Комплексное медико-педагогическое сопровождение детей в сурдологическом центре

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы комплексного медико-психолого- педагогического сопровождения детей с нарушениями слуха

1.1 Теоретические основы аудиологической помощи в детском отделении сурдологического центра

1.2 Научно-методические основы педагогической диагностики и развития слухового восприятия у детей с нарушениями слуха дошкольного возраста

Глава 2. Изучение отношения родителей к организации и содержанию сурдопедагогического сопровождения детей в сурдологическом центре

2.1 Содержание и методика анкетирования родителей детей с нарушениями слуха

2.2 Результаты анкетирования родителей детей с нарушениями слуха

Глава 3. Содержание и организация сурдопедагогического сопровождения детей дошкольного возраста с нарушениями слуха в сурдологическом центре

3.1 Содержание и результаты констатирующего эксперимента

3.2 Содержание, организация и методика обучающего эксперимента

3.3 Результаты обучающего эксперимента

3.4 Методические рекомендации к содержанию и организации сурдопедагогического сопровождения детей с нарушениями слуха дошкольного возраста в условиях сурдологического центра

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Актуальность исследования. К настоящему времени научно обоснованы, апробированы и внедрены технологии аудиологической помощи детям и взрослым в сурдологических центрах (кабинетах, отделениях), начиная с младенческого возраста, которые включают диагностику слуха с использованием объективных (импедансометрия, регистрация вызванной отоакустической эмиссии, регистрация слуховых вызванных потенциалов) и субъективных (акуметрия, обследование слуха речью и неречевыми звучаниями, стандартная пороговая аудиометрия и другие виды тональной аудиометрии или надпороговые тесты, речевая аудиометрия, педагогические методы обследования слуха) методов исследования, проведение необходимых и возможных в условиях центра лечебных мероприятий, при наличии медицинских показаний - слухопротезирование (Таварткиладзе Г.А., Шматко Н.Д., Загорянская М.Е., Миронова Э.В., Пелымская Т.В., Румянцева М.Г., 2002 год; Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. Альтман Я.А, 2003 год; Руленкова Л. И., Смирнова О. И., 2003 год; Королева И.В., 2012 год). Доказано, в сурдологических центрах (кабинетах, отделениях) диагностика нарушений слуха и слухопротезирование может эффективно проводиться только при реализации комплексного медико - психолого - педагогического подхода. К настоящему времени разработаны дифференцированные сурдопедагогические технологии выявления нарушений слуха у детей, начиная с младенческого возраста, а также педагогической оценки слухопротезирования, развития слухового восприятия с помощью индивидуальных слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов (Багова И.Г., Кузьмичева Е.П., Королева И.В., Леонгард Э.И., Миронова Э.В., Пелымская Т.В., Сатаева А.И., Шматко Н.Д. и др.). Широкое внедрение комплексного метода медико - психолого - педагогической реабилитации детей с тяжелыми нарушениями слуха - кохлеарная имплантанция, также предполагает систематическое сурдопедагогическое сопровождение на всех этапах реабилитации до и после операции (Гончарова Е.Л., Кукушкина О.И. и др., 2014). Определены функциональные обязанности сурдопедагога сурдологического центра, которые включают проведение специальных педагогических занятий на этапах выявления нарушений слуха и установления диагноза, при слухопротезировании, а также проведение консультативно-педагогических занятий с детьми младенческого и раннего возраста, внезапно оглохшими детьми и др. (Маркова Т.В., Миронова Э.В., Пелымская Т.В., Шматко Н.Д., 1990 г.). Однако, в практике работы сурдологических центров (кабинетов, отделений) комплексный медико-педагогический подход реализуется не во всех случаях. Это приводит к неточной постановке диагноза, неправильному подбору индивидуальных слуховых аппаратов и определению режимов их работы, недостаточной информированности родителей по вопросам использования средств электроакустической коррекции слуха в условиях семейного воспитания, выбора образовательного маршрута с учетом индивидуальных особенностей ребенка. В результате ребенок с нарушением слуха не получает адекватной комплексной медико - психолого - педагогической помощи, а родители остаются не удовлетворены качеством и информативностью полученной консультации. Это побуждает их к повторным, часто многократным, обращениям в сурдологические центры страны, что создает дополнительные трудности для семьи, воспитывающей ребенка с нарушенным слухом, отрицательно влияет на сроки начала коррекционно - развивающей работы.

Доказано, что комплексное медико - психолого - педагогическое сопровождение ребенка с нарушенным слухом должно осуществляться с первых дней жизни. Раннее установление диагноза, качественное слухопротезирование и проведение коррекционно - развивающей работы сразу после установления диагноза способствует наиболее полноценной абилитации, личностному развитию, социальной адаптации детей с нарушениями слуха (Головчиц Л.А., Денисова О.И., Леонгард Э.И., Казанская В.Л., Кобрина Л.М., Королева И.В., Корсунская Б.Д., Пелымская Т.В., Николаева Т.В., Носкова Л.П., Шматко Н.Д. и др.). Это актуализирует проблему качественного сурдопедагогического сопровождения детей дошкольного возраста в сурдологических центах (кабинетах, отделениях).

В исследовании выявлено противоречие между значимостью качественной комплексной аудиолого - педагогической помощи детям в сурдологических центрах (кабинетах, отделениях) и недостаточной разработанностью вопросов организации и содержания сурдопедагогического сопровождения в сурдологических центрах детей дошкольного возраста на этапах диагностики и слухопротезирования индивидуальными слуховыми аппаратами, а также семей, их воспитывающих. Не изучено также мнение родителей и их запросы в области комплексного консультирования их детей в сурдологических центрах. Существующие противоречия между качественным сопровождением детей в условиях сурдологических центров (кабинетов, отделений) и недостаточной изученностью вопросов сурдопедагогического сопровождения детей дошкольного возраста и семей, их воспитывающих, при консультировании в данных организациях, несомненная практическая значимость повышения эффективности комплексного сопровождения детей в сурдологических центрах определили актуальность исследования.

