Фізична реабілітація хворих з дитячим церебральним паралічем

6. Слід зазначити також украй важливий для дітей з ДЦП метод предметно-практичного взаємодії дітей в процесі занять по фізичному вихованню. Позитивними моментами його є конкретність, пізнання властивостей матеріалів, розвиток «гарматної логіки» (ознайомлення з призначення предметів, способами їх дії), певна кінцева результативність наочних дій і ін.

7. Окрім перерахованих вище основних (в значній мірі традиційних) методів необхідно мати на увазі також цілу групу щодо нових перспективних специфічних методів роботи з даним контингентом дітей:

А) метод музично-ритмічної терапії (використовування відповідних звукових і музичних режимів);

Б) метод колірної терапії (оформлення інтер'єру залу, устаткування і інвентарю у відповідних колірних гаммах, найприйнятніших в плані сприйняття певних груп дітей);

В) метод аналогій з тваринами і рослинним миром (використовування відомих образів, типових поз, рухових звичок і т.д.);

Р) метод «театру фізичного виховання» (з режисером-педагогом, дитячими акторськими ролями, ігровою атрибутикою і т.д.).

2.2 Особливості масажу при дитячому церебральному паралічі

Сприятлива дія масажу на організм людини, як загальне, так і місцеве, доведено наукою і практикою. Лікувальний масаж, вживаний у хворих, може бути особливо корисний в тих випадках, коли з численних спеціальних прийомів вибираються такі, які у зв'язку з особливостями захворювання найбільш відповідають задачам відновного лікування. На малюнках 4 а, би показані загальноприйняті напрями масажних рухів.

При різних формах ДЦП масаж застосовується з метою:

· розслаблення гипертонусу м'язів;

· гальмування гиперкінезії;

· стимулювання функцій паретичних м'язів;

· сприяння поліпшенню обміну речовин;

· зниження вегетативних і трофічних розладів;

· поліпшення розслаблення м'язів.

Залежно від форми і стадії захворювання техніка масажу дещо змінюється. В останні два десятиріччя загальновизнано (Л.О. Бадалян, К.А. Семенова, Е.С. Бондаренко, І.В. Галина, Е.П. Меженіна, А.Е. Штеренгерц, І.І. Мірзоєва, Р.Н. Гершман, Д.Д. Таривердієв і ін.), що систематичне комплексне лікування, включаюче ЛФК і масаж, значно покращує стан більшості хворих. Різке підвищення тонусу, особливо в згинувачах і м'язах, що приводять (аддукторах), сприяє утворенню контрактур. Такі хворі насилу пересуваються, перехрещуючи ніг. Вони насилу (або не можуть) виконують точні рухи рукою (користуються ложкою, олівцем). Нерідко порушується інтелект. Хворі ДЦП фізично і психічно відстають в розвитку від своїх однолітків. Унаслідок парез, паралічу м'язів кінцівок, їх укорочення неправильної ходи, пози при сидінні, як правило, порушується постава і спостерігаються сколіози, кіфосколіози, патологічні зміни в стопі. Нерідко констатуються зміни внутрішніх органів (А.Е. Штеренгерц, 1972), вегетативної нервової системи і обмінних процесів (І.В. Галина, 1976).

Мета масажу: знизити рефлекторну збудливість м'язів, попередити розвиток контрактур, зменшити синкінезій, стимулювати функцію паретичних м'язів, поліпшити лімфо- і кровообіг. Зменшити трофічні розлади.

Перед масажем необхідно забезпечити максимальне розслаблення м'язів, підібравши початкове положення і вправи на розслаблення. Масаж проводиться диференційований. Погладжування, розтирання, розминка скорочених м'язів з підвищеним тонусом проводиться ніжно, плавно, в повільному темпі. Більш глибокий масаж з прийомами вібрації (стьобання, биття) застосовують для розтягнутих м'язів. Обов'язковий масаж паравертебральних спинно-мозкових сегментів. Методика і техніка масажу така ж, як при інсультах. Проте масажист повинен враховувати, що перед ним дитина, що цей хворий, як правильно підкреслив Тардье, не тільки не може виконувати руху, але ніколи його не виконував і тому не має уявлення, як його виконати. Крім того, дитина не розуміє необхідності лікування, у нього менш концентрується увага, ніж у дорослого. Слід враховувати і те, що хворі ДЦП часто замкнуті, дратівливі. Тому масажист повинен бути витриманим, терплячим, ласкавим з дитиною. Викликати до себе прихильність його. В кабінеті повинні бути іграшки, відповідні віку дитини. Ми (А.Е. Штеренгерц, 1979) вважаємо, що під час масажу необхідно підтримувати контакт з дитиною розмовою, грою, створюючи позитивний емоційний фон.

В даний час є цілий ряд методик масажу. Кожна з них доцільна в конкретному випадку. Знання більшої кількості методик необхідне і для умілого підбору прийомів у випадках, коли яка-небудь система прийомів виявляється неефективною.

При використовуванні будь-якої методики необхідно добитися розслаблення м'язів. З цією метою проводять підготовчий масаж, використовують спеціальні укладання і вправи на розслаблення.

В.М. Пигин (1980) рекомендує для розслаблення м'язів низхідний масаж з втиранням анестезинової мазі (персикове або соняшникове масло 45г, анестезин - 10г, ланолін - 45г). автор рекомендує втирати мазь охоплюючим погладжуванням зверху вниз, не зачіпаючи сухожиль, до появи відчуття тепла.

В цілях розслаблення м'язів перед масажем можна використовувати прийом трушення по Фелпсу. Для розслаблення м'язів кисті або стопи масажист захоплює передпліччя або гомілку однією рукою і скоює ряд коротких і довгих рухів у вигляді трушення. Причому трушення спочатку виконують в малому об'ємі і плавно, а потім у міру настання розслаблення м'язів амплітуда і швидкість їх зростають. Для розслаблення м'язів на всій руці або нозі масажист захоплює кінцівку за дистальний відділ. Руку беруть за кисть, фіксуючи промене-зап'ясний суглоб, ногу за гомілковостопний суглоб. Потім скоюють струшуючі рухи вгору - вниз і в сторони.

Для розслаблення м'язів з успіхом застосовують точковий (гальмівний) масаж, який детально описаний у ряді монографій (Семенова К.А., Штеренгерц А.Е., Польскої В.В. патогенетічеськая відновна терапія хворих на дитячій церебральний параліч. - К.: Здоров'я, 1986. -164с.; Бортфельд С.А., Рогачева Е.И. Лікувальна фізична культура і масаж при дитячому церебральному паралічі. - М.: Медицина, 1986, - 171с.; Рогачева Е.И., Лаврова М.С. Лікувальна фізкультура і масаж при дитячому церебральному паралічах. - М.: Медицина, 1977, - 95с.). Для розслаблення м'язів (особливо при атонічно-астатичній формі ДЦП) призначають стимулюючий (збудливий) точковий масаж у вигляді пунктуації коротких, різких, швидких натискань одним або декількома пальцями аналогічних (як при гальмівному точковому масажі) крапок, що знаходяться на шкірі над м'язами, що беруть участь в русі. Палець не затримують на крапці, а швидко віднімають. Повторюють кілька разів в кожній крапці.

