Действия врачей-наркологов, проводящих медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Действия врачей-наркологов, проводящих медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Введение

освидетельствование психоактивный опьянение нарколог

Медицинское освидетельствование - это комплекс мер правового и медико-диагностического характера, направленный на установление (или не установление) факта опьянения как результата и формы проявления острой интоксикации психоактивными веществами, либо факта употребления психоактивных веществ, вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков опьянения.

Освидетельствование выполняется в соответствии с требованиями действующего законодательства и его правовой характер обусловлен тем, что результаты освидетельствования влекут определенные законодательством меры ответственности.

До введения в действие 1 июля 2002 года новой редакции Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях существовал единый порядок проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения и установление факта употребления алкоголя, которым предусматривалось проведение медицинского освидетельствования во всех случаях, когда действующим законодательством** предусматривалась дисциплинарная или административная ответственность за те или иные действия, связанные с употреблением алкоголя, наркотических средств или других вызывающих опьянение (одурманивание) веществ.

Основными документами, регламентирующими этот порядок, были приказ Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. №694 «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», а также Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения (далее - Временная инструкция) и методические указания «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения». Оба документа утверждены Минздравом СССР 1 сентября 1988 года под номером 06-14/33-14.

В новой редакции административного кодекса в отличие от прежней в ст. 27.12 части 1 указано, что лицо, которое управляет транспортным средством и в отношении которого имеются достаточные основания полагать наличие опьянения, подлежит направлению на медицинское освидетельствование. При этом частью 6 этой же статьи определено, что медицинское освидетельствование на состояние опьянения и оформление его результатов осуществляются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Во исполнение этой позиции Кодекса, Правительством Российской Федерации издано постановление от 26 декабря 2002 г. №930 «Об утверждении Правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов», которым установлено, что медицинское освидетельствование водителей транспортных средств проводится в соответствии с нормативными правовыми актами Минздрава России, при этом Минздрав России был наделен полномочием утвердить и форму акта медицинского освидетельствования, и форму журнала регистрации медицинского освидетельствования.

Соответственно, Минздрав России издает приказ от 14 июля 2003 года №308, в который в последующем приказом Минздравсоцразвития России от 10 января 2006 г. №1 внесены изменения и дополнения.

Таким образом, вышеуказанные документы Минздрава СССР 1988 года фактически утратили силу, по крайней мере, в отношении водителей транспортных средств. В силу изложенных причин Минздрав России приказом от 21 июня 2003 года №274 отменяет действие приказа Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. №694.

Вместе с тем в административном кодексе и в ряде других федеральных законов продолжают действовать нормы, предусматривающие ответственность за действия, так или иначе связанные с опьянением или потреблением алкоголя или других психоактивных опьяняющих (одурманивающих) веществ. При этом в отличие от рассмотренной статьи 27.12 КоАП, в подавляющем большинстве соответствующих статей не указан порядок установления состояния опьянения или факта употребления опьяняющих веществ.

Тем не менее, представители правоохранительных органов продолжали направлять на медицинское освидетельствование и другие, помимо водителей транспортных средств, категории правонарушителей и лиц, совершивших уголовные преступления.

Законодательным основанием для таких направлений являлась статья 27.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, пункт 6 части 1 которой предоставил право уполномоченным лицам для обеспечения производства по делу об административном правонарушении (без указания состава и характера правонарушения) применять среди прочих мер медицинское освидетельствование на состояние опьянения. Это положение корреспондируется с пунктом 19 статьи 11 Закона Российской Федерации «О милиции», которым милиции дано право направлять или доставлять в медицинские учреждения лиц, если результат освидетельствования необходим для подтверждения или опровержения факта правонарушения или объективного рассмотрения дела о правонарушении. Кроме этого, согласно статье 179 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации по постановлению следователя с привлечением врача может быть проведено освидетельствование для выявления состояния опьянения.

Для устранения образовавшегося пробела в нормативном регулировании порядка проведения медицинского освидетельствования широкому, кроме водителей транспортных средств, кругу лиц, Минздрав России приказом от 12 августа 2003 г. №399 объявляет Временную инструкцию о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения и методические указания «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», утвержденные Минздравом СССР 1 сентября 1988 года под номером 06-14/33-14, не действующими в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами.

Таким образом, эти документы Минздрава СССР на сегодняшний день остаются единственными федеральными нормативными актами, регламентирующими порядок медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения всех лиц, кроме водителей транспортных средств. В Москве действует также Инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения в учреждениях Комитета здравоохранения г. Москвы, утвержденная приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 26 июня 1997 г. №340.

Определенные проблемы возникли из-за того, что вышеуказанная Временная инструкция содержит ссылки на отмененный приказ Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. №694, в том числе, на утвержденную последним форму №155/у Протокола медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Но с учетом того, что приказ Минздрава России от 12 августа 2003 г. №399 вышел после приказа от 21 июня 2003 года №274, он фактически восстановил те позиции приказа Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. №694, на которые имеются ссылки в Временной инструкции.

В силу изложенных причин в настоящее время существует нормативное регулирование порядка медицинского освидетельствования на состояние опьянения водителей транспортных средств, и нормативное регулирование порядка медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения других категорий граждан.

Следует отметить, что в принципиальных подходах и Временная инструкция 1988 года, и основные положения приказа Минздрава России 2003 года с изменениями 2006 года, совпадают.

