Медико-социальная адаптация и реабилитация людей пожилого и старческого возраста

С возрастом острота зрения падает, особенно в ночное время.

Нарушение сна (бессонница)

У больных пожилого и старческого возраста часто отмечаются расстройства сна. Такие пациенты нередко могут спать или дремать днем, а ночью бодрствовать, читать, ходить, принимать пищу и т. д., вызывая у окружающих сомнения в адекватности поведения. Наиболее частой причиной нарушения сна у пожилого человека являются разнообразные дизурические расстройства. Такие больные вынуждены несколько раз в течение ночи мочиться. Ситуация нередко усугубляется еще и тем, что во многих больницах туалет (иногда один на все отделение) находится о коридоре, далеко от палаты. Возникновению бессонницы может способствовать и плохо подобранная кровать, поскольку при остеохондрозе позвоночника, который часто встречается в пожилом возрасте, лежание на такой кровати вызывает сильные боли по ходу позвоночника. Распространенными причинами нарушений сна являются, кроме того, плохое проветривание помещения, храп соседей по палате, шум в коридоре и т. д.

Старый человек нуждается в 7--8-часовом ночном сне, а люди с выраженной астенизацией еще и в дополнительном сне днем. Некоторые пациенты испытывают чувство страха с приближением ночи.

Глава 6. Психолого-педагогические проблемы пожилых людей и пути их разрешения

Психическое здоровье является важнейшим приоритетом, как системы здравоохранения, так и всей социальной сферы. Психическими расстройствами страдает 12-15% населения. В 80% случаев проявлениями таких расстройств являются плохое настроение, неприятные телесные ощущения, повышенная тревожность и др. Каждый пятый пациент в обычных лечебных учреждениях обязательно имеет какое-либо психическое расстройство. Большинство престарелых людей могут быть причислены к категории «пограничных» больных. Из этого следует, что они нуждаются в наблюдении и лечебной коррекции у психиатра или психотерапевта. Дело в том, что даже одно хроническое заболевание (неважно, в каком возрасте оно приобретается) приводит к так называемым «неврозоподобным состояниям» и к болезненной деформации характера, вплоть до психопатии.

Актуальность научного изучения и практического развития психологии пожилых людей (геронтопсихологии) и психиатрии пожилого возраста (геронтопсихиатрии) в современном мире и в нашей стране быстро растет. Основная причина этого - увеличение средней продолжительности жизни и быстрый рост в населении удельного веса лиц пожилого и старческого возраста. В старости, как известно, у каждого человека происходит ряд закономерных непатологических изменений в психике и поведении, затрудняющих его способность справляться с житейскими трудностями - некоторое снижение когнитивных (познавательных) функций, уменьшение гибкости и живости ума, склонность к традиционности и консерватизму, идеализация того, что было прежде, некоторое преувеличение своей роли в прошлом. Такие изменения могут никак не мешать человеку и быть даже социально полезными, но лишь в том случае, если старость его приходится на исторический период без резких социальных сдвигов и катаклизмов. В отличие от этого, старость большого числа жителей стран бывшего СССР, включая Беларусь, пришлась на время резких социально-политических и экономических перемен, ломки многих годами складывавшихся стереотипов и системы ценностей. Адаптация к резко изменившимся условиям жизни явилась тяжелой нагрузкой для психики стареющих поколений и существенно увеличила частоту целого ряда психических расстройств (прежде всего депрессий, различных форм патологической тревоги и зависимостей от психоактивных веществ) среди пожилых людей в странах бывшего СССР. Последствия этого еще долгие годы будут оказывать свое влияние на состояние психического здоровья пожилых людей в странах СНГ.

Большинство престарелых людей могут быть причислены к категории «пограничных» больных. Они нуждаются в наблюдении и лечебной коррекции у психиатра или психотерапевта. Дело в том, что даже одно хроническое заболевание приводит к так называемым «неврозоподобным состояниям» и к болезненной деформации характера, вплоть до психопатии.

Характеристика психологического старения

Личностно-психологические изменения позднего возраста обусловлены взаимовлиянием биологического и социального в биопсихосоциальной сущности человека. Доказано, что психическое старение тем гармоничнее, чем сохраннее физическое здоровье и благоприятнее социальные условия в старости. Определенное значение имеет и система ценностных ориентаций личности, сложившаяся в течение жизни, жизненный опыт, прошлая профессиональная деятельность, весь комплекс социокультурных факторов, этические и половые особенности. Успешному приспособлению к утрате активных социальных позиций способствует эмоциональная стабильность, свойственная человеку в среднем возрасте, и удовлетворенность, которая дает возможность заниматься любимым делом.

Обычно психические изменения, наблюдающиеся у пожилых людей, связаны с процессами старения их центральной нервной системы. На психические изменения в также существенное влияние оказывает вся биологическая и психосоциальная история предшествующих периодов жизни, приобретенные личностные качества, психические и социальные характеристики, составляющие жизненный опыт данного человека. Поэтому старческие изменения силы и подвижности психических процессов сугубо индивидуальны. Кроме того, отдельные психические функции, в том числе познавательные способности, зависят в большой степени от врожденных психических особенностей индивида, включая приобретенные знания, социальные роли, интеллектуальную деятельность, ее тренированность и т. д. Поэтому можно говорить лишь о вероятности, риске выявления такого снижения и возрастных изменений основных психических функций, которые находят отражение в объективных показателях силы и подвижности интеллектуально-мнестических функций (памяти, внимания, мышления).

