Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Теоретико-методологические основы управления организационными процессами на уровне государственных лечебно-профилактических учреждений

1.1 Современная государственная политика РФ в сфере здравоохранения и роль лечебно-профилактических учреждений в её реализации

Современное здравоохранение представляет собой систему социальных институтов, осуществляющих социально-экономические и медицинские мероприятия, направленные на решение проблем, связанных с сохранением и повышением уровня здоровья населения. Таким образом, здравоохранение - это государственная система, которая характеризуется единством целей, взаимодействием и преемственностью служб, доступностью медицинской помощи.

На сегодняшний день основной целевой программой, реализуемой системой здравоохранения, является Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденная Правительством Российской Федерации от 11 ноября 2010 г. №1950-р. Каждый год происходит утверждение плана данной программы на текущий год и плановый период. Так 12 декабря 2012 года был утвержден план реализации программы на 2013 год, Правительством РФ, где было принято решение о её реализации в два этапа:

- этап первый: 2013-2015 год;

- этап первый: 2016-2020 год.

Программа «Развитие здравоохранения» это масштабный план, затрагивающий все элементы системы здравоохранения. Данная программа содержит не только основные направления развития отрасли и, соответственно, финансовое их обеспечение, но и, что особенно важно, прописывает механизмы реализации мероприятий и показатели их результативности.

Главная конечная цель всей системы мероприятий программы «Развитие здравоохранение» направлена на:

1. обеспечение доступности медицинской помощи;

2. повышение эффективности медицинских услуг.

В программе подчеркивается, что «объемы, виды и качество медицинских услуг должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, а так же передовым достижениям медицинской науки». Задачами программы являются:

- обеспечение приоритета профилактики в сфере охраны здоровья и развития первичной медико-санитарной помощи;

- повышение эффективности оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации;

- повышение эффективности службы родовспоможения и детства;

- развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины;

- развитие медицинской реабилитации населения и совершенствование системы санаторно-курортного лечения, в том числе детей;

- обеспечение медицинской помощью неизлечимых больных, в том числе детей;

- обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными кадрами;

- повышение эффективности и прозрачности контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья;

- повышение роли России в глобальном здравоохранении;

- медико-биологическое обеспечение охраны здоровья населения;

- обеспечение системности организации охраны здоровья.

В программе в отличие от проекта «Здоровье» прописаны индикативные показатели и ожидаемые результаты по ним:

- снижение смертности от всех причин до 11,4 случаев на 1000 населения;

- снижение материнской смертности до 15,5 случаев на 100 тыс. родившихся живыми;

- снижение младенческой смертности до 6,4 случаев на 1000 родившихся живыми;

- снижение смертности от болезней системы кровообращения до 622,4 случаев на 100 тыс. населения;

- снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий 10,0 случаев на 100 тыс. населения;

- снижение смертности от новообразований (в том числе от злокачественных) до 190,0 случаев на 100 тыс. населения; снижение смертности от туберкулёза до 11,2 случаев на 100 тыс. населения;

- снижение потребления алкогольной продукции (в пересчете на абсолютный алкоголь) до 10,0 литров на душу населения в год;

- снижение распространённости потребления табака среди взрослого населения до 25,0%;

- снижение распространённости потребления табака среди детей и подростков до 15,0%;

- снижение уровня заболеваемости туберкулёзом до 35,0 случаев на 100 тыс. населения;

- увеличение обеспеченности врачами до 44,8 на 10 тыс. населения;

- соотношение врачей и среднего медицинского персонала 1:3;

- повышение средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг) до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе;

- повышение средней заработной платы среднего медицинского (фармацевтического) персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) до 100% от средней заработной платы в соответствующем регионе;

- повышение средней заработной платы младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) до 100% от средней заработной платы в соответствующем регионе;

- увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 74,3 лет.

Всего на финансирование Федеральной целевой программы «Развитие здравоохранения» выделяется: 6 067 519 580,1 тыс. руб., из них: средства федерального бюджета по предварительной оценке: 2 710 631 770,2 тыс. руб., из них. Выделение средств расписано по каждому году отдельно. Так, например, на 2014 год финансирование программы «Развитие здравоохранения» из Федерального Бюджета составит - 373 316 585,8 тыс. руб.

26 мая 2011 года Министерством здравоохранения РФ на основании разработанной программы «Развитие здравоохранения», а так же на основании ранее реализуемых различных целевых программ, было принято решение рекомендовать регионам объединить все в одну программу «Развитие здравоохранения» в форме подпрограмм. Для реализации такой программы переходного периода Министерство здравоохранения рекомендовало стандартизированную систему индикативных показателей, для создания единой системы целей на уровне федеральном и региональном и федеральном уровнях РФ.

Таким образом, регионы имели возможность выработать системную программу по развитию региональных систем здравоохранения и завершить ранее принятые и незакрытые целевые программы, такие как «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями», «Модернизация здравоохранения» и др. в рамках одной программы «Развитие здравоохранения».

Таким образом, с 2013 года, началась реализация первого этапа программы «Развитие здравоохранения». Важно подчеркнуть, что её существенное отличие от проекта «Здоровье» и других целевых программ - это анализ рисков, которые должны быть просчитаны при принятии программы, как на федеральном, так и на региональном уровнях. Основными видами рисков являются:

1. Макроэкономические риски. К этим рискам относится ухудшение экономической конъюнктуры. Экономическая конъюнктура бывает внутренняя и внешняя. На внешнюю, соответственно, влияют такие факторы, как международный кризис, войны и др. На внутреннюю конъюнктуру влияет инфляция и другие внутренние экономические события, которые могут затормозить модернизацию системы здравоохранения в соответствии с программой.

