Определение рационального метода лечения на основе истории болезни

- удвоение дозировок бета-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;

- достижение целевых доз: для карведилола - по 25 мг два раза в сутки, для бисопролола -10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения - 200 мг в сутки.

Принципы сочетанного применения основных средств для лечения ХСН.

Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН.

Двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН II -IIIФК NYHA с синусовым ритмом, применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60 годы, в настоящее время не применяется.

Тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) - была стандартом в лечении ХСН в 80-х годах, и сейчас остается действенной схемой в лечении ХСН, однако для пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на бета-адреноблокатор.

Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время - комбинация четырех препаратов - иАПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор.

Преобладание представлений о первичных нарушениях нейрогормональной регуляции при ХСН вызвало появление в клинической практике лекарственных препаратов с нейромодулирующей активностью, т.е. нормализующих негативные сдвиги нейрогормональной регуляции при ХСН (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, антагонисты альдостерона, бета-адреноблокаторы - БАБ, сердечные гликозиды в малых дозах). И наоборот, лекарственные средства, которые активируют РААС и САС (периферические вазодилататоры с преимущественно артериолодилатирующим действием -нифедипин, празозин и др.), нецелесообразно применять у больных с ХСН. К настоящему времени детально разработано лечение систолической дисфункции левого желудочка как наиболее распространенной формы ХСН. Общепринятых методов терапии изолированной диастолической дисфункции левого желудочка пока не существует.

Лечение хронического пиелонефрита

Лечение хронического пиелонефрита должно решить три задачи: устранить причины, которые привели к возникновению заболевания -нарушения оттока мочи и нарушения почечного кровообращения обязательное назначение антибиотиков или других антибактериальных

препаратов с учетом чувствительности микроорганизма вызвавшего заболевание к антибактериальным препаратам повышение защитных сил организма.

Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.

Режим.

Лечебное питание.

Этиологическое лечение (восстановление оттока мочи и антиинфекционная терапия).

Применение НПВС.

Улучшение почечного кровотока.

Функциональная пассивная гимнастика почек. 7.Фитотерапия.

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая

терапия.

9. Физиотерапевтическое лечение.

Симптоматическое лечение.

Санаторно-курортное лечение.

Плановое противорецидивное лечение.

Лечение хронической почечной недостаточности (ХПН).

1. Режим

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН. Показаниями к госпитализации больного являются:

- выраженное обострение заболевания; развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии; прогрессирование ХПН;

- нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;

- уточнение функционального состояния почек;

- выработка экспертного решения.

В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки. При латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем АД или нерезко выраженной артериальной гипертензией, а также при сохраненной функции почек ограничения режима не требуются.

При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим. Разрешается посещение столовой и туалета. У больных с высокой артериальной гипертензией, почечной недостаточностью целесообразно ограничение двигательной активности.

По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим больного расширяется. Весь период лечения обострения хронического пиелонефрита до полного расширения режима занимает около 4-6 недель (С. И. Рябов, 1982).

2. Лечебное питание

Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир и др.), молоко, молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана, простокваша, сливки), яйца (отварные всмятку, омлет). Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд и приправ. При отсутствии противопоказаний больному рекомендуется употреблять до 2-3 л жидкости в сутки в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как он обладает антисептическим влиянием на почки и мочевыводящие пути.

Форсированный диурез способствует купированию воспалительного процесса. Ограничение жидкости необходимо лишь тогда, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией. В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12-15 г в сутки. При всех формах и в любой стадии хронического пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов. При развитии ХПН уменьшают количество белка в диете, при гиперазотемии назначают малобелковую диету, при гиперкалиемии ограничивают калийсодержащие продукты. При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.

3. Этиологическое лечение.

Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию. Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), т.е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания. Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевьшодяшим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств. Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже -грибами, вирусами. Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается L-формами бактерий, т.е. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. L-форма - это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные L-формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются). Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты - уроантисептики.

Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.

Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин,

палин.

Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин;

умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.

Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин;

умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.

Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.

Энтерококк: высокоэффективен ампициллин;

умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.

Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин;

умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.

Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин;

умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.

Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.

Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.

Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.

Основные правила назначения антибактериальной терапии:

Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи.

Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН.

Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные.

При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства.

Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства.

В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.

3.1.Антибиотики.

Препараты группы пенициллина.

При неизвестной этиологии хронического пиелонефрита (не идентифицирован возбудитель) из препаратов группы пенициллинов лучше избрать пенициллины с расширенным спектром активности (ампициллин, амоксициллин). Эти препараты активно влияют на грамотрицательную флору, на большинство грамположительных микроорганизмов, но к ним нечувствительны стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. В этом случае их необходимо комбинировать с оксациллином (ампиоксом) или применять высокоэффективные комбинации ампициллина с ингибиторами бетта-лактамаз (пенициллиназ): уназин (ампициллин + сульбактам) или аугментин (амоксициллин + клавуланат). Выраженной антисинегнойной активностью обладают карбенициллин и азлоциллин.

Препараты группы цефалоспоринов.

Цефалоспорины являются очень активными, оказывают мощное бактерицидное действие, имеют широкий антимикробный спектр (активно влияют на грамположительную и грамотрицательную флору), но слабо действуют или почти не действуют на энтерококки. Активное влияние на синегнойную палочку из цефалоспоринов оказывают только цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид).

Препараты карбапенемов

Карбапенемы имеют широкий спектр действия (грамположительная и грамотрицательная флора, в том числе синегнойная палочка и стафилококки, продуцирующие пенициллиназу - бетта-лактамазу). При лечении пиелонефрита из препаратов этой группы применяется имипинем, но обязательно в сочетании с циластатином, так как циластатин является ингибитором дегидропептидазы и тормозит почечную инактивацию имипинема.

Имипинем является антибиотиком резерва и назначается при тяжелых инфекциях, вызванных множественно устойчивыми штаммами микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях.

Препараты монобактамов.

Монобактамы (моноциклические бетта-лактамы) обладают мощным бактерицидным эффектом против грамотрицательной флоры и высокой устойчивостью к действию пенициллиназ (бетта-лактамаз). К препаратам этой группы относится азтреонам (азактам).

Препараты аминогликозидов.

Аминогликозиды обладают мощным и более быстрым бактерицидным действием, чем бетта-лактамные антибиотики, обладают широким антимикробным спектром (грамположительная, грамотрицательная флора, синегнойная палочка). Следует помнить о возможном нефротоксическом действии аминогликозидов.

Препараты линкозаминов.

Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) обладают бактериостатическим действием, имеют достаточно узкий спектр активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки, в том числе, вырабатывающие пенициллиназу; неспорообразующие анаэробы). Линкозамины не активны в отношении энтерококков и грамотрицательной флоры. К линкозаминам быстро развивается устойчивость микрофлоры, особенно стафилококков. При тяжелом течении хронического пиелонефрита линкозамины следует сочетать с аминогликозидами (гентамицином) или с другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии.

Левомицетин.

Левомицетин - бактериостатический антибиотик, активен в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий. Синегнойная палочка устойчива к левомицетину.

Фосфомицин

Фосфомицин - бактерицидный антибиотик с широким спектром действия (действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, эффективен также в отношении возбудителей, устойчивых к другим антибиотикам). Препарат выводится в неизмененном виде с мочой, поэтому является весьма эффективным при пиелонефритах и даже считается препаратом резерва при этом заболевании.

Учет реакции мочи.

При назначении антибиотиков при пиелонефрите следует учитывать реакцию

мочи.

При кислой реакции мочи усиливается действие следующих антибиотиков:

пенициллина и его полусинтетических препаратов;

тетрациклинов;

новобиоцина.

