Двигательная реабилитация детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выпускная квалификационная работа

Двигательная реабилитация детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию

Красноярск 2014

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ISPO - ассоциация протезистов и ортопедов;

X - средняя величина показателя;

? - среднеквадратическое отклонение;

ДС - дыхательная система;

ДУ - дыхательные упражнения;

И.п. - исходное положение;

ИГСТ - индекс Гарвардского степ-теста;

ЛГ - лечебная гимнастика;

ЛФК - лечебная физическая культура;

мин. - минуты;

НС - нервная система;

ОДА - опорно-двигательный аппарат;

ОРУ - общеразвивающие упражнения;

ОЦМ - общий центр массы;

ПЭВМ - персональная электронно-вычислительная машина;

РДН - рекомендуемая диетическая норма;

см. - сантиметры;

ССС - сердечно-сосудистая система;

СУ - специальные упражнения;

УВЧ - ультравысокочастотная терапия;

угл.гр. - угловые градусы;

уд./мин. - удары в минуту;

ФИГ - фантомно-импульсная гимнастика;

ЧСС - частота сердечных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Контингент инвалидов с заболеваниями и поражениями опорно-двигательного аппарата, нуждающихся в комплексной медико-социальной и двигательной реабилитации, весьма обширен и неоднороден по составу. Наиболее сложной является реабилитация инвалидов, перенесших ампутации конечностей. Ампутация нижних конечностей является огромной психической и физической травмой для человека, последствия которой могут проявляться в течение длительного периода времени. Лица, перенесшие ампутации нижних конечностей, нуждаются в адекватных средствах двигательной реабилитации [1]. У детей после ампутации конечностей наблюдаются специфические особенности формирования культи, изменения в ее тканях, других отделах опорно-двигательной системы, обусловленные продолжающимся ростом костей. Следовательно, в реабилитационном процессе одно из ведущих мест, принадлежит физической реабилитации, направленной на компенсацию нарушенных функций [47].

Актуальность исследования обусловлена наличием противоречия: потребности в возрастании физической активности пациентов с ампутацией нижней конечности на этапе подготовки к протезированию с одной стороны, и недостаточностью разработанных методик в использовании физических упражнений, с другой стороны.

Цель исследования: изучить эффективность усовершенствованной методики лечебной физической культуры у детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию.

Объект исследования: процесс двигательной реабилитации детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию.

Предмет исследования: усовершенствованная методика лечебной физической культуры с использованием в основной части занятия упражнений на иппотренажере «Наездник» и тренажере «Рок-н-ролл степпер» с использованием лечебно-тренировочного протеза у детей 11-15 лет после односторонней ампутации на уровне голени, на этапе подготовки к протезированию.

Гипотеза: предполагалось, что применение занятий на тренажерах «Наездник» и «Рок-н-ролл степпер» с использованием лечебно-тренировочного протеза у детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени, на этапе подготовки к протезированию, позволит повысить эффективность реабилитационных мероприятий, что выразится в повышении функциональных возможностей оперированной конечности и общей физической работоспособности.

Задачи исследования:

1. Проанализировать функциональное состояние пациентов после односторонней ампутации голени по данным научно-методической литературы.

2. Усовершенствовать методику лечебной физической культуры для детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию.

3. Экспериментально проверить эффективность усовершенствованной методики лечебной физической культуры у детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию.

Практическая значимость работы: разработаные средства лечебной физической культуры, позволяющие повысить физические возможности и качество жизни детей 11-15 лет после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию.

Структура работы обусловлена предметом, целью и задачами исследования. Работа состоит из введения, двух глав и заключения. Введение раскрывает актуальность, определяет объект, предмет, цель, задачи и методы исследования, положения и практическую значимость работы. В первой главе рассматриваются теоретические основы изучения процессов двигательной реабилитации детей после односторонней ампутации голенина этапе подготовки к протезированию. Во второй главе дается характеристика организация и методов исследования. В заключении подводятся итоги исследования, формируются окончательные выводы по рассматриваемой теме.

ГЛАВА 1. Теоретические основы изучения процессов двигательной реабилитации детей после односторонней ампутации голени на этапе подготовки к протезированию

1.1 Причины ампутаций и анатомо-физиологические особенности культей нижних конечностей

Ампутация - это хирургическая операция, направленная на удаление конечности либо ее части, которая мешает нормальной функции здоровой конечности и, кроме того, вызывает некупируемую боль и или опасность распространения инфекции. Ампутация применяется как последнее средство в лечении [18].

У детей после ампутации конечностей наблюдаются специфические особенности формирования культи, изменения в ее тканях, других отделах опорно-двигательной системы, обусловленные продолжающимся ростом организма (см. прил.1) [45].

Морфофункциональные особенности формирования культи в детском возрасте определяются, с одной стороны, незавершенностью развития всех систем и органов, особенно центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата, с другой - пластичностью всех тканей, способностью их изменять свою форму и структуру под влиянием различных воздействий, в том числе неблагоприятных, связанных с утратой конечности. Вследствие этого структура пороков и болезней культей у детей существенно отличается от таковой у лиц, перенесших ампутацию в зрелом возрасте [34].

