Шаг второй. Формирование эмоциональной компетентности с использованием элементов онтогенетически ориентированной методики (Шевченко Ю.С., Корнеева В.А., 2004, Шевченко Ю.С., Добридень В.П., 2004).

А) Девочку просили составить список негативных эмоций и чувств и список позитивных эмоций и чувств.

Б) Из представленного списка негативных эмоций отбирались для работы 6-8 наиболее близких к базовым. Предлагалось представить в виде некоего образа одно из основных негативных эмоциональных состояний. Образ эмоции детализировался по следующим параметрам: форма, цвет, текстура, консистенция, температура, вес и т.д. Когда образ становился ярким, четким, объемным и "живым" просили войти в этот образ, пересев на "горячий" стул. Подросток описывал свои телесные ощущения на этом стуле.

Б) К выбранной отрицательной эмоции девочка подбирала полярную, с ее точки зрения, позитивную эмоцию из своего списка. Например: гнев - спокойствие, печаль - радость, отвращение - симпатия и т.п. Также как в случае с негативной, создавался детализированный образ позитивной эмоции, но входить в образ эмоции и описывать свои телесные ощущения предлагалось на другом "горячем" стуле. Наиболее постоянными характеристиками негативной эмоции были напряжение в определенных группах мышц и тяжесть, позитивной - полное расслабление и легкость.

Далее в таком же порядке прорабатывалась каждая образующаяся пара эмоций.

Следует отметить, что на этом и последующих этапах используются характерные для подросткового возраста интенсивное функционирование проекции и высокая способность к идентификации.

Шаг третий. Собственно игра "Встреча на Эльбе".

Девочку просили из специально подготовленного обширного списка оттенков эмоциональных состояний, выраженных в форме определения, выбрать 15-20 эмоций, которые им не нравятся в других людях. Затем - такое же количество, которые им нравятся, и которые они хотели бы иметь. Далее, просили создать на "горячем" стуле для негативных эмоций детализированный образ человека наделенного отвергаемыми эмоциональными состояниями. Обычно это был мужчина, внешний вид которого оставлял желать лучшего. Данная мужская проекция еще раз подтверждает наши выводы о том, что у девочек группы ХЗ нарушена полоролевая идентификация. Тоже самое проводили с выбранными идеализированными эмоциональными состояниями, но уже на "горячем" стуле для позитивных эмоций. В этом случае, девочки чаще всего представляли уже саму себя, но похожую на супермодель, наделенную многочисленными добродетелями. Следует отметить, что создаваемая деперсонализация позволяла безопасно извлечь, объективизировать и узнать отвергаемое и вытесненное и безболезненно производить с ним дальнейшие манипуляции. Уже на этом этапе некоторые девочки признавали в негативном образе себя настоящую, а в идеализированном ту, какой они, по их мнению, должны стать, чтобы все окружающие могли ими восхищаться и любить их.

Далее предлагали, поочередно переходя с одного "горячего" стула на другой, прочувствовать каждый из образов. Оказывалось, что отвергаемый образ вызывал комфортные кинестетические ощущения и приятные эмоциональные состояния. Гиперпозитивный идеализированный образ чаще всего был насыщен напряженностью во всем теле и тревогой. Как выразилась одна из девочек - "Здесь сидит какой-то тормоз!". На этом этапе практически всеми девочками осознавалась своя разделенность на "делинквентную" и "гиперпозитивную" субличности.

Затем каждый из образов поочередно помещали в стрессовую ситуацию, где он должен был, во что бы то ни стало, выполнить определенное задание, иначе последует трагическая для него развязка. Это условие было необходимо потому, что отвергаемому образу, как оказалось, свойственно избегающее поведение и, если не будет жестких условий, он под любым предлогом уклонится от выполнения задания.

Просили рассказать, что именно предпринял бы каждый из образов, чтобы выполнить задание. Наиболее успешным и креативным всегда оказывался, несмотря на свою безответственность и беспринципность, отвергаемый образ. В то время как принципиальность, гиперответственность и целеустремленность идеализированного образа приводили его или провалу или успех достигался ценой значительных потерь.

С позиции стороннего наблюдателя полученный опыт анализировался. Детализировался набор позитивных качеств, которые были найдены у отвергаемого образа и негативных качеств, которыми обладал идеализированный образ. В процессе этой процедуры внешние черты образов становились схожими, что свидетельствовало о сокращении дистанции между, столь полярными ранее, субличностями девочки. В заключении просили вновь поместить образы во фрустрирующую ситуацию, но уже для совместного достижения цели, чтобы каждый из них мог воспользоваться достоинствами другого. На данном этапе происходило примирение ранее враждующих субличностей и чаще всего их образы на "горячих" стульях по внешнему виду и ощущениям становились совершенно идентичными. Если этого не происходило, то просили девочку представить, что образы субличностей начинают обмениваться энергетическими потоками в виде плазмы или молний, затем объединяются и превращаются в некий новый образ. Если этот новый образ полностью удовлетворял девочку, то ее просили встать в то место, где расположен этот образ, прочувствовать его, принять и оставить себе его чувства, возможности и опыт.

При разработке данной авторской методики мы не преследовали каких-либо радикальных результатов. Ввиду эпизодичности и "случайности" появления девочек в поле зрения наркологов мы представляли результат своего психотерапевтического вмешательства как первый этап в их лечении, который можно было бы осуществить на индивидуальном приеме. Основная задача методики состояла в выработке у девочек способности к "комплаенсу" и в возможности сделать их максимально "открытыми" для изменений при последующей психотерапевтической и педагогической работе.

Клинические примеры.

Оля Б. (17 лет). Мать и отец психическими расстройствами не страдают. Употребление алкоголя эпизодическое. Дядя, по линии матери, умер от передозировки наркотиков. Оба родителя пробанда имеют высшее образование.

Родилась в срок. Единственный ребенок в семье. Материального недостатка семья не испытывала. Отец много работал и хорошо зарабатывал. По характеру спокойный, рассудительный, ласковый. Мать - эмоционально холодная эгоцентричная конфликтная женщина. Из-за своего характера неоднократно меняла места работы, затем решила стать домохозяйкой, но хозяйством практически не занималась. Раннее развитие девочки соответствовало возрасту. С удовольствием посещала детский сад, была контактна, общительна. Жалоб на поведение ребенка со стороны воспитателей не было. С 9 лет страдает хроническим пиелонефритом, с ежегодными до 13 летнего возраста обострениями.