В деяких випадках Е.И. Рогачева рекомендує на одні і ті ж крапки надавати гальмівне або збудлива дія залежно від мети масажу - розслабити м'язи або стимулювати їх.

С.А. Бортфельд і Г.Ф. Городецька (1978) для зниження гипертонусу м'язів рекомендують вібрацію як метод рефлекторній терапії, що проводиться за допомогою портативного електровібратора, призначеного для масажу обличчя. И.В. Галина (1988) відзначає, що масаж обличчя і комірної зони надає розслабляючу дію на мімічні м'язи і сприяє лікуванню порушень мови по методиці автора. А.Е. Штеренгерц і Н.Т. Бойченко (1975) запропонували для розслаблення м'язів живота так званий звуковий масаж, тобто виконання масажу живота в поєднанні з гімнастикою і одночасною вимовою звуків. Під час масажу живота (тільки за годинниковою стрілкою) або тактильного роздратування окремих ділянок живота хворий вимовляє звуки «ш-ш», «р-р-р» і інші, покашлює. Високоефективним способом зниження м'язового тонусу є похитування дитини на м'ячі і положенні лежачи на спині, на животі, на боку, в поєднанні з масажем спини, шиї, сідниць. К.А. Семенова (1980) рекомендує для зниження гіпертонусу м'язів поєднувати пасивне розтягування напруженого м'яза з одночасним масажем стимуляції м'язів-антагоністів.

Для нормалізації м'язового тонусу під час масажу і протягом дня має значення розташування частин тіла і їх взаєморозташування по відношенню один до одного. Важливо положення голови в просторі і по відношенню до шиї і тулуба.

Для виведення кінцівок і голови в правильне фізіологічне положення можна застосовувати прийоми розслаблення зближенням місць прикріплення м'язів. Перш ніж почати розтягувати спастично напружений м'яз, слід провести рух у бік дії напруженого м'яза до кінця, тобто об повного об'єму зігнути кінцівку, якщо вона знаходиться в згинальному положенні, або повернути голову в такому положенні декілька секунд і провівши легке трушення м'язів, що знаходилися раніше в напруженому стані, можна без зусилля виконати максимально рух у зворотний бік і зафіксувати його.

А.Ф. Вербов (1947), А.В. Сироткина (1964), А. Ангелова (1974) рекомендують використовувати для спастичного скорочення м'язів тільки погладжування і розтирання. Всі автори проходять до єдиної думки про необхідність при ДЦП проводити вибірково масаж окремих груп м'язів.

При проведенні масажу хворим ДЦП необхідно дотримуватися всіх тих правил і вимог, які висловлені в розділах «Особливості масажу в педіатрії», «Техніка масажу» і «Вимоги до масажиста».

Всі автори визнають, що прийоми і методики масажу повинні бути направлений на нормалізацію рефлекторної діяльності нервової системи.

При ДЦП найбільш ефективні наступні методики масажу:

1. класичний лікувальний масаж;

2. масаж для поліпшення дихання;

3. круговий трофічний масаж;

4. сегментарний масаж;

5. масаж за системою Манакова;

6. точковий і системний точковий масаж.

Класичний лікувальний масаж направлений на поліпшення живлення і дихання м'язової тканини, поліпшення умов діяльності нервових елементів і рецепторів обміну, нормалізацію тонусу м'язів. Виконують класичний масаж за допомогою описаних раніше прийомів - погладжування, розтирання, розминки і у ряді випадків вібрації. Всі прийоми виконують плавно, без значних зусиль.

Враховуючи високу активність лабіринтового тонічного рефлексу у більшості хворих ДЦП, який приводить до формування порочного положення тулуба і кінцівок, рекомендується перед масажем похитування дитини в позі «ембріона» і після цього укладання його у фізіологічному положенні: відведення в положення супінації рук і відведення в положення легкого згинання ніг.

Звичайно масаж починають з комірної зони і шиї. Потім масажують спину, сідниці, бічні поверхні тулуба. Особлива увага необхідна уділити масажу м'язів, що прикріплюють до лопатки і предлопаточної області. Ослаблення функції м'язів, що фіксують лопатку до хребта (ромбоподібні, задні зубчаті, підлопаткові і ін.), обумовлено слабкістю великого грудного м'яза, який при підвищених тонічних рефлексах (лабіринтовому, шийному симетричному) знаходиться в спастичному стані. Будучи м'язом-антагоністом по відношенню до м'язів, що фіксують лопатку до хребта, вона приводить до пригноблення функції останніх і до зсуву лопатки і плечового пояса. Правильне ж положення лопатки і її стійка фіксація необхідне для скорочення м'язів, що беруть участь в розгинанні голови. Тому підвищення тонусу великого грудного м'яза може привести до неправильного положення верхніх кінцівок, голови, до контрактур і уповільнює розвиток вертикалізації дитини. Тому дітям у віці до одного року і старше, якщо вони не стоять, до масажу фіксують лопатки до хребта. Для цього слід спочатку розслабити великий грудний м'яз і провести спеціальний прийом масажу стимуляції м'язів лопатки і підлопаткової області, запропонований К.А. Семеновой (1980).

Для цієї мети в положенні дитини на животі одну руку заводять назад згинають її в ліктьовому суглобі, поклавши передпліччя вільно на спину. Лівою рукою масажист бере плече дитини знизу і піднімає його увергнув, приводячи плече і лопатку до хребта. В такому положенні м'яза області плеча і лопатки розслабляються. Іншою рукою масажист пальцями або внутрішньою стороною долоні проходить між лопаткою і ребрами якомога глибше, але не заподіюючи біль. Потім під лопаткою і внутрішньому її краю проводять масажні рухи типу розтирання. Розминаючи, особливо надаючи увагу місцям прикріплення м'язів до лопатки. Масажують обидві підлопаткові області.

Потім в положенні дитини лежачи на спині масажують груди і живіт, після них - ноги руки (більш м'який і легкий масаж внутрішньої і передньої поверхні рук, внутрішньої і задньої поверхні ніг). Обов'язковий масаж кистей і стоп.

