящим медицинское освидетельствование.

Освидетельствование начинается с заполнения пунктов 1,2,3,4 и 5 Акта. При этом в пункте 3 указывается учреждение, где проводится освидетельствование. В пункте 5 указывается фамилия и инициалы врача.

После заполнения паспортной части Акта врач проводит исследование выдыхаемого воздуха на содержание паров алкоголя, отмечая время исследования в пункте 15.1.1.

После первого исследования выдыхаемого воздуха врач проводит клинический осмотр, заполняя с 6 по 19 включительно пункты Акта. При этом проводятся все исследования, предусмотренные указанными пунктами, и отмечаются его результаты с учетом имеющихся в Акте по каждому пункту мелким шрифтом примечаний. Записи должны быть достаточно информативны, позволяющими при необходимости в последующем достоверно оценить соответствие описанной в Акте клинической картины вынесенному заключению.

Если используемые в кабинетах приборы являются измерительными средствами, позволяют определять количественное содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе и соответствуют установленным требованиям, и в первом случае, и через 20 минут исследование может проводиться одним и тем же прибором. Допускается использование и приборов, являющихся средствами индикации. Но при этом определение алкоголя в выдыхаемом воздухе каждый раз должно проводиться с использованием не менее двух различных приборов (медицинских изделий), с указанием каждого из них в соответствующих пунктах Акта (Протокола).

Если при первом исследовании выдыхаемого воздуха алкоголь не обнаружен, а результаты клинического осмотра признаков опьянения не выявили, повторное исследование выдыхаемого воздуха не проводится.

В этом случае в пунктах 15.1.2 и 15.2 Акта указывается «не проводилось», в пункте 16 - «забор пробы не осуществлялся», и выносится заключение об отсутствии опьянения.

При отсутствии клинических признаков опьянения и при положительных результатах исследования выдыхаемого воздуха на содержание алкоголя (вне зависимости от его количества), через 20 минут проводится повторное исследование выдыхаемого воздуха тем же прибором. Если за это время не проявляются клинические признаки опьянения, вне зависимости от повторных результатов исследования выдыхаемого воздуха, выносится заключение об отсутствии опьянения.

Повторные исследования выдыхаемого воздуха через 20 минут проводятся также во всех случаях, когда выявлены клинические признаки опьянения при обнаружении алкоголя во время первого исследования.

Результаты повторного исследования отмечаются в пункте 15.2 Акта, где вновь указываются (повторяются) паспортные данные прибора, в пункте 15.1.2 указывается «не проводилось», а в пункте 16 - «забор пробы не проводился».

Выявление выраженных клинических признаков опьянения, не соответствующих малому количеству определяемого алкоголя в выдыхаемом воздухе при двукратном исследовании, обуславливает необходимость отбора пробы мочи с направлением в химико-токсикологическую лабораторию для исследования на наличие психоактивных веществ, и их метаболитов. В пункте 16 Акта отражается факт отбора пробы мочи.

При наличии клинических признаков опьянения и отсутствии алкоголя в выдыхаемом воздухе при первом исследовании, повторное исследование выдыхаемого воздуха может не проводиться, осуществляется отбор пробы мочи с направлением на исследование в химико-токсикологическую лабораторию для анализа психоактивных веществ и их метаболитов. В пункте 16 Акта отражается факт отбора пробы мочи.

При получении отрицательных результатов химико-токсикологического исследования и выявленных при освидетельствовании клинических признаков опьянения, в соответствии с абзацем 2 пункта 21 Инструкции для вынесения окончательного заключения Акт представляется на рассмотрение руководителю учреждения, где проводилось освидетельствование. Окончательное оформление Акта осуществляется согласно абзацу 3 пункта 21 Инструкции.

При заполнении пунктов 15.1.1, 15.2, 16 и 20 Акта обязательно отражение всех сведений, указанных в этих пунктах.

Для пунктов 15.1.1, 15.2, и 20 возможно использование специально изготовленных клише. В пункте 20 Акта указывается фамилия и инициалы врача, проводившего освидетельствование, и ставится его подпись.

При получении положительных результатов химико-токсикологического исследования в Акте указывается окончательное заключение и, в соответствии с абзацем 4 пункта 21 Инструкции, первый экземпляр оформленного Акта либо выдается на руки должностному лицу с соответствующей отметкой на втором экземпляре Акта, либо отправляется почтой.

Пунктом 15 Инструкции предусмотрено только два вида заключения:

- состояние опьянения не установлено;

- состояние опьянения установлено.