Изложенное позволяет сформулировать проблему исследования: каковы педагогические условия повышения эффективности сурдопедагогического сопровождения детей в сурдологических центрах (кабинетах, отделениях) как необходимого условия комплексной медико - психолого - педагогической помощи детям с нарушениями слуха дошкольного возраста на этапах установления диагноза и слухопротезирования индивидуальными слуховыми аппаратами, а также консультирования семьи по вопросам использования средств электроакустической коррекции слуха в условиях семейного воспитания, выбора образовательного маршрута для ребенка.

Объект исследования - комплексное медико-педагогическое сопровождение детей в сурдологическом центре.

Предмет исследования - процесс сурдопедагогического сопровождения детей дошкольного возраста при оказании комплексной аудиолого - педагогической помощи в сурдологических центрах (кабинетах, отделениях) на этапах установления диагноза и слухопротезирования индивидуальными слуховыми аппаратами, а также семей, их воспитывающих.

Цель исследования - разработка организации и содержания сурдопедагогического сопровождения детей дошкольного возраста при оказании комплексной аудиолого - педагогической помощи в сурдологических центрах (кабинетах, отделениях) на этапах установления диагноза и слухопротезирования индивидуальными слуховыми аппаратами, а также семей, их воспитывающих.

Гипотеза исследования состояла в том, что эффективная сурдопедагогическая помощь детям с нарушениями слуха в сурдологическом центре предполагает комплексную реализацию следующих педагогических условий:

· изучение мнения родителей об эффективности консультирования их ребенка, оказания помощи семье, его воспитывающей, в сурдологических центрах (кабинетах, отделениях), причин повторных обращений в сурдологические центры;

· проведение сурдопедагогического обследования слуха как составной части комплексной медико-педагогической диагностики нарушений слуха;

· включение сурдопедагогического сопровождения в процесс слухопротезирования ребенка индивидуальными слуховыми аппаратами;

· оказание консультативной помощи семье по вопросам пользования ребенком индивидуальными слуховыми аппаратами в условиях семейного воспитания, возможностей организации его образовательного маршрута.

Задачи исследования включали:

· на основе анализа научно - методической литературы по вопросам комплексного медико - психолого - педагогического сопровождения ребенка с нарушениями слухом дошкольного возраста определение эффективных методик выявления нарушений слуха у разных категорий детей дошкольного возраста, технологий педагогической оценки слухопротезирования индивидуальными слуховыми аппаратами;

· на основе специально разработанных анкет изучение мнения родителей об эффективности помощи их ребенку в сурдологических центрах;

· изучение влияния сурдопедагогического сопровождения ребенка дошкольного возраста, включающего подготовку к обследованию слуха методом субъективной тональной аудиометрии и проведение педагогического обследования нарушенной слуховой функции, на качество комплексной диагностики нарушений слуха;

· изучение влияния сурдопедагогического сопровождения ребенка дошкольного возраста при реализации комплексного подхода к слухопротезированию индивидуальными слуховыми аппаратами;

· разработка методических рекомендаций по сурдопедагогическому сопровождению ребенка и семьи, его воспитывающей, в сурдологических центрах.

Методы исследования включали изучение и анализ научно - методической литературы по проблеме исследования, констатирующий, обучающий и контрольный эксперименты, анкетирование, количественный и качественный анализ полученных данных.

Организация исследования - исследование проводилось на базе ЦКСиР «Мелфон» (город Москва). В исследовании участвовали 40 детей (из них 20 человек составили экспериментальную группу и 20 человек - контрольную группу), а также 40 родителей, воспитывающих детей с нарушенным слухом.

Научная новизна исследования:

· научно обоснованы и определены основные направления работы сурдопедагога сурдологического центра при осуществлении комплексного аудиолого - педагогического сопровождения ребенка дошкольного возраста в процессе диагностики и слухопротезирования индивидуальными слуховыми аппаратами;

· впервые получены данные об отношении родителей детей с нарушенным слухом к эффективности помощи их ребенку в сурдологических центрах;

· апробированы содержательный и методический компоненты педагогических технологий выявления нарушений слуха у детей с дошкольного возраста в процессе комплексной аудиолого -педагогической диагностики в сурдологическом центре (кабинете, отделении); а также педагогической оценки возможностей пациента в восприятии неречевых звучаний и речи с помощью индивидуальных слуховых аппаратов, научно обоснована эффективность их применения;

· уточнены содержательный и методический компоненты сурдопедагогического сопровождения семьи, воспитывающей ребенка с нарушенным слухом в сурдологическом центре (кабинете, отделении);

· доказана необходимость участия сурдопедагога в процессе консультирования ребенка дошкольного возраста в сурдологическом центре (кабинете, отделении);

Практическая значимость исследования:

· содержащиеся в исследовании теоретические положения, практические результаты и выводы апробированы в работе сурдологического центра, могут быть внедрены в практику работы сурдопедагогов в сурдологических центров (кабинетов, отделений).

· содержательно-методический и организационный компоненты сурдопедагогического сопровождения ребенка в сурдологических центрах (кабинетах, отделениях), представленные в методических рекомендациях по результатам исследования, могут быть рекомендованы к практическому использованию;

· разработанная и апробированная технология изучения оценки родителями детей с нарушенным слухом эффективности помощи их ребенку в сурдологических центрах, может быть рекомендована к широкому практическому использованию.

По результатам исследования опубликованы 2 статьи:

1. Современные проблемы дошкольной дефектологии: взгляд в будущее : сборник научных статей по материалам межвузовской студенческой научно-практической конференции (20-21 марта 2017 года) / Под общей ред. Л. А. Головчиц, Н. В. Микляевой, А. В. Кротковой. -- М. ; Берлин : Директ-Медиа, 2017. -- 375 с. - стр.45-49

2. «Изучение запросов семьи при обращении в детский сурдологический центр». Всероссийская научно-практическая конференция

«Актуальные проблемы общего (дошкольного и начального) и специального образования: теория и практика - 2017» 25 -26 мая 2017 года, на базе Омского государственного педагогического университета. Статья принята к публикации, находится в печати.



