Профилактикой может называться только первичная профилактика, в то же время, не менее важной является задача по осуществлению эффективной вторичной и в особенности третичной профилактики, относящейся к работе с лицами с уже имеющимися выраженными наркологическими проблемами, т.е. нарко- (химически) - зависимыми. Этот аспект антинаркотической деятельности отличается довольно низкой эффективностью в силу целого ряда обстоятельств. К ним можно отнести низкую эффективность существующих форм лечения, отсутствие системы комплексных реабилитационных центров, а также, в особенности, доминирование дискурса противоправности в социальных практиках относительно работы со случаями наркотизации, наличие "моральных паник", способствующих тому, что выявление факта наркотизации инициирует последовательную стигматизацию как на институциональном, так и на межличностном уровнях. С другой стороны, не следует и приуменьшать масштабы опасности установившейся наркоситуации. Развитие наркозависимости, как правило, сопровождается дальнейшим разрывом социальных связей, деградацией личности, существенным обеднением потребностно-мотивационной сферы личности. В этой связи представляется неоднозначной и крайняя точка зрения российских правозащитников. Правозащитники, в частности, критикуют предлагаемое руководством Федеральной службы по наркоконтролю восстановление системы принудительного лечения от наркомании, поскольку, по их мнению, это стало бы возвратом к советским временам. Принудительное лечение как карательная мера активно использовалась в СССР в психиатрии, в отношении наркоманов и политически неблагонадежных. Так или иначе, создавшаяся ситуация в области третичной профилактики неблагоприятна и требует скорейшего решения ввиду большой численности лиц с выраженными наркологическими проблемам. Оптимизация существующего положения связана, прежде всего, с выявлением и анализом тех проблем, которые возникают у потребителя наркогенных веществ на стадии социальной реабилитации - процесса восстановления социальной субъектности за счет развития адаптивных копинг-стратегий, т.е. способов преодоления трудных жизненных ситуаций.

Именно с целью выявить возможности реализации наркозависимыми копинг-ресурсов, прежде всего, ресурсов социальной поддержки, нами было проведено эмпирическое исследование среди наркозависимых пациентов реабилитационного центра "Исцеление" г. Бийска.

Результаты проведенного эмпирического исследования показали следующие данные. Большинство респондентов - это преимущественно мужчины (75 %). Женщины составили 25 % от общего числа опрошенных. Так же большинство респондентов - молодые люди в возрасте старше 25 лет: моложе 18 лет - 0,6 %, 18-20 лет - 7,7 %, 20-25 лет - 20 %, 25-30 лет - 28,3 %, старше 30 лет - 44,3 %. Как правило, это наркоманы со стажем - срок употребления наркотических веществ более 5 лет отметили 35 % респондентов, 3-5 лет - 28,3 %, 1-3 года - 23,4 % и до 1 года 13,3 %. При этом по данным наркозависимых, основная часть начала употреблять наркотические и психоактивные вещества впервые в возрастной промежуток от 15 до 18 лет - 45 %; следующий возрастной период - 18-20 лет (25 %). Эти данные подтверждают всем известный тезис о том, что подростковый возраст является наиболее уязвимым в отношении риска наркотизации.

Как правило, респонденты отмечали, что место первой пробы наркотических веществ выступила компания друзей - 45 % и именно друзья впервые предложили попробовать - 75 %. Мотивами для них на тот момент являлись позиции: "влияние друзей, компании" и "стремление стать "своим" в компании" в общей сложности отметили 58,3 % опрошенных. Стремились избавиться от неприятных мыслей и переживаний 20 %.

На просьбу описать общие мотивы потребления наркотиков, 30 % респондендентов выделили вариант - уйти от действительности. Если принять во внимание то, что в подобных случаях, как правило, проявляется проекция собственных ощущений и переживаний, то можно констатировать факт наличия неадекватной психологической защиты как мотива начала наркотизации почти у трети опрошенных.