Воспитывалась в условиях протективной гиперопеки. Девочка постоянно испытывала со стороны матери тотальный мелочный контроль. Довольно часто она физически наказывала ребенка за незначительные проступки. Свою мать девочка боялась. Отец свободное от работы время старался уделять дочери. Еще до школы научил читать, считать, играть в шахматы. Общаться с ним очень любила. Между супругами всегда были натянутые прохладные отношения, часто ссорились и скандалили. Во время конфликтов мать использовала ребенка для того, чтобы воздействовать на мужа.

В школу пошла с 7 лет. До 12 лет училась на "хорошо". Большую часть свободного от уроков времени проводила с отцом или за компьютером. Примерно к этому времени отношения между родителями окончательно испортились. Девочка очень переживала. Успеваемость в школе резко ухудшилась. Стараясь избегать общения с матерью и не видеть семейных скандалов, стала больше проводить время на улице в кругу друзей. Познакомилась с компанией девочек старшей возрастной группы. Когда исследуемой исполнилось 14 лет, родители развелись. Девочка предпочла остаться с отцом. После развода мать контакта с дочерью не поддерживала.

Первые пробы табака в 10 лет с негативной реакцией, однако, под влиянием группы ежедневно выкуривала 2-3 сигареты. С 14 лет внегрупповое употребление табака до 5-6 сигарет в день. С 16 - физическая зависимость, выражающаяся в навязчивых мыслях о сигаретах, раздражительности, напряженности, невозможности сосредоточится. Предпочитает курить престижные марки сигарет. В 12 лет впервые попробовала пиво, опьянение понравилось. Далее выпивала 1 раз в неделю перед дискотекой. С 16 лет употребление спиртного участились, до 3-4 раз в неделю. Предпочтение отдавала слабоалкогольным сладким сортам вина, иногда употребляла пиво в одиночку. Токсических опьянений никогда не испытывала. Примерно в это же время первая инъекция наркотика. Испытала эйфорию. Повторная проба через 4 дня. Далее групповое употребление от случая к случаю. Через 2,5-3 месяца - навязчивые мысли о наркотике, поисковая активность, стремление "догнаться" в опьянении и переход на систематическое употребление. Еще через 1,5 месяца впервые почувствовала симптомы абстиненции: заложенность носа, озноб, неусидчивость, ломящие боли в суставах, раздражительность, нарушения сна. К наркологу обратилась через год от начала заболевания, после разговора с отцом. Амбулаторное лечение без какого-либо результата. На предложение госпитализации в наркологическое отделение согласилась сразу.

При поступлении на стационарное лечение был поставлен диагноз: "Синдром зависимости от опиоидов, активная зависимость, средняя стадия". Абстинентное состояние купировалось достаточно быстро, небольшими дозами лекарств. В отделении с медперсоналом контактна, послушна, но сдержанна в общении. В палате в дружеские отношения ни с кем не вступала, держалась отстраненно, конфликтных ситуаций избегала. Пыталась наладить контакт с совершеннолетними наркоманками, но через некоторое время потеряла к ним интерес.

В начале психотерапевтической сессии молчалива, стеснительна, сдержанна, рефлексия затруднительна. Особенно избегала обсуждения взаимоотношений с матерью. При попытках определить ее эмоциональное отношение к тем или иным событиям в своей жизни, складывалось впечатление одновременного присутствия в девочке двух полярных эмоций, что проявлялось двигательной активностью в виде частой смены мимики, позы, манипулирования мелкими предметами. Эмоцию гнева на рисунке изобразила в виде тучи с исходящими из нее молниями. После просьбы превратить несколькими штрихами на рисунке эмоцию гнева в противоположную, по ее мнению, эмоцию радости, поверх тучи нарисовала солнце с распростертыми лучами к поверхности земли. В итоге на рисунке одновременно присутствовали хорошо прорисованные лучи солнца и стрелы молний, а источники их слились в единое непонятного цвета бесформенное пятно. Приходилось буквально "растаскивать" полярные эмоции по "горячим" стульям. В результате на "горячем" стуле позитивных эмоций испытала максимально расслабленное и комфортное состояние. В ходе игры быстро определилась с тем, что отвергаемый образ это и есть она сама, а идеализированный - это та какой, в ее представлении, ее хотят видеть значимые для нее взрослые. После прохождения терапевтической программы более открыта, более близкие отношения с соседями по палате, полная потеря интереса к общению с наркоманами с длительным стажем заболевания. Сама проявила инициативу в обсуждении своих чувств к матери. Отношение к ней стало менее амбивалентно. Была очень рада и довольна, когда мать в конце лечения впервые навестила ее. К сожалению, с матерью, в отличие от отца, побеседовать не удалось. Случайно столкнувшись в коридоре с лечащим врачом, она, сославшись на дела, тут же покинула отделение.

Результаты экспериментально-психологического исследования. До психотерапевтического вмешательства при обследовании выявлялось следующее: МПЗ по опроснику Келлермана-Плутчика: "проекция" - 75%, "регрессия" - 65%, "отрицание" - 64%, "замещение" - 60%, "компенсация" - 60%, "интеллектуализация" - 50%, "реактивное образование" - 50%, "вытеснение" - 40%. Копинг-стратегии: "Установка собственной ценности", "Подавлнние эмоций", "Обращение". Копинг-стратегии младшего школьного возраста: использование и эффективность стратегий "Кусаю ногти или ломаю суставы пальцев", "Плачу и грущу", "Прошу прощения, или говорю правду", "Говорю с кем-нибудь", "Стараюсь расслабиться, оставаться спокойным"; использование и неэффективность стратегий "Мечтаю, представляю себе что-нибудь", "Борюсь, дерусь с кем-нибудь", "Дразню кого-нибудь", "Говорю сам с собой", "Стараюсь забыть", "Смотрю телевизор, слушаю музыку". Опросник СОП: склонность к социально желательным ответам - 3, склонность к аддиктивному поведению - 14, склонность к делинквентному поведению - 13. Характерологический опросник К. Леонгарда диагностирует наличие экзальтированной и циклотимной акцентуаций.

