Повышение резервных возможностей экипажа ВС транспортной авиации (методические рекомендации по чрезвычайным факторам)

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

148

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УЛЬЯНОВСКОЕ ВЫСШЕЕ АВИАЦИОННОЕ УЧИЛИЩЕ

ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ (ИНСТИТУТ)

Факультет Летно-технический

Кафедра Безопасности полетов

Специальность, специализация 240300, 240301

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

(Пояснительная записка)

ТЕМА:

Повышение резервных возможностей экипажа ВС транспортной авиации (методические рекомендации по чрезвычайным факторам)

Дипломник: студент уч. гр. П-41/04 Холодилов В.В.

Ульяновск 2007

Аннотация

Целью данной дипломной работы являются выработка рекомендаций по реализации проблемы обеспечения БП, повышение резервных возможностей экипажа ВС, их летного долголетия (направление человеческий фактор). Объект исследования: деятельность летного экипажа транспортной авиации в подсистеме АТС «Экипаж - Воздушное судно - Среда - Диспетчер ОВД». Новизна в данной работе - это детализированный анализ статистических данных об АП (инцидентах) на тяжелых самолетах по этапам полета с выявлением коэффициентов риска, обусловленных отказами АТ, деятельностью летных экипажей и их типовых ошибочных действий. Раскрыта сущность АП и предложены методические рекомендации по повышению резервных возможностей летных экипажей.

Данные рекомендации позволяют улучшить процедуру профессиональной подготовки летных экипажей в авиапредприятиях ГА, сокращают время на подготовку и проведение занятий и уменьшают число АП по фактору ошибочного поведения летного экипажа в процессе выполнения полета.

Пояснительная записка дипломной работы изложена на ____ стр. Состоит из: введения, 5-ти глав (4-х основных и одного спец.раздела) и обобщающего вывода с рекомендациями. Иллюстрирована рисунками, графиками и таблицами. К работе прилагаются 5-ть слайдов.

В работе рассмотрены темы по психологии, безопасности жизнедеятельности, безопасности полетов, эргономики, теорий вероятности и надежности, педагогики и методике летного обучения.

Содержание

Принятые сокращения

Введение. Роль человеческого фактора при развитии авиационных происшествий в системе обеспечения безопасности полетов

Глава 1 Анализ статистических данных о летных происшествиях на самолетах транспортной авиации за 30-летний период (1975-2005 г.г.).

1.1 Общие положения

1.2 Статистика и человеческий фактор

1.3 Вывод

Глава 2 Анализ типовых ошибок экипажей ВС на основных этапах полета

2.1 Общие положения

2.2 Взлет

2.3 Начальный этап набора высоты

2.4 Набор высоты

2.5 Полет по маршруту (крейсерский полет)

2.6 Снижение

2.7 Начальный этап захода на посадку

2.8 Заход на посадку

2.9 Посадка

2.10 Руление

Глава 3. Методика обучения членов экипажа элементам эксплуатации авиационного транспорта и взаимодействию в особых случаях полета

3.1 Необходимость обучения членов летного экипажа действиям в аварийной обстановке

3.2 Особые случаи в полете и их характеристики

3.3 Процесс развития аварийной обстановки

3.4 Этапы и методы обучения действиям членов экипажа в особых случаях полета

Глава 4. Повышение резервных возможностей экипажа (методические рекомендации)

4.1 Стимулирование самостоятельной работы летных специалистов

4.2 Теоретическая подготовка

4.3 Тренажерная подготовка

4.4 Слаженность экипажа

4.5 Подготовка к полетам

4.6 Оценка надежности деятельности экипажа

Глава 5 Спецразделы дипломной работы

5.1 CRM в России

5.1.1 Вступление (общие положения)

5.1.2 Ретроспектива и перспектива CRM

5.1.3 «Рабочая схема» современного CRM (корень, содержание, методы обучения и связь понятий CRM с культурой авиакомпании)

5.2 Нормативная база качества - основа деятельности ВТ России.

5.2.1 Введение (общие концепции)

5.2.2 Понятие качества продукции, услуг и ее значение в производственной деятельности

5.2.3 Нормативная база качества - основа деятельности ВТ России

5.2.4 Правила сертификации и контроля сертификационных систем качества объектов и субъектов ВТ России

5.2.5 Концепция построения системы качества у российских авиаперевозчиков

Выводы и рекомендации

Список используемой и рекомендуемой литературы

Приложения (графическая часть ДР)

Принятые сокращения

АП	Авиационное происшествие
АК	Авиационная компания
АТ	Авиационная техника
АТС	Авиационно-транспортная система
АС	Аварийная ситуация
БП	Безопасность полетов
БПРМ	Ближний приводной радиомаяк
ВПП	Взлетно-посадочная полоса
ВС	Воздушное судно
ВТ	Воздушный транспорт
ВТА	Военно-транспортная авиация
ВПП	Взлетно-посадочная полоса
2П	Второй пилот
ГА	Гражданская авиация
ГВС	Гражданские воздушные суда
ГосНИИ ГА	Государственный научно-исследовательский институт гражданской авиации
ДПРМ	Дальний приводной радиомаяк
ИКАО	Международная организация гражданской авиации
ИСО	Международная организация по стандартизации
И	Инцидент
ИК	Инструментальный контроль
КС	Катастрофическая ситуация
КВС	Командир воздушного судна
КФП	Контроль функционирования полетов
КЛС	Командно-летный состав
ЛА	Летательный аппарат
НФ	Неблагоприятный фактор
НЛГС	Нормы летной годности самолета
НПП	Наставление по производству полетов
НШС	Наставление штурманской службы
ОВД	Организация воздушного движения
ОЛР	Организация летной работы
ОС	Особая ситуация
ППЛС	Профессиональная подготовка летного состава
ПМУ	Простые метеорологические условия
РПП	Руководство по производству полетов
РТС	Радиотехнические средства
РЛЭ	Руководство по летной эксплуатации
СОП	Система обеспечения полетов
СС	Сложная ситуация
ССПИ	Система сбора полетной информации
CRM	Управление ресурсами экипажа
СОБП	Система обеспечения безопасности полетов
СЭП	Стандартная эксплуатационная процедура
СМУ	Сложные метеорологические условия
ССОС	Система сигнализации опасного сближения ВС с землей
ССВТ	Система сертификации воздушного транспорта
СВЖ	Самолетовождение
ТО ВС	Техническое обслуживание ВС
ТСО	Технические средства обучения
УУП	Усложнение условий полета
ФАП	Федеральные авиационные правила
ЧФ	Человеческий фактор