Для детей характерно отсутствие фантомных болей или их чрезвычайная редкость и нестойкость. Отсутствие фантомных болей у детей находит объяснение в особом состоянии центральной нервной системы, когда прочные ассоциативные связи коры с подкорковыми структурами еще не образовались. У детей наблюдаются местные боли в культе, которые обусловлены ее анатомическими недостатками, однако болей центрального происхождения, связанных с очагами застойного возбуждения, в центрах отсутствующей конечности не бывает. Редко встречаются у детей и фантомные ощущения, которые до 7 лет вообще не наблюдаются. Они более часты у детей школьного возраста [47].

В силу особенностей нервной системы детей реакция на ампутацию не сопровождается развитием нервно-психических расстройств. Нарушения психоэмоционального состояния развиваются позднее, когда ребенок возвращается в детский коллектив. В этот период и, особенно в школьном возрасте у детей могут возникать невротические реакции, которые встречаются в 16,8 % случаев [18].

Уже в первые недели после ампутации восстановительные процессы у детей идут иначе, чем у взрослых. В детской культе с самого начала протекают два противоположных процесса - продолжающееся развитие и рост тканей и атрофия, как следствие трофоневротического влияния ампутации. Разные ткани реагируют на это повреждение по-разному, чем и объясняется диспропорция роста кости и мягких тканей. В костной ткани, наряду с продолжающимся ростом за счет ростковых зон, имеет место процесс костеобразования и остеокластического рассасывания. Выраженность этих процессов зависит от многих причин, однако при самых различных взаимоотношениях между костеобразованием и рассасыванием при формировании детских культей основные изменения носят атрофический характер [33].

У детей значительно раньше, чем у взрослых, наступают пятнистый, а затем диффузный остеопороз и спонгиозная перестройка кортикального слоя. Спонгиозирование кортикального слоя идет по всей толще, сопровождается его истончением и, следовательно, расширением костномозгового канала. В то же время уменьшается общий диаметр кости. Наиболее интенсивная костная атрофия происходит в первые два года, хотя остеопороз наблюдается вплоть до окончания роста [45].

Усиленными процессами рассасывания кости на конце культи может быть объяснено позднее образование замыкающей пластинки. Если у взрослых четкая замыкающая пластинка рентгенологически определяется на третьем-четвертом месяце после ампутации, то у детей - лишь на шестом-седьмом месяце, в силу замедления пластических процессов в культе [1].

У детей выраженные остеофиты встречаются примерно в 10 раз реже, чем у взрослых, и исключительно редко требуют оперативного лечения. Это объясняется активной костной перестройкой с преобладанием резорбтивных процессов, что сопровождается «притуплением» остеофитов вплоть до их полного рассасывания [45].

Наличие у детей рубцовых пороков культи определяется условием ампутации и характером заживления раны. Однако у детей в процессе роста и формирования культей рубцы размягчаются и растягиваются.

Особенностью детских культей является так называемая физиологическая, или возрастная, коничность культи, развивающаяся в связи с диспропорцией роста кости и мягких тканей, а также неравномерным ростом костей культей голени [18].

Основным пороком детских культей (до 70%) является патологическая коничность культи, приводящая к резкому выстоянию кости и прободению мягких тканей. Продолжающийся рост в патологических условиях сопровождается недоразвитием вышележащих сегментов конечности, а также костей таза и плечевого пояса. Пластичность растущей костной ткани у детей обусловливает легкое образование различных деформаций, как самой культи, так и вышележащих сегментов.

У взрослых наблюдаются ретракция и атрофия пересеченных и потерявших дистальные точки прикрепления мышц. У детей постепенно, по мере роста костинаступает относительный дефицит мягких тканей, которые нередко оказываются расположенными проксимальнее конца кости. Удлинение мышц происходит за счет интерстициального роста, идущего независимо от эпифизарного роста кости. Мышцы усеченной конечности растут пропорционально их сохранившейся длине: чем короче мышца, тем более она отстает в росте [34].

Морфологические исследования свидетельствуют о глубоких атрофических изменениях мышечных волокон, разрастании соединительной ткани, о нарушении электровозбудимости мышц.

Коническая культя формируется под влиянием продолжающегося за счет эпифиза роста кости, отставания роста мышц и процесса остеокластического рассасывания кости. Атрофические явления наиболее выражены на конце костной культи. Вместо закругления концов спила, которое происходит после ампутации у взрослых, у детей развивается коническая атрофия конца кости. Особенно быстро она наступает на малоберцовой кости. Конец кости обычно резко истончен и заострен. Рентгенологически определяются разрежение, спонгиобразование: кость на конце представлена рыхлым губчатым веществом [47].

Степень коничности зависит от возраста, в котором произведена ампутация, ее давности и уровня. После ампутации в возрасте до 12 лет культя продолжает увеличиваться в длину вследствие преобладания активности ростковой зоны над процессом рассасывания.

По мере снижения активности роста, которая наступает после 12 лет, преимущественное значение приобретает процесс остеокластического рассасывания на конце костной культи, что может сопровождаться даже укорочением ее диафиза. Активность проксимального и дистального ростковых хрящей сегментов конечности различна. В нижней конечности более активны диаэпифизарные зоны, располагающиеся вблизи коленного сустава [45].

Эти особенности во многом объясняют тот факт, что у детей наиболее отстающими в росте являются культи бедра, наиболее коническими: явлениями врастания костной культи в мягкие ткани - культи голени.

