Двигательная реабилитация детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию

Противопоказания к массажу:

1. Тяжелые формы повреждения костей и суставов, сопровождающихся выраженными местными и общими реактивными явлениями (воспалительный отек, обширное кровоизлияние, повышение температуры и др.).

2. Хронический остеомиелит.

3. Туберкулезное поражение костей и суставов в активной стадии.

4. Инфекционные неспецифические заболевания суставов в острой стадии.

5. Гнойные процессы в мягких тканях.

6. Новообразования костей и суставов.

7. Обширные гнойные заболевания кожи (пиодермия).

8. Присоединение других заболеваний, при которых массаж противопоказан (общие инфекции и др.) [32].

Массаж по методике О. Глезер (2003)

Любое травматическое повреждение опорно-двигательного аппарата (ОДА) сопровождается местными реакциями и общей нервно-рефлекторной реакцией организма, с нарушением жизненной функции [43].

После ампутаций наблюдается боль, отечность, деформация конечности, нарушение функции поврежденного сегмента [45].

Массаж является одним из методов комплексной терапии, которая преимущественно воздействует на состояние культи, процесс её формирования.

Задачи массажа: расслабление мышечных групп и профилактика контрактур, мышечных атрофий, улучшение обменно-трофических процессов в зоне повреждения [10].

Приоритетный признак спазмы мышечных групп. Направленность массажа релаксирующая, работа на мышцах и в зоне соединительнотканных структур [10].

Рабочие сегменты:

1. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника (по второму варианту) обрабатывают верхний и внутренний края подвздошной кости на всем ее протяжении, с обеих сторон поочередно;

- боковые поверхности крестца с обеих сторон поочередно;

- плоскость крестца;

- пояснично-крестцовый отдел позвоночника с захватом нижнегрудного, паравертебрально с обеих сторон поочередно;

- обработка межостистых пространств позвоночника, снизу вверх [10].

2. Поврежденная конечность (по третьему варианту).

- тазобедренный сустав;

- мышцы бедра (в зависимости от уровня ампутации);

- коленный сустав (в зависимости от уровня ампутации);

- мышцы голени (в зависимости от уровня ампутации).

3. Здоровая конечность (по третьему варианту).

- тазобедренный сустав;

- мышцы бедра;

- коленный сустав;

- мышцы голени;

- голеностопный сустав и стопа [10].

В процессе массажа рекомендуется производить физические упражнения, которые нужно начинать, возможно, раньше. К ним относятся в первую очередь посылка двигательных импульсов, направленных на выполнение движений культи в различных направлениях. Такие упражнения способствуют укреплению пересеченных мышц, мобилизации спаянных с костью рубцов и повышению трофики тканей культи. Упражнения производятся ежедневно 3-5 раз в день. Рекомендуются также упражнения для здоровой конечности во всех суставах; такие упражнения значительно способствуют процессу восстановления в культе. Далее применяют упражнения, направленные на развитие ее выносливости и опороспособности: надавливание концом культи на специальные подушечки различной жесткости (вата, песок, войлок, деревянная подставка), поколачивание культи деревянным молоточком, обшитым войлоком, и т.п.

Минимальное время: 2 мин - разминание на рабочем сегменте в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией 1,5 мин. Работа на мышцах - 8 мин разминание в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией 1,5 мин.

Максимальное время: 6 мин разминание на рабочем сегменте в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией 2 мин. Работа на мышцах - 8 мин разминание в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией 2 мин.

Среднее время: 4 мин разминание на рабочем сегменте в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией 2 мин. Работа на мышцах - 8 мин разминание в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией 2 мин.

Технология массажа после ампутаций нижних конечностей представлена в прил. 5.

1.5 Применение физиотерапии в лечении и реабилитации пациентов с ампутациями нижних конечностей

Физиотерапия (от греч. physis -- природа+ «therapeia» - лечение) специализированная область клинической медицины, изучающая физиологическое и лечебное действие природных и искусственно создаваемых физических факторов на организм человека. Физиотерапия является одним из старейших лечебных и профилактических направлений медицины, которое включает в себя множество разделов [4].

1. Электростимуляция парализованных зон и поврежденного нерва. Проводят при наложенном аппарате компрессионно-дистракционного остеосинтеза Г.А. Илизарова одиночными однополярными импульсами электрического тока прямоугольной или трапециевидной формы, длительностью 100 мс и периодом следования 2-4 с. Продолжительность электростимуляции 10-15 минут ежедневно. Курс лечения 10-15 процедур.

2. Высокоимпульсивная магнитотерапия аппаратом АМИТ-01 на область перелома. Методика воздействия контактная, лабильная. Магнитная индукция 101-12 МТл, интервал между импульсами 20 мс. Время воздействия 12-15 минут ежедневно. Курс лечения 10-12 процедур [5].

3. Магнитостимуляция парстатических зон МНО аппаратом АМИТ-01. Индуктором проводят к стимулируемым МНО и нервам между спицами аппарата Г.А. Илизарова и устанавливают максимальное значение магнитной индукции. Интервал между импульсами 20 мс, продолжительность 15 минут ежедневно. Курс лечения 15 процедур [41].

4. Электрофорез кальция выше области ампутации и сегментарные зоны. Сила тока 10-12 мА. Продолжительность воздействия 20-30 минут ежедневно. Курс лечения 10-12 процедур [9].

5. Инфракрасная лазерная терапия выше области ампутации. Воздействие контактное, методика сканирующая. Режим излучения импульсный, частота 10-50 Гц. Время воздействия 8-10 минут ежедневно. Курс лечения 10 процедур [23].

6. УВЧ (ультравысокочастотная терапия) на место ампутации через три дня с момента выше области ампутации. Мощность 40-60 Вт. Время воздействия 10-15 минут [30].

7. Ультрафиолетовое облучение выше области ампутации или сегментарных зон. Начальная доза облучения- 2 биодозы. Облучение проводят через 2-3 дня, каждый раз увеличивая дозу на 2 биодозы. Курс лечения - 3 облучения на каждой дозе [6].

