Массаж оказывает благотворное воздействие на центральную нервную систему, нервно - мышечный аппарат, кожу и другие морфофункциональные системы организма. Массаж рефлекторно вызывает расширение капиллярной сети, восстанавливает нарушенный тонус сосудов, увеличивает приток кислорода к тканям, особенно к мышцам, уменьшает венозный застой крови, стимулирует обменные процессы во всех органах и тканях. Массаж оказывает общетонизирующее действие, способствует рассасыванию отека тканей [5,12,23].

Принципиально важным при проведении массажа является дифференцированный подход к каждому больному, при лечении учитываются не только ведущие болевые нейродистрофические синдромы, но и так называемые латентные. При наличии последних необходимо пальпаторное и инструментальное исследование в определенных участках покровных тканей тонических и дистрофических изменений, которые не проявляются клинически некоторое время. Массаж в указанных зонах позволяет предупредить возможную трансформацию латентного синдрома в клинически значимых участках, уменьшает опасность рецидива заболевания [5,7,12,14,37].

При проведении массажа учитывается не только локальные дистрофические изменения, но и регионарные, сегментарные и одноименные активные точки воздействия, а также дистрофические изменения в тканях, расположенных в зоне определенных сегментарных связей [37].

Показания к применению массажа: исчезновение острых явлений, стихание болевого синдрома, тенденция к уменьшению выраженности симптомов натяжения, уменьшение болезненности при пальпации болевых точек, стихание явлений раздражения со стороны узлов пограничного симпатического ствола при стойких корешковых симптомах.

При болевом синдроме в шейном отделе позвоночника в остром периоде болезни рекомендуется массаж воротниковой зоны, а при наличии еще и корешковой симптоматики - массаж верхней конечности. При выраженном болевом синдроме массаж должен иметь расслабляющий характер, оказывать успокаивающее, анальгезирующее действие, в связи с чем применяются поглаживание, легкое растирание. Глубокое поглаживание в этом периоде запрещено, так как оно приводит к повышению нервно - рефлекторной возбудимости, что может усилить боль и повысить мышечную анталгическую контрактуру [37].

По мере уменьшения болевого синдрома применяют растирание мышц с акцентом на участки, где отмечается уплотнение мышц, и глубокое разминание.

Массируют следующие сегменты тела:

массаж воротниковой зоны. Массируют паравертебральную область СVII - СI и DVI - DI. Избирательно массаж болевых точек;

массаж верхних конечностей. Предварительно производят поверхностное обхватывающее поглаживание всей конечности от кисти к подмышечным лимфатическим узлам. При массировании кисти производят плоскостное щипкообразное поглаживание по тыльной поверхности кисти, начиная от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Каждый палец массируют по тыльной, ладонной и боковой поверхностям, затем производят растирание (круговое, штрихование, пиление). Разминание щипцеобразное, сдвигание, растяжение. Вибрация в форме пунктирования, встряхивания. Массаж предплечья начинают с поверхностного, плоскостного, обхватывающего поглаживания, растирания сначала сгибательной поверхности, затем - разгибательной. Разминание продольное, поперечное, прерывистая вибрация. Массаж плеча - производят плоскостное поверхностное, затем обхватывающее поглаживание, затем растирание и разминание двуглавой и трехглавой мышцы плеча, прерывистую вибрацию в области плеча;

массаж спины. Проводят поверхностное поглаживание, спиралевидное растирание, разминание, пунктирование паравертебральной области от нижележащих к вышележащим сегментам, включая надавливание на остистые отростки позвонков.

Массаж воротниковой зоны, верхних конечностей и спины является одним из ведущих немедикаментозных методов лечения больных с шейным остеохондрозом [5,7,12].

Мышцы шеи массируются в положении сидя или стоя. Начинают массаж с задней ее части. Применяются следующие приемы:

Поглаживание одной или обеими руками. Плотно прижатые ладони движутся сверху от волосяного покрова вниз к спине и к плечевым суставам.

Выжимание. Выполняется ребром ладони - на стороне шеи, одноименной массирующей руке, бугром большого пальца - на разноименной стороне.

