Фізична реабілітація при переломах хребта

2.2.3 Метод етапної репозиції

Метод етапної репозіції тіла зламаного хребця полягає не в одномоментному, а поступовому, етапному його розпрямленні.

Під поперек підкладають невеликий щільний вал. Через день цей вал замінюють вищим, а ще через 1 -- 2 дні під поперек підводять великий вал шириною 15--20 см і заввишки 7 -- 10 см. Внаслідок «переразгинання» на валу поступово відбувається розпрямлення зламаного хребця і відновлення його анатомічної форми. За даними автора методу, такий спосіб легше переноситься потерпілими -- вони поступово звикають до дозованого «переразгинанню», рідше виникає парез кишечника, затримка сечовипускання і інші можливі ускладнення. В деяких випадках, автор радить поєднувати етапне розпрямлення з одномоментним витяжінням по похилій площині. В процесі етапного розпрямлення тіла зламаного хребця здійснюється контроль спонділографією.

На 8-- 15-й день накладають гіпсовий корсет при «невеликих зсувах» строком на 2--3 місяці, а при «великих» -- на 4 місяці. Працездатність відновлюється через 4--6 місяців.

2.2.4 Метод Гютера

Метод Гютера базується на трьох основних моментах: а) витяжіння за голову по довгій осі хребта; б) бічна флексія убік, протилежну тієї, на якій є вивих, із створенням точки опори на рівні зсуву; у) ротація голови і шиї у бік вивиху. Так, виробляється вправлення при односторонніх підвивихах і вивихах.

При двосторонніх підвивихах і вивихах таку маніпуляцію повторюють по черзі -- одну із сторін спочатку умовно приймають за «здорову». Оскільки вправлення зсуву засноване на принципі важеля, то метод називають ще «ричаговим».

Положення постраждалого на спині. Голова і шия вистоють за край столу, на якому виробляють вправлення, і підтримуються руками помічника. Висота столу, на якому виробляють вправлення, повинна бути 80--85 см. При мало вираженому больовому синдромі і у дітей знеболення не роблять. При вираженому больовому синдромі у дорослих виробляють місцеве знеболення, для чого паравертебрально ззаду на рівні зсуву в колохребцевій тканині вводять 5--10 мл 0,25--0,5% розчину новокаїну. Застосування наркозу представляє відомий ризик внаслідок виключення контролю з боку хворого.

Перший етап вправлення. Постраждалий лежить на столі в положенні па спині. Його тулуб фіксований до столу ременями чи фланелевими в'язками. Стіл встановлений так, що до лежачого на ньому хворого, можливий доступ з усіх боків. Хірург, що виробляє вправлення, стоїть у головного кінця столу лицем до постраждалого, помічник стоїть збоку, на «здоровій» стороні. На голові постраждалого закріплюють петлю Глісона. Її подовжені лямки закріплюють ззаду на поясниці хірурга, що здійснює вправлення. Долонями хірург охоплює бічні поверхні голови постраждалого. Відхилюючи свій тулуб назад, хірург натягує лямки петлі Глісона, ніж і здійснює витяжку голови і шиї потерпілого по довгій осі хребта. Величина тяги поступово нарощується протягом 3--5 хвилин.

Другий етап вправлення. Помічник охоплює бічну поверхню шиї постраждалого на здоровій стороні так, щоб верхній край долоні відповідав рівню пошкодження. Верхній край долоні помічника і є тією крапкою, через яку і здійснюється ричагова дія. Не припиняючи тяги по довгій осі хребта, хірург виробляє бічний нахил голови і відрізка шиї хворого, розташованого вище верхнього краю долоні помічника, в здорову сторону. Верхній край долоні помічника є тією точкою опори, через яку здійснюється бічний нахил відрізка шиї, розташованого вище за пошкодження.

Третій етап вправлення. Не припиняючи тяги по довгій осі хребта і не усуваючи нахилу голови і шиї в здорову сторону, хірург своїми руками, розташованими на бічних поверхнях голови постраждалого, виробляє поворот голови і відрізка шиї, що знаходиться вище за місце пошкодження у бік вивиху.

Голові постраждалого додають нормальне положення. Виробляють контрольну спонділографію. Якщо на контрольних спонділограммах підтверджується усунення зсуву, що був, то на цьому вправлення закінчують. За відсутності вправлення всі маніпуляції у вказаній вище послідовності повторюються.

При двосторонніх вивихах вправлення виробляють послідовно -- спочатку на одній стороні, потім на іншій.

2.2.5 Оперативний метод

Показами до оперативного методу лікування відносяться закриті неускладнені компресійні клиновидні переломи тіл нижніх грудних і поперекових хребців.

Техніка операції внутрішньої фіксації пошкодженого відрізка хребта полягає в наступному. Серединним лінійним розрізом, сполучаючої верхівок остистих відростків, пошарово розтинають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Оголяють верхівок остистих відростків, покриті над остистою зв'язкою. Справа або зліва, залежно від характеру деформації хребта в місці пошкодження, у бічної поверхні остистих відростків на 0,5 см від середньої лінії, розтинають попереково-грудну фасцію. Вибір сторони розтину фасції, а зрештою сторони установки фіксатора - «стягування», залежить від того, чи є кутова деформація хребта убік. Якщо така є, то вигідніше встановлювати фіксатор на опуклій стороні деформації; якщо ж кутова деформація відсутня, то байдуже, на якій стороні встановлювати фіксатор.

Величина шкірного розрізу приблизно відповідає протяжності 4--5 хребців. За допомогою скальпеля, ножиць і хребетного распатора частково гострим, частково тупим шляхом від бічної поверхні остистих відростків і дужок, відділяють довгі м'язи спини впродовж зламаного вижче- і нижче розташованих хребців. Виникаюча кровотеча швидко зупиняється тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином. У рані стають видимими підстави трьох остистих відростків і між остисті проміжки, виконані між остистими зв'язками.

Один з крюків фіксатора - «стягування» відкручується від сполучної муфти. Крюки фіксатора - «стягування», один з яких залишений у зв'язку із сполучною муфтою, гострим зігнутим кінцем вводять в між остистий проміжок, вони охоплюють верхню поверхню остистого відростка хребця, розташованого над зламаним хребцем. Сполучна муфта лягає у підстави остистих відростків по їх бічній поверхні. Другий гачок вістрям вводять в між остистий простір, він охоплює нижню поверхню остистого відростка хребця, розташованого під зламаним хребцем, його кінець, несучий різьблення, контактує із сполучною муфтою. Фіксації звичайно підлягають три хребці: пошкоджений, вижче- і нижче розташований. Відповідно цьому і встановлюють крюки фіксатора - «стягування». Виробляють контрольну рентгенографію в передньо - задній проекції, за допомогою якої хірург переконується, що фіксатор введений правильно.