В том и другом документе указывается, что медицинское освидетельствование может осуществляться в различных лечебно-профилактических учреждениях врачами различных специальностей, прошедшими специальную подготовку.

Обоими документами установлено, что основой для вынесения заключения о наличии опьянения служат данные клинического осмотра, а лабораторные исследования, в том числе исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, хотя и являются обязательными, но их результаты носят дополнительный (вспомогательный) характер.

По большинству позиций совпадают и пункты Акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством и Протокола медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения.

Неизменным осталось и то, что медицинское освидетельствование осуществляется с конкретной целью, предусмотренной соответствующим законодательным актом или другим нормативно-правовым документом.

При этом, как видно из названия документов, освидетельствование водителей транспортных средств осуществляется только в рамках статьи 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. В отношении водителей транспортных средств необходимо учитывать, что действующим законодательством не предусмотрена возможность повторного освидетельствования водителя, в частности при его несогласии с вынесенным заключением о наличии опьянения, что не исключает возможности проведения медицинского освидетельствования по просьбе гражданина без указания факта его предшествующего освидетельствования как водителя транспортного средства, и освидетельствование в этом случае следует осуществлять в соответствии с Временной инструкцией 1988 года.

Освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения помимо водителей транспортных средств, проводится широкому контингенту лиц. Прежде всего, в случаях, когда федеральными законами, прежде всего административным кодексом, предусмотрена ответственность за действия, так или иначе связанные с опьянением или потреблением алкоголя или других психоактивных опьяняющих (одурманивающих) веществ. В некоторых федеральных законах указывается, что состояние опьянения подтверждается медицинским заключением. В то же время порядок получения такого заключения не определен.

Определенным исключением из этого может являться Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 76 которого обязывает работодателя отстранить от работы работника, появившегося на работе в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а пункт б) части 1 статьи 81 основанием для расторжения трудового договора указывает появление на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.

Вместе с тем, трудовым кодексом, во-первых, не оговаривается, что установление факта опьянения должно осуществляться медицинским освидетельствованием, а, во-вторых, эти случаи не являются административными правонарушениями и, соответственно, не подпадают под действие вышеуказанной статьи 27.1 КоАП. В принципе, изложенное дает основание для отказа в проведении медицинского освидетельствования гражданам по направлениям работодателей. Возможным исключением могут являться работники правоохранительных органов, направляемые на освидетельствование их начальниками, и освидетельствования по направлениям администрации лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы. В остальных случаях освидетельствование следовало бы проводить на договорной основе с работодателями.

В последние годы круг лиц, направляемых на освидетельствование, существенно расширился.

Анализ работы московских кабинетов экспертизы позволяет выделить следующие основные группы освидетельствуемых лиц:

1. По направлениям работников органов внутренних дел:

- водители транспортных средств по направлениям сотрудников ГИБДД;

- лица, подозреваемые в незаконном употреблении наркотических средств и психотропных веществ, и при возбуждении уголовных дел за незаконный оборот наркотиков (эта категория лиц направляется на освидетельствование и работниками Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков);

- лица, которые привлекаются к уголовной ответственности за хулиганство;

- для подтверждения факта вовлечения несовершеннолетнего в употребление спиртных напитков или одурманивающих веществ;

- лица, привлекаемые к ответственности за появление в общественных местах в состоянии опьянения, в том числе несовершеннолетние;

- сотрудники правоохранительных органов, при появлении их на службе в состоянии опьянения;

- сотрудники милиции в случаях применения ими огнестрельного оружия;

- свидетели преступления.

2. По направлениям военных комиссариатов при оформлении на военную службу по контракту и при поступлении в военные учебные заведения.

3. По направлению работодателей (в том числе администрации учреждений здравоохранения) при подозрении опьянения у своих работников.

4. По направлениям риэлторов для подтверждения отсутствия опьянения продавца при совершении сделки купли-продажи жилого помещения.

5. Освидетельствование граждан по их личному заявлению.

На сегодняшний день в Москве медицинские освидетельствования во всех случаях осуществляется на бюджетной основе. Вместе с тем некоторые категории лиц могли бы освидетельствоваться на платной основе. Прежде всего, сюда относятся:

- как уже отмечено выше, все освидетельствования, связанные с поступлением на работу, в т.ч. на военную службу по контракту и при поступлении на учебу в военные учебные заведения;

- все освидетельствования по личному заявлению граждан, поскольку указанные освидетельствования не являются оказанием медицинской помощи и не включены в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и Программу государственных гарантий обеспечения населения г. Москвы бесплатной медицинской помощью;

- освидетельствования по направлениям коммерческих организаций, в том числе вышеуказанных риэлторов.

Завершая обзор основных нормативных документов, необходимо остановиться на еще действующем в настоящее время приказе Минздрава России от 26 июля 2002 г. №238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности». Согласно указанному приказу медицинское освидетельствование на состояние опьянения могут осуществлять лечебно-профилактические учреждения, у которых в лицензии на медицинскую деятельность указаны работы и услуги по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию (код - 06.022). Указанный приказ Минздрава России в ближайшее время должен быть заменен постановлением Правительства Российской Федерации.

Необходимо иметь в виду и то, что данные медицинского освидетельствования подпадают по действие статьи 61 «Врачебная тайна» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Поскольку врачи, проводящие медицинское освидетельствование, нередко вызываются в суды, они должны знать и некоторые процессуальные законодательные нормы.