Разминание. Оно проводится подушечками четырех пальцев одноименной руки путем придавливания мышцы к костному ложу и, одновременного смещения в сторону мизинца. Начинают разминать от затылочной кости по направлению вниз к лопаткам 4-5 раз с одной стороны и 4-5 раз с другой. После чего делают 3-4 поглаживания и повторяют разминание. Далее приступают к поглаживанию надплечья (трапециевидной мышцы) от уха по направлению к плечевому суставу, 3-4 раза. После этого делают выжимание 3-4 раза и разминание. Разминание проводится щипцевидное. Захватив мышцу подушечками всех пальцев, делают разминание со смещением в сторону мизинца (правой рукой - на левой стороне шеи и, наоборот).

Растирание. Делаются круговые движения четырьмя пальцами от одного уха к другому по линии затылочной кости, т.е. в местах прикрепления мышц шеи; то же можно делать двумя руками, смещая их навстречу друг другу. Растирание проводится и вдоль шейных позвонков от волосяного покрова к спине. Применяются следующие виды растирания: а) кругообразное - подушечками четырех пальцев; б) пунктирное - от позвоночного столба в стороны (оба эти варианта выполняются правой рукой на левой части шеи и наоборот); в) кругообразное - подушечками пальцев обеих рук одновременно; г) пунктирное - от позвоночного столба в стороны (оба эти варианта выполняются правой рукой на левой части шеи и наоборот); в) кругообразное - подушечками пальцев обеих рук одновременно; г) пунктирное - каждой рукой со своей стороны: пальцы обеих рук устанавливаются вдоль позвоночного столба и одновременно сдвигают кожу над позвонками в разные стороны - вверх и вниз - примерно на один сантиметр [32].

Завершают самомассаж задней части шеи поглаживанием. Затем переходят к самомассажу передней части шеи. Поглаживание здесь выполняется попеременно руками, от челюсти вниз к груди. Движения рук должны быть нежными, чтобы кожа под ними не сдвигалась и не растягивалась.

После этого переходят к грудино-ключично-сосцевидной мышце, используя кругообразное разминание подушечками четырех пальцев: от мочки уха (откуда начинается мышца) вниз по переднебоковой поверхности шеи к грудине.

Растирание делается вокруг этой мышцы, за ухом, кругообразно - одним, двумя и т.д. пальцами, 3 - 4 раза, чередуя растирание с поглаживанием и разминанием этой мышцы [32].

В комплексном лечении остеохондроза, наряду с лечебной физической культурой и массажем, широко используются физиотерапевтические методы, которые оказывают этиопатогенетическое и симптоматическое действие на организм. Физиотерапевтические методы оказывают обезболивающее, противовоспалительное, трофическое действие, восстанавливают двигательную функцию [34,44].

В острой стадии шейного остеохондроза показано применение синусоидально модулированных токов от препаратов серии ''Импульс'' или же воздействие диадинамическими токами по щадящим методикам. Так, амплипульстерапию следует проводить, используя III - IV роды работ по 4 - 5 минут при частоте модуляции 100 - 150 гц., глубине модуляций 50% и длительности посылок 4 - 5 сек.

Диадинамотерапия проводится на аппаратах "Тонус - 1", "Тонус - 2" с применением двухтактного тока в течении 60 - 90 сек. с дальнейшим подключением модуляции короткого периода в течении 2-3 мин. в обеих полярностях. Целесообразное сочетанное применение вышеуказанных импульсных воздействий с предварительным СВЧ - облучением пораженных зон в олиготермических дозировках порядка 20 - 40 ватт в течение 8 - 10 минут в зависимости от зоны воздействия. Особенно эффективен этот метод при наличии боли вегетативного характера и при использовании СВЧ - излучения от генераторов дециметрового диапазона ("Волна - 1", "Ромашка").

При наличии специфических противопоказаний, а также в случаях индивидуальной непереносимости выше перечисленных методик Э.Н. Клепиков и соавторы [35] в остром периоде болезни рекомендуют методы светотерапии - инфракрасные и ультрафиолетовые облучения позвоночника 2-3 биодозы на поле, с последующим увеличением экспозиции. В последние годы получил распространение новый современный метод светотерапии - неполяризованное когерентное полихроматическое излучение от лампы ''Биоптрон'', продолжительность воздействия этого излучения на шейные паравертебральные зоны 6 - 8 минут, курс лечения в подостром периоде состоит из 8 - 10 процедур. Поляризованный свет оказывает положительное влияние на клеточном, тканевом и органном уровне, стимулирует иммунную систему [34,44].

В этом же периоде возможно применение и УВЧ-терапии в атермических дозах.