С 10-12 дня после ампутации назначается:

1. Парафиновые аппликации на тугоподвижный сустав. Температура парафина 50-55 С. Время воздействия 20-30 минут ежедневно. Курс лечения 10 процедур [40].

2. Ультрафонофорез лидазы на тугоподвижный сустав. Интенсивность ультразвука 0,3-0,6 Вт/см2, режим непрерывный. Время воздействия 10 минут ежедневно. Курс лечения 10 процедур [49].

1.6 Применение дополнительных методов реабилитации пациентов с ампутациями нижних конечностей

Плавание как средство двигательной реабилитации инвалидов после ампутации конечностей

Инвалиды, перенесшие ампутации нижних конечностей, нуждаются в адекватных средствах двигательной реабилитации. В реабилитационном процессе одно из ведущих мест, несомненно, принадлежит адаптивной физической культуре и спорту, направленным на возможно полное восстановление и поддержание двигательных и функциональных возможностей человека, профилактику гипокинетического синдрома, снижение стрессорной реакции и т.д. [45].

В настоящее время плавание рассматривается как эффективное средство тренировки:

- кардио-респираторной системы;

- закаливания;

- нормализации биоэлектрической активности мышц;

- ферментативной активности крови;

- показателей нейрогуморальной регуляции;

- повышения потребления кислорода;

- нормализации деятельности центральной нервной системы и т.д. [35].

Оздоровительное и спортивное плавание достаточно широко используется среди инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата, в том числе и после ампутации конечностей [45].

На первоначальной основе придерживаются курса оздоровительного плавания длительностью 1 месяц. Занятия в бассейне проводятся 4-5 раз в неделю с продолжительностью 30-40 мин. В процессе занятий используются элементы плавания кролем на груди, на спине, брасс, ныряние, игры с мячом и др. Следует отметить, что плавание инвалидов после ампутации нижних конечностей имеет ряд важных особенностей, обусловленных уменьшением массы тела [35].

Известно, что после ампутации происходит смещение общего центра массы (О.Ц.М.) тела в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта (см. прил. 6). После ампутации на уровне средней трети голени О.Ц.М. тела смещается в сторону сохраненной конечности на 8 мм и вверх на 45 мм, после ампутации на уровне бедра - на 13 и 79 мм соответственно, после ампутации на уровне обоих бедер смещение О.Ц.М. тела вверх еще более выражено [45].

Следует отметить, что эти изменения рассматриваются у человека, находящегося в вертикальном положении. При горизонтальном положении, например в воде, при вытянутых вперед руках, смещение О.Ц.М. тела будет более выраженным [35].

У инвалидов после ампутации обеих нижних конечностей при погружении в воду (при статическом положении и задержке дыхания на вдохе) голова и плечевой пояс оказываются погруженными в воду, а область таза и культи конечностей находятся выше уровня воды (см. прил. 6). Такое положение значительно нарушает так называемую гидропланирующую позу, а для поддержания горизонтального положения при плавании необходима интенсивная работа руками [45].

Учитывая отсутствие нижних конечностей, продвижение вперед обеспечивается только за счет верхних конечностей, при этом движения руками производятся быстро, низко над водой. Вместе с этим возникает гиперлордоз позвоночника, носящий компенсаторный характер. В целом эти особенности способствуют увеличению лобового сопротивления, снижается скорость движения, быстро развивается утомление мышц верхних конечностей.

Для коррекции положения инвалида в воде используются специальные вспомогательные плавсредства в виде утяжеляющего пояса и жилета. Пояс выполнен из водостойкой ткани с циркулярно-расположенными секциями для грузов, масса которых составляет 50-100 г, что позволяет за счет изменения их количества и заполнения различных секций регулировать положение тела инвалида в воде в зависимости от уровня ампутации [45].

Пояс надежно фиксируется на талии и не препятствует движениям при плавании.

Использование пояса обеспечивает:

- горизонтальное или близкое к горизонтальному положение тела,

- снижает явления гиперлордоза,

- способствуя тем самым снижению напряжения мышц спины и верхних конечностей [35].

Плавательный жилет фиксируется на грудной клетке с помощью ленты Велкро. На грудной поверхности расположены пластины из вспененного полиэтилена. Его применение обеспечивает удержание плечевого пояса и головы над водой, способствуя улучшению координации движений. Наибольшее значение жилет имеет для инвалидов, обучающихся плаванию.

Устранение отмеченных особенностей положения тела в воде с помощью плавсредств облегчало инвалидам освоение техники плавания кролем. У инвалидов после ампутации на уровне голени, бедра вспомогательные плавсредства не используются, ввиду менее выраженных биомеханических особенностей положения тела в воде и достаточно успешного владения техникой плавания [45].

При невысоких уровнях ампутации плавание способствует повышению функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарастанию парасимпатической регуляции, что в целом отражает увеличение резервных возможностей организма.

У инвалидов с высокими уровнями ампутации не происходит существенных сдвигов центральной гемодинамики и вегетативной регуляции, что обусловлено глубокими морфофункциональными изменениями со стороны системы кровообращения [35].

Несмотря на это целесообразность и необходимость применения плавания у инвалидов с дефектами обеих конечностей несомненны.

При высоких уровнях ампутации плавание способствует:

- лечению контрактур,

- повышению биоэлектрической активности мышц, а также, что наиболее важно, является эффективным средством социальной реабилитации, оказывает большое психологическое влияние на совершенствование волевых качеств и в целом способствует наиболее полной реадаптации в современном обществе [35].

Выводы по первой главе

1. Основными причинами, приводящими к ампутациям, являются заболевания костей, травмы, обморожения и т.д. У детей после ампутации конечностей наблюдаются специфические особенности формирования культи, изменения в ее тканях, других отделах опорно-двигательного аппарата, обусловленные продолжающимся ростом организма. Ампутации приводят к патологическим изменениям, таким как: атрофия мышц, контрактуры и тугоподвижность в суставах, нарушение двигательных функций.