При продолжении темы наркотизации, 35 % респондентов ответили, что потребление наркогенных веществ начали с конопли (анаши, гашиш), а 38,3 % опрошенных сразу начали с препаратов опиатной группы, являющихся одними из наиболее сильнодействующих. Одновременно более половины опрошенных - 55 % - указали, что у них имел место переход от "легких" к более "тяжелым" наркотикам (к "легким" причисляют, в частности, препараты конопли, а к "тяжелым" - опиаты). Опиаты имеют специфическую черту фармакологического действия - погружать наркотизирующегося в состояние эйфории, отрешенности от мира, тихого покоя и т.п. Поэтому высокий процент начавших с опиатов и перешедших на них отражает не только стечение обстоятельств или же закономерности развития наркомании как заболевания, но и также изначальную направленность личности стремиться при помощи наркотиков защититься от реальности.

Как уже указывалось выше, специалисты относят к критериям эффективности процесса социальной адаптации следующие критерии:

а) адаптированность в сфере "внеличностной" социально - экономической активности, пространстве различных социальных структур и организаций, где индивид приобретает знания, умения и навыки, добивается компетентности и мастерства;

б) адаптированность в сфере личных отношений, где устанавливаются интимные, эмоционально насыщенные связи с другими людьми, а для успешной адаптации требуются чувствительность, знание мотивов человеческого поведения, способность тонкого и точного отражения изменений взаимоотношений.

Данные критерии в достаточной степени принципиальны, поскольку они определяют параметры эффективной социальной адаптации, предполагающей наличие состояния адаптированности, как способности удовлетворять потребности при соответствии требованиям социальной среды, как на межличностном, так и на институциональном уровнях.

Относительно адаптированности в сфере личных отношений, в рамках которых реализуются потребности в принадлежности, присоединении и т.п., были получены следующие данные. С начала злоупотребления наркогенными веществами отношения с родными и близкими ухудшились (в различной степени) у 28 % опрошенных; у 21,7 % стали просто невыносимыми, а у 6,7 % - отношения вообще разорваны; совсем не изменились последние только у 10 % респондентов. Однако есть и группа респондентов (15 %), отношения которых с родными и близкими стали более крепкими.

Что касается отношений с друзьями, то, судя по всему, 45 % респондентов тщательно скрывают факт своей наркозависимости, что свидетельствует об их стремлении сохранить отношения с друзьями, а также об опасениях потерять их при открытии фактов наркотизации и зависимости. У 25 % опрошенных прежние друзья теперь конфликтуют с ними и пытаются избегать. У многих прежний круг общения сузился до 2-3 самых верных (15 %). Только 10 % сказали, что их круг общения за период наркотизации стал только шире по сравнению с тем, что было раньше. Скорее всего, речь идет о расширении круга общения за счет вхождения в асоциальные сообщества.

Кроме того, подавляющее большинство опрошенных (90 %) убеждены в том, что общество настроено к ним крайне негативно. Зачастую это касается их ближайшего окружения. Подобное единодушие в сделанных оценках убеждает в том, что опрошенные очень интенсивно ощущают на себе наличие в современном российском обществе негативного отношения социальной среды и понимают высокую вероятность наступления социальной изоляции. Респонденты отмечали, что помимо родственников, им довольно часто приходилось сталкиваться с негативным отношением к себе со стороны своих соседей (41,7 %), коллег (20 %) и сотрудников правоохранительных органов (36,6 %).

Это не могло не повлиять на их приспособительные стратегии в сфере межличностных отношений. Например, респондентам было предложена проективная ситуация, предполагающая установление отношений с новыми знакомыми, узнавшими о наркотическом опыте респондентов и настороженно воспринявших эту информацию. Были также предложены несколько вариантов поведения. Выяснилось, что в подобной ситуации только 55 % опрошенных предполагают занимать активную позицию - "постараюсь убедить их в том, что это в прошлом, что я с этим справился (лась)".33,3 % постараются просто не думать об этом, а 5 % в этом случае планируют, скорее всего, восстанавливать прежние связи среди тех, кто их принимает и такими. Нашлись и те, кто предложил свои варианты поведения (6,7 %) (см. таблицу 1).

Таблица 1. Действия при настороженности знакомых в отношении Вас

Из данных таблицы 1 следует, что в целом большинство респондентов готовы бороться с трудностями и продолжать трезвый образ жизни, доказывать окружающим не только на словах, но и на деле, что наркотики в прошлом. Но, из числа опрошенных, есть те, кто боится прервать связь со старым кругом общения и начать полностью новую жизнь. На наш взгляд, это связано напрямую со сроком трезвой жизни. Респонденты, которые уже долгое время не употребляют наркогенные и психоактивные вещества, более уверены в себе и своих силах. В некой степени они уже пережили период страха. Для эффективной социальной реабилитации наркозависимых принципиально важна возможность смены прежнего круга общения, как правило, асоциальных наркоманических сообществ.

