Медико-социальная адаптация и реабилитация людей пожилого и старческого возраста

Объективным показателем состояния здоровья в старости является прикованность к ограниченному пространству из-за снижения либо утраты способности к передвижению и самообслуживанию. В старости особенно важным и значимым является даже не само наличие той или иной болезни, а то, в какой степени оно ограничивает повседневную деятельность человека.

Общее физическое состояние старых людей является интегральным показателем здоровья и трудоспособности. Для них наиболее важно сохранить способность к нормальной жизнедеятельности, основными характеристиками которой следует считать:

* степень подвижности (мобильности);

* степень самообслуживания.

С учетом этого универсального для всех старых людей признака можно достаточно быстро, а главное, объективно определить, какой объем медицинской и социальной помощи, и в какой очередности требуется в каждом отдельном случае.

В 1963г. ВОЗ предложила разделить всех старых людей на следующие группы:

1. общественно активные - физически активные люди, способные самостоятельно вести домашнее хозяйство или помогать семье, продолжать профессиональную или иную трудовую деятельность;

2. индивидуально активные - люди, способные к элементарному самообслуживанию, передвижению в пределах ограниченной территории;

3. неактивные -- люди, не способные к самому элементарному самообслуживанию, передвижению в пределах ограниченной территории, неподвижные, прикованные к постели, нуждающиеся в постоянном уходе.

Это принципиально разные группы, качественно отличающиеся друг от друга. С одной стороны - это группы людей в возрасте 63-75 лет, для которой характерны меньшая или большая утрата возможности материального обеспечения и почти полное сохранение способности к самообслуживанию. С другой стороны - это люди, которым за 75 лет, с полной потерей трудоспособности, перешедшие на иждивение с большей или меньшей, а часто и абсолютной, утратой способности к самообслуживанию.

Общее состояние здоровья и физическое благополучие старых людей меняются в зависимости от возраста. По мере старения возрастает доля лиц с нарушенным здоровьем, а также лиц, прикованных к постели. Так, в возрасте 60--64 года почти 90% лиц имеют хорошую подвижность, и только 10% пожилых людей самостоятельно не выходят из квартиры, особенно в холодное время года, не могут без чужой помощи помыться, постричь ногти. В возрасте старше 80 лет удовлетворительную подвижность сохраняют лишь 20--25% человек. При этом без посторонней помощи, хотя и с трудом, передвигаются около 50% мужчин и 40% женщин, ограниченно подвижны почти 20 и 40%, в том числе прикованы к постели 5 и 10% соответственно.

Способность к самообслуживанию лиц старше 80 лет значительна снижена или утрачена у 25% мужчин и 35% женщин, в связи, с чем все они нуждаются в постоянной медицинской помощи и социальных услугах.

Тесная связь старения и заболеваний не означает их тождества; старение создает предпосылки для развития патологии, возрастные сдвиги могут суммироваться с патологическими или же перерастать в болезни. Одним из наиболее ярких изменений, происходящих во время старения, является замедление реакций. Оно связано с повышением порога возбуждения в нервных клетках и волокнах, замедлением проводимости возбуждения, снижением активирующих и тонизирующих влияний отдельных нейрофизиологических систем в организме и с другими причинами. В процессах замедления реакций играют роль и психологические факторы -- настроение, установка человека на выполнение задания, неожиданность или ожидаемость решаемой задачи, ее диапазон и сложность. Особую трудность для пожилых людей представляет использование имеющейся информации в незнакомой ситуации. При достаточно хорошем удержании в памяти давнего материала у них значительно слабеет фиксирование текущего опыта.

Организация специальной медицинской помощи

Гериатрия - это раздел медицины, который занят клиническими, профилактическими, терапевтическими и социальными аспектами заболеваний у пожилых. Система комплексной гериатрической помощи включает посещение больных на дому, амбулаторное лечение, пребывание в дневных профилакториях и стационарах, реабилитация и службы срочной диагностики.

В центре внимания специализированной гериатрической помощи - поддержание независимости и автономии нетрудоспособных престарелых людей.

Основная цель гериатрической службы - поддержание функциональной и социальной независимости пожилых и старых людей с учетом того, что старые люди имеют право на обеспечение их потребностей в долговременном уходе и лечении как на дому, так и в стационаре, в такой же мере, как и в больничном лечении при острых заболеваниях.

В основу организации гериатрической службы положены следующие принципы:

*гериатрическая помощь - это составная часть общей системы здравоохранения, массовой и доступной;

*медицинская помощь максимально приближена к населению старшего возраста;

*участковый терапевт - главная фигура в процессе ведения гериатрических больных;

* комплекс лечебных мер направлен не только на лечение, но и на максимальное стимулирование и активизацию подвижности больного, способности к самообслуживанию.

Во всех областях на функциональной основе, а в г. Минске - на штатной основе созданы гериатрические центры, которые занимаются организацией работы по медицинскому обслуживанию пожилого населения. Во многих городских и районных поликлиниках функционируют гериатрические кабинеты. Для организации лечения лиц пожилого и старческого возрастов широко используются стационарзамещающие технологии - дневные стационары и стационары на дому.

Основной задачей гериатрического кабинета является обеспечение организационно-методического руководства медицинским обслуживанием лиц пожилого возраста. Врач кабинета знает численность лиц пенсионного возраста в районе обслуживания поликлиники, имеет списки больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении, изучает заболеваемость лиц пожилого возраста. Работники кабинета организовывают семинары, конференции, доклады и лекции по вопросам геронтологии и гериатрии.

В задачу лечебно-профилактической работы кабинетов входит организация лечения и диспансеризация лиц с признаками преждевременного старения.

Наиболее прогрессивной формой организации ухода за хроническими больными старших возрастов, нуждающимися в постоянном медицинском наблюдении являются стационары на дому. К работе в таких стационарах привлекаются участковые медицинские сестры терапевтического участка, сестры Красного Креста, члены санитарного актива, активисты Советов ветеранов и др.