При щелочной реакции мочи усиливается действие следующих антибиотиков:

эритромицина;

олеандомицина;

линкомицина, далацина;

аминогликозидов.

Препараты, действие которых не зависит от реакции среды:

левомицетин;

ристомицин;

- ванкомицин.

3.2. Сульфаниламиды.

Сульфаниламиды в лечении больных хроническим пиелонефритом применяются реже, чем антибиотики. Они обладают бактериостатическими свойствами, действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки, грамотрицательные "палочки" (кишечная палочка), хламидии. Однако к сульфаниламидам не чувствительны энтерококки, синегнойная палочка, анаэробы. Действие сульфаниламидов возрастает при щелочной реакции мочи.

Уросульфан - назначается по 1 г 4-6 раз в сутки, при этом в моче создается высокая концентрация препарата.

Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом - характеризуются синергизмом, выраженным бактерицидным эффектом и широким спектром активности (грамположительная флора - стрептококки, стафилококки, в том числе пенициллиназопродуцирующие; грамотрицательная флора - бактерии, хламидии, микоплазмы). Препараты не действуют на синегнойную палочку и анаэробы.

Бактрим (бисептол) - сочетание 5 частей сульфаметоксазола и 1 части триметоприма. Назначается внутрь в таблетках по 0.48 г по 5-6 мг/кг в сутки (в 2 приема); внутривенно в ампулах по 5 мл (0.4 г сульфаметоксазола и 0.08 г триметоприма) в изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в сутки.

Гросептол (0.4 г сульфамеразола и 0.08 г триметоприма в 1 таблетке) - назначается внутрь 2 раза в сутки в средней дозе 5-6 мг/кг в сутки.

Лидаприм - комбинированный препарат, содержащий сульфаметрол и триметоприм.

Указанные сульфаниламиды хорошо растворяются в моче, почти не выпадают в виде кристаллов в мочевыводящих путях, однако все равно целесообразно каждый прием препарата запивать содовой водой. Необходимо в ходе лечения также контролировать число лейкоцитов в крови, так как возможно развитие лейкопении.

3.3. Хинолоны.

Хинолоны имеют в своей основе 4-хинолон и классифицируется на два поколения:

I поколение:

налидиксовая кислота (невиграмон);

оксолиновая кислота (грамурин);

- пипемидиевая кислота (палин).

II поколение (фторхинолоны):

ципрофлоксацин (ципробай);

офлоксацин (таривид);

пефлоксацин (абактал);

норфлоксацин (нолицин);

ломефлоксацин (максаквин);

эноксацин (пенетрекс).

I поколение хинолонов:

Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) - препарат эффективен при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных грамотрицательными бактериями, кроме синегнойной палочки. Малоэффективен в отношении грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк) и анаэробов. Действует бактериостатически и бактерицидно. При приеме препарата внутрь создается высокая концентрация его в моче. При ощелачивании мочи антимикробный эффект налидиксовой кислоты увеличивается.

Выпускается в капсулах и таблетках по 0.5 г. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 4 раза в день не менее 7 дней. При длительном лечении применяют по 0.5 г 4 раза в день.

Возможные побочные действия препарата: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, аллергические реакции (дерматит, повышение температуры тела, эозинофилия), повышение чувствительности кожи к солнечному свету (фотодерматозы).

Противопоказания к применению невиграмона: нарушение функции печени, почечная недостаточность. Не следует назначать налидиксовую кислоту одновременно с нитрофуранами, так как при этом уменьшается антибактериальный эффект.

Оксолиновая кислота (грамурин) - по антимикробному спектру грамурин близок к налидиксовой кислоте, он эффективен в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей), золотистого стафилококка.

Выпускается в таблетках по 0.25 г. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день после еды не менее 7-10 дней (до 2-4 недель).

Побочные действия те же, что при лечении невиграмоном.

Пипемидиевая кислота (палин) - эффективна в отношении грамотрицательной флоры, а также псевдомонас, стафилококков.