Вопросы медицинского освидетельствования в ратифицированных Российской Федерации международных документах.

Единственным документом в этой области является Европейская конвенция о дорожном движении 1968 года.

Пункт 6 указанной конвенции гласит:

«В национальном законодательстве должны быть предусмотрены специальные положения, касающиеся вождения под воздействием алкоголя, а также допустимый законом уровень содержания алкоголя в крови, а в соответствующих случаях - в выдыхаемом воздухе, превышение которого является несовместимым с управлением транспортным средством. Во всех случаях максимальный уровень содержании алкоголя в крови в соответствии с национальным законодательством не должен превышать 0,80 г. чистого алкоголя на литр крови или 0,40 мг на литр выдыхаемого воздуха» (в настоящее время в указанном пункте Конвенции этот уровень снижен до 0,50 промилле).

Хотя указанный документ наделен статусом международного правового документа и согласно Конституции Российской Федерации имеет приоритет над национальным законодательством, до сих пор, несмотря на подготовленные соответствующие законопроекты, федеральным законом такая норма не установлена.

1. Юридические и медицинские критерии состояния опьянения

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) острая интоксикация алкоголем - это преходящее состояние, возникающее вслед за приемом алкоголя, который вызывает нарушения или изменения в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях.

В адаптированном для использовании в Российской Федерации классе V МКБ-10 острая интоксикация психоактивными веществами определена как преходящее состояние вслед за приемом психоактивного вещества, проявляющееся расстройствами сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций, в том числе нарушением статики, координации движений, вегетативной деятельности и др.

В отечественной литературе интоксикацию психоактивными веществами, в том числе алкоголем (не достигающую тяжелого отравления с комой), принято называть опьянением.

Известно немало определений состояния опьянения различных отечественных и зарубежных авторов, и все они, как и приведенные выше, по существу основываются на клинических признаках и проявлениях, т.е. являются медицинскими критериями.

Термин опьянение перешел и в законодательные акты. При этом ранее прослеживалась достаточно четкое разграничение. Применительно к алкоголю в законах употреблялся термин опьянение, к наркотикам и другим психоактивным веществам - одурманивание. Постепенно, по мере изменения законодательства, одурманивание заменялось на опьянение, в настоящее время термин «одурманивание» остался в Уголовном кодекса Российской Федерации, в Законе Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации», в Федеральном законе «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» и в некоторых других законах. При этом никакой юридической силы термин «одурманивание» не имеет, так как ни в одном законодательном акте не дано ни определения понятия одурманивающих веществ, ни их перечня. Термин «психоактивные вещества» также упоминается в некоторых законодательных актах, однако ни понятия этого термина, ни перечня психоактивных веществ законодательством не определено. Термин «нетрезвое состояние» из федеральных законов изъят.

До настоящего времени нет законодательного определения и понятия опьянения, упоминаемого во многих законах. Тем не менее, в многолетней правоприменительной практике этих законов проблем из-за отсутствия такого определения не возникает.

Характеризуя общий юридический подход в использовании термина опьянения, следует отметить, что он применятся либо в статьях, носящих запретительный или ограничительный характер, либо в статьях, предусматривающих ответственность за правонарушения или преступления.

В настоящее время в литературе для обозначения всего спектра веществ, вызывающих опьянение, встречаются различные словосочетания, чаще всего:

- наркотические средства, психотропные и другие вещества, вызывающие опьянения;

- наркотические средства, психотропные и другие психоактивные вещества;

- наркотические средства, психотропные и другие токсические вещества;

- психоактивные вещества.

Алкоголь иногда выделяется отдельно, иногда подразумевается в общем контексте используемого словосочетания.

Для унификации терминологии далее в тексте пособия будет в основном использоваться единый термин - «психоактивные вещества», подразумевающий указанные в официальных документах наркотические средства и психотропные вещества, как запрещенные в легальном обороте, так и являющиеся лекарственными средствами, а также все остальные вещества, обладающие психоактивным действием и (или) вызывающие опьянение.

2. Вопросы токсикодинамики ПАВ. Доза, эффект

Клиника алкогольного опьянения, степени опьянения, формы простого алкогольного опьянения. Виды наркотического и токсического опьянения и их характеристика

Клиническая картина опьянения или острой интоксикации психоактивными веществами, находится в прямом соответствии с их количеством. В определенном смысле исключением могут быть лица, страдающие каким-либо органическим заболеванием. К таким заболеваниям можно отнести заболевания, сопровождающиеся почечной или печеночной недостаточностью, сахарный диабет, другие заболевания внутренних органов и систем, приводящие к нарушению функции метаболизма психоактивного вещества, последствия черепно-мозговых травм.

Выраженные органические поражения центральной нервной системы приводят к утяжелению специфических церебральных реакций на интоксикацию или к измененному и патологическому опьянению. Картина опьянения зависит и от наличия психического заболевания или расстройства личности (психопатии). Во всех этих случаях даже относительно малые дозы психоактивных веществ могут оказывать непропорционально сильный интоксикационный эффект.

Интенсивность острой интоксикации со временем уменьшается и без дальнейшего употребления психоактивного вещества её действие прекращается. Если разовая интоксикация не послужила причиной серьезного токсического поражения организма на тканевом уровне и не привела к развитию токсически обусловленного заболевания, её последствия для организма практически не заметны.