В сельской местности на базе сельских участковых больниц созданы больницы сестринского ухода. Поскольку основными пациентами таких больниц являются пожилые люди, основным требованием при их организации является создание уютных и комфортабельных условий пребывания. Вместе с тем, больница сестринского ухода является медицинским учреждением, в котором предусмотрено проведение врачебного осмотра, ежедневный уход и наблюдение за пациентами осуществляют медицинские сестры. При необходимости в больницы сестринского ухода выезжают профильные специалисты, врачи «скорой помощи». Важным моментом организации работы больниц сестринского ухода является участие в уходе за пациентами не только медицинских работников, но и работников социальной сферы, сестер милосердия. Организация и работа больниц сестринского ухода позволят не только усилить медико-социальную защищенность людей пожилого возраста, но и повысить качество их жизни.

Ревитализация - это укрепление, повышение жизненных сил старого человека, улучшение функций отдельных органов, систем и общее биологическое омоложение. Она включает в себя те же принципы, что и общий уход, и помощь немощным старым людям. Ревитализация может проводиться в больницах, санаториях, на курортах, в домашних условиях. Осуществляется она интенсивно под врачебным наблюдением для достижения устойчивого эффекта

Общими принципами оказания помощи немощным старым людям являются:

· своевременное протезирование, применение слуховых аппаратов, ортопедической обуви, использование различных подручных средств и приспособлений;

· кинезотерапия, т.е. упражнения, позволяющие восстановить способность к передвижению и навыки самообслуживания;

· физиотерапия и водные процедуры;

· фармакотерапия, способствующая физической и психической реабилитации;

· рациональное питание (диета соответственно заболеванию);

· психотерапия;

· эрготерапия, т.е. трудотерапия специально подобранными трудовыми занятиями.

Методы восстановления способности к передвижению у прикованных к постели старых людей бывают пассивными и активными. Обычно пассивный метод применяется сразу же после нарушения двигательных функций. Он включает массаж и пассивную гимнастику. Активное восстановление проводиться уже усилиями самого больного. Этапы пассивного и активного восстановления могут иметь различную деятельность в зависимости от причин заболевания, возраста и общего состояния старого человека. Немаловажную роль играет и психическое состояние больного, его желание как можно быстрее восстановить свою независимость.

Психотерапия и психогигиена играют большую роль в процессе ревитализации. Старым людям необходимо постоянно тренировать свои интеллектуальные возможности посредством различных видов умственной нагрузки, таких, как чтение, счет, запоминание стихов, изучение иностранного языка и т.д.

Поддержания хорошего настроения, оптимизма также благотворно влияет на различные функции организма; обязательные развлечения, соответствующее возрасту и общему состоянию, способствуют сохранению физической независимости.

Психотерапия - это комплексное лечебное воздействие на психику больного человека, а через нее на весь организм с целью изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Социальный работник, имеющий постоянный и непосредственный контакт со старыми людьми, должен знать методы психотерапии и применять их в своей повседневной работе. Основным видом психотерапевтического лечения старых людей является общение с ним. Любой старый человек нуждается в собеседнике, он ждет сочувствия, ласковых слов, желания его слушать. Поэтому нужно всегда найти время для общения, вселить надежду и веру, стремление к жизни. В старческом возрасте активно используются различные виды эстетотерапии:

· музыкотерапия - бессловесное внушение определенного настроения, поднимающего старого человека над своими переживаниями, помогающими ему преодолеть физическую немощь;

· библиотерапия - лечебное воздействие на психику старого человека при помощи книг;

· психотерапия воспоминаниями, старыми фотографиями. Этот метод приобретает особое значение в создании доброжелательного микроклимата вокруг старого человека, которому предлагают вспоминать и рассказывать о лучших периодах прожитой жизни, убеждая его тем самым, что жизнь прожита не зря. При этом методе можно вовремя погасить отрицательные воспоминания.

Уход за больными пожилого и старческого возраста более сложен и требует много внимания и времени. Основным принципом здесь является уважение к личности больного, принятие его таким, какой он есть, со всеми его недостатками, физическими и психическими. Следует помнить, что недостатки эти в большинстве случаев - проявление болезни и соответствующий уход и лечение могут улучшить состояние больных. Здоровье пожилого человека, прежде всего психологическое, может быть в значительной мере сохранено его собственными усилиями, полным пониманием процессов, происходящих в организме, и факторов, противодействующих и болезни и немощам.

Паллиативная помощь больным

Главная цель паллиативной помощи тяжелобольным - обеспечение лучшего качества их жизни.

Паллиативная помощь - оказание медицинской, психологической, социальной и духовной помощи тяжелобольным и их близким. Паллиативная помощь способствует улучшению качества жизни пациентов и их семей посредством предупреждения и облегчения страданий, при их раннем распознавании, безупречной оценке и лечении боли и других проблем, физических, психологических и душевных. Качество жизни имеет несколько аспектов: физический, функциональный, эмоциональный и социальный.

Все эти аспекты качества жизни взаимосвязаны и взаимопереплетены в единую систему, что обязательно должно учитываться при оказании помощи пациенту и его близким.

Восприятие болезни, несомненно, уникально для каждой личности. Тем не менее, есть и некоторые сходства, которые, в основном, являются

общими для многих пациентов. В начале болезни обычно имеет место возрастающий страх. Пациент сталкивается с наиболее тяжелыми душевными проблемами, в это время он испытывает неуверенность в себе, его чувства колеблются между надеждой и отчаянием.

Ощущение разрушения своего внутреннего мира, которое испытывает больной и которое часто не осознается многими близкими и друзьями, добавляет чувство изоляции ко многим другим их проблемам.

Единственное, что остается делать в этой ситуации -- это жить с человеком общей жизнью, поддерживать его своим пониманием и принятием его чувств, укрепляя в нем те надежды, которые реалистичны.

Для того, чтобы дожить до старости и сохранить при этом хорошее здоровье и благосостояние, каждый человек должен на протяжении всей своей жизни прилагать соответствующие усилия, и при этом необходимо, чтобы жизнь его протекала в здоровой окружающей среде.