2. Одним из эффективных средств реабилитации, целенаправленно устраняющих, вторичные местные проявления после ампутаций является лечебная физическая культура. Эффективность восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий определяется многими факторами, в частности причиной и уровнем ампутации, локомоторными и биомеханическими нарушениями, дистрофическими процессами, развивающимися в костно-мышечном аппарате культи, существенными морфофункциональными и патофизиологическими изменениями со стороны кардио-респираторной системы, обменных процессов и т.д.

4. Применение массажа значительно сокращает срок формирования культи. Массаж способствует ускорению репаративных процессов и восстановлению нормальной амплитуды движений; усиливает лимфо- и кровообращение.

5. Под воздействием физиотерапевтических процедур усиливается ряд физико-химических процессов, вызывающих развитие ряда лечебных биологических эффектов - улучшение крово- и лимфообращения, снижение болевого синдрома, а также улучшается трофика тканей.

6. Лечебное плавание является уникальным средством реабилитации пациентов, а также эффективным средством, которое укрепляет кардио-респираторную систему, а также способствует более эффективной реабилитации пациентов после ампутаций нижних конечностей.

ампутация голень плавание гимнастика

ГЛАВА 2. Эмпирическое исследование эффективности двигательной реабилитации детей после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию

2.1 Организация и методы исследования

Вся программа исследований была выполнена в три этапа.

Первый этап предполагал основной целью исследования изучить и проанализировать процесс реабилитации детей после односторонней ампутации голени и выявить различные методики лечебной физической культуры по данным научно-методической литературы.

Второй этап предусматривал проведение сравнительного педагогического эксперимента. Наши наблюдения и сравнительный анализ методики лечебной физической культуры по С.Ф. Курдыбайло и усовершенствованной методике лечебной гимнастики, с включением в основную часть занятия упражнений на тренажерах «Наездник» и «Рок-н-ролл степпер» с использованием лечебно-тренировочного протеза для детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени проводились в Уфимском протезно-ортопедическом предприятии. Под наблюдением находилось 20 человек. Из них 10 человек составили контрольную группу, 10 - экспериментальную. С обеими группами было проведено по 28 занятий ЛФК.

Третий этап предполагал выполнение статистической обработки полученных данных педагогического эксперимента, их интерпретацию и оформление результатов исследования.

2.2 Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач были использованы следующие методы исследования:

1. Теоретический анализ и обобщение данных научно-методической литературы.

2. Функциональные методы исследования.

3. Антропометрические измерения.

4. Гониометрия.

5. Педагогический эксперимент.

6. Методы математической статистики.

1. Теоретический анализ и обобщение данных

научно-методической литературы

Теоретический анализ научно-методической литературы осуществлялся на протяжении всего исследования. В процессе проведения исследования нами изучалась литература по этиологии, патогенезу, клинике, лечению ампутаций нижних конечностей у детей. Были рассмотрены вопросы по использованию лечебной физической культуры, массажа, физиотерапии при ампутации нижних конечностей. Всего было изучено и проанализировано 50 литературных источников.

2. Функциональные методы исследования

1. Оценка силы и выносливости мышц спины. Производится с целью определения функционального состояния мышечной системы. Мы выбрали данный метод исследования, так как у детей с ампутациями нижних конечностей наблюдается гипотрофия мышц нижних конечностей, вследствие чего происходит снижение силы и выносливости данных мышечных групп. Выполняется в и.п. лежа на животе на кушетке со свешенными ногами. Ноги вместе, приподняты, руки под подбородком. В норме время удержания 3 - 3,5 мин [24].

2. Проба Ромберга. После ампутации нижней конечности на уровне голени происходит нарушение функций равновесия, поэтому мы выбрали данный метод исследования с целью определения степени нарушения. Методика проведения: ребенок стоит на одной ноге, вторая нога согнута в коленном и тазобедренном суставе вперед руки вытянуты вперед.

Оценивается время удержания. В норме время удержания позы - не менее 15 с.

3. Антропометрические методы

1. Расчет коэффициента асимметрии при прогибе туловища в сторону. Так как у детей с ампутацией нижней конечности на уровне голени происходит смещение центра тяжести, вследствие чего возникает асимметрия позвоночного столба. Данный тест проводился с целью определения гибкости и наличия асимметрии позвоночного столба. И.п. - обследуемый стоит у гимнастической стенки, вплотную к ней левым или правым боком, стопы вместе. Рукой измеряемой стороны, держаться за перекладину хватом сверху, другой - хватом снизу. Кисти рук располагаются как можно ближе к плечу и друг к другу.

По команде «Прогнуться в правую сторону» или «Прогнуться в левую сторону» обследуемый максимально отводит таз сторону, руки разгибаются до возможного предела. Стопа от опоры не отрываются, ноги в коленях не сгибаются. В исходном положении отмечается отметка расстояния гимнастической стенки до верхней крестцовой точки. В момент максимального прогиба отмечается отметка между теми же точками. В бланк записывается разность между второй и первой отметками. Разность показателей прогиба в правую и левую стороны используется для расчета коэффициента асимметрии. В норме коэффициент асимметрии должен быть равен 0-0,12 см [13, 20].

2. Индекс атрофии мышц голени. Проводится с целью определения состояния мышц культи голени, наблюдается ли атрофия. Мы выбрали этот метод исследования, так как у пациентов с ампутациями наблюдаются атрофические явления культи, вследствие чего она изменяется в объемах. Определяют в сантиметрах, измеряется окружность культи и окружность здорового бедра на аналогичном уровне. Разница в сантиметрах между окружностью здоровой голени и окружностью культи означает степень ее атрофии. В норме индекс должен быть равен 0-30 мм [8].