2. Финансовые риски. Как правило, они связаны с недофинансированием целевой программы по отдельным её положениям или по программе в целом. Отсутствие или недостаточное финансирование программы может существенно повлиять на снижение обеспеченности и качества медицинской помощи. Финансовые риски угрожают срывом ожидаемых показателей, и, что самое опасное - снижением демографических показателей в Российской Федерации, что является угрозой суверенитету страны. Поэтому для этого вида рисков предусмотрено сохранение финансирования в планируемом объеме, а при снижении финансирования вследствие макроэкономических факторов предполагается реализация дополнительных организационных мер.

3. Организационные риски.

Решение поставленных целей и задач по целевым индикаторам зависит не только от федеральных органов исполнительной власти, но и от эффективности принимаемых решений управленческими органами системы здравоохранения субъекта РФ и учреждениями практического здравоохранения, которыми являются ЛПУ.

В соответствии с общей теории управления здравоохранением управленческие процессы сводятся к целенаправленному информационному воздействию на объекты системы здравоохранения (ЛПУ, фармацевтические организации, объединения врачей и др.) с целью сохранения и повышения уровня здоровья населения. Управление организационными процессами возникает тогда, когда происходит объединение людей для выполнения совместной деятельности. Основу управленческой деятельности составляют способы воздействия управляющих на объекты управления.

И в современных условиях управляющая сторона - это все участники процессов. А объектами управления являются сами процессы. В зарубежной литературе такой подход называют «новым государственным менеджментом» (new public management). Этот термин употребляется для обозначения принципиально нового типа деятельности, направленной на модернизацию конкретных сфер, в нашем случае на новый стиль управления ЛПУ.

Конкретные методы управления при новой модели менеджмента выстраиваются в зависимости от конкретных задач, которые ставятся перед организацией. Не является исключением и здравоохранение, которое, имеет свои особенности управления, обусловленные особым предметом деятельности и социальной направленностью функционирования системы.

Во-первых, первой особенностью деятельности ЛПУ выступает социальная услуга, что определяет специфику взаимодействия ЛПУ с потребителями их услуг. Пациенты - основные элементы внешней среды для ЛПУ, и каждое взаимодействие с клиентом можно рассматривать как прямой контакт с окружающей средой. Важно, что человек не является пассивным объектом, он реагирует на оказываемое на него воздействие (зачастую эта реакция может быть непредсказуемой) и тем самым непосредственно влияет на весь процесс работы с ним, становится соучастником этого процесса. Это, в свою очередь, отражается в выборе технологий, используемых в работе с пациентом. И в этом случае, любой медицинский работник является субъектом, влияющим на процессы деятельности ЛПУ. Но при этом, многовариантность выбора технологии при оказании медицинской помощи порождает сложность оценки качества и необходимости оказываемых медицинских услуг и результатов деятельности медицинских организаций в целом и труда их сотрудников. И в этом отношении для ЛПУ характерна система управления процессами, а не людьми как объектами.

Во-вторых, медицинские услуги помимо непосредственного эффекта для потребителя, имеют и общественный, социальный эффект.

Таким образом, к наиболее существенным признакам ЛПУ, связанных с характером их деятельности и роли влияния на процесс управления ими, можно выделить:

- сложность определения качества и измерения результатов работы;

- высокую специализацию основной деятельности, которая часто имеет срочный и неотложный характер;

- отсутствие права на неопределенность и ошибку;

- потребность в тесной координации работы различных подразделений;

- высокую квалификацию сотрудников, большинство которых выступают как представители своих профессий. Имея специальные знания и опыт, руководствуясь системой моральных норм и принимая решения о лечении пациентов, они стремятся к самостоятельности и проявляют лояльность прежде всего по отношению к пациентам и коллегам по профессии;

- необходимость контроля со стороны администрации медицинских учреждений за деятельностью врачей, которые непосредственно влияют на определение объема работы и расходов ЛПУ;

- трудность координации работы и распределения полномочий и ответственности, связанную с двойным подчинением, существующим во многих медицинских учреждениях, особенно больницах.

Система здравоохранения, как и любая другая отрасль, требует применения ряда методов воздействия органа управления на субъект.

Методы управления здравоохранением, с одной стороны, должны основываться на объективном характере взаимоотношений участников системы, а с другой - учитывать специфические особенности поведения субъектов в данной сфере. В общем виде можно выделить три основных группы методов управления учреждениями здравоохранения.

1. Экономические методы - система приемов и способов воздействия на исполнителей с помощью конкретного соизмерения затрат и результатов (материальное стимулирование и санкции, финансирование и кредитование, зарплата, себестоимость, прибыль, цена). В качестве основных методов управления выступает система оплаты медицинских услуг, которая должна покрывать расходы медицинского учреждения на оказание медпомощи и стимулировать администрацию ЛПУ максимально эффективно использовать имеющиеся финансовые и материальные ресурсы. Современная теория управления медицинскими организациями выделяет следующие системы оплаты медицинской помощи: сметное финансирование, оплата за посещение (или один койко-день), оплата отдельных медицинских услуг, оплата законченного случая, подушевое финансирование (считается наиболее прогрессивным методом) и система фондодержания. Кроме этого, к экономическим методам управления следует отнести и анализ эффективности деятельности медицинского учреждения, в основе которого лежит оценка результатов ЛПУ на основе системы экономических и социальных показателей.