А.Е. Штеренгерц і Н.А. Бєлая рекомендують, починати масаж слід з вищерастошованій ланки. При різко підвищеній шкірній чутливості Е.И. Рогачева і М.С. Лаврова (1977) заздалегідь застосовують анестезуючі мазі. Л.А. Кунічев (1985)рекомендує суглоби і сухожилля масувати ніжними розтираннями долонною поверхнею перших фаланг пальців. Масаж слідує поєднувати з лікування положенням і ЛФК.

В гостро і ранній стадії захворювання застосовуються щадні прийоми масажу (площинне, поверхневе погладжування, гладження, граблеобразний прийом погладжування і розтирання). В початковій стадії вже проводять площинне глибоке, погладжування і його вспомога-тільні прийоми, що обхвачує, розтирання (виключається щипцеобразный прийом) валяння, прокочування.

При спастичній диплегії обов'язково призначити загальний масаж з акцентом на розгиначі. Дозволяється один день проводити масаж ніг і м'язів спини, другої - масаж рук і м'язів спини, грудної клітки, а при необхідності і живота. В окремих випадках в середині курсу лікування дозволяється поперечна розминка. Курс лікування по 12-15 масажів на кожну кінцівку. При гемипаретичній формі застосовують всі прийоми масажу, окрім вібрації. Корисна рєелукація. Хворим з атонически-астатичною формою ДИП дозволяються всі прийоми. Масаж повинен бути енергійним глибоким. Використовують прийоми щипцеподібної розминки, рубління, поплескування, биття в чергуванні з погладжуванням. При гиперкинетичній формі дозволяються легкі прийоми (поверхневе погладжування, гладження, штрихування, пилення) для скорочених м'язів і дещо більший діапазон прийомів для розтягнутих м'язів. Хворі з подвійною геміплегією вимагають до себе особливої уваги масажиста. Диференційований проводиться загальний масаж.

Масаж для поліпшення дихальної функції проводять з метою нормалізації і поглиблення дихання, оскільки у хворих ДИП порушується функція м'язів, що беруть участь в диханні (діафрагмальний м'яз, великий грудний м'яз, міжреберні м'язи, малий грудний м'яз, м'язи живота, надпліччя і ін.). Регуляція тонусу дихальних м'язів знаходиться в тісному контакті з регуляцією тонусу всіх м'язів тіла. Так, при вдиху підвищується тонус м'язів - розгиначів тулуба і кінцівок, а при видиху, навпаки, підвищується тонус м'язів-згинувачів. При переважанні підвищеного тонусу в м'язах-згинувачах стимулювати дихання з акцентом на вдиху краще всього з положення лежачи ні спині. При вираженому підвищеному тонусі м'язів-розгиначів тренують дихання з положення лежачи на животі з акцентом на видиху. Голова дитини повинна знаходитися по середній лінії. Під головою - невелика подушечка. Руки уздовж тулуба. Ноги в середньому фізіологічному положенні - злегка зігнуті. Під колінами - невеликий вал. В такому положенні досягається максимальне розслаблення передньої стінки живота і збільшуються можливості дихальної екскурсії грудної клітки.

Звичайно масаж м'язів для поліпшення дихання виконують в положенні дитини лежачи на спині. Проводять погладжування і легку розминку передньобоковій поверхні грудної клітки, косих м'язів живота, прямого м'яза живота. Особливу увагу надають масажу великого грудного м'яза і міжреберних м'язів з метою розслаблення їх при підвищеному тонусі і збільшення сили скорочення при виконанні довільного вдиху і видиху.

Потім проводять точковий масаж по ходу ребрових дуг і місцям прикріплення діафрагми (дещо зсередини грудної клітки, продавлюючи м'язи передньої стінки живота і заводячи пальці під краї ребер). Як вже згадувалося, діафрагма є одним з важливих дихальних м'язів, і вона часто, так само як і інші м'язи, знаходиться в спастичному стані.

Для рефлекторної стимуляції дихання проводять так само досить інтенсивний масаж верхньої частини трапецієвидного м'яза. При глибокому масажі її із застосуванням прийомів розминки і вичавлювання, а також захоплень типу щипків між великим і рештою чотирьох пальців кисті стимулюють рецептори шкіри і м'язів, нервові центи яких лежать в довгастому мозку в безпосередній близькості від дихального цента. Використовуючи ці особливості іннервації трапецієвидного м'яза і її значення в акті дихання, можна значно форсувати дихання у дитини.

Нарешті, для поліпшення дихання вельми ефективно застосування сегментарного масажу паравертебрально в області нижніх шийних і верхніх грудних хребців (С4D5), в області грудини - по середній лінії грудини і парастернально, по міжреберних проміжках, а також спеціального крапкового масажу по симптоматичних крапках, діючих на дихальну функцію.

При проведенні сегментарного масажу використовують і спеціальні прийоми для збільшення екскурсії грудної клітки і включення вдихання всіх сегментів легких. Під час видиху чинять тиск на задньобокові відділи грудної клітки дитини (щоб добитися найглибшого видиху), а потім, при довільному вдиху, виконуваному з силою, масажист чинить опір руками на ті ж області грудної клітки. На максимумі вдиху знімається опір вдиху, руки швидко віднімають від дитини. В результаті цього відбувається мимовільний глибокий вдих з включення в дихання нижніх відділів легенів і розпрямлення синусів легких. Цей прийом проводять дітям, що уміють довільно виконувати вдих і видих.

Круговий трофічний масаж призначають дітям для стимуляції зростання кісток, в основному трубчастих кісток кінцівок. У ряді випадків наголошується значне відставання зростання кісток кінцівок, пов'язане з багатьма причинами: як з порушеннями центральної регуляції трофіки, так і з гіпофункцією уражених кінцівок, з порушенням постачання, живлення і ін. причинами. Найчастіше і виражене відставання зростання нижніх кінцівок спостерігається при спастичній діплегії. Нижні відділи тулуба і ноги непропорційно зменшені в розмірах в порівнянні з верхньою частиною тулуба і руками. При геміпаретичній формі на ураженій стороні виявляється відставання в зростанні не тільки руки і ноги, кисті, стопи, але і лопатки, грудної клітки, а іноді і кісток черепа і особи. У зв'язку з цим є настійна необхідність у використовуванні спеціальних прийомів масажу і способів роздратування окістя і хряща для стимуляції зростання кісток.

Одні з таких методів дії з метою прискорення зростання кісток є круговий трофічний масаж зон зростання трубчастих кісток. Це вид масажу найбільш ефективний в перші роки життя дитини (до 3-5 років). Двома - трьома пальцями кисті масажист проводить глибоке розтирання, вібрацію, струс, пунктацію, з повільним переміщення навкруги всієї кістки. Ці дії проводять в зоні зростання кістки в області хряща. Таким чином досягається рефлекторне роздратування нервово-трофічних, судинних утворень цих зон, поліпшуючих трофіку і прискорюючих темпи зростання кісток.