Психоактивное вещество, вызвавшее опьянение, отражено в пунктах 15.1.2 и 15.2 Акта как результаты исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, в пункте 16 - как результаты исследования мочи на наличие алкоголя на газовом хроматографе в кабинете медицинского освидетельствования, если такое исследование проводилось.

Психоактивные вещества, как причина опьянения, указаны в пункте 16 результатами исследования в химико-токсикологической лаборатории. Отрицательные результаты лабораторного исследования при наличии клинических признаков опьянения расцениваются как опьянение не установленным веществом.

Акт может заполняться от руки или с использованием компьютера.

Документами, регламентирующими порядок проведения медицинского освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения всех лиц, кроме водителей транспортных средств, являются Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и

состояния опьянения и методические указания «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», утвержденные Минздравом СССР 1 сентября 1988 года под номером 06-14/33-14.

При этом заполняется Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения (форма №155/у). Основные требования к заполнению Протокола идентичны вышеизложенным требованиям к заполнению Акта с учетом имеющихся различий в пунктах Акта и Протокола.

В отличие от требований по освидетельствованию водителей транспортных средств, вышеуказанной Временной инструкцией Минздрава СССР 1988 года предусмотрены следующие формы заключения:

- трезв, признаков потребления алкоголя нет;

- установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не выявлены;

- алкогольное опьянение;

- алкогольная кома;

- состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (в этом случае обязательно указывается установленное вещество. Заключение выносится при достоверном лабораторном определении конкретного психоактивного вещества);

- трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения с источником повышенной опасности по состоянию здоровья.

Как следует из изложенного, форма заключения «состояние опьянения, вызванное не установленным веществом», Временной инструкцией не предусмотрена, однако выявление подобных случаев неизбежно, а пункт 18 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянение лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 «Акт медицинского освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством», утвержденной приказом Минздрава России от 14 июля 2003 года №308, представляются достаточным основанием для вынесения такого заключения.

Форма журнала регистрации медицинских освидетельствований рассматриваемой категории и выдачи Протоколов не установлена и может быть произвольной.

10. Основные ошибки при проведении медицинского освидетельствования

В данном разделе, прежде всего, следует обратить внимание на то, что допущенные ошибки при проведении медицинского освидетельствования могут служить причиной опротестования вынесенного заключения при рассмотрении судами дел об административном правонарушении со всеми вытекающими из этого последствиями.

В настоящее время ошибками проведения освидетельствования и заполненного по его результатам Акта (Протокола) могут рассматриваться практически любые отступления или нарушения установленных требований проведения освидетельствования и оформления его результатов, в том числе несоблюдение требований инструкций по использованию средств измерения концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе. Последнее, в свою очередь, может быть причиной ошибочных показаний приборов.

Часто встречающейся ошибкой является несоответствие описанной клинической картины вынесенному заключению, при этом обычно факт употребления алкоголя расценивается как состояние опьянения. Как правило, это происходит в тех случаях, когда за основу выносимого заключения берутся показатели концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе или биологических жидкостях, в то время как во всех нормативных документах Министерства здравоохранения подчеркивается, что главным критерием оценки состояния испытуемого является клиническая картина, а лабораторные исследования носят вспомогательный характер.

Безусловное основание для отмены вынесенных заключений - использование медицинских изделий или методик (медицинских технологий), не зарегистрированных в установленном порядке, либо срок регистрации которых истек и больше не продлевался. Так, например, широко используемая на протяжении многих десятков лет так называемая проба Раппопорта, согласно письму Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 28.03. 2006 г. №04-8811/06 в качестве медицинской технологии на регистрацию не представлялась. В этом же письме обращается внимание на то, что любой индикатор, включая раствор соответствующих реагентов, должен иметь утвержденную инструкцию по применению, в которой определены показания к использованию данного индикатора.

Подлежат отмене и заключения, когда медицинское освидетельствование проводилось в автомобилях, не отвечающих установленным Минздравом России требованиям и не имеющих соответствующих регистрационных документов.

Список литературы

1. Алкоголь в человеческом организме. ООО «Синтез СПб». С-Петербург. 2005 г.

2. Балашов П.С., Крымова Т.Г. Основные клинические характеристики наиболее распространенных наркотиков и токсикантов. Профилактика и реабилитация в наркологии. 2002. №1. - С. 17-25.

3. Баринская Т.О., Смирнов А.В., Саломатин Е.М., Шаев А.И. Кинетика этанола в биологических средах // Журнал Наркология. 2006 г., №7.

4. Благов Л.Н. Опиоидная зависимость: клинико-психопатологический аспект. «Гениус». Москва. 2005 г.