Пожилого человека следует убеждать быть физически и психически активными, гнать от себя бездействие, лень, упрямство, из-за чего с возрастом все больше и больше растет его зависимость от людей, обеспечивающих его благополучие. Жизнь настоящим и будущим, освоение новой информации, знание проблем и течений в политической и экономической жизни своей страны и всего мира - все это сохраняет здоровую психику престарелого человека.

Специалист по социальной работе анализирует и формулирует выявленные текущие медико-социальные проблемы и потребности подопечного.

· Потенциальная угроза здоровью, обусловленная несоблюдением лечебно-охранительного режима (например, ограничение двигательной активности, сквозняки, быстрое снижение температуры в помещении, легкая одежда и др.).

· Проблемы медикаментозной терапии (например, повышенный риск кумуляции, либо возникновения побочных эффектов и осложнений при одновременном приеме нескольких препаратов; бесконтрольный прием лекарств по причине снижения памяти и т.п.).

· Потенциальная угроза травм и несчастных случаев (например, по причине возрастного снижения зрения и слуха, головокружения, шаткой походки с плохой координацией движения и потерей равновесия).

· Нарушенная способность к личной гигиене (например, пренебрежение общими принципами ухода за полостью рта и кожей).

· Боли и ограничения подвижности (тугоподвижность, скованность) в суставах конечностей и позвоночника (указать локализацию ,например, в плече, локте, бедре, колене и др.).

· Головокружение.

· Умеренная, средней тяжести либо тяжелая одышка на фоне бронхо-легочно-сердечного патологического процесса (указать название болезни).

· Запор атонический, стула нет более четырех суток, опорожнение кишечника затрудненное и болезненное, каловые массы цилиндрической формы и твердой консистенции, объем менее 100 г в сутки.

· Запор спастический, стула нет более трех суток, опорожнение кишечника болезненное, каловые массы в виде комочков и шариков, твердой консистенции, объем менее 50 г в сутки.

· Отказ больного от еды вследствие значительного понижения аппетита.

· Недержание мочи, периодическое, усиливающееся при кашле и натуживании.

· Затрудненное мочеиспускание, болезненное с частыми позывами, преимущественно в ночное время.

· Нарушение акта дефекации.

· Старческая немощь.

· Потеря слуха.

· Потеря зрения.

· Нарушения памяти (забывчивость), замедленное понимание того, что говорят окружающие.

· Психоэмоциональный дискомфорт (указать характер нарушения и его выраженность).

· Нарушение ночного сна (бессонница).

.Оказание помощи при текущих проблемах и потребностях пациента

1.Помощь при соблюдении лечебно-охранительного режима

Гиподинамия (ограничение двигательной активности) при длительном пребывании на постельном режиме

Для предупреждения негативного влияния гиподинамии на функциональное состояние различных органов и систем организма необходимо включать лечебную физкультуру в комплекс лечебных мероприятий. Она начинается, как правило, с малых нагрузок. Затем постепенно под контролем функциональных показателей сердечно-сосудистой системы интенсивность физических упражнений увеличивается. При появлении болезненных ощущений или чувства усталости, физические упражнения отменяются.

Если пожилой человек не может двигаться, будучи, к примеру, прикован к кровати или креслу, то важно обеспечить его суставам возможность двигаться с прежней амплитудой. Достигается это при помощи «пассивных» упражнений, которые проделывает с телом больного медицинский работник. Ухаживающий за больным осторожно выполняет всеми его конечностями весь тот набор упражнений, который обычно он выполняет сам. Это необходимо делать, как минимум, дважды в день, может быть, объединяя это с процедурой умывания или переодевания.

Если сустав в течение достаточно продолжительного времени оставался без движения, он мог потерять свою подвижность, и тогда следует быть очень осторожным, чтобы не нанести ему серьезных повреждений.

Повышенная чувствительность к сквознякам и к быстрому снижению температуры в помещении

Пожилой пациент может пострадать от холода, не чувствуя, что его тело теряет тепло. Это связано с угасанием деятельности терморегулирующих механизмов и утратой «рефлекса дрожания». Поэтому необходимо ограждать престарелого пациента от сквозняков, особенно если он не может передвигаться и постоянно находится в постели или в кресле. Пациента следует вывести из помещения при проветривании, если температура воздуха в нём упала ниже 15 градусов. Если это сделать невозможно, пациента нужно укрыть несколькими одеялами, чтобы сохранить тепло. Несколько раз в день он должен принимать горячую пищу и иметь под руками горячее питье, особенно в холодную погоду. Особое внимание следует обращать на температуру кистей его рук и ступней ног, поскольку эти части тела более всего подвержены переохлаждению. Для предотвращения этого он может носить митенки или рукавицы с обнаженными пальцами, теплые носки и тапочки на толстой подошве.

Примерно одна треть общего объема тепла, вырабатываемого телом, теряется через голову. Поэтому нужно, чтобы старый пациент носил головной убор на улице, а также дома, если ему холодно.

Одежда пожилого человека должна быть теплой и достаточно свободной.

Помогая пациенту принимать душ или ванну, необходимо проверить что в помещении, где это происходит, достаточно тепло. Дать пациенту самому попробовать, достаточно ли теплой кажется ему на ощупь вода.

2.Помощь при медикаментозной терапии

При сочетанном применении нескольких лекарственных препаратов у пожилого пациента может усиливаться как фармакодинамический эффект, так и токсический. Согласно медицинской статистике, риск возникновения побочных эффектов на лекарственную терапию у пациентов в возрасте 60 - 80 лет в 1,5 - 7 раз выше, чем у молодых. Поэтому при назначении лекарственных препаратов пациентам пожилого и старческого возраста нужно очень хорошо помнить их отрицательные побочные действия.