До спеціальних прийомів, стимулюючих зростання кісток, можна віднести і прийоми масажу кістки п'яти, рефлекторною зоною, що є, специфічно діючої на кісткову систему організму. Добре зарекомендував себе що застосовується з давніх часів для прискорення зрощення кісток прийом биття уздовж осі кісток. Легкими ударами складених разом пальців або кулаком б'ють по дистальному кінцю кістки протягом 2-3 хвилин. Для дії на кістці всієї ноги б'ють кістку п'яти при випрямленій нозі. Для дії на кістці руки б'ють долоню при розігнутій кисті і випрямленій нозі. Для плоских кісток можливо постукування по кісткових виступах, мищелкам. Дані прийоми також активізують темпи зростання кісток і якоюсь мірою запобігають відставанню кінцівок в зростанні.

Сегментарний масаж при ДЦП в основному використовують для рефлекторної дії на сегментарний апарат спинного мозку через певні ділянки шкіри, рецептори сухожиль, зв'язок, м'язів. Опосередкований рефлекторний вплив надають і на центральні резервні структури головного мозку. Разом з тим, поліпшуються кровообіг і трофіка сегментів спинного мозку і масажованих ділянок м'язів спини.

Цей вид масажу розроблений на основі інших видів масажу, що роблять рефлекторний вплив, - масажу по Корнеліусу, Леу-Чеу, Хартмана, Лейба, Дика, Крауса, Воглера і ін. В класичному вигляді використовують методику, розроблену і запропоновану О. Глезером і В.А. Далихо (1965). Її застосовують в основному при лікуванні внутрішніх хвороб і деяких нервових захворювань. При ДЦП до останнім часом це вид масажу не застосовували. Лише в останнє десятиріччя робилися спроби застосування його в комплексному лікуванні. Найбільш вдало розроблена модифікація сегментарного масажу для дитячого церебрального паралічу Ю.П. Милентьевым (1974, 1978). Багаторічний досвід застосування сегментарного масажу дозволяє нам вважати його достатньо ефективним і даючим можливість діяти на порушення, куди гірше що піддаються лікуванню іншими видами масажу.

Сегментарний масаж при ДЦП проводять уздовж хребта від крижових відділів до шийних включно, крім того, по лінії, що йде по краях лопатки, в області сідниці, навкруги лопатки і в міжреберних проміжках. Використовуючи прийоми, вживані і при загальному масажі, - погладжування, розтирання, розминка, а також спеціальні прийоми - переміщення, свердлення, пилення, витяжку, вібрацію. Всі прийоми виконують або великим пальцем, або II або III пальцями кисті. Ряд прийомів виконують чотирма пальцями. Кожний прийом чергують з погладжуванням і легким трушенням-вібрацією. Повторюють по 3-5 разів без больових відчуттів до появи шкірної гіперемії. Сегментарний масаж достатньо ефективний при гиперкинетичній формі ДЦП. При спастичній формі добиваються нормалізації м'язового тонусу в ногах за допомогою масажу області поясниці і крижів (сегменти L1-S4). В шийно-грудному відділі хребта (сегменти C2-T5) проводять масаж при спастичності в руках. При атонически-астатичній формі з гіпотонією м'язів спини, недостатнім розвитком настановних рефлексів за наявності кифозу, сколіозу, і в інших випадках проводять весь комплекс масажу.

Прийоми виконують в наступному порядку:

1. прогладжування,

2. свердлення,

3. пилення,

4. витяжка,

5. вібрація.

Погладжування проводять долонями від низу до верху, злегка торкаючись шкіри. Після декількох пасів погладжування, виконуваного з метою адаптації шкіри і заспокоєння, виконують прийом переміщення подушечками пальців у вигляді гойдаючих і товчкоподібних рухів від низу до верху. Великим пальцем з одного боку (зліва від остистих відростків - для масажиста-правші, що стоїть зліва від хворого) або подушечкою III пальця з другого боку від остистих відростків. Прийом виконують спочатку з одного боку, потім - з іншою. Немасажуючі пальці виконують опорну функцію. Масажуючим пальцем прагнуть відчути міжхребетну щілину і провести декілька гойдаючих товчкоподібних рухів в межах її області.

Прийом свердлення проводять II і III пальцями з одного боку хребта і подушечкою I пальця - з іншою. Пальці проводять кругові і гвинтоподібні рухи у напрямку до хребта також в місцях виходу корінців спинного мозку. Дія досить сильне, глибоке, але спокійне і безболісне. Переміщення з одного сегменту на інший, вищерозміщений, відбувається без відриву від шкіри. Якщо масажують з одного боку хребта, то пальці кисті з другого боку виконують опорну функцію і переміщаються паралельно масажуючим пальцям.

Піленіє виконують двома руками упоперек остистих відростків хребта. Між вказівними пальцями рук утворюється вал шкіри масажованої ділянки. Обидві руки проводять пиляючі рухи із зсувом шкіри в протилежних напрямах. Після 1-2 пиляючих рухів на одному рівні переходять на один міжостистий проміжок вище і повторюють все спочатку.

Прийом витяжки виконують двома пальцями однієї руки, частіше II і III. Пальці виделкоподібно встановлюють по обидві сторони остистих відростків хребта в області крижів. Потім масажист проводить подовжню поступальне з однаковою швидкістю витяжку від низу до верху до шийного відділу. Для надання більш сильної дії можна використовувати як обтяжило другу руку, що можливе і при виконанні інших прийомів сегментарного масажу.

Якщо в клінічній картині є порушення м'язового тонусу по типу спастичності, закінчують масаж ніжною вібрацією. Більш груба, інтенсивна вібрація може привести до підвищення м'язового тонусу і нервової збудливості. Інтенсивно вібрацію проводять або підставою долоні, або пальцями. При масажі всього хребта проводять вібрацію уздовж всіх остистих відростків хребців, а при масажі тільки в певних зонах-сегментах - тільки в цих сегментах спинного мозку.

Масаж міжреберних м'язів, як і масаж інших областей, вибраних для дії при ДЦП (зона лопаток, сідниць, грудини, кологрудинної області), також починають з погладжування, свердлення, вібрації. Додатково, масажуючи міжреберні м'язи, проводять дрібне розтирання по ходу міжреберних м'язів.