Анализ детских копинг-стратегий в первую очередь указывает на фрустрацию потребности в автономии и свободе. Проявление любых форм агрессии и противостояния жестко подавлялись. Сочетание неэффективности стратегий "Борюсь, дерусь с кем-нибудь", "Дразню кого-нибудь", "Стараюсь забыть", и эффективности "Кусаю ногти или ломаю суставы пальцев" говорит не просто фрустрации данной БП, а о фиксации ребенка на ее реализации, что в свою очередь, позволяет предположить, что уже перед вступлением в период решения УПА иерархии одна из составляющих позитивного образа "Я", а именно "я - защищенный, благополучный, здоровый" была уязвима и, следовательно, адаптационные ресурсы дефектны. Данное предположение косвенно подтверждает отсутствие выбора стратегий отражающих биологические потребности. Вероятно, ребенку никогда не давали забывать о своих проступках и своей неполноценности, в результате чего процессы вытеснения угрожающей информации успешны только при опосредовании через агрессию на собственное тело. Даже в мечтах и фантазиях девочка не чувствовала себя в безопасности и не получала успокоения (неэффективность стратегии "Мечтаю, представляю себе что-нибудь"). Отсутствие базисного ощущения безопасности и неумение конструктивно проявлять агрессию делают неуспешными стратегии, в которых пшисутствует противостояние фрустратору или чувство соперничества ("Борюсь, дерусь с кем-нибудь", "Дразню кого-нибудь").

У девочки наблюдается выраженность всех МПЗ кроме "интеллектуализации" и "реактивного образования". В число ведущих защит входят "проекция", "регрессия", "отрицание", "замещение" и "компенсация".

Лидирующее положение "проекции" и "регрессии" в структуре защит может говорить о том, что девочке свойственно магическое восприятие мира, где окружающие люди и обстоятельства наделены сверхспособностями как негативными, так и позитивными. Единственным человеком в мире девочки, кто не наделен такими способностями, является она сама, что свидетельствует о крайне низкой самооценке. Данная ситуация предполагает симбиотические отношения с окружающим миром, где контроль над своей жизнью передан обстоятельствам, людям, вещам и веществам и, следовательно, ответственность за свои поступки и поведение тоже перенесена во вне. Без подобных зависимых связей, в том числе и с наркотиком, ребенок не чувствует себя в безопасности и сама жизнь не представляет для него никакой ценности. Взаимодействуя с миром, она фактически находится на последней ступени его иерархической структуры. В условиях конфликта, когда отстаивание своей свободы и автономии требуют проявления агрессии, появляется угроза разрушения иллюзии благополучных отношений с миром и, как следствие, обнаружение своей малоценности и малозначимости. Гнев и страх, во избежании обнаружения своей неполноценности, направляются "замещением" на себя. Другими словами, это можно выразить так: "…если вы не воспринимаете меня такой, какая я есть, то я лучше умру". В сознательной сфере собственная борьба за разрешение конфликта отодвигается в неопределенное будущее ("Установка собственной ценности"), гневу и агрессии фрустратора подчиняются ("Смирение") и ищут помощи у людей, которые в отличие от пробанда, уже в настоящий момент обладают таким же всемогуществом, что и фрустратор ("Обращение") и, следовательно, способны на успех. "Компенсация" детерминирует поведение способствующее сохранению иллюзии обладания могуществом окружающего мира. Вся энергия девочки и все ее время тратятся на борьбу со страхом перед всемогуществом мира и на поддержание иллюзии обладания таким же могуществом. Выраженность "регрессии" позволяет не понимать реальностей ее положения, "отрицание" - не воспринимать доказательств этих реальностей, а "вытеснение" - тут же забывать то, что стало доступным сознанию. По большому счету это восприятие ребенка, который смотрит на мир, словно через увеличительное стекло - легко устранимая помеха, становиться непреодолимым препятствием, легкая печаль - непереносимым горем, а небольшая удача - счастьем. Невозможно предугадать и понять причины смены полюсов настроения и не всегда причиной являются внешние раздражители. Данное восприятие способствует формированию аффективно-экзальтрованных и циклотимных черт характера на уровне акцентуаций, что и показывают результаты тестирования по опроснику К. Леонгарда. Девочка не заинтересована в одобрении окружающих, иначе ей бы пришлось более реально оценивать свои взаимоотношения с окружающими, что чревато саморазрушением.

Таким образом, в результате гетерономного влияния семьи базисные потребности в безопасности и аффилиации, свободе и автономии были блокированы, что привело к формированию неэффективной адаптационной системы. Ее дефект полностью проявился в условиях разрыва отношений между родителями, когда для сохранения позитивного самовосприятия потребовались дополнительные меры защиты, что привело к пробам наркотика и быстрому формированию зависимости.

Результаты экспериментально-психологического исследования после прохождения лечения. МПЗ по опроснику Келлермана-Плутчика: "проекция" - 83%, "интеллектуализация" - 75%, "компенсация" - 70%, "отрицание" - 55%, "регрессия" - 53%, "вытеснение" - 30%, "реактивное образование" - 30%, "замещение" - 20%. Копинг-стратегии: "Сохранение самообладания", "Оптимизм", "Конструктивная активность".

В результате психотерапевтического вмешательства структура МПЗ девочки претерпела значительные изменения и приблизилась к таковой в группе АП. Показатели выраженности многих защит снизились. Защитная система перестала носить пассивно-зависимый и оппозиционно аутоагрессивный характер. Вместо иррационального магического восприятия мира и себя - рациональные оправдания своей неполноценности ("интеллектуализация" заняла второе место в иерархии защит) и на основе этих самооправданий нахождение приемлемой замены ей ("компенсация" передвинулась на третье место). В сознательном приспособительном поведении это позволило сменить выбор копинг-стратегий на более продуктивные и ориентированные на собственные ресурсы.

Елена К., 15 лет. Наследственность отягощена алкоголизмом отца и матери. У обоих родителей среднеспециальное образование. Отец, выполняя свои профессиональные обязанности в Чернобыле, был облучен.