Переконавшись в точності розташування фіксатора - «стягування», хірург виробляє знеболення області зламаного тіла введенням 10 мл 1 % розчину новокаїну. Природно, що цю маніпуляцію здійснюють тільки в тому випадку, якщо втручання виробляють під місцевим знеболенням.

Хворому додають положення розгинання. Якщо зламаний поперековий хребець, то велику гіперекстензію додають ножному кінцю тулуба; якщо пошкоджений нижній грудний хребець, то додають переразгинання головному кінцю тулуба. Це положення додають хворому за допомогою троса, закріплюваного за допомогою шкіряної манжети або на гомілках постраждалого або на грудях і положенням операційного столу.

У положенні переразгинання фіксатор - «стягування» скручується і стабілізує пошкоджений відділ хребта у положенні досягнутої корекції. При недостатньо повному розпрямленні компресійного хребця додаткове розпрямлення його тіла відбувається при натягненні фіксатора. У положенні гіперекстензії основне навантаження вище розташованого відділу хребта доводиться на задній, не пошкоджений відділ хребта, що сприяє якнайшвидшому загоєнню перелому.

В процесі операції виробляють ретельний гемостаз. Пошарово ушивають операційну рану. У підшкірну клітковину вводять гумову смужку на 24 години. Накладають асептичну пов'язку.

Після придбання деякого навику при ретельному, послідовному і педантичному виконанні операції здійснення її не складає труднощів і займає мінімальний час.

2.3 Фізична реабілітація на стаціонарному етапі

2.3.1 Лікувальна фізична культура при переломах шийного відділу хребта

Лікувальну гімнастику призначають на 2--3-день після травми з метою профілактики можливих ускладнень, пов'язаних з тривалою іммобілізацією. У заняття включають елементарні загальнорозвиваючі вправи для дистальних відділів кінцівок і дихальні вправи (статичні і динамічні) в співвідношенні в перші дні 1:2, в подальшому -- 3:1 і 4:1. Рухи ногами виконують тільки в полегшених умовах, оскільки підняття прямої ноги може викликати больовий синдром у зв'язку з натягненням довгих м'язів спини.

Зразковий комплекс фізичних вправ в період витяжіння:

І. п. лежачи на спині, руки уздовж тулуба.

1.Діафрагмальне дихання (4--5 разів);

2.Тильне і підошвине згинання стоп;

3. Стискання і розгинання пальців кисті;

4. Кругові рухи стопами;

5. Згинання і розгинання рук в ліктьових суглобах;

6. Поперемінне згинання ніг в колінних суглобах, ковзаючи стопою по площині ліжка;

7. Діафрагмальне дихання;

8. Згинання і розгинання в лучезап'ясних суглобах;

9. Поперемінне відведення і приведення ніг, не відриваючи їх від площини ліжка;

10. Кругові рухи в лучезап'ясних суглобах;

11. Діафрагмальне дихання.

Вправи виконують в спокійному темпі з паузами для відпочинку. Кожен рух повторюють не більш 4--6 разів. Заняття проводять 2--3 рази протягом дня.

Показані трудові операції: скачування і розкочування бинтів і марлевих серветок, ліплення з пластиліну, в'яже і т.д.

Через 15--30 днів після травми витяжіння замінюють гіпсовим напівкорсетом з ошийником. Гіпсовий напівкорсет носять 8--10 тижнів. З того часу, об'єм занять і тривалість їх збільшуються, розширяється руховий режим хворого. Йому дозволяють: сидіти на ліжку, спустивши ноги на низеньку лавку, пересуватися спочатку по кімнаті, потім по відділенню.

Лікувальна гімнастика направлена на поліпшення кровообігу в області пошкодження, з метою стимуляції процесів регенерації, попередження атрофії м'язів шиї, плечового поясу і верхніх кінцівок, зміцнення м'язів тулуба, відновлення правильної постави і навику ходьби. У заняття включають загальнозміцнюючі вправи, що охоплюють всі групи м'язів, виконування в початковому положенні лежачи, сидячи і стоячи (з опорою об спинку стільця, ліжка). Використовують вправи з легким опором. Для зміцнення м'язів шиї і плечового поясу рекомендуються ізометричні напруги м'язів тривалістю спочатку 2--3 с, потім -- 5--7 с. Процедуру виконують 3 - 4 рази протягом дня. Тривалість заняття складає 15--20 хвилин.

Протипоказані рухи тулуба вперед.

Через 8--10 тижні знімають фіксуючу гіпсову пов'язку. Лікувальна гімнастика в цей період направлена на зміцнення м'язів шиї, плечового поясу і верхніх кінцівок, відновлення рухів в шийному відділі хребта.

У перші дні після припинення іммобілізації, для усунення додаткового вертикального навантаження на шийний відділ хребта, заняття проводять тільки в початковому положенні лежачи, потім сидячи і стоячи. Використовують ізометричні напруги м'язів шиї, плечового поясу і верхніх кінцівок, статичне утримання кінцівок (5--7 с), активні динамічні вправи для всіх суглобів і м'язових груп. Призначають масаж комірної зони м'язів спини і верхніх кінцівок.

Надалі в заняття включають вправи, направлені на збільшення мобільності хребта (нахили, повороти голови і тулуба), виконувані хворим в початковому положенні лежачи і сидячи. Широко використовують вправи на координацію рухів, на вироблення відчуття рівноваги, нормалізацію постави і ходу.

Проводять заняття в басейні і трудових майстернях (машинопис, столярні і слюсарні роботи, гончарна справа і т. д.).

Хірургічне лікування. Після операції хворого укладають на функціональне ліжко в положенні лежачи на спині. Голову і шию фіксують з обох боків мішечками з піском.

У перші 2 дні в заняття включають загальнотонізуючі і дихальні вправи. Вправи для нижніх кінцівок виконують в полегшених умовах з пересуванням ніг по площини ліжка (згинання і розгинання в колінних суглобах, відведення і приведення, тильне і підошовне згинання стоп і т.д.). Рекомендуються вправи для дистальних відділів верхніх кінцівок, підведення тазу з опорою на лопатки і стопи.

Протипоказані рухи в проксимальних відділах верхніх кінцівок, плечового поясу і шиї.

На 3-4-й день виконують ті ж вправи з більшою амплітудою і числом повторень. Рухи ногами проводять поперемінно, без полегшення. У заняття включають ізометричні напруги м'язів тулуба, тазового поясу, стегна і гомілки. Статичні дихальні вправи чергують з динамічними.