Поиск поддержки в ближайшем микросоциальном окружении остается актуальным (см. таблицу 2).

Таблица 2. Действия при возникновении какой-либо пролемы.

Одним из следствий трансформационных процессов в социальной структуре выступает специфика социальных идентификаций, когда люди не видят для себя возможности контролировать ситуацию за пределами узкого жизненного пространства. Самоидентификации в кругу близких на порядок выше идентификаций с большими социальными общностями. Специалистами отмечено, что среди россиян сегодня все отчетливее преобладают стратегии, ориентированные на неформальные, межличностные связи. Отсюда следует, что эффективность установления межличностных связей становится критерием социальной адаптации, значимость которого трудно переоценить.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что средовой копинг - ресурс - поиск и возможность получения социальной поддержки - для значительной части респондентов оказывается заблокированным. В результате опрошенные прибегают, зачастую, к неадаптивным копинг-стратегиям, таким как, прежде всего, изоляция, избегание и т.п. Не случайно у 13,4 % опрошенных, даже при осознании необходимости ресоциализации, наблюдается тревожность при мысли о неизбежном разрыве с асоциальным пронаркотическим кругом общения: они попросту опасаются, и не без оснований, утратить единственный доступный им вариант получения поддержки на микросоциальном уровне. По сути, реализуется классическая ситуация, описанная в теории стигматизации: навешивание ярлыка девианта на индивида способно только укреплять его в этом статусе за счет феномена самостигматизации. Тем самым не выполняется одно из отмечавшихся ранее условий ресоциализации и социальной адаптации - достижение адаптированности в сфере личных отношений, где устанавливаются интимные, эмоционально насыщенные связи с другими людьми, прежде всего, вне асоциальных сообществ.

Ответы на вопрос об актуальном самочувствии респондентов показал, что 70 % из них свое психосоматическое состояние оценивают в целом как удовлетворительное.6,6 % отметили ухудшение состояния и то, что многое уже дается с трудом; 3,3 % уже практически не способны работать, 20,1 % не ощутили особых негативных изменений и даже стали чувствовать себя еще лучше.

Результаты исследования также показали влияние стигматизации, переходящей в самостигматизацию. Так, 28,3 % респондентов отметили наличие очень серьезных затруднений с трудоустройством, 25 % отметили, что они прибегают преимущественно к "теневой" занятости, работе без оформления документов. Отсутствие всякой мотивации к совершению трудовой деятельности указали только 6,6 % опрошенных, их количество полностью совпадает с численностью тех, кому уже попросту тяжело этим заниматься из-за существенного ухудшения самочувствия. Не смотря на то, что реабилитационный центр "Исцеление" содействует в трудоустройстве, лишь 20 % респондентов не испытывают подобных трудностей. Остальные 20,1 % не довольны различными условиями труда и оплаты.

Поэтому неудивительно, что 40 % респондентов отметили, среди своих основных опасений в "новой" жизни, неспособность самостоятельно искать средства к существованию. Примечательно, что респонденты опасаются этого даже в большей степени, чем потенциальной неспособности отказаться от наркотизации в дальнейшем.

Кроме этого, по состоянию на данный момент 20 % находятся в ситуации отсутствия или утраты жилья, 18,3 % - угрозы утраты жилья вследствие чьих-либо противозаконных действий, 18,3 % - препятствия в пользовании жильем, иным имуществом. Очевидно, что на институциональном уровне наличие подобных трудностей вполне способно существенно снижать перспективы нормальной социальной адаптации и у тех, у кого нет проблем, связанных с наркозависимостью и ее последствиями. В связи с этими данными, не удивительно, что 38,3 %, от общего числа опрошенных, смотрят в будущее со страхом, тревогой и отчаянием.