Снижение функции памяти, ассоциируемое со старением как одним из ее частых признаков, наблюдается не у всех старых людей. Свыше 90 % людей в возрасте 65 лет и старше показывают лишь несущественные ухудшения памяти. Жалобы престарелых на нарушения памяти обычно не соответствуют их реальной способности к запоминанию. Расстройства памяти являются первым симптомом возрастных органических психозов позднего возраста, деменции (болезнь Альцгеймера). Различные функции памяти с возрастом понижаются неравномерно. В частности, отмечается непатологическое снижение когнитивных (познавательных) функций, при котором особенно страдает память на недавние события, тогда как долговременная память достаточно сохранена. Вполне нормальной является легкая забывчивость на имена, цифры и даты, особенно недавних событий, поскольку оперативная память ухудшается быстрее по сравнению с кратковременной и объемом непосредственной памяти. Ослабление запоминания имеет приспособительный характер, который приводит к преобладанию запоминания только логического и систематизированного материала.

У людей в возрасте до 80 лет при определенных условиях ухудшение памяти частично обратимо. Процесс старения памяти носит прерывистый характер с двумя периодами спада: 1) 60 - 70 лет и 2) после 80 лет. 70 - 80 лет -- период относительной стабильности. Существует феномен особой, эмоционально окрашенной обращенности пожилых людей к прошлому. Это непроизвольно возникающие в сознании пожилого человека воспоминания конкретного прошлого события, которое не имеет для него особого значения. У здоровых пожилых имеется негативное соотношение между объемом таких воспоминаний и склонностью к депрессии.

В то же время более грубая забывчивость, например, когда пожилой человек забывает, уходя из дома, выключить плиту или закрыть дверь на ключ, говорит уже о психической патологии.

Интеллект. Старый человек, как правило, сохраняет свой интеллект, и по данным многочисленных наблюдений, только у небольшого процента старых людей можно отнести ослабление его за счет возраста. Как правило, это период мудрости, когда рассудительность достигает полного расцвета и в то же время сохраняется социальная компетентность. Изменения интеллекта при старении весьма индивидуальны. Есть некоторые способности, которые стойки в процессе старения, не уменьшаются с возрастом и могут даже улучшаться. Речь идет о жизненном опыте, диапазоне знаний, практической сметке, способности находить выход из трудного положения, владении иностранным языком и т. д.

Другие интеллектуальные способности более подвержены увяданию. У пожилых людей в норме несколько снижается скорость мышления и живость ума, что, впрочем, почти не сказывается на их повседневной деятельности. Ослабление усвоения новой информации иснижение памяти у стариков в значительной мере компенсируется способностью ассоциативного мышления, возможностью использовать богатый жизненный опыт. Старение вызывает нарушение тех функций и способностей, которые требуют «подвижной способности», быстроты освоения и действия. И наоборот, происходит улучшение действий, включающих использование накопленного опыта. Интеллект начинает снижаться на третьем десятилетии жизни и к 70 годам этот спад достигает примерно 70% от первоначального уровня. Обследование пожилых и стариков показало, что некоторое снижение интеллекта происходит, когда он был ограничен и в молодые годы. У людей, имевших в юности высокий исходный коэффициент интеллектуальности, снижение интеллектуальных функций начинается намного позже и менее выражено. При этом величина спада интеллекта с возрастом обратно пропорциональна его максимальному значению -- чем выше первоначальный уровень интеллекта, тем слабее спад в пожилом возрасте. Доказано, что интеллектуальная активность выступает в качестве одного из условий, тормозящих темп нарастания возрастных изменений психики на поздних этапах онтогенеза. У наиболее интеллектуальных людей вместо типичного спада часто наблюдается даже повышение уровня интеллекта с возрастом. Успех в профессиональной деятельности, общая удовлетворенность жизнью и семейным положением создают хорошие предпосылки для сохранения интеллектуального уровня и его постоянства.

В характере пожилого человека отмечаются как негативные, так и положительные изменения. Можно нередко наблюдать умиротворенность, отход от мелочных интересов жизни к осмыслению главных ценностей. Отрицательные характерологические изменения возникают как результат продолжения и усиления присущих людям в более молодом возрасте черт в совокупности с изменениями, привносимыми самим процессом старения. Например, некоторые люди с тревожно-мнительными чертами становятся еще более мнительными, тревожными и подозрительными. Обычно пожилые люди с психопатическим поведением и в молодые годы обнаруживали черты психопатии.

Неблагоприятные проявления характера пожилого человека чаше всего свидетельствуют о поражении его центральной нервной системы.

Эмоции человека -- это его эмоционально окрашенное отношение к действительности и к самому себе, это совокупность чувств, связанных с окружающими событиями.

Пожилые люди склонны к негативным эмоциям, в основе которых лежат различные физиологические и социально-экономические факторы. Эти реакции порождают стресс, который в свою очередь ведет к снижению мозгового метаболизма. Возникает церебральная ишемия, которая ускоряет гибель нейронов и усиливает степень психологической дезадаптации. У таких людей возникают бессонница, засыпание днем, неряшливость по отношению к себе или к дому и т.д.

В процессе нормального старения важна самооценка человека, которая во многом определяет его поведение. Самооценка -- это то, что индивид значит сам для себя. В поздний период своей жизни люди вынуждены приспосабливаться не только к изменениям социальной ситуации, но и реагировать на изменения в самих себе. В самохарактеристиках пожилых отмечается явный перевес положительных качеств над отрицательными и нарастание некритичности к себе, например, неадекватность самооценки в сторону завышения, заметно обозначенную в позднем возрасте.

Выделяют два фактора такого повышения самооценки в пожилом возрасте. Первый связан с тем, что с возрастом уменьшаются расхождения между реальным и идеальным «Я». Происходит сближение того, чем человек хотел стать и чем он стал. Это ведет к удовлетворению своей жизнью. Второй фактор относится к опыту взаимодействия пожилых с другими людьми. Пожилой человек обучен быть гибким. С возрастом появляется умение строить разные отношения с разными людьми. Это, в свою очередь, ведет к тому, что человек в позднем возрасте выстраивает устойчивый круг общения и получает возможности для обретения помощи и поддержки. Весьма велика здесь роль социальной среды. Когда окружающие относятся к старому человеку с уважением, это укрепляет и повышает его собственное мнение о себе, такой человек склонен относиться к окружающему его миру более доброжелательно.