Действие психоактивного вещества на организм человека определяется собственно специфической способностью каждого такого психоактивного вещества вызывать состояние опьянения, а также функциональным состоянием организма (его психической, неврологической и соматической сферами). Для некоторых психоактивных веществ можно определить характерные признаки опьянения, свойственные только этому веществу или той группе, к которой оно может быть отнесено, для большинства вычленить достоверные специфические элементы интоксикации (опьянения) крайне сложно - одно и тоже вещество, вызывающее возбуждение, веселье и радость у одного индивида и при одних обстоятельствах, вызывает угнетение психической функции, раздражительность и психотическую реакцию у другого и при других обстоятельствах.

Токсическое (опьяняющее) воздействие на организм человека при употреблении психоактивного вещества имеет свои динамические характеристики. Эти характеристики, как уже отмечалось, определяются соотношением психофармакологических свойств психоактивных веществ и особенностей организма человека переносить интоксикацию. Являясь уникальными в каждом конкретном клиническом случае и в каждом сочетании, они, тем не менее, имеют и некоторые общие закономерности.

Нарушение психического состояния вследствие острой интоксикации психоактивными веществами характеризуется расстройством в той или иной степени всех основных функций психической деятельности: нарушением сознания, расстройством мышления, эмоциональной сферы, интеллектуальной и мнестической сферы, поведения. Это проявляется нарушением важнейших психофизиологических функций и реакций, сопровождается симптоматикой, отражающей рецепторные расстройства (сенсопатии), интрапсихические расстройства, эффекторные расстройства. Среди сенсопатий наиболее часто встречаются гиперестезия или гипестезия, метаморфопсия и аутометаморфопсия, дереализация и расстройство осознавания времени, расстройство апперцепции. Интрапсихические расстройства в различной степени характеризуются расстройством ориентировки (в месте, в ситуации, во времени, в собственной личности), расстройством самосознания (деперсонализация, самосознание целостности, границы самосознания). Могут быть изменение самооценки (как правило, в сторону повышенной), изменение эмоционального реагирования, расстройства мышления, синдром навязчивости, транзиторные сверхценные и бредовые идей, обманы восприятия (иллюзии и галлюцинации), расстройства памяти.

Эффекторные расстройства характеризуются волевыми нарушениями (расторможенность, гипербулия, гипобулия), двигательными расстройствами (гиперкинезия, гипокинезия), расстройством внимания (повышенная отвлекаемость, слабая распределяемость и инертность внимания), патологией влечений (анорексия или булимия, изменение полового влечения). Патология влечений сочетается с импульсивными проявлениями. В структуре опьянения психоактивными веществами могут присутствовать расстройства речи и сна. Все перечисленные феномены являются транзиторными симптомами, которые встречаются в разных сочетаниях, в разной степени выраженности в период острой интоксикации психоактивными веществами и редуцируются после прекращения острой интоксикации.

Нарушенное сознание - это психопатологическая квалификация важнейшей функции психики - сознания. Этот феномен характеризует степень воздействия экзогенной вредности (в рассматриваемых случаях - острой интоксикации психоактивными веществами) на функцию сознания в сторону снижения его активности. Выраженность нарушения сознания отражает глубину опьянения. В психиатрии выделяют следующие уровни нарушения сознания (от наиболее легкого до наиболее тяжелого): обнубиляция, оглушение, сопор, кома. Клинико-психопатологические квалификации перечисленных уровней нарушения сознания представлены в литературе по общей психопатологии. Эти уровни нарушенного сознания, характеризуя состояние угнетения ЦНС в результате острой интоксикации, в главном психопатологическом смысле характеризуют возможность контакта с обследуемым и продуктивность такого контакта.

При обнубиляции отмечается относительно небольшая заторможенность обследуемого, мало влияющая на его психические функции и поведение, возможен продуктивный контакт. Обследуемый выглядит несколько поглупевшим. На поставленные вопросы отвечает после паузы, с трудом понимает смысл вопроса. Иногда затрудняется ответить. Затруднено решение достаточно элементарных арифметических или логических задач. Фон настроения может быть немного повышенным или пониженным. Неврологическая симптоматика незначительна, характеризуется ослаблением рефлексов. После выхода из состояния обнубиляции сохраняется частичная память на события, происходившие во время интоксикации.

При оглушении обследуемый с трудом вступает в контакт, затруднено осмысление задаваемых ему вопросов. Отмечается заторможенность и снижение всех психических функций и моторики. Слабые раздражители не вызывают ответной реакции. Раздражители средней степени силы вызывают лишь «ориентированную» реакцию: обследуемый просто обращает внимание на предмет, являющийся раздражителем, но никак на него не реагирует. Сильный раздражитель способен вызвать ответную и адекватную реакцию. Обследуемый аспонтанен, неподвижен, безучастен к окружающему. Отмечается олигофазия (речь с малым количеством употребляемых слов). Мышление замедлено, обследуемый не способен дать дифференцированного описания своих переживаний, не может подробно и в логической последовательности описать происходящее. При оглушении так называемая продуктивная психопатологическая симптоматика (бред, галлюцинации, растерянность) не проявляется. Отмечаются более выраженные неврологические признаки, ослабление рефлексов. Состояние оглушения характеризуется амнезией на события, имевшие место во время интоксикации.