Введение. Роль человеческого фактора при развитии авиационных происшествий в системе обеспечения безопасности полетов

Проблема обеспечения БП была и остается одной из наиболее актуальных - как в военной, так и в гражданской авиации. Риск в летном деле был, есть и будет: полетов вне опасности не бывает. Еще в глубокой древности, наблюдая за полетами птиц, люди задумывались о тех опасностях, которые могут подстерегать человека при перемещении по воздуху. Человечество никогда не откажется от полетов, но в любом полете может возникнуть аварийная ситуация. В авиакатастрофах гибнут экипажи и пассажиры, а иногда и люди, оказавшиеся на месте падения летательного аппарата: уничтожается дорогостоящая авиационная техника (АТ); наносится огромный ущерб экономике. Например, потери в результате катастрофы самолета АН-124 в аэропорту Иркутск, декабрь 1997 года, составил 500 млн. $ США. После взлета огромный «Руслан» рухнул на жилье. В результате взрыва погибли 23 человека на борту самолета и 46-ть жителей, оказавшихся на месте катастрофы. Одномоментально был уничтожен тяжелый транспортный самолет стоимостью почти 80млн.$, два истребителя Су-30, находящихся в его грузовой кабине, пострадало 6-ть жилых построек города.

Анализ тенденции в развитии современных авиационно-транспортных систем (АТС) показывает, что цена авиационных происшествий (АП) постоянно растет, поскольку повышается стоимость современных самолетов, буквально набитых электроникой, а также увеличивается вместительность пассажирских и грузовых кабин. Кроме того, идет постоянное удорожание процесса летного обучения. Каждого летного специалиста можно рассматривать как «объект», в который вложен огромный капитал.

Исходя из всего этого, определена тема дипломной работы. В качестве «объектов предметной области» выбраны тяжелые самолеты военно-транспортной и гражданской авиации, а также экипажи и диспетчеры ОВД.

Роль «человеческого фактора» при развитии АП в системе обеспечения БП

...«Самолет - величайшее творение рук и

разума человеческих. Он не подвластен

ни каким авторитетам, кроме лиц,

свято уважающих летные законы».

Николай Егорович Жуковский

Данное утверждение отца русской авиации не требует доказательств - это аксиома.

До начала 70-х годов основное внимание уделялось «машинному фактору», да и в настоящее время, изучению «человеческого фактора» («ЧФ») не уделяется достаточного внимания. Обычно в процессе летного обучения член экипажа узнает о механических возможностях «машины», которыми ему предстоит управлять, узнает об аварийных факторах погоды, окружающей среды, в которых ему предстоит выполнять полет. Но, как правило, ему ничего не известно или очень мало известно по вопросам собственного поведения, своих возможностей, уязвимости, мотивации и т.п.

Статистика показывает, что в результате неуклонного роста технического прогресса сократилось число АП по вине «машины» и в тоже время пропорционально возросло число АП по вине «человека» («ЧФ»). Это показано на графике. По данным статистики около 70% всех АП обусловлены «ЧФ». Все это наглядно показывает, что «человек» в АТС является если не самым слабым звеном, то самым малоисследованным - это факт.

Почему так? Да потому что человек в силу своей особенности с нежеланием признает ограниченность своих возможностей. Объясняется это следующим: боязнь потерять репутацию среди коллег; углубиться в самообличение; лишиться рабочего места; соображениями вины, ответственности и т.п. Поэтому неудивительно, что информацию об АП, связанных с «ЧФ» получить сложно. И об этом можно только сожалеть, поскольку часть этой области кроется вопрос о том, что побудило человека действовать так или иначе?

Возникает очень много вопросов при проявлении АП, инцидентов, при изучении «ЧФ» и ответ на них имеют жизненно важное значение для эффективного предотвращения этих событий.

Рассмотрим влияние «ЧФ» на уровень БП

«ЧФ» - одно из центральных понятий, используемых при рассмотрении проблемы обеспечения БП. Термин FACTOR - делающий, производящий (лат.) означает причину, движущую силу совершающего процесса, то, что оказывает на него влияние, выступает одним из его условий.

В соответствии с концепцией ИКАО «ЧФ» - это люди в той обстановке, в которой они живут и трудятся, это взаимодействие человека с «машиной», с правилами, с окружающей средой, с обстановкой и с другими людьми, (смотри схему)

Бытует ошибочное мнение, что в основе АП кроются те или иные ошибки человека, машины, окружающей среды. Но как показывают исследования, в основе лежит их взаимосвязь. Появление в одном из элементов АТС (в работе АТ, в деятельности человека, в воздействии окружающей среды) аварийного фактора способно включить «цепную реакцию», ведущую к возникновению АП. Вывод таков: «Устраняя возможность появления аварийного фактора в подсистемах АТС, можно уменьшить степень отрицательного воздействия на функциональную эффективность всех подсистем, т.е. в целом улучшить надежность работы АТС.

Если говорить о человеке шире, то он участвует и при проектировании, и при изготовлении, и при эксплуатации АТ, при вредном воздействии факторов внешней среды и в самом экипаже. В этом проблема «ЧФ» приобретает решающее значение. Дело в том, что на исход полета «ЧФ» оказывает различное влияние:

позитивное - здесь главное средство активизации положительного влияния «ЧФ» проявляется через: воспитание высокого чувства ответственности за БП; повышение деловой профессиональной компетенции; совершенствование морального и экономического совершенствования; осуществление принципов социальной справедливости.

негативное - здесь авиаспециалист случайно или в силу некомпетентности сам совершает неправильное, ошибочное действие, создающее угрозу БП.

Необходимо помнить и согласиться, что человеческие ошибки неизбежны. Никто не может идеально выполнять свои обязанности. В одних условиях можно считать, что работа выполнена правильно, в других не допустимо. Поэтому людей операторов надо видеть такими, какие они есть на самом деле, и они не будут «лучше», если такое обсуждение не будет подкреплено: повышением профессиональной подготовки; совершенствованием образования; опытом; мотивацией и т.п.

Рассмотрим факторы, которые влияют на работу летного экипажа.

Схема распределения неблагоприятных «ЧФ» в развитии аварийной ситуации на ВС 1-3 кл.