Своеобразие личности пожилого обусловлено не столько изменениями содержания его потребностей, сколько спецификой их иерархии. Для пожилого человека характерно смещение ряда важных жизненных потребностей в определенном направлении. Так, ведущее положение в иерархии потребностей занимает потребность -- избегать страданий. Потребность в любви и творчестве, обычно играющие решающую роль в жизни человека, оттеснены и имеют незначительный удельный вес.

Творческая продуктивность в позднем возрасте может быть полностью сохранена. Однако, при достаточно высоком уровне сохранности накопленных знаний и оперировании ими, снижается способность к усвоению нового и способность к адаптации. С предъявлением новых задач повышенной сложности нарушается привычный стереотип умственной деятельности и может наступить ее упадок и психическая декомпенсация. В то же время, известно много примеров полной сохранности творческих возможностей до глубокой старости, что указывает на отсутствие строгой зависимости между увеличением возраста и снижением творческих способностей.

Личность пожилого человека может формироваться в двух противоположных направлениях. В связи с этим выделяют два основных личностных типа старости, отличающихся друг от друга уровнем активности, стратегиями совладения с трудностями, отношением к миру и к себе, удовлетворённостью к жизнью. Представители первого типа мужественно, без особых эмоциональных нарушений переживают уход на пенсию. Они, как правило, готовятся к этому событию, ведут поиск новых путей включения в общественную жизнь, планируют будущее свободное время, предвидят негативные состояния и события в период отставки. Занятие другим интересным делом, установление новых дружеских связей, сохранение способности контролировать своё окружение порождает удовлетворённость жизнью, и увеличивают её продолжительность.

У представителей второго типа людей, вышедших на пенсию, развивается пассивное отношение к жизни, они отчуждаются от окружения, сужается круг их интересов и снижаются показатели тестов интеллекта. Они теряют уважение к себе и переживают тягостное чувство ненужности.

В старости важны не только изменения, происходящие с человеком, но и отношения человека к этим изменениям. Личность пожилого человека может формироваться в двух противоположных направлениях. В связи с этим выделяют два основных личностных типа старости, отличающихся друг от друга уровнем активности, стратегиями совладения с трудностями, отношением к миру и к себе, удовлетворённостью к жизнью. Представители первого типа мужественно, без особых эмоциональных нарушений переживают уход на пенсию. Они, как правило, готовятся к этому событию, ведут поиск новых путей включения в общественную жизнь, планируют будущее свободное время, предвидят негативные состояния и события в период отставки. Занятие другим интересным делом, установление новых дружеских связей, сохранение способности контролировать своё окружение порождает удовлетворённость жизнью, и увеличивают её продолжительность.

У представителей второго типа людей, вышедших на пенсию, развивается пассивное отношение к жизни, они отчуждаются от окружения, сужается круг их интересов и снижаются показатели тестов интеллекта. Они теряют уважение к себе и переживают тягостное чувство ненужности.

В типологии Ф. Гизе выделяются 3 типа стариков и старости:

- старик-негативист, отрицающий у себя какие-либо признаки старости и дряхлости;

- старик-экстравертированный, признающий наступление старости, но к этому признанию приходящий через внешние влияния и путем наблюдения окружающей действительности, особенно в связи с выходом на пенсию (наблюдения за выросшей молодежью, расхождение с нею во взглядах и интересах, смерть близких и друзей, новшества в области техники и социальной жизни, изменение положения в семье);

- интровертированный тип, остро переживающий процесс постарения; появляются тупость по отношению к новым интересам оживление воспоминаний о прошлом -- реминисценций, интерес к вопросам метафизики, малоподвижность, ослабление эмоций, ослабление сексуальных моментов, стремление к покою.

Типы приспособления личности к старости по Д.Бромлей

1. Конструктивное отношение человека к старости, при котором пожилые и старые люди внутренне уравновешены , имеют хорошее настроение, удовлетворены эмоциональными контактами с окружающими людьми. Они в меру критичны по отношению к себе и вместе с тем весьма терпимо относятся к другим, к их возможным недостаткам. Не драматизируют окончание профессиональной деятельности, оптимистически относятся к жизни, а возможность смерти трактуют как естественное событие, не вызывающее печали и страха. Не пережив в прошлом слишком много травм и потрясений, они не проявляют ни агрессии, ни подавленности, имеют живые интересы и постоянные планы на будущее. Благодаря своему положительному жизненному балансу они с уверенностью рассчитывают на помощь окружающих. Самооценка этой группы пожилых людей довольно высока.

2. Отношение зависимости. Зависимая личность - это человек,

подчиненный кому-либо, зависимый от супружеского партнера или от своего ребенка, не имеющий слишком высоких жизненных претензий и благодаря этому уходящий их профессиональной среды. Семейная среда обеспечивает ему ощущение безопасности, помогает поддерживать внутреннюю гармонию, эмоциональное равновесие, не испытывать ни враждебности, ни страха.

3. Оборонительное отношение, для которого характерны преувеличенная эмоциональная сдержанность, некоторая прямолинейность в своих поступках, стремление к «самообеспеченности» и неохотному принятию помощи от других людей. Люди данного типа приспособления к старости избегают высказывать собственное мнение, с трудом делятся своими сомнениями, проблемами. Оборонительную позицию занимают иногда по отношению ко всей семье, если даже имеются какие-то претензии и жалобы в адрес семьи, они их не выражают. Защитным механизмом, который они используют против ощущения страха смерти и обездоленности, является их активность «через силу», постоянная «подпитка» внешними действиями. Люди с оборонительным отношением к наступающей старости с большой неохотой и только под давлением окружающих оставляют свою профессиональную работу.