Родилась в срок, первым ребенком в семье, имеет брата младше на 8 лет. Материального недостатка семья не испытывала. Отец, несмотря на злоупотребление алкоголем, хорошо зарабатывал, работу никогда не прогуливал. Мать до смерти мужа алкоголем не злоупотребляла. Отношение между супругами были теплые, конфликтовали редко. Раннее развитие девочки соответствовало возрасту, посещала детский сад. Росла и развивалась до смерти отца в условиях адекватного воспитания.

Болела редко. С рождения гиперплазия надкостницы большеберцовых и лучевых костей. Из-за образовавшихся бугров на голенях и предплечьях предпочитает носить брюки и рубахи с длинным рукавом.

В школу пошла в 7 лет, адаптировалась успешно. До третьего класса успеваемость хорошая. Родители следили за успеваемостью ребенка, но завышенных требований не предъявляли. В 8 лет родился брат. Долго обижалась на родителей, что все свое внимание стали уделять ему. Однако, когда брат научился ходить, понравилось играть с ним. Когда девочке было 10 лет, отец, будучи в очередном запое, покончил с собой. Видела повесившегося отца, что произвело на нее сильное впечатление, после чего стала замкнутой, всего боялась. Переехали жить к бабушке. Переведена в другую школу, ближе к новому месту жительства. С этого времени успеваемость резко упала, боялась отвечать на уроках, хотя и учила, одноклассников сторонилась. Помощь от матери была слабой, после смерти супруга она пристрастилась к спиртному. Через год появилась подруга в классе. Постепенно становилась все увереннее в себе и общительнее, увлекалась уходом за животными, держала в доме 2-х кошек и собаку. Свободное от занятий время в основном проводила или около телевизора или в компании ребят. С лицами своего пола, кроме подруги, не общалась. В скором времени умерли бабушка и брат матери. Злоупотребление алкоголем у матери резко усилилось, появились материальные трудности. К тому времени как девочке исполнилось 13 лет, у матери сформировались длительные запои. Очень стыдилась пьянства матери, казалось, что все показывают на нее пальцем и осуждают их семью. Успеваемость резко снизилась, начала прогуливать уроки, конфликтовать с учителями и одноклассниками, употреблять алкоголь. В 15 лет совершила кражу в состоянии опьянения, осуждена условно. Мать лишили родительских прав. Перед поступлением в стационар 2 месяца проживала в детском доме. К помещению в детский дом отношение резко отрицательное. Друзей в детском доме приобрести не стремилась, общалась исключительно с прежней компанией. С воспитателями практически ежедневные конфликты.

Первая проба табака в 10 лет. Выкуривала с друзьями по 1-2 сигареты в день. Дым в себя в этот период не вдыхала. В 13 лет попробовала "курить в себя" - не понравилось. Не курила около года. Возобновила употребление табака в 14 лет. Через 8 месяцев - внегрупповое употребление табака. Одной пачки хватало на три дня. Отсутствие сигарет переносит без проблем. Алкоголь впервые попробовала в 13 лет, сразу же до сильного опьянения, которое понравилось. Повторная проба через 2 месяца, также до сильного опьянения. С 14 лет регулярное употребление - 3-4 раза в месяц. В 50% случаев токсические опьянения. С 15 лет значительно выросла толерантность, стала чаще напиваться. Перешла на употребление разбавленного спирта, а также пила пиво в одиночку. К 15,5 практически каждое употребление алкоголя заканчивалось токсической формой опьянения. После длительного сна на следующий день потребности в употреблении алкоголя не испытывала.

На лечение в стационар поступила по настоянию воспитателей. Был поставлен диагноз: "Синдром зависимости от алкоголя, активная зависимость, начальная стадия".

В начале лечения отмечена завышенная самооценка, взрывные, застревающие эмоциональные реакции на невыполнение данных кем-то обещаний. Охотно выполняла любую просьбу соседей по палате, но тут же вступала в конфликт, если ей казалось, что кто-то злоупотребляет ее добротой или исполнительностью. Несмотря на независимое, на первый взгляд, поведение, была очень ранима и испытывала постоянную потребность в поддержке. Лечебную программу выполняла с охотой. Однако на первых этапах, часто сомневалась в том, достаточно ли хорошо она выполняет упражнение, правильно ли отвечает на вопрос. Избегала обсуждений своего отношения к пьянству матери, просила сменить тему разговора. По мере прохождения лечебной программы становилась все более раскованной и открытой, сформировалась адекватная самооценка, осознание своих слабостей, управление эмоциями, свободное обсуждение болезненных ранее тем. При разборе конфликтных ситуаций - пыталась присоединиться к чувствам противника. После выписки некоторое время избегала своей компании. Затем, поддавшись ее влиянию, употребляла алкоголь в течение нескольких дней. Сама попросила директора детского дома вновь направить ее в стационар. При повторной госпитализации отмечалось поведение взрослого независимого человека, много читала. По собственной инициативе подходила к лечащему врачу обсудить какую-либо проблему. Осознала, что ей необходимо расстаться со своей компанией, поскольку "Я уже стала старше их и мне с ними не интересно". Нахождением в стационаре не тяготилась.

Результаты экспериментально-психологического исследования. До начала психотерапевтического вмешательства при обследовании выявлялось следующее: МПЗ по опроснику Келлермана-Плутчика: "проекция" - 92%, "реактивное образование" - 80%, "регрессия" - 59%, "интеллектуализация" - 58%, "отрицание" - 46%, "вытеснение" - 30%, "компенсация" - 30%, "замещение" - 20%. Копинг-стратегии: "Установка собственной ценности", "Протест", "Обращение". Копинг-стратегии младшего школьного возраста: использование и эффективность стратегий "Кусаю ногти или ломаю суставы пальцев", "Борюсь, дерусь с кем-нибудь", "Молюсь", "Воплю и кричу"; использование и неэффективность стратегий "Остаюсь сам по себе, один", "Обнимаю или прижимаю к себе кого-то близкого, любимую вещь или глажу животное", "Плачу и грущу", "Прошу прощения или говорю правду", "Думаю об этом". Опросник СОП: склонность к социально желательным ответам - 5, склонность к аддиктивному поведению - 11, склонность к делинквентному поведению - 13. Характерологический опросник К. Леонгарда диагностирует преобладание педантичных, тревожных и эмотивных черт характера.