В дальнейшем, по мере уменьшения болей, подключаются методы ультразвуковой терапии, при этом озвучиваются паравертебральные зоны шейного отдела позвоночника по щадящим методикам. Озвучивание проводится в импульсном режиме, при низких интенсивностях и коротких позициях. Предварительно, возможно СВЧ - облучение зон воздействия, которое возможно увеличить до 60 - 80 вт. С помощью ультразвукового озвучивания возможно введение различных лекарственных препаратов - гидрокартизона, трелона и т.д.

В период ремиссии болезни к проводимой терапии подключают методы бальнеотерапии, гидрогальванические камерные ванны, а также методы пелоидотерапии с использованием озокеритовых, парафиновых, грязевых аппликаций на позвоночник и верхние конечности при температуре 40 - 50° с экспозицией 20 - 30 минут [35].

Эффективность физиотерапевтических методов, их доступность и простота позволяет широко внедрять их в комплексной реабилитации больных с шейным остеохондрозом.

При назначении комплексного лечения больным шейным остеохондрозом рекомендуется рациональное сочетание и последовательность использования средств физической реабилитации. Рациональным является в течении дня сочетание следующих процедур:

лечебная гимнастика, затем массаж и через 30 минут - 1,5 часа физиотерапевтические процедуры;

физиотерапевтические процедуры, через 2 - 3 часа занятия лечебной гимнастики, затем массаж.

Массаж не следует назначать в один день с ультразвуком и фонофорезом. Массаж не сочетается с УФ - облучением [5,34,44].

Таким образом, лечение шейного остеохондроза должно быть комплексным и патогенетическим и включать в себя использование медикаментозных и немедикаментозных средств реабилитации, которые назначаются с учетом клинических проявлений, стадии болезни и двигательного режима.

Глава 3. Методы исследования больных шейным остеохондрозом

М. Вейсс и А. Зембатый [15], А.Н. Белова и О.Н. Шепетова [4] рекомендуют оценивать подвижность в суставах позвоночника с помощью сантиметровой ленты путем измерения расстояния между общепринятыми топографическими костными точками в исходном положении и после выполнения обследуемым максимального движения в позвоночнике. В шейном отделе позвоночника эти авторы рекомендуют исследовать сгибание и разгибание в сагиттальной плоскости и ротацию в поперечной плоскости [4,15].

Методика проведения и оценка сгибания в шейном отделе позвоночника: в положении больного сидя, со взглядом, направленным прямо. Исследуется расстояние от затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка. В норме при максимальном сгибании шеи вперед это расстояние в среднем увеличивается на 5 см.

Методика проведения и оценка разгибания в шейном отделе: в исходном положении обследуемого сидя, со взглядом, направленным прямо, исследуется расстояние от выступа подбородка к яремной ямке, после чего обследуемый максимально запрокидывает голову назад. Разница в см. является мерой подвижности шейного отдела. В норме это расстояние в среднем увеличивается на 6 см.

Методика проведения и оценка боковой подвижности (наклонов в сторону) в шейном отделе позвоночника: в исходном положении сидя, со взглядом, направленным прямо, измеряется расстояние от мочки уха до акромиального отростка лопатки, после чего обследуемый максимально наклоняет голову вправо или влево и вновь измеряется это расстояние. Разница в см. является мерой подвижности шейного отдела позвоночника.

Методика проведения и оценка ротации (вращения) шейного отдела позвоночника: в исходном положении сидя, со взглядом, направленном прямо, исследуется расстояние от акромиального отростка лопатки до самой низкой части подбородка (выступа подбородка). Затем больной производит вращательное движение головой вправо или влево, после чего измеряется повторно это расстояние. В норме при вращении это расстояние в сравнении с исходной позицией увеличивается в среднем на 6 см.

Гониометрия - измерение амплитуды движения в плечевом суставе проводится по методике, предложенной М. Вейссом и А. Зембатым [15]. Оцениваются объемы движения в плечевом суставе - в отведении (О), в сгибании (С), в наружном вращении (НВ), во внутреннем вращении (ВВ).