Выпускается в капсулах по 0.2 г и таблетках по 0.4 г. Назначается по 0.4 г 2 раза в день в течение 10 и более дней.

Переносимость препарата хорошая, иногда бывают тошнота, аллергические кожные реакции.

II поколение хинолонов (фторхинолоны).

Фторхинолоны - новый класс синтетических антибактериальных средств широкого спектра действия. Фторхинолоны имеют широкий спектр действия, они активны в отношении грамотрицательной флоры (кишечная палочка, энтеробактер, синегнойная палочка), грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк), легионелл, микоплазм. Однако к ним малочувствительны энтерококки, хламидии, большинство анаэробов. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, кости, простату, имеют длительный период полувыведения, поэтому могут применяться 1-2 раза в день.

Побочные эффекты (аллергические реакции, диспептические расстройства, дисбактериоз, возбуждение) встречаются довольно редко.

Ципрофлоксацин (ципробай) является "золотым стандартом" среди фторхинолонов, так как по силе противомикробного действия превосходит многие антибиотики.

Выпускается в таблетках по 0.25 и 0.5 г и во флаконах с инфузионным раствором, содержащим 0.2 г ципробая.

Назначается внутрь независимо от приема пищи по 0.25-0.5 г 2 раза в день, при очень тяжелом обострении пиелонефрита препарат вводят вначале внутривенно капельно по 0.2 г 2 раза в день, а затем продолжают пероральный прием. Офлоксацин (таривид) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.2 г и во флаконах для внутривенного введения по 0.2 г.

Чаще всего офлоксацин назначают по 0.2 г 2 раза в день внутрь, при очень тяжелых инфекциях препарат вначале вводят внутривенно в дозе 0.2 г 2 раза в день, затем переходят на пероральный прием.

Пефлоксацин (абактал) - выпускается в таблетках по 0.4 г и ампулах по 5 мл, содержащих 400 мг абактала. Назначается внутрь по 0.2 г 2 раза в день во время еды, при тяжелом состоянии вводят внутривенно капельно 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (нельзя растворять абактал в солевых растворах) утром и вечером, а затем переходят на прием внутрь

Норфлоксацин (нолицин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, при острых инфекциях мочевыводящих путей в течение 7-10 дней, при хронических и рецидивирующих инфекциях -до 3 месяцев.

Ломефлоксацин (максаквин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 400 мг 1 раз в день в течение 7-10 дней, в тяжелых случаях можно применять и более длительно (до 2-3 месяцев).

Эноксацин (пенетрекс) - выпускается в таблетках по 0.2 и 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, нельзя комбинировать с НПВС (могут возникать судороги).

В связи с тем, что фторхинолоны оказывают выраженное действие на возбудителей мочевых инфекций, они рассматриваются как средство выбора в лечении хронического пиелонефрита. При неосложненных мочевых инфекциях считают достаточным трехдневный курс лечения фторхинолонами, при осложненных мочевых инфекциях лечение продолжают в течение 7-10 дней, при хронических инфекциях мочевыводящих путей возможно и более длительное применение (3-4 недели).

Установлено, что можно комбинировать фторхинолоны с бактерицидными антибиотиками - антисинегнойными пенициллинами (карбенициллин, азлоциллин), цефтазидимом и имипенемом. Указанные комбинации назначаются при появлении устойчивых к монотерапии фторхинолонами штаммов бактерий.

Следует подчеркнуть низкую активность фторхинолонов в отношении пневмококка и анаэробов.

3.4. Нитрофурановые соединения.

Нитрофурановые соединения обладают широким спектром активности

(грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки;

грамотрицательные палочки - кишечная палочка, протей, клебсиелла,

энтеробактер). Нечувствительны к нитрофурановым соединениям анаэробы,

псевдомоны.

В ходе лечения нитрофурановые соединения могут оказывать нежелательные

побочные действия:

- диспептические расстройства;

- гепатотоксичность;

- нейротоксичность (поражение центральной и периферической нервной системы), особенно при почечной недостаточности и длительном лечении (более 1.5 месяцев).