4. Гониометрия

1. Сгибание и разгибание в коленном суставе. Мы выбрали данный метод исследования, потому что у детей с ампутацией голени, с сохранностью коленного сустава, наблюдаются наличие тугоподвижности и контрактуры в данном суставе оперируемой конечности. Проводится с целью определения подвижности в суставах, а также для оценки степени контрактур. Для оценки амплитуды движений использовался метод гониометрии с помощью ортопедического угломера. При измерении ось угломера совмещалась с осью сустава, а бранши размещались по оси сочленяющихся проксимального и дистального сегментов. При измерении амплитуды движений в коленном суставе одна бранша ставилась на латеральный мыщелок бедренной кости - большой вертел, вторая бранша - на латеральный мыщелок бедренной кости - латеральная лодыжка. В норме амплитуда движений в коленном суставе (сгибание) составляет 130-140 угл. град. Вычисляется в градусах [11, 42].

5. Педагогический эксперимент

Сравнительный педагогический эксперимент проводился с целью сравнения эффективности общепринятой методики ЛФК и усовершенствованной для детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени. Для этого были сформированы 2 группы детей обоего пола (контрольная и экспериментальная) по 5 человек в каждой группе. Курс гимнастики включал в себя 28 занятий. Контрольная группа пациентов использовала общепринятую методику ЛФК, предложенную С.Ф. Курдыбайло. Экспериментальная группа занималась лечебной физической культурой по усовершенствованной методике, с включением в основную часть занятия упражнений на тренажерах «Наездник» и «Рок-н-ролл степпер» с использованием лечебно-тренировочного протеза.

6. Метод математической статистики

Математический анализ применялся для обеспечения достоверности и обоснованности результатов исследования. При статистической обработке материалов проведенного исследования были использованы общепринятые методы математической статистики. Полученные данные были обработаны на ПЭВМ. Для каждого из исследуемых показателей рассчитывались среднее значение (X), среднеквадратическое отклонение (?) . Оценка достоверности различий средних арифметических значений изучаемых показателей осуществлялась по t-критерию Стьюдента при 95% уровне значимости (p<0,05) [17].

ГЛАВА 3. Обоснование методик лечебной физической культуры для детей с односторонней ампутацией голени

Основные задачи ЛФК при ампутациях у детей

1. Способствовать правильному формированию культи.

2. Профилактика атрофий.

3. Способствовать развитию координационных способностей и чувства равновесия.

4. Укрепление мышц нижних конечностей.

5. Восстановление подвижности в сохранившихся суставах ампутированной конечности.

6. Улучшение крово- и лимфообращения.

7. Восстановление общей работоспособности [22, 28, 45].

3.1 Методика лечебной физической культуры в контрольной группе

Влияние физических упражнений на организм детей с односторонней ампутацией голени

Лечебное действие физических упражнений при ампутациях обусловлено, прежде всего, тем, что импульсы от рецепторов мышц, поступая в высшие отделы ЦНС, оказывают свое влияние на силу, подвижность и уравновешенность процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга; это в свою очередь отражается и на функциях культи.

Лечебное и реабилитирующее действие физических упражнений осуществляется за счет основных механизмов тонизирующего влияния, трофического действия физических упражнений, механизма формирования временных и постоянных компенсаций и механизма нормализации функций.

Физические упражнения, проводимые в ближайшие дни после операции (в условиях покоя культи), способствуют улучшению общего состояния больного и воздействие на течение репаративных процессов. Это достигается в результате улучшения обмена веществ, кровообращения в области культи, реперкусионного нейротрофического действия движений, совершаемых здоровой ногой, на больную [31].

Пациенты с ампутациями нижних конечностей страдают от снижения двигательной активности, поэтому ЛФК оказывает не только патогенетическое воздействие, но и способствует повышению общей физической работоспособности [45].

Тонизирующее действие физических упражнений выражается, прежде всего, в стимуляции моторно-висцеральных рефлексов. Усиление афферентной импульсации проприорецепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, вследствие чего усиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы, т.е. на весь организм [15].

При дефиците тонизирующих и стимулирующих влияний ЦНС снижается тонус скелетной мускулатуры и частота проприоцептивной импульсации, что в свою очередь сказывается на нервной трофике. Проприоцептивная импульсация усиливается при выполнении физических упражнений, разрывает порочный круг, стимулируя нервную трофику и восстанавливая нормальное соотношение между опорно-двигательным аппаратом и физиологическими системами организма. Активизация проприоцептивной импульсации изменяет функциональное состояние нервных центров, регулирующих работу внутренних органов. Эта перестройка сохраняется и усиливается, благоприятствуя трофике и работоспособности мышц не только скелетных, но и внутренних органов, особенно миокарда [28].

Активные мышечные нагрузки ведут к усилению нервно-трофического влияния на определенную группу мышц, активизации системы РНК-белок, усилению белкового синтеза и снижению распада, возрастанию мощности энзиматических систем анаэробного и аэробного синтеза макроэргов за счет усиления утилизации липидов и углеводов. Трофическое действие физических упражнений может проявляться в снижении мышечного напряжения. Физические упражнения, направленные на расслабление определенных мышечных групп, способствуют улучшению в них микроциркуляции, уменьшают степень компрессии нервно-сосудистых образований. Все это способствует профилактике прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в мышцах и тканях [22].

В процессе выполнения специальных физических упражнений улучшается крово- и лимфообращение в околосуставных тканях, увеличивается подвижность суставов, что в свою очередь ведет к полному функциональному восстановлению конечности. Используя, таким образом, висцеро-висцеральные и моторно-висцеральные взаимоотношения, можно так подобрать физические упражнения, чтобы их трофическое действие локализовалось именно в конкретной области или органе [12].

Компенсация представляет собой временное или постоянное замещение нарушенных функций. Компенсаторные процессы имеют два этапа - срочной и долговременной компенсации. Срочная компенсация важна в экстремальных ситуациях и направлена на более активное использование уже имеющихся компенсаторных систем, однако, она заведомо несовершенна [7].

Долговременная компенсация формируется в результате тренировки физическими упражнениями и инициирует в головном мозге системы новых структурно закрепленных связей, благодаря которым развиваются новые устойчивые навыки. Длительность тренировки обеспечивает достаточную компенсацию нарушенных или утраченных функций, но на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к каким-либо существенным изменениям, т.е. компенсация стабилизируется, становится относительно устойчивой, а организм больного приспосабливается к новым условиям внешней среды. Для развития компенсации необходимы активная деятельность корковых механизмов, в частности механизмов второй сигнальной системы, и тренировка физическими упражнениями определенных групп мышц. Процесс компенсации нарушенных функций является активным, т.к. организм больного использует достаточно сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в конкретной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с окружающей средой [12].