На 5--7-й день при задовільному стані після лікувальної гімнастики хворому накладають фіксуючий комір типу Шанцю і кілька разів протягом дня «досаджують» в ліжку.

З 7--10-го дня лікувальна гімнастика направлена на поліпшення діяльності серцево-судинної і дихальної систем, зміцнення м'язів тулуба, плечового поясу і кінцівок, прискорення регенерації у області операції. На 7--8 день після операції хворого переводять у вертикальне положення, заняття доповнюють вправами, які виконують в початковому положенні стоячи у ліжка (відведення і приведення ноги, напівприсідання, нахили в сторони і назад, ротаційні рухи тулубом і т.д.), руху головою, ізометричні напруги м'язів шиї і плечового поясу. Після підйому хворого з ліжка дозволяється дозована ходьба в межах палати, а потім і відділення.

З 10-го дня до виписки із стаціонару, лікувальна гімнастика сприяє подальшому тренуванню м'язів верхніх кінцівок і тулуба, відновленню працездатності хворого. Заняття проводять в гімнастичному залі груповим методом в початковому положенні лежачи на спині, сидячи і стоячи. У процедуру включають вправи з гімнастичними снарядами, у гімнастичної стінки.

На 14--16 день за відсутності протипоказань, хворого виписують із стаціонару, заздалегідь наклавши йому краніоторакальну гіпсову пов'язку. Хворому рекомендуються фізичні вправи, що тренують серцево-судинну і дихальну систему, зміцнюючі всі групи м'язів, дозована ходьба. Ізометричні напруги м'язів шиї і плечового поясу включають в заняття не раніше ніж через 4--5 тижнів після операції.

Методика заняття в постіммобілізаціоному періоді аналогічна описаній вище.

2.3.2 Лікувальна фізична культура грудного і поперекового відділу хребта

При невеликій компресії показаний функціональний метод лікування, розроблений В. В. Горіневською і Е. Ф. Древінг (1954). Хворого укладають на жорстке ліжко, головний кінець якої підведений на 40-- 60 см. Для осьового розвантаження хребта застосовують подовжнє витяжіння за пахвові западини, під область фізіологічних лордозів підкладають ватяно-марлеві вали, щоб забезпечити максимальне розвантаження хребта.

Заняття лікувальною гімнастикою поділяються на 4 періоди.

У першому періоді (перші 7--10 днів) лікувальна гімнастика направлена на підвищення життєвого тонусу хворого, поліпшення діяльності серцево-судинної системи, органів дихання і шлунково-кишкового тракту, попередження зниження сили і витривалості м'язів. Використовують дихальні (статичні і динамічні), загальнорозвиваючі вправи для дрібних і середніх м'язових груп і суглобів. Активні рухи ногами виконують тільки в полегшених умовах (наприклад, ковзаючи стопою по площині ліжка) і поперемінно, оскільки підняття прямої ноги може викликати больовий синдром у зв'язку з натягненням і напругою довгих м'язів спини, а при підйомі прямих ніг до прямого кута відбувається згладжування поперекового лордозу, у зв'язку компремірованних хребців. Хворим рекомендується підводити таз з опорою на лопатки і стопи. Лікувальну гімнастику проводять у формі індивідуальних занять тривалістю 10--15 хвилин. Початкове положення для виконання фізичних вправ -- тільки лежачи на спині.

У другому періоді (до 30-го дня після травми) лікувальна гімнастика направлена на нормалізацію діяльності внутрішніх органів, поліпшення кровообігу в зоні пошкодження, з метою стимуляції процесів регенерації, зміцнення м'язів тулуба, плечового і тазового поясу. Основна задача -- вироблення «м'язового корсета» і підготовка організму до подальшого розширення рухового режиму. Загальне навантаження зросте за рахунок підбору вправ, збільшення числа їх повторень і тривалості заняття (до 20 хвилин). Через 2,5 тижні після травми хворому дозволяють повертатися на живіт. У цьому положенні, з метою розвантаження передніх відділів тіл пошкоджених хребців, під груди хворого підкладають ватяно-марлевий вал. Включають вправи для верхніх кінцівок (статичного і динамічного характеру), для м'язів спини і черевного преса. Для забезпечення якнайкращих умов реклінації пошкодженого тіла хребця і зміцнення довгих м'язів спини, хворим рекомендується виконувати екстензійні вправи (наприклад, прогинання в грудному відділі). Всі рухи екстензійного характеру для м'язів тулуба, полегшуються похилим положенням ліжка, оскільки тяжкість тулуба, що піднімається, частково передається на частину тіла, що знаходиться на площини ліжка. Екстензійні вправи повинні поєднуватися з ізометричною напругою м'язів спини і черевного пресу з подальшим їх розслабленням. Активні рухи ногами виконують тільки поперемінно і з відривом від площини ліжка.

В третьому періоді (до 45--60-го дня після травми) заняття передбачають зміцнення м'язів тулуба, м'язів тазового дна, кінцівок, поліпшення координації рухів і мобільності хребта. У цьому періоді зростає загальне фізичне навантаження, за рахунок збільшення тривалості і густини заняття, включення фізичних вправ з опором і обтяжень, ізометричних напруг м'язів з більшою тривалістю. Для поступового переходу до осьового навантаження на хребет, в заняття вводять початкові положення, стоячи на колінах. У положенні стоячи на колінах відбувається розвантаження хребта, збільшується лордоз в шийному і поперековому відділах хребта. Вихідне положення стоячи на колінах з опорою об спинку ліжка рекомендується спочатку для адаптації хворого до вертикального положення. Тулуб хворого повинен бути дещо відхилений назад, оскільки центр тяжіння при цьому проходить в області задніх відділів тіл хребців. У цих вихідних положеннях виконують вправи для м'язів тулуба (легкі нахили в сторони, назад, вправи на координацію рухів, пересування на колінах вперед і назад, вбік). Активні рухи ногами проводять не тільки поперемінно, але і одночасно з відривом від площини ліжка. Загальнорозвиваючі і спеціальні фізичні вправи виконують на горизонтально опущеному ліжку. При виконанні вправ у вихідному положенні лежачи на животі, здійснюють корекцію положенням; (гіперекстензійна поза).

Для зміцнення м'язів спини визначають час утримання тулубу в позі «ластівка» (лежачи на животі відвести руки назад, підняти голову, плечі з одночасним підняттям прямих ніг). Проба вважається задовільною, якщо хворий може утримати його положення протягом 2--З хвилин.

Для оцінки витривалості м'язів черевного преса враховується час утримання в положенні лежачи на спині піднятих під кутом в 45° прямих ніг. Проба вважається позитивною, якщо хворий може утримати прямі ноги протягом 2--3 хвилин.