Противопоказания к назначению нитрофурановых соединений:

тяжелая патология печени, почечная недостаточность, заболевания нервной системы.

Наиболее часто при лечении хронического пиелонефрита применяются следующие нитрофурановые соединения:

Фурадонин - выпускается в таблетках по 0.1 г; хорошо всасывается в ЖКТ, создает низкие концентрации в крови, высокие - в моче. Назначается внутрь по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день во время или после еды. Продолжительность курса лечения составляет 5-8 дней, при отсутствии эффекта в течение этого срока продолжать лечение нецелесообразно. Эффект фурадонина усиливается при кислой реакции мочи и ослабляется при рН мочи > 8. Препарат рекомендуется при хроническом пиелонефрите, но нецелесообразен при остром пиелонефрите, так как не создает высокой концентрации в ткани почек.

Фурагин - по сравнению с фурадонином лучше всасывается в ЖКТ, лучше переносится, но концентрации его в моче более низкие. Выпускается в таблетках и капсулах по 0.05 г и в виде порошка в банках по 100 г. Применяется внутрь по 0.15-0.2 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 7-10 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 10-15 дней.

При тяжелом течении обострения хронического пиелонефрита можно вводить внутривенно капельно растворимый фурагин или солафур (300-500 мл 0.1 % раствора в течение суток). Нитрофурановые соединения хорошо сочетаются с антибиотиками аминогликозидами, цефалоспоринами, но не сочетаются с пенициллинами и левомицетином.

3.5. Хинолины (производные 8-оксихинолина).

Нитроксолин (5-НОК) - выпускается в таблетках по 0.05 г. Обладает широким спектром антибактериального действия, т.е. влияет на грамотрицательную и грамположительную флору, быстро всасывается в ЖКТ, выделяется в неизмененном виде почками и создает высокую концентрацию в моче.

Назначается внутрь по 2 драже 4 раза в день не менее 2-3 недель. В резистентных случаях назначается по 3-4 драже 4 раза в день. По мере надобности можно применять длительно курсами по 2 недели в месяц. Токсичность препарата незначительная, возможны побочные явления; желудочно-кишечные расстройства, кожные сыпи. При лечении 5-НОК моча приобретает шафранно-желтый цвет.

При лечении больных хроническим пиелонефритом следует учитывать нефротоксичность препаратов и отдавать предпочтение наименее нефротоксичным - пенициллину и полусинтетическим пенициллинам, карбенициллину, цефалоспоринам, левомицетину, эритромицину. Наиболее нефротоксична группа аминогликозидов. При невозможности определить возбудителя хронического пиелонефрита или до получения данных антибиотикограммы следует назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия: ампиокс, карбенициллин, цефалоспорины, хинолоны нитроксолин.

При развитии ХПН дозы уроантисептиков уменьшаются, а интервалы увеличиваются.

Аминогликозиды при ХПН не назначаются, нитрофурановые соединения и налидиксовую кислоту можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях. С учетом необходимости коррекции дозы при ХПН можно выделить четыре группы антибактериальных средств:

- антибиотики, применение которых возможно в обычных дозах: диклоксациллин, эритромицин, левомицетин, олеандомицин;

- антибиотики, доза которых снижается на 30% при повышении содержания мочевины в крови более чем в 2.5 раза по сравнению с нормой: пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин (эти препараты не нефротоксичны, но при ХПН кумулируют и дают побочные эффекты);

- антибактериальные препараты, применение которых при ХПН требует обязательной коррекции дозы и интервалов введения: гентамицин, карбенициллин, стрептомицин, канамицин, бисептол;

- антибактериальные средства, применение которых не рекомендуется при выраженной ХПН: тетрациклины (кроме доксициклина), нитрофураны, невиграмон.