При сопоре продуктивный контакт невозможен, в ответ на громкое обращение - невнятное мычание, речь не артикулирована. Человек практически неподвижен, имеются выраженные неврологические признаки, сохранены болевая чувствительность и глубокие рефлексы. При неблагоприятном течении сопор может перейти в кому.

При коме контакт не возможен, признаки жизнедеятельности на вегетативном уровне. Сознание выключено. Отсутствуют реакция на боль и неврологические рефлексы (с постепенным угасанием корнеального). Кома - крайняя степень угнетения жизнедеятельности организма, чреватая смертельным исходом.

В состоянии острой интоксикации некоторыми психоактивными веществами (ЛСД, мескалин, псилоцибин, фенциклидин, атропин и препараты с атропиноподобным действием, каннабис, препараты для наркоза и анестезии, пары органических летучих растворителей) возможно развитие острого галлюциноза. Это состояние, являясь транзиторным, длится весь период острой интоксикации или занимает некоторую его часть. Клинически отмечается сочетание нарушенного и помраченного сознания (в разных пропорциях). Галлюцинации истинные, могут быть зрительными, слуховыми, тактильными, галлюцинациями «общего чувства».

Расстройства функции мышления проявляются в форме нарушения его продуктивности, деформации основных его структурных элементов (ощущений, восприятий, понятий, представлений). По темпу мышление может быть ускоренным или, наоборот, замедленным. Нарушается процесс образования ассоциаций в сторону его ускорения или замедления, с нарушением логического формирования, усилением чувственного компонента мышления. Отмечается специфический симптом сужения объема мышления. В наиболее тяжелых случаях опьянения может отмечаться бессвязность мышления. Снижается уровень мотивации, которая демонстрирует поверхностный характер и лабильность. В ряде случаев возможны паранойяльные реакции и острый токсический параноид (психостимуляторы, каннабис), что, проявляясь как особенность опьянения, может свидетельствовать о коморбидной психической патологии и (или) сформировавшейся зависимости.

Тесно связанная с мышлением интеллектуально-мнестическая сфера обнаруживает снижение всех элементов памяти, ослабление активного внимания, ослабление познавательной функции. Опьянение вследствие острой интоксикации психостимуляторами в легкой степени может привести к активизации мышления и интеллектуальных ресурсов. По мере углубления такого опьянения интеллектуальная продуктивность падает за счет плохой концентрации внимания и резкого ускорения образования «посторонних», второстепенных, отвлекающих ассоциаций.

Нарушение эмоциональной и волевой сферы определяется характером и спецификой действия психоактивного вещества. Как правило, отмечается немотивированная веселость, оптимизм, эйфория, сочетающиеся с кататимно ускоренным мышлением и поверхностными суждениями на чувственном уровне. Иногда может наблюдаться депрессорное действие интоксикации с развитием апатического статуса, с снижением волевых побуждений, заторможенностью, сонливостью. Некоторые виды интоксикации могут вызвать у опьяневшего брутальную раздражительность и дисфорию (барбитураты, бензодиазепины), что обычно бывает при наличии психического и (или) наркологического заболевания.

Состояние опьянения (интоксикации) как уже отмечалось выше, затрагивает и функции центральной нервной системы. На их выявление и описание ориентированы соответствующие пункты Акта (Протокола) освидетельствования, в том числе характеризующие нистагм и состояние зрачков. При этом необходимо учитывать, что некоторые отклонения от нормы могут быть присуще освидетельствуемому вне связи с опьянением., в связи с чем представляется целесообразным дать некоторые общие сведения об указанных функциях и их проявлениях.

Нистагм - быстроповторяющиеся непроизвольные ритмичные, за редким исключением, содружественные подергивания глазных яблок (дрожание глаз). Различают два вида нистагма: маятникообразный, или качательный (плавные синусоидальные колебания), и толчкообразный, или клонический (чередование медленной фазы и коррегирующей быстрой фазы). Направление толчкообразного нистагма определяют по его быстрой фазе, так как при повороте взора в сторону быстрая фаза нистагма обычно бывает выражена четче. У здоровых лиц нистагм возникает в ответ на вестибулярные и оптокинетические раздражения. Патологический нистагм возникает при нарушении механизмов, обеспечивающих фиксацию взора и может быть периферическим и центральным.

Нистагм периферический возникает при поражении периферических структур вестибулярной системы. По направлению может быть горизонтальным или горизонтально-ротаторным. Возникает при патологии лабиринтов или преддверной части преддверно-улиткового нерва. Может быть проявлением лабиринтита (синдром Миньера), травмы лабиринта, вертебробазилярной сосудистой недостаточности, токсического поражения лабиринта и др.

Нистагм центральный - чаще является следствием грубых, тяжелых поражений структур ЦНС.

Нистагм оптический - не связан с поражением вестибулярного аппарата, чаще обусловлен снижением остроты зрения (6 диоптрий и более) с нарушением фиксации взора.

Нистагм качательный - обе его фазы по скорости и длительности, движения глазных яблок напоминают качательные движения маятника, обусловлен грубым первичным поражением определенных структур головного мозга.

Нистагм клонический - частый по ритму спонтанный нистагм, при которм быстрая и медленная фазы соотносятся между собой как 1:3 - 1:5.

Нистагм горизонтальный - качательный или клонический нистагм, при котором траектория глаз направлена влево или вправо по отношению к голове вне зависимости от ее наклона.