Глава 1. Теоретические основы комплексного медико-психолого- педагогического сопровождения детей с нарушениями слуха, консультирования их родителей в сурдологическом центре

1.1 Теоретические основы аудиологической помощи в детском отделении сурдологического центра

Комплексная медико-психолого-педагогическая помощь детям с нарушениями слуха - чрезвычайно ответственный, во многом судьбоносный для ребенка и его близких, сложный и многоэтапный процесс, включающий совместные усилия, как специалистов, так и семьи.

Дети с нарушенным слухом представляют собой разнородную группу с разной степенью, характером и временем его понижения, наличием или отсутствием дополнительных отклонений в развитии.

Заключение об оценке состояния слуха, степени тугоухости, ее типе, характере слухопротезирования дают согласно требованиям Международной аудиологической классификации (МАК). «В соответствии с этой классификацией средняя потеря слуха определяется в области частот 500, 1000 и 2000 Гц.

1-я степень тугоухости -- снижение слуха не превышает 40 дБ; 2-я степень -- от 40 до 55 дБ;

3-я степень -- от 55 до 70 дБ; 4-я степень -- от 70 до 90 дБ.

Снижение слуха более 90 дБ определяется как глухота» [9, С. 50].

В конце 1970-х гг. Международная конференция аудиологов в Париже приняла новую международную классификацию нарушений слуха (J. Wilson), выделив четыре степени тугоухости и глухоту, в зависимости от средней потери слуха в диапазоне трех речевых частот (500, 1000 и 2000 Гц). Научный центр аудиологии и слухопротезирования Минздрава РФ рекомендовал данную классификацию для практического применения в нашей стране.

Проблема реабилитации детей с нарушениями слуха является комплексной и требует участия многих специалистов: сурдологов, аудиологов, слухопротезистов, сурдопедагогов, невропатологов, психиатров, психологов и начинается с этапа выявления и диагностики нарушений слуха.

В современной аудиологии признано значение раннего выявления нарушений слуха с первых месяцев жизни или сразу после наступления снижения слуха, выделены факторы риска и разработаны различные методы (аудиологические и педагогические) обследования слуха. (Козлов М. Я., Левин А. Л. 1989., Маркова Т. В, Миронова Э. В., Пелымская Т. В, Шматко Н. Д. 1990, Леонгард Э.И. 1995, Таваркиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. Альтман Я. А., 2003г., Таваркиладзе Г.А., Шматко Н.Д. 2004, Гарбарук Е. С., Королева И. В. 2009.)

В сурдологических центрах Российской Федерации осуществляется комплексная аудиолого-медико-психолого-педагогическая помощь детям с нарушениями слуха.

Особое значение придается аудиологической помощи детям. «Широкая распространенность заболеваний, сопровождающихся нарушениями слуховой функции, а так же необходимость их раннего распознавания для своевременного проведения лечебных или реабилитационных мероприятий обусловливают важность выработки правильной диагностической тактики. В настоящее время оснащенность сурдологических центров и кабинетов современной аппаратурой позволяет применять комплексную диагностику патологии слуха с использованием субъективных и объективных методов исследования. Однако принятие адекватного врачебного решения требует систематизации получаемых при этом данных». [36, С. 25].

Медицинская помощь детям базируется на достижениях современной аудиологии (Альтман Я.А., Богомильский М.Р., Козлов, М.Я., Королева И.В., Нейман Л.В., Руленкова Л.И., Смирнова О.И., Сагалович Б.М., Сапожников Я. М., Таварткиладзе Г.А.). Это предполагает использование разных методов при обследовании слуха с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка. В аудиологии выделены субъективные и объективные методы обследования слуха (Смирнова О.И. 2003, Таварткиладзе Г.А. 2003, Королева И.В. 2005).

Методы оценки слуха можно разделить на 2 основные группы : субъективные и объективные.

Субъективные или психоакустические методы обследования слуха предполагают регистрацию разных поведенческих (двигательных) реакций на звуки. К субъективным методам обследования слуха относятся: акуметрия, обследование слуха с помощью речи и неречевых звучаний, тональная и надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, тесты выявления ФУНГ и диагностики ЦРС. Характерной особенностью и, одновременно, основным недостатком этих методов является зависимость получаемых с их помощью результатов не только от состояния слуха пациента, а так же от его состояния, желания и умения участвовать в обследовании. Так же значительное влияние может оказать наличие дополнительных психоневрологических нарушений развития (особенно у детей).

Рассмотрим обследование слуха с использованием акуметрии, которая включает обследование слуха с помощью камертонов и речи (разговорной, шепотной).

Данный вид субъективного обследования слуха был разработан в XIX веке с целью диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости. В наши дни врач-сурдолог проводит камертональные тесты, обследуя слух у взрослых и детей старшего возраста, при отсутствии современного оборудования. Так же этот метод используется сурдологами для повышения надежности диагностики и уточнения причины кондуктивной тугоухости в совокупности с данными тональной аудиометрии [1, 9, 12, 31].

Существует множество тестов представителей данной группы, однако в повседневной практике достаточно применять три простых теста - опыт Федеричи, для сравнения восприятия громкости звуков при воздушном и костном проведении, опыт Ринне для сравнения длительности восприятия звучания камертона у ушной раковины и при прикладывании его к сосцевидному отростку височной кости, опыт Вебера, для определения латерализации звука. Для выполнения данных тестов необходим низкочастотный камертон С256 (или С128 и С2048) [1, 36].