Вследствие более высокой активности проксимальных зон роста малоберцовой кости (относительно большеберцовой) чаще всего наблюдаются преобладание в росте и врастание именно этой кости. Синдром врастания является самой частой причиной затруднения пользования протезом у детей.

Процесс формирования детской культи продолжается многие годы, причем в различные возрастные периоды он протекает по-разному. Вследствие этих процессов к окончанию роста детские культи приобретают своеобразную форму с относительно развитым эпифизом и резко заостренной недоразвитой дистальной частью [18].

Таким образом, непосредственной причиной коничности культи является выраженный резорбтивный процесс в области конца кости при продолжающемся ее росте за счет ростковой зоны. Степень выраженности коничности культи во многом обусловлена давностью ампутации и возрастом, в котором она произведена. Наряду с отставанием в росте усеченной конечности в процессе неравномерного роста костей голени и предплечья у детей могут самопроизвольно возникать костные блоки [45].

Изменения в скелете усеченной и сохранившейся нижней конечности. Характерными последствиями ампутации в детском возрасте являются, отставание в росте сохранившейся части конечности и ее деформация. В результате ампутации удаляется один из важных источников роста конечности в длину - дистальный метаэпифизарный ростковый хрящ. В процессе роста ребенка относительное укорочение культи нарастает. Кроме того, возникающие после ампутации трофические нарушения в костях, помимо регрессивных процессов, проявляются в снижении жизнедеятельности росткового хряща и камбиального слоя надкостницы, а также в преждевременном синостозировании [18].

Начальным проявлением преждевременногосиностозирования является сужение эпифизарной щели относительно таковой на симметричной конечности. Как следствие указанных процессов снижается рост в длину, нарушается дифференцировка костной ткани, развивается концентрическая и эксцентрическая атрофия Существенное влияние на отставание культи в росте, кроме того, имеет неизбежное нарушение нормальной функции усеченной конечности [45].

Важнейшими стимуляторами активности метаэпифизарного хряща и роста костей в длину являются опорная функция и проходящее по оси конечности продольное давление силы тяжести тела на эпифизарные зоны трубчатых костей. Другим фактором, определяющим активность функции метаэпифизарного хряща и стимулирующим рост в длину, является тонус мышц, окружающих сустав. Отставание в росте, как правило, тем более выражено, чем короче культя [33].

Оссификация ростковой зоны малоберцовой кости происходит медленнее, и ее щель почти всегда шире, чем большеберцовой. Это, наряду с ее большей активностью, и обусловливает столь часто наблюдаемый преимущественный рост и выстояние малоберцовой кости. Рост культи происходит неравномерно, но установлено, что в среднем культя в течение года увеличивается в длину на 1 см. За такой же период размер «колено-пол» сохранившейся конечности увеличивается в среднем на 3 см [34].

Вследствие нарушенного роста новообразованные костные балки, идущие от зоны роста, не создают нормальную костную сеть, а скапливаются в виде пластов, которые уплотняются и становятся видимыми на рентгенограмме. Таким образом, анатомическим субстратом этих линий являются пластинки костного вещества, образующиеся при нарушении роста в длину.

После ампутации голени наблюдается отставание в росте бедра, как по длине, так и по окружности. Степень укорочения бедра зависит не столько от уровня ампутации, сколько от ее давности и возрастного периода, когда она произведена. Чем в более раннем возрасте ребенок потерял конечность, тем больше бедро отстает в росте. У части детей наряду с атрофией остеопороз распространяется на бедро и соответствующую половину таза [45].

Неравномерный рост культи голени, отставание роста диафиза в толщину при почти нормальном росте эпифиза, а также специфические условия нагрузки в области посадочного кольца, особенно при нерациональном протезировании, постепенно приводят к образованию грибовидной формы культи. Кроме того, в местах сосредоточения давления приемной гильзы нередко образуются деформации мыщелков (преимущественно внутреннего и головки малой берцовой кости). Такие изменения бывают только после ампутации в детском возрасте и встречаются у 25 % детей с культями голени [18].

Детские культи в процессе роста ребенка могут подвергаться значительным изменениям: меняются размеры и формы культи, ее ориентация относительно проксимального сегмента. Нарушение функции мышц способствует (особенно при неблагоприятных условиях нагрузки) развитию различных деформаций культей: варусной, вальгусной, рекурвации, наклону проксимального метафиза большеберцовой кости кзади.

Основной причиной образования деформаций детских культей голени считается отсутствие, недостаточность или неравномерность нагрузки на ростковые зоны в связи с дефектами протезирования.

Деформации детской культи могут возникать и по другим причинам, например, воздействия стягивающих рубцов, неодинаковой интенсивности роста берцовых костей при наличии костного блока и др. В большинстве же случаев они являются следствием ходьбы на коротком протезе, с неправильной схемой построения [1].

Основные нарушения процесса формирования костно-мышечной системы после ампутации бедра проявляются в атрофии и недоразвитии не только самой культи, но и головки бедра и вертлужной впадины, соответствующей половине таза, а также в закономерном увеличении шеечно-диафизарного угла.

Атрофия кортикального слоя и мягких тканей культи бедра выражена в большей степени в наружных отделах и достигает 53,5% и 41,8% на коротких культях и 42,1% и 43,6% - на длинных. Параллельно с атрофией кортикального слоя происходит уменьшение диаметра кости почти вдвое по сравнению с диаметром бедренной кости здоровой конечности. В то же время рост эпифиза в ширину соответствует норме [45].