Лечение антибактериальными средствами при хроническом пиелонефрите проводится систематически и длительно. Первоначальный курс антибактериального лечения составляет 6-8 недель, в течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке. Как правило, за этот срок удается добиться ликвидации клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса. При тяжелом течении воспалительного процесса прибегают к различным комбинациям антибактериальных средств. Эффективна комбинация пенициллина и его полусинтетических препаратов. Препараты налидиксовой кислоты можно комбинировать с антибиотиками (карбенициллином, аминогликозидами, цефалоспоринами). С антибиотиками сочетается 5-НОК. Прекрасно сочетаются и взаимно усиливают действие бактерицидные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, пешщиллины и аминогликозиды).

После достижения у больного стадии ремиссии антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Повторные курсы антибактериальной терапии больных хроническим пиелонефритом необходимо назначать за 3-5 дней до предполагаемого появления у них признаков обострения заболевания с тем, чтобы постоянно в течение длительного времени сохранялась фаза ремиссии. Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8-10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия отсутствует.

Противорецидивные курсы при хроническом пиелонефрите.

В течение первого периода лечение проводится непрерывно с заменой антибактериального препарата другим каждые 7-10 дней до тех пор, пока не наступит стойкое исчезновение лейкоцитурии и бактериурии (на период не менее 2 месяцев). После этого в течение 4-5 месяцев проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами по 15 дней с интервалами 15-20 дней. При стойкой длительной ремиссии (после 3-6 месяцев лечения) можно не назначать антибактериальные средства. После этого проводится противорецидивное лечение - последовательное (3-4 раза в год) курсовое применение антибактериальных средств, антисептиков, лекарственных растений.

4. Применение НПВС.

В последние годы обсуждается возможность применения при хроническом пиелонефрите НПВС. Эти препараты оказывают противовоспалительное действие в связи с уменьшением энергетического обеспечения участка воспаления, снижают капиллярную проницаемость, стабилизируют мембраны лизосом, вызывают легкое иммунодепрессантное действие, жаропонижающий и обезболивающий эффект. Кроме того, применение НПВС направлено на снижение реактивных явлений, вызванных инфекционным процессом, предотвращение пролиферации, разрушение фиброзных барьеров с тем, чтобы антибактериальные препараты достигли воспалительного очага. Однако установлено, что индометацин при длительном применении может вызвать некроз почечных сосочков и нарушение гемодинамики почки.

Из НПВС наиболее целесообразен прием вольтарена (диклофенак-натрия), обладающего мощным противовоспалительным действием и наименее токсичного. Вольтарен назначается по 0.25 г 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Улучшение почечного кровотока.

Нарушению почечного кровотока принадлежит важная роль в патогенезе хронического пиелонефрита. Установлено, что при этом заболевании происходит неравномерное распределение почечного кровотока, что выражается в гипоксии коры и флебостазе в медуллярном веществе. В связи с этим в комплексной терапии хронического пиелонефрита необходимо использовать препараты, корригирующие нарушения кровообращения в почке. С этой целью применяются следующие средства.

Трентал (пентоксифиллин) - повышает эластичность эритроцитов, снижает агрегацию тромбоцитов, усиливает клубочковую фильтрацию, оказывает легкое диуретическое действие, увеличивает доставку кислорода в область пораженных ишемией тканей, а также пульсовое кровенаполнение почки. Трентал назначается внутрь по 0.2-0.4 г 3 раза в день после еды, через 1-2 недели дозу уменьшают до 0.1 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 3-4 недели.

Курантил - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, назначается по 0.025 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.

Венорутон (троксевазин) - уменьшает капиллярную проницаемость и отек, ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает ишемическое повреждение тканей, увеличивает капиллярный кровоток и венозный отток из почки. Венорутон является полусинтетическим производным рутина. Препарат выпускается в капсулах по 0.3 г и ампулах по 5 мл 10% раствор предлагают в целях сокращения сроков лечения обострения хронического пиелонефрита назначать дополнительно к антибактериальной терапии венорутон внутривенно в дозе 10-15 мг/кг в течение 5 дней, затем внутрь по 5 мг/кг 2 раза в день в течение всего курса лечения.