4. Отношение враждебности к окружающим. Люди с таким отношением агрессивны, взрывчаты и подозрительны, стремятся «переложить» на других людей вину и ответственность за собственные неудачи, не совсем адекватно оценивают действительность. Недоверие и подозрительность заставляют их замыкаться в себе, избегать контактов с другими людьми. Они всячески отгоняют мысль о переходе на пенсию, так как используют механизм разрядки напряжения через активность. Их жизненный путь, как правило, сопровождается многочисленными стрессами и неудачами, многие из которых превратились в нервные заболевания. Люди, относящиеся к данному типу старости, склонны к острым реакциям страха, они не воспринимают свою старость, с отчаянием умают о прогрессирующей утрате сил. Все это соединяется еще и с враждебным отношением к молодым людям, иногда с переносом этого отношения на весь «новый, чужой мир». Такой своего рода бунт против собственной старости сочетается у этих людей с сильным страхом смерти.

5. Отношение враждебности человека к самому себе. Люди такого типа избегают воспоминаний, потому что в их жизни было много неудач и трудностей. Они пассивны, не бунтуют против собственной старости, лишь безропотно принимают то, что посылает им судьба. Невозможность удовлетворить потребность в любви является причиной депрессий, претензий к себе и печали. С этими состояниями соединяются чувство одиночества и ненужности, Собственное старение оценивается достаточно реалистично; завершение жизни, смерть - трактуется этими людьми как избавление от страданий. реабилитационный геронтология деменции альцгеймер

Социально-психологические типы благополучной старости по И. Кону

1. Активная творческая старость, когда ветераны, уходя на заслуженный отдых, продолжают участвовать в общественной жизни, в воспитании молодежи и т.д., живут полнокровной жизнью, не испытывая какой-либо ущербности.

2. Старики, которые начинают заниматься делами, на которые раньше у них просто не было времени: самообразованием, отдыхом, развлечениями и т.д. Для этого типа стариков характерны тоже хорошая социальная и психологическая приспособляемость, гибкость, адаптация, но энергия направлена главным образом на себя.

3. Этот тип (преимущественно женщины) находит главное приложение своих сил в семье. А поскольку домашняя работа неисчерпаема, то женщинам, занимающимся ею, просто некогда хандрить и скучать. Однако, отмечают психологи, удовлетворенность жизнью у этой группы людей ниже, чем у первых двух.

4. Люди, смыслом жизни которых становится забота о собственном доровье.

С этим связаны и разнообразные формы активности, и моральное

удовлетворение. Вместе с тем обнаруживается склонность (чаще у мужчин) к преувеличению своих действительных и мнимых болезней, повышенная тревожность.

Описанные варианты старения и отношения к старости, скорее всего та позиция, которой человек придерживался всю жизнь, к старости она лишь несколько заостряется и модифицируется под влиянием новых обстоятельств. С возрастом у человека обычно происходит снижение уровня социальных притязаний, амбиций и стремлений, возникает чувство удовлетворенности прожитой жизнью. В силу действия механизмов психологической зашиты прошлое и своя роль в нем нередко идеализируются. Взгляды становятся более консервативными, что, несомненно, имеет свои преимущества как для человека, так и для общества в целом. У части пожилых отмечается некоторое преувеличение своей роли в прошлом: они рассказывают, например, о близком знакомстве с историческими личностями, посвященности в государственные тайны, своем влиянии на принятие важных исторических решений и т. д., что не носит характера бреда и не является патологией.

Психические расстройства и психические заболевания в предстарческом и старческом возрастах

Страх. В пожилом возрасте проблема страха и тревоги весьма актуальна. Страх - это специфическое состояние напряженности и отсутствие чувства безопасности, возникающие как эмоциональные реакции субъекта на существующую угрозу. Страх кроме психологического, имеет и физиологический аспект. С его проявлением связан ряд специфических изменений в организме пожилого человека: учащение пульса, изменение частоты дыхания, потоотделение, дрожь во всем теле, сужение кровеносных сосудов и т. п.

Сама перспектива приближающегося конца жизни содержит в себе элемент угрозы, которую надо как-то преодолеть. Различные причины и проявления страха накапливаются в течение всей жизни. В старости под угрозой могут оказаться ценности, которые имеют для субъекта существенное значение: не только само физическое существование, но и духовная свобода (в результате необходимости навязывания себе норм поведения и образа жизни, отличающихся от усвоенных ранее). Угроза может касаться также других ценностей, таких, как любовь конкретного человека, профессиональный престиж, любимая работа или идея. Угроза этим ценностям приводит к тревожности, беспокойству. С возрастом, как известно, снижается острота зрения, ухудшается периферическое и ночное зрение, снижается слух и понимание чужой речи, нередко страдает и собственная речь. Все это существенно ухудшает коммуникативные способности пожилого человека, углубляя его одиночество. В части случаев ухудшение слуха ведет к повышенной подозрительности. После коррекции слуха (например, с помощью слухового аппарата) эти явления часто проходят.

У женщин в возрасте 60 лет и старше сильнее всего проявляется опасение перед одиночеством, болезнью, плохими людьми и смертью.

Мужчины в возрасте от 60 до 70 лет чаще проявляют страх перед смертью, перед чужой и собственной агрессией, перед собственной беспомощностью, судьбой, совершенными ошибками, опасаются за детей и будущее.

Старые женщины склонны к более выраженной тревожности, чем мужчины. Это может быть связано как с худшим их социальным и семейным положением, так и с тем, что мужчины успешнее справляются со своими страхами.

Если семья не помогает старому человеку облегчить его страхи, относясь нередко к ним пренебрежительно, то к прежнему состоянию добавляется чувство непонимания, плохого к нему отношения, обиды. Попытка понять специфический характер духовного разлада старого человека и желание помочь ему может стать важным терапевтическим средством. Иногда достаточно задушевной беседы, участливого и сочувственного выслушивания старого человека, чтобы добиться улучшения его настроения и контакта с близкими людьми.