С 1977 по 2002 гг. в гражданской и военной авиации России

Схема показывает, что в АП основными причинами являются ошибки человека, т.к. его деятельность недостаточно учтена в многочисленных звеньях производственной деятельности элементов АТС. К таким звеньям можно отнести: деятельности летного состава; система воспитания; обучения и отбора авиационного персонала; система проектирования АТ; процессы УВД; аэродромные службы; система технического обслуживания ВС и др.

В своей работе я остановлюсь на деятельности летного экипажа.

Начальным звеном работы, на мой взгляд, может послужить анализ статистических данных о летной происшествиях в мировой ГА за последний 25-ти летний период. Он показывает, что 2/3 от общего их количества стали следствием неадекватных решений и грубых ошибок экипажей, а иногда и диспетчеров. Это свидетельствует о явном преобладании «ЧФ», как причины множества авиационных событий.

Наиболее характерным примером может послужить катастрофа 2-х самолетов «Боинг-747» в аэропорту Тенерифе на Канарских островах 27 марта 1977г. Самолет голландской авиакомпании «КЛМ», выполнявший взлет в условиях ограниченной видимости, столкнулся с самолетом американской авиакомпании «Панам», находившимся на ВПП. Из-за порочного решения на выполнение взлета КВС фирмы КЛМ были уничтожены два самолета вместе с экипажами и пассажирами. В результате взрыва и пожара погибло 583 человека.

Анализ большого количества АП, не связанных с отказами АТ, показывает, что в проявлении ошибок экипажей существуют определенные закономерности.

Ошибка летчика (чл. экипажа) имеет вероятностный характер, но в определенных условиях вероятность ее скачкообразно возрастает. Как правило, также всплески возникают при неблагоприятном сочетании усложняющих факторов. По статистике 4/5 всех АП на тяжелых самолетах произошло на этапах взлета, захода и посадки (более 80%). И это объективно обусловлено: на этих этапах экипаж работает в высоком темпе, с наибольшим напряжением сил. Расчеты показывают, что «коэффициент риска деятельности экипажа» при выполнении посадки на два порядка выше, чем на этапе набора высоты.

Очень редко АП были следствием одной какой-то грубой ошибки экипажа. Как правило, возникала порочная цепь ошибок и срабатывал принцип снежного кома. В результате лавинообразного развития ситуации экипаж полностью исчерпывал свои резервные возможности и его психофизиологических ресурсов уже оказывалось недостаточно для парирования нарастающей угрозы.

Пока еще не создана методика для расчета коэффициента надежности деятельности экипажа и оценки его резервных возможностей, но можно утверждать, что диапазон возможных значений этого коэффициента достаточно широк и что величина этого коэффициента есть производная от фактического уровня ППЛС. Исходя из этого, основное внимание в работе уделено проблеме расширения резервных возможностей экипажа и совершенствованию методов подготовки профессионалов высшей квалификации.

Ежегодно в ГА имеет место большое количество АП, в результате которых практически уничтожается АТ, гибнут люди, падает престиж ГА. Но эти потери оперативно восполняются. Авиационная промышленность пополняет парк ВС не отвечающих требованиям НЛГС; авиационные училища готовят в основном «средних выпускников», авиапредприятия «средний авиационный персонал». Их учат пунктуально выполнять требования документов, регламентирующих летную работу и при этом вынуждают очень много писать и рисовать. Вся система летной подготовки экипажей имеет занудливый, скучно-казенный, бюрократический характер и никак не стимулирует самостоятельную активность интеллектуальную работу обучающих. Поэтому следует подумать о незамедлительной дебюрократизации процесса летной подготовки (научно доказано, что в авиации чернила - вещь кровавая).

Но что делать, если из-за падения объемов перевозок, много экипажей вынужденно имеют большие перерывы в летной работе, напрочь теряя профессиональные навыки? Это ведет к тому, что руководители авиапредприятий не имеют возможности трудоустроить молодых специалистов. Думающие авиационные руководители вынужденные перерывы в полетах используют для совершенствования теоретической и физической подготовки экипажей. Они стремятся выжать все возможное из имеющихся тренажеров, совершенствуют учетную базу, повышают свою компьютерную грамотность, всерьез думают о широком использовании сертифицированных программ в целях тренировки экипажей на производство безопасного полета.

Поэтому, на мой взгляд, следует рекомендовать шире использовать современные технические средства и информационные технологии в целях подготовки летных экипажей высшей квалификации. Отставание технического, уровня процесса обучения экипажей от уровня процесса обучения экипажей от уровня развития АТ неизбежно ведет к неоправданным затратам материальных средств и к повышению вероятности АП. Применение комплекса современных технических средств необходимо на всех этапах цикла «организации полетов - летная смена-разбор полетов».

В первую очередь технические средства необходимо применять в процессе организации полетов. Персональный компьютер должен стать средством поддержки решения и своеобразным усилителем КВС. Решение на производство полетов принимает КВС, но подготовку исходных данных, в сжатом к обработке виде, может выполнять и автоматизированная система. Оптимальное распределение функций между КВС и ЭВМ позволит радикально сократить количество бумажных документов, уменьшить не производительные затраты времени и, что самое важное, снизить вероятность управленческой ошибки. А цена такой ошибки может быть очень высокой.

И еще один существенный фактор. С внедрением автоматизированных рабочих мест (АРМ) может быть реализован принцип индивидуального подхода при планировании полетного задания. Располагая полной информацией о фактическом уровне подготовки конкретного члена экипажа, командир ВС может исключить из программы хорошо отработанные упражнения и акцентировать внимание на недостатках. Такой подход предполагает существенную экономию дорогостоящего авиационного ресурса.

В работе обоснованны предположения по созданию современного учебного комплекса для летного подразделения эксплуатанта, основанного на использовании телевизионной и вычислительной техники эксплуатанта. Использование ТСО позволит повысить активность обучаемых, а следовательно, инициативных, технически грамотных, умеющих принимать обоснованное решение авиационных специалистов.

Летный персонал должен обладать не только высокоразвитым интеллектом, но и хорошим физическим потенциалом. Активное летное долголетие предполагает здоровый образ жизни и систематическими занятиями несколькими видами спорта. Примером может послужить система борьбы со старостью, разработанная конструктором авиационных двигателей академиком Микулином.