Таким образом физические упражнения, вызывая усиление крово- и лимфообращения, содействуют более быстрому и полноценному формированию культи, а также способствует предупреждению мышечных атрофий в зоне ампутации. Физические упражнения, улучшают в зонах повреждения кровообращение, трофику, расслабляют мышцы, снимая болезненность, оказывают стимулирующее влияние на регенерацию тканей, заживление. При ампутации ноги, большое значение имеет формирование компенсации. Большое значение при реабилитации, имеет механизм нормализации функций. За счет физической тренировки удается восстановить силу мышц, нормальную амплитуду движений в суставах, координацию движений и общую работоспособность пострадавшего [45].

Особенности методики лечебной гимнастики в контрольной группе.

Контрольная группа детей после односторонней ампутации голени использовали общепринятую методику лечебной физической культуры, предложенную С.Ф. Курдыбайло.

Курс лечебной гимнастики включал в себя 28 процедур в течение 4-ех недель, продолжительность одного занятия 40-45 минут. В занятия включались общеразвивающие упражнения (ОРУ) - 50%, дыхательные упражнения (ДУ) - 20%, специальные упражнения (СУ) - 30%. Процедура лечебной гимнастики включала три раздела: вводный, основной и заключительный.

Вводная часть - отводилось 20% от общего времени (8-9 минут). Задачи вводного раздела: активизация функционального состояния сердечно сосудистой и дыхательной систем. Использовались ОРУ и ДУ в соотношении 1:1. В этой части выполнялись элементарные общеразвивающие упражнения для мышц шеи, пояса верхних конечностей и туловища, способствующие активизации деятельности нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем из и.п. сидя и дыхательные упражнения [22].

Основная часть - отводилось 50% от общего времени занятия (20-25 минут). Использовались ОРУ: ДУ: СУ в соотношении 3:1:1. Темп выполнения упражнений средний и медленный, преобладают упражнения, способствующие укреплению и растяжению мышц рук, разгибателей коленного сустава, туловища. Количество повторения каждого упражнения 4-8 раз, дыхание произвольное. В занятии использовались активные движения, совершаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые пациентом самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность вначале заключалась в надавливании ее концом на мягкую подушку, а затем - на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинали такую тренировку с 2 мин и доводили до 15 и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений применяли упражнения по точному воспроизведению заданной амплитуды движений без контроля зрения. В занятии использовались различные исходные положения: стоя, лежа на спине и животе, сидя, упор стоя на коленях, стоя с опорой на культю [28]. Также в конце основной части проводилась подвижная игра, направленная на внимание, на развитие скорости и точности зрительного восприятия.

Заключительная часть - отводилось 30% от общего времени занятия (10-12 минут). Использовались ДУ и СУ в соотношении 2:1. Задача заключительной части: постепенное снижение темпа физической нагрузки и восстановление до исходного состояния показателей функции кардио-респираторной системы. Использовались ходьба с опорой культи на специальную мягкую скамейку, ДУ и упражнения на расслабление [22].

Примерный комплекс ЛФК для пациентов контрольной группы представлен в приложении 1.

3.2 Обоснование методики лечебной физической культуры в экспериментальной группе

Пациенты экспериментальной группы занимались по усовершенствованной методике с включением в основную часть занятия упражнений на тренажерах «Наездник» и «Рок-н-ролл степпер» с использованием лечебно-тренировочного протеза.

Отличительной особенностью методики ЛФК в экспериментальной группе являлось то, что в основной части занятия применялись упражнения на тренажерах «Наездник» и «Рок-н-ролл степпер» с использованием лечебно-тренировочного протеза.

Иппотренажер «Наездник» (см. прил.3, рис. 7.1.) помогает развивать выносливость, гибкость, способствует растяжке мышц, препятствует развитию обменных нарушений в суставах, позвоночнике. Упражнения на тренажере наездник имитируют езду на лошади, в которых задействованы мышцы нижних конечностей, рук и туловища. Упражнения на данном тренажере позволяют укреплять мышцы бедра, живота, спины, поясницы. Выполнение упражнений на тренажере сочетается с вибрацией. Имитируемая тренажером «скачка» оказывает тренирующий эффект на вестибулярный аппарат, развивает чувство равновесия. Усилия, необходимые для выполнения тренировки зависят от веса занимающегося и скорости, с которой выполняется тяга, но в большинстве модификаций могут также регулироваться специальными регулировочными устройствами. Занятия на тренажере «Наездник» стимулирует механизмы адаптации, способствующие формированию или компенсации нарушенных двигательных функций опорно-двигательного аппарата; активизирует двигательную и психическую деятельность ребенка; способствует вовлечению усеченного сегмента конечности в основные двигательные акты; формирует у ребенка восприятие протеза как неотъемлемой части тела, необходимой для передвижения.

Использование тренажера «Наездник» в процессе реабилитации связано с концепцией, что движение (двигательная терапия, кинезитерапия) это терапевтическое средство, являющееся довольно специфически действующим на организм стимулом и существенно влияющее на уровень качества жизни человека. В результате тренировок на тренажере повышается общая выносливость, физическая сила, прорабатываются все основные группы мышц. Особенность функционирования тренажера наездника такова, что он не дает чрезмерной нагрузки на суставы, что позволяет уберечь их от повреждений.

Тренажер работает в трех режимах:

1. «Аэробика» - программа низкой интенсивности (30 движений в минуту).

2. «Равновесие» программа средней интенсивности (45 движений в минуту) - имитация езды с движениями вверх и вниз.

3. «Спорт» программа высокой интенсивности (60 движений в минуту) - имитация реальной езды на лошади с разными ритмами движения.