Крім того останнім часом в деяких санаторіях почали застосовувати струм званий лінійний масаж, який описаний Гаваа Лувсоном. Це метод заснований на дії на меридіани, що проходять через різні частини тіла. Вважається, що дія на меридіан і його крапки має переважне значення при захворюваннях якого-небудь органу, і тому відповідний меридіан носить його назву. При лінійному масажі використовуються певні парні меридіани. По одному з них масажні рухи спочатку йдуть тільки вгору, а закінчуються по-іншому - тільки вниз. Ці рухи є різновидом погладжування (без посилення на кінцевих повторах цього руху, як рекомендує автор), що викликає через 5-7 повторень стійкий ефект розслаблення м'язів і проводить загальну заспокійливу дію, аж до того, що хворий може почати дрімати. Хлопці меридіани, що проходять, крім інших частин тіла, і на кінцівках, розташовані на руках на тильній і долонній поверхнях. Ці парні меридіани проходять по променевому і ліктьовому краях, а так само по середині. Парні меридіани на руках: товстої кишки - легенів, тонкої кишки - серця, трьох частин тулуба - перикарду (мал. 5 а, би; мал. 6 а, би; мал. 7 а, би); на ногах: селезінки - шлунку, нирок - сечового міхура, печінки - жовчного міхура. На кожному меридіані стрілкою позначено напрям руху - вгору (з якого треба починати) і вниз.

Досвід показав, що вибирається в кожному даному випадку пара меридіанів, яка підходить по зоні провідної патологічної ланки порочної пози або в області ключової зони гіперкинезів. Наприклад, ніж у хворого на ведучого є приведення великого пальця на руці, то рекомендується використовувати парні меридіани товстої кишки і легенів, що проходять по променевому краю верхньої кінцівки. За аналогічним принципом лінійний масаж застосовується і на ногах. Лінійний масаж може застосовуватися після 2-3 - кратного загального легкого погладжування кінцівки і поєднуватися з точковим масажем, як по точках меридіана, так і зовні нього. В цьому найпростішому варіанті дії на області шиї і голови виключалося.

Мал. 5 Меридіан легенів (а) і товстої кишки (б)

Мал. 6 Меридіан тонкої кишки (а) і серця (б)

Мал. 7 Меридіан 3 частин тулуба (а) і перикарду (б)

Розслабляючий масаж по крапках мікрозонам проводитися за допомогою другого варіанту з погладжуванням проти ходу годинникової стрілки масажу. Більш докладний опис меридіанів і його крапки дивитеся в додатку №2.

У ряді випадків в комплекс лікувальної фізкультури і масажу доцільно включати і прийоми масажу за системою Манакова. При ДЦП цей вид масажу застосовують з метою попередження розвитку фіброзних і спастичних змін в м'язах, судинно-нервових пучках, сухожиллях і інших тканинах, тобто для усунення і попередження контрактур, а також для поліпшення трафіки тканин і проведення нервового імпульсу по нервових волокнах.

На відміну від класичного лікувального масажу, масаж за системою Манакова виконують не від периферії до центру, а той центру до периферії - від проксимальних місць прикріплення м'язів до дистальних, за винятком грон рук і стоп. Кисті і стопи масажують від периферії до центру. Масажу піддаються і області судинно-нервових пучків. Які в класичному масажі не масажують. Це сприяє втяженню. М'яких тканин, судинно-нервових пучків, які при позі, що тривало зберігається, і контрактури коротшають. Рубцювато-фіброзної перероджуються не тільки м'язи і сухожилля, але і коротшають і охоплюються спайками і судинно-нервові пучки кінцівок. Це створює несприятливі умови для проведення нервового імпульсу по нервових волокнах і проходження лімфокровотоку по судинних шляхах. Після масажу м'яза стають еластичніші, виникають умови для вільної прохідності вен, лімфатичних судин, поліпшується проведення нервового імпульсу.

Головний технічний прийом масажу за системою Манакова - енергійне вібраційне натискання двома або чотирма пальцями з поступовим просуванням до периферії. Пальці не ковзають по шкірі, а легко проходять в глибину м'яких тканин, розсовуючи і усуваючи спайки і патологічні ущільнення, розм'якшуючи і подовжуючи масажовані тканини. Хоча описаний прийом і є основним, проте під час масажу використовують і прийоми класичного масажу - розтирання, розминка і ін.

Застосування методики масажу за системою Манакова вимагає від масажиста тонкого пальпаторного відчуття змін в тканинах і, безумовно, доброго знання основ нормальної анатомії - місць прикріплення і хід м'язів, судинно-нервових пучків, а також клінічних особливостей і характерних змін м'яких тканин при ДЦП. Масажистам-методистам, що починають, не слід застосовувати його прийоми хоча б в області судинно-нервових пучків. Повне його виконання доступно лише досвідченим масажистам.

Самим розробленим методом рефлекторної дії при ДЦП є точковий масаж.

Рефлекторну дію залежно від мети і особливостей клінічної картини надають в певних точках загального, сегментарного і локального значення. В підібраних крапках проводять точковий масаж гальмівного і збудливого характеру.

Для розслаблення м'язів, зменшення патологічної активності рефлексів або симптомів застосовують точковий масаж гальмівного типу. У вибраній крапці пальцем (I, II або IV), а при необхідності двома пальцями з двох сторін виконують масаж в повільному темпі, не заподіюючи неприємних відчуттів. На початку застосовують обертальні рухи за годинниковою стрілкою з поступовим звуженням площі масажу. При поверхневій дії масажист також починає з легких погладжувань за годинниковою стрілкою (30-50 разів), потім, поступово заглиблюючись, проводить розтирання (20-30 разів) і при глибокій дії повільна розминка і тиск до появи відчуття тяжкості, оніміння, розтирання, ломоти. Після цього масаж продовжують ще 20-30 секунд. Потім всі прийоми масажу проводять в зворотному порядку з поступовим зменшення сили тиску. Рух проти годинникової стрілки з розширення зони дії. Цей прийом повторюють кілька разів, кількість повторень заздрості від досягнення ефекту розслаблення м'язів і нормалізації м'язового тонусу.

Якщо крапка вибрана правильно, то в результаті будь-якої дії наступає розслаблення м'язів, яке відчуває і хворий, і масажуючий, струм як при цьому міняється напруга тканин і може змінитися поза не тільки в області масажу, але і всього тіла. При всіх прийомах розслабляючого масажу важливо закріпити у хворого відчуття розслаблення настільки, щоб він надалі міг відтворити його самостійно.

Стимулюючий точковий масаж направлений на посилення функцій м'язів, рефлекторної активності, нормалізацію реципрокних взаємостосунків груп антагоністів м'язів і т.д. В підібраних крапках пальцем спочатку проводять 10-20 погладжувань за годинниковою стрілкою, потім, дещо поглибившися в тканині, проводять розминки і розтирання. Досягнувши певної сили тиску і проникнення в м'які тканини, виконують спеціальні прийоми, характерні для стимулюючого точкового масажу, пунктацію, вібрацію, штрихування, переривисте натискання, зсув, обертання і ін. Через 30 секунд - 1,5 хвилин стимуляції проводять масажні прийоми в зворотному порядку і проти годинникової стрілки.