При назначении пожилым пациентам лекарственных средств необходимо исключить:

* лекарства (включая отпускаемые без рецепта), на которые уже имели место отрицательные побочные действия;

* необоснованное употребление лекарственного средства;

* вероятность какого-либо взаимодействия с другими принимаемыми лекарствами или продуктами питания;

* увеличение количества принимаемых лекарств;

* превышение терапевтической дозы подходящего лекарства;

* нерекомендуемую лекарственную форму для использования лекарства;

* неуверенность, что пациент(ка) будет принимать лекарство в правильное время и в правильных количествах;

* отсутствие плана дальнейшего наблюдения, чтобы проследить, является ли лекарственное средство эффективным и не вызывает ли оно неблагоприятных эффектов.

Учитывая высокую потребность пожилых и старых пациентов в медикаментозном лечении, все большее значение приобретает реализация основных правил рациональной фармакотерапии в гериатрической практике.

· Не назначать лекарственное средств без предварительного детального изучения его вероятных побочных эффектов у пожилых и старых людей.

· Медицинский персонал, обслуживающий старого больного, и родственники должны знать основные клинические признаки передозировки принимаемых их подопечными лекарственных средств. Даже небольшая степень медикаментозной интоксикации может быть причиной резких, а порой необратимых нарушений в стареющем организме.

· Всеми доступными средствами постоянно информировать людей пожилого возраста, часто и длительно принимающих различные лекарственные препараты, о смертельной опасности самолечения.

· Любое лекарственное средство назначается людям пожилого и старческого возраста только по строгим, а порой жизненным показаниям. Назначается только то лекарственное средство, которое на данный момент доказательно облегчит тяжесть состояния пожилого больного.

· Индивидуальный подход к лечению реализуется в первую очередь через определение адекватной дозы лекарственного препарата пожилому больному. Адекватная доза подбирается с учетом чувствительности и реактивности органа, системы и целостного организма, скорости всасывания, разрушения и выделения препарата у данного больного.

· При возможности следует начинать лечение с наименее опасных медикаментов в малых дозировках, постепенно повышая их. Медленно повышая малую дозу ('/2, '/3 общепринятой дозы), определяют индивидуальную толерантность больного к препарату и его оптимальную терапевтическую дозу. После достижения клинического эффекта устанавливают поддерживающую дозу для длительного лечения.

· При применении лекарственных средств, воздействующих на жизненно важные физиологические процессы, поддержание постоянства которых необходимо для выживания (артериальное давление, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, натрия, кальция, магния, определенной величины онкотического давления), следует избегать резких изменений величины определенных параметров.

· При назначении медикаментозного лечения следует отдавать предпочтение комплексным лекарственным препаратам с однотипным терапевтическим эффектом компонентов, но с разным механизмом их действия, что является средством потенцирования их влияния, понижения интенсивности лекарственного воздействия и в целом средством повышения эффективности лечения больных старших возрастов.

· При одновременном назначении нескольких лекарственных средств следует исключить возможность их неблагоприятного взаимно потенцированного действия на организм пожилого или старого человека.

· При проведении длительного или непрерывного медикаментозного лечения у людей старших возрастов необходима постоянная его коррекция - уменьшение количества одновременно назначаемых препаратов, переход на поддерживающие дозы, замена одних лекарственных препаратов другими с однонаправленным терапевтическим действием, профилактическое лечение, разумные перерывы в лечении и т. д.

· Для профилактики лекарственной интоксикации у людей старших возрастных групп особое значение имеет контроль над количеством выделяемой мочи. Это позволяет обеспечивать организм старого человека достаточным количеством жидкости, предотвращать нарушения функции экскреторных органов, а следовательно, предотвращать лекарственную интоксикацию.

· При проведении лекарственной терапии следует учитывать психическое состояние старого человека, социальные условия, наличие постороннего ухода. Нужно максимального щадить вкусы и привычки пожилого больного. Его следует обеспечить необходимыми рекомендациями по лечению желательно в письменном виде.

3.Помощь при потенциальной угрозе травм и несчастных случаев

Пожилые люди особенно подвержены падениям и другим подобного рода несчастным случаям по причине возрастного снижения зрения и слуха, шаткой походки с плохой координацией движения и потерей равновесия. Изменения костной ткани (остеопороз) способствуют при падении возникновению тяжелых переломов. Возможны ожоги, которые получает больной, находящийся в ванне, если по ошибке открывает кран с горячей водой. Во время приема гигиенической ванны или душа у пожилых больных могут развиться приступы стенокардии или даже нарушение мозгового кровообращения.

Больные с нарушенной координацией движения при ходьбе должны пользоваться вспомогательными средствами передвижения (трости, ходунков). Для того чтобы избежать травматизма на скользком или мокром полу в ванной комнате, необходимы коврики на полу, дополнительные ручки и скамейки для опоры пожилых людей. При купании пожилого больного должен присутствовать медицинский работник, оказывающий пациенту необходимую помощь. Необходимо отрегулировать температуру воды, а затем принимать душ. Температура воды должна быть 36-- 37 °С. Не следует направлять струю горячей воды на голову и область сердца во избежание острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда.

4. Помощь при обеспечении личной гигиены

У большинства пожилых и старых людей недостаточная личная гигиена чаще всего обусловлена тем, что их пугает сложность процедуры, даже в помещении со всеми удобствами. Для развития у пациентов уверенности в своих силах, медицинская сестра помогает ему решить конкретную проблему личной гигиены.

Так, с целью комфорта ванной комнаты для лиц пожилого и старого возрастов необходимы смесители с удобными ручками; сиденье для ванн, или скамеечкой, сидя на которой принимается ванна; наличие жидкого мыла с инжекторной подачей, мочалок, рукавичек, щёток для мытья на толстой ручке и т.п.

Медицинская сестра доводит до пожилого пациента общие принципы ухода за полостью рта.

· Чистить зубы рекомендуется 2-3 раза в день не менее 4 минут, используя щетку средней жесткости или мягкую (годность ее определяется 1-2 месяцами или изменением цвета индикаторных волосков).