Еще одним представителем группы субъективных методов является метод обследования слуха речью и/или неречевыми звучаниями. Применяя данный метод возможно определить максимальное расстояние распознавания пациентом слов, произносимых шепотом, голосом разговорной громкости и громким голосом. Для этой цели используются слова из таблиц для оценки разборчивости речи. Существуют рекомендации, что при произнесении слов шепотом и голосом разговорной громкости важно контролировать стабильность уровня звука. Для этого слова произносятся без форсированного выдоха на резервном объеме легких. Обследование проводится моноурально и биноурально. При моноуральном обследовании нередки случая переслушивания вторым ухом, особенно в случаях односторонней потери слуха. Предлагаются следующие пути решения этой проблемы: пациент стоит боком по отношению к обследующему, исследуемое ухо больного направлено в сторону врача, противоположное ухо заглушается плотным прижатием козелка к наружному слуховому проходу указательным пальцем. Средним пальцем производят массирующие движения по указательному пальцу, что создает маскирующий шум. При односторонней глухоте лучше слышащее ухо для оценки восприятия крика заглушается с помощью трещотки Барани.

У детей с нарушенным слухом, особенно маленьких, часто отсутствует пассивный словарь (они не знают значения слов) и не сформировано произношение. Это не позволяет проверить у них слух, оценивая разборчивость речи на разном расстоянии. В таких случаях у ребенка оценивают разные поведенческие реакции на неречевые и речевые звуки:

• безусловно-рефлекторные реакции на звуки (непроизвольные, ориентировочные, реакции внимания);

• условно-рефлекторные реакции на неречевые и речевые звуки;

• раннее речевое и коммуникативное развитие ребенка (гуление, лепет, первые слова, предложения, навыки общения) при сопоставлении с данными нормального развития.

Информацию об этих реакциях получают из наблюдений родителей, врачей (неонатологов, педиатров, невропатологов) и сурдопедагогов во время непосредственного обследования и в течение дня [14, 37].

Рассмотрим более подробно группу субъективных методов, которая включает: стандартную тональную пороговая аудиометрия и другие варианты тональной аудиометрии - надпороговые тесты.

В процессе обследования слуха важно определить минимальный уровень звука в дБ, который слышит пациент - порог слуха. Это является одной из основных характеристик слуха в норме и при патологии. Обследование методом тональной аудиометрии решает эту задачу.

Следует отметить, что для успешного слухопротезирования врачу сурдологу необходимо иметь частотно-специфичную информацию, отражающую состояние слуха пациента. И, если у детей старше 3 лет исследование тональной пороговой аудиометрии решает данную проблему, при условии специальной подготовки, то детям младше 3 лет для получения этих данных необходимо проведение объективных методик исследования.

Рассмотрим варианты тональной пороговой аудиометрии.

Стандартная тональная аудиометрия используется в большинстве диагностических обследований взрослых и детей старшего возраста. С ее помощью оцениваются пороги слуха по воздушной проводимости на частотах 125--8000 Гц, по костной проводимости -- на частотах 250--4000 Гц.

Игровая тональная аудиометрия используется при обследовании детей дошкольного и раннего возраста, начиная с 2,5 лет, у которых невозможно провести стандартную тональную аудиометрию. Оцениваются пороги слуха по воздушной и, если возможно, по костной проводимости на частотах от 125 до 8000 Гц.

Провести обследование у раннего (с 3 мес.) и дошкольного возраста позволяет метод тональной аудиометрии со зрительным подкреплением. Звуки могут предъявляться через телефоны воздушной проводимости или громкоговорители (в звуковом поле).

При определении порогов слуха в слуховых аппаратах и кохлеарных имплантах у пациентов разного возраста проводится тональная аудиометрия с предъявлением звуков в звуковом поле. Так же этот метод используется при обследовании детей раннего возраста.

Дополнительно оценить пороги слуха на частотах выше 8000 Гц (до 16000 Гц) по воздушной проводимости с целью выявления ранних признаков сенсоневральной тугоухости позволяет метод высокочастотной расширенной тональной аудиометрии.

К надпороговой аудиометрии относятся тесты, не имеющие цель определить пороги слуха и степень снижения слуха. Эти тесты предназначены для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). К надпороговой аудиометрии относится и речевая аудиометрия. К ним также можно отнести также тесты для диагностики центральных расстройств слуха [12, 51].

Описанный выше традиционный метод исследования шепотной и разговорной речью имеет ряд недостатков, в исследованиях в основном отмечают разную интенсивность речевых сигналов, зависящую от индивидуальных голосовых особенностей каждого исследователя. Кроме того, при проведении исследования слуха речью используются различные слова (речевые сигналы), частотный состав которых не сбалансирован и в связи с этим громкость также значительно различаются. В частности, колебания интенсивности речи даже у одного исследователя могут достигать 10 -- 20 дБ. В ограниченных помещениях к звуковым помехам, обусловленным передачей уличного шума через воздух и по твердым телам, добавляются еще акустические эффекты самого помещения (реверберация). Указанные выше обстоятельства, естественно, сказываются на степени достоверности полученных данных, которые обнаруживают значительные колебания в результатах обследования слуха одного испытуемого несколькими аудиологами. Таким образом, в научной литературе указано, что традиционная методика исследования слуха речью содержит значительный элемент субъективизма [13,19,31].

Несовершенство указанной методики вынуждает к поиску значительно более достоверных и адекватных способов речевого исследования слуха, которые бы позволяли определять максимальное расстояние, на котором испытуемый воспринимает речевые сигналы. С усовершенствованием электроакустики, техники записи речи, ее воспроизведения и передачи в неискаженном виде таким методом становится речевая аудиометрия, которая в настоящее время широко применяется в сурдопедагогической и сурдологической практике, а также при проведении научно- исследовательских работ. Она позволяет провести измерение остроты слуха путем определения порога ее разборчивости и кривых нарастания разборчивости речи. С применением специальной аппаратуры (магнитофон, компьютер) обеспечивается максимальная точность в отношении постоянства силы подаваемых испытуемому речевых раздражителей и возможностей ее заданного изменения. Через громкоговоритель или наушники для испытуемого воспроизводится речь, уровень звука которой можно изменять градуированными ступенями. Степень восприятия определяется как функция громкости.