У четвертому періоді, (з моменту під'йому хворого з ліжка до виписки його із стаціонару) лікувальна гімнастика направлена на подальше зміцнення м'язів тулуба, збільшення мобільності хребта, відновлення правильної постави і навику ходьби. Особливістю періоду лікування є перехід до повного осьового навантаження на хребет. Вставати хворому звичайно дозволяють через 45--60 днів після травми. При під'йомі з ліжка хворий не повинен сідати. У положенні лежачи на животі він пересувається на край ліжка, опускає ногу, яка лежить на краю, і ставить її на підлогу; спираючись на руки, випрямляється і опускає іншу ногу. У міру адаптації до вертикального положення в заняття включають фізичні вправи, виконувані в початковому положенні стоячи (нахили тулуба назад, поперемінне відведення і приведення ніг, напівприсідання з прямою спиною, перекочування з п'яти на носок, активні рухи в гомілковостопному суглобі і ін.). Використовують вправи, сприяючі відновленню рухових навиків, закріпленню правильної постави і відновленню малюнка ходьби. Проводять вправи з гімнастичними предметами, у гімнастичної стінки.

До кінця 3-го місяця після травми, хворий повинен ходити протягом 1--2 години, не відчуваючи при цьому болю або дискомфорту в області пошкодження. За відсутності їх йому дозволяється сидіти на стільці. Під поясницю підкладають ватяно-марлевий вал.

Функціональний стан хребта необхідно перевірити через 4 місяці після травми. При позитивних результатах клінічного і рентгенологічного дослідження, хворому пропонують виконати ряд вправ в початковому положенні стоячи: а) руки підняти вгору, прогнутися назад; б) нахилити тулуб в сторони; у) руки витягнути вперед -- згинати тулуб з прямою спиною; г) нахилитися вперед, дістати долонями підлогу.

Консолідація області пошкодження протікає сповільнено, оскільки тіло хребця позбавлене окістя, тому мозолеутворення протікає по ендостальному типу з відновленням структури кістки. У зв'язку з цим, раніше навантаження на передні відділи тіл хребців у вигляді нахилів вперед і ротаційних рухів, може привести до подальшої деформації області пошкодження.

При лікуванні переломів із значною передньою компресією у разі одномоментної репозиції, розпрямляють пошкоджений хребець форсованим розгинанням хребта з подальшим накладенням екстензійного гіпсового корсета на 4 - 6 місяці.

Лікувальну гімнастику призначають з перших днів після травми. Хворий після накладення гіпсового корсету знаходиться на постільному режимі протягом 3-4 тижнів. Фізичні вправи виконують у вихідному положенні лежачи на спині, на животі, а через 3--4 тижні стоячи у ліжка. Для зміцнення м'язів тулуба рекомендують 3 групи вправ [Каптелін А. Ф., 1969]: 1) напруга м'язів, що оточують хребет, шляхом руху тулубом, ногами; 2) рухи ногами при фіксованому тулубі; 3) рухи тулубом при фіксованих ногах. Після зняття корсету (через 4--6 місяців), лікувальна гімнастика направлена на подальше зміцнення м'язів тулуба, кінцівок, фізичні; вправи спочатку виконують лежачи на спині, на животі, потім стоячи. У заняттях використовують загальнорозвиваючі вправи, що охоплюють всі м'язові групи, ізометричні напруги м'язів, вправи з гімнастичними предметами, у гімнастичної стінки. Рекомендують масаж, заняття в басейні. Поступова репозиція проводиться на ліжку з щитом під матрацем за допомогою спеціальних конструкцій, що забезпечують поступове розгинання хребта протягом 1--2 тижнів. Цей спосіб звичайно не викликає парезу кишечнику, який нерідко спостерігається після форсованого переразгинання хребта. Лікувальну гімнастику призначають з перших днів після травми і перші 2 тижні проводять по методиці, рекомендованій при функціональному методі лікування хворих. Після накладення гіпсового корсету (на 3-4 місяці) в заняттях, використовують вправи, аналогічні вправам, використованних при одномоментній репозиції.

Після стабілізації пошкодженого відділу хребта за допомогою фіксатора - «стяжки» хворого укладають на функціональне ліжко.

Хворий виконує загальнорозвиваючі вправи для дрібних і середніх м'язових груп і суглобів в поєднані із статичними і динамічними дихальними вправами у вихідному положенні лежачи на спині. З 2-го дня після операції рекомендується повертати хворого на бік. Повертатися на живіт дозволяється тільки при проведенні перев'язок. З 3-4-го дня заняття доповнюються вправами, направленими на зміцнення м'язів спини і нижніх кінцівок.

Протипоказані згинання і нахили тулуба в сторони.

На 6--7-й день після операції хворий виконує вправи у вихідному положенні лежачи на спині і на животі. Проводиться корекція положенням (гиперексензійна поза). Загальнорозвиваючі вправи поєднують з дихальними.

На 14--16-й день після проведення простих функціональних проб для визначення сили і витривалості м'язів тулуба хворому дозволяють вставати з ліжка, і заняття проводять у вихідному положенні лежачи і стоячи. При цьому, збільшують тривалість (до 30--40 хвилин) і густину заняття, вводять велике число статичних вправ, збільшують повторення кожної вправи.

Зразковий комплекс фізичних вправ (2-й день після фіксації хребта):

В. п. -- лежачи на спині, руки витягнуті уздовж тулуба;

1. Розвести руки в сторони -- вдих, повернутися в в. п. -- видих;

2. Тильне і підошовне згинання стоп;

3. Діафрагмальне дихання;

4. Кругові рухи в лучезап'ясних суглобах;

5. Згинання і розгинання ніг в колінних суглобах, ковзаючи стопою по площині ліжка;

6. Згинання і розгинання рук в ліктьових суглобах;

7. Діафрагмальне дихання;

8. Кругові рухи в гомілковостопному суглобі;

9. Підняти руки вперед -- вдих, повернутися в в. п. -- видих;

10. Стискати і розтискати пальці кисті.

Вправи виконують в середньому темпі, повторюючи кожне 4--6 разів. Заняття проводять 2--3 рази на день.

Ізометричну напругу м'язів тулуба і кінцівок рекомендується включати в заняття на 3--4-й день після операції.

Через 5--7 днів після операції лікувальна гімнастика доповнюється поперемінними рухами ногами (з відривом від ліжка), статичним утримуванням їх (2--3 с.), розгинанням в грудному відділі хребта, вправами з легким обтяженням й опором. Вправи виконують лежачи на спині, на животі і стоячи на колінах.

На 14--21-й день після операції накладають гіпсовий корсет на 3-4 місяці і хворого переводять у вертикальне положення.