После ампутации бедра отмечаются недоразвитие вертелов, задержка формирования шеечно-диафизарного угла. Причиной задержки процесса нормализации шеечно-диафизарного угла является отсутствие осевой нагрузки на конечность вследствие ампутации и нарушения мышечного равновесия в области шейки. Степень увеличения угла тем больше, чем в более раннем возрасте произведена ампутация. Соответствующая половина таза, как правило, также недоразвита (отставание в развитии может достигать 15%), ротирована кнаружи и, при наличии сгибательной контрактуры, кпереди. Короткие культи чаще находятся в положении отведения и наружной ротации. Клиническое значение задержки формирования нормального шеечно-диафизарного угла состоит в том, что ягодичные мышцы оказываются ослабленными и препятствуют ходьбе на протезе, это проявляется в неустойчивости походки. У детей после односторонней ампутации бедра наблюдается сколиотическая установка позвоночника вследствие нарушения мышечного равновесия и превалирующего действия мышц ягодичной области на стороне сохраненной конечности [33].

Изменения, связанные с ампутацией у детей, распространяются и на сохранившуюся конечность. Вследствие перегрузки и особых условий функции иногда развиваются статические деформации в виде рекурвации коленного сустава и понижения свода стопы.

Слабый мышечно-связочный аппарат стопы ребенка не может противостоять значительно возросшей нагрузке после утраты одной из конечностей, вследствие чего у большинства детей возникает статическая недостаточность стопы [45].

Врожденные укорочения и деформации нижних конечностей относятся к тяжелым порокам развития скелета. Они прогрессивно нарастают с возрастом ребенка, а также сопровождаются рядом сопутствующих деформаций органов движения и опоры (сколиоз, перекос таза, образование контрактур в суставах как пораженной, так и здоровой конечности и др.).

Аномалия развития нижних конечностей проявляется в недоразвитии отдельных сегментов либо в отсутствии дистального отдела по типу культи.

Наиболее многочисленную группу составляют дети с аномалией развития бедра. Эта группа может быть разделена на четыре подгруппы в зависимости от вида дефекта. В первую подгруппу входят пациенты с аномалией развития бедра, в котором сохранены все сегменты. Для них характерны укорочение бедра различной степени, деформация или недоразвитие его проксимального или дистального отделов, атрофия мягких тканей [18].

Вторую подгруппу составляют пациенты с отсутствием проксимального отдела бедра. При этом, как правило, дистальный отдел бедра сочленяется с тазом выше вертлужной впадины. Однако при нагрузке недоразвитой конечности сохраняется ее опорная функция.

К третьей подгруппе относятся больные с зачатками мыщелков бедра (т.е. почти полным отсутствием данного сегмента), при этом голеностопный сустав располагается на уровне коленного сустава здоровой конечности. Опорная функция значительно нарушена, отмечается смещение бедра относительно костей таза, а голени относительно бедра [45].

Четвертую подгруппу составляют пациенты с полным отсутствием бедренной кости, когда с костями таза сочленяется большеберцовая кость. При нагрузке конечности смещение ее относительно костей таза не наблюдается. Опорная функция конечности сохранена.

Аномалии развития голени и стопы встречаются несколько реже, чем бедра. Данная патология намного труднее поддается коррекции и требует сложного и атипичного протезирования [34].

Аномалия развития этих сегментов конечности проявляется в виде:

1) преимущественного недоразвития малоберцовой кости;

2) недоразвития большеберцовой кости;

3) недоразвития дистального отдела голени и стопы.

Дети с недоразвитием малоберцовой кости составляют наиболее многочисленную группу. Характерной особенностью подобных нарушений является укорочение голени, недоразвитие или полное отсутствие малоберцовой кости, изменение формы большеберцовой кости, недоразвитие стопы.

При изменении формы большеберцовой кости в виде ее саблевидного искривления, движение в коленном суставе осуществляются с полной амплитудой [45].

Наиболее значительные изменения наблюдаются в дистальном отделе: голеностопный сустав не сформирован, недоразвитая стопа находится в эквинусном положении и нередко смещена кнаружи и проксимально вдоль оси голени. Поверхностью, испытывающей максимальную нагрузку, становится дистальный конец большеберцовой кости и наружный край недоразвитой стопы. Следует отметить, что при этом конечность в целом является опороспособной [34].

Более тяжелую подгруппу составляют дети с недоразвитием большеберцовой кости. Для них характерны укорочение голени, ее варусное отклонение, вывих малоберцовой кости, недоразвитие и вывих стопы, сгибательная контрактура в коленном суставе с выраженной «парусностью» кожи в подколенной ямке от средней трети бедра до средней трети голени. Наблюдается смещение проксимальной головки малоберцовой кости вверх. Конечность, как правило, утрачивает опороспособность. Недоразвитие большеберцовой кости встречается в виде дефекта проксимального, центрального или дистального ее отделов. В первом случае не сформирован коленный сустав, а в остальных случаях - голеностопный [18].

Недоразвитие дистального отдела голени с резко выраженным дефектом стопы встречается наиболее редко. У таких детей при наличии обеих костей голени отмечается ее укорочение. Конечность имеет форму культи с булавовидным утолщением и наличием рудиментов стопы и подошвенной кожи. При нагрузке, несмотря на смещение булавовидного образования, конечность сохраняет опороспособность. У таких детей нередко отмечается укорочение бедра с явлениями ротации его дистального отдела кнаружи.