Подготовка летчика высшей квалификации обходится очень дорого для государства. По американским данным, на подготовку пилота палубной авиации затрачивается около 16 млн.$. Конечно в России затраты намного меньше (ведь американский пилот за свой высококвалифицированный труд получает в 10-15 раз больше, чем наш).

Практика показывает, что на подготовку пилота высшей квалификации уходит 8-10 лет (после окончания училища). Это наиболее надежные летчики, которым в настоящее время от 35 до 40 лет и на обучение которых потрачены астрономические суммы. Поэтому следует обратить внимание тех руководителей, занимающихся сокращением «лишних» летных специалистов, на то, что они из этой возрастной группы и вместе с этими «объектами» теряются огромные финансовые вложения.

Следует учитывать и то, что при ускоренной подготовке молодых экипажей резко возрастает число аварий и катастроф. А это не что иное, как огромные, необратимые потери. Нельзя экономить на БП. Это аморально, это безнравственно и экономически ущербно.

Глава 1 Анализ статистических данных о летных происшествиях на самолетах транспортной авиации за 30-летний период (1975-2006гг.)

1.1 Общие положения

Статистика показывает, что большое число АП произошло из-за отказов АТ и по вине экипажей. Анализ статистических данных о летных происшествиях на тяжелых самолетах за длительный период свидетельствует об определенных закономерностях в их проявлении. Около 80% всех АП имело место на этапах взлета, предпосадочного маневра и посадки. Это так называемые «11-ть критических минут полета» (3 мин. после взлета и 8-мь до посадки). Причем большая часть аварий и катастроф произошла на исправных самолетах из-за ошибок экипажей и диспетчеров ОВД.

Продолжительность этапа в % от общего времени полета

Рисунок 1.1 Число аварий по этапам полета в мировой ГА

Этапы полета	Прод. этапа в %	Количество АП в %
		10	20	30
Взлет	1				12,5
Начальный этап набора высоты	1								7,5
Набор высоты	14								6,3
Полет по маршруту	57								9,9
Снижение	11								6,0
Начальный этап захода на посадку	12								6,8
Конечный этап захода на посадку	3											18,2
Посадка	1														32,4

Рисунок 1.2 Распределение АП по этапам полета в ГА

Если отнести количество АП за определенный период, имевших место на конкретном этапе полета, выраженное в %, к продолжительности, выраженной в минутах, то можно получить условный коэффициент риска для каждого этапа полета.

Этапы полета	Прод. этапа в %	Значения коэффициента риска %
		10	20	30
Взлет	1								9,6
Начальный этап набора высоты	1						7,7
Набор высоты	14			0,42
Полет по маршруту	57		0,32
Снижение	11			0,48
Начальный этап захода на посадку	12				0,54
Конечный этап захода на посадку	3					4,51
Посадка	1														32,8

Рисунок 1.3 Средние значения коэффициента риска по этапам полета

Из рисунка 1.3 нетрудно заметить, самый благополучный этап - полет по маршруту, а наиболее рискованный - посадка. Об этом свидетельствует и статистика, что абсолютное большинство АП, имевших место при выполнении посадки, обусловлено ошибками экипажей, т.е. влиянием человеческого фактора.

1.2 Статистика и человеческий фактор

Приведенные выше статданные по этапам полета учитывают все АП, в том числе и ставшие следствием отказов АТ, недостатков в техническом обслуживании и управлении полетами, а также ряда причин. Статистика множества АП в ГА за длительный период упорно подтверждает тот факт, что большая часть из них прямым или косвенным образом связанна с «человеческим фактором» и поэтому целесообразно еще раз вернуться к статданным о АП, которые произошли из-за ошибок экипажей на исправных самолетах. В отчете фирмы «Боинг» приводятся данные об основных причинах АП на реактивных коммерческих самолетах всех АК мира за период с 1965 по 2000 год (рис. 1.4).

Основные причины	Число АП	Процент всех АП, причины которых неизвестны
		10	20	30	40	50	60	70
Действия экипажа	543																			64,4
Авиационная техника	145									15,7
Техническое обслуживание	31			3,4
Погода	44				4,8
Аэропорт и УВД	43				4,7
Прочие причины	65						7,1
Всего по известным причинам	921	Без учета: террористических актов, военных действий, повреждений: в болтанку, при посадке/высадке пассажиров, при наземном обслуживании
Причины неизвестны	142
Всего	1063

Рисунок 1.4 Основные причины АП в мировой ГА

Из рисунка видно, что большинство аварий и катастроф - 64,4% -произошло по причине сформулированной как «действия экипажа». Из-за отказов АТ (планер, системы двигателя, силовая установка) - 15,7%. На конечном участке захода на посадку и посадке - этапах полета, названных специалистами «Боинга» «критическими», происходит 50,1% всех АП. Причем в 77,8% основной причиной АП на этом этапе являются действия экипажа. В целом в 59,8% всех АП с коммерческими реактивными самолетами мира за последние 10 лет, причины которых известны, виновными оказались экипажи самолетов. На «критическом» этапе полета экипаж работает с большим напряжением и в наиболее сложных условиях, поэтому вероятность грубой ошибки скачкообразно возрастает. Итак, практика показывает, что вероятность ошибки экипажа в значительной степени зависит от этапа полета. Если отнести количество АП, допущенных на каждом этапе полета при исправно работающей АТ, в %, к продолжительности этапа, выраженный в минутах, то можно получить еще один коэффициент, позволяющий судить о вероятности опасной ошибки экипажа на конкретном этапе полета. Назовем его условно коэффициент риска деятельности экипажа. Расчетные данные приведены в таблице 1.

Таблица 1

Этап	Взлет	Нач. набор Н	Набор Н	ГП	Снижение	Нач. этап захода	Конеч. этап захода	Посадка
Криска	4,55	4,1	0,17	0,3	0,36	0,35	2,49	28,05

Наиболее высокий коэффициент риска (а значит, и вероятность опасных ошибок) на этапах взлета, начального набора высоты, конечного этапа захода на посадку и посадка. На остальных этапах коэффициент риска не превышает единицы. Наименьшая вероятность грубой ошибки - на этапе устойчивого набора высоты. Экипаж еще не чувствует усталости, зона обледенения, вершины гор остаются внизу. Это полет навстречу солнцу и голубому небу. Согласитесь, пробив облака вверх, приятно видеть поздней осенью безоблачное небо после серой, мокрой, холодной и скучной земли. Видимо, в этом и есть одно из преимуществ профессии летчика. Летчики видят голубое небо чаще, чем все остальные жители нашей голубой планеты.