Неэффективность стратегий "Обнимаю или прижимаю к себе кого-то близкого, любимую вещь или глажу животное", "Плачу и грущу" может свидетельствовать о некотором недостатке в тепле и ласке на первом году жизни, и, следовательно, о фрустрации потребности в безопасности и аффилиации. Для ее реализации девочке необходимо было демонстрировать сигнал дистресса на уровне аффекта (эффективность стратегии "Воплю и кричу"). Сохранение базовой тревожности затрудняло на следующем этапе развития реализацию потребности в свободе и автономии и соответствующие эмоции (страх и гнев) имели в дальнейшем тенденцию к подавлению через агрессию на собственное тело (эффективное использование аутоагрессивной стратегии "Кусаю ногти или ломаю суставы пальцев"), что может говорить о формировании пассивного типа защиты. Однако, эффективность несущей признаки соперничества стратегии "Борюсь, дерусь с кем-нибудь" свидетельствует об обратном - ребенок не боялся конкуренции со сверстниками, поскольку цель направления агрессии во вне заключалась не в защите исходной самооценки, а в повышении своего статуса. При победе ребенок получал от этого удовольствие. Анализируя анамнез и копинг-стратегии детского возраста девочки, нельзя говорить о ярко выраженной фрустрации ее БП в результате гетерономного воздействия семьи. Можно предположить, что неэффективность стратегий рефлексивного ухода ("Остаюсь сам по себе, один", "Плачу и грущу", "Думаю об этом") на этапе реализации потребности в успехе и эффективности связана с некоторым недоверием к себе вследствие сохранения определенной степени базовой тревожности, а также заниженной, из-за физического недостатка (врожденный дефект тела), самооценки.

Структура МПЗ девочки отличается интенсивным функционированием "проекции", "реактивного образования", "регрессии" и "интеллектуализации".

Выраженность "интеллектуализации" и "регрессии", и вхождение их в число ведущих МПЗ говорят о фрустрации потребности в значимости и эффективности. Лидирующее положение в структуре защит "проекции" и "реактивного образования", причем, с резким отрывом по показателям напряженности от остальных МПЗ, позволяют предположить, что вопрос принятия и самопринятия для девочки особенно болезненный. Ради принятия она готова демонстрировать любое поведение, которое соответствует нормам и правилам значимой группы или значимого лица, даже если это поведение противоречит внутренним потребностям и установкам. Единственным условиям проявления такой "преданности" являются безусловное принятие и эмоциональные поглаживания со стороны группы или лица. Социальная нормативность их поведения имеет небольшое значение. Если в ней употребляют спиртное, то данный подросток "чемпион" по количеству выпитого. Если значимое лицо или группа способна на противоправные действия, то он главный исполнитель этих действий. Имеет большое значение половая принадлежность членов группы. Поскольку выраженность "реактивного образования" однозначно свидетельствует о неприятии себя как женщины, то наиболее комфортно девочка чувствует себя среди мужского пола, в отсутствии конкуренции со стороны сверстниц. С членами группы дружеские теплые отношения, лишенные какой-либо сексуальности. Все недостатки выносятся за пределы "Я" и проецируются, вероятнее всего, на лиц женского пола. "Регрессия", детерминируя симбиотические отношения со значимым на данный момент окружением, позволяет ей не понимать того, что ее поведение не соответствует нормам социума или не соответствует ее прежним установкам, если по каким-либо причинам произошла их смена. При обнаружении несоответствий девочка, с выгодой для себя их интерпретирует. Абсолютизация объекта привязанности, во-избежании быть отвергнутой им, требует, во-первых, угадывания его пожеланий, во-вторых, точного выполнения этих пожеланий, что обуславливает доминирование эмотивных и педантичных черт характера, а отсутствие опоры на личностные ресурсы при этом, объясняет присутствие тревожных. При высокой склонности к делинквентному и аддиктивному поведению, девочке важно, что подумают о ней окружающие (склонность к социально желательным ответам выше нормативного для контрольной группы). Отсутствие опоры на личностные ресурсы обуславливает выбор сознательных стратегий преодоления трудностей ориентированных на перенос решения проблем в неопределенное будущее ("Установка собственной ценности") и на перенос ответственности за решение проблем на идеализируемый объект привязанности ("Обращение").

После прохождения лечения. МПЗ: "проекция" - 75%, "реактивное образование" - 70%, "регрессия" - 53%, "интеллектуализация" - 50%, "компенсация" - 40%, "отрицание" - 36%, "замещение" - 30%, "вытеснение" - 30%. Копинг-стратегии: "Игнорирование", "Оптимизм", "Отвлечение".

После лечения структура защит изменилась незначительно, в основном уменьшилась напряженность практически всех МПЗ. Ее организация продолжает быть ориентированной на растворение в эмоционально значимой группе или отдельной личности. Однако снижение интенсивности защит позволяет более критично относиться к своим недостаткам и поведению. Изменение ситуации в подсознательной сфере позволило перейти к копинг-поведению более ориентированному на ресурсы собственной личности.

Катамнестическое обследование. МПЗ: "проекция" - 75%, "реактивное образование" - 70%, "регрессия" - 59%, "отрицание" - 55%, "интеллектуализация" - 50%, "замещение" - 40%, "компенсация" - 30%, "вытеснение" - 0%. Копинг-стратегии: "Растерянность", "Протест", "Обращение". Катамнестические данные показывают стойкость изменений в структуре ПЗ девочки, что позволило ей отрефлексировать причины неудачи в сохранении установки на трезвость и реально оценить свои силы. Неприемлемые поступки и чувства не вытеснялись ("вытеснение" - 0%) и, следовательно, были доступны осознанию и критической переработке.

Яна К., 16 лет. Отец страдает алкогольной, а мать - героиновой зависимостью. Отец в повторном браке. От первого брака имел дочь. Первая жена погибла в автокатастрофе. Образование родителей среднеспециальное. По специальности никогда не работали, занимались криминальным бизнесом. Отец перепродавал цветной металл, входил в преступную группировку. Мать распространяла наркотики. Материального недостатка семья не испытывала.