Для нормалізації м'язового тонусу, регуляції рухової активності і загальної дії багаторічним практичним досвідом відібрані крапки, частина з яких як найефективніші і важливі приведені нижче.

В перші декілька днів рекомендується використовувати в основному точки загальнозміцнюючої дії і ряд специфічно діючих на певні системи.

Загальнозміцнюючі і симптоматичні крапки масажують в основному методом стимулюючого точкового масажу.

К.А. Семенова (1972,1974), В.В. Польского (1975) застосовували точковий масаж для стимуляції фізіологічних синергій. З цією метою проводили системний масаж стимуляції по крапках, що використовуються для точкового масажу. В.В. Польского (1975) розробив функціональні трикутники, в області яких проводиться рефлекторний масаж, який сприяє розвитку вертикальній установці тіла.

Системний точковий масаж стимуляції розроблений в 1970-1972 рр. К.А. Семенової і А.В. Корнєєвої. З його допомогою виробляються правильні координаційні схеми руху в цілому ряді суглобів, що збільшує потік афектації дає можливість формування комплексної організації структур мозку. У ряді випадків системний точковий масаж дозволяє поруйнувати патологічні синергії і схеми рухових стереотипів. Стимулюючий точковий масаж проводиться з різних початкових положень: лежачи, сидячи, стоячи. Кожне нове положення впливає на розподіл м'язового тонусу. Методика цього масажу і точки дії детально описані в книзі К.А. Семенової, А.Е. Штеренгерца і В.В. Польского «Патологічна відновна терапія хворих на дитячий церебральний параліч». К.: Здоров'я, 1986. - 164с.

Знаходження точок східного масажу проводиться по так званих пропорційних відрізках. Як правило, шукана крапка знаходиться на межі вказаного відрізка і співпадає з природним поглибленням, пальцем, що відчувається.

Топографія визначається не тільки пропорційними відрізками, але і умовно встановленими лініями, на яких розміщуються крапки і відкладаються при вимірюванні пропорційні відрізки (мал. 8, мал. 9, мал. 10, мал. 11). Опис крапок більш детально описаний в додатку №2.

Умовно розрізняють наступні способи дії точковим масажем: місцеве, зональне, системне, сегментарне.

Найбільш ефективно застосування рефлекторних методів дії в ранніх стадіях захворювання, поки немає зафіксованих порочних положень і є висока відгучність рефлекторної сфери.

А.Я. Креймер (1988) рекомендує вібраційний масаж. Автор систематизував місце дії крапок по їх функціональній спрямованості. В цих крапках встановлюють вібратори. Частота, що рекомендується, 100 Гц, амплітуда коливань 0,3 - 1,5 мм, тривалість процедури 3-5 хвилин, потім проводиться лікувальна гімнастика. Курс лікування 30 процедур. Кращий терапевтичний ефект спостерігається при підкріпленні процедури словесним поясненням. Автор вважає, що багатоточкова вібраційна дія сприяє розслабленню м'язів з підвищеним тонусом.

Поєднання масажу з іншими процедурами (лікувальною гімнастикою, бальнеогрязелікуванням, фізіотерапевтичними процедурами, медика-ментозною терапією і ортопедичними заходами). У відновлюючий період (до 2 років) масаж з фізичними вправами направлений на нормалізацію функції вестибулярного апарату:

· підняття голови в положенні лежачи на спині або на животі,

· випрямляння ніг і голови в положенні лежачи на вазі з підтримкою під животом,

Рис.8 Розташування крапок по лініях передній (а) і задньої (б) поверхнях

Опис крапок див. додаток 2. тулуба



Мал. 9 Розташування крапок на і пропорційним відрізкам на руці

Мал. 10 Розташування крапок на передній і внутрішній поверхні

Мал. 11 Розташування крапок і задньої поверхнях на ноги. по

Опис крапок див. додаток 2. ноги

· перехід з положення лежачи на спині на бік,

· нахили тулуба в сторони і ін.



Новонародженим призначають також вправи на подолання впливу тонічних рефлексів і патологічних синергій, що затримався. Дитину слід навчити кроковим рухам і опорі ніг. Для цього під час масажу стопи повинні упиратися в підставку, в суглобах ніг проводять рухи, що імітують ходьбу.

Велике значення (особливо на початку курсу лікування) мають рухи, при яких відбуваються скорочення співдружності (рефлекторні) м'язів. Наприклад, при піднятті голови з положення лежачи на животі напружуються м'язи сідниць, при нахилі тулуба назад - чотириглавий м'яз стегна і т.д. Під час масажу хворому корисно виконати (активно або пасивно) рух, при якому рефлекторно скорочується масажований м'яз. Методика лікувальної гімнастики детально описана в книгах А.Е. Штеренгерца «Фізкультура в санаторіях і будинках відпочинку». - К.: Медгиз, 1963. - 124с., «Лікувальна фізкультура при паралітичних захворюваннях у дітей і підлітків». - К.: Здоров'я, 1972. - 99с., «Лікувальна фізкультура і масаж при захворюваннях і травмах нервової системи у дітей». - К.: Здоров'я, 1989. - 187с.

Значно зменшує спазм імпульсний струм по методиці Семенової. Ми (А.Е. Штеренгерц, 1972 - 1990) після цієї процедури застосовували лікувальну гімнастику. А потім масаж. При гіперкінетичній формі, подвійній геміплегії, геміпаретичній формах ми спостерігали кращий результат масажу після імпульсного струму, а ЛФК - після масажу. Після розслаблення м'язів проводять площинне і обхвачує погладжування, гребенеподібне розтирання, підкочування. Корисні ніжний масаж під водою, гідрокінезотерапія. Масаж призначають після бальнеогрязелікування. Нами (А.Е. Штеренгерц, 1964) запропоновано в літній час проводити лікування на березі лиману брудом, підігрітим заздалегідь в грязелікарні, з подальшими ЛФК і масажем. В грязелікарні бруд температури 38-40°С накладають на відповідний сегмент хребетного стовпа і уражену кінцівку. Детально бальнеогрязелікування при ДЦП описано в книзі А.Е. Штеренгерца і И.В. Галина «Лікування і реабілітацію дітей з церебральними паралічами на бальнеогрязевому курорті». - К.: Здоров'я, 1977. - 189с.