Это оздоровительный массаж в ритме верховой езды, который оказывает влияние весь организм в целом. Имитация езды на лошади - это безопасный тренинг. Он создает условия для тренировки мышцы тазобедренной области, заставляя работать различные группы мышц, улучшая равновесие и гибкость. Кисти рук и корпус гармонично раскачиваются в такт тазобедренным движениям так. Иппотренажер позволяет ритмично двигаться вперед и назад, раскачивая мышцы в области таза и воздействуя на тазобедренные суставы, что помогает поддерживать тело в тонусе, придает ему гибкость.

Степпер - это тренажер, занятия на котором похожи на ходьбу по лестнице. «Рок н ролл степпер» (см. прил.3, рис. 7.2.) - это один из видов степпера, но в отличие от привычного степпера, он позволяет совершать движения во всех 4-х направлениях, а именно вверх-вниз и вправо-влево, что оказывает более эффективное воздействие на организм занимающихся. Тренажер «Рок-н-Ролл Степпер» имеет удобный бортовой компьютер, который отслеживает время выполнения упражнения, скорость ходьбы, количество сделанных шагов.

Режимы работы на тренажере:

1. Начальный уровень - 40 шагов в минуту, при ЧСС = 55% от максимального значения.

2. Средний уровень - 50 шагов в минуту, при ЧСС = 65% от максимального значения.

3. Уровень тренировочного режима - 60-80 шагов в минуту, при ЧСС = 75% от максимального значения.

4. Уровень повышенной сложности - до 120 шагов в минуту, при ЧСС = 85% от максимального значения (не применяется в реабилитации).

Занятия на балансировочном тренажере «Рок-н-ролл степпер» способствует улучшению крово- и лимфообращения, обменных процессов в усеченных мышцах, развитию способности к дифференцированию мышечных усилий. Это специальные упражнения для улучшения функционального состояния мышц культи, развития ее динамической и статической силы. Основным содержанием, которой являются упражнения в балансировании на тренажере. После занятий на тренажере, укрепляются не только мышцы брюшного пресса и ног, но и заметно улучшается состояние сердечно сосудистой системы и вестибулярного аппарата [45].

Принципы занятий на тренажере «Рок-н-ролл степпер»: изменения расположения центра тяжести пациента являются движущей силой. Перемена расположения центра тяжести в плоскости, перпендикулярной к запланированному направлению движения, возникает в результате мягкого балансирования верхней частью туловища.

Достаточно даже незначительного мягкого балансирования туловищем для отрыва от пола полозьев с платформами и находящимися на них ногами пациента. Изменения в расположении центра тяжести в плоскости, параллельной к запланированному направлению движения, достигается в результате незначительных наклонов тела вправо и влево; наклоны в свою очередь достигаются благодаря специальной конструкции тренажера. Дополнительная работа рук и синхронное взаимодействие рук с туловищем делают движения плавными.

Особенности методики лечебной гимнастики экспериментальной группы.

Пациенты экспериментальной группы занимались по усовершенствованной методике лечебной гимнастики, с включением в основную часть занятия упражнений на тренажерах «Наездник» и «Рок-н-Ролл степпер» с использованием лечебно-тренировочного.

Урок лечебной физической культуры предполагал проведение вводной, основной и заключительной частей.

Вводная часть - отводилось 20% от общего времени (8-9 минут). Задачи вводного раздела: активизация функционального состояния сердечно сосудистой и дыхательной систем. Использовались ОРУ и ДУ в соотношении 1:1. В этой части выполнялись элементарные общеразвивающие упражнения для мышц шеи, пояса верхних конечностей и туловища, способствующие активизации деятельности нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем из и.п. сидя и дыхательные упражнения.

Основная часть - отводилось 50% от общего времени занятия (20-25 минут). Использовались ОРУ: ДУ: СУ в соотношении 3:1:1. Темп выполнения упражнений средний и медленный, преобладают упражнения, способствующие укреплению и растягиванию мышц рук, разгибателей коленного сустава, упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики формирования тугоподвижности в суставах, укрепление мышц спины и брюшного пресса. В начале основной части занятия проводились занятия на иппотренажере «Наездник». На 1-ой неделе на тренажере «наездник» упражнения проводились в режиме низкой интенсивности (30 движений в минуту); на 2-ой и 3-ей неделях - в режиме средней интенсивности (45 движений в минуту); на 4-ей неделе - в режиме высокой интенсивности (60 движений в минуту).

5. Затем проводились гимнастические упражнения для мышц культи. В конце основной части проводились занятия на тренажере «Рок-н-Ролл степпер» с целью улучшения функциональных возможностей усеченных мышц культи, основным содержанием которой являются упражнения в равновесии. Количество повторений 6-15 раз. На 1-ой неделе на тренажере «Рок-н-Ролл степпер» упражнения проводились в режиме «начальный уровень» (40 шагов в минуту, при ЧСС = 55% от максимального значения), на 2-ой и 3-ей неделях - в режиме средней интенсивности (50 шагов в минуту, при ЧСС = 65%); на 4-ей неделе - «уровень тренировочного режима» (60-80 шагов в минуту, при ЧСС = 75% от максимального значения).

Также в конце основной части проводилась подвижная игра, направленная на развитие подвижности в суставах верхних и нижних конечностей, быстроты движений и точности.

Заключительная часть - отводилось 30% от общего времени занятия (10-12 минут). Использовались ДУ и СУ в соотношении 2:1. Задача заключительной части: постепенное снижение темпа физической нагрузки и восстановление до исходного состояния показателей функции кардиореспираторной системы. Использовались ходьба с опорой культи на специальную мягкую скамейку, ДУ и упражнения на расслабление.

Примерный комплекс ЛФК для пациентов экспериментальной группы представлен в приложении 3.

ГЛАВА 4. Результат исследования и их обсуждение

4.1 Результаты исследования в контрольной группе

Изменения функционального состояния пациентов контрольной группы после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию представлены в таблице 1.

Таблица 1. Изменение функционального состояния пациентов контрольной группы в процессе реабилитации (X±?)