Родилась в срок, в асфиксии. Находилась на учете у невропатолога с перинатальной энцефалопатией. В раннем возрасте наблюдались стереотипные паттерны поведения. Со слов бабушки "могла часами биться головой о стену". Стиль воспитания по типу "золушки". Мать характеризует как ласковую, добрую, однако в последствии выяснилось, что теплоту она проявляла только в наркотическом опьянении. Отец агрессивен и непредсказуем, не только в опьянении, но и в трезвом состоянии. Часто бил детей и мать, особенно жестоко, когда был пьян. Очень боялась отца и старалась ему угодить. Посещала детский сад. Дома вела себя примерно, всю накопленную агрессию "сбрасывала" в детском саду. Воспитатели постоянно жаловались родителям на ее агрессивность, на что они не обращали внимания и обвиняли воспитателей в предвзятом отношении к ребенку. Чувства соперничества к сводной сестре не испытывала. Страх перед отцом и ненависть к нему объединяла детей. Когда он был очень сильно пьян, могли зло подшутить над ним. В школу пошла с 7 лет, хотя читать и писать научилась еще до школы, уже с первого класса училась плохо, неоднократно оставалась на второй год. Сменила несколько школ, везде проявляя проблемное поведение. Сообщает, что причиной этому являются "плохие учителя", которые ее "не любили". До 11 лет увлекалась конным спортом. Любила заниматься с животными, до сих пор содержит несколько кошек. В младшем школьном возрасте сестра брала её с собой на дискотеки, чем она очень гордилась. Когда Яне было 11 лет, мать была осуждена за распространение наркотиков. По настоящий момент отбывает срок наказания. До 12 лет круг общения был ограничен только близкими друзьями. В 13 лет отца осудили за убийство. Аресту отца была рада. С 13 лет считает себя "панком". Появилось много знакомых. Предпочитает общаться с лицами младшей возрастной группы. После ареста отца воспитанием детей занимается бабушка. Контроль с ее стороны слабый.

Первая проба табака в 8 лет, систематическое курение с 13 лет. Выкуривала до 4-6 сигарет в день. Психическая зависимость сформировалась через полгода, еще через полгода физическая зависимость. При отсутствии сигарет испытывала раздражительность, не могла сосредоточиться, старалась под любым предлогом уйти из дома, чтобы достать сигареты, иногда довольствовалась "окурками". Предпочитает престижные марки сигарет. Первая проба алкоголя субмиссивная в 7 лет. Отец, желая преподать ребенку урок о вреде алкоголя, заставил ее выпить пиво, после чего жестоко выпорол. Однако действие алкоголя ей очень понравилось. АП, связанное с употреблением алкоголя, с 12 лет. Употребление спиртного очень частое, до 3-4 раз в неделю. Утверждает, что никогда не напивалась. В 14 лет первая проба ЛОВ. Реакция резко положительная: очень понравились "мультики" - "…прикольно!". Сразу же последовало ежедневное употребление. Через семь месяцев от первого употребления ЛОВ, появились симптомы абстиненции, в виде дисфорий, нарушений сна, интеллектуальной тупости длившихся в течение недели. Пристрастие к ЛОВ резко ускорило формирование симптомов зависимости от табака и алкоголя. Увеличилась толерантность к алкоголю, стала отдавать предпочтение крепким спиртным напиткам, появились токсические формы опьянения и внегрупповое употребление. В 15 лет первая проба героина. Формирование физической зависимости через 2,5 месяца. Далее перемежающееся употребление алкоголя, ЛОВ и героина. Лечилась амбулаторно, без какого-либо эффекта.

Перед поступлением на стационарное лечение ежедневное употребление ЛОВ в течение двух месяцев. Инициатор госпитализации - администрация школы. При поступлении бы поставлен диагноз: "Синдром зависимости от нескольких ПАВ, активная зависимость, средняя стадия".

В отделении - вызывающее поведение, резкое негативное отношение к госпитализации. Бравада своим внешним видом и принадлежностью к панкам: "пирсинг" ушей, носа, губы, прическа "ирокез", куртка и джинсы с многочисленными металлическими булавками и цепочками, армейская обувь. Частые ссоры с соседями по палате по незначительным поводам. Несколько раз демонстративные попытки уколоться димедролом, но "во-время" была замечена. Периодически приступы аффекта с вербальной агрессией, слезами и аутоагрессией, которые заканчивались сном, с последующей частичной амнезией.

В начале психотерапевтических сеансов малословна, словарный запас скуден, наиболее частый ответ на вопросы - "не помню", внешнеобвиняющая позиция, неоднократные просьбы прервать сеанс, ссылаясь на усталость или потребность сходить в туалет. О своём детстве рассказывает неохотно и мало, ссылаясь плохую память, что характерно для имеющих зависимость от ЛОВ. События периода ареста матери и расставания с ней амнезированы. Очень не хочет, чтобы отец после освобождения возвратился домой.

От выполнения упражнений не отказывалась. Ориентации на внешнюю оценку не было. Однако, упражнения выполняла с трудом и медленно, многое приходилось повторять по несколько раз. По мере прохождения терапии стала более разговорчива, возникал наплыв воспоминаний из детства, потребность поделиться ими с лечащим врачом. Появились самокритичные замечания в свой адрес. Поведение в отделении стало более упорядоченным и предсказуемым. В стрессовых ситуациях негативные эмоции без аффективных приступов.

Результаты экспериментально-психологического исследования. До начала психотерапевтического вмешательства при обследовании выявлялось следующее: МПЗ: "замещение" - 80%, "регрессия" - 71%, "вытеснение" - 70%, "проекция" - 67%, "реактивное образование" - 60%, "интеллектуализация" - 58%, "отрицание" - 55%, "компенсация" - 50%. Копинг-стратегии: "Смирение", "Агрессивность", "Альтруизм". Копинг-стратегии младшего школьного возраста: использование и эффективность стратегий "Обнимаю или прижимаю к себе кого-то близкого, любимую вещь или глажу животное", "мечтаю, представляю себе что-нибудь", "Ем или пью", "Борюсь или дерусь с кем-нибудь", "Сплю", "Говорю сам с собой", "Говорю с кем-нибудь", "Стараюсь забыть", "Смотрю телевизор, слушаю музыку"; использование и неэффективность стратегий "Кусаю ногти или ломаю суставы пальцев", "Гуляю вокруг дома или по улице", "Рисую, пишу или читаю что-нибудь", "Играю во что-нибудь", "Бегаю или хожу пешком", "Гуляю, бегаю, катаюсь на велосипеде". Опросник СОП: склонность к социально желательным ответам - 3, склонность к аддиктивному поведению - 14, склонность к делинквентному поведению - 18. Характерологический опросник К. Леонгарда выявляет наличие гипертимной, циклотимной, демонстративной и возбудимой акцентуаций.