Тревожность. Близким к страху и столь же неприятным для переживания психическим состоянием является тревожность. Это чувство порождается двумя факторами: чувством вины в сочетании с чувством обиды, а также внутренней напряженностью. Она указывает на то, что пожилой человек не может удовлетворить важных духовных потребностей, чувствует себя одиноким, недоволен собой, часто расстраивается и жалуется. В конфликтных ситуациях он занимает пассивную позицию самоустранения. Чувство неполноценности или вины может вызвать скрытый гнев. Чувство обиды, проявляющееся у старых людей, вызвано обычно слишком высокими требованиями и ожиданиями. Это состояние, как и страх, сопровождают вегетативные расстройства.

У пожилых мужчин и женщин общий уровень тревожности примерно одинаков. Различие касается только проявлений этого состояния. У женщин выше уровень открытой, внешней тревожности, то есть той ее формы, которую легко наблюдать в поведении человека. Мужчины, от которых ожидают умения владеть собой, более сдержаны в выражении своих тревожных чувств. Пожилые мужчины с высоким уровнем тревожности - чаще вдовцы. Их очень тревожит уровень жизни (в материальном плане), который значительно снижается по сравнению с периодом профессиональной активности. Ухудшение состояния здоровья (перенесенный инфаркт миокарда, туберкулез, астма) также негативно влияет на степень эмоциональной уравновешенности. Важным негативным фактором являются также конфликтные либо просто редкие и формальные контакты с семьей. Для мужчин характерно усиление тревожности по мере увеличения времени пребывания на пенсии. Это связано с тем, что со временем постепенно ухудшается социальное положение старого человека. Часть его друзей умирает, а снижение физических возможностей не позволяет найти новые контакты и формы активности.

У женщин на усиление тревожности в первую очередь влияет факт наличия или отсутствия семьи. Если для мужчин большее значение имеет само качество контактов с семьей, то у женщин господствует принцип - «любая семья лучше, чем никакой». Старым женщинам с помощью защитных механизмов легче оправдать несправедливые поведение и поступки своих детей и семьи, чем справиться с отсутствием людей, которым можно отдать свою любовь.

С одиночеством весьма тяжело справиться женщинам, которые вдруг стали одинокими в старости. Особенно трудна ситуация женщин, которые всю жизнь контактировали с окружающим миром при посредничестве мужа. После его утраты далеко не каждая из них может самостоятельно восстановить связи с окружением.

Другой негативной стороной ситуации старых женщин бывает факт совместного проживания с чужими людьми. Не понимая потребностей и поведения одинокой старой женщины, эти люди поступают по отношению к ней иногда сурово, усугубляя её тревоги. Женщины с высоким уровнем тревожности менее активны. Им свойственно чувство утраты прежних ценностей, у некоторых из них образ жизни и круг ежедневных занятий ограничивается исключительно самообслуживанием и пассивным отдыхом (телевидение, радио). Социальные контакты некоторых из них очень бедны и поверхностны.

Следует понимать, что «трудный старик» своим поведением дает понять окружающим, что ему плохо, что не все его потребности удовлетворены. Поэтому его не следует ни преследовать, ни осуждать, а необходимо помочь ему избавиться от трудностей и приобрести душевное равновесие и покой.

Боязнь смерти. Смерть - одно из переживаний, через которые рано или поздно проходит каждый живущий. Ее наступление неотвратимо. Сущность смерти окутана глубокой тайной, что открывает широкий простор для индивидуального и коллективного воображения. Так, например, смерть представляется « старухой с косой», «ужасным всадником» и т.д.

Эмоциональные переживания в старости вызывает также сам факт приближения конца жизни и осознание этого факта. Существует зависимость между адаптацией к старости и отношением к смерти. Религиозные люди переживают более сильный страх, чем неверующие. У первых, кроме опасений, связанных с уходом от всех земных дел, выступает также страх, касающийся загробной жизни. Готовность говорить о религии и связанных с нею вопросах может быть, таким образом, отражением защитной установки по отношению к факту смерти.

Поэтому очень важно научить пожилого человека правильно описывать и распознавать свое психическое состояние, отличать напряжение страха и тревожности от физических нарушений. Это умение является первым шагом на пути сознательного управления своими эмоциями и преодоления тех из них, которые являются сигналом нарушения связей с другими людьми и с самим собой.

Нарушение сна. С возрастом заметно уменьшается потребность в сне, пожилые люди гораздо чаще просыпаются среди ночи, чем более молодые. Они жалуются на бессонницу. Сон в жизни пожилого и старого человека более важен, чем для молодых людей. Резервные возможности нервной системы людей старшего возраста значительно снижены и быстро истощаются. Одна ночь, проведенная без сна, сильно отражается на настроении, состоянии психики, нередко ухудшая или стимулируя развитие физической слабости и психической недостаточности. Старый человек нуждается в 7--8-часовом ночном сне, а люди с выраженной астенизацией еще и в дополнительном сне днем. Некоторые пациенты испытывают чувство страха с приближением ночи. Отрицательной стороной длительного приема снотворных (транквилизаторов) является привыкание к ним. Со временем человек, как правило, увеличивает дозировку препаратов. В результате возникает вялость, апатия, адинамия после сна.

Психическая и поведенческая заторможенность вследствие плохого, однообразного питания и дефицита витаминов. Пожилой малообеспеченный человек не может покупать разнообразные продукты, ходить по магазинам, готовить себе полноценную горячую пищу и т. д. Как только питание становится более полноценным, явления, напоминающие деменцию, исчезают.