Если сравнить среднее значение коэффициента риска деятельности экипажа при выполнении посадки и во время полета по маршруту, получим следующее соотношение: 28,05/0,3 = 93.

Хотя приведенные статистические данные нельзя считать абсолютно достоверными, а предложенную методику расчета совершенной (допущено много отступлений), определенные выводы можно сделать, т.е. направить профилактику в области человеческого фактора в определенное русло.

Проанализируем коэффициенты риска, связанные с деятельностью экипажа и отказами АТ по этапам полета взаимосвязи.

Таблица 2 Значения коэффициентов риска в ГА

Этапы полета	Продолжит. этапа в %	Коэффициенты риска
		5	10	15	20	25	30
Взлет	1		4,55 3,2
Начальный этап набора высоты	1		4,1 4,0
Набор высоты	14		0,17 0,33
Полет по маршруту	57		0,3 0,14
Снижение	11		0,36 0,08
Начальный этап захода на посадку	12		0,35 0,2
Конечный этап захода на посадку	3		2,49 0,53
Посадка	1		3,2				28,5

Из таблицы видно, что вероятностные коэффициенты риска, связанные с отказами АТ и ошибками деятельности экипажа примерно равны. На этапах захода на посадку и посадки соотношение радикальным образом меняется в сторону коэффициента риска деятельности экипажа. Количество отказов АТ на этапе посадки достаточно велико. Но если взять количество отказов АТ на этапе взлета и начального набора высоты (в первую очередь двигателей), то оно существенно превышает количество отказов на посадке (отказы в системе шасси). Не вызывает сомнения то, что режим работы подсистемы АТС «экипаж - ВС» в основном определяет надежность деятельности системы АТС в целом. Техническая грамотность экипажа должна быть на высоком уровне т.к. она может выручить в сложной ситуации, когда решение надо применять быстро и когда на совещание и симпозиумы времени категорически не остается.

К технической подготовке экипажа я еще вернусь, а пока постараюсь проанализировать некоторые другие закономерности в проявлении человеческого фактора, и в частности, на распределение грубых ошибок (предпосылок к АП) по дням месяца, (см. рис. 1.5)

Рисунок 1.5 Распределение предпосылок к АП по дням месяца

Первый всплеск приходится на 5-ое число месяца. Второй на 9-е, третий на 14-е, к концу месяца. Количество предпосылок уменьшается. Минимум приходится на конец и начало месяца. Это легко объяснимо, т.к. в эти дни экипажи занимаются теорией, тренировкой на тренажере. Всплеск на 5-ое число месяца объясним - соответствует началу интенсивной деятельности (это как в спорте - стартовый рывок). Пик приходится и на 26-е число, здесь сказывается усталость экипажей. Но, работая с графиком, сложно было объяснить пик, приходящийся на 14-е число. Но объяснить это просто. 13-е число - день получки (день Аэрофлота, как говорили раньше), значит 14-го пик - это всплеск с похмелья и не иначе. Кто знает, может это и есть «великая... правда». Не вызывает сомнения, что в течение месяца значительно меняются условия деятельности экипажей, а это в свою очередь сказывается на их работоспособности и летной форме.

В отечественной и зарубежной печати неоднократно обращалось внимание на довольно тесную корреляционную зависимость между возрастом летного специалиста и показателями надежности их деятельности. Аналитическая работа была выполнена в отделе центра боевого применения ВТА МО России. Результаты анализа - более 3000 карточек предпосылок к АП, или как их сейчас называют, инцидентов, полученных за длительный срок (15 лет) показаны на рисунке.

Рисунок 1.6 Распределение инцидентов к АП в зависимости от возраста летного персонала

Всплеск в начале графика можно объяснить не только малым опытом специалиста. Это возраст наибольшей работоспособности - когда, как говорится, сил немеренно, и тут, видимо, следует привести суждение, которое не раз повторялось в авиационных подразделениях. Суть его: эти молодые тигры полны сил и энергии и им очень хочется испытать силы и поработать на пределе своих возможностей. Кстати, в этом возрасте многие еще не имеют детей и не ощущают ответственности за их судьбу. После 1-го всплеска на графике наблюдается практически горизонт, участок, соответствующий возрасту 31-36 лет. Это возраст, о котором юмористы говорят: эти ребята уже перебесились (возможно, в этом есть доля истины). Они уже не рядовые члены экипажа, а ведущие специалисты (инструкторы, КВС), сказывается и естественный отбор. Очередная «площадка» на графике соответствует возрасту 37 -- 46 лет. Это наиболее надежная категория летного состава. В этом возрасте сочетаются большой опыт летной работы, хорошая работоспособность, высокий уровень интеллекта (глупых старых летных специалистов не бывает). В большинстве своем это профессионалы высшей квалификации, умеющие оценивать угрожающую перспективу и грамотно исправлять допущенные ошибки. Их отличает выдержка, предусмотрительность, осторожность, умение работать с подчиненными, хорошие организаторские способности.

1.3 Вывод

Суть вывода, который следует из анализа статистических данных, состоит в том, что надежность деятельности АТС «Экипаж-ВС-среда» скачкообразно меняется в зависимости от этапа полета и условий деятельности экипажа. Статистические данные позволяют приблизительно рассчитать коэффициент риска функционирования системы в целом, коэффициент риска деятельности экипажа, а также коэффициент, обусловленный отказами АТ. Кроме того, коэффициент риска позволяет судить о вероятности возникновения аварии на конкретных этапах полета.

Статистические данные свидетельствуют о высоких значениях коэффициента риска, обусловленных отказами АТ на этапах взлета и начального набора высоты и о явном преобладании коэффициента риска деятельности экипажа на этапах захода на посадку и посадки (на два порядка выше по сравнению с этапами набора высоты, полета по маршруту и снижения). На этих этапах вероятность опасной ошибки экипажа скачкообразно возрастает. В значительной степени на вероятность ошибки экипажа и в первую очередь КВС влияют условия полета, а также конструктивные и аэродинамические особенности конкретного типа самолета. Поэтому имеет смысл выполнить анализ типовых ошибок экипажей на основных этапах полета и оценить влияние условий полета, а также особенностей конкретных типов самолетов на вероятность допущения этих ошибок.