Нистагм тонический - характеризуется растянутой по времени медленной фазой, при этом ритм нистагма обычно замедлен. Встречается при острых патологических процессах головного мозга.

Нистагм, вызываемый поворотом взора - наиболее часто встречающаяся в клинической практике форма нистагма. По виду клонический, возникающий при попытке взор в эксцентричном положении. Медленная фаза нистагма линейна и скорость ее постепенно убывает. Горизонтальный нистагм может быть спровоцирован различными химическими соединениями, либо свидетельствует о дисфункции мозгового ствола или мозжечка.

Нистагм врожденный (наследственный) - постоянный маятникообразный или толчкообразный крупноразмашистый нистагм, проявляющийся с рождения. Отмечается при покое глазных яблок, при движениях взора амплитуда его увеличивается.

Нистагм приобретенный - бывает качательным или клоническим, возникает при различных перенесенных заболеваниях ЦНС.

Нистагм, индуцированный лекарствами - горизонтальный или горизонтальн-роторный клонический нистагм. Может быть индуцирован барбитуратами, фенотиазинами, транквилизаторами, противосудорожными препаратами. Возможна вертикальная направленность нистагма, чаще при взгляде вверх. При выраженной интоксикации горизонтальный нистагм иногда приобретает маятникообразный характер и возникает при взгляде перед собой.

Описаны и другие виды нистагма, которые в практике медицинского освидетельствования практически не встречаются.

Наиболее распространенные нарушения иннервации зрачков.

Миоз - сужение зрачка, которое может быть патологическим, если его диаметр при обычном освещении оказывается меньше 2 мм. Возможен при отравлении наркотиками, холиномиметиками, фосфорорганическими соединениями, никотином, кофеином, хлоралгидратом. Очень узкие точечные зрачки (синдром Горнера) бывают при органическом поражении моста мозга (травмы, ишемия и др.).

Мидриаз - расширение зрачков, которое может быть патологическим, если его диаметр при обычном освещении больше 4 мм. Причиной мидриаза могут поражения среднего мозга или ствола глазодвигательного нерва, тяжелая гипоксия, отравление атропином и другими антихолинергическими средствами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, окисью углерода, кокаином, цианидами, этиловым спиртом, адреномиметиками, производными фенотиазина, трициклическими антидепрессантами.

Анизокория - неидентичность диаметра зрачков. Может быть обусловлена нарушением вегетативной иннервации глаз. Небольшая анизокория до 0,4 мм встречается у 30% здоровых людей. Может быть следствием неравномерности освещения глаз, выраженного различия остроты зрения, результатом медикаментозного воздействия.

Конвергенция глазных яблок - проявляется в норме поворотом оси глазных яблок к предмету, находящемуся в сагиттальной плоскости перед лицом пациента, обычно сопровождается сужением зрачков.

Аккомодация глаз - в норме проявляется схождением глазных яблок при фиксации взора на приближающемся предмете, сопровождается сужением зрачков.

Алкогольное опьянение

Независимо от тяжести (степени) опьянения, вызванного острой алкогольной интоксикацией, нарушаются или изменяются физиологические, психические и поведенческие функции и реакции. В первую очередь и в наибольшей степени изменения затрагивают психическую сферу.

Вместе с тем, говоря о клинике алкогольного опьянения, необходимо отметить, что единого набора моносимптомов не существует, а отдельные проявления алкогольной интоксикации не являются специфичными.

Так, клиническая картина алкогольного опьянения может значительно различаться и зависит от преморбидных свойств личности, от ранее перенесенных заболеваний, в особенности сопровождающихся органическим поражением центральной нервной системы, от индивидуальных особенностей реагирования на потребляемый алкоголь и толерантности к нему, от вида алкогольных напитков, от характера и количества принятой накануне пищи, от психического и соматического состояния человека, предшествующего потреблению алкоголя. Клиника может существенно меняться и на различных стадиях алкогольного опьянения.

В практике медицинского освидетельствования необходимо учитывать и то, что разнообразие поведения испытуемого зависит и от самого факта, связанного с привлечением его к ответственности, и проведения освидетельствования.

У одних испытуемых возникают бурные психологические реакции с протестом против назначенного освидетельствования, другие заискивают перед врачами, взывая к справедливости. Характерны попытки скрыть опьянение, испытуемые становятся нарочито сдержанными, осторожными, замкнутыми, дают односложные ответы, долго их обдумывают, стремятся контролировать свои высказывания и поступки.

Некоторые испытуемые стараются затруднить проведение освидетельствования, «не понимают» конкретные задания, угрожают неприятностями медицинскому персоналу.

Все изложенное предопределяет необходимость соответствующей квалификации врача, проводящего освидетельствование, строгое соблюдение требований действующих в этой области нормативных документов с целью обеспечения объективности в оценке состояния испытуемого и выносимого по результатам освидетельствования заключения.

Глубоко ошибочен подход, когда при вынесении заключения о наличии алкогольного опьянения за основу берутся показания приборов, определяющих концентрацию алкоголя в выдыхаемом воздухе. В то же время объективизации выносимого заключения безусловно будет способствовать использование измерительных приборов для определения концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе, обеспечивающих возможность распечатки результатов исследования.