Психическая и поведенческая заторможенность вследствие низкой температуры воздуха в доме. Состояние, внешне похожее на деменцию, нередко возникает вследствие низкой температуры воздуха в доме, где живет пожилой человек. Причиной этого, помимо материальных затруднений, может быть также характерная для многих пожилых людей убежденность, что для здоровья полезно жить в холоде, часто проветривать помещение и т. д. Повышение температуры в жилище, улучшение теплоизоляции и регулярная горячая пища быстро ведут в таких случаях к улучшению когнитивных способностей и изменению поведения.

Психическая и поведенческая заторможенность вследствие избыточного приема лекарств. Характерный для многих пожилых людей бессистемный и избыточный прием лекарств, особенно снотворных -- бензодиазепинов, а также гипотензивных и противоаллергических, что ведет к ухудшению когнитивных функций, вялости и заторможенности. Необходим внимательный сбор лекарственного анамнеза, в том числе получение информации от родственников, поскольку сами пациенты могут об этом умалчивать, считая такой прием лекарств обычным и вполне нормальным. После прекращения их приема явления, напоминающие деменцию, обычно проходят.

Болезнь Альцгеймера (БА) -- широко распространенное среди пожилых людей первичное дегенеративное заболевание головного мозга, главным проявлением которого является постепенно прогрессирующая деменция. Деменция (хронический мозговой синдром) -- это часто встречающийся синдром заболеваний головного мозга, который проявляется повреждением когнитивной сферы, снижением интеллектуальных и других высших корковых функций -- абстрактного мышления, памяти, сообразительности, уровня суждений, способности к обучению, счета, письма, речи и т. д.

Для постановки диагноза деменции необходимо, чтобы указанные расстройства продолжались по крайней мере 6 месяцев и были выражены столь значительно, чтобы вести к нарушениям профессиональной, социальной и повседневной деятельности пациента.

В прежних классификациях это расстройство относили в группу сенильного (старческого) слабоумия. Распространенность БА в целом -- 1 -- 1,5%, среди лиц старше 65 лет -- не менее 5%, среди тех, кто находится в возрастном интервале от 80 до 89 лет, -- около 11% и примерно 20% среди лиц старше 85 лет. Женщины болеют в 2--3 раза чаще мужчин, однако такое различие связано, вероятно, с их преобладанием в старших возрастных группах. Причины возникновения БА до настоящего времени неизвестны.

В ходе болезни происходит постепенная диффузная атрофия мозга с расширением мозговых желудочков. Типичный возраст начала -- после 65 лет.

Начало болезни всегда постепенное и очень растянуто по времени -- иными словами, родственники никогда не могут точно назвать день и даже месяц, с которого человек заболел. У пациента происходит медленное и неуклонное снижение интеллекта, памяти, сообразительности. Ухудшается моторная координация, присоединяются симптомы, связанные с локальными атрофическими повреждениями мозга, -- расстройства речи, счета, письма, праксиса и т. д. Постепенно утрачиваются прежние знания, умения и навыки.

Сознание нарастающей катастрофы на начальных стадиях болезни (1--2 года и более) у пациентов часто сохранено, в связи с чем возникают эмоциональные реакции -- тревога, растерянность, чувство вины, попытки как-то замаскировать свою несостоятельность и т. д. В последующем сознание болезни исчезает, поведение пациента становится все более монотонным и нецеленаправленным, утрачиваются элементарные навыки самообслуживания. Течение болезни необратимо, продолжительность ее от первых признаков до смерти -- 7--10 лет. Этиотропного лечения БА сегодня не существует. Ведущую роль в помощи этой категории больных сегодня играет не биологическая терапия, а социально-средовые и психологические воздействия, правильный уход, а также помощь членов семьи, которые осуществляют уход за пациентом.

Сосудистая деменция (СД) -- вторая по значению группа состояний слабоумия в пожилом возрасте. Чаше всего представляет собой ступенчато нарастающее снижение интеллекта и когнитивных функций вследствие повторяющихся нарушений мозгового кровообращения, преимущественно в мелких и средних сосудах, и следующих за ними паренхиматозных повреждений. Начинается в возрасте 50--60 лет, у мужчин встречается несколько чаще.

Причина деменции -- накопление очагов некроза в веществе мозга, которое возникает в результате повторяющихся инсультов, чаще всего ишемических. Начало заболевания, в отличие от деменции при БА, относительно острое и отчетливое, после одного или нескольких эпизодов нарушения мозгового кровообращения. Прогрессирование деменции происходит также ступенчато, с каждым новым эпизодом, при этом бывают периоды относительной стабилизации и улучшения когнитивных функций. Характерны эмоциональная лабильность, слезливость, сосудистые жалобы, колебания артериального давления, очаговая неврологическая симптоматика.

С учетом того, что причиной деменции при этой патологии являются тромбоэмболии мозговых сосудов, необходимо назначение препаратов с антиагрегантным действием, например аспирина в дозе 0,3--0,65 г в сутки, и постоянный лабораторный контроль за свертывающей системой крови. Чрезвычайно важен контроль за артериальным давлением и его постоянная коррекция, -- одинаково плохо, если оно будет и значительно повышенным, и слишком низким, так как это увеличивает вероятность ишемических эпизодов. Необходимо лечение сопутствующей соматической патологии и обменных нарушений (ожирения, сахарного диабета); также важен, в отличие от БА, полный отказ от курения.

Использование этих простых мер дает возможность предупредить возникновение СД у пока еще здоровых людей, имеющих высокую вероятность развития этого заболевания, то есть страдающих гипертензией, имеющих избыточный вес, эмоциональные нагрузки на работе, ведущих малоподвижный образ жизни и т. д.