Показатели	Исходные данные	В конце реабилитации	Норма
Силовая выносливость мышц спины, с	37,6±3,2	45,5±4,1	180-210 (3-3,5 мин)
	p>0,05
Равновесие (проба Ромберга), с	3,4±0,88	6,3±1,5	15 и более
	p>0,05
Коэффициент асимметрии при прогибе туловища в сторону, см	6,71±0,408	4,29±0,49	0-0,12
	p>0,05
Индекс атрофии мышц голени, мм	69,6±3,2	55,9±5,1	0-30
	p>0,05
Подвижность в коленном суставе, угл.град.	112,8±3,84	118,9±4,12	130-140
	p>0,05

Примечание: p - достоверность различий между исходными показателями и показателями в конце реабилитации

В начале реабилитационных мероприятий силовая выносливость мышц спины у пациентов контрольной группы составляла 37,6±3,2 с. К концу курса восстановительного лечения силовая выносливость мышц спины повысилась до 45,5±4,1 с (p>0,05). К концу курса лечения данный показатель улучшился на 21,01% (p>0,05) по сравнению с исходными данными (см. табл. 1). В тоже время силовая выносливость мышц спины к концу курса реабилитации отличалась от нормы на 74,72%.

В начале реабилитационных мероприятий равновесие у пациентов контрольной группы составляла 3,4±0,88 с. К концу курса восстановительного лечения равновесие повысилось до 6,3±1,5 с (p>0,05). К концу курса лечения данный показатель улучшился на 85,29% (p>0,05) по сравнению с исходными данными (см. табл. 1). В тоже время равновесие пациентов к концу курса реабилитации отличалась от нормы на 58%.

В начале реабилитационных мероприятий коэффициент асимметрии при прогибе туловища в сторону у пациентов контрольной группы составлял 6,71±0,408 см. К концу курса восстановительного лечения коэффициент асимметрии при прогибе туловища в сторону снизился до 4,29±0,49 см (p>0,05). К концу курса лечения данный показатель улучшился на 36,065% (p>0,05) по сравнению с исходными данными (см. табл. 1). В тоже время коэффициент асимметрии при прогибе туловища в сторону у пациентов к концу курса реабилитации имел достоверные отличия от нормы.

В начале реабилитационных мероприятий индекс атрофии мышц голени у пациентов контрольной группы составлял 69,6±3,2 мм. К концу курса восстановительного лечения индекс атрофии мышц голени снизился до 55,9±5,1 мм (p>0,05). К концу курса лечения данный показатель улучшился на 19,68% (p>0,05) по сравнению с исходными данными (см. табл. 1). В тоже время индекс атрофии мышц голени у пациентов к концу курса реабилитации отличался от нормы на 86,33%.

В начале реабилитационных мероприятий подвижность коленного сустава у пациентов контрольной группы составляла 112,8±3,84 угл.град. К концу курса восстановительного лечения подвижность коленного сустава повысилась до 118,9±4,12 угл.град. (p>0,05). К концу курса лечения данный показатель улучшился на 5,4% (p>0,05) по сравнению с исходными данными (см. табл. 1). В тоже время подвижность коленного сустава у пациентов к концу курса реабилитации отличалась от нормы на 8,53%.

4.2 Результаты исследования в экспериментальной группе

Изменения функционального состояния пациентов экспериментальной группы после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию представлены в таблице 2.

Таблица 2. Изменение функционального состояния пациентов экспериментальной группы в процессе реабилитации (X±?)

Показатели	Исходные данные	В конце реабилитации	Норма
Силовая выносливость мышц спины, с	38,3±2,9	76,4±4,12	180-210 (3-3,5 мин)
	p<0,05
Равновесие (проба Ромберга), с	3,3±0,96	13,4±1,8	15 и более
	p<0,05
Коэффициент асимметрии при прогибе туловища в сторону, см	6,77±0,416	1,39±0,16	0-0,12
	p<0,05
Индекс атрофии мышц голени, мм	70±4,2	39,5±4,3	0-30
	p<0,05
Подвижность в коленном суставе, угл.град.	111,3±3,76	128,4±3,6	130-140
	p<0,05

Примечание: p - достоверность различий между исходными показателями и показателями в конце реабилитации

В начале реабилитационных мероприятий силовая выносливость мышц спины у пациентов экспериментальной группы составляла 38,3±2,9 с. К концу курса восстановительного лечения силовая выносливость мышц спины достоверно повысилась до 76,4±4,12 с (p<0,05). К концу курса лечения данный показатель достоверно улучшился на 99,4% (p<0,05) по сравнению с исходными данными (см. табл. 2). В тоже время силовая выносливость мышц спины к концу курса реабилитации отличалась от нормы на 34,22%.

В начале реабилитационных мероприятий равновесие пациентов экспериментальной группы составляла 3,3±0,96 с. К концу курса восстановительного лечения равновесие достоверно повысилась до 13,4±1,8 с (p<0,05). К концу курса лечения данный показатель достоверно улучшился на 396,96% (p<0,05) по сравнению с исходными данными (см. табл. 2). В тоже время равновесие пациентов к концу курса реабилитации достоверно не отличалась от нормы.

В начале реабилитационных мероприятий коэффициент асимметрии при прогибе туловища в сторону у пациентов экспериментальной группы составлял 6,77±0,416 см. К концу курса восстановительного лечения коэффициент асимметрии при прогибе туловища в сторону снизился до 1,39±0,16 см (p<0,05). К концу курса лечения данный показатель достоверно улучшился (p<0,05) по сравнению с исходными данными (см. табл. 2). В тоже время коэффициент асимметрии при прогибе туловища в сторону у пациентов к концу курса реабилитации достоверно не отличался от нормы.

В начале реабилитационных мероприятий индекс атрофии мышц голени у пациентов экспериментальной группы составлял 70±4,2 мм. К концу курса восстановительного лечения индекс атрофии мышц голени достоверно снизился до 39,5±4,3 мм (p<0,05). К концу курса лечения данный показатель достоверно улучшился на 43,57% (p<0,05) по сравнению с исходными данными (см. табл. 2). В тоже время индекс атрофии мышц голени у пациентов к концу курса реабилитации достоверно не отличался от нормы.