У заняття включають фізичні вправи, виконувані в початковому положенні лежачи, стоячи. Використовують вправи з гімнастичними предметами, з опором і обтяженням, у гімнастичної стінки. Рекомендується дозована ходьба. Надалі лікувальна гімнастика аналогічна заняттям, що проводяться в період іммобілізації гіпсовим корсетом.

Зразковий комплекс фізичних вправ після накладення гіпсового корсета:

В. П. -- лежачи на спині.

1. Поперемінне підняття прямих рук вгору;

2. Поперемінне або одночасне тильне і підошовне згинання стоп;

3. Підняття прямої ноги, утримання протягом 5--7с, повернутися в в.п..

В. П. -- лежачи на животі.

4. Поперемінне відведення і приведення прямої ноги;

5.Рухи руками, як при плаванні стилем «брас».

В. П. -- сидячи на стільці, руки до плечей.

6. Піднімаючи руки вгору, прогнутися в грудному відділі хребта;

7. Обертання рук в плечових суглобах

В. П. -- сидячи на стільці, ногами на медицинболі.

8. Катання медицинболу вперед, назад;

9.Катання медицинболу в сторони.

В. П. -- стоячи, тримаючись руками за спинку стільця.

10.Напівприсідання;

11. Поперемінне відведення і приведення ніг;

12. Поперемінне відведення ніг назад;

13. Перекочування з п'яти на носок;

14. Підняти руки вгору -- вдих, повернутися у в. п. -- видих.

Кожну вправу повторюють 20-25 разів з паузами для відпочинку. Заняття проводять 2 - 3 раз протягом дня.

2.3.3 Масаж

Лікувальний масаж призначається з 2-5 дня після перелому хребта. У першому періоді реабілітації застосовують масаж нижніх кінцівок для попередження тромбоемболії, для активізації кровообігу і лімфотока. Масажують також м'язи живота, що сприяє зменшенню вірогідності появи атонічного замку.

У другому періоді реабілітації хворому показаний масаж спини. У третьому періоді реабілітації, за 2-2,5 тижні, перш ніж хворому можна буде вставати, проводять масаж нижніх кінцівок для підвищення тонусу м'язів, підготовці до ходьби. При переломах шийного відділу хребта, після зняття напівкорсету, масажують шию і плечовий пояс. Застосовуючи погладжування, легкі розтирання і розминання.

Лікувальний масаж кінцівок проводиться у положенні пацієнта лежачи. Масажні рухи проводять по ходу лімфатичних судин, по напряму до підколінним і паховим лімфатичним вузлам.

Лікувальний масаж ніг включає масаж тазового поясу і власне ніг.

Даний метод масажу застосовується як при переломі шийного відділу хребта, так і при переломі грудного і поперекового відділу.

При масажі стопи виробляють:

площинне погладжування, що обхвачує, - від пальців тильної поверхні стопи. Потім по передній поверхні гомілки до підколінних лімфатичних вузлів гладження - від пальців до п'яти;

розтирання - кругове, прямолінійне, гребенеподібне;

розминання - щипцеобразне, натискання на підошву;

вібрацію - поплескування, биття.

При лікувальному масажі гомілковостопного суглоба виробляють:

погладжування - кругове, площинне;

розтирання - прямолінійне, кругове;

розминання - натискання;

вібрацію.

При масажі гомілки виробляють:

погладжування -- площинне, обхвачує по передній і задній поверхні гомілки;

розтирання - кругове;

розминання -- подовжнє, поперечне;

вібрацію -- струшування, поплескування.

При масажі колінного суглоба виробляють:

погладжування - по передній, бічній і задній поверхнях;

розтирання -- перетин;

розминання - натискання (проводять роздільно в області передньої, зовнішньої і внутрішньої поверхні);

вібрацію - струс окремих груп м'язів, струшування;

При масажі м'язів сідниць проводять:

погладжування -- від крижів до куприка і гребенів клубових кісток до пахових лімфатичних вузлів;

розтирання - кругове;

розминання -- натискання;

вібрацію - поплескування.

Тривалість масажу нижніх кінцівок складає 3-15 хвилин.

При масажі живота - масажують передню черевну стінку. Масаж проводять через 30 хвилин після легкого сніданку або обіду.

Масаж передньої черевної стінки виробляють в положенні пацієнта лежачи з підведеною головою, під коліна поміщають вал. При цьому виконують наступні прийоми:

погладжування - пилення;

розминання - подовжнє;

вібрацію.

Тривалість масажу 8-10 хвилин.

На початку 2 місяця після травми хребта крім масажу нижніх кінцівок і живота показаний масаж спини.

Лікувальний масаж спини виробляється в положенні хворого лежачи на животі, руки злегка зігнуті в ліктьових суглобах і розташованих уздовж тулуба. Під лобову область, груди і живіт підкладають вали або подушки. Починають масаж з поверхневого погладжування, потім виробляють площинне, глибоке погладжування обома руками, що обхвачує. Напрям рухів - від крижів і клубових гребенів вгору до голови, спочатку паралель остистих відростків хребців, а потім, відступивши від хребта, рухаються вгору від клубових гребенів до пахвової западини.

При масажі області тазу виробляють погладжування, розтирання від до верху далі кругове, з тим, що обтяжить, потім подовжнє і поперечне розминання обома руками. Завершують масаж прийомом вібрації і, нарешті, погладжуванням.

Тривалість всього курсу масажу при переломах хребта 10-12 процедур щодня або через день в перебігу гострого періоду. Тривалість процедур складає 10-20 хвилин.

2.3.4 Фізіотерапія

При встановленні діагнозу перелому хребта фізичні засоби слід включати в комплекс лікувальних заходів. Їх характер, терміни початку дій, етапність застосування залежать головним чином від вигляду і ступеня вираженості пошкодження, фази розвитку патологічного процесу, віку хворого, відсутності протипоказань до фізіо - бальнеотерапії, вторинних ускладнень.

Застосування засобів фізіотерапії переслідує мету знеболення і нормалізації репаративної регенерації пошкоджених тканин.

Лікування хворих із стабільними компресійними переломами хребта проводять по поширеному функціональному методу. При цьому з 2--3-го дня після травми дозволяють повороти із спини на живіт, застосовують уф- опромінювання полями 150--200 см² уздовж хребта. Першим полем служить область перелому, другим -- місце нижче за нього на 2--3 см, третім -- вище першого на 2--3 см. Опромінювання починають з 2--3 біодоз з подальшою надбавкою 1 -- l,5 біодоз на кожне поле. Всього проводять 12 опромінювань (по 4 на кожне поле). Щодня опромінюють одне з полів. Іноді застосовують уфо - випромінювання області перелому (полями в 100--150 см², по 2--3 біодози, щодня, 12 процедур на курс).