2. Организационно-распорядительные методы управления - это методы прямого воздействия, носящие директивный, обязательный характер и основанные на дисциплине, ответственности, власти и принуждении. К числу организационных методов относят: организационное проектирование, регламентирование, нормирование. Сущность организационного регламентирования в здравоохранении состоит, главным образом, в установлении особых правил, обязательных для выполнения и определяющих содержание и порядок организации оказания медицинской помощи - стандарты ресурсной базы ЛПУ, стандарты процесса диагностики и лечения, стандарты результата лечения. Как полагают многие организаторы здравоохранения, именно разработка эффективных и всеохватывающих медицинских стандартов является необходимой базой для реформирования системы здравоохранения в России.

Распорядительные методы реализуются в форме приказа, постановления, распоряжения, инструктажа, команды, рекомендации.

3. Социально-психологические методы управления имеют особое значение для отрасли здравоохранения в связи с явной социальной направленностью данной системы и высокой долей человеческого участия. В частности, к методам социально-психологического воздействия относят моральное поощрение, социальное планирование, убеждение, внушение, личный пример, регулирование межличностных и межгрупповых отношений, создание и поддержание морального климата в коллективе и другие.

Кроме указанных, существуют и специфические подходы к организации здравоохранения, разработанные в последнее десятилетие: системный анализ деятельности медучреждений, управление медпомощью с помощью интегрированных систем, методы имитационного моделирования в системах с переходной экономикой, методы экспертных оценок и т.д.

Основным направлением совершенствования методологии управления следует считать интеграцию классических методов управления и ориентацию на объект, включающий элементы трех секторов здравоохранения. С одной стороны, это будет способствовать гибкости управления, улучшению координации между секторами и более оперативному внедрению новых технологий, а с другой - изменению характера деятельности в государственных организациях, в частности применению опыта работы менеджеров частных клиник и больниц в государственных организациях.

Роль ЛПУ в реализации государственной политики заключается в эффективной организации всех процессов в медицинском учреждении. Это будет возможно при условии, что каждый сотрудник медицинского учреждения будет осознавать, на какие процессы он влияет в результате выполняемой работы и какие задачи стоят перед ЛПУ по данному направлению. Для этого цели должны быть понятны, реалистичны и четко выражены, что, собственно, и является главным принципом построения целевых программ на государственном и региональном уровнях Российской Федерации.

1.2 Особенности деятельности лечебно-профилактических учреждений по реализации государственных программ на уровне управления организационными процессами

Практическое здравоохранение - это особым образом организованная деятельность, направленная в конечном своем результате на оказание медицинской помощи и профилактику заболеваний. Основными субъектами практического здравоохранения являются лечебно-профилактические учреждения (далее ЛПУ).

Согласно большому медицинскому словарю, ЛПУ - это общее название медицинских учреждений, которые предназначены для оказания лечебно-профилактической помощи населению. К их числу относятся амбулаторно-поликлинические, больничные, санаторно-курортные учреждения, диспансеры, станции неотложной и скорой медицинской помощи, переливания крови, а также учреждения охраны материнства и детства.

Именно на этом уровне здравоохранения непосредственно реализуется государственная политика по повышению качества и доступности медицинской помощи.

Переход к программно-целевому планированию в сфере здравоохранения потребовал выработку новых подходов в организации деятельности ЛПУ. Программно - целевое планирование направлено на обеспечение эффективности и экономности использования бюджетных средств, гласности, адресности.

Но, несмотря на принятие новых подходов в здравоохранении на уровне регионов и ЛПУ организационные процессы управляются «старыми наработанными методами». В результате, только в 5 регионах осуществили переход на одноканальное финансирование более 80% учреждений, лишь в 12 регионах полностью внедрена отраслевая система оплаты труда, ориентированная на результат.

Выявленные неэффективные расходы в здравоохранении могли бы обеспечить 15% повышение заработной платы работников здравоохранения или ремонт зданий более 1000 поликлиник и больниц, либо строительство 60 стационаров на 200 коек каждый.

Все это доказывает, что недостатки реализации целевых государственных программ на уровне ЛПУ часто связаны с организационными рисками, так как решение поставленных целей и задач по целевым индикаторам зависит не только от федеральных и региональных органов исполнительной власти, но и от управления организационными процессами на уровне лечебно-профилактических учреждений.

В соответствии с теорией организации, жизнь ЛПУ сводится к двум типам процессов: функционирования и развития.

Функционирование - это деятельность организации по выполнению своей миссии. С самой общей позиции, функциональная роль ЛПУ заключается в лечении и профилактике граждан.

Развитие для организации - это непрерывный процесс в условиях меняющейся социально-экономической среды. Развитие обеспечивает создание необходимых условий функционирования ЛПУ путем совершенствования отдельных его элементов.

До перехода к программно-целевому методу планирования деятельности ЛПУ основывалось на преобладании процессов функционирования. То есть, главной задачей было лечение и профилактика. Сегодняшний программно-целевой подход акцентирует не только обеспечение прямых функциональных процессов лечебных заведений, но и развитие всех элементов ЛПУ как системы целеустремленной к решению стоящих перед организацией задач.

При всем многообразии формулирования государственных целей, прописанных в программах развития здравоохранения и планах ЛПУ по реализации этих программ, конечной целью является доступная и качественная медицинская помощь. На современном этапе, согласно законодательству РФ, качество медицинской помощи связывается со своевременностью, с использованием всех ресурсов (врачебных, диагностических, лекарственных, финансовых и т.п.) и с полным соблюдением технологии лечения для данного вида заболевания. Но в то же время, в законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» есть определение «медицинская помощь надлежащего качества», но нет определения, что же такое ненадлежащее качество. На практике проводящие экспертизу качества лечения страховые компании понимают под этим термином выполнение порядков и стандартов лечения, что регулируются законодательством о стандартизации.