Основная цель анализа - выявить моменты неблагоприятного состояния усложняющих факторов, при которых вероятность ошибки экипажа скачкообразно возрастает. Такой подход будет способствовать обоснованной выдаче рекомендаций экипажам по учету фактических условий полета и по прогнозированию осложнений, которые могут возникнуть на определенном его этапе.

Глава 2. Анализ типовых ошибок экипажей на основных этапах полета

2.1 Общие положения

В этой главе я постараюсь привести анализ обстоятельств поломок, аварий и катастроф, имевших место на самолетах транспортной авиации России за несколько десятилетий. Основное внимание уделю тем АП, которые стали следствием неадекватных решений и грубых ошибок членов летных экипажей на исправных самолетах. Такое ограничение, несомненно, является условным, т.к. человеческий фактор проявляется во всех ситуациях и, как правило, его влияние оказывается доминирующим. Известно много случаев, когда при незначительных отказах бортовых систем или ложном срабатывании аварийной сигнализации экипаж начинал суетиться, принимая поспешное решение и выключая нормально работающие двигатели, что приводило к необратимым последствиям и неоправданным жертвам.

В данной главе я попробую проанализировать причинность ошибочных решений и действий экипажей при отказах АТ, применив при анализе системный подход, т.е. рассматривать функционирование АТС «Экипаж-ВС-среда» в целом. Дело в том, что ошибки экипажа нельзя рассматривать изолированно от конкретного типа самолета, поскольку они во многих случаях обусловлены, а иногда и спровоцированы конструктивными и аэродинамическими особенностями летательного аппарата. Приведу только один факт. Приземление с повторным отделением на самолетах Ил-76 фиксируется в 10 раз чаще, чем на ан-12.

В работе над компонентом «экипаж» буду подразумевать прежде всего КВС, 2П, Шт, Б/инж, Б/р: именно от них в наибольшей степени зависит БП. Компонент «самолет» означает характеристики (данные) данного самолета. Под «средой» буду понимать все, что находится за пределами обшивки самолета и прямым или косвенным образом воздействует на экипаж и (или) на самолет. Прежде всего, это полетная зависимость, давление и температура воздуха; направление и скорость ветра; характеристики ВИН; превышения рельефа местности; радиотехнические средства и т.п. К «среде» можно отнести и работу диспетчеров ОВД (в ряде случаев эту категорию можно рассматривать как отдельный компонент АТС, точно также, как и другие ее подсистемы).

В конце главы после этапа «посадка» я раскрываю АП, которые имеют место при выруливании со стоянки по аэродрому и заруливании на стоянку. А после обратим внимание не этап взлета (от начала движения и набора высоты 10,7м). Для удобства округлим величину до 10 метров; надо полагать на БП это не отразиться.

2.2 Взлет

Как уже указывалось ранее на этапе взлета происходит 13% всех АП. При этом коэффициент риска деятельности экипажа на этом этапе составляет 4,55 (табл.1). Статистическая вероятность грубых ошибок при эксплуатации бортовых систем самолёта на этапе взлёта велика, т.к. приходится выполнять взлёта в самых разнообразных условиях, в том числе с горных аэродромов, а иногда на явно перегруженных самолётах.

С другой стороны коэффициент риска, связанный с отказами АТ на этапе взлёта 3,2 (отказ двигателя, пожар, закупорка барометрических приборов, неисправность уборки механизации крыла, увод стабилизатора и т.п.). Эти отказы АТ очень редки, но очень опасные для устойчивости и управляемости самолёта.

Анализ АП, ставших следствием необдуманных решений и грубых ошибок экипажей транспортной авиации при выполнении взлёта, даёт следующее распределение (в %): ошибки в эксплуатации АТ - 57; решение на взлёт на перегруженном самолёте - 14; решение на взлёт с неподготовленной ВПП -- 27.

Больше всего наломано дров из-за ошибок при работе с оборудованием кабины. Речь, по сути, пойдёт о выполнении разовых команд (вкл/выкл), т.е. о тех случаях, когда экипаж своевременно не включил оборудование или включая то, что не следовало включать.

Так, при взлёте был поломан самолёт Ан-12, пилотируемый опытным лётчиком (командир отряда, 1 класс). Условия: декабрь, день, простые метеоусловия, длина ВПП 1900 метров, температура воздуха-6 С.

На разбеге командир увидел, что стрелка указателя скорости стоит на месте. Через 9 сек после начала разбега штурман доложил: «У меня скорость не растёт!». На 17-й секунде последовал второй доклад штурмана: «Не растёт скорость!», и только на 19-й секунде командир, на скорости, близкой к скорости отрыва, принял командирское решение на прекращение взлёта. Заметим, что указатель скорости второго пилота работал вполне исправно, но он хранил «скромное молчание». На 60-й секунде - команда КВС: «Выключай стоп-кранами!». Через 65 секунд, когда подломилась носовая стойка шасси и самолёт уткнулся носом в снег, командир изрёк: «Влип! Самолёт покинуть, обесточить!»

Командир действительно «влип». Как в известном анекдоте: из ничего была создана проблема. Самое простое решение, которое мог принять командир в сложившейся ситуации, это прекратить взлёт после первого доклада штурмана. У автомобилистов есть правило: не уверен -- не обгоняй. Надо было руководствоваться правилом: не уверен - не взлетай.

Причина отказа указателя скорости у левого лётчика и штурмана оказалась предельно простой: попадание воды в приёмник воздушного давления с последующим замерзанием. Далее - цепь ошибочных действий. Во время предполётной подготовки проверка приборов проводилась без участия экипажа. Командир при выруливании при низкой температуре команду на включение приёмников не дал. 2-й пилот включил обогрев с опозданием, а во время разбега не подсказал командиру, что скорость по его прибору появилась и растёт. Командир проявил растерянность и поздно принял решение на прекращение взлёта.

Не все взлёты «без скорости» заканчивались трагически. Опытный экипаж самолёта Ил-76, все с 1-м классом в спешке взлетели с заглушками на приёмниках воздушного давления. Выполнили полёт по маршруту по дублирующим приборам, в том числе и по доплеровскому указателю путевой скорости (по докладам штурмана), благополучно приземлились и зарулили на родную стоянку. Командир отряда после этого полёта произнёс очень длинную и очень витиеватую фразу, обращаясь к экипажу, особенно к его командиру, сделал короткую паузу и добавил: «Ну и молодец! Не паниковал!». Заслуживает внимания случай, связанный с запоздалым прекращением взлёта на огромном Ан-22. При взлёте с застопоренным рулём высоты был разрушен и частично сгорел (остался один хвост) самолёт Ан-22, пилотируемый очень опытным лётчиком. Условия: день, июнь, ласково светит солнце, длина ВПП 2500 метров.