Для того чтобы получить более полную картину проблемных ситуаций, возникающих в сфере социальной адаптации (ресоциализации, реабилитации) наркозависимых лиц и проистекающих из наличия стигматизирующего отношения к ним на межличностном и институциональном уровнях, целесообразно обратиться к полученным данным относительно прохождения респондентами курса лечения от наркомании, а также связанных с этим обстоятельств.

Так, выяснилось, что только 6,6 % респондентов ранее не имели никакого опыта прохождения подобного лечения. Хотя бы один раз от наркозависимости лечились 26,7 % опрошенных, а 66,7 % ответили, что сейчас имеют уже довольно большой опыт прохождения курса лечения. Как видно, респонденты продемонстрировали очень высокий уровень мотивированности на прохождение. Что касается мест прохождения курса лечения, то подавляющее большинство (38,5 %) проходивших лечение делали это в обычном наркологическом стационаре (см. таблицу 3). Примечательно также, что 18,3 % респондентов пытались лечиться сами. Частные клиники и частнопрактикующих врачей указали только соответственно 18,3 % и 10 % респондентов; возможно, это связано с тем, что в силу высокой, как правило, стоимости такого курса лечения далеко не все респонденты могут себе это позволить. Стоит отметить и то обстоятельство, что 8,4 % респондентов прибегали к услугам народных целителей, знахарей и экстрасенсов. А 6,7 %, как и говорилось ранее, не лечились. Можно увидеть, что в выборке оказались представленными все наиболее типичные способы лечения от наркозависимости. Единственное, что не получило распространения, - это лечение в религиозной общине; сегодня антинаркотическая деятельность разнообразных религиозных общин представляет довольно распространенное явление.

Таблица 3. Место лечения от наркомании до реабилитационного центра "Исцеление"

Помимо самого факта прохождения курса лечения, важным является выяснение тех обстоятельств, под влиянием которых обращались за медицинской помощью. Также является принципиальным, сопровождалось ли это реальной мотивацией прекращения употребления наркогенных веществ. Дело в том, что наркозависимые зачастую используют возможность прохождения лечебного курса совсем не для того, чтобы порвать с наркотиками, а с целью под наблюдением врачей перенести болезненные (а нередко даже смертельные) проявления абстинентного синдрома (ломки). В первую очередь таких пациентов волнует снятие абстиненции, а не излечение от наркомании. Специалисты-наркологи отмечают, в частности, что часто родственники, обычно оплачивающие лечение наркомании, рассчитывают на длительный результат. Пролежав в наркологической клинике 5, 7, 10 а то и 20 дней и выполнив очищение организма, пациент начинает снова употреблять героин вскоре после выписки. Результатом такого лечения является исключительно снижение дозы наркотического вещества, а также потраченные деньги и утраченная вера в медицину. Низкая эффективность подобного лечения наркомании проявляется также в отсутствии сотрудничества врача с пациентом и психотерапевтического воздействия [42, с.54].

Сейчас считается общепризнанным мнение, что какая-либо терапия возможна только тогда, когда больной капитулирует, признает себя неспособным справляться с проблемами зависимости. Для лечебно - реабилитационного процесса большое значение имеют мотивационные факторы, в частности формирование основных терапевтических установок [85].

В нашей выборке собственное, самостоятельное решение пойти лечиться отметили 33,3 % респондентов. Вместе с тем, большое влияние на принятие такого решения оказывали семья, родные и близкие, друзья, любимый человек - в целом 68,3 %. Существенную роль при этом сыграло также появление негативных последствий употребления наркотиков (ухудшение здоровья, передозировка и т.п.): на их влияние указали 25 % респондентов. Об изначально внешней мотивации прохождения лечебного курса говорило меньшинство опрошенных. Так, только 11,6 % указали такой источник побуждения, как принуждение представителей органов власти.

Полученные по этому смысловому блоку анкеты данные вполне убедительно, на наш взгляд, показывают, что большинство респондентов оказались пациентами, уже в значительной степени мотивированными на процесс выработки установок к отказу от приема наркотиков. Это люди, уже имеющие опыт лечения, многие - неоднократно. Большинство из них пытались заниматься самолечением, часть прибегала к помощи различных знахарей, целителей и экстрасенсов. По-видимому, такие пациенты уже признали свою несостоятельность в попытке самостоятельно справиться с проблемой зависимости и осознали необходимость терапевтического процесса. Возможно еще то, что часть респондентов (около 20 %), подобных терапевтических установок не проявивших, и даже не планирующих прекращать употребление наркотиков, состоит из тех, кто попал в диспансер не по своей воле.