· Обязательно тщательное полоскание рта водой и промывание съемных протезов после каждого приема пищи. Съемные протезы следует опускать на ночь в специальный раствор типа стерадент.

· При выборе зубных паст предпочтение следует отдавать лечебно-профилактическим, обладающим противовоспалительным действием и укрепляющим зубную эмаль.

· Поскольку состояние полости рта является следствием употребляемой пищи, целесообразно, по возможности, заканчивать прием пищи свежими (протертыми или целыми) овощами и фруктами, обогащать рацион макро- и микроэлементами, витаминами.

Для профилактики и комплексного лечения пародонтоза и пародонтита рекомендуется фитотерапия. Применяются настои и настойки, обладающие противовоспалительным, кровоостанавливающим и дезодорирующим действием. Они готовятся из корня алтея, цветков ромашки аптечной, зверобоя продырявленного, тысячелистника (розового и белого), календулы лекарственной, эвкалипта, подорожника большого, мать-и-мачехи, крапивы двудомной. Пациент периодически проводит курсы полосканий (7-10 дней) одним из настоев, особенно при появлении неприятных ощущений или запаха изо рта.

Одним из основных правил ухода за кожей в пожилом возрасте является соблюдение ее чистоты. Возрастные изменения кожи в пожилом и старческом возрасте приводят к ее истончению, потовые и сальные железы также подвергаются инволютивным изменениям. Это вызывает изменение реакции кожи на температурные, химические, механические раздражители. Поэтому частые водные процедуры приводят к повышенной сухости кожи, зуду, выпадению волос. Таким больным достаточно одного купания в неделю с использованием мыла с высоким содержанием жиров.

В пожилом возрасте часто отмечаются сухость кожных покровов, вызывающая сильный зуд, изменения ногтей (их утолщение, повышенная ломкость), появление мозолей, ограничивающих двигательную активность. Учитывая тонкость и ранимость кожи у пожилых больных, нужно регулярно проводить её растирание и массаж. Сухие участки кожи целесообразно смазывать кремом с большим количеством жиросодержащих компонентов или хорошим мягким лосьоном для тела. Их нельзя сильно втирания, так как это может поранить кожу. Для увлажнения кожи можно также принимать ванны с детскими лосьонами или маслами, которые не вызывают аллергических реакций. Перед подстриганием ногтей для их смягчения полезно делать припарки, применяя касторовое масло. Нужно своевременно удалять мозоли.

Особого внимания требуют те участки тела, на которых кожа образует складки (например, между ягодицами, в паху, под мышками, под грудью у женщин, между пальцами на руках и ногах, пупок), либо подвергается давлению (например, пятки, локти, ягодицы).

Если за чистотой кожи пожилой человек давно не следил, то кожа в этих местах требует особенно осторожного обращения, поскольку она может быть воспалена. Нередко кожа в них дает о себе знать лишь тогда, когда на ней начинают образовываться язвы. Тогда эти участки воспаляются и приобретают неприятный запах. Пораженные участки кожи нужно вымыть и высушить, а затем по согласованию с лечащим врачом применить местные препараты (кремы, примочки и т.д.). Даже очень маленькими участками, например, на пальцах рук, не следует пренебрегать. Это следует делать с особенной тщательностью, может быть, по два-три раза в день, пока они полностью не заживут. Фланелевую ткань для мытья и полотенца, применявшиеся во время лечения, впредь надо использовать только для этих участков. Энергичные усилия отмыть коросту, участки, на которых кожа высохла или на которых выступил экссудат, наверняка причинят пациенту боль. Такие места лучше всего сначала обработать теплым маслом (арахисовым или оливковым), и тогда грязь постепенно отойдет сама. В случае необходимости можно использовать немного лечебного крема или крема для детей, чтобы уберечь кожу от действия воды и жидких выделений. Крем следует наносить тонким слоем на предварительно очищенную, вымытую и насухо вытертую кожу. Перед нанесением новой порции крема старый его слой необходимо удалить. Нельзя одновременно с применением кремов использовать тальк, так как это сушит кожу и засоряет её поры.

Половые органы являются той областью тела, которая требует к себе повышенного внимания. Их следует промывать и вытирать насухо два раза в день. Для ухода за гениталиями также лучше иметь специальную мягкую тряпочку и полотенце.

У некоторых пациентов от долгого лежания или сидения на одном месте на коже появляются пролежни. Таким больным нужно менять положение каждые два - четыре часа. На простыне и наволочке не должно быть крошек и складок, нательное белье достаточно свободным. Небольшая подушка, укладываемая между колен человека, лежащего в постели, поможет уменьшить раздражение.

Ногти должны быть коротко острижены, иначе они могут врасти в кожу. Ногти на ногах следует срезать по прямой линии, а на пальцах рук -- закругленно.

Нижнее белье людей старше 60 лет должно быть из натуральных материалов, не иметь тугих резинок и обязательно - чистым. Для этого меняют его не реже одного раза в сутки или по мере загрязнения. Рекомендуется пожилым людям ношение головного убора, соответствующего состоянию терморегуляции, температуре окружающей среды привычкам человека. Обувь должна быть увеличенной полноты, на I-2 размера больше, чем в молодые годы. Предпочтительнее широкие носы и устойчивый каблук, высотой 4-5 см. Необходимо учитывать, что обувь из натуральной кожи комфортнее, легче принимает форму ноги. Застежка должна быть максимально простой и прочной. Обязательно применение супинаторов.

5.Помощь при болях и ограничениях подвижности (тугоподвижность, скованность) в суставах конечностей и позвоночника

Ограничить физическую нагрузку, особенно в период обострения. Избегать нагрузочной ходьбы, длительного стояния, спусков и подъемов по лестнице. Никогда не делать движения, если сустав болезненный, покрасневший или отекший. Очень осторожно обращаться с суставами подопечного при его передвижении, поддерживая при этом участки над и под суставом. Это уменьшает боль, которая сопровождает движение в суставах.