Процесс стандартизации осуществляется на основании методологии стандартов международной организации по стандартизации - ИСО. 24 октября 1946 г. состоялось первое заседание Генеральной ассамблеи этой организации. С приходом рыночной экономики, в марте 1999 года в России впервые состоялась конференция по стандартизации в системе здравоохранении. К этой дате в журнале ИСО «Стандарты и качество» было опубликовано обоснование необходимости разработки системы качества в здравоохранении. На тот момент это предложение было воспринято профессиональной медицинской общественностью с большой долей недоумения, но с тех пор, произошли серьезные перемены и сегодня стандартизация - это регулятор процессов в здравоохранении.

Вопрос стандартизации является полемичным в профессиональной медицинской среде. Но, очевидно, что стандартизация в здравоохранении - это попытка формирования технологичности медицинской помощи, определения уровня необходимых действий и ресурсов, отобранных на основании практического опыта при лечении больных.

Сегодня актуальными являются стандарты МС ИСО серии 9000:2000 (Системы менеджмента качества. Руководящие указания по улучшению деятельности).

Вопрос управления организационными процессами в лечебных учреждениях в здравоохранении тесно связан с принципами качества в общем плане. Основой управления качеством являются международные принципы управления качеством - Total Quality Management (далее TQM). Данная система, успешно стартовавшая много лет назад в Японии и США, сегодня в сфере бизнеса сегодня применяется во всех сферах социально-экономической жизни общества.

Главная идея TQM состоит в том, качество - это результат параллельного совершенствования трех составляющих: качества оказываемой услуги или конечной продукции, качества организации процессов, и уровня квалификации персонала. Совершенствование этих процессов позволяет в разы повысить качество процесса и конечного результата (в нашем случае качества медицинской помощи).

TQM включает два механизма: Quality Assurance (QA) - контроль качества и Quality Improvements (QI) - повышение качества. Первый - контроль качества - поддерживает необходимый уровень качества и заключается в предоставлении компанией определенных гарантий, дающих клиенту уверенность в качестве данного товара или услуги. Второй - повышение качества - предполагает, что уровень качества необходимо не только поддерживать, но и повышать, соответственно поднимая и уровень гарантий. Два механизма: контроль качества и повышение качества - позволяют постоянно совершенствовать процесс качества. Данная технология применима и в процессе управления качеством в здравоохранении.

В связи с этим постоянное совершенствование организационных процессов ЛПУ - это не управленческая прихоть; это проверенный временем стиль управления, успешно десятилетиями используемый по всему миру.

Рассмотрим основные принципы TQM в здравоохранении и выявим, что сегодня влияет на качество медицинской помощи:

1. Ориентация на получателя медицинской помощи.

Системный подход к ориентации на потребности клиента начинается со сбора и анализа жалоб и претензий заказчиков. В нашем случае, это системный анализ проблем низкого качества оказания медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями. Это необходимо для предотвращения таких проблем в будущем. Практику анализа жалоб и претензий ведут многие организации, не имеющие системы качества. Но в условиях применения TQM информация должна поступать систематически из многих источников и интегрироваться в процесс, позволяющий получить точные и обоснованные выводы относительно потребностей населения в оказании медицинской помощи. В организациях, внедряющих у себя TQM, вся информация и данные должны распространяться по всей организации. В данном случае внедряются процессы, направленные на определение потребительской оценки деятельности организации и на изменение представления заказчиков о том, насколько организация может удовлетворить их потребности. То есть в любом процессе, и в процессе оказания скорой медицинской помощи, есть факторы, которые могут быть устранены сравнительно быстро и те которые требуют серьезного стратегического решения. Реальным результатом применения TQM на первых этапах управления качеством медицинской помощи - минимизация факторов, понижающих его (качество).

2. Ведущая роль руководства.

Руководители организации устанавливают единые цели и основные направления деятельности, а также способы реализации целей. Они должны создать в организации такой микроклимат, при котором участники процесса оказания медицинской помощи (лечебно-профилактические учреждения и конкретный медицинский персонал) будут максимально вовлечены в процесс достижения поставленных целей.

Для любого направления деятельности обеспечивается такое руководство, при котором гарантируется построение всех процессов таким образом, чтобы получить максимальную производительность и наиболее полно удовлетворить потребности больных. Конечно, сфера медицины, имеет свои особенности, но не является исключением в совершенствовании качества деятельности. Установление целей и анализ их выполнения со стороны руководства должны быть постоянной составляющей деятельности руководителей, равно как планы по качеству должны быть включены в стратегические планы развития организации (каждого лечебно-профилактического учреждения и в планы руководящих органов)

3. Вовлечение сотрудников.

Весь персонал - от высшего руководства до рабочего - должен быть вовлечен в деятельность по управлению качеством. Персонал рассматривается как самое большое богатство организации, и создаются все необходимые условия для того, чтобы максимально раскрыть и использовать его творческий потенциал.

Сотрудники, вовлекаемые в процесс реализации целей организации, должны иметь соответствующую квалификацию для выполнения возложенных на них обязанностей. Также руководство организации должно стремиться к тому, чтобы цели отдельных сотрудников были максимально приближены к целям самой организации. Огромную роль здесь играет материальное и моральное поощрение сотрудников. Персонал организации должен владеть методами работы в команде. Работы по постоянному улучшению преимущественно организуются и проводятся группами. При этом достигается синергический эффект, при котором совокупный результат работы команды существенно превосходит сумму результатов отдельных исполнителей.

4. Процессный подход.

Для достижения наилучшего результата соответствующие ресурсы и деятельность, в которую они вовлечены, нужно рассматривать как процесс.

Процессная модель предприятия состоит из множества процессов, участниками которых являются структурные подразделения и должностные лица организационной структуры предприятия, в нашем случае контролирующие органы лечебно-профилактических учреждений.

Основой управления отдельным процессом и группой процессов являются показатели эффективности (KPI), среди которых можно выделить:

затраты на осуществление процесса

расчет времени на осуществление процесса

показатели качества процесса.

Следующим этапом на пути к TQM является оптимизация использования ресурсов в каждом выделенном процессе. Это означает строгий контроль за использованием каждого вида ресурсов и поиск возможностей для снижения затрат на производство продукции или оказание услуг.

5. Системный подход к управлению.

Результативность и эффективность деятельности организации, в соответствии с принципами TQM, могут быть повышены за счет создания, обеспечения и управления системой взаимосвязанных процессов. Это означает, что организация должна стремиться к объединению процессов создания продукции или услуг с процессами, позволяющими отследить соответствие продукции или услуги потребностям заказчика.

Только при системном подходе к управлению станет возможным полное использование обратной связи с заказчиком для выработки стратегических планов и интегрированных в них планов по качеству.

6. Постоянное улучшение.

В этой области организация должна не только отслеживать возникающие проблемы, но и, после тщательного анализа со стороны руководства, предпринимать необходимые корректирующие и предупреждающие действия для предотвращения таких проблем в дальнейшем. Цели и задачи основываются на результатах оценки степени удовлетворенности заказчика (полученной в ходе обратной связи) и на показателях деятельности самой организации. Улучшение должно сопровождаться участием руководства в этом процессе, а также обеспечением всеми ресурсами, необходимыми для реализации поставленных целей.

7. Подход к принятию решений, основанный на фактах.

Эффективные решения основываются только на достоверных данных. Источниками таких данных могут быть результаты внутренних проверок системы качества, корректирующих и предупреждающих действий, жалоб и пожеланий заказчиков и т.д. Также информация может основываться на анализе идей и предложений, поступающих от сотрудников организации и направленных на повышение производительности, снижение расходов и т.д.

8. Принцип обратной связи.

Так как организация тесно связана со своими поставщиками, целесообразно налаживать с ними взаимовыгодные отношения с целью дальнейшего расширения возможностей деятельности. На данном этапе устанавливаются документированные процедуры, обязательные для соблюдения поставщиком на всех этапах сотрудничества.

9. Минимизация факторов, связанных с некачественной работой.

Высшее руководство должно создать и опубликовать для всех служащих компании документ о намерениях с планом и ясным определением целей. Цели должны быть обязательно достигнуты.

Цель контроля качества - улучшение процессов и снижение затрат, а не просто поиск дефектов. Потребность в частых инспекциях может отпасть за счет обеспечения изначального качества работы.

В программе качества любого процесса важно понимание, что управление качеством не имеет конца, оно является непрерывным процессом. Фраза «постоянное улучшение» должна стать общей заботой в пределах организации.

Следует ввести современные методы формального обучения, особенно для новых сотрудников.

В целях повышения качества медицинской помощи должна быть создана атмосфера доверия и новаторства, чтобы врач не думал о возможных последствиях проверки. Множество страхов вызвано количественными оценками качества работы. Работники стремятся делать требуемое, чтобы получить эти хорошие оценки, не имеющие никакого отношения к качеству. Сотрудники не должны бояться вносить новые идеи, и организация должна терпимо относиться к неудачам, когда работники экспериментируют с новыми идеями.

Следующий важный принцип - это устранение барьера между подразделениями. Высшее руководство должно установить между подразделениями взаимодействие, а не конкуренцию. Это должно оптимизировать усилия команд в направлении намерений и целей организации вместо разжигания между подразделениями конкуренции.

Необходимо избегать пустых лозунгов на рабочих местах. Руководству следует исключить лозунги и призывы к полному искоренению дефектов и ошибок, повышению продуктивности без предоставления работникам средств и описания методов достижения таких высот. Подобные увещевания только создают конфликтные взаимоотношения. Большинство причин низкого качества и непродуктивности работы в организациях относится к системе управления и поэтому превышает возможности сотрудников что-либо в этом изменить.

10. Минимизация количественных показателей и оптимизация рабочих стандартов. Высшее руководство должно ставить повышение качества услуг выше, чем количественные показатели.

Данные принципы должны применяться относительно каждого вида деятельности организации.

Рассмотрим, какие же виды и направления деятельности характерны для современного ЛПУ. В уставах ЛПУ в части «Организация деятельности учреждения» мы видим, что кроме лечения и профилактики, в них осуществляет многоплановая деятельность, связанная с управлением. Например, кроме медицинского обслуживания ЛПУ должны:

- развивать и совершенствовать материально-техническую базу в соответствии с целями своей деятельности;

- нести ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение договорных, расчетных обязательств, правил хозяйствования;

- обеспечить сохранность, эффективное и целевое использование имущества, безопасность пациентов;

- обеспечивать своим работникам безопасные условия труда и нести ответственность в установленном порядке за вред, причинённый работнику увечьем, профессиональным заболеванием, либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением им трудовых обязанностей;

- обеспечивать в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации минимальную оплату труда и т.д.

Обобщая вышесказанное, мы можем сделать следующие выводы:

- Под «управлением организационными процессами в лечебно-профилактических учреждениях» на современном этапе, мы понимаем целенаправленную работу ЛПУ по реализации государственной программы «Развитие здравоохранения», её федеральной и региональной составляющих.

- Совершенствование форм и методов управления ЛПУ, в конечном результате направлены на повышение качества и доступности медицинской помощи.

- Менеджмент в ЛПУ должен стать той технологией, которая позволит обеспечить рациональное использование ограниченных ресурсов, помочь преодолеть возникшие в государственном секторе трудности.

2. Практический опыт организации деятельности лечебно-профилактических учреждений

2.1 Целевые показатели организации деятельности ЛПУ (на примере МО Кузоватовский район)

Как мы выяснили ранее, целевые показатели, как для всей системы здравоохранения, так и для ЛПУ задаются целевыми программами.

Вся архитектура целей системы здравоохранения формируется следующей логикой.

1. Федеральный уровень целей программы «Развитие здравоохранения». Они, прежде всего, обусловлены демографическими угрозами и проблемами здоровья россиян. Снижение показателей по этим направлениям представляет собой угрозу национальной безопасности. Сегодня из 142 мил. граждан трудоспособного возраста всего 67%. Но возрастная трудоспособность не значит, что все эти люди могут работать. Анализ структуры инвалидности среди трудоспособного населения показал, что во все годы наблюдения 1-е ранговое место занимали инвалиды вследствие болезней системы кровообращения, удельный вес которых колеблется в пределах 23,8-31,1%; в среднем равен 26,1% от общего числа.

2-е ранговое место занимают инвалиды вследствие злокачественных новообразований, их удельный вес колеблется в пределах 12,2-14,4%; в среднем удельный вес равен 13,4%.

3-е ранговое место занимают инвалиды вследствие травм, отравлений и других внешних воздействий - 10,5 - 11,2%; в среднем равен 10,7% от общего числа.

4-е ранговое место занимают инвалиды вследствие психические расстройств, удельный вес их составляет 11,0-10,6% в 2000-2005 гг., снижается до 6,3% в 2006-2010 гг.; в среднем составляет 8,8%.

Из этого числа необходимо вычесть наркоманов, численность которых в России является постоянно воспроизводящей саму себя и составляет 8,5 миллионов.

Кроме того, стоить заметить, что тенденция роста к вредным привычкам населения, таким как алкоголизм и курение, тоже вносят свой отрицательный вклад в сокращение трудоспособного населения.

Перелом негативных явлений в медико-демографической ситуации является доминирующим фактором при планировании в здравоохранении.

2. Уровень целей субъекта РФ, отраженный в региональных программах «Развитие здравоохранения». На этом уровне происходит софинансирование Программы из федерального и регионального консолидированного бюджетов. По части территориальных подпрограмм «Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» финансирование осуществляется из территориального фонда ОМС.

3. Уровень целей ЛПУ.

Для того, чтобы понять механизм организации деятельности ЛПУ по целям, рассмотрим целевые показатели лечебно-профилактического учреждения Кузоватовского муниципального района.

Численность постоянного населения МО «Кузоватовский район» на 01 января 2013 года составляет 21801 человек (сельское население составляет 11865 человек), из них женщин - 55%, мужчин - 45%.

В 2012 году в МО «Кузоватовский район» родилось 176 человек, что на 1,7%, или на 4 человека меньше, чем в 2011 году (180 человек). Коэффициент рождаемости составил 8,0 на 1000 населения и остался на уровне прежнего по сравнению с 2011 годом (8,0 на 1000 населения).

Число умерших в 2012 году по сравнению с 2011 годом уменьшилось на 5,3%, или на 24 человека и составило 424 человек (2011 год - 448 человек). Коэффициент общей смертности составил 19,2 на 1000 населения и снизился на 4,0% по сравнению с 2011 годом (20,0 на 1000 населения).

Соотношение показателей рождаемости и смертности привело к снижению естественной убыли населения на 2,6%. Показатель естественного прироста населения составил (-) 11,2 (2011 год - (-) 12,0).

Коэффициент младенческой смертности за 2012 год составил 5,9 на 1000 родившихся и уменьшился на 63% по сравнению с 2011 годом (16,0 на 1000 родившихся).

Из общего количества умерших (424 человек) 52,1% составили мужчины (221 человека), 47,8% - женщины (203 человека). По возрастной структуре основную долю составила смертность лиц старше трудоспособного возраста - 78,8% (338 человек); доля умерших в трудоспособном возрасте - 20,3% (86 человек); доля детской смертности - 0,9% (4 детей).

В структуре причин общей смертности: первое место - болезни системы кровообращения (71% - 301 случаев), второе место - новообразования (12,2% - 52 случая), третье место - неестественные причины смерти (7% - 30 случаев), четвёртое место - болезни органов пищеварения (2,6% - 11 случаев), пятое место - болезни органов дыхания (1,9% - 8 случаев).

За 2012 год по сравнению с 2011 годом отмечено снижение смертности почти во всех основных классах болезней, явившихся причинами смерти:

в классе болезней органов дыхания - на 60%, в том числе от пневмонии всех форм на 50%;

в классе инфекционных и паразитарных болезней - на 60%, в том числе от туберкулёза всех форм на 33,3%;

в классе болезней системы кровообращения - на 3,8%, в том числе от ишемии всех форм на 3,4%;

в классе неестественных причин смерти - на 28,6%, в том числе от транспортных травм на 25%;

от случайных отравлений алкоголем - на 83%;

от убийств - на 28,5%;

от прочих случайных отравлений - на 50%.

Рост смертности отмечен в классе болезней органов пищеварения (на 110%), в классе новообразований (на 18%), в классе неестественных причин смерти (от самоубийств на 28%, от случайных утоплений в-раза).

В трудоспособном возрасте умерло 86 человек. Из общего количества умерших 83,7% составили мужчины (72 человек), 16,3% - женщины (14 человек).

Смертность лиц трудоспособного возраста по причинам имеет следующую структуру:

первое место - сердечно-сосудистые заболевания (38,4% - 33 случай);

второе место - неестественные причины смерти (24,4% - 21 случаев);

третье место - новообразования (19,8% - 17 случаев);

четвёртое место - болезни органов пищеварения (4,6% - 4 случаев);

пятое место - болезни органов дыхания (3,5% -3 случай).

На дому умерло 319 человек. Из общего количества умерших 53,9% составили мужчины (172 человека), 46,1% - женщины (147 человек). Удельный вес смертности на дому составил 75,2% от общего количества умерших. Из умерших на дому 85% (____ человек) - лица старше трудоспособного возраста, 14,4% (46 человек) - лица трудоспособного возраста, 0,6% (2) - дети.

В структуре причин смертности на дому:

первое место - болезни системы кровообращения (74% - 236 случаев);

второе место - новообразования (13,8% - 44 случаев);

третье место - неестественные причины смерти (5,6% - 18 случая);

четвёртое место - болезни органов дыхания (1,2% -4 случая);

пятое место - болезни органов пищеварения (0,9% - 3 случая).

В дорожной карте Развития здравоохранения на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», утверждённой постановлением Правительства Ульяновской области от 22.01.2013 №12-П, определены основные приоритеты структурных преобразований в системе оказания медицинской помощи населению на 2013-2015 годы:

- оптимизация объёмов стационарной помощи;

- поэтапный перевод стационарной помощи как наиболее затратного вида на амбулаторный уровень;

- развитие паллиативной помощи, включая койки сестринского ухода;

- развитие медицинской реабилитации;

- дальнейшее развитие дневных стационаров, включая стационары на дому.

Финансовое обеспечение Территориальной программы:

в 2013 году - 91123,1 тыс. рублей,

в 2014 году - 110235,4 тыс. рублей,

в 2015 году - 121258,9 тыс. рублей;

в том числе за счёт средств областного бюджета Ульяновской области:

в 2013 году - 6725,4 тыс. рублей,

в 2014 году - 6742,5 тыс. рублей,

в 2015 году - 6889,1 тыс. рублей;

за счёт средств бюджета ТФОМС:

в 2013 году - 84397,7 тыс. рублей,

в 2014 году - 103492,9 тыс. рублей,

в 2015 году - 114369,8 тыс. рублей.

Средние подушевные нормативы финансирования, предусмотренные Территориальной программой (без учёта расходов федерального бюджета), составляют:

в 2013 году - 4179,9 рубля,

в 2014 году - 5056,6 рубля,

в 2015 году - 5057,7 рубля;

в том числе за счёт средств ОМС на финансирование базовой программы ОМС за счёт субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

в 2013 году - 3871,5 рубля,

в 2014 году - 4747,4 рубля,

в 2015 году - 5246,3 рубля.

С учётом особенностей возрастно-полового состава, фактически сложившейся заболеваемости по отдельным классам болезней населения МО «Кузоватовский район», транспортной доступности медицинских организаций, финансового и кадрового обеспечения установлены средние нормативы объёма по видам медицинской помощи.

Фактические средние финансовые затраты на единицу объёма медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Территориальной программой, рассчитаны исходя из расходов на оказание медицинской помощи с учётом индексации заработной платы работников бюджетной сферы, а также иных затрат на медицинскую помощь с учётом индекса роста потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития.

Объёмы финансирования скорой медицинской помощи установлены на уровне федерального норматива и составляют для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, на 2013-2015 годы 0,318 вызова на одного жителя при средней стоимости одного вызова: 1139,24 рубля в 2013 году, 1204,2 рубля в 2014 году, 1268,02 рубля в 2015 году.

Объёмы амбулаторной помощи включают посещения с профилактической целью, посещения в связи с оказанием неотложной помощи, обращения по поводу заболеваний.

Для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), данные представлены в таблице 2.1

В МО «Кузоватовский район» создана и функционирует служба неотложной медицинской помощи. Запланированы объёмы оказания неотложной медицинской помощи населению с организацией работы по направлению - оказание врачебной и неотложной доврачебной помощи, как в поликлинике, так и на дому.

Таблица 2.1. Показатели посещения центров здоровья

Показатель	2013 г.	2014 г.	2015 г.
Всего посещений на 1 жителя	3,51	3,54	3,55
В том числе в рамках базовой программы ОМС число посещений на 1 застрахованное лицо	3,31	3,32	3,35

Таблица 2.2. Показатели оказания неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях

Показатель	2013 г.	2014 г.	2015 г.
Всего посещений в рамках базовой программы ОМС на 1 застрахованное лицо	0,36	0,46	0,6

Фактические средние финансовые затраты на единицу объёма медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях, имеют тенденцию роста (см. Таблица 2):

Таблица 2.3. Показатели фактических финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях

Показатель	2013 г.	2014 г.	2015 г.
На 1 посещение с профилактической целью, руб.:
за счёт средств областного бюджета Ульяновской области	270,05	271,62	273,63
за счёт средств ОМС	219,0	261,23	285,78
На 1 обращение по поводу заболевания, руб.:
за счёт средств областного бюджета Ульяновской области	704,84	695,75	765,99
за счёт средств ОМС	741,41	886,98	970,66
На 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, руб.:
за счёт средств ОМС	323,85	397,34	434,69

Приоритетным направлением в МО «Кузоватовский район» является развитие стационарзамещающих технологий. В ГУЗ» Кузоватовская ЦРБ» функционируют койки дневного стационара на дому. Стационарзамещающие технологии в регионе получили признание большинства групп населения, что выражается в возрастающем уровне госпитализации больных. Показатели по этому направлению отражены в таблицах 2.4; 2.5; 2.6; 2.7

Таблица 2.4. Объёмы медицинской помощи в дневных стационарах:

Показатель	2013 г.	2014 г.	2015 г.
Всего пациенто-дней на 1 жителя	0,63	0,665	0,71
В том числе в рамках базовой программы ОМС число пациенто-дней на 1 застрахованное лицо	0,52	0,55	0,59

Таблица 2.5. Фактические средние финансовые затраты на единицу объёма медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара

Показатель	2013 г.	2014 г.	2015 г.
За счёт средств областного бюджета Ульяновской области, руб.	177,26	167,62	162,26
За счёт средств ОМС (без учёта применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения)), руб.	547,32	566,48	595,37

Таблица 2.6. Коечный фонд ГУЗ «Кузоватовская ЦРБ»

Показатель	2013 г.	2014 г.	2015 г.	2016 г.	2017 г.	2018 г.
Численность коечного фонда - всего	151	148	145	142	139	136
Обеспеченность населения койками на 10000 чел. населения	55,5	54,1	52,8	51,4	50	48,6
Число коек по профилю «медицинская реабилитация» на 10000 чел. населения	1,63	2,35	2,51	2,52	2,53	2,53
Число коек по профилю «паллиативная медицинская помощь» на 10000 чел. населения	4,59	5,50	6,42	7,33	8,25	9,17

В связи с уменьшением численности населения Кузоватовского района (убыль населения составила 577 человек) в 2013 году коечный фонд сократился на 12 коек к уровню 2012 года. В целях совершенствования оказания паллиативной помощи открыты койки сестринского ухода. В 2013 году число коек по профилю «паллиативная медицинская помощь» составило 4,59 на 10000 человек населения. В результате дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса уровень госпитализации с учётом уровня заболеваемости и возрастной структуры населения в 2013 году в круглосуточных стационарах достигнет 219 на 1000 населения, средняя длительность пребывания больного в стационаре составит 11,0 дней. Обеспеченность койками круглосуточного пребывания сохраняется на протяжении ряда лет и составляет в 2013 году 50,9 на 10000 населения. Доступность стационарной помощи сохранена.

Таблица 2.7. Объёмы медицинской помощи в стационарных условиях

Показатель	2013 г.	2014 г.	2015 г.
Число койко-дней на 1 жителя, всего	2,03	1,78	1,58
В том числе в рамках базовой программы ОМС число койко-дней на 1 застрахованное лицо	2,02	1,77	1,57
Для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях	0,077	0,092	0,112

В 2013 году расходы на реализацию Территориальной программы по видам медицинской помощи составят 86397,7 тыс. рублей, в том числе:

54% - объём расходов на стационарную медицинскую помощь - 47379,0 тыс. рублей;

31,7% - объём расходов на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь - 27411,7 тыс. рублей;

3,5% - объём расходов на скорую медицинскую помощь - 3033,0 тыс. рублей;

9,9% - объём расходов на содержание фельдшерско-акушерских пунктов - 8573,8 тыс. рублей;

Благодаря комплексу мероприятий, направленных на реструктуризацию и повышение эффективности функционирования системы предоставления медицинской помощи жителям области на основе интенсификации процессов лечения, внедрения единых стандартов лечения и применения современных организационно-управленческих мер по управлению госпитализацией (прогрессивные методы оплаты медицинской помощи, электронная история болезни, электронная регистратура и др.), объёмные показатели медицинской помощи направлены на снижение объёмов дорогостоящей стационарной помощи и увеличение объёмов медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров и амбулаторно-поликлинического звена.

В 2013 году по Территориальной программе ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

- скорая медицинская помощь оплачивается по прикреплённому застрахованному населению Ульяновской области;

- амбулаторно-поликлиническая помощь - по посещениям к врачу с профилактической целью соответствующей врачебной специальности или к специальности среднего медицинского работника на самостоятельном приёме вместо врача и помощи, оказываемой центрами здоровья при проведении комплексного обследования; по обращениям по поводу заболевания; по посещениям при оказании неотложной медицинской помощи (врачебная - в поликлинике, на дому; доврачебная - в поликлинике, на дому). В рамках «пилотного» проекта оплата амбулаторно-поликлинической помощи в двух учреждениях здравоохранения Ульяновской области производится по прикреплённому застрахованному населению;

- медицинская помощь, оказываемая дневными стационарами, стационарами дневного пребывания, стационарами на дому, - по количеству пациенто-дней соответствующей врачебной специальности, в пределах установленных нормативов объёмов медицинских услуг для детей и взрослых в рамках Территориальной программы ОМС;

- стационарная медицинская помощь - по законченному случаю лечения по клинико-статистическим группам заболеваний в пределах нормативов объёмов медицинских услуг для детей и взрослых в рамках Территориальной программы ОМС. Оплата стационарной медицинской помощи производится в соответствии с длительностью лечения, указанной в Справочнике клинико-статистических групп заболеваний, по тарифам на медицинские услуги по Территориальной программе ОМС, при условии выполнения объёма обследования, лечения, достижения результатов лечения, утверждённых стандартами оказания медицинской помощи.