Після бальнеогрязелікування, ЛФК потрібно використовувати коригуючі укладання на шинах (від 10 - 60 хвилин). Хворим з гіперкінетичною формою ДЦП шини краще не накладати. За 30-40 хвилин до масажу хворим з підвищеною збудливістю, гіперкінезами рекомендується дати седативні або транквилізуючі препарати. Э.С. Калижнюк (1987) рекомендує при гіперкінетичній формі ДЦП неулептин, фенібут, при атонічно-астатичній формі ДЦП - триоксазин, тазепа, дітям старшого шкільного віку і хворим із спастичною диплегією, гемипатетичою і гіперкінетичною формами ДЦП - феназепам. Еленіум - добрий протисудомний препарат, але хворим з атонічно-астатичною формою ДЦП протипоказаний.

2.3 Лікування положенням при дитячому церебральному паралічі

Укладання і фіксації мають велике значення для формування нормальної схеми тіла і рухів. При будь-якому укладанні на певний термін, систематично повторюваний, стають все більш звичними і додана поза, і рухи, треновані в цій позі. Таким чином, нормалізуються зворотний зв'язок і її дія на центральні механізми. Збереження протягом певного часу даної пози є ефективним засобом профілактики або корекції порочних положень. При дитячому церебральному паралічі застосовуються не тільки укладання, як пози всього тіла, але і фіксації частин тіла тутароми і ін. в положенні лежачи, а також фіксація хворого при різних способах сидіння і стояння. Всі різновиди укладань і фіксацій частин тіла використовуються, як початкові положення при виконанні хворими різних вправ, а так само для відпочинку і фіксації досягнутого. При виборі поз основною спрямованістю є забезпечення гальмування гіперкинезів, виключення дії патологічних синергій і рухів співдружності, обумовлюючих збереження порочних поз і рухів, існує декілька видів укладань (мал. 12).

Укладання «полегшуючі». Вони засновані на зближенні точок прикріплення м'язів. В цій позі всьому тілу і окремим його частинам додають положення, сприяюче розслабленню самих уражених м'язів (гальмуванню гіперкинезів), для полегшення виконання рухів основними позами полегшуючих укладань є положення лежачи на спині і на боку.

Укладання в положенні лежачи на боку з напівзігнутими ногами, «круглою спиною» і опущеною головою використовуються в основному в початковому періоді лікування. В цьому положенні створюються сприятливі умови для перемикання дії м'язів-антагоністів частини тіла, що знаходиться на опорі, тобто проводяться рухи з виключення дії сили тяжкості для цієї ланки. Положення лежачи на боку, але з випрямленими ногами і тулубом зручно використовувати для тренування реакцій рівноваги, витримки, тобто уміння лежати в заданій позі певний час. Положення лежачи на боку використовується для тяжкохворих, коли інші пози є для них скрутними.

Укладання в положенні лежачи на спині - це наступний етап. Поза, що додається хворому, залежить від його рухових можливостей і загального стану. Наприклад, за наявності мимовільних рухів кінцівок ноги згинаються у всіх суглобах, під коліна і стопи кладуться вали (під коліна - великий, під стопи - маленький) і т.п. (укладання №3, 4).

Укладання в середньому положенні. Перехід від укладань в полегшеному положенні до укладань в середньому положенні треба здійснювати поступово. Розгинання починається з менш ураженої руки або ноги. основними укладаннями в середньому положенні є укладання на спині і животі, з розведеннями на відстань довжини ступні прямими ногами. Вони є основними укладаннями в режимі дня і початковими положеннями для вправ.

Укладання коригуючи

Ці укладання застосовуються з метою попередження або виправлення порочних поз, контрактур і для гальмування гиперкинезів. Укладання для гальмування гиперкинезів виконуються в положенні лежачи на животі. Це положення сприяє зниженню інтенсивності мимовільних рухів під дією маси тіла хворого і його тиску на тверду опору. Велике значення при цьому має позитивний психологічний настрій хворого. В цьому положенні він упевнений в своїй безпеці і бачить навколишнє оточення; йому зручніше діяти руками.

Переходити до складніших укладань слід поступово, підготувавши спочатку симетричне положення тазу і плечового пояса. Так, наприклад, тільки добившися за допомогою різних засобів (розслабляючий масаж, теплові процедури, рефлексотерапія і ін.) розслаблення м'язів і згибателів стегна, що приводять, слід проводити укладання з розведенням зігнутих або прямих ніг, з поступовим збільшення часу знаходження в цьому положенні. Після закінчення дії будь-якого укладання, після зняття фіксації треба пропонувати хворому зберегти додане тілу положення, спочатку хоча б на декілька хвилин.

Система спеціальних поз-вправ для придушення тонічних рефлексів, що рекомендуються б. і К. Бобат (1967г), призначена переважно для тяжкохворих раннього віку. Вони можуть застосовуватися і в резидуальному періоді. Початкової є поза «ембріона» в зігнутому положенні (мал. 13). Кожна з передбачуваних поз є початковою положення, забезпечуючим мінімальний вплив тонічних рефлексів і дозволяючим послідовно працювати над відновленням довільних рухів в суглобах, а так само всіх тих фізіологічних синергій, які забезпечують розвиток напівавтоматичних рухів у дитини 2-3 років Всі ці пози-вправи рекомендується тривало розучувати, якщо дитина не може цього зробити сом (мал. 14, пози 1-15).

Мал. 13

Тільки після того, як в певній позі хворого починає самостійно виконувати необхідний рух, переходять до наступного. Вслід за застосуванням пози ембріона з похитуваннями тіла для розслаблення м'язів хворий укладається на спину, руки схрещені і фіксовані на грудях, під голову підкладається подушка, під коліна - вал, ноги зігнуті.

Мал. 12 Типи укладань при ДЦП

В цьому положенні тренуються рухи голови у різних напрямах (мал. 14, поза 1-2). В подальших позах (мал. 14, поза 3,4) руки поступово випрямляються і лежать уздовж тулуба. Потім розучуються рухи в плечових суглобах, і остання поза - з піднятими вгору руками, що лежать на опорі. У всіх цих вправах ноги фіксовані. Цей розділ вправ закінчується позою сидячи на п'ятах, при нахиленому вперед тулубі з опорою на витягнуті руки (мал. 14, поза 5).

Мал. 14 Пози-Вправи

Далі пози-вправи, направлені на поступове випрямляння нижніх кінцівок (мал. 14, пози 6-10), при цьому руки зігнуті і перехрещені на грудях, що забезпечує виключення рухів співдружності верхніх кінцівок. Ці вправи виконуються лежачи на спині.

На наступному етапі (мал. 14, пози 11-13) в початковому положенні лежачи на спині без фіксації рук тренуються рухи ніг у всіх суглобах і в поєднанні з рухом рук.