На разбеге, убедившись окончательно, что отклонить штурвал на себя невозможно и что самолёт отрываться от ВПП не хочет, КВС прекратил взлёт на скорости 280 км/час. Естественно, полосы не хватило и началось движение самолёта по пересечённой местности с преодолением препятствий в виде заборов, дорог и кюветов. По счастливой случайности экипаж не пострадал. На бортовом магнитофоне МС-61 (он уцелел вместе с хвостом самолета) осталась запись докладов экипажа по СПУ. Штурман добросовестно докладывал о приборной скорости в диапазоне от 150 до 280. Потом последовала команда командира экипажа «Что-то штурвал не идет, нос освобождай!» (команда штурману покинуть рабочее место). Потом предупреждение бортового техника: «Гляди! Столб!»

В материалах расследования причина АП сформулирована так: допуск у полетам КВС с низкими профессиональными и морально-психологическими качествами. В то время такие формулировки были в моде. Я не берусь судить о моральных и психологических качествах летчика, но поработать рулями на линии предварительного старта надо было обязательно. А если командир отвлекся или запамятовал свои обязанности, то второму пилоту или бортовому технику следовало напомнить о такой необходимости. Все сидят рядом и все на виду. Это салон лайнера, а не тесная кабина штурмовика или истребителя.

Можно предположить, что причины значительно проще: или спешка, или забывчивость, или дремучая лень и утрата профессиональной настороженности, или все вместе взятое. До боли в сердце знакомые черты русского национального характера.

Можно напомнить и такой «цирковой номер» - когда экипаж в холодную зимнюю пору пытался выполнить взлет с заторможенными тележками шасси.

КВС вырулил на заснеженную полосу и, вместе того чтобы сильно нажать на тормоза, решил не утруждать себя и поставил самолет Ан-12 на стояночный тормоз. Получив разрешение на взлет, увеличил режим работы двигателей и начал разбег... забыв выключить стояночный тормоз. Во второй половине разбега, а точнее скольжения по заснеженной ВГШ со странным шумом начали лопаться пневматики основных колес. В итоге самолет выкатился за пределы ВПП и основательно поломался. Я привел типовые и наиболее характерные случаи. О причинах такого рода ошибок буду рассматривать в следующей главе. Но очевидно, что не требуется инженерное образование и не нужно выполнять головоломные расчеты для того, чтобы проверить отклонение рулей на линии предварительного старта, во время включить обогрев приемников воздушного давления при минусовой температуре воздуха или, скажем, проверить давление в тормозной системе шасси.

Недостаточная техническая грамотность, отсутствие взаимного контроля и неуважительное отношение к АТ (термин «авиационная техника» - женского рода по этой причине к ней нужно всегда относиться очень уважительно, и она будет работать безотказно) обернулось крупными неприятностями для отдельных экипажей.

Теперь, после разбора АП, ставших следствием ошибок экипажей при работе с оборудованием кабины, целесообразно обратить внимание на авиационные события, которые были предопределены неграмотным решением КВС на выполнение взлета. Это те случаи, когда экипаж не выполнил детальный анализ фактических условий взлета и не оценил угрожающую перспективу или, что еще хуже, преднамеренно нарушил правила выполнения полетов, уповая на удачу. Но их благородие госпожа удача благосклонно лишь к тем, кто умеет считать, педантичен и любит порядок.

Рассмотрим обстоятельства двух аварий самолетов Ан-12, имевших место вследствие неграмотной оценки условий взлета и, в частности, состояния ВПП. Первая произошла зимой в России, а вторая - в Африке. В первом случае опытный КВС (первый класс) принял решение на взлет с заснеженной грунтовой ВПП длинной 2900 м. С большим полетным весом. Толщина слоя мокрого рыхлого снега доходила до 20 см. Самолет пробежал (пропахал по снегу) 1900 метров, набрав скорость 240 км/час, но так и не оторвался от ВПП, ибо из-за глубокого снега не удалось создать требуемый угол тангажа. КВС принял решение на прекращение взлета, но было уже поздно. Самолет выкатился за пределы ВПП и основательно деформировался.

Второй случай - почти как в песне Владимира Высоцкого: «В жаркой Африке, в центральной ее части, как-то раз вне графика случилось несчастье... В общем, так...», при взлете с грунтового аэродрома потерпел аварию (сгорел) самолет Ан-12, пилотируемым молодым КВС. Условия: день, температура воздуха +35°С, ветер попутно боковой 3-4 м/сек., длинна ВПП 2200 метров, ширина 35 метров (размах крыла самолета 38 метров), на ВПП после дождя большие лужи.

Во время разбега из-под колес носовой стойки во второй двигатель попала вода, что привело к автоматическому флюгированию винта и возникновению разворачивающего момента влево. Бортмеханик доложил о выключении двигателя после некоторой паузы. КВС принял решение на продолжение взлета, но не удержал самолет на узкой ВПП. Отрыв, а вернее, подрыв произошел уже за пределами ВПП - с креном, с большим углом тангажа и на малой скорости. Самолет упал на левое полукрыло и загорелся. Экипаж успел покинуть самолет.

Ошибка КВС одна и та же. В первом случае опытный пилот, а во втором - молодой не оценили должным образом условия взлета: размеры и состояние ВПП, взлетный вес самолета, температуру воздуха, боковую и продольную составляющую скорости ветра. Взлет в обоих случаях был связан с большим риском, который не оправдался. Сработал, видимо, закон Мерфи, согласно которому если какая-нибудь неприятность может произойти, она случается, причем из всех неприятностей произойдет именно та, ущерб от которой больше.

Теперь несколько примеров об АП, имевших место в ДА при выполнении взлетов на исправных самолетах. Все они стали следствием грубых ошибок в технике пилотирования. И не столько самих ошибок, сколько попыток неграмотного исправления. В частности, остановимся на самолетах дальней авиации Ту-16. На них типовая ошибка состояла в том, что пилоты не в полной мере учитывали аэродинамические особенности устаревшего типа самолета, обладающего малой тяговооруженностью. Большая часть АП произошла на взлете с грунтовых ВПП с большим полетным весом. Суть типовой ошибки, а вернее, цепи ошибок на этом типе летательного аппарата: преждевременный подъем носовой ноги; неточное выдерживание заданного угла тангажа на разбеге; отрыв с большим углом тангажа на малой скорости с последующим кренением и касанием консолью ВПП. Опущеные вниз консоли создают массу неудобств при рулении, а так же при взлете и посадке с боковым ветром. Остается только сочувствовать пилотам ДА. Одному только богу известно, сколько было сбито стремянок, столбов, кабин и хвостов истребителей при рулении этих грозных машин с консолями, стригущими траву вдоль рулежных дорожек.