Если больной принимает лекарства, следует начинать ежедневный утренний уход за ним только после того, как он примет утреннюю дозу лекарств, несколько уменьшающих боль. Когда у него утихают боли, он становится более активным и может участвовать в уходе за собой.

Так как тепло успокаивает боль в суставах и способствует уменьшению их тугоподвижности, нужно как можно чаще делать теплые ванны. Следить за тем, чтобы больной носил теплую одежду, которая укрывает и защищает пораженные суставы. Нельзя делать лечебную гимнастику, если больной испытывает сильные боли в пораженных суставах. Для уменьшения боли во время лечебной гимнастики, по назначению врача, применять обезболивающие препараты.

Нельзя выполнять упражнения резко, так при этом происходит усиление боли и рефлекторный спазм мышц, что усиливает боль.

6. Помощь при головокружении

* Усадить больного с немного опущенной и повернутой набок головой.

* Расстегнуть воротник и стесняющую дыхание одежду.

* Энергичными (но не сильными) движениями пальцев рук растереть мочки ушей.

* Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно).

* Обучить пациента методике вестибулярной гимнастики, направленной на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата.

7.Помощь при одышке

· Придать больному положение ортопноэ.

· Расстегнуть стесняющую одежду.

· Проветривать помещение 4 - 6 раз в сутки.

· Наладить регулярную подачу увлажненного кислорода по назначению врача.

· Обеспечить второй подушкой или поднять изголовье кровати.

· Обучить дыхательным движениям и достаточному расправлению грудной клетки на вдохе либо на выдохе.

8.Помощь при запоре кишечника

Борьба с запорами включает в себя диетические рекомендации (употребление фруктов, грубой клетчатки и жидкости), а также в случае необходимости прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны) и слабощелочных минеральных вод. Опорожнению кишечника иногда может способствовать выпитый натощак стакан прохладной водопроводной воды.

Не следует злоупотреблять клизмами, особенно, если к их постановке нет особых показаний, так как при частом применении они вызывают раздражение толстой кишки.

При геморрое у пожилых больных нужно следить, чтобы выпадающие геморроидальные узлы не травмировались грубой туалетной бумагой. После каждого акта дефекации целесообразно обмывание области анального отверстия, применение ванночек с отваром ромашки, ректальных свеч.

9. Помощь в организации правильного питания

Поскольку у пожилых людей интенсивность обменных процессов в организме снижена, следует уменьшить калорийность пищевого рациона за счет уменьшения содержания жиров животного происхождения и углеводов. Оптимальное потребление жиров пожилым человеком составляет 60-70 г в сутки, при этом 25-30 % должно приходиться на долю жиров растительного происхождения, содержащих ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и другие), снижающие уровень холестерина в крови и обладающие антиатеросклеротическим действием.

Долю углеводов целесообразно уменьшить до 280-320 г в сутки. Поскольку в пожилом возрасте часто отмечается снижение инкреторной функции поджелудочной железы, в первую очередь следует уменьшить потребление легкоусвояемых углеводов - сахара, конфет, меда, варенья и других кондитерских изделий. Напротив, продукты, содержащие грубоволокнистую клетчатку, нужно включать в пищевой рацион пожилых людей обязательно.

Добавление в пищу различных ароматных специй способствует возбуждению аппетита. Гигиена полости рта улучшает способность воспринимать вкус, восприятие солёного заметно улучшается.

У больных пожилого и старческого возраста часто наблюдаются признаки сердечной недостаточности, повышенное артериальное давление, происходит задержка жидкости. Таким пациентам следует ограничить потребление поваренной соли до 5-8 г в сутки. Без особых показаний не стоит ограничивать прием жидкости (менее 1-1,5 л в сутки), так как это может способствовать усилению запоров. При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков и компотов, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. При этом необходимо предусмотреть соответствующую кулинарную обработку пищи, уменьшающую нагрузку на стареющие органы пищеварительной системы.

10. Помощь при недержании мочи

· Помещение, где находится больной, должно быть хорошо отапливаемым - при охлаждении, особенно ног, мочеиспускание учащается.

· Матрас следует покрыть клеёнкой, сверху неё расстелить простыню.

· При частом мочеотделении необходимо выдать пациенту пелёнки, чтобы прокладывать ими промежность. В настоящее время с этой целью применяют памперсы для взрослых. Ходячие больные, страдающие недержанием мочи, должны применять постоянные мочеприемники, представляющие собой резиновые мешки различной формы. Их приставляют к мочеполовым органам и прикрепляют к поясу. Скопившуюся мочу периодически выливают, мочеприемник тщательно моют и снова прикрепляют его к поясу.

· Кожу больного в паховой области следует осторожно мыть детским мылом и тщательно вытирать. Кожу кистей, стоп и в физиологических складках следует ежедневно смазывать вазелиновым маслом или детским кремом. Можно припудрить кожу тальком.

· К больным, страдающим недержанием мочи, следует относиться особенно внимательно, так как у них очень быстро развиваются пролежни и инфицированные язвы на коже. Лежачие больные должны всегда пользоваться резиновым подкладным судном, которое периодически необходимо опорожнять. Больному следует несколько раз в день каждый раз после оправления подмывать и насухо вытирать область промежности, часто менять ему постельное и нательное белье.

· В течение дня нужно часто предлагать жидкость, так как жидкость разбавляет мочу, и она меньше раздражает мочевой пузырь, что уменьшает проблему недержания и инфекции мочевых путей.

· Следует узнать о режиме мочеиспускания и предлагать свою помощь как раз перед тем, когда больному нужно помочиться. Это делают также и ночью, хотя интервалы между посещениями туалета ночью могут быть длиннее.

· При посещении туалета рекомендуется обеспечить уединенность больного, нельзя его торопить. Желательно оказать эмоциональную поддержку и одобрение.

· Помочь освоить программу тренировки мочевого пузыря, чтобы восстановить контроль над мочеиспусканием.

11.Помощь при задержке мочеиспускания.