Заключної є поза-вправа в початковому положенні лежачи на спині без фіксації рук - тренуються всі рухи в гомілковостопних суглобах в поєднанні з рухами рук або руки підняті над головою і лежать на опорі.

Досвід показав, що застосування всіх цих вправ-поз має значення для нормалізації схеми тіла і рухів, проте в них виключена робота по розвитку опороспроможності і реакцій рівноваги, в слідство чого вони повинні доповнюватися відповідними вправами.

2.4 Фізичні вправи, що використовуються при дитячому церебральному паралічі

Фізичні вправи, вживані з лікувальною метою, є провідним засобом лікувальної фізичної культури, включаючи різні їх види.

Гімнастичні вправи складаються із спеціально підібраних поєднань різних рухів, що відповідають рішенню певної задачі. Важливе значення мають початкові положення. Які повинні служити найефективнішому використовуванню вправ. При проведенні кожного з них треба враховувати найвигідніші напрями руху, його амплітуду, швидкість, характер виконуваного руху і частини тіла, охоплювані його дією. Гімнастичні вправи підрозділяються на пасивні, вправи з допомогою, рефлекторні і активні.

Пасивні вправи включають рухи з переміщенням різних частин тіла хворого на зусилля провідного заняття. Проте це не означає, що хворий не повинен знати, які рухи проводить що займається. Йому треба пояснити, з якою метою виконується вправа, і навіть показати на дитині, де повинна відбуватися напруга м'язів або їх розслаблення і т.д. Тільки таке включення уваги хворого і його участь допоможуть добитися задачі по подоланню рухових розладів. Дуже важливим є правильне укладання частини тіла для виконання пасивних рухів. Треба, щоб вищерозміщена над суглобом частина тіла була на міцній опорі або фіксована. Пасивні рухи рекомендується проводити поволі, плавно, із збереженням заданих напрямів і траєкторії. Пасивні рухи, виконувані в швидкому темпі, часто приводять до напруги м'язів-антагоністів.

Вправи з допомогою - наступний ступінь активізації, коли частина наміченого руху виконується пасивно або з підтримкою, а частина - самостійно хворим. При проведенні цих вправ бажано використовувати прийоми масажу для стимуляції або розслаблення м'язів.

У вправах пасивних, з допомогою і активних рухи виконуються не тільки по прямих напрямах - вперед, убік і ін., але і по косих - проміжним напрямам, наприклад згинання в плечовому суглобі в поєднанні з неповним відведенням (45°). Ці косі напрями рухів можуть використовуватися в різних комбінаціях, що значно збагатив координаційні зв'язки. В такому ж плані застосовуються рухи по діагоналях. Приклади: рука в початковому положенні криво вгору - рух по діагоналі до протилежного стегна і назад. Аналогічні рухи по діагоналі можуть застосовуватися і для нижніх кінцівок. Всі рухи по прямих, косих напрямах, по діагоналях можуть виконуватися різко або плавно, швидко або поволі, в цілому і на окремих відрізках, з включення опору на ділянках руху, наприклад при випрямлянні руки або із затримкою в безумовно позі на якомусь рівні руху. Широко використовуються кругові рухи, при виконанні яких можна також варіювати характер рухів. Цінними є гойдаючі рухи; виконувані пасивно на початку відновлення рухливості в суглобах, такі можливості використовування різних по характеру вправ створюють сприятливі умови відновлення реципрокних відносин м'язів-антагоністів, статичної роботи м'язів і поліпшення координації рухів в цілому.

Рефлекторні вправи - здійснюються за допомогою неодноразових роздратувань певних рефлексогенних зон. Викликаючи у відповідь відповідну рухову реакцію. Вони частіше застосовуються в ранньому віці, коли виражений парез тих або інших м'язів, і є перехідними до виконання активних рухів. В тих випадках коли рефлекторні рухи беруть участь або підтримують патологічні рефлекси, вони повинні бути загальмований, без цього не може здійснюватися нормалізація рухів і поз. Наприклад, при стимуляції розгинання в гомілковостопному суглобі посилюється прояви рефлексу Бабінського (різке розгинання великого пальця), при цьому слід утримувати великий палець в середньо положенні і ін.

Активні гімнастичні вправи - включають спеціально з лікувальною метою підібрані різні поєднання рухів, виконувані хворим самостійно. Кожний з цих рухів, що включаються у вправу, виконується хворим по закріпленій у нього патологічній схемі цих рухів, виражаючись в обмеженні рухливості, в підтримці патологічних синергій, синкинезій і заміщень, про що було сказане раніше. Тому навчання хворих правильним рухам і діям повинне бути тісно пов'язано з нормалізацією чутливих компонентів - м'язового відчуття, тактильної чутливості, вестибуломозочкових реакцій і зорової орієнтації, що особливо важливо при формуванні нових рухових навиків.

Прийнята в лікувальній гімнастиці класифікація активних фізичних вправ включає декілька їх різновидів.

Вправи на розслаблення м'язів - сприяють відновленню порушеної координації рухів і нормалізації діяльності внутрішніх органів. При дитячому церебральному паралічі вони мають очолююче значення, як для відновлення реципрокних взаємостосунків м'язів-антагоністів, так і для гальмування мимовільних рухів. Частіше за все їх використовують в поєднанні з різними видами рефлексотерапії, включаючи різновиди масажу.

Вправи на розтягання - сприяють поліпшенню еластичності тканин, тим самим полегшуючи відновлення рухливості в суглобах. При дитячому церебральному паралічі ці вправи застосовуються обережно, особливо при контрактурах, а також за наявності грубих післяопераційних швів в поєднанні з тепловими процедурами і вправами на розслаблення.

Дихальні вправи - направлені на відновлення нормального акту дихання у спокої, а також при поєднанні з різними рухами і діями. При дитячому церебральному паралічі ці вправи грають важливу роль у відновному лікуванні всіх форм захворювання з різним ступенем поразок. Велику увагу надається оволодінню типами дихання з виконання тривалого видиху, оскільки дихання у хворих в основному поверхневе, не координоване з рухами.

Силові і швидкісно-силові вправи в статичній напрузі направлені на регуляцію м'язових скорочень, на сприяння відновленню рухливості в суглобах і опороспроможності, поліпшення обмінних процесів в м'язах, наростання м'язової маси. При дитячому церебральному паралічі ця група вправ в основному направлена на нормалізацію опороспроможності і силової витривалості антигравітаційних м'язів, що долають дію сили тяжкості і утримуючих тіло у вертикальному положенні. Це в першу чергу вся система розгинальної мускулатури на тулубі і нижніх кінцівках. Застосовуються вправи з опір і різні обтяжили. Ці вправи використовуються для поліпшення працездатності м'язів, відновлення опороспроможності і правильної постави.