Но это не единственная особенность самолета Ту-16, которую не всегда учитывали пилоты. Вероятность АП существенно возрастала, если взлет выполнялся с грунтовой ВПП да еще и с максимальным весом. Такое неблагоприятное сочетание факторов и приводило к летальным исходам.

Так, при взлете днем с грунтового аэродрома с максимальным взлетным весом потерпел катастрофу самолет Ту-16, пилотируемый опытным летчиком. Он на разбеге создал большой угол тангажа (12 градусов вместо 6-8). Отрыв произошел с хвостовой пяты с левым креном.

Можно еще раз вспомнить закон Мерфи, но ошибки летчиков в значительной степени были предопределены особенностями самолета Ту-16 и неблагоприятным сочетанием усложняющих факторов: максимальный взлетный вес, грунтовая ВПП, ограниченная видимость (ночь).

Прежде чем приступить к анализу типовых ошибок на начальном этапе набора высоты - небольшое сделаю отступление в связи с упомянутым законом Мэрфи.

Этот закон (принцип, состоящий в том, что ели какая-нибудь неприятность может случиться, она случается) напрямую связан с БП и имеет авиационное происхождение.

На базе ВВС Эдварс в Калифорнии с в 1949 году исследовались причины аварий самолетов. Служивший на базе капитан Эд. Мерфи, оценивая работу техников одной из лабораторий, мрачно утверждал, что если можно сделать ёгго-то неправильно, то эти техники непременно только так и сделают... Некий Джим Никольс, работавший тогда руководителем проекта компании «Нортон», назвал эти постоянные неполадки законом Мерфи. На одной из пресс-конференций проводивший ее полковник ВВС заявил, что все достигнутое по обеспечению БП является результатом преодоления закона Мерфи. Так выражение попало в прессу.

Разделение взлета на два этапа - непосредственно этапа взлета и начальный этап набора высоты - с точки зрения техники пилотирования тяжелого самолета является довольно условным для экипажа это один этап, в процессе которого увеличивается высота и скорость, меняется конфигурация крыла. Двигатели работают на максимальном режиме. На этом этапе экипаж работает в высоком темпе и с большим напряжением. Допускаемые здесь ошибки необходимо исправлять грамотно и своевременно. Ошибка, допущенная в начале взлета, может закончиться аварией при уборке механизации крыла. В значительной степени эти ошибки предопределены конструктивными и аэродинамическими особенностями самолета, а также фактическими условиями взлета.

2.3 Начальный этап набора высоты

Как уже указывалось ранее на этапе начального набора высоты в ГА происходит 7,1 % всех АП. Как и на этапе взлета, значительная часть АП случилась из-за грубых ошибок при эксплуатации АТ. В условиях спешки и нервозности вероятность того, что экипаж допустит грубую ошибку, резко возрастает. «УФ» проявляется независимо от ведомственной принадлежности экипажа. В одинаковых условиях экипажи допускают практически идентичные ошибки.

Так, при взлете потерпел катастрофу на тренировке Ан-12. Условия: ноябрь, день, высота нижней границы облачности -- 170м, верхней --550м (на 50 метров больше Н круга). Подготовка к полету проходила в спешке. КВС приборную доску и пульты толком не осмотрел и не включил авиагоризонты. После взлета и входа в облака КВС проявил, «самостоятельность», приняв решение на выполнение захода на посадку вместо ухода на маршрут. Это скоропалительное решение стало последним звеном в цепи ошибок и привело к необратимым последствиям. При выполнении разворота в облаках с выключенными авиагоризонтами (основным и резервным) КВС создал крен около 70 градусов, после чего самолет перешел на снижение с Уу = 50м/сек. С высоты 150 метров КВС увидел лес, но «выхватить» самолет не успел. При этой Уу у него осталось всего три секунды. Он пытался вывести самолет из крена и снижения - об этом свидетельствуют записи МСРП-12 и магнитофона (натуженный крик по СПУ). Экипаж был обречен, поскольку ни высоты, ни времени не осталось... И этот КВС загнал себя в глухой цейтнот необдуманными действиями.

Если бы действия КВС соответствовали полетному заданию, то следуя по прямой с набором высоты, экипаж через 10 секунд вышел бы из облака и при ясном небе и хорошей видимости навел порядок в пилотской кабине. В данном случае совпали факторы: эргономический, метеорологический (низкая облачность), пассивность других членов экипажа. В то время на ан-12 все три авиагоризонта - два на левой приборной доске и один у правого летчика- включались одним переключателем на пульте КВС.

Эта катастрофа была «организована» КВС. Он проявил спешку, не выполнил предполетную подготовку, допустил грубые ошибки и своевременно их не устранил. В результате на исправном самолете было создана аварийная ситуация, из которой экипаж выйти не сумел.

Следующая опасная ошибка при выполнении начального набора - уменьшение угла наклона траектории при уборке механизации крыла. Как правило, эта ошибка допускается при взлете в условиях ограниченной видимости и с большим полетным весом. Степень риска скачкообразно возрастает, если по курсу взлета имеются препятствия или превышения рельефа местности.

Вот характерный пример... При взлете потерпел катастрофу самолет Ан-12, пилотируемый опытным КВС. Условия: июль, темная ночь, Африка, превышение рельефа по курсу взлета 150 метров.

Экипаж выполнял задание по перевозке груза и пассажиров. Через минуту после отрыва при уборке закрылков самолет плавно перешел на снижение, сбил бетонный столб с сигнальными огнями и упал в овраг. Все погибли. Причина столкновения с препятствием очевидна: КВС не выдержал заданную траекторию набора и не учел того, что выполняется в «в гору». Вероятной причиной быстрого изменения балансировки самолета мог быть поспешный переход пассажиров из грузовой кабины в кабину сопровождающих. Возможно, возникла конкуренция за обладание более удобным местом в передней кабине.