Цель речевой аудиометрии -- получение кривой разборчивости. Под разборчивостью принято понимать величину, определяемую как отношение числа правильно принятых слов к общему числу переданных, выраженное в процентах (Н.Б.Покровский). Для удобства оценки и сопоставления выявлены пять порогов речевого слуха:

1) порог первоначального слухового ощущения;

2) порог начальной или 20% разборчивости;

3) порог 50% разборчивости;

4) порог 80% разборчивости;

5) порог 100% разборчивости;

В результате исследования с помощью речевой аудиометрии определяют порог слышимости речи, порог разборчивости речи и порог максимальной разборчивости.

Отмечено, что соблюдение постоянства частотной характеристики речевого материала дает возможность для получения достоверных данных в обследовании слуха. При выборе слов для речевой аудиометрии исследователю стоит обратить особое внимание на их фонетические характеристики. Важно использовать тот речевой материал, который будет хорошо знаком испытуемому - нести смысловое содержание и быть чaсто употребляемым в речи, a также должен соответствовать словесной и ритмикo-динамической структуре языкa.

Разработаны специальные речевые таблицы, отвечающие фонетическим и лексическим требованиям, рекомендованные для исследования речевой функции (В.И. Воячек, Н.А. Паутов, Г.И. Гринберг, Г.В. Дорфман и М.Г. Висленева, 1957; Л.В. Нейман, 1961; А. М. Ошерович, 1965; А. И. Лопотко, 1974 и др.). При разработке этого материала исследователями учитывалось процентное соотношение звуков, часто встречающихся в повседневной речи. Так же обращено внимание на наличие определенного смыслового значения.

Особенно это важно при исследовании слуховой функции детей. Поэтому наиболее широко применяемые фонетически сбалансированные речевые таблицы составлены с учетом возраста детей и уровня их речевого развития [31, 36, 40].

Для выявления ФУНГа предложено большое количество тестов. Наиболее распространенными являются: проба Люшера, или определение дифференциального порога уровня звука (ДПУ); SISI-тест (Short Increment Sensitivity Index), или индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ); тест выравнивания громкости (тест Фаулера), при односторонней тугоухости и определение порога дискомфорта, который является важной характеристикой слуха, учитываемой при подборе и настройке слуховых аппаратов.

Диагностика центральных расстройств слуха (ЦРС) представляет значительную проблему, так как к центральным отделам слуховой системы относятся разные структуры, осуществляющие разные операции слухового анализа. Поэтому не существует какого-то одного теста, позволяющего оценить ЦРС. Для этой цели рекомендуется использовать комплекс тестов, оценивающих разные процессы анализа звуковой информации, в которые вовлечены подкорковые и корковые отделы слуховой системы. Эти тесты позволяют выявить наиболее типичные проявления ЦРС:

• нарушения анализа коротких звуков;

• нарушения восприятия речи в условиях шума и других искажений;

• нарушения восприятия речи при общении с несколькими говорящими;

• низкий объем краткосрочной памяти и др.

Рассмотрим более подробно комплекс тестов для диагностики ЦРС:

Определение наличия паузы в сигнале: пациент должен обнаружить наличие короткой паузы в шумовом сигнале.

Дихотический тест: пациент должен узнать одновременно предъявляемые в правое и левое ухо разные цифры или слоги.

Тест бинаурального освобождения от маскировки: оценивают порог обнаружения низкочастотного тона, предъявляемого одновременно в правое и левое ухо на фоне шума(все с одинаковой фазой). Затем сравнивают результаты с порогом обнаружения этого тона, предъявляемого в противофазе с шумом.

Восприятие речи в шуме, при искажении (фильтрация, сжатие): предъявляются слова в шуме или в условиях искажений. Пациент должен их повторить или записать [14, 23].

Наряду с несомненными достоинствами субъективных методов обследования слуха в специальной литературе выделены так же их недостатки. Эти методы малоэффективны при обследовании детей раннего возраста и пациентов с психоневрологическими расстройствами, так же, при обследовании детей, эта группа методов не позволяет определить уровень поражения слуховой системы (тип нарушения), во многих случаях возможность точного определения степени снижения слуха так же снижается. В связи с этим установление достоверного диагноза по слуху становится возможным лишь с обязательным использованием объективных методов оценки слуха, которые представляют вторую основную группу аудиологических методов диагностики.

Объективные методы (физиологические) -- регистрация реакций разных отделов слуховой системы на звук. Разработаны следующие объективные методы оценки слуха: импедансометрия, отоаккустическая эмиссия, компьютерная аудиометрия.

Результаты разных объективных методов:

• взаимно дополняют друг друга;

• позволяют провести дифференциальную диагностику;

• являются единственно адекватными для определенных категорий пациентов -- маленькие дети, дети и взрослые с психическими нарушениями, симулянты и агграванты (скрывающие или преувеличивающие снижение слуха);

Однако этими методами в определенных ситуациях обследуются также дети старшего возраста и взрослые пациенты. Например, объективными аудиологическими методами обследуются все пациенты -- кандидаты на кохлеарную имплантацию. А импедансометрия широко используется для определения характера патологии в среднем ухе.

• в совокупности с субъективными методами обеспечивают надежность диагностики [13, 52].

Импедансометрия - регистрация акустического сопротивления звукопроводящего аппарата слуховой системы, применяется для клинической диагностики нарушений периферического отдела органа слуха.

Позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (эксудативного среднего отита, отосклероза, адгезивного отита, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции VII и VIII пар черепно-мозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей. На практике чаще всего используются два вида акустической импедансометрии -- тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Методика регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ) оценивает состояние рецепторов улитки (наружных волосковых клеток). Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, регенерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона.

Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека при отсутствии звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, делится на несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ), ОАЭ на частоте продукта искажения и ОАЭ на частоте стимуляции [31, С. 103, 116].

Отличительной особенностью спонтанной ОАЭ является то, что при наличии сенсоневральной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости [1, С. 217].

Оценить проведение возбуждения в слуховые центры мозга позволяет компьютерная аудиометрия или регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга.

Регистрация вызванных потенциалов - это объективная методика выявления патологий слуха, которая, как правило, проводится детям, или взрослым пациентам, неспособным дать достоверные данные при использовании субъективных методов обследования слуха. Суть исследования заключается в фиксации изменений электрической активности слуховой зоны мозга, которые происходят при посылании различных звуков. Для этого специалистами используется специальная компьютерная система.

Слуховые вызванные потенциалы или СВП возникают в результате воздействия стимулов, которые находятся выше порога слышимости. За счет этого можно выяснить, каков минимальный уровень звука, вызывающий реакцию мозга. Регистрация вызванных потенциалов очень важна при выявлении потери слуха у маленьких детей, не умеющих разговаривать, и при проведении настройки слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов.

Также слуховые вызванные потенциалы регистрируют:

ь для раннего выявления нарушений слуха (скрининг новорожденных);

ь при отрицательном тесте отоакустической эмиссии

ь для оценки порога слышимости;

ь для выявления патологий органов слуха;

ь при диагностике слуховой нейропатии.

Во время обследования объективными методaми оценивают разные реакции слуховой системы, что позволяет получить информацию, важную для дифференциальной диагностики нарушения слуха у конкретного пациента [13, 15, 19, 23].

Главное достоинство рассмотренной группы методов - их независимость от желания и умения пациента участвовать в обследовании. Объективные методы дополняют друг друга, их результаты соотносятся с данными, полученными при обследовании пациента субъективными методами оценки слуха [31, 36].

Таким образом, в аудиологии выделены субъективные и объективные методы исследования слуха пациента, доказана необходимость комплексного их применения при диагностике с учетом индивидуальных особенностей и возраста каждого пациента, сопоставления полученных данных при установлении диагноза (Козлов М.Я. 1989, Королева И.В. 2012, Таварткиладзе Г.А. 2003).

Большое значение придается методам реабилитации людей с нарушениями слуха. Методы реабилитации людей с нарушениями слуха условно разделены на 3 группы: медицинские (консервативное и хирургическое лечение); технические (слуховые аппараты, кохлеарные и стволомозговые импланты, FM-системы); психолого-педагогические. При хронической сенсоневральной тугоухости основным методом улучшения слуховой функции являются технические средства реабилитации: слуховые аппараты и кохлеарные импланты.

Важным направлением аудиологической помощи пациентам является слухопротезирование.

Доказано, что решающее значение в становлении неврологических процессов, в развитии способности к овладению речью, для детей с врожденным нарушением слуха, или ранооглохших, имеет слуховой опыт приобретенный в первые годы жизни [Багрова И.Г. 1990, Богданова Т.Г. 2002, Головчиц Л.А. 2012, Королева И.В. 2012, Корсунская Б.Д. 1970, Кузьмичева Е.П. 2014, Леонгард Э.И. 2012, Шматко Н.Д. 2003, Яхнина Е.З. 2014].

В диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Савельевой Елены Евгеньевны (2016) показано, что в исследовании Robinshaw H. (1995), Apuzzо M., Yoshinaga-Itano С. (1998, 2000, 2008) выявлено, что у детей с тяжелой степенью тугоухости, прошедших слухопротезирование в первые 6 месяцев жизни и получивших соответствующие реабилитационные мероприятия, развитие речи может не отставать от сверстников. В овладении речью они превосходят детей, у которых нарушение слуха было выявлено позднее и в результате этого слухопротезирование проведено в более позднем возрасте.

Электроакустические способы восстановления слуха предполагают наличие необходимого усиления звука и его преобразование таким образом, чтобы по возможности компенсировать глухим и слабослышащим людям потерю слуховой чувствительности и слуховые искажения и улучшить качество распознавания речи.

В аудиологии разработаны различные классификации аппаратов:

- по типу преобразования звука - аналоговые и цифровые;

- по расположению - карманные, заушные, внутриушные, в очковой оправе, имплантируемые;

- по мощности - слабые, средней мощности, мощные, сверхмощные;

- по типу проведения звука - воздушной и костной проводимости [31, 42].

Особенно стоит отметить выделенные преимущества заушных слуховых аппаратов: возможность открытого протезирования, возможность использования направленных микрофонов, заушные слуховые аппараты малозаметны. Заушные аппараты являются достойным компромиссом между более мощными, но громоздкими карманными и небольшими по размеру, но менее мощными внутриушными аппаратами. Достаточные размеры корпуса этих аппаратов позволяют реализовать новые технологические решения.

Внутриушные слуховые аппараты располагаются в наружном ухе. Данный класс аппаратов привлекателен для пациента, так как обладает небольшими габаритами, что в большинстве случаев делает их незаметными для посторонних. С точки зрения акустики внутриушные аппараты превосходят остальные типы. Микрофон располагается в ухе, поэтому используются функциональные преимущества ушной раковины. [47, 31]

Каждый СА имеет: микрофон, преобразующий акустический сигнал в электрический, усилитель электрического сигнала, батарейки питания, элементы управления, настраиваемые пользователем или слухопротезистом, и телефон, преобразующий электрический сигнал обратно в акустический.

Электронная часть СА представляет собой усилитель, который осуществляет обработку и усиление электрического сигнала в соответствии с индивидуальной потерей слуха. Посредством акустических модификаций можно дополнительно влиять на выходные характеристики СА, добиваясь более точной настройки его передающей части.