Другими словами, так или иначе, большинство респондентов нельзя отнести к наркозависимым, не желающим лечиться и избавляться от наркозависимости. В целом они соответствуют требованию эффективного лечения и достижения успешной социальной реабилитации - наличию собственного желания и последовательности в его реализации. Это означает, что те или иные проблемы с социальной адаптацией у этих наркозависимых не могут быть объяснены сохранением устойчивой установки на продолжение приема наркотиков. В то же время, пройдя курс лечения, и, зачастую, не один раз, многие из них успевают убедиться в негарантированности излечения от наркозависимости. Так, весьма характерны данные относительно содержания лечебных курсов, проходимых респондентами. Как правило, терапевтические мероприятия были направлены на "очищение" организма от последствий употребления наркотиков (80 %), психотерапевтическая работа по развитию установки на отказ от наркотиков (36,6 %), и только 8,3 % отметили подробное, в деталях, обучение навыкам заново вписываться в общество, жить в нем и самостоятельно разрешать сложные жизненные ситуации. В этой связи вполне логичным выглядит то, что 33,3 % опрошенных недостаточное восстановление именно таких навыков рассматривают в качестве главной причины невозможности окончательно порвать с наркотиками. При этом следует заметить, что 38,3 % в качестве таковой указали отсутствие собственного желания. В то же время, на наш взгляд, вполне вероятно, что здесь проявляется не действительное отсутствие такового, а развитие само обвинительной позиции - также варианта самостигматизации.

Принимая во внимание наличие отмечаемых респондентами фактов стигматизирующего отношения к себе как на микро-, так и на макросоциальном уровне, наряду с малой эффективностью стандартных курсов детоксикации в государственных наркологических клиниках, вполне понятным и логичным представляется тот факт, что несмотря на наличие стремления к ремиссии у большинства респондентов, 38,3 % из них указывают, что, хотя таковое стремление у них присутствует, они совсем не уверены в том, что они в ближайшей перспективе смогут это сделать. Вместе с тем, следует отметить, что многие респонденты оказались в достаточно высокой степени оптимистично настроены относительно перспектив своей социальной реабилитации, в частности, на макросоциальном уровне.

В ответах на вопрос: "С каким настроением Вы смотрите в будущее?" - только 20 % ответили, что с надеждой и оптимизмом; с тревогой, неуверенностью, страхом в целом около 35 %. Большая часть (40 %) смотрит в будущее спокойно, но без особых надежд и иллюзий. Представляется, что именно данная часть респондентов, в зависимости от характера решения типичных проблемных ситуаций при социальной реабилитации наркозависимых, будет пополнять ряды "оптимистов" или же "пессимистов".

Наконец, были получены данные о роде занятий респондентов, их образовании, материальном положении и т.п. Так, вполне ожидаемо 33,3 % указали, что на момент опроса они нигде не работали и не учились. Среди имеющих работу 28,3 % заняты на производстве, 20 % - работники сферы услуг, 6,7 % - служащие. 15 % имеют высшее образование (5 % - неоконченное высшее), 28,3 % - среднее профессиональное образование, 40 % - среднее; в то же время, 10 % не имеют даже полного среднего образования.

Что касается материального положения респондентов, то 45 % респондентов отметили, что живут бедно, едва сводя концы с концами. 36,6 % считают, что живут неплохо, хотя и подчеркивают, что для этого приходится тратить слишком много сил. И только 18,4 % указали, что живут в достатке, ни в чем себе не отказывая.

Относительно ПМЖ респондентов были получены данные, согласно которым 70 % проживают в городе,20 % в поселке городского типа, в селе - 5 % и 5 % в районном центре.

Последний вопрос в анкете звучал так: "Помог ли Вам реабилитационный центр "Исцеление" в отказе от наркотиков?". Результаты показали, что абсолютное большинство (85 %) считает, что именно "Исцеление" помогло им преодолеть свою зависимость, 5 % так не считают и ответили "нет" на данный вопрос.10 % предпочли дать более развернутый ответ на этот вопрос и как правило писали о комплексе мер в борьбе с наркоманией. (см. диаграмму 1)

Диаграмма 1. Помощь реабилитационного центра "Исцеление" в отказе от наркотиков.