Аномалия развития стопы проявляется в уменьшении ее длины, изменении формы и взаиморасположения костей, а также в отсутствии одной или нескольких костей предплюсны и пальцев. Часто отмечается установка стопы в положении тыльного сгибания. Примерно у 30% детей с аномалией развития стопы наблюдается небольшое укорочение проксимально расположенных сегментов конечности - голени и бедра [45].

Аномалии развития сегментов нижних конечностей отличаются большим разнообразием. В ряде случаев наблюдается почти пропорциональное недоразвитие всех сегментов нижних конечностей либо с небольшим преобладанием дефектов одного из сегментов. В других случаях характерна преимущественная аномалия проксимальных сегментов при относительно небольших дефектах дистального либо выраженное недоразвитие дистальных сегментов и отсутствие проксимального сегмента. Характерным признаком является значительное укорочение конечности. Голень и бедро могут быть представлены общим конгломератом, при этом опорная функция либо сохранена, либо отсутствует [45].

Поперечные дефекты встречаются по типу культи стопы, голени и бедра, а также полного отсутствия конечности (подобно вычленению в тазобедренном суставе) - амелии. Отличительной особенностью таких культей является наличие рудиментов на торце.

Таким образом, при всем разнообразии проявлений врожденные дефекты развития нижних конечностей можно разделить согласно классификации, принятой Международной ассоциацией протезистов и ортопедов (ISPO), на следующие анатомо-функциональные группы [18].

1. Аномалия развития бедра.

2. Аномалия развития голени и стопы:

- с преимущественным недоразвитием малоберцовой кости;

- с преимущественным недоразвитием большеберцовой кости;

- с недоразвитием дистального отдела голени и стопы;

- аномалия развития стопы.

3. Аномалия развития всех сегментов конечности.

4. Аномалия развития дистального отдела конечности по типу культи:

- стопы;

- голени;

- бедра;

- после вычленения бедра [45].

При тяжелых формах аномалии развития нижних конечностей единственным способом, позволяющим обеспечить больных протезно-ортопедическими изделиями, является хирургическое вмешательство, которое преследует две цели:

1. Восстановить опорно-двигательную функцию конечности путем устранения основных проявлений недоразвития: укорочения, деформации, контрактур, нестабильности суставов.

2. Обеспечить подготовку к сложному протезированию путем устранения наиболее выраженных деформаций [33].

Решение первой задачи иногда позволяет вернуть ребенку возможность ходьбы, приближающейся к нормальной без применения средств протезирования. Однако это возможно лишь у небольшого количества больных, у которых аномалии развития выражены незначительно и могут быть устранены с помощью консервативных и хирургических методов лечения.

Восполнить утраченную или значительно нарушенную функцию опоры и движения возможно с помощью протезно-ортопедических изделий. При этом необходимо компенсировать укорочение недоразвитой конечности, создать возможность для ходьбы, приближающейся к нормальной, а также обеспечить должный косметический вид [1].

Важное значение имеет использование опорности дистального отдела недоразвитой конечности, что значительно улучшает адаптацию ее к протезно-ортопедическим изделиям, обеспечивает «чувство земли», повышает функциональные возможности протезируемой конечности и способствует нормальному росту и развитию ее вышележащих сегментов и туловища [45].

1.2 Использование медикаментозного лечения при ампутации нижних конечностей

Кальцитонин - гормон, вырабатываемый щитовидной железой млекопитающих и рыб. Синтетические препараты получают на основе гормонов людей, свиней, лососей и угрей. Кальцитонин, принимаемый вместе с кальцием и витамином D, нормализует метаболизм костной ткани и немного увеличивает плотность костей [27].

Кальций - минеральное вещество, содержащееся в костной ткани и необходимое для роста костей и обеспечения их прочности (строго говоря, сам кальций - это металл, а в состав тканей организма входят его соединения; данное замечание справедливо и для железа). Он необходим также нервной системе, мышцам и сердцу. Недостаточное количество кальция в рационе человека ограничивает количество данного минерального вещества, которое может использовать организм.

Дефицит кальция вызывает изменения в костях (остеомаляцию - это уменьшение плотности) и приводит к развитию заболевания [1].

Рекомендуемая диетическая норма (РДН) этого вещества составляет от 800 до 1200 мг в день. Не следует завышать эту дозу, поскольку прием в больших количествах кальция не усиливает положительный эффект и может привести к нежелательным последствиям.

При сравнении кальциевых добавок всегда следует проверять, сколько они содержат элементарного кальция. Поскольку в состав подобных препаратов входит не чистый кальций, а его соединения, то таблетка в 100 мг содержит не 100 мг кальция, а меньше; вследствие того, что процентное содержание элементарного кальция в разных соединениях различается, одинаковые по своей массе таблетки могут содержать различное его количество. Кальция карбонат содержит 40% кальция, кальция глюконат - 9%.

Пища, богатая кальцием [46]:

- молоко, жидкое или порошковое, включая молоко с пониженным содержанием жиров и обезжиренное молоко;

- нежирный йогурт;

- мороженое;

- сыр (некоторые сорта сыра содержат много жира и/или холестерина);

- консервированные лосось и сардины;

- моллюски;

- брокколи;

- зеленые овощи и др.