В литературе отмечается значимость выбора адекватных параметров электроакустической коррекции. Мировая статистика свидетельствует о том, что лишь около 20 % больных, пользующихся СА, удовлетворены результатами электроакустической коррекции. Это, прежде всего, обусловлено отсутствием объективных критериев выбора адекватных параметров слухопротезирования. К таким критериям могут относиться следующие:

• разборчивость речи в тишине, в шумной обстановке и при групповой беседе;

• естественность восприятия речи, собственного голоса, музыки и звуков окружающей среды;

• способность локализации звука;

• надежное воспроизведение сигналов опасности;

• отсутствие обратной акустической связи.

Существуют разные подходы к выбору режима, любая методика, используемая при выборе параметров электроакустической коррекции, должна обеспечивать адекватное усиление окружающих звуков, и особенно речи, до комфортного уровня. Для достижения этой цели СА должен иметь амплитудно-частотные характеристики, которые могли бы скомпенсировать снижение слуха, являющееся результатом той или иной патологии [42, 47].

Общепризнанным считается, что при правильно подобранном режиме работы индивидуального слухового аппарата ребенок слышит низко-, средне-, высокочастотные речевые звучания на расстоянии не менее 4-6 м; при этом пациент не испытывает неприятных ощущений от громких звуков.

Выбор режима работы слухового аппарата осуществляется врачом сурдологом, предварительно анализируются аудиометрические данные и результаты педагогического обследования слуха ребенка. Установление максимального усиления снижает разборчивость речи и отрицательно влияет на слуховой анализатор. Авторами отмечается важность соблюдения очередности при подборе режима усиления, таким образом, вначале проводится работа на хуже слышащее ухо, затем - на лучше слышащее. После чего режим работы уточняется при прослушивании двумя ушами [12, 47].

Разработаны определенные алгоритмы действий врача-сурдолога при подборе режима работы слуховых аппаратов. При горизонтальных и пологонисходящих аудиометрических кривых, при которых перепад (разница в порогах восприятия) между соседними частотами, например между 250 и 500 гц, 500 и 1000 гц, 1000 и 2000 гц не более 5--10 дБ, предпочтение отдается широкой полосе звукоусиления. При этом, как правило, подчеркиваются (дополнительно несколько усиливаются) низкие частоты. Вместе с тем целесообразно проверить эффективность слухового восприятия при отсутствии дополнительного усиления низких частот, а также при подчеркивании высоких частот, которые значительно влияют на разборчивость речи. Сравнение результатов восприятия в этих разных условиях позволит определить тот режим, который для данного ребенка наиболее эффективен.

При обрывистых аудиограммах, т. е. когда частотный диапазон тонального слуха глухого ребенка ограничен, он воспринимает тоны аудиометра до 1000 гц, как правило, подчеркиваются низкие звуки, при этом устанавливается либо широкая полоса пропускания частот, либо частоты, которые ребенок не слышит, «отрезаются» с помощью специальных фильтров, если эта возможность предусмотрена в аппаратуре.

При крутониспадающих аудиограммах, когда при относительно небольшом снижении слуха в диапазоне 125--500 гц (до 40--50 дБ) резкий перепад имеет место между частотами 500 и 1000 гц (в 20 и более дБ), как правило, отрезаются низкие частоты и усиливаются средние и высокие. дети с таким слухом пользуются индивидуальными слуховыми аппаратами с глубокой регулировкой тембра, при этом необходимо, чтобы специалист по изготовлению индивидуальных ушных вкладышей сделал в них вентильные отверстия для пропускания низких частот. Если же перепад отмечается на более высоких частотах, например между 1000 и 2000 гц, 2000 и 4000 гц, то эффективным может оказаться не «срезание» низких частот, а оптимальное усиление сохранных частот, -- низких и средних. [27,31]

В течение ряда последних лет в практической сурдологии с успехом используются методики расчета необходимых электроакустических характеристик, и в частности усиления и выхода СА, основанные на результатах различных психоакустических тестов, таких, как определение порогов слышимости, порогов комфорта и порогов дискомфорта, а также на использовании приема «полуусиления» [43, 21].

Слухопротезирование является первостепенным фактором в правильном формировании не только речи, но и всего психоэмоционального развития ребенка, имеющего нарушения слуха. В отличие от взрослых, у которых основная цель протезирования -- возможно полное восстановление потерянного восприятия разговорной речи, т.е. восстановление способности распознавания речевых звуков, при слухопротезной реабилитации детей главной задачей становится формирование умения слушать, понимать и воспроизводить речь, т. е. обучение речи, для чего требуется максимум акустической информации [31,15]. С этой целью в работу по коррекционной помощи ребенка включены сурдопедагоги. В дальнейшем семье ребенка с нарушенным слухом предстоит важный, длительный и сложный этап, и на всем его протяжении их будет сопровождать специальный педагог дефектолог

В Российской Федерации создана система аудиологической помощи детям с нарушенным слухом осуществляемая в сурдологических центрах.

В Центре работают диагностическое и реабилитационное отделения, где создаются условия для ранней диагностики тугоухости. В диагностическом отделении проводится комплексное обследование: отоларингологическое, аудиологическое, неврологическое, психолого-педагогическое. Специалисты работают в команде, полученные данные сопоставляются, устанавливается диагноз. В случае несовпадения медицинских и педагогических данных проводятся подготовка ребенка к исследованию тонального слуха, а затем дополнительные и повторные обследования, до получения стабильных повторяющихся результатов, что является свидетельством их достоверности. В основном это касается детей, имеющих сложную структуру дефекта.

Раннее выявление тугоухости определяет успех коррекционно- педагогической работы.

В процессе диагностики слуха важно выявить не только степень его снижения. Так же необходимо максимально точно определить причину нарушения слуха, уровень поражения, стойкость тугоухости, факторы риска прогрессирования нарушения слуха и его предупреждения, оценить слухоречевое и общее развитие ребенка. Решить вопрос о необходимости консультации смежных врачей-специалистов, определить показания к слухопротезированию.