· Для уменьшения болей в животе при учащенном и болезненном мочеиспускании положить теплую грелку на область мочевого пузыря (над лобком) или на промежность.

· Открыть водопроводный кран, чтобы больной слышал звук текущей воды, так как иногда мочеиспускание можно вызвать рефлекторно.

· При позывах на мочеиспускание и невозможности помочиться самостоятельно опустить половой член в теплую воду; женщине сделать спринцевание теплой водой. Можно сделать теплую ванну. При отсутствии эффекта необходима катетеризация мочевого пузыря.

· Обеспечить достаточное время для полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании.

· Следует постоянно убеждать больного не паниковать, быть терпеливым и отводить достаточно времени для полного опорожнения мочевого пузыря. Это необходимо делать с целью восстановления контроля над процессом мочеиспускания. В результате отказа полностью опорожнять мочевой пузырь может развиться инфекция мочевых путей.

· В комнате, где находятся такие больные, не должно пахнуть мочой. Для этого необходимо часто проветривать помещение, тщательно промывать теплой водой и ополаскивать мочеприемники слабым раствором перманганата калия или уксуса, проводить уборку палаты влажным способом, чаще менять больным постельное и нательное белье. Медицинская сестра должна иметь лишний комплект чистого белья, чтобы вовремя сменить его больному.

12.Помощь при старческой немощи (резкой слабости и повышенной утомляемости)

· Выявлять и организовывать мероприятия, облегчающие движения пожилого больного. Для этого вначале необходимо определить, какую конкретно помощь следует оказывать ему в процессе движения.

· Рекомендовать часто отдыхать. Отдых предупреждает сильную усталость и ощущение бессилия.

· Всегда поддерживать больного эмоционально. Следует иметь выдержку и терпение при общении с больным, когда он что-то делает сам.

· Больной не должен торопиться, его нельзя торопить. Если больной человек волнуется, или спешит выполнить какое-либо движение, то слабость и утомляемость у него заметно усиливаются.

13.Помощь при нарушении слуха (старческой тугоухости)

Медицинская сестра, общаясь с пациентом с нарушенным слухом, должна узнать, что он слышит, а что не слышит, даже при наличии у последнего слухового аппарата. При общении с такими больными следует придерживаться следующих правил.

* До начала общения, для привлечения внимания больного, нужно осторожно прикоснуться к его плечу или руке.

* Всегда подходить к нему спереди и становиться перед его глазами так, чтобы он мог видеть движение губ и выражение лица медицинской сестры. Во время разговора с подопечным не прикрывать рот рукой, так как люди с нарушенным слухом часто умеют читать по губам.

* Произносить слова надо медленно и ясно, не подчеркивать отдельные слоги и не кричать, так как крик может его расстроить. Говорить короткими предложениями. Если пациент с нарушенным слухом, одним ухом слышит лучше, чем другим, узнать, какое из ушей слышит лучше, и при разговоре всегда располагаться возле него с той стороны.

* При наличии у пациента слухового аппарата, каждый раз нужно предлагать ему им воспользоваться до начала общения с ним. Периодически спрашивать, в порядке ли его слуховой аппарат. Помогать пользоваться слуховым аппаратом в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя.

* Относиться с вниманием к обстановке, окружающей больного с нарушенным слухом. Фоновый шум должен быть сведен к минимуму, так как во время разговора звук работающего телевизора или радио может чрезвычайно отвлекать человека с нарушенным слухом.

* Разговаривая с другими людьми в присутствии пациента с нарушенным слухом, нельзя смеяться во время разговора. Он может подумать, что говорят о нем и смеются над ним.

* Использовать мимику лица, жесты и движения тела, которые помогут лучше ориентироваться и объяснить смысл произносимых слов.

* Если пациент с нарушенным слухом умеет читать, можно написать ему записку. При этом нужно проследить за тем, чтобы он ее понял, и попросить его повторить понятое.

14.Помощь при понижении остроты зрения

Важно помочь пожилому человеку добраться в вечернее и ночное время до туалета, не причинив себе ущерба. Ночью у него должен гореть ночник или под руками быть выключатель от настольной лампы. Необходимо также, чтобы в это время в коридоре и на лестничной площадке по возможности, горел свет.

Поскольку очки покрывают лишь часть того поля зрения, которое охватывает глаз, следует напоминать больному, чтобы, глядя на что-нибудь, он полностью поворачивал голову в ту сторону. Необходимо регулярно следить за чистотой стекол его очков.

При общении с пожилым пациентом медицинская сестра концентрирует свое внимание на эффективном общении с ним и поддержании его безопасности. Для этого она использует голос, слова и прикосновения. Пациент с нарушенным зрением может её не увидеть. Поэтому, чтобы не напугать его, перед тем, как войти в комнату, следует постучаться в дверь или немедленно дать ему знать о себе и своем месторасположении. Например, обратиться к нему по имени: «Доброе утро, Иван Иванович», а затем представиться. Медицинская сестра должна встать так, чтобы пациент мог её увидеть. При общении следует описывать ему окружающую обстановку и рассказывать о том, что происходит вокруг. Нужно описывать людей и события так, чтобы в его голове сложилась определенная картина. Например, «Иван Иванович, сегодня прекрасное морозное солнечное утро, если вы пойдете на прогулку, оденьтесь теплее». Накрывая стол, описывают расставленные на столе или подносе предметы; при этом пользуются часами в качестве отправной точки: «Сегодня на завтрак ветчина, салат и белый хлеб. Ветчина лежит на тарелке в направлении 12-ти часов, салат -- в направлении четырех, а белый хлеб -- в направлении 8-ми часов». Называют напитки, которые находятся не на тарелке: «Вот ваш горячий кофе. Я ставлю его у вашей тарелки в направлении часа».

Во время передвижения с таким пациентом нужно предложить ему для поддержки руку, чуть повыше локтя, описывая направление движения и перечисляя встречающиеся на пути препятствия: «Сейчас мы сойдем с коридора на лестничную площадку».