5. Бобров А.Е. и др. // Журнал Невропатологии и Психиатрии.1991. 9, №2.-С. 70-74.

6. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. Свойства, действие, фармакокинетика, метаболизм. «Триада». Москва. 2002 г.

7. Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В. Анализ наркотических средств. «Селена». Москва. 1993 г.

8. Изотов Б.Н., Веселовская Н.В., Лисовская С.Б. Анализ опиатов в моче. Пособие для врачей. ММА им. И.М. Сеченова. Москва. 2002 г.

9. Изотов Б.Н., Шитов Л.Н., Ершов М.Б. Сравнительная характеристика приборов для определения содержания этанола в выдыхаемом воздухе. // Журнал Вопросы наркологии. 2006 г.

10. Изучение корреляционной зависимости содержания этилового алкого-ля в крови, моче и выдыхаемом воздухе. Пособие для врачей - судебно-медицинских экспертов, судебно-медицинских экспертов-химиков, других специалистов профильных профессий. Москва, 2005 г. с. 51.

11. Кузнецов Л.Е., Шибанова Н.И. Назначение и производство медицинских экспертиз. Москва. 2002 г.

12. Маркизова Н.Ф., Гребенюк А.Н., Башарин В.А., Бонитенко Е.Ю. Спирты. «Фолиант». С-Петербург. 2004 г.

13. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. Справочник. Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров. «Медицина». Москва. 1999 г.

14. Определение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе с помощью современных способов и устройств. Пособие для врачей психиатров-наркологов и врачей общей практики. ННЦ наркологии Минздрава России. Москва. 2003 г.

15. Островский Ю.М. и др. Метаболические предпосылки и последствия потребления алкоголя. Минск, «Наука и техника». 1984 г.

16. Пятницкая И.Н. Наркомании. Москва. 1994 г.

17. Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г. Подростковая наркология. «Медицина». Москва. 2002 г.

18. Руководство по наркологии, том 1. Под редакцией Н.Н. Иванца. Москва. 2002 г.

19. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. Под ред. Р.В. Бережного, Я.С. Смусина, В.В. Томилина, П.П. Ширинского. «Медицина». Москва. 1980 г.

20. Смирнов А.В., Крылов Е.Н., Шуляк Ю.А. Особенности химико-токсикологического анализа наркотических и сильнодействующих веществ в условиях специализированной лаборатории Наркологи-ческой клинической больницы №17. // Журнал Наркология, 2006 г., №6. С. 32-41.

21. Токсикологическая химия. Под редакцией проф. Плетеневой Т.В. «ГЭОТАР-Медиа». Москва, 2005 г.

22. Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомании. С-Петербург, 2001 г.

23. Шибанова Н.И., Коваленко А.Е. О некоторых проблемах потребления наркотических и сильнодействующих веществ по данным экспертиз опьянения. Наркология, 2006 г., №6. С. 53-56.

24. Шитов Л.Н. Объективизация методов определения этанола в биологических средах и построение фармакокинетической популяционной модели // Дипломная работа по специальности 040500 - фармация, Ярославль, 2006.

25. Haggard H.W., Greenberg L.A. Rate of exidation of alcohol in the body. // J. Pharmacol. - 1934. - V. 52. - P. 167 - 178. Реф. Dtsch. Z. gerichtl. Med. - 1935. - V. 25. - P. 76

26. Haggard. H.W., Greenberg L.A. Studies in the absorbtion distribution and elimination of ethyl alcohol. // J. Pharmacol. - 1934. - V. 52. - P. 150 - 166. Реф. Dtsch. Z. gerichtl. Med. - 1935. - V. 25. - P. 75 - 76.

27. Jones A.W., Hahn R.G., Stalberg H.P. Distribution of the ethanol and water between plasma and whole blood; inter - and intra-individual variations after administration of ethanol by intravenous infusion // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 1990. - V. 50. - №7. - P/ 775-80.

28. JonesA.W., Jonsson K.A., Kechagias S. Effect of high-fat, high-protein, and high-carbohydrate meals on the pharmacokinetics of a small dose of ethanol // Br. J. Clin. Pharmacol. - 1997/ - V. 44. - №6. - P.521-526.

29. Wehner, H.D., Wehner, A., Subke, J. Die Genauigkeit des veno-alveolдren Ethanolkonzentrationsquotienten. // Blutalkohol. - 2000. - V. 37. - P. 20 - 28.

30. Winek C.L., Carfagna mM. Comparison of plasma, serum, and whole blood ethanol concentrations // J. Anal. Toxicol. - 1987. - V. 11. - №6. - P. 267-268.

Размещено на Allbest.ru