Анализ копинг-стратегий детского возраста не выявляет у исследуемой фрустрации биологических потребностей и базисной потребности в безопасности. Очевидно, на первом году жизни ребенок имел адекватную заботу со стороны родителей. Данная ситуация позволила девочке при фрустрации потребностей последующих этапов развития эффективно компенсироваться с помощью стратегий, имеющих отношение к биологическим потребностям ("Обнимаю или прижимаю к себе кого-то близкого, любимую вещь или глажу животное", "мечтаю, представляю себе что-нибудь", "Ем или пью", "Сплю"), а также связанных с рефлексивным уходом ("Говорю сам с собой", "Стараюсь забыть", "Смотрю телевизор, слушаю музыку") и аффилиацией ("Говорю с кем-нибудь"). Неэффективность стратегий, обычно вызывающих одобрение взрослых ("Гуляю вокруг дома или по улице", "Рисую, пишу или читаю что-нибудь", "Играю во что-нибудь", "Бегаю или хожу пешком", "Гуляю, бегаю, катаюсь на велосипеде"), может свидетельствовать о противостоянии желаниям и стремлениям родителей, т.е. о некотором негативизме по отношению к значимым для девочки взрослым.

Ведущими МПЗ девочки являются "замещение", "регрессия", "вытеснение" и "проекция". Высокий рейтинг и выраженность "замещения" и "вытеснения" указывают на особую актуальность адаптационной проблемы иерархии и блокаду базисной потребности в свободе и автономии. Интенсивность "проекции" и "интеллектуализации", по сравнению с нормативной для контрольной группы, выражена незначительно, а местоположение их в иерархии защит для подросткового возраста не характерное. Это может говорить о том, что адаптационные проблемы идентичности и территориальности не актуальны для подростка, но это не свидетельствует об удовлетворении у девочки соответствующих потребностей. Скорее всего, данная ситуация говорит о застревании на этапе реализации потребности в свободе и автономии, а потребности вышеуказанных возрастных кризисов для нее пока не представляют особого интереса. Однако, остановка в психологическом развитии не освобождает ее от решения насущных возрастных проблем. И она их решает, но только тем способом, который ей хорошо знаком и который ранее для нее был достаточно эффективен, а именно, через детерминацию с помощью "регрессии" зависимых отношений. Некритичное регрессивное поведение позволяет проявлять ей гипертимные черты личности. Однако, она ненавидит за свою беспомощность тех, от кого ей приходиться быть зависимой, одновременно испытывая страх потерять их расположение, поскольку это равноценно утрате безопасности. Остро испытывая потребность в уважении, девочка разрывается между зависимостью и желанием быть самостоятельной, что периодически толкает ее на эпатирование внешним видом, поступками, вкусами и т.п. тех, от кого она зависит, что обуславливает появление в поведении демонстративных черт личности. В целях сохранения равновесия амбивалентные эмоции вытесняются в подсознательное, аффективно заряжая его. Со временем потребность в разрядке становится необходимостью и тогда "замещение" определяет безопасный объект сброса аффекта, а "регрессия", если необходимость назрела, позволяет сделать это в любой момент времени, т.к. предполагает отказ от какого-либо контроля ситуации или себя. Однако, в этом случае, зависимость подростка резко усиливается, и в иерархии отношений он оказывается на самой низшей ступени. Следовательно, единственным уместным объектом для вымещения негативных эмоций в такой ситуации становится сам подросток, что определяет аутоагрессивную направленность снятия напряженности, реализуемую через прием опасных интоксикантов, нанесение самоповреждений и рискованное поведение. Каждый такой адаптационный акт создает угрозу резкого снижения самооценки, что нейтрализуется тем же "вытеснением", позволяющим амнезировать произошедшее, а так же "проекцией", позволяющей относится к случившемуся как к нечто чуждому и несвойственному ее личности. Сознательное совладающее со стрессом поведение отражает амбивалентность внутреннего состояния девочки: "Смирение" и "Альтруизм" можно трактовать, как движение к людям в целях сохранения безопасности своего существования, а "Агрессивность", как движение от людей в целях обретения независимости. Противоречивость, напряженность внутреннего состояния и склонность к разрядкам способствует проявлению возбудимых черт личности.

Результаты экспериментально-психологического исследования после прохождения лечения. МПЗ: "вытеснение" - 90%, "замещение" - 90%, "интеллектуализация" - 83%, "отрицание" - 82%, "компенсация" - 80%, "реактивное образование" - 80%, "проекция" - 75%, "регрессия" - 65%. Копинг-стратегии: "Установка собственной ценности", "Пассивная кооперация", "Альтруизм".

Как показал опыт наиболее трудными в лечении являются девочки-подростки имеющие зависимость от ЛОВ. Эти трудности проявлялись в создании мотивации на лечение, удержании в программе, в индукции изменений. Как видно из приведенных данных, психотерапевтическое вмешательство вызвало рост интенсивности многих МПЗ. Однако, данный результат следует считать положительным, т.к. произошла переструктуризация МПЗ. Смещение "регрессии" на низшие ступени рейтинга могут свидетельствовать об уменьшении потребности в зависимых отношениях, а, следовательно, и о снижении вероятности возникновения нерелевантного аффективно заряженного поведения. Вхождение же "интеллектуализации" в число ведущих МПЗ о появлении тенденции к реализации потребностей в значимости, компетентности и успехе, что свидетельствует о личностном росте у данной больной. Изменение иерархии МПЗ позволило перейти к выбору более конструктивных копинг-стратегий и менее противоречивых в своей направленности.