В начале реабилитационных мероприятий подвижность коленного сустава у пациентов экспериментальной группы составляла 111,3±3,76 угл. град. К концу курса восстановительного лечения подвижность коленного сустава достоверно повысилась до 128,4±3,6 угл.град. (p<0,05). К концу курса лечения данный показатель достоверно улучшился на 20,39% (p<0,05) по сравнению с исходными данными (см. табл. 2). В тоже время подвижность коленного сустава у пациентов к концу курса реабилитации достоверно не отличался от нормы.

4.3 Сравнительный анализ результатов исследования в контрольной и экспериментальной группах

Сравнительный анализ различных методик лечебной гимнастики пациентов контрольной и экспериментальной групп проводился по следующим показателям: сила и выносливость мышц спины, равновесие, коэффициент асимметрии при прогибе туловища в сторону, индекс атрофии мышц голени, подвижность в коленном суставе.

Анализ результатов проведенного исследования показал, что все изучаемые показатели как в контрольной, так и в экспериментальной группах в начале курса реабилитации достоверных различий между собой не имеют, что говорит об однородности сравниваемых групп и возможности дальнейшего проведения наших исследований.

Результаты проведенного исследования контрольной и экспериментальной групп представлены в таблице 3.

Таблица 3. Восстановление функциональных возможностей пациентов контрольной и экспериментальной групп в процессе реабилитации (X±?)

Показатели	Группы	Исходные данные	В конце реабилитации	Норма
Силовая выносливость мышц спины, с	КГ	37,6±3,2	45,5±4,1	180-210 (3-3,5 мин)
	ЭГ	38,3±2,9	76,4±4,12
	p	-	<0,05
Равновесие (проба Ромберга ), с	КГ	3,4±0,88	6,3±1,5	15 и более
	ЭГ	3,3±0,96	13,4±1,8
	p	-	<0,05
Коэффициент асимметрии при прогибе в сторону, см	КГ	6,71±0,408	4,29±0,49	0-0,12
	ЭГ	6,77±0,416	1,39±0,16
	p	-	<0,05
Индекс атрофии мышц голени, мм	КГ	69,6±3,2	55,9±5,1	0-30
	ЭГ	70±4,2	39,5±4,3
	p	-	<0,05
Подвижность в коленном суставе, угл.град.	КГ	112,8±3,84	118,9±4,12	130-140
	ЭГ	111,3±3,76	128,4±3,6
	p	-	<0,05

Примечание: КГ - контрольная группа; ЭГ - экспериментальная группа; p - достоверность различий между группами

Заключение

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования показал, что использование упражнений на тренажерах на тренажерах «Наездник» и «Рок-Н-Ролл степпер» с применением лечебно-тренировочного протеза в процессе реабилитации детей 11-15 лет, после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию, достоверно улучшает все исследуемые показатели, по сравнению с контрольной группой, что говорит об эффективности усовершенствованной нами методики.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научно-методической литературы показал, что контингент инвалидов с заболеваниями и поражениями опорно-двигательного аппарата, нуждающихся в комплексной медико-социальной и двигательной реабилитации, весьма обширен. У детей после ампутации конечностей наблюдаются специфические особенности формирования культи, изменения в ее тканях, других отделах опорно-двигательной системы, обусловленные продолжающимся ростом костей: снижение силовой выносливости мышц, нарушение опороспособности, асимметрия позвоночного столба, атрофия. Кроме этого после ампутации голени наблюдается ограничение подвижности в коленном суставе.

2. На основе теоретического анализа научно-методической литературы было определено, что в методику двигательной реабилитации детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию необходимо включать упражнения на иппотренажере «Наездник» и тренажере «Рок-Н-Ролл степпер» с использованием лечебно-тренировочного протеза, направленные на улучшение подвижности в коленном суставе, укрепления мышц поврежденной конечности и профилактики деформации позвоночного столба.

3. Проведенное исследование показало, что включение в основную часть занятий упражнений на тренажерах «Наездник» и «Рок-Н-Ролл степпер» с использованием лечебно-тренировочного протеза у детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию позволяет более эффективно воздействовать на функциональное состояние пациентов: так силовая выносливость мышц ягодиц у пациентов экспериментальной группы достоверно выше контрольной на 67,91% (p<0,05), равновесие на 112,69% (p<0,05), коэффициент асимметрии при прогибе в сторону ниже на 67,59% (p<0,05), индекс атрофии мышц голени на 29,33% (p<0,05), подвижность в коленном суставе выше на 7,98% (p<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе проведения физической реабилитации детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию рекомендуется использовать усовершенствованную методику лечебной физической культуры с включением в основную часть занятий на тренажерах «Наездник» и «Рок-Н-Ролл степпер» с использованием лечебно-тренировочного протеза.

2. Занятие лечебной физической культуры должно состоять из трех частей: вводной, основной и заключительной. Общее время занятия 40-45 минут.

3. Темп выполнения всех упражнений медленный, средний и быстрый. Количество повторений каждого упражнения 10-12 раз.

4. Проведение занятий на тренажерах «Наездник» и «Рок-Н-Ролл степпер в занятиях ЛФК включается в основную часть.

5. В водной части урока выполняются элементарные общеразвивающие упражнения для мышц шеи, пояса верхних конечностей и туловища, способствующие активизации деятельности нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем из и.п. сидя и дыхательные упражнения. Темп медленный и средний. Продолжительность вводной части процедуры 8-9 минут.

6. В основной части занятия выполняются упражнения на иппотренажере «Наездник». Темп выполнения упражнений средний и медленный. Преобладают упражнения, способствующие укреплению и растягиванию мышц рук, разгибателей коленного сустава, упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики формирования тугоподвижности в суставах, укрепление мышц спины и брюшного пресса. На протяжении 4-х недель нагрузка была распределена следующим образом: