Методология оценки эффективности деятельности органов здравоохранения (на примере Сокольского муниципального района)

Доля врачей первичного звена (участковых терапевтов, педиатров, врачей общей практики) в общем числе врачей, в процентах.

Доля койко-дней, проведенных в дневных стационарах, в общем числе койко-дней стационарного лечения.

Вышеуказанные показатели выступают частными индикаторами структурной эффективности. На их основе предлагается рассчитывать интегральный показатель структурной эффективности территориальных систем здравоохранения, который представляет собой число в диапазоне от 0 до 1. Вклад каждого составляющего индикатора в это число пропорционален значимости (весу) этого индикатора. Величины значимости (веса) отдельных составляющих интегрального показателя структурной эффективности территориальных систем здравоохранения определяются экспертным путем.

Первый частный индикатор характеризует совокупное влияние на структурную эффективность комплекса факторов - сокращение дорогостоящей стационарной помощи и одновременное повышение роли и расширения функций амбулаторной и стационарозамещающей помощи. Такое изменение финансовых потоков в наибольшей мере характеризует системность мер, предпринимаемых для повышения структурной эффективности. Поэтому значимость этого частного индикатора при расчёте интегрального показателя структурной эффективности принята самой высокой.

Второй частный индикатор отражает уровень развития первичного звена медицинской помощи. Важной задачей сейчас является усиление первичной помощи, и это подтверждается мировым опытом развития системы здравоохранения. В то же время этот частный индикатор носит менее «синтетический» характер по сравнению с первым, поэтому ему придано насколько меньшее значение при расчёте интегрального показателя структурной эффективности.

Третий частный индикатор характеризует степень развития стационарозамещающих технологий, способных снизить нагрузку на стационары круглосуточного пребывания. Но место этих технологий в общей системе оказания медицинской помощи заметно ниже, чем первичной помощи. Соответственно ниже и его значимость при расчете интегрального показателя структурной эффективности.

Предпочтительными значениями первого частного индикатора структурной эффективности (отражающими устранение известных диспропорций - перекос в сторону оказания дорогостоящей стационарной помощи) являются меньшие значения, они характеризуют увеличение значимости первичной и стационарозамещающей помощи.

Интегральный показатель структурной эффективности строится таким образом, что он будет возрастать с увеличением структурной эффективности в диапазоне от 0 до 1. Та территория, у которой самая низкая структурная эффективность, будет иметь наименьшее число из этого диапазона, а та территория, у которой наилучшая структурная эффективность, получит максимальное значение из этого диапазона. Таким образом, интегральный показатель структурной эффективности будет иметь большое значение, если первый частный индикатор - доля расходов на стационарную помощь в расходах на территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населения 0 получит меньшее значение, а остальные два частных индикатора - доля врачей первичного звена в общем числе врачей и доля койко-дней, проведенных в дневных стационарах по отношению к числу койко-дней стационарного лечения) - большие значения.

В алгоритм расчета частного индикатора структурной эффективности по решению органа управления здравоохранением может быть добавлен механизм, обеспечивающий повышение чувствительности алгоритма для случая, когда у одной (или небольшого числа) региональных систем здравоохранения значения частного индикатора резко контрастируют со значениями других региональных систем (например, у которой территории нет ни одной стационарозамещающей койки). Механизм предусматривает, что для частного индикатора устанавливаются экспертные границы, и если его значение выходит за заданный таким образом интервал, оно заменяется в расчетах на соответствующую границу интервала. Механизм важен, прежде всего, для регионов с небольшой численностью, таких как муниципальные образования.

При расчете интегрального показателя структурной эффективности выполняется нормирование результата на интервал [0, 1]. Нормирование позволяет, при необходимости, изменять в будущем состав и число частных индикаторов, при этом диапазон значений интегрального показателя структурной эффективности не изменится.

Используются следующие источники информации для расчета показателей структурной эффективности.

Государственные расходы на здравоохранение за расчетный год, в том числе расходы на амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь (для расчета показателя 1) можно получить из формы № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению», утвержденной Постановлением Росстата № 90 от 21.11.2007года (таблица 2000, строки 07 и 10 соответственно). Эта форма ежегодно заполняется органами управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации. На уровне Российской Федерации выверенные данные сводятся Министерством здравоохранения и социального развития в форме «Формирование и выполнение территориальной Программы государственных гарантий» (таблица 2000, строка 21).

Число должностей врачей в целом, поликлинических врачей по врачебным специальностям для расчета показателя 2 можно получить из формы № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», утвержденной постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 года, № 175, таблица 3210.

Число случаев лечения в дневных стационарах и в стационарах круглосуточного пребывания (для расчета показателя 3) определяется из формы № 62 (таблица 2000, строки 05 и 08 соответственно).

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И МЕТОДИКА АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НА РЕГИОНАЛЬНОМ И МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

2.1 Актуальность использования методов сравнительной оценки эффективности

Благосостояние того или иного государства в будущем всегда зависит от возможности правительства обеспечить развитие и функционирование всеобщей и общедоступной системы здравоохранения. В основе определения актуальных стратегических и текущих направлений такого развития, особенно в условиях ограниченности выделяемых ресурсов, должна находиться деятельность по обоснованному установлению приоритетов. Определение приоритетов в сфере здравоохранения - это задачи медиков, эпидемиологов, экономистов, политиков, представителей средств массовой информации. Так, анализируя картины смертности и заболеваемости, медики, - эпидемиологи вносят свой вклад в процесс принятия решений посредством выявления таких заболеваний, которые по своим распространённости и последствиям (неоправданная инвалидность, преждевременная и предотвратимая смертность) приводят общество к наибольшим социальным и экономическим потерям. Задача экономистов и органов управления здравоохранением - сопоставление эффективности различных решений по развитию отрасли с точки зрения требуемых затрат и результатов. На текущие и долгосрочные приоритеты оказывает влияние целый ряд факторов, включая бюджетные ограничения, спрос на услуги и политическое давление. Представители средств массовой информации и общественные организации разъясняют населению основные элементы государственной и региональной политики и обеспечивают общественный контроль над развитием отрасли.

Основная общественно значимая цель, которая стоит перед здравоохранением России, сформулирована в докладе «Повышение доступности и качества медицинской помощи, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, подготовленном в 2005 году для Правительственной комиссии по повышению результативности бюджетных расходов. Достижение этой стратегической цели предусматривает сохранение и укрепление состояния здоровья населения, улучшение качества среды обитания человека, создание благоприятных условий для его жизнедеятельности, что приведёт к увеличению продолжительности жизни населения за счёт улучшения качества жизни, а так же к увеличению продолжительности здоровой (активной) жизни путём сокращения заболеваемости травматизма, к сокращению и укреплению здоровья женщин и детей, снижению младенческой смертности. Роль системы здравоохранения также заключается в увеличении лет жизни лиц, страдающих хронической патологией (сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, хроническими болезнями почек и др.)

Следует отметить, что сформулирована данная стратегическая цель весьма широко, и она не может быть достигнута благодаря только усилиям Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Для её достижения необходимы усилия органов власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

Для распределения ресурсов между различными направлениями достижения этой цели важное значение будет иметь внедрение механизма бюджетирования, ориентированного на результат, и в частности, методов оценки эффективности расходов в здравоохранении.

Финансирование здравоохранения рассматривается как процесс, в котором ресурсы используются для получения результата, связанного с улучшение состояния здоровья и продлением жизни населения. Поэтому необходимыми составляющими являются оценка результативности организации медицинской помощи (отраслевой уровень) и оценка результативности лечения и профилактики лечения (уровень учреждений здравоохранения), которые должны определить, приводит ли изменение условий финансирования к желаемым результатам.

Оценка эффективности расходов здравоохранении может быть условно разделена на 3 уровня:

- социальная эффективность (характеризуется показателями общественного здоровья - смертность от управляемых причин, первичный выход на инвалидность, временная нетрудоспособность по болезни и пр.) Оценка проводится на макроуровне органами исполнительной власти с участием общественных организаций и населения.

- структурная эффективность (характеризуется показателями Программы государственных гарантий по видам медицинской помощи - скорая, стационарная, амбулаторно-поликлиническая, стационаро-замещающая) Оценка проводится на уровне здравоохранения муниципального образования или в целом региона органами управления здравоохранения.

- медико-экономическая эффективность (характеризуется по казателями достижения результата в лечении тех или иных заболеваний при применении различных методов и схем лечения) Оценка проводится на уровне учреждений органами управления учреждений.

2.2 Методы анализа эффективности затрат

На каждом уровне может быть использован один из четырёх применяемых на практике методов анализа эффективности затрат. Это:

- метод минимизации затрат;

- метод «затраты - результативность»;

- метод «затраты - выгода»;

- метод «затраты - полезность».

Метод минимизации затрат

Данный метод сводит принятие решения к простому выбору наиболее дешёвого варианта, но вовсе не ограничивается лишь оценкой затрат. Для формирования квалифицированного мнения о преимуществах того или иного варианта необходимо быть уверенным, что различий результатов вариантов нет или, что эти различия несущественны.

На уровне учреждений здравоохранения метод минимизации затрат при государственных или муниципальных закупках однотипного оборудования, продуктов питания, лекарственных препаратов. В последние годы совершенствуется законодательство в этой области, что существенно облегчает задачу применения этого метода на практике. Экономия от проведения конкурсных и котировочных процедур бывает весьма существенной.

Метод минимизации затрат может применятся и при разработке медико - экономических стандартов (протоколов) лечения отдельных заболеваний. Для этого должно создаваться несколько вариантов стандарта лечения:

- простой (минимальный) - с применением простейших лекарств, простейших операций и манипуляций и минимумом диагностических исследований на простой диагностической аппаратуре.

муниципальный здравоохранение затрата

- сложный (расширенный) - с применением максимально эффективных схем лекарственного лечения, применением манипуляций и оперативных вмешательств по последнему слову достижений медицинской науки и возможностей оборудования мирового класса.

- оптимальный (средний) представляет собой некое усреднённое значение от первых двух вариантов.

При этом конечный результат должен быть обеспечен во всех трёх вариантах. Например, аппендэктомия может быть проведена при помощи лапаротомного разреза при местной анестезией с применением в послеоперационном периоде антибиотиков первого поколения или может быть произведена с помощью эндоскопической хирургии под общим наркозом с применением в послеоперационном периоде антибиотиков четвёртого поколения. Второй метод, безусловно, сложнее первого, но предпочтительнее для больного, так как даёт меньше осложнений, требует меньшего пребывания в стационаре, характеризуется меньшим косметическим дефектом. Поэтому, качество медицинской помощи в этих двух случаях, с точки зрения потребителя медицинской услуги, т. е. пациента, совершенно разное. При этом лечение с использованием более сложной технологии может оказаться не всегда намного дороже простого, так как применение дорогих, но эффективных схем лечения приводит к значительному сокращению пребывания больного в стационаре, а следовательно, к эффективному использованию основных средств. Применение того или иного стандарта в медицинской практике зависит от объёма выделенных ресурсов на здравоохранение. Инвестиционные возможности региональных и муниципальных бюджетов отличаются на порядок, а применение простого или расширенного стандарта зависит, прежде всего, от набора имеющегося диагностического и хирургического оборудования. Для пациента в любом случае должно быть законодательно закреплено право выбора более сложного стандарта лечения (при возможности его оказания в учреждении здравоохранения), т.е. право выбора альтернативной технологии лечения дополнительно предоставляемому государством бесплатному минимуму.

Для анализа эффективности расходов в здравоохранении по методу минимизации затрат используются следующие показатели:

- характеризующие структуру финансирования здравоохранения из различных источников в целом и в расчёте на душу населения (бюджет, средства обязательного медицинского страхования);

- характеризующие структуру финансирования по видам помощи (стационарная, амбулаторная, стационарозамещающая, скорая);

- характеризующие структуру финансирования организации здравоохранения по экономической классификации затрат;

- износа основных фондов здравоохранения;

- объёмов медицинской помощи на душу населения в разрезе видов медицинской помощи.

Метод «затраты - результативность».

Данный метод предполагает сравнивание вариантов расходования средств, направленных на достижение единой цели и различающихся не только затратами, но и степенью достижения конечного результата. Важно, что, используя метод «затраты - результативность» можно сопоставлять совершенно разные программы здравоохранения, направленные на единую цель. Так можно сравнивать программы, направленные на лечение кардиологических заболеваний, профилактику туберкулеза, почечный диализ при отказе почек и так далее. Главное - чтобы эти программы ставили единую цель (например, продление жизни населения).

Разработка бюджетов всегда связана с конкуренцией отраслей за общественные ресурсы. При внедрении методов бюджетирования для законодательной и исполнительной власти важно определение приоритетов финансирования пол понятные, прозрачные цели и с перспективой достижения определённых (измеримых) результатов.

На уровне учреждений здравоохранения метод «затраты - результативность» очень широко использовался в конце 1980-х годов при анализе деятельности по новому хозяйственному механизму (модель конечных результатов - МКР), а в настоящее время - в системе обязательного медицинского страхования. Под простейшим результатом при этом понимают оказанный объем услуг (выраженный в койко-днях, посещениях, вызовах «скорой помощи»). Анализируя стоимость единицы услуг в каждом учреждении, можно размещать государственный или муниципальный заказ, выраженный в объемных показателях, там, где стоимость единицы объема дешевле. Применять этот метод, однако, следует с определенной долей осторожности, и только в пределах однородных групп учреждений здравоохранения, например, между двумя или несколькими городскими больницами или городскими поликлиниками примерно равной пропускной способности. Разница тарифа в учреждениях здравоохранения зависит в первую очередь от количества штатных работников, набора имеющегося диагностического оборудования, практики применения тех или иных лекарственных средств и прочих причин. Поэтому выражать результат деятельности учреждения здравоохранения простыми объёмными показателями не в полнее оправданно. Результаты выполнения объёмов следует применять в сочетании с результатами медицинскими или социально значимыми. В новом хозяйственном механизме эта комбинированная модель оценки называлась моделью конечных результатов и оценивалась, как правило, в баллах.

Для оценки эффективности здравоохранения по методу «затраты - результативность» наряду с перечисленными показателями объёмов медицинских услуг (койко-дни на 1000 человек по профилям и уровням оказания медицинской помощи, количество пролеченных больных, количество посещений на 1000 человек, количество вызовов «скорой помощи» на 1000 человек, количество дней пребывания в дневных стационарах на 1000 человек) можно использовать группу следующих показателей для измерения результатов деятельности системы здравоохранения и её учреждений:

- заболеваемость населения (число заболеваний, зарегистрированных у больных с впервые установленным диагнозом на 1000 человек), в том числе по основным классам болезней;

- совокупность всех больных данной болезнью, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения как в текущем, так и в предыдущие периоды и состоящих на учёте на конец отчётного периода;

- заболеваемость населения с временной утратой трудоспособности характеризуется числом календарных дней временной нетрудоспособности;

- первичная инвалидность - число лиц, впервые признанных инвалидами в текущем году;

- смертность;

- количество жалоб населения на качество оказанных медицинских услуг.

Метод «затраты - выгода»

В некоторых случаях, когда сравнительная оценка рассматриваемых вариантов не может быть сведена к рассмотрению одного обобщающего натурального показателя, а результат можно выразить в денежном измерении (например, при сокращении дней нетрудоспособности), целесообразно проводить анализ по методу «затраты - выгода». В этом случае затраты измеряются при помощи денежной выгоды, которая сравнивается с затратами на реализацию программы. Для этого необходимо перевести такие эффекты, как количество дней нетрудоспособности, которых удалось избежать, обретённые годы жизни, отсутствие осложнений и др., в их денежный эквивалент. Это не всегда легко, но для некоторых типов эффектов часто бывает не только приемлемо, но и возможно.

Результаты такого анализа можно выразить либо в форме отношения денежных затрат к денежной выгоде, либо в виде простой суммы (возможно отрицательной), выражающий прибыльность или убыточность одной программы относительно другой.

В практике работы учреждений здравоохранения метод «затраты - выгода» удобно применять в тех случаях, когда затраты и результаты легко выразить в денежном измерении. Например, это лучший вид анализа при реализации платных медицинских услуг. Выбор рынка сбыта, маркетинг, определение границ рентабельности в целях конкурентоспособности услуг требуют от руководства учреждения применения элементов анализа полученной ими или упущенной выгоды.

Метод «затраты - полезность»

Многие результаты оказания медицинских услуг невозможно выразить в денежном измерении. Невозможно, например, в рублях оценить роль психотерапевтических процедур в период лечения, или роль повышения квалификации персонала в улучшении качества оказания медицинской помощи, или эффект снятия острой боли при применении анестезии.

В этом случае в качестве единого показателя для разнородных результатов на практике применяют метод, отражающий результат, выраженный в некотором сводном не денежном показателе, - например в годах жизни, скорректированных по качеству (QALY) или в годах жизни скорректированных по степени инвалидности (DALY).

Для того чтобы оценить число QALY, каждому состоянию при каждом виде заболеваний присваивают коэффициенты полезности от 0 (смерть) до 1 (полностью здоров). Далее выигранные годы умножаются на коэффициент полезности, что в итоге дает число QALY. Например, если ожидаемая продолжительность жизни населения в регионе в результате проводимых реформ в здравоохранении повышается на 5 лет со средним коэффициентом качества добавленных лет жизни, равном 0,7, то результат проводимых реформ оценивается как 0,7*5=3,5QALY. Такой метод называется анализом «затраты - полезность».

Оценка коэффициентов полезности проводится экспертным путём и сопряжена с рядом методологических сложностей, связанных, с одной стороны, с отбором квалифицированных экспертов, чёткой формулировкой задач, а с другой - субъективностью оценок и сложностью обработки полученного материала.

Экспертная оценка проводится на основе социологического опроса населения и оформляется в виде таблиц коэффициентов полезности для дальнейшей обработки. Разработка анкеты для такого социологического опроса требует привлечения квалифицированных врачей, социологов, психиатров, специалистов в области статистики. Применение этого метода ограничено возможностями имеющиеся статистической информацией и возможно лишь при проведении отдельных научных исследований.

Сравнительные характеристики рассмотренных выше методов представлены в таблице.

Таблица 2.2 Сравнительные характеристики методов анализа эффективности затрат[15]

Метод анализа	Показатели (единицы измерения) затрат на альтернативные программы	Совпадение (или различие) результатов	Показатели (единицы измерения) результатов
Анализ минимизации затрат	Денежный эквивалент (руб.)	Одинаковые результаты	Нет
Анализ «затраты -результативность»	Денежный эквивалент (руб.)	Альтернативы обеспечивают разную степень достижения одинаковых результирующих показателей	Натуральные показатели: дополнительные годы жизни, сокращение числа дней нетрудоспособности, потерянные годы потенциальной жизни и т.п.
Анализ «затраты - выгода»	Денежный эквивалент (руб.)	Результаты не обязательно совпадают по обеим альтернативам, степень достижения одинаковых результирующих показателей может быть различна по рассматриваемым альтернативам	Денежный эквивалент (руб.)
Анализ «затраты - полезность»	Денежный эквивалент (руб.)	Результаты не обязательно совпадают по обеим альтернативам, степень достижения одинаковых результирующих показателей может быть различна по рассматриваемым альтернативам	Дни здоровой жизни или годы жизни с учетом качества

Важность и актуальность применения методов оценки эффективности затрат в здравоохранении на сегодняшний день очевидна и все чаще рассматривается в контексте современного реформирования здравоохранения, в частности, при переходе с механизма финансирования отрасли к принципам бюджетирования, ориентированного на результат, когда эффективность использования материальных ресурсов становится ключевым показателем эффективности функционирования отрасли. Оценка эффективности затрат средств бюджета и обязательного медицинского страхования имеет важное значение в управлении деятельностью здравоохранения региона, позволяет отслеживать результаты программно - целевого планирования и повышать его эффективность.

Метод «затраты - результативность» является наиболее адекватным методом экономического анализа в случае рассмотрения эффективности внедрения региональных программ здравоохранения, поскольку он позволяет выбрать один из возможных альтернативных вариантов для достижения поставленной цели, которой может служить, к примеру, увеличение продолжительности жизни населения. Для обоснованного сопоставления конкурирующих альтернатив необходимо сравнивать не простое отношение затрат к результатам, а изменение затрат по отношению к изменению результатов, то есть проводить приростной анализ.

2.3 Методика анализа эффективности расходов на здравоохранение

В условиях ограниченных финансовых ресурсов первоочередной задачей является выбор приоритетов, который осуществляется с использованием медико - демографических данных о социальных потерях населения управляемой территории вследствие заболеваемости и её последствий (неоправданная инвалидность и преждевременная смертность). Информация о социальных потерях населения вследствие отдельных болезней и их групп должна анализироваться совместно с финансовой информацией, которая собирается по определенной схеме для того, чтобы оценить затраты, которые несет территориальная система здравоохранения на профилактику, лечение и реабилитацию населения по каждому из рассматриваемых заболеваний.

Для проведения такого анализа предлагается использовать Методику оценки эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях в целях создания бюджета, ориентированного на результат.

Цель Методики - сопоставление совокупных затрат бюджета и внебюджетных государственных фондов на финансирование системы здравоохранения с собственно величинами социальных потерь общества от болезней. В совокупные затраты могут быть включены не только затраты собственно учреждений здравоохранения на профилактическую, лечебную и реабилитационную деятельность, но и затраты, связанные с другими видами социальной активности, способствующие предотвращению возникновения и развития болезней среди населения. К таким видам социальной активности можно отнести, например, деятельность по социальной защите населения, по развитию физической культуры и спорта, деятельность государственных и общественных служб и объединений граждан по организации здорового отдыха населения.

Смертность является традиционным и наиболее надёжным индикатором потерь здоровья населения. Статистическим достоинством показателей смертности является их достаточно высокая достоверность и объективность, что облегчает возможность проведения межрегиональных сопоставлений. К недостаткам показателей смертности относят то, что они не отражают состояние здоровья живущего населения, а так же не учитывают так называемые «нефатальные» исходы болезней, то есть нарушения здоровья, которые не приводят к смерти больных. Известно, что в большинстве случаев успехи в борьбе с болезнями, не приводящими к летальному исходу, никак не будут отражаться на показателях смертности. При этом, для медицины, сохранение жизни человека всегда важнее любых других целей и приоритетов. Поэтому можно с уверенностью сказать, что при прочих равных условиях мероприятия, сохраняющие жизнь больных, будут важнее всех других мероприятий. Использование показателей смертности облегчается существованием хорошо налаженной системы государственной статистики смертности.

Современная статистика смертности даёт возможность рассчитывать различные показатели. К наиболее распространённым относится показатель «потерянные годы потенциальной жизни», рассматриваемый в качестве интегральной характеристики ущерба обществу от преждевременной смерти населения, приведённый в таблице.

Таблица 2.3 Система основных показателей здоровья населения[15]

Первичные показатели	Производные (расчётные) показатели	Интегральные показатели, характеризующие социально- экономические аспекты здоровья
Смертность (частота, временные и пространственные распределения).	Предстоящая продолжительность жизни в отдельных возрастах.	Потерянные годы потенциальной жизни за счёт преждевременной смертности от конкретных причин.
Заболеваемость с кратковременной и длительной утратой трудоспособности.	Продолжительность жизни без инвалидности.	Потерянные годы активной жизни за счёт болезней и инвалидности.
Оценки функционального состояния и резерв адаптированности.	Распределение населения по критериям физического, психического и социального благополучия.	Продолжительность жизни, скорректированная по качеству.

Существует много методов оценки величины потерянных лет жизни вследствие преждевременной смертности. Самый простой из них - расчёт потерь лет потенциальной жизни, вычисляемых по следующей формуле:

где: - число смертных случаев в возрасте x

L - базовое значение продолжительности жизни, означающее возраст, ранее которого все смерти считаются преждевременными.

Для целей установления приоритетов и мониторинга деятельности систем здравоохранения использовались величины «потерянные годы потенциальной жизни», рассчитанные для отдельных болезней на основе базового уровня продолжительности жизни, равного 65 годам. Именно этот базовый уровень является реальным для большинства регионов и муниципальных образований Российской Федерации.

Основными этапами анализа эффективности являются:

- сбор информации о затратах из государственных источников на профилактику, лечение и реабилитацию населения по классам болезней и отдельным заболеваниям за определённый период времени (как правило, один год);

- сбор первичной информации о лицах, умерших за этот промежуток времени на рассматриваемой территории, с разбивкой по полу, возрасту и причинам смерти;

- расчёт совокупности вспомогательных показателей, характеризующих уровень совокупных затрат и относительных затрат (на 1 посещение в поликлинике, на 1 койко-день или на 1 выписанного больного в стационаре, на 1 жителя по муниципальным территориям, классам болезней и отдельным заболеваниям;

- расчёт вспомогательных показателей, характеризующих уровень социальных потерь общества (социальной эффективности деятельности здравоохранения) вследствие преждевременной смерти населения по классам болезней и отдельным заболеваниям;

- проведение собственно анализа эффективности, заключающегося в сопоставлении затрат на единицу потерь по муниципальным образованиям, классам и отдельным заболеваниям;

- интерпретация полученных результатов и разработка рекомендаций по совершенствованию профилактической, лечебной и реабилитационной деятельности здравоохранения территории и отдельных муниципальных образований.

Сбор информации о прямых расходах на оказание амбулаторной и стационарной помощи.

В соответствии с Законодательством территориальной системы здравоохранения в Российской Федерации финансируются в основном из двух источников: из средств бюджетов (областного и муниципальных) и средств обязательного медицинского страхования. Средства от платных услуг и добровольного медицинского страхования составляют незначительную долю доходов большинства государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и в данной методике не учитываются.

Системой обязательного медицинского страхования предусмотрена отчётность лечебно - профилактических учреждений перед страховыми медицинскими организациями по счетам, где указывается количество койко - дней в стационарах по нозологическим единицам (классам болезней) МКБ-10 и посещений специалистов по профилю. С 2005 года с началом «монетизации льгот» счета поликлиник так же стали персонифицированными и стали включать информацию не только по профилю специалиста, но и по диагнозу МКБ-10. Тариф посещения каждого специалиста в поликлинике и тариф койко - дня отделения в лечебно - профилактическом учреждении утверждается на год по единой методике, принятой областным Тарифным соглашением. Производным от тарифа койко - дня может выступать тариф пролеченного больного по профилю. В этом случае региональными органами управления здравоохранения устанавливается норматив средней длительности пребывания больного в стационаре на койке (средний расчётный койко - день). В некоторых регионах финансирование производится по групповым или индивидуальным стандартам (протоколам лечения) - в этом случае применяется тариф пролеченного больного, но не по профилю, а по отдельному диагнозу. Например, в Сокольском муниципальном районе используется стандарт лечения первичной эссенциальной гипертензии. В системе обязательного медицинского страхования финансируется неполный тариф (зарплата, начисления, питание, медикаменты, мягкий инвентарь). Информация представляется на бумажных и электронных носителях.

В бюджетном финансировании всех уровней информация по МКБ - 10 не предусмотрена, есть только бухгалтерская финансовая отчётность. Бухгалтерская отчётность, к сожалению, не учитывает так же и вид помощи (стационар, поликлиника, «скорая помощь», дневной стационар), если все её виды оказываются в одном юридическом лице (например, в центральной районной больнице).

Сбор информации о расходах бюджетов по видам помощи впервые предусмотрен на уровне сбора статистической информации по исполнению Программы государственных гарантий (форма 62).

В целях развития бюджетирования, ориентированного на результат, прежде всего, нужно обеспечить соответствие целевых статей бюджетной классификации хотя бы видам расходов Программы государственных гарантий, поскольку это необходимо для анализа структурной эффективности отрасли и учёта объёмов финансирования по соответствующим видам (объёмам) медицинской помощи. Для программно - целевого планирования на уровне регионов и муниципальных образований в будущем можно применять детализацию бюджетной классификации (например, для центральных районных больниц: 470 0100 - стационар, 470 0200 - поликлиника, 470 0300 - «скорая помощь», 470 0400 - дневной стационар, 470 0500 - койки сестринского ухода и так далее), позволяющую организовать бухгалтерский учёт внутри учреждений по видам помощи.

Если не организован бухгалтерский учёт по видам помощи, тем более трудно сгруппировать расходы бюджета по отдельным классам болезней и по диагнозам в целях проведения анализа эффективности. Но, применяя определённые упрощения сделать это возможно.

Алгоритм сбора первичных данных по затратам поликлиническое и стационарное обслуживание, на деятельность «Скорой медицинской помощи» и на реализацию целевых программ здравоохранения.

Таблица 2.4 Алгоритм сбора первичных данных по затратам на поликлиническое и стационарное обслуживание, на оказание скорой медицинской помощи и на реализацию целевых программ здравоохранения. [15]

Примечания:

- тариф бюджетных затрат, руб./ койко - день в стационаре (профиль отделений и коек, финансируемых из бюджета, туберкулёзные диспансеры, наркодиспансеры, психиатрические больницы, койки сестринского ухода и прочие);

- тариф затрат по обязательному медицинскому страхованию, руб./ койко - день в стационаре (профиль отделений и коек, финансируемых из средств обязательного медицинского страхования, неврологические, онкологические, терапевтические, хирургические и так далее);

- тариф бюджетных затрат, руб./ посещение в поликлинике (по профилям специалистов, оказывающих медицинскую помощь, финансируемую из бюджета);

- тариф затрат по обязательному медицинскому страхованию, руб./ посещение в поликлинике (по профилям специалистов, финансируемых в системе обязательного медицинского страхования);

- суммарное количество койко - дней, проведённое больными в стационаре на койках бюджетных профилей (по диагнозам МКБ - 10);

- суммарное количество койко - дней, проведённых больными в стационаре на койках, финансируемых фондом обязательного медицинского страхования (по диагнозам МКБ - 10);

- суммарное количество посещений в поликлинику к специалистам, оплачиваемым из бюджета (по диагнозам МКБ - 10);

- суммарное количество посещений в поликлинику к специалистам, оплачиваемым из фонда обязательного медицинского страхования (по диагнозам МКБ - 10);

- суммарные затраты (по МКБ - 10) на стационарное обслуживание на койках бюджетного профиля (психиатрические, наркологические, фтизиатрические и прочие), рассчитывается по тарифам лечебно - профилактического учреждения, аналогичным обязательному медицинскому страхованию (зарплата с начислениями, медикаменты и мягких инвентарь, питание). Остальные статьи финансируются из бюджета по смете и учитываются в методике позже;

- суммарные затраты фонда обязательного медицинского страхования на стационарное обслуживание по МКБ - 10, рассчитывается по счетам лечебно - профилактического учреждения в системе обязательного медицинского страхования по действующим отчётным формам;

- суммарные затраты (по МКБ-10) на поликлиническое обслуживание по бюджетным профилям (приём психиатра, нарколога, фтизиатра и пр.), рассчитывается по тарифам лечебно - профилактического учреждения аналогично системе обязательного медицинского страхования без затрат на питание (зарплата с начислениями, медикаменты и мягкий инвентарь), Остальные расходы финансируются из бюджета по смете и учитываются в методике позже;

- суммарные затраты фонда обязательного медицинского страхования на поликлиническое обслуживание (по МКБ - 10), рассчитывается по счетам лечебно - поликлинического учреждения в системе обязательного медицинского страхования по действующим отчётным формам.

Таблица 2.5 Алгоритм сбора данных о сумме затрат по видам стационарной помощи.

[15]

Профиль стационара	Код заболеваний по МКБ-10	Сумма койко-дней, проведённых больными в стационаре с данным диагнозом	Тариф на один койко - день	Сумма затрат

Таблица 2.6 Алгоритм сбора данных о сумме затрат по видам поликлинической помощи [15]

№ поликлиники	Код заболеваний по МКБ-10	Сумма посещений	Тариф	Сумма затрат

Если затраты в регионе или в муниципальном образовании в поликлинике можно получить только по профилю специалиста без учёта диагнозов МКБ - 10, то следует применять переводные коэффициенты, которые выводятся эмпирическим путём для типичных поликлиник разного уровня.

Таблица 2.7 Коэффициенты для перевода затрат по профилю специалиста в затраты по диагнозам МКБ - 10 [15]

(профиль)	МКБ-Х
(профиль)	МКБ-Х

Переводные

коэффициенты

МКБ-Х	МКБ-Х
МКБ-Х	МКБ-Х

Выведение коэффициентов накладных расходов для уточнения расходов по отдельным заболеваниям и группам болезней.

Полученные на первом этапе сбора информации данные о расходах поликлиник и стационаров в системе обязательного медицинского страхования и бюджетов по заболеваниям не полны, поскольку тариф включает расходы на зарплату с начислениями на медикаменты и мягкий инвентарь и питание. Расходы бюджетов на оборудование, капитальный и текущий ремонт, прочие текущие расходы необходимо распределить на все учтённые на первом этапе сбора информации объёмы медицинской помощи как по бюджетным профилям, так и по профилям, финансируемым в системе обязательного медицинского страхования. По районам информацию о расходах бюджета, включая расходы на муниципальные целевые программы (Z), можно получить из годовых бухгалтерских отчётов учреждений здравоохранения. Информацию о расходах по видам помощи («скорая помощь» (S), амбулаторно-поликлиническая (P) и стационарная (С)) можно получить из статистической формы 62, заполнение которой обязательно для всех учреждений здравоохранения.

Чтобы распределить расходы по видам помощи отдельно по стационару и поликлинике, выводятся коэффициенты накладных расходов и :

, ,

где - коэффициент накладных расходов по поликлинике на рубль затрат по поликлиникам, всего;

- коэффициент накладных расходов по стационару на 1 руб. затрат по стационарам;

- затраты бюджета на поликлинику;

- затраты бюджета на стационар;

- см. Примечание к рисунку.

После получения коэффициентов накладных расходов затраты по отдельным болезням () пересчитываются для каждого района и типа затрат.

Таблица 2.8Алгоритм пересчёта коэффициентов накладных расходов для районов [15]

	Поликлиника	Стационар
Бюджет
Обязательное медицинское страхование

Коэффициент неучтённых расходов обязательного медицинского страхования.

При сборе информации по счетам, полученным от учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования, возможно потеря финансовых данных, поскольку счета подвергаются экспертизе со стороны страховых компаний и часть записей уничтожается и оплачивается позже. «Неучтённые расходы» в системе обязательного медицинского страхования следует включить с помощью коэффициентов накладных расходов и .

, ,

где - коэффициент накладных расходов для уточнения финансирования муниципального образования за счёт средств обязательного медицинского страхования;

- коэффициент накладных расходов для уточнения финансирования в системе обязательного медицинского страхования в целом;

- общее финансирование территориальной программы за счёт средств обязательного медицинского страхования по i-му муниципальному образованию (согласно первичным отчётным документам страховых медицинских организаций в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по каждому муниципальному образованию);

- исполненный годовой бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, включая расходы на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в целом, затраты на содержание территориального фонда обязательного медицинского страхования, его филиалов и прочие (согласно годовому отчёту об исполнении бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования).

Таблица 2.9 Алгоритм расчёта уточняющих коэффициентов (расходы обязательного медицинского страхования)[15]

	Поликлиника	Стационар
Бюджет
Обязательное медицинское страхование

Учёт затрат на оказание скорой помощи

Затраты на скорую помощь можно учитывать при помощи коэффициента :

,

где S - затраты бюджета на скорую помощь;

- значения вводятся после уточнений на предыдущих этапах.

Таблица 2.10 Алгоритм расчёта коэффициентов затрат на скорую помощь[15]

	Поликлиника	Стационар
Бюджет
Обязательное медицинское страхование

Затраты на скорую помощь распределяются равномерно - на 1 руб. затрат учреждения на поликлиническую и стационарную помощь, но можно учесть расходы скорой помощи на вызовах при помощи переводных коэффициентов, основанных на статистических данных по МКБ - 10, имеющихся на станциях и отделениях скорой помощи. Такой сбор финансовой информации будет более точным.

Коэффициент неучтённых расходов бюджета.

На заключительном этапе сбора финансовой информации следует уточнить сумму бюджетных расходов по муниципальным образованиям, а также расходов консолидированного бюджета. Для учёта так называемых неучтённых расходов бюджета выводятся коэффициенты и :

,

где - коэффициент накладных расходов бюджета, отнесённых к 1 руб. общих затрат муниципальных бюджетов на поликлиники и стационары;

- расходы бюджета i -го муниципального образования по данным годового бухгалтерского отчёта;

,

где - коэффициент расходов бюджета, отнесённый к 1 руб. общих затрат консолидированного бюджета по поликлиникам и стационарам;

- расходы консолидированного бюджета за отчётный год.

После вычисления коэффициентов и фактические затраты по отдельным болезням () уточняются с помощью коэффициентов по формулам.

Таблица 2.11 Алгоритм расчёта уточняющих коэффициентов ( расходы по отдельным заболеваниям) [15]

	Поликлиника	Стационар
Бюджет
Обязательное медицинское страхование

Сбор информации проводится за финансовый год. Параллельно собирается статистическая информация о смертности согласно кодировке МКБ - 10 и в разрезе муниципальных образований.

В отсутствие государственных учётных форм, позволяющих собирать полную финансовую информацию для анализа в целях отнесения фактических затрат по конкретным диагнозам и классам болезней, неизбежны упрощения и допуски, которые, впрочем, несильно меняют общую картину. Затраты на медикаменты при оказании стационарной помощи учитываются по тарифам, принятым на уровне субъекта Российской Федерации без учёта перераспределения внутри лечебно - профилактических учреждений по профилям. Тарифы обычно дифференцируются по уровням оказания медицинской помощи, а также по профилям (согласно коэффициентам относительной стоимости койко - дня, приведённым в методических рекомендациях по расчёту и экономическому обоснованию территориальных Программ государственных гарантий), но не отражают фактические затраты по диагнозам. Исключение составляет финансирование учреждений в системе обязательного медицинского страхования по законченному случаю лечения в соответствии с экономическими стандартами, поскольку специфика лекарственного обследования и лечения учитывается в этом случае в расчёте тарифа по каждому конкретному диагнозу.

Затраты на оборудование распределяются по диагнозам и классам болезней равномерно (кроме оборудования по целевым программам), но одни заболевания требуют больших объёмом инструментального обеспечения, другие - меньших. Это наиболее трудно дифференцируемые затраты. Их можно учесть, лишь просчитав технологию оказания медицинской услуги, то есть включив в расчёт медико - экономического стандарта расходы на износ и ремонт оборудования, а также на приобретение расходных материалов для проведения медицинских анализов и диагностических исследований.

Собранная по приведённой методике финансовая информация представляет собой базу данных в разрезе:

- муниципальных образований;

- классов болезней по МКБ - 10;

- групповых диагнозов по МКБ - 10;

- конкретных диагнозов по МКБ - 10.

На основе этих данных целесообразно проводить расчёты расходов на душу населения в каждом муниципальному образованию, которые могут быть использованы для анализа доступности медицинских услуг и для оценки процедур выравнивания местных бюджетов с областного уровня, так как при предлагаемом алгоритме сбора финансовой информации в подушевых расходах учитываются расходы на областные целевые программы, расходы на лечение в областных учреждениях здравоохранения и в целом расходы консолидированного бюджета и бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Информация о структуре расходов в разрезе классов болезней, групповых диагнозов, отдельных заболеваний до сих пор не собирается на систематической основе отраслевой статистикой, но она является крайне востребованной, она необходима для ориентиров оценки стоимости медико - экономических стандартов по группам болезней или по отдельным диагнозам в случае их разработки (корректировки) как на уровне субъекта Российской Федерации, так и на уровне муниципального образования.

ГЛАВА 3. ЦЕЛИ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ СОКОЛЬСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА)

3.1 Цели, задачи и функции управления здравоохранения Сокольского муниципального района

Управление здравоохранения Сокольского муниципального района Вологодской области является органом местного самоуправления, осуществляющим функции по выработке муниципальной политики и нормативно - правовому регулированию в сфере здравоохранения, организации медицинской и лекарственной помощи населению района.

Сфера деятельности управления здравоохранения определена Положением об управлении здравоохранения Сокольского муниципального района, утверждённым Решением Муниципального Собрания от 16 декабря 2005 года № 152.

Управление здравоохранения осуществляет координацию и контроль деятельности муниципальных учреждений здравоохранения на территории района. Управление также координирует свою деятельность с деятельностью департамента здравоохранения Вологодской области.

Миссия управления здравоохранения Сокольского муниципального района в свете реализации конституционных гарантий и прав граждан Российской Федерации на базе положений посланий Президента Российской Федерации Федеральному собранию от 30 мая 2006 года «О бюджетной политике в 2007 году» и «О бюджетной политике в 2008 - 2010 годах», во исполнении Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 года № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», заключается в содействии и росту уровня и качества жизни на основе улучшения здоровья населения. В Вологодской области принят политический документ «Здоровье - 21», в котором изложена концепция долгосрочной политики охраны и укрепления здоровья населения Вологодской области. Основными целями политики названы:

- формирование устойчивой положительной динамики состояния здоровья населения Вологодской области;

- повышение качества трудового потенциала Вологодской области на основе улучшения здоровья граждан.

Указанной миссии и политическим целям соответствуют следующие стратегические цели управления здравоохранения района:

Цель 1. Повышение качества и доступности медицинской помощи.

Цель 2. Улучшение состояния здоровья детей и матерей.

Цель 3. Лечение заболеваний и предупреждение социально-значимых болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний, обеспечение санитарно- эпидемиологического благополучия.

Цель 4. Повышение качества жизни на основе пропаганды здорового образа жизни и профилактики.

В реализации указанных целей наряду с управлением здравоохранения участвуют структурные подразделения администрации Сокольского муниципального района и органы местного самоуправления.

С учётом стратегических целей определены следующие тактические задачи деятельности управления здравоохранения:

Цель 1. Повышение качества и доступности медицинской помощи.

В рамках реализации указанной цели предусматривается решить следующие тактические задачи:

1.1. Повышение структурной эффективности функционирования системы здравоохранения района.

1.2. Совместная работа с департаментом здравоохранения области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по стандартизации медицинских услуг.

1.3. Повышение укомплектованности врачами, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Задача 1.1. Повышение структурной эффективности функционирования системы здравоохранения района.

Соотношение финансовых затрат в здравоохранении в настоящее время определяется как 60 к 40 в пользу круглосуточных стационаров. В то же время известно, что наибольшее значение в снижении предотвратимой смертности от наиболее вероятных причин (заболевания сердечно- сосудистой системы, онкологические заболевания) и предупреждение распространения социально - значимых заболеваний имеет первичное звено здравоохранения. Таким образом, должны быть приняты меры к смещению акцентов в финансировании в сторону амбулаторных служб. Это планируется достичь реструктуризацией коечного фонда круглосуточных стационаров, которая должна быть завершена в 2009 году, переходом на подушевое финансирование отрасли и переходом на одноканальное финансирование.