Для этого врач-сурдолог проводит комплексную диагностику слуха ребенка, включающую:

ѕ сбор анамнеза, в частности, история беременности и родов, развитие ребенка, перенесенные заболевания;

ѕ семейный анамнез по глухоте и тугоухости - близкие родственники с необратимым снижением слуха;

ѕ осмотр уха, горла и носа;

ѕ оценку реакции ребенка на звук путем анкетирования родителей;

ѕ определение индивидуального плана диагностических обследований;

ѕ обследование слуха методом субъективной аудиометрии - в зависимости от возраста, условно-рефлекторная или игровая аудиометрия;

ѕ обследование слуха методами объективной аудиометрии - импедансометрия, регистрация отоакустической эмиссии на продукте искажения (ОАЭПИ) и задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ), регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) на щелчок, оценка снижения слуха на аудиометрических частотах методом регистрации КСВП на тональные посылки;

ѕ при необходимости, назначение дополнительных диагностических методов обследования, таких как компьютерная томография, обследование методом магнитно-ядерного резонанса, а также консультации смежных врачей-специалистов, таких как невропатолог, окулист, отохирург, челюстно-лицевой хирург, эндокринолог, генетик, нейрохирург, кардиолог;

ѕ консультация сурдопедагога для оценки слухоречевого развития ребенка;

ѕ оценка эффективности имеющегося у ребенка (если есть) слухового аппарата или кохлеарного имплантата;

ѕ постановка врачом клинического диагноза;

ѕ заключение врача о целесообразности слухопротезирования, хирургического или консервативного лечения;

ѕ составление программы индивидуальной слуховой реабилитации ребенка;

ѕ назначение сопутствующего лечения - при необходимости [26,47].

Доказано, что в сурдологических центрах должно осуществляться комплексное сурдопедагогическое сопровождение. Определены функциональные обязанности сурдопедагога сурдологического центра (Маркова Т.В., Миронова Э.В., Пелымская Т.В., Шматко Н.Д., 1990 г.), которые включают проведение специальных педагогических занятий на этапах выявления нарушений слуха и установления диагноза, при слухопротезировании, а так же при консультировании родителей по вопросам проведения образовательно-коррекционной работы в условиях семейного воспитания и выбора образовательного маршрута с учетом индивидуальной особенности ребенка.

Таким образом, в аудиологии разработаны субъективные и объективные методы исследования слуха, медицинские, технические и психолого-педагогические методы реабилитации и разработаны различные подходы к слухопротезированию. Показано что, при обследовании слуха необходимо комплексное использование методов обследования слуха, слухопротезирование должно проводиться с учетом всех проведенных диагностик с использованием корректно подобранной методики, доказана необходимость участия сурдопедагога во всех этапах работы с ребенком, определены его функциональные обязанности.

1.2 Научно-методические основы педагогической диагностики и развития слухового восприятия у детей с нарушениями слуха дошкольного возраста

В отечественной сурдопедагогике разработаны педагогические технологии выявления нарушений слуха у детей начиная с младенческого возраста, педагогической оценки слухопротезирования, развития слухового восприятия в системе образовательно-коррекционной работы с использованием индивидуальных слуховых аппаратов (Головчиц Л.А. 2012, Носкова Л.П. 2004, Корсунская Б.Д. 1970, Леонгард Э.И. 2012, Пелымская 2003 Шматко Н.Д. 2003).

Рассмотрим oсновные составляющие системы сурдопедагогического сопровождения являются следующие компоненты работы:

1. Участие в первичном консультативном приеме, включающем в себя обследование речи и слуха ребенка с применением специальных методов обследования.

2. Проведение диагностических занятий с детьми, целью которых является подготовка ребенка к исследованию тонального слуха и педагогическое исследование слуха речью [27].

3. Педагогическая оценка возможностей пациента в восприятии речи и неречевых звучаний с помощью индивидуальных слуховых аппаратов

4. Сопровождение пациента в период адаптации к индивидуальному слуховому аппарату

5. Обучение пациента восприятию речи и неречевых звучаний в первоначальный период пользования слуховым аппаратом

6. Консультирование родителей по вопросам пользования ребенком слуховыми аппаратами и развития слухового восприятия в условиях семейного воспитания.

7. Периодический контроль качества настройки слухового аппарата.

8. Консультирование родителей по вопросам организации образования их ребенка.

Чаще всего, диагностической работе сурдопедагога по оценке слухового восприятия ребенка предшествуют подготовительные занятия, целью которых является готовность пациента к исследованию тонального слуха.

Эта работа в первую очередь включает в себя выработку условной двигательной реакции на речевые и неречевые звучания, интенсивность подачи которых постоянно уменьшают, или же увеличивают расстояние, с которого предъявляют сигнал, тем самым учат ребенка прислушиваться ко все более тихим звукам [18].

Сурдопедагогическая методика определения степени снижения слуха у разных групп пациентов с нарушенным слухом в целом включает те же приемы, которые использует врач-сурдолог, -- обследование поведенческих реакций пациента на речь и неречевые звуки.

Важное значение придается правильному отбору педагогических методик для выявления нарушений слуха у детей с учетом возраста и уровня слухоречевого развития. Проанализируем существующие методики педагогического обследования слуха.

У детей с нарушенным слухом, особенно маленьких, часто отсутствует пассивный словарь (они не знают значения слов) и не сформировано произношение. Это не позволяет проверить у них слух, оценивая разборчивость речи на разном расстоянии. В таких случаях у ребенка оценивают разные поведенческие реакции на неречевые и речевые звуки: безусловно-рефлекторные реакции на звуки (непроизвольные, ориентировочные, реакции внимания); условно-рефлекторные реакции на неречевые и речевые звуки; раннее речевое и коммуникативное развитие ребенка (гуление, лепет, первые слова, предложения, навыки общения) при сопоставлении с данными нормального развития [16].