Как уже отмечено выше, алкоголь нарушает или изменяет физиологические, психические и поведенческие функции и реакции, и в первую очередь и в наибольшей степени изменения затрагивают психическую сферу.

Считается, что влияние алкоголя на деятельность центральной нервной системы человека складывается из фазы возбуждения и фазы торможения и зависит от дозы и скорости изменения концентрации алкоголя в тканях, хотя подобные разделения очень условны.

Этиловый спирт обладает выраженным угнетающим действием на мезэнцефалическую ретикулярную формацию, мозжечковые и моторно-координационные центры. При этом изменения в деятельности различных систем мозга происходят не синхронно, а с различной скоростью и в различной степени, и, кроме того, подвержены колебаниям, обусловленным индивидуальными особенностями и ситуационными влияниями.

Наиболее чувствительны к алкоголю системы, ответственные за оперативную переработку информации, - память, моторные функции и эмоциональное реагирование.

Особенно выражены клинические признаки опьянения при средней и тяжелой степенях. В легкой степени опьянения такие признаки проявляются на уровне микросимптомов.

Первым и наиболее характерным признаком начинающегося опьянения является алкогольная эйфория, она относительно непродолжительна и отмечается на протяжении 1-3 часов после приема алкоголя. Основные признаками алкогольной эйфории: повышенная речевая и моторная активность, экспрессивность (театральность) поведения, отвлекаемость, расторможенность, повышение самооценки. На фоне эйфории могут легко возникать дисфорические вспышки, вызываемые неблагоприятной для индивидуума психологической ситуацией.

Второй клинический вариант алкогольного опьянения может проявляться дисфорическим состоянием. Чаще это бывает в условиях психогении, при развивающейся алкогольной зависимости. Дисфорический оттенок настроения возникает и на выходе из опьянения и проявляется раздражительностью, недовольством, легко возникает чувство ущемленного достоинства, возможны идеи самообвинения, раскаяния. Наблюдается у больных алкоголизмом, а также при различного рода органической недостаточности головного мозга.

Третий тип алкогольного опьянения характеризуется состоянием психомоторной заторможенности, сопровождается снижением активности, вялостью, медлительностью, нарастанием сонливости.

Некоторые исследователи выделяют и другие варианты (типы) опьянения.

Параноидный - характеризуется появлением подозрительности, обидчивости, придирчивости, склонностью толковать слова и поступки окружающих как стремление унизить, насмеяться, обмануть. Встречается у некоторых психопатических личностей - паранойяльных, эпилептоидных, примитивных, особенно если они больны алкоголизмом.

Гебефренический - проявляется дурашливостью, стереотипиями, кривлянием, хаотичным дебоширством, однообразным звукоподражанием. Такую картину можно наблюдать при наличии латентного шизофренического процесса, а также у подростков.

Истерический - возникает при наличии соответствующих личностных предпосылок. Характеризуется демонстративными суицидальными попытками, театрализованным горестным эффектом, бурными сценами отчаяния и т.п.

Помимо отмеченных форм опьянения выделяют осложненные формы алкогольного опьянения и патологическое опьянение, для которых характерно длительное помрачение сознания с расстройствами ориентировки в месте, времени, ситуации, а иногда и собственной личности.

Для выявления вышеуказанных проявлений нарушений психической деятельности во время освидетельствования следует предъявлять испытуемому интеллектуальные задачи (например, вычитать по 7 из 100, предложить запомнить ряд чисел, и т.п.).

Характерные для опьянения нарушения речи (смазанность, дизартрия) обнаруживаются при произнесении скороговорок, чтении вслух, счете.

Мимика при опьянении, как правило, вялая. Характерным признаком и наиболее надежным и высоко чувствительным показателем алкогольной интоксикации является нарушение походки. Выраженному опьянению свойственна неустойчивая походка, разбрасывание ног при ходьбе.

Такие нарушения легко выявляются пробой «ходьба с быстрыми поворотами», когда испытуемому предлагается сделать 5-6 шагов в одном направлении, быстро развернуться вокруг своей оси и сделать столько же шагов в обратном направлении. Установить тонкие нарушения координации можно при задании поднять с пола мелкие предметы, пальце-носовой пробой, удерживанием равновесия в позе Ромберга. Определенную диагностическую ценность имеет выявление горизонтального установочного нистагма при фиксации взора в крайних отведениях. Более чувствительной является проба Ташена, когда освидетельствуемый, стоя на месте, за 10 секунд 5 раз должен обернуться вокруг собственной оси. После этого его просят зафиксировать взгляд на каком-либо предмете, который врач держит перед глазами испытуемого на расстоянии 25 см. По секундомеру отмечается длительность появляющегося нистагма. Обычно при этом у здоровых людей длительность нистагма не превышает 10 секунд. При опьянении этот показатель увеличивается.

К нарушениям вегетативной регуляции при опьянении относятся покраснения склер, тахикардия. Возможны, хотя и малоспецифичны, покраснение кожных покровов, подъем артериального давления.

Следует иметь ввиду, что нередко в практике проведения освидетельствования встречаются случаи так называемого сочетанного опьянения, когда наряду с приемом алкоголя испытуемый употреблял и другие психоактивные вещества, что может существенно изменить клиническую картину опьянения.

В настоящее время при проведении освидетельствования не требуется установление степени алкогольного опьянения. Однако, знание признаков, характерных для различных степеней опьянения, может помочь при вынесении заключения о наличии алкогольного опьянения в целом.