Не используются препараты:

- при высоком уровне кальция в крови;

- гиперфункции паращитовидной железы;

- гипофункции паращитовидной железы;

- при камнях в почках;

- аритмии.

После приема препарата кальция необходимо подождать один - два часа перед пероральным приемом любого лекарственного средства [1].

Нельзя пить молоко и есть молочные продукты, шпинат, ревень, отруби или готовые завтраки из цельных зерен. Они ухудшают всасывание кальция.

Если прием препаратов кальция ведется по фиксированному графику и очередной прием пропущен, необходимо принять препарат, как только вспомните, но необходимо пропустить прием, если приближается время приема следующей дозы. Нельзя принимать двойные дозы [27].

1.3 Использование лечебной физкультуры при ампутациях нижних конечностей

Лечебная физическая культура (ЛФК) - метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения осложнений и последствий патологического процесса [44].

Методика лечебной физической культуры по Л.В. Шапковой (2007)

Ампутация - это операция удаления периферического отдела конечности. Термин ампутация чаще применяется относительно операции по удалению части конечности при пересечении ее между суставами. Отсечение конечности или ее части через сустав называют вычленением (экзартикуляцией). Ампутацию производят при полном или частичном отрыве конечности; тяжелых повреждениях, связанных с разрывом главных сосудов, нервов, раздроблением большого количества костей и обширным размозжением мышц; при гангрене конечности, вызванной облитерирующим эндартериитом, тромбоэмболией, отморожением и другими заболеваниями, а также при злокачественных новообразованиях (саркома, рак). Уровень, на котором производят ампутацию, зависит от характера, локализации и тяжести повреждения и его принято определять в пределах трети сегмента: нижней, средней или верхней трети бедра, голени. Оставшаяся часть усеченной конечности называется культей. Чаще всего ампутацию конечности производят в военное время по жизненным показателям. В мирное время вопрос об ампутации долго обсуждается, так как операция морально тяжело переносится больными, делает их инвалидами [45].

В послеоперационном периоде после ампутации нижних конечностей занятия физическими упражнениями начинаются на следующий день после операции [7].

Выполняются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, элементарные движения в суставах сохраненных конечностей и позвоночника. Послеоперационная гимнастика способствует профилактике легочных осложнений (бронхитов, пневмоний), нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта. При отсутствии противопоказаний разрешается переход в положение сидя на кровати на 2-3 мин с помощью медицинского персонала, повороты на бок и др. С 3-4-го дня повышается интенсивность занятий и обеспечивается подготовка к вставанию. Пребывание в положении сидя разрешается 3-5 раз в течение дня по 10-15 мин [16].

После односторонних ампутаций нижних конечностей разрешается вставание с опорой на костыли, перемещение с кровати на кресло-коляску, передвижение на ней в пределах палаты. При подборе гимнастических упражнений в послеоперационном периоде должны учитываться общее состояние, уровень и способ ампутации, причина ампутации, наличие осложнений и т.д. Активные движения в сохранившихся суставах усеченной конечности и упражнения в статическом режиме применяются со 2-3-го дня. Эти упражнения способствуют уменьшению послеоперационного отека и увеличению подвижности в суставах (см. прил. 2) [45].

Выполнение упражнений для развития способности к равновесию и профилактики нарушений осанки начинаются после перехода в положение стоя на здоровой ноге. Первые 2-3 дня занятия продолжительностью 7-10 мин проводятся по 2-3 раза в день. В последующие дни время занятий увеличивается до 15-20 мин (см. прил. 3) [45].

На 5-6-й день после операции двигательная активность расширяется с целью подготовки к ходьбе. В этот период для детей с дефектами нижних конечностей должны быть подобраны костыли. Следует отметить, что неправильное пользование костылями неблагоприятно влияет на освоение ходьбы, задерживает формирование двигательного навыка, искажает походку, а также может явиться причиной парезов верхних конечностей вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка в подмышечной впадине. При пользовании костылями опора должна осуществляться главным образом на кисти, ограничивая опору на подмышечные впадины. Пользуясь костылями, необходимо сохранять правильную осанку. После подбора костылей начинается обучение ходьбе, которая, как правило, осваивается быстро [15].

После снятия швов выполнение физических упражнений должно способствовать:

1) восстановлению оптимальной подвижности во всех сохраненных суставах усеченной конечности, мобилизации максимальной подвижности в суставах сохраненной конечности и позвоночника;

2) развитию динамической и статической силы мышц, мышечно-суставной чувствительности усеченной конечности, совершенствованию равновесия, стоя на одной ноге и координации движений верхних и нижних конечностей;

3) формированию навыка ходьбы с опорой на костыли с односторонними дефектами нижних конечностей, правильной осанки, подготовке к предстоящему протезированию [19].

В период подготовки к протезированию все подготовительные мероприятия строятся в соответствии с характерными клиническими и анатомо-функциональными особенностями двигательного статуса ребенка и направлены на возможно полную компенсацию и восстановление нарушенных двигательных функций [39].

Упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики формирования тугоподвижности в суставах и контрактур (см. прил. 4) [45].

1. Движения усеченной конечностью в различных направлениях в положениях лежа, сидя и стоя.