Таким образом, вышеприведенные эмпирические данные позволяют сформулировать ряд следующих выводов.

1. У значительной части респондентов были выявлены ретретистские (уход в себя) мотивы начала наркотизации. Если распространенность такого мотива, как влияние группы сверстников, объясняется типичными подростково - юношескими реакциями, то наличие более чем у 20 % опрошенных стремления при помощи наркотиков избавиться от неприятных переживаний отражает желание убежать от психотравмирующей действительности, использование неадаптивных копинг-стратегий в состоянии социальной дезадаптации (неспособность удовлетворять значимые потребности при соблюдении общественных "правил игры"; к таковым, в частности, может относиться акцентирование целей материальной обеспеченности).

2. В целом получил эмпирическое подтверждение тезис о двойственности социальной природы наркотизма - способности выступать одновременно следствием социальной дезадаптации и ее фактором. Последнее происходит в силу феномена вторичной девиации - когда фиксирование факта такой девиантной поведенческой реакции, как наркотизация, вызывает ответ в виде социальной изоляции наркотизирующегося лица и, как следствие, способно только усиливать у него эту поведенческую реакцию за счет выбора неадаптивной, деструктивной формы психологической защиты.

3. Мотивы социальной инклюзии на микросоциальном уровне выступают одними из наиболее значимых в потребностно-мотивационной сфере личности. В особенности это актуально для современной России, где трансформационные процессы усилили микросоциальные идентификации в противовес макросоциальным. Большинство респондентов отметили наличие проблем с нарушением нормальных микросоциальных связей - напряженные отношения с родственниками, друзьями, соседями, сослуживцами. Только 10 % сказали, что их круг общения расширился; вероятнее всего, это связано с вхождением в круг таких же наркотизующихся. При этом для большинства респондентов среди задач ресоциализации наиболее сложной и стрессогенной представляется необходимость разрыва с прежним пронаркотическим окружением, а также их возможности по установлению новых отношений с новыми людьми. У почти половины из них само только осознание возможной стигматизации при формировании нового микросоциального окружения вызывает повышение склонности к неадаптивным копинг-стратегиям избегания.

4. На макросоциальном уровне одним из наиболее существенных стрессогенных факторов для респондентов на стадии реабилитации выступают возможности самостоятельного поиска средств к существованию, на фоне наличия у многих объективных материально-бытовых, финансовых затруднений. Между тем, отмечаемое респондентами интенсивное ощущение негативного, стигматизирующего отношения к ним со стороны общества способствует росту недоверия практически к любым контактам с институциональными социальными структурами, в частности, важным с точки зрения социально-экономической инклюзии (возможности трудоустройства). Почти две трети опрошенных в подобных случаях демонстрировали склонность прибегать к неадаптивным поведенческим стратегиям (причем часть из них усматривали опасность для себя в любом контакте с макросоциальными госструктурами - на наш взгляд, это более чем убедительное свидетельство наличия социальной стигматизации и ее перехода в самостигматизацию). Это тем более показательно с учетом того, что только около 10 % респондентов не имеют даже среднего образования и, следовательно, в любом случае их возможности экономической интеграции в социум сегодня невысоки.

Если принять во внимание выявленные ситуации стигматизации респондентов, как на микро-, так и на макросоциальном уровнях, становится вполне логичным такое количество (36,6 %) сомневающихся в своей способности избавиться от наркозависимости; одновременно становится понятной одна из главных причин подобного положения вещей. В этой связи возрастает риск того, что даже относительно "нейтрально" настроенные наркозависимые (т.е., не испытывающие апатии и безнадежности в отношении собственных жизненных перспектив - таковых в нашей выборке оказалось 40 %) будут демонстрировать неадаптивные варианты психологической защиты в силу малых и недостаточных копинг-ресурсов социальной поддержки. Соответственно, возрастает необходимость организации таких социальных практик в отношении наркозависимых, при которых было бы обеспечено увеличение подобных ресурсов как важнейшее условие эффективной социальной адаптации данной категории лиц.

2.3 Рекомендации по оптимизации процесса социальной реабилитации и адаптации наркозависимых в современном городском социуме