В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений различают три степени алкогольного опьянения.

Легкая степень:

- незначительные изменения психической деятельности (повышенное настроение, многоречивость, снижение самокритики, неустойчивость внимания, нетерпеливость и другие признаки преобладания психического возбуждения над торможением);

- усиление вегето-сосудистых реакций (гиперемия склер, тахикардия, повышенная потливость, гиперсаливация и др.);

- отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, затруднения в выполнении координационных проб, неустойчивость в позе Ромберга, горизонтальный нистагм и др.).

Средняя степень:

- выраженные изменения психической деятельности (неправильная оценка ситуации, мышление замедлено, заторможенность или возбуждение с агрессивными действиями, неадекватные высказывания, возможна эйфория, чаще настроение склоняется к угрюмости, гневливости или тупому равнодушию);

- вегетативно-сосудистые реакции (гиперемия или побледнение с цианотичной окраской кожных покровов и слизистых, тахикардия, учащенное дыхание, потливость, слюнотечение, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, возможны тошнота, рвота);

- двигательные нарушения (неустойчивость при стоянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, горизонтальный нистагм).

- выраженная дизартрия.

Тяжелая степень:

- тяжелые расстройства психической деятельности (нарушения ориентировки, заторможенность, сонливость, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания);

- выраженные вегето-сосудистые нарушения (тахикардия, артериальная гипертония, бледность кожи и слизистых, потливость, сужение и слабая реакция зрачков на свет и др.);

- тяжелые двигательные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, возможен спонтанный нистагм и др.).

Как видно из изложенного, наиболее сложным является выявление клинических признаков при легкой форме алкогольного опьянения, которая часто встречается в практике проведения освидетельствования, особенно водителей транспортных средств. В то же время именно для этой категории освидетельствуемых особенно важно объективно диагностировать наличие именно опьянения и не путать его с фактом потребления алкоголя, что является наиболее частой причиной отмены вынесенных заключений.

Нередко освидетельствуемые, выражая несогласие с установленным у них состоянием опьянения, в качестве объяснения обнаруженного у них алкоголя указывают на прием тех или иных пищевых продуктов. Действительно, многие из пищевых продуктов содержат этанол, однако его концентрация не соизмерима с возможностью его обнаружения при проведении медицинского освидетельствования.

Содержание этанола в некоторых пищевых продуктах

Продукт	Этанол, % по объёму (пределы колебаний)
Простокваша	0,007-0,012
Кефир	0,028-0,035
Йогурт	0,003 - 0,005
Сметана	0,040 - 0,055
Хлеб пшеничный из муки I сорта	0,40 - 0,45
Хлеб пшеничный из муки II сорта	0,40 - 0,44
Хлеб ржаной	0,10-0,18
Сок виноградный консервированный	0,28 - 0,36

Наркотическое и токсическое опьянение

Прежде чем описывать виды опьянения, необходимо вновь остановиться на законодательной базе. Принятый в 1998 году Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» четко определил, что наркомания - заболевание, проявляющееся зависимостью от наркотических средств и психотропных веществ. В свою очередь в законе дано определение наркотических средств и психотропных веществ, а Правительством Российской Федерации утвержден Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Соответственно, наркотическим опьянением можно считать только то опьянение, которое вызвано употреблением средств и веществ, входящих в I, II и III списки указанного Перечня.

Понятие токсических веществ, как и одурманивающих, и психоактивных, федеральными законами и другими федеральными нормативно-правовыми актами, как уже отмечалось выше, не определено, не определены и их перечни.

Как и при алкогольном опьянении, опьянение, вызванное употреблением (интоксикацией) других психоактивных веществ, проявляется психическими и соматическими нарушениями. Эти нарушения отличаются в зависимости от конкретного психоактивного вещества (с учетом возможных примесей и сочетанного приема различных психоактивных веществ), а также могут существенно отличаться при разовых (эпизодических) приемах и при сформировавшейся зависимости. В последнем случае клиническая картина при начинающемся абстинентном синдроме не имеет ничего общего с картиной опьянения.

В последние годы в России произошел сдвиг в структуре потребляемых наркотиков. Отмечается уменьшение лиц, принимающих кустарно изготовленные наркотики (экстракт маковой соломки, опий-сырец, эфедрон, первитин). Вместе с тем имеются тенденции к увеличению потребления героина, метадона, кокаина, различных амфетаминов, в т.ч. «экстази», ЛСД и др.

В Москве по результатам медицинского освидетельствования доля лиц, у которых выявлено потребление наркотиков опийной группы, уменьшилась с 53,6% в 2000 году до 18,7% в 2005 г. Одновременно отмечается увеличение доли освидетельствованных, у которых выявляется сочетанное потребление нескольких наркотических средств, в том числе с другими психоактивными веществами.

Смешиваются наркотики с другими веществами и при продаже. Так, отдельные партии героина, поступающего в нелегальную продажу, до 50% объема содержат барбитураты и различные другие психоактивные вещества. От 70 до 90% «уличного» кокаина составляют примеси амфетаминов, кофеина, пирацетама и др. Участились случаи злоупотребления коаксилом.

Характер наркотического опьянения, скорость проявления и длительность опьяняющего эффекта зависят от вида наркотика, дозы и от формы его потребления. Так опиаты употребляются преимущественно внутривенно, хотя используются и орально, интраназально, с курением.