2. Отведение и приведение, сгибание и разгибание культи при наличии дополнительного сопротивления со стороны методиста или в виде мешочка с песком, подвешенного мяча, эластичного бинта, закрепленного на здоровой ноге, и др. в положении лежа, сидя и стоя.

3. Скрестные движения культей, в положении стоя (после ампутации одной нижней конечности), лежа на спине, сидя на стуле или гимнастической скамейке, лежа на боку.

4. Приведение культи с сопротивлением.

5. Круговые движения культей в тазобедренном суставе.

6. Сгибание и разгибание культи в коленном и тазобедренном суставах, упражнение «велосипед».

7. Удары культей по подвешенному воздушному шару, надувному или кожаному мячу, сидя или стоя [45].

Одновременно с гимнастическими упражнениями проводится устранение контрактур и тугоподвижности в суставах методом ручной редрессации.

Разработка движений в суставах методом пассивного увеличения эластичности мышц. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах тазобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих контрактур - в положении лежа на стороне сохраненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах ребенок лежит на спине, редрессирующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз ребенка к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет разгибание в тазобедренном суставе [30].

При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастическими упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в различных исходных положениях - лежа на животе, на спине, сидя. После их завершения целесообразно достигнутый результат закрепить с помощью различных фиксаторов (ортезов). Устранение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физиотерапией, в частности тепловыми процедурами [21].

При коротких культях бедра внимание акцентируется на разгибании и приведении, так как развиваются сгибательные и отводящие контрактуры. При отведении культи назад, во избежание движений таза и туловища, необходима фиксация таза в положении лежа на животе мешочками с песком или путем ограничения движений методистом [25].

Первый этап. Начинается с момента получения протеза. Цель - сформировать умение удерживать вертикальную позу и переходить из положения сидя в положение стоя.

Частные задачи:

1. Создать представление о рациональном способе передвижения на протезе.

2. Обучить равномерному распределению веса тела на обе конечности в положении стоя у неподвижной опоры.

3. Добиться устойчивости вертикальной позы в положении стоя.

4. Обучить переходу из положения, сидя в положение, стоя и обратно.

5. Добиться перехода из положения, стоя у неподвижной опоры в положение стоя без дополнительной опоры [45].

Второй этап. Критерием перехода ко второму этапу обучения ходьбе является способность удерживать равновесие на протезированной конечности при сохранении правильной осанки в течение 2-3 с. Цель этапа - сформировать умение ритмичной ходьбы в двухопорной фазе шага. Элементы шага включают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусственной стопы, перекат с пятки на носок с одновременным переносом веса тела на протез. Четырем элементам шага соответствуют четыре фазы управления протезом [29].

В первой фазе сгибание в коленном шарнире достигается движением культи вперед. Вторая фаза осуществляется за счет дальнейшего выноса культи вперед, пока под действием голенооткидного механизма не произойдет разгибание коленного шарнира. Переходя к третьей фазе, необходимо опереться на пятку искусственной стопы и при этом выполнить движение культей назад, нажимая на заднюю стенку приемной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опираться культей на заднюю стенку приемной гильзы, следует перенести вес тела на протез, совершая одновременно перекат с пятки на носок [26].

Частные задачи:

1. Добиться удержания протеза при разогнутом положении тазобедренного сустава.

2. Добиться полного переката стопы с задней части на переднюю.

3. Добиться симметричности длины шагов.

4. Добиться своевременного переноса веса тела с протеза на здоровую ногу.

5. Добиться полного разгибания в коленном шарнире и сохранения правильной осанки во время ходьбы.

6. Добиться равномерности и ритмичности походки [39].

Третий этап. На данном этапе основной целью является совершенствование техники ходьбы. Широко применяются упражнения, направленные на формирование дополнительных вариантов ходьбы в различных внешних условиях [31].

Методика лечебной физической культуры по А.Ф. Каптелину (1999)

Большое значение в социальной адаптации инвалидов с ампутациями нижних конечностей имеет физическая реабилитация, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза [28].

После операции возможны типичные послеоперационные осложнения: застойные явления в легких; нарушенная деятельность сердечно-сосудистой системы; тромбозы и тробмоэмболии. При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела, центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, вызывая напряжение нервно-мышечного аппарата, необходимое для сохранения равновесия. Следствием этого является наклон таза в сторону, где нет опоры, что в свою очередь влечет искривление позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделе позвоночника. Наблюдается атрофия мышц культи, вызванная тем, что мышцы теряют точки дистального прикрепления, а также перерезкой сосудов и нервов [37].

После операции, вследствие болевого синдрома, ограничивается подвижность сохранившихся суставов конечности, в дальнейшем мешая протезированию. При культях голени формируется сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава, при культях бедра - сгибательная и отводящая контрактура тазобедренного сустава. При хождении на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса; а так как больной в основном опирается на оставшуюся ногу, то наблюдается развитие плоскостопия оставшейся конечности [31].

После ампутации конечностей в использовании средств ЛФК различают три основных периода [22]:

1. Ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов).

2. Период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза).

3. Период овладения протезом.

Ранний послеоперационный период.

Задачами ЛФК в этот период являются:

1) профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии);

2) улучшение кровообращения в культе;

3) предупреждение атрофии мышц культи;

4) стимуляция процессов регенерации.

Противопоказания при назначении лечебной физкультуры - острые воспалительные заболевания культи; общее тяжелое состояние больного; высокая температура тела; опасность кровотечения [38].