сгибание в плечевом суставе (С). За выполнение движения ответственны дельтовидная, двуглавая мышца плеча, клювовидная - плечевая мышца. Движение осуществляется в сагиттальной плоскости вперед до угла 90°. Исходное положение сидя с выпрямленным туловищем, рука свободно свисает. Шкала угломера направлена вперед, оба плеча угломера располагается вдоль продольной оси плеча обследуемого и нацелено на боковой мыщелок плечевой кости (рис.3.1.). Во время исследования подвижное плечо угломера, установленное в соответствии с продольной осью руки, двигается вместе с конечностью. Неподвижное плечо угломера остается в исходной позиции (рис.3.2.).

.

Рис.3.1 Рис.3.2.

отведение в плечевом суставе (О). За выполнение движения ответственные дельтовидная и надостная мышцы. Движение производится во фронтальной плоскости до угла 90°. шкала угломера направлена в сторону, оба плеча угломера установлены вдоль продольной оси туловища или плеча и направлены вниз. Подвижное плечо прибора во время исследования движется вместе с рукой (рис.3.3.).

Рис.3.3.

наружное вращение в плечевом суставе (НВ). За выполнение движения ответственные малая круглая и подостная мышцы. Движения предплечья осуществляется в сагиттальной плоскости. Исходное положение лежа на животе, плечо с исследуемой стороны отведено в сторону 90°, предплечье свободно свисает. Ось угломера накладывают на уровне локтевого отростка локтевой кости. Шкала направлена вверх. Оба плеча прибора направлены вниз в соответствии с продольной осью предплечья (рис.3.4.) движение предплечья вверх в сторону головы (рис.3.5.).

Рис.3.4 Рис.3.5.

внутренняя ротация. За выполнение движения ответственны подлопаточная мышца, большая круглая мышца, широчайшая мышца спины. Движение предплечья в сагиттальной плоскости.

Исходная позиция такая же, как при обследовании наружной ротации, лишь шкала направлена вниз (рис.3.6.). Во время исследования предплечье выполняет движение вниз и вместе с ним двигается подвижное плечо угломера (рис.3.7.).

Рис.3.6 Рис.3.7.

Рентгенодиагностика. Морфологические и структурные изменения в тканях позвоночника определяют с помощью рентгенографии. Достаточно высокую информативность бесконтрастной спондилографии при использовании ее совместно с данными клинического обследования у больных остеохондрозом позвоночника отмечают многие авторы [2,18,41].

Особое значение придается рентгенологическим признакам остеохондроза: уменьшению высоты межпозвонкового пространства; утолщению и неровности замыкающих пластинок; склерозу смежных тел позвонков и смещению их по отношению друг к другу; нарастающему при движении; краевым горизонтальным костным разрастаниям - остеофитам, заострениям и нередко остеопорозу заднего нижнего угла краниально расположенного тела позвонка (укладка по Ковачу); подвывихам межпозвонковых суставов и изменениям размеров межпозвонковых отверстий.

Результаты рентгенологического обследования позволяют уточнить конкретные позвоночные двигательные сегменты соответствующего отдела позвоночника, в которых отмечен патологический процесс. В конечном итоге определяется локализация дистрофических изменений в пределах каждого позвоночного двигательного сегмента [2].

С помощью рентгенологического исследования, при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника подтверждается, дистрофический характер изменений в позвоночном двигательном сегменте, устанавливается патоморфологический субстрат, выявляются индивидуальные особенности строения позвоночника; проводится дифференциальный диагноз между остеохондрозом и другими заболеваниями позвоночника и спинного мозга. В подавляющем большинстве случаев для решения этих задач достаточно проведения обзорной рентгенографии, дополненной функциональными рентгенологическими исследованиями [18,41].

При бесконтрастной обзорной и функциональной рентгенографии выявляются следующие рентгенологические признаки остеохондроза:

Изменения конфигурации (на обзорных снимках).

Нарушение подвижности в позвоночном двигательном сегменте.

Уменьшение высоты межпозвонкового промежутка.

Изменения замыкательной пластинки и субхондральный склероз.

Краевые костные разрастания.

Артроз межпозвонковых суставов, унковертебральный, позвоночно-реберный (артроз сустава головки ребра).

Грыжа диска.

При шейном остеохондрозе на обзорных боковых рентгенограммах определяются выпрямление физиологического лордоза в одном или нескольких шейных сегментах, местный кифоз, уменьшение высоты межпозвонковых дисков, симптом скошенности верхнего угла нижележащего позвонка, передние и задние краевые костные разрастания тел позвонков, деформирующий спондилез, неровность замыкательных пластинок диска, субхондральный склероз [2,18,41].

Выводы