Депрессия - является психическим расстройством, которое у людей пожилого возраста встречается намного чаше, чем в другие периоды жизни. Так, эпидемиологические исследования показали, что у лиц в возрасте 65 лет и старше частота случаев депрессии, требующих медицинского вмешательства, достигает 10%. Многие случаи депрессии у пожилых людей внешне напоминают деменцию (так называемая депрессивная псевдодененция). Нераспознанные депрессии у пожилых часто ведут к нарастающей социальной изоляции, утрате социальных навыков и нередко-- к суициду. Периоды депрессии описывают как наличие подавленного настроения, беспокойства, ощущения пустоты жизни, все кажется малоинтересным, малозначащим. Часто возникает чувство апатии, вялости, незаслуженной обиды. Иногда старого человека охватывает убежденность в собственной бесполезности, нередко до такой степени, что он не видит смысла в дальнейшем существовании. Многие из пациентов с депрессивным синдромом говорят о том, что они приветствовали бы смерть, если бы она наступила быстро и безболезненно. При большой депрессии больной часто не отвечает на вопросы, не может правильно ориентироваться во времени и пространстве. Депрессивный пожилой пациент всегда сохраняет сознание болезни и свои прежние индивидуальные особенности. Другими словами, если на снижение памяти и интеллекта жалуется сам пациент, но не его близкие, то это депрессия; если же жалуются близкие, но пациент этого не замечает, то это деменция.

Диагностика и лечение подлежат компетенции психиатра и помещения в специализированные психиатрические больницы

Фрустрационный стресс - это стресс рухнувшей надежды. Каждый пожилой человек проживает непростую жизнь (трудно представить человека, который дожил бы до 60 лет, не испытав ни страданий, ни стрессов). Самое страшное для человека -- пережить крах всех своих внутренних ценностей, потерять все то, на что ориентировался. Возникает твердое убеждение о никчемности и бесцельности всей жизни. А если пожилому человеку пришлось еще похоронить родных и близких, в особенности своих детей или супруга, вряд ли его психика и характер могут остаться «нормальными». Стресс, связанный с фрустрацией, способствует значительному ускорению всех форм старения пожилого человека. Фрустрационный стресс может быть основной причиной многих соматических и психических заболеваний, среди которых - артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, злокачественные опухоли и др. Среди распространенных психических болезней, которым подвержены эти пожилые люди, следует отметить старческий маразм, то есть угасание жизнедеятельности организма вследствие атрофии коры головного мозга. Эта болезнь сопровождается крайним истощением, упадком сил, почти полным прекращением психической деятельности. Очень часто данное состояние связано с потерей семьи, друзей, роли в обществе и т.д. Худший исход данного состояния - самоубийство. При формировании фрустрационного стресса значительное место занимает проблема одинокой старости. Изменение в психике одиноких стариков не укладывается ни в «клиническую», ни в «геронтологическую», ни в «социальную» норму.

Таким образом, фрустрационный стресс вызывает не только глубокую депрессию, но и расстраивает здоровье пожилого человека. Преодолеть фрустрационный стресс помогают обретение новой цели, позитивная переоценка прожитой жизни, активная культурно-досуговая деятельность, шутка и юмор.

Глава 7. Медико-социальные проблемы пожилых людей и пути их разрешения

Половые особенности процесса старения

Снижение либидо и потенции у пожилых возникает далеко не всегда и в большей степени обусловлено не собственно возрастом, а болезнями и социальными изменениями. Примерно у четверти мужчин старше 65 лет либидо и потенция не снижены. Можно думать, что бытующее представление об асексуальности пожилых людей в нашей культуре отражает не биологические сдвиги, а культурально обусловленные запреты.

В общественном мнении существует укоренившееся представление о более раннем и быстром старении женщин, поскольку у них более рано прекращается детородная функция и снижается сексуальная привлекательность. Характерные для менопаузы симптомы возникают почти у 90 % женщин, обычно в возрасте 48--53 лет. Они проявляются приливами жара, потливостью, изменением цвета кожи и другой сосудистой симптоматикой, что связано со снижением функции яичников. В то же время примерно у трети женщин в этот период появляются также жалобы психологической или психосоматической природы -- утомляемость, тревожность, раздражительность, напряженность, эмоциональную лабильность, неглубокая депрессия, нарушения сна и др. Окончание репродуктивного возраста для женщины нередко является психотравмирующим фактором, так как напоминает о возрасте и приближающейся старости, утрате сексуальной привлекательности, прежней физической формы и т.д. Это особенно болезненно воспринимается в тех культурах, где этим качествам отводится значительная роль. Кроме того, женщина в этот период жизни часто испытывает дополнительный психосоциальный стресс, связанный с уходом из дома взрослых детей, болезнью или смертью родителей и др. Психические расстройства в период менопаузы тяжелее протекают у пациенток с пониженной самооценкой и плохой социальной адаптацией; вероятность их возникновения тем выше, чем больше конфликтов сопровождало прежние критические периоды жизни женщины -- пубертат, замужество, беременность, рождение детей и т.д.

Женское увядание нередко сопровождается «маскулинизацией»: огрубение голоса, черт лица, изменения фигуры, походки, жестов, появление волос на лице (на подбородке, верхней губе), тенденция к полысению. Однако по биологическим процессам женщины стареют медленнее и живут в среднем дольше на 6--8 лет. Например, аналогичные изменения в тканях старых женщин и мужчин наступают у последних раньше на 8 лет, то есть, биологическое старение женщин происходит позже. Высокая жизнеспособность женщин сохраняется на протяжении всей жизни. А «прекращение детородной функции» есть своего рода адаптация, защита стареющего организма от уже непосильной для него нагрузки, связанной с беременностью и родами. «Женское увядание» обусловлено понижением защитной функции женских половых гормонов - эстрогенов, оказывающих антисклеротическое действие. После климакса у женщин быстрее развивается атеросклероз. Таким образом, раннее «отцветание» женщин не вполне соответствует их общему старению.