Лечебную гимнастику необходимо начинать в первые сутки после операции. В занятия включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей, со 2-3-го дня выполняют изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем - приподнимание таза, повороты. С 5-6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи [28].

После ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3-4-го дня больной может принимать вертикальное положение с целью тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Больных обучают ходьбе на костылях [22].

Период подготовки к протезированию

После снятия швов начинают подготовку больного к протезированию, основное внимание уделяя формированию культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной и выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра - разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза [28].

Лечебная гимнастика включает активные движения, совершаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность вначале заключается в надавливании ее концом на мягкую подушку, а затем - на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят до 15 и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения по точному воспроизведению заданной амплитуды движений без контроля зрения [25].

При ампутации нижних конечностей, как указывалось выше, образуется искривление позвоночника во фронтальной плоскости, что также следует учитывать при проведении занятий лечебной гимнастикой, включая в нее корригирующие упражнения. Перегрузка оставшейся ноги ведет к развитию плоскостопия, в связи с чем необходимо использовать упражнения, направленные на укрепление мышечного и связочного аппарата стоп. Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка падает на руки, а энерготраты организма при этом в 4 раза больше, чем при обычной ходьбе. Через 3-4 недели после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах [16].

Период овладения протезом.

На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного. При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы [22].

Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором - осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др [7].

1.4 Применения массажа при ампутациях нижних конечностей

Массаж - метод направленного воздействия на различные органы и системы организма посредством проведения определенного комплекса манипуляций с целью повышения функциональных, адаптационных возможностей организма, а также для профилактики и лечения травм и различных заболеваний.

Массаж по методике И.В. Дунаева (2004)

В системе восстановительной терапии массаж является одним из важнейших терапевтических средств применяемых при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата [3].

Массаж показан при ушибах, сопровождающихся кровоизлиянием, растяжении мышц, сухожилий и связок, при переломах на всех стадиях заживления, особенно при замедленном сращении перелома, при функциональных расстройствах после перелома и вывиха (тугоподвижность суставов, мышечные контрактуры, рубцовые сращения тканей), при инфекционных неспецифических заболеваниях суставов в подострой и хронической стадиях, гранулирующих ранах и трофических язвах, при подготовке ампутационной культи к протезированию [8].

Под влиянием массажа значительно быстрее проходят боли, и спадает отек, рассасываются кровоизлияния в тканях, а также выпот в суставах, быстрее укрепляются мышцы, улучшается функция суставов и мышц, ускоряется рост костной мозоли, предотвращается развитие соединительнотканных сращений, ведущих к контрактурам мышц и тугоподвижности суставов, улучшается трофика тканей [32].

Задача хирурга при ампутации отнюдь не исчерпывается хирургическим вмешательством. Не менее важная задача - «воспитание» культи, подготовка ее к протезированию [48].

Ампутационная культя должна отвечать следующим требованиям:

1) Она должна иметь правильные, ровные очертания (не иметь конусовидной формы);

2) быть безболезненной;

3) ткани культи должны быть минимально отечны и максимально уменьшены в объеме;

4) кожа культи должна быть хорошо натянута, с трудом захватываться в складку, не должна иметь выпячиваний;

5) конец культи должен быть закрыт более или менее толстым (но без избытка) слоем мягких тканей;

6) рубец на культе должен быть узким, гладким, располагаться в стороне от подвергающихся давлению точек;

7) культя должна быть вынослива, опороспособна;

8) функция культи должна быть полностью сохранена в отношении мышечной силы и амплитуды движений [30].

Как известно, процесс формирования ампутационной культи с целью подготовки ее к протезированию (устранение застойных явлений, отечности в области культи, предупреждение развития атрофии мускулатуры) довольно длительный - он может продолжаться до 10 - 15 месяцев [36].

Применение массажа, особенно в сочетании с гимнастикой, значительно сокращает этот срок. Массаж культи можно начинать после снятия операционных швов. Заживление вторичным натяжением, наличие гранулирующей раневой поверхности, даже наличие свищей при нормальной температуре, отсутствие местной воспалительной реакции, а также патологических изменений крови не является противопоказанием для массажа [43].

Из массажных приемов применяются различные виды поглаживания, растирания и легкое разминание (спиралевидное в продольном направлении). В первую неделю следует избегать массирования вблизи послеоперационного шва, пока он не окрепнет. При наличии рубцовых образований, спаянных с подлежащими тканями культи, массаж является прекрасным средством для удаления этих сращений. В таких случаях в первую очередь применяются различные приемы разминания (сдвигание рубца и т. д). Для развития опороспособности культи в области дистального конца применяется вибрация в форме поколачивания, рубления, стегания.

Особое внимание при массировании ампутированной конечности нужно обратить на мышцы, которые сохранились после операции и должны способствовать восстановлению нормальных движений. Так, после ампутации в области средней трети бедра рекомендуется максимально укреплять аддукторы и экстензоры бедра. После ампутации ниже коленного сустава особое внимание следует обратить на укрепление четырехглавой мышцы [10].

Массаж ампутационной культи вначале не должен длиться более 5-10 минут; постепенно длительность массажной процедуры доводят до 15 - 20 минут. Для развития функции культи очень большое значение имеет подвижность ближайших суставов [14].