Знеболююча дія при переломах хребта надає електрофорез анальгіну (2--5% розчин, вводиться з катода), електрофорез новокаїну (0,25--2% розчин, вводиться з анода), електрофорез новокаїну і адреналіну (0,5% розчин новокаїну -- 100 г, розчин адреналіну 1 : 1000-- 1 г). Електроди розташовують або паравертебрально в місці перелому, або уздовж хребта. Густина струму складає 0,03--0,05 мА/ см². Тривалість процедури 15--30 хвилин. На курс призначають 12--14 процедур, що проводяться щоденно. Анальгезуючий ефект більш виражений при електрофорезі СМТ. Застосовують випрямлений режим, III і IV РР, частота 50 Гц, глибина 50%, сила струму 10--12 мА, по 4--5 хвилин кожного виду струму, на курс 10--12 щоденних дій. Електрофорез анестетіків діадинамічними струмами здійснюють двотактним безперервним або однотактним безперервним струмами при силі струму 10--12 мА, тривалості процедури 10--12 хвилин, по 10--12 процедур на курс.

У хворих з переломами хребта електромагнітне поле УВЧ в слаботепловій дозі надає протизапальну, знеболюючу дію, покращує кровообіг в місці перелому. Дію здійснюють на уражену частину хребта тривалістю по 8--15 хвилин, 10--12 процедур на курс лікування. Можна поєднувати УВЧ - терапію через день з парафіновими аплікаціями (50--55 с). Тривалість аплікацій від 20--30 хвилин до 1 години. Курс 8--10 процедур.

З 4--5-го дня після перелому застосовують індуктотермоелектрофорез кальцію безпосередньо на область травмованого хребця. Активний електрод (з 10% розчином хлориду кальцію) накладають на область перелому, індиферентний -- нижчий за нього на 5--8 см. Електроди покривають клейонкою і м'якою плоскою подушкою завтовшки 1,0--1,5 см. Поверх з притиском до подушки накладають індуктор-диск. Сила постійного струму 8--10 мА. Доза магнітного поля індуктотермії слаботеплова або теплова («3»--«5» ступені перемикання потужності). Дії проводять щодня, по 10--20 хвилин, 10--15 на курс лікування. Після перших же фізіотерапевтичних процедур виражені больові відчуття значно зменшуються, а після курсу лікування вони звичайно проходять. Це дозволяє в раніші терміни займатися лікувальною фізичною культурою і вводити фізичні вправи з більшою амплітудою рухів.

Знеболююча дія, що сприятливо відображається також на репаратівній регенерації області пошкодженого хребта, надає низькочастотне (50 Гц) магнітне поле. Якщо по характеру пошкодження хребта (II-- III ступінь компресії хребців, нестабільний перелом) хворих не можна повертати на живіт і їх лікують, прагнучи розклинити компреміровані хребці різними реклінаторамі, в положенні на спині, то дії починають з другого дня після травми, встановлюючи круглі індуктори з Il-образним сердечником на пахові області (опосередкована дія). При стабільному компресійному переломі хребта I ступеня, коли з 2--3-го дня хворого можна повернути на живіт, індуктори розташовують з боку спини вище і нижче за місце пошкодження. Ручку регулятора індукції магнітного поля переводять в положення «3», потім «4». Застосовують синусоїдальний або однополуперіодний вид магнітного поля в безперервному режимі, по 20--25 дій на курс лікування.

На фоні застосування низькочастотного магнітного поля вдається в достатній мірі добитися розклинювання тіл хребців і стабілізації пошкодженої ділянки хребта, створити можливість для повороту хворих на живіт. Це сприяє проведенню лікувальної фізичної культури в достатньому об'ємі і призначенню масажу спини. Терміни перебування хворих в горизонтальному положенні скорочуються до 3--4 тижнів. Хворі можуть стояти і ходити без корсетів. У хворих з нестабільними переломами хребта або тоді, коли застосовувалося розклинювання хребця, терміни перекладу хворих у вертикальне положення на фоні носіння корсета також скорочуються. У відновному періоді після перелому хребта сприятлива дія надає плавання в басейні і підводний душ-масаж.

Засоби фізичної терапії застосовують і у хворих, яким вироблялося оперативне лікування, направлене на стабілізацію області пошкодження хребта, а також у хворих, оперованих з приводу ускладненого перелому хребта.

При легких розладах сечовипускання застосовують електрофорез 1% розчину атропіну по 10--15 хвилин на область сечового міхура, 12--15 процедур на курс лікування. Атропін вводять з анода. Один електрод (анод) розташовують над лобком, другий (катод) на область крижів. У хворих з переломом хребта, пошкодженням спинного мозку, що супроводжується, і як наслідок цього нейрогенною дисфункцією сечового міхура, застосовують радіочастотну електростимуляцію. Приймальний пристрій імплантують в сечовий міхур. Передаючий пристрій радіочастотного стимулятора «Супутник» розташовують над місцем імплантації приймального пристрою. Можлива опосередкована трансректальна електростимуляція сечового міхура.

2.4 Фізична реабілітація на санаторно-курортному етапі

Відбір хворих на санаторно-курортні лікування проводиться з урахуванням змін, що виникають в результаті тривалої іммобілізації в м'язовій, нервовій, судинній системах, а також вираженості функціональних змін в хребті.

Санаторно-курортне лікування показане хворим з переломами хребта при больовій кістковій мозолі, із сповільненою консолідацією кісткових відламків, а також порушеннями функції хребта внаслідок тривалої іммобілізації (м'язові контрактури, атрофія м'язів,).

Обов'язковою умовою напряму хворих на курорт повинне бути його самостійне пересування.

Санаторно-курортна терапія хворих при переломі хребця направлена на стимуляцію обмінних процесів, периферичного кровообігу, нормалізацію порушеної мікроциркуляції, усунення спазму м'язів і контрактур, активізацію анаболічних процесів і відновлення функції хребта. Лікування проводять в санаторіях для хворих із захворюваннями органів руху на бальнеологичних курортах (Хмільники край і ін.), а також в місцевих санаторіях.

У місцевих санаторіях направляють хворих з супутніми захворюваннями, які є протипоказанням до перебування на перерахованих вище курортах, а також осіб старечого віку.

Протипоказаний напрям на курорт хворих раніше 3 - 5 місяців після хірургічного лікування, а також не здібних до самостійного пересування.

2.4.1. Лікувальна фізична культура

Лікувальна фізична культура на санаторно-курортному етапі реабілітації направлена на зміцнення м'язового корсета, поліпшення працездатності, ресорної функції хребта і його рухливості на всіх напрямках; тривалої ходьби; тренування організму і оновлення фізичних здібностей організму.

Використовуються вправи великої інтенсивності, з вихідного положення, яке розвантажує хребет, уникаючи положення сидячи при компресійних переломах в грудному і поперековому відділах. Таким пацієнтам сидіти дозволяється не раніше ніж через три місяці після травми, якщо вони здатні вільно ходити впродовж двох годин, не відчуваючи при цьому болю і дискомфорту в місці травми. Тоді їм дозволяється сідати на стілець, а під поясницю підкладати вал для того, щоб поперекового лордоза. Дуже багато уваги потрібно приділяти лікувальній ходьбі, теренкуру, ходьбі на лижах, ближньому туризму. Незалежно від локалізації компресійного перелому впродовж 8-10 місяців після травми виключають: біг, стрибки, підскоки, зіскакування, вправи зі скакалкою і інші подібні рухи, які стрясають хребет, у тому числі і тривала поїздка в міському транспорті.

Багатобічну дію на функції хребта і оточуючі його м'язи надають фізичні вправи у воді і плавання. Тому пацієнтам рекомендуються заняття в басейні, які за короткий час, відновимо гнучкість і рухливість хребта, не викликаючи больових відчуттів.

В процесі лікування через 4 місяці після травми перевіряють функціональний стан хребта: З вихідного положення стоячи виконують:

1. Нахили з прямою спиною при цьому руки підняті вгору;

2. Нахили з круглою спиною, долонями торкнутися підлоги;

3. Вправа «насос» - нахили тулуба в праву і ліву сторону;

4. Руки підняти вгору, прогнути спину;

Якщо всі вправи виконуються поволі і безболісно, тоді функціональний стан хребта оцінюють - позитивно.

Зразковий комплекс вправ при переломах хребта на санаторно-курортному етапі реабілітації:

В.П. - стоячи.

1, 2. Розвести руки в сторони і одночасно підійматися на носочки;

3. Невеликі нахили вперед з опорою і круглою спиною;

4. Невеликі нахили вперед без опори;

5. Нахили вперед прогнувши тулуб, руки вгору;

6. Невеликі нахили назад, руки на пояс;

7. Нахили тулуба в сторони;

8. Повороти тулуба в сторони;

9. Почергове «гойдання» ногою вперед і назад;

10. Почергове підняття зігнутої в коліні ноги;

11. Почергове відведення ноги вперед, в бік, назад;

12. Присідання з прямою спиною. Тривалість занять 40-45 хвилин, а кількість самостійних занять - 5-6 разів на день.

2.4.2. Масаж

Класичний масаж -- перш за все масаж м'язів, що лежать уздовж хребта. З обох боків від остистих відростків хребта, що легко промацуються на середній лінії спини, розташовані могутні м'язові вали. Вони забезпечують рухливість і стабільність хребетного стовпа. Крім того, близькість цих м'язів до хребта дозволяє впливати за допомогою масажу на стан спинного мозку і опосередковано -- на стан головного мозку.

При виконанні класичного масажу, пацієнта усаджують за стіл так, щоб він міг покласти руки і голову на достатньо високу опору, що забезпечує розслаблення м'язів при прямому хребті. Висота звичного столу для цього недостатня, значить, доведеться покласти на нього що-небудь стійке і м'яке. Висота опори підбирається індивідуально.

Спочатку масажують уздовж шийного і грудного відділів хребта -- від потилиці до рівня нижніх ребер. Попередньою процедурою, з якою починається майже будь-який масаж, є погладжування. При цьому масажному прийомі масажуюча рука ковзає по шкірі, чинячи на неї тиск, але не сильне (шкіра не повинна збиратися в складки). Погладжування звичайно виконується всією долонею або значною її частиною.

У області шийного відділу погладжування проводиться зверху вниз і від середньої лінії до плечей, а в області грудного відділу -- від до верху низу і від середньої лінії до пахвових западин. При цьому використовується найпростіший вид погладжування -- площинне. Кисть при цьому треба тримати вільно, без напруги, випрямленої, пальці зімкнутими в одній площині. Під час руху руки по шкірі тиск залишається однаковим, а швидкість руху -- постійною. Прийом повторюється по 10 разів, сила натиску від разу до разу поступово збільшується. Від погладжування переходять до наступного масажного прийому -- розтирання.

При розтиранні рука, натискаючи, зміщує шкіру і прилеглі тканини, утворюючи попереду себе складку у вигляді валу. Рух при цьому може бути поздовжній або поперечний по відношенню до напряму м'язових волокон, по характеру -- спіралевидне або циркулярне (по кругу). Таким, образом виробляється зсовування, роз'єднання і розтягування тканин. При цьому основна увага надається різним ущільненням в м'яких тканинах і перш за все в м'язах.

Розтирання виконується пальцями (кожним окремо або всіма разом), ребром долоні або її опорною частиною. Краще всього почати з опорної частини кисті, продовжити -- ребром долоні, а пальцями можна обробити знайдені ущільнення. Пальцями ж обов'язково треба пройти з обох боків хребта, безпосередньо біля виступаючих по середній лінії остистих відростків хребців. І тут ретельно обробляють ділянки підвищеного м'язового тонусу, ущільнення і зони підвищеної чутливості. Також масажують область хребта, використовуючи техніку розминання.

Техніка розминання призначена для глибокої дії на м'язи. Масажований м'яз захоплюють руками, підводять і зволікають, здавлюючи і як би віджимаючи. Повноцінно провести цей прийом на м'язах спини не просто, особливо важко захопити м'язи, що лежать уздовж хребта. Тому тут використовується подовжнє розминання в поєднанні з рухом масажуючої руки по напряму м'язових волокон уздовж хребта. Для цього існують такі спеціальні прийоми розминання, як натискання і зсовування.

При виконанні прийому натискання чинять переривистий тиск на одне і те ж місце. Натискання може виконуватися подушечками пальців, долонною поверхнею пальців, тильною стороною зігнутих пальців, долонею або її опорною частиною залежно від місця і необхідної сили дії. Частота натиска Особливо ефективним буває обережне натискання в областях

напружених колохребтових м'язів. Для цього обидві руки розташовують на невеликій відстані один від одного перпендикулярно до хребта -- так, щоб опорна частина долоні виявилася на колохребтових м'язах, а пальці -- подалі від хребта. Натискання роблять, «відсовуючи» м'язи від остистих відростків хребта і не зачіпаючи сам хребет. Руки поступово переміщають, пройшовши, таким чином, по всьому грудному відділу хребта 5--6 разів. Темп руху -- 20--25 натискань в хвилину. Можна поєднувати натискання з розтиранням.

При виконанні прийому зсовування захоплюють м'яз і короткими ритмічними рухами зсовують її з кісткового ложа в подовжньому або поперечному напрямі. У тих місцях, де захопити м'яз неможливо, достатньо натисканням зафіксувати руку на шкірі і зсовувати її, захоплюючи і належний м'язовий пласт. При цьому, як при натисканні, масажні рухи не повинні зачіпати остисті відростки хребців.

Після обробки колохребцевих м'язів переходять до масажу області лопаток.

Масаж області лопаток. Спочатку лопатки масажують по периметру. При цьому масаж не повинен розповсюджуватися на область плечового суглоба. Роблять розтирання подушечками складених разом чотирьох прямих пальців, долонною поверхнею останньої фаланги великого пальця або ребром долоні. Тим же прийомом обробляють м'язи з обох боків від гребеня лопатки. Повторюють розтирання лопатки, заходивши в область надплічча.

Потім розтирають пальцями область плечового суглоба, не чіпаючи сам суглоб і пахву. Масажують м'які тканини ззаду, зверху і спереду від суглоба, звертаючи особливу увагу на поглиблення між м'язами і кістками (між відростками лопатки і ключицею).

Масаж спини і комірної зони закінчується погладжуванням шкіри широкими плавними рухами.

Масаж голови. Масаж голови починають з граблеобразного погладжування і розтирання волосистої частини голови.

При виконанні масажу голови широко розставляють напівзігнуті пальці. Обробляють всю шкіру голови, переміщаючи обидві руки одночасно по симетричних ділянках. Чергують погладжування і розтирання. Масажні рухи легкі, з натиском, що злегка змінюється; руки, просуваючись по шкірі, скоюють спіралевидні рухи з невеликою амплітудою. Закінчити цей етап масажу погладжуванням, що краще всього обхвачує, в напрямі від лоба до потилиці і від лоба до скроневих областей.

Наступний етап масажу -- зсовування шкіри голови в різних напрямах. Для зсовування м'яких тканин покривів черепа масажист повинен покласти кисті на область лоба і потилиці, потім, виробляючи легке натискання, поволі і ритмічно зміщувати обидві руки то до лоба, то до потилиці. Для зсовування м'яких тканин покривів черепа у фронтальній площині (у напрямі від одного вуха до іншого) треба покласти обидві руки на скроневі області і, не дуже здавлюючи голову, поперемінно зміщувати руки то до лівого, то до правого вуха. Темп зсовування покривів черепа -- 50--60 разів на хвилину.

Наступний етап -- розтягання шкіри голови. Руки розташовують так само, як при зсовуванні. Змінюється тільки характер рухів. При розтяганні не слід робити різких рухів, напругу в тканинах потрібно створювати і знімати поступово. Також слідують уникати значного стиснення тканин голови.

Після масажу волосистої частини голови переходять до масажу потиличної області і задньої поверхні шиї, використовуючи поперемінно площинне погладжування і те що обхвачує.

При площинному погладжуванні рука не прагне пристосуватися до форми потилиці і шиї. При погладжуванні, що обхвачує кисть і пальці приймають форму жолоба, вони розслаблені, великий палець максимально відведений убік і протиставить іншим. Кисть, яка обхватує масажовану поверхню, щільно прилягає до тіла. Напрям руху -- зверху вниз, від потилиці до плечей по верхньому краю трапецієвидного м'яза.

На передній поверхні шиї основна увага надається грудинно-ключично-сосцевідним м'язам. Ці м'язи симетричні, починаються у кісткового горба, що знаходиться за вухом (сосцевідним відростком), і закінчуються у з'єднання ключиці з грудною кісткою. Спочатку виконуються площинне погладжування переднєбокової поверхні шиї. Погладжування проводять поверхнево, із слабким натиском, зверху вниз від нижньої щелепи до ключиць. Потім слідують щипцеобразне погладжування, розтирання і розминання грудинно-ключично-сосцевідного м'яза.

Щипцеобразний масаж виконується кінчиками пальців: масажовані тканини захоплюють великим пальцем з одного боку і вказівним і середнім пальцями з іншого. Такі «щипці» накладають на м'язи і роблять погладжування, розтирання і розминання.

На закінчення повторюють погладжування голови, шиї і комірної зони (як було описано раніше).

Масаж м'язів спини. Масаж м'язів спини починається з площинного погладжування трапецієвидних м'язів, м'язів нижньої і середньої частин спини. У нижній частині погладжування робиться від верху до пахвових і лімфатичних вузлів, у верхній частині -- від потилиці до надключичних лімфатичних вузлів.

Неспеціалістам досить важко знайти зовнішні краї широких м'язів спини.

Ця група м'язів розташовується на всій середній частині спини, її зовнішній край лежить на лінії, що проходить від середини пахви до куприка. Намацати його можна тільки у відносно худорлявих людей з достатньо розвиненою мускулатурою. В більшості випадків масаж зовнішніх країв широких м'язів спини робиться тільки по опису, інтуїтивно.

Уздовж всього зовнішнього краю м'язів ( пахва -- куприк) проводять, використовуючи опорну частину долоні або її ребро, розминання -- подовжнє і поперечне.

При поздовжньому розминанні масажуюча рука рухається в горизонтальному напрямі, а при поперечному - уздовж краю м'язів. Зсовування з використанням всієї долоні проводять теж в двох напрямах.

Далі йде щипцеобразне поздовжнє і поперечне розминання верхніх країв трапецієвидних м'язів. При цьому край м'яза захоплюється пальцями і розминається спочатку з одночасним просуванням уздовж нього, а потім з поперечним перегином краю м'яза між пальцями. Перейшовши безпосередньо на трапецієвидний м'яз, кінчиками пальців розтирають всю її поверхню. Так само поступають і з щонайширшим м'язом спини, потім розтирають обидва м'язи долонею.

Після цього роблять вібраційне погладжування і безперервну вібрацію м'язів спини, за допомогою яких, в масажованих тканинах створюються коливальні рухи різної швидкості і амплітуди. Завдяки пружності тканин механічні коливання, виникнувши на поверхні, розповсюджуються далі по шкірі у вигляді хвиль.

Безперервною вібрацією вважається повідомлення тілу серій безперервних тремтливих рухів. При цьому рука масажиста натискає на тканині, не відриваючись від шкіри масажованої ділянки. Тривалість серії безперервних вібрацій в середньому складає 5-15 с. Потім слідує коротка пауза (3-5с), під час якої проводять погладжування. Коливальні рухи роблять з поступово наростаючою швидкістю. На початку масажу частота вібрацій рівна 100-200 коливанням в хвилину, у середині - 200-300 коливань, а в кінці вона трохи зменшується. Той же прийом, поєднуваний з постійним рухом по шкірі, називається вібраційним погладжуванням.