У мужчин увядание менее отчетливо и растягивается на больший срок, но оно равномерно подводит к постарению всего организма. Поэтому мужчины дольше сохраняют свой репродуктивный потенциал и выглядят моложе. Однако это сохранение сексуальной способности не распространяется на истинную жизнеспособность организма: у них сильнее выражены склеротические процессы, более высокий биологический возраст, а общие жизненные шансы ниже, чем у женщин аналогичного хронологического возраста. Длительность жизни мужчин меньше, чем у женщин.

Характеристика здоровья человека в старости

В соответствии с определением ВОЗ, здоровье -- это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов.

Исходя из данного определения, нарушением здоровья следует считать физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и/или функции организма человека.

Для индивидуальной оценки состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста учитываются его социально-гигиенические и клинические аспекты.

Социально-гигиенические аспекты состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста включают:

· факторы риска (имеющиеся на момент обследования), образ жизни и условия жизни;

· характеристику частоты обращений за медицинской помощью по поводу острых и хронических заболеваний;

· факторы и условия жизнедеятельности:

а) физическую способность к бытовой деятельности (переносить тяжести, убирать квартиру, проводить ремонт квартиры и др.);

б) способность к передвижению (ходить за покупками и на прогулку, подниматься и спускаться по лестнице и др.);

в) способность к самообслуживанию (прибирать, стирать, готовить пищу, осуществлять физиологические потребности и личную гигиену и др.);

г) способность к общению (устанавливать контакты с людьми путем восприятия, переработки и передачи информации);

д) социальную активность (посещать друзей или родственников, посещать выставки, музеи, кинотеатры, участвовать в работе обществ и др.).

Общее состояние здоровья и физическое благополучие старых людей меняются в зависимости от возраста. По мере старения возрастает доля лиц с нарушенным здоровьем, а также лиц, прикованных к постели. Демографический сдвиг в сторону старения населения привел к увеличению числа душевнобольных позднего возраста. Распространенность психических заболеваний в старших возрастных группах в 3-7 раз больше, чем в общем контингенте населения. В целом пожилые в 1,5 раза чаще обращаются к врачам, в 2 раза чаще госпитализируются, в 2 раза дольше находятся на больничной койке, чем остальные группы населения.

Особенностью для пожилого и старческого возраста является множественность, сочетаемость патологий. В среднем на 1 больного в возрасте 50 лет и старше приходится от 2 до 4 заболеваний, а для лиц 70 лет и старше -- 5--7 заболеваний. С каждым десятилетием жизни число некоторых видов заболеваний -- гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (ИБС), патологии сосудов головного мозга -- увеличивается в 2 и даже в 3 раза.

Чем старше человек, тем более выражена потребность в специализированной врачебной помощи: офтальмологической, кардиологической, урологической, эндокринологической и т. д. Таким образом, с увеличением возраста происходит как бы наслаивание одного заболевания на другое, наблюдается взаимоотягощение их воздействия, протекающее на фоне снижающихся компенсаторных возможностей старого организма.

Среди лиц в возрасте 60 лет и старше наиболее распространенным видом патологии являются болезни системы кровообращения. В 50--59 лет почти 20% всех обращающихся за медицинской помощью составляют лица, страдающие болезнями системы кровообращения, в 60--69 лет их доля достигает 25%, а в 80 лет и старше -- более 50%. Ведущими нозологическими формами в общем числе заболеваний системы кровообращения у населения старших возрастов независимо от пола являются ИБС, гипертоническая болезнь, общий атеросклероз и болезни вен. При этом на ИБС и гипертоническую болезнь приходится около половины всех заболеваний этого класса.

Следующие ранговые места занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов дыхания, пищеварения, нервной системы и органов чувств, новообразования.

Важной проблемой среди пожилого населения (особенно женщин) является остеопороз -- основная причина переломов шейки бедра и позвоночника. Больные с такими переломами становятся обузой для семьи и общества в целом. Средний возраст больных с переломами шейки бедра превышает 70 лет, с переломами позвоночника -- 60 лет.

В структуре первичной заболеваемости лиц старших возрастных групп 1-е место занимают болезни органов дыхания, 2-е -- травмы и отравления, на 3-м месте -- болезни нервной системы и органов чувств; болезни системы кровообращения лидируют в структуре общей заболеваемости.

Имеются определенные различия по полу в заболеваемости людей старшего возраста. У женщин чаще встречаются гипертоническая болезнь, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, катаракта, глаукома, варикозное расширение вен, болезни печени и желчевыводящих путей. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, страдают хроническим бронхитом, эмфиземой легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим пиелонефритом, чаще подвергаются травмам. Общий уровень заболеваемости у мужчин выше, чем у женщин, как по обращаемости, так и по данным медицинских осмотров.

Около 60% пенсионеров оценивают свое здоровье как плохое, 10% - как очень плохое. Более 10% пожилых людей вызывают скорую помощь 2-3 раз в месяц, 75% постоянно принимают лекарства, 50% нуждаются в зубном протезировании. Мужчины и женщины пожилого возраста оценивают свое здоровье неодинаково. Пессимистическая оценка в большей степени присуща мужчинам, и с возрастом расхождения в оценках становятся более существенными. Вдовы пенсионного возраста значительно чаще, чем их сверстницы, состоящие в браке, считают свое здоровье неважным.

Пожилые в городе болеют чаще, чем проживающие в сельской местности. Уровни их первичной заболеваемости различаются в 2 - 3 раза. Частота инфекционных и паразитарных болезней, а также болезней кожи, подкожной жировой клетчатки у сельских жителей достоверно выше, что, вероятно, связано с условиями жизни. Более низкий уровень заболеваемости сельских жителей указывает не на их лучшее здоровье, а на меньшую доступность медицинской помощи и соответственно меньшую обращаемость.

С прекращением работы заметно уменьшается число обращений за медицинской помощью. Объясняется это не только снижением мобильности, но и отсутствием необходимости в оформлении больничных листов, а также тем, что большинство пожилых людей считают свои болезни неизбежным атрибутом старости.