Клинические примеры подтверждают наши выводы о присутствии определенных различий в функционирования МПЗ у лиц с разными наркологическими заболеваниями и влиянии этих особенностей на течение наркологического заболевания. Для Оли Б., страдающей зависимостью от опиоидов, были характерны высокая востребованность патогенетичных для опиоидной зависимости защит - "регрессии", "замещения" и "компенсации". Интересы девочки сосредоточены в основном на потребности в безопасности и аффилиации, блокада которой подтверждается наблюдаемой в анамнезе выраженной эмоциональной депривацией со стороны матери, отсутствием выбора в детстве детских стратегий, отражающих биологические потребности. Ригидное использование "компенсации" обуславливает длительное употребление алкоголя на уровне аддикции с 12 до 16 лет и переход в 16 лет на употребление наркотика с более широким спектром иллюзорно-компенсаторного удовлетворения - опиоиды. При отношении к миру как враждебному и магическом его восприятии, опиоиды являются тем наркотиком, который дает наибольшее ощущение защищенности и благополучия. Высокие показатели "компенсации" и нормативная выраженность "реактивного образования" объясняет низкую потребность девочки в одобрении окружающих и незаинтересованность в общении с соседями по палате.

Страдающая зависимостью от алкоголя Елена К. отличалась высокой интенсивностью использования патогенетичной для алкоголизма "интеллектуализации". Психотравмирующие ситуации в жизни девочки приходятся на этап реализации потребности в успехе и эффективности и интересы девочки в основном сконцентрированы на этой потребности. Выраженность "реактивного образования" обуславливает более высокую, чем у других девочек, склонность к социально положительным ответам, потребность в соответствии нормам значимого окружения и склонность к неадекватной оценке своих возможностей, что приводило еще на этапе АП к частым токсическим опьянениям.

У Яны К., страдающей зависимостью от нескольких ПАВ (алкоголь, ЛОВ, опиоиды), в отличие от двух предыдущих девочек, очень высокая напряженность патогенетичного для зависимости от ЛОВ "вытеснения". Данный механизм входит в число ее ведущих защит. Интересы личности девочки сконцентрированы на потребности в свободе и автономии, что гротескно проявлялось в ее манере одеваться, увлечении андеграундом и негативных высказываниях о всех своих родственниках. Основным гетерономным воздействием в ее онтогенезе являлось очень жесткое подавление со стороны отца. Выраженность "вытеснения" способствовала прогредиентному течению наркологического заболевания: с 12 лет АП с очень частым употреблением алкоголя, с 14 лет зависимость от алкоголя и ЛОВ, с 15 - от алкоголя, ЛОВ и опиоидов. Наблюдавшаяся склонность Яны к аффективным разрядкам, к демонстративным аутоагрессивным поступкам и амнезиям также связана с высокой интенсивностью этого мезханизма.

Клинические примеры показывают, что основополагающее значение в формировании зависимого от ПАВ поведения имеет гетерономное воздействие семьи: эмоциональное отвержение со стороны матери, неопределенность статуса ребенка в семье, непредсказуемое для ребенка поведение родителей, жестокое обращение, психотравмирующие ситуации и т.д. Все это блокирует реализацию необходимых для психического развития ребенка базисных потребностей. Одна или несколько составляющих позитивного восприятия "Я" при этом оказываются уязвимыми, а самооценка сниженной. Ребенок вынужден тратить всю энергию не на развитие, а на защиту. Формируется ригидная структура защитной системы, не отвечающая интересам подросткового возраста, что приводит к конфронтации с социумом, а в последствии и с самим собой. Несостоятельность адаптационной системы ставит подростка перед выбором - решение конфликта или дальнейшее искажение реальности, но уже с помощью дополнительных мер защиты - развития невроза или злоупотребления ПАВ.

Ригидность защитной системы зависимой от ПАВ девочки и ее неадекватные ответы на воздействие извне требуют разработки специальных методик, позволяющих избегать конфронтации с ней. Проведение авторской методики "Встреча на Эльбе" способствует смене структуры иерархии МПЗ и снижению напряженности защит, что в свою очередь "открывает" подростка для изменений при последующей психотерапевтической и педагогической работе с ним. Наиболее показательным результатом ее успешного проведения было появление у девочек терпимости к критическим замечаниям и конструктивное их использование.

Лечение по данной методике было проведено 13-ти девочкам. Среднее количество койко-дней составило: проходивших психотерапевтическое лечение - 29, не проходивших - 14,4. Таким образом, проведение методики удлиняло сроки пребывания подростков в отделении. Корреляционных связей сроков пребывания на стационарном лечении с выраженностью МПЗ обнаружено не было. Очевидно, вне зависимости от личностных особенностей, все девочки испытывают повышенную потребность в неформальном внимании к ним и психотерапевтическое лечение, кроме своего целевого назначения, удовлетворяет эту потребность. Как правило, девочки, удерживающиеся в психотерапевтической программе, не нарушали режим, были более управляемы и предсказуемы в поведении. Некоторые из них после проведения авторской методики не спешили с выпиской и еще на некоторое время задерживались в отделении.

Обобщая всё вышесказанное, следует отметить, что работа с зависимыми от ПАВ девочками, учитывая их непредсказуемость в поведении и сложность в лечении, часто не приносит удовлетворения профессиональным амбициям врача-нарколога и даже, наоборот, способствует эмоциональному выгоранию. Понимание того, что в силу особенностей функционирования подсознательной защитной системы, девочки просто не могут вести себя иначе, помогает воспринимать их поведение, как нечто само собой разумеющееся, что способствует проявлению терпимости и терпения. В свою очередь терпимость и терпение, по нашему опыту, дают хорошую обратную связь - налаживается контакт и "комплаенс" с пациенткой.

Выводы к главе 4

1. Для зависимых от опиоидов девочек значимую роль в защитном поведении имеют "компенсация", "замещение" и "регрессия", для зависимых от ЛОВ - "вытеснение", от алкоголя - "интеллектуализация". Соответственно, интересы личности зависимых от опиоидов сконцентрированы на реализации потребности в безопасности, зависимых от ЛОВ - в свободе и автономии, зависимых от алкоголя - в успехе и эффективности.

2. На этапе АП, независимо от вида ПАВ, происходит рост "отрицания". На этом этапе данный механизм выполняет анозогнозическую функцию, а также может провоцировать приобщение к опиоидам и ЛОВ. Высокая напряженность "вытеснения" и "регрессии" способствуют прогредиентному течению АП и его быстрому переходу в зависимое от ПАВ поведение. "Компенсация" удлиняет сроки АП, но, при ригидном ее использовании, способствует переходу АП в алкогольную зависимость или приобщению к опиоидам.