15. Помощь при нарушении памяти

Терпеливо исправлять и восстанавливать факты и информацию, которые искажены в памяти больного, либо которые он не может вспомнить.

Обеспечить больного достоверными фактами и информацией, которые он не может вспомнить.

16.Помощь при психоэмоциональный дискомфорте

Ранимость и обидчивость, столь характерные для пожилого и старческого возраста, обязательно нужно учитывать. Обращение по имени и отчеству во время беседы необходимы, а фамильярность и грубость - недопустимы. Работа с пожилыми людьми требует большого терпения, снисходительности и искусства общения. Говорить с пожилым необходимо ясно, более медленно, не кричать в ухо пациента, терпеливо отвечать на вопросы, которые он задаёт уже не первый раз. В разговорах с больными пожилого и старческого возраста недопустимо напоминание об их возрасте с намеками на естественный конец жизненного пути. Важным навыком в работе со старым человеком является умение медицинской сестры убеждать при категорическом отказе от лечебно-диагностических процедур согласно закону трёх «да»: «Сегодня отличная погода, верно?» -- «Да». -- «У вас лучшие показатели пульса, давления и анализов, чем неделю назад, да и самочувствие хорошее?» -- «Да». -- «В таком случае приготовимся к инъекции, я её сделаю очень быстро и осторожно, как в прошлый раз, хорошо?» -- «Да».

17.Помощь при нарушении ночного сна (бессоннице)

Меньшая потребность во сне ночью отмечается у пациентов, которые дополнительно спят днем. Поэтому исключение дневного сна, замена его каким-либо интересным занятием во многих случаях позволяет добиться улучшения ночного сна.

Чтобы ограничить хождения пациента ночью в туалет и обратно, нужно предоставить ему на ночь отдельную посуду.

Полезно прибегать к ограничению приема жидкости во второй половине дня, особенно перед сном.

Для профилактики бессонницы надо проветривать помещение, обеспечить пациенту спокойную обстановку. Нередко применяют легкие снотворные и успокоительные средства.

Глава 8. Основные виды помощи при деменции, в том числе при болезни Альцгеймера

Что такое деменция

Деменция, в том числе болезнь Альцгеймера -- дегенеративное заболевание головного мозга пожилых людей, главным проявлением которого является постепенно прогрессирующее слабоумие. Эмоциональная сфера и личность распадаются. У больных отмечается утрата двигательных навыков, приобретенных ранее практических умений и усвоенных знаний, в том числе при выполнении простейших действий, связанных с гигиеной и приемом пищи.

Почти 95% пациентов с деменцией проживают в семьях. В связи с этим особую значимость приобретают проблемы адаптации такого человека к условиям проживания в семье и его реабилитации в амбулаторных условиях.

Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной формой возрастного слабоумия и на ее долю приходится не менее 55-60% случаев деменции у пожилых людей. Для человека, достигшего 65-летнего возраста, суммарный риск заболеть этим расстройством примерно такой же, как и риск возникновения инфаркта миокарда. Считается, что распространенность болезни Альцгеймера среди населения в целом составляет 1-1,5%, среди лиц старше 65 лет - не менее 5%, а среди наиболее пожилых (80-89 лет) - около 11%.

Второе место занимает сосудистая деменция. Это ступенчато нарастающее снижение интеллекта и психофизиологических функций вследствие повторяющихся нарушений мозгового кровообращения, преимущественно в мелких и средних сосудах, и следующих за ними повреждений вещества мозга.

Реже в качестве причин деменции выступают какие-либо новообразования, развивающиеся непосредственно в головном мозге, черепно-мозговые травмы, заболевания нервной системы и др.

В старческом возрасте преобладает сенильная деменция (именно эту патологию принято определять как старческий маразм).

К сожалению, усилия медицинской науки и практики пока малоэффективны перед тяжелыми формами деменции. Лекарственные препараты, в том числе нейролептики и седативные средства, используются только как вспомогательное средство в строгом соответствии с показанием к их назначению. Назначение психотропных препаратов производится только в случае галлюцинаций и бессонницы.

Все большую поддержку находит мнение специалистов о том, что нефармакологические методы лечения должны занимать первое место в работе с больными деменцией. Специальный уход и применение мер терапии, ориентированных на подавление симптоматики, позволяет серьезно облегчить состояние больного человека. Во многом это также связано с качественным лечением сопутствующих заболеваний (особенно при сосудистой деменции), таких как атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.

Улучшить состояние больного человека и предотвратить эмоциональное выгорание родственников, которые за ним ухаживают, можно только научившись с ней жить. Близость смерти родного человека с деменцией разрушает у них иллюзию собственной неуязвимости, что может привести к тревожным расстройствам, депрессии и психосоматическим заболеваниям.

Заболевание развивается медленно и непрерывно: пожилой человек начинает забывать, прежде всего, самые последние события, затем он последовательно теряет из памяти прошедшие годы.

В норме мозг сохраняет все периоды нашей жизни - от рождения до самой смерти. При деменции он как «открытая ёмкость с накопленной памятью» переворачивается, и содержимое слой за слоем начинает безвозвратно высыпаться. Недавние события не запоминаются вовсе, а те, что произошли раньше и оставшиеся в долговременной памяти, постепенно «стираются», причем от конца к началу. Словно разматывается старая кинопленка, причем «просмотренные» кадры исчезают навсегда.

Поэтому бывают случаи, когда, например, старик спрашивает у своих детей о какой-то Марии, но про которую они не имеют никакого понятия: «Где моя Мария, мы же с ней вчера ели мороженное?» Он только о ней говорит, только её и ждёт. Это было до их матери, которая уже «высыпалась» из его «емкости памяти» и больше её там нет. Была у него когда-то в юности любовь, и снова переживая отрезок жизни связанный с ней, он мыслит теми событиями. Про жену забыл, детей не узнаёт, а про Марию, с которой он ел мороженное в кафе - помнит. Даже то, как им шоколад сверху в розетки натёрли.