Гепарин - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает противовоспалительным и антикомплементарным, иммунодепрессантным действием, ингибирует цитотоксическое действие Т-лимфоцитов, в малых дозах защищает интиму сосудов от повреждающего действия эндотоксина.

При отсутствии противопоказаний (геморрагического диатеза, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) можно назначать гепарин на фоне комплексной терапии хронического пиелонефрита по 5000 БД 2-3 раза в день под кожу живота в течение 2-3 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней до полной отмены.

6. Функциональная пассивная гимнастика почек.

Суть функциональной пассивной гимнастики почек заключается в периодическом чередовании функциональной нагрузки (за счет назначения салуретика) и состояния относительного покоя. Салуретики, вызывая полиурию, способствуют максимальной мобилизации всех резервных возможностей почки путем включения в деятельность большого количества нефронов (в нормальных физиологических условиях лишь 50-85% клубочков находится в активном состоянии). При функциональной пассивной гимнастике почек происходит усиление не только диуреза, но и почечного кровотока. Благодаря возникшей гиповолемии повышается концентрация антибактериальных веществ в сыворотке крови, в почечной ткани, увеличивается их эффективность в зоне воспаления. В качестве средства функциональной пассивной гимнастики почек обычно используется лазикс. Назначается 2-3 раза в неделю 20 мг лазикса внутривенно или 40 мг внутрь с контролем суточного диуреза, содержания электролитов в сыворотке крови и биохимических показателей крови.

Отрицательные реакции, которые могут возникать при пассивной гимнастике

почек:

- длительное использование метода может привести к истощению резервных

возможностей почек, что проявляется ухудшением их функции;

- бесконтрольное проведение пассивной гимнастики почек может привести к

нарушению водно-электролитного баланса;

- пассивная гимнастика почек противопоказана при нарушении пассажа мочи из верхних мочевых путей.

7. Фитотерапия.

В комплексной терапии хронического пиелонефрита применяются лекарственные средства, обладающие противовоспалительным, мочегонным, а при развитии гематурии - кровоостанавливающим действием.

Толокнянка (медвежьи ушки) - содержит арбутин, расщепляющийся в организме на гидрохинон (антисептик, оказывающий в мочевыводящих путях антибактериальное действие) и глюкозу. Применяется в виде отваров (30 г на 500 мл) по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Толокнянка проявляет действие в щелочной среде, поэтому прием отвара надо сочетать с приемом внутрь щелочных минеральных вод ("Боржоми"), содовых растворов. Для подщелачивания мочи употребляют яблоки, груши, малину.

Клюквенный сок, морс (содержит натрия бензоат) - обладает антисептическим действием (увеличивается синтез в печени из бензоата гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, вызывает бактериостатический эффект). Принимают по 2-4 стакана в день.

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия.

В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:

- поливитаминные комплексы;

- адаптогены (настойка женьшеня, китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день) в течение всего периода лечения обострения;

- метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 15 дней.

В последние годы установлена большая роль аутоиммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита. Аутоиммунным реакциям способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Для устранения иммунных нарушений применяются иммуномодуляторы. Они назначаются при длительном, плохо купирующемся обострении хронического пиелонефрита. В качестве иммуномодуляторов применяются следующие препараты.

Левамизол (декарис) - стимулирует функцию фагоцитоза, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, увеличивает интерферонпродуцирующую способность Т-лимфоцитов. Назначается по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2-3 недель под контролем количества лейкоцитов в крови (существует опасность лейкопении).

Тималин - нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5 дней.

Т-активин - механизм действия тот же, применяется внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день в течение 5-6 дней.

Уменьшая выраженность аутоиммунных реакций, нормализуя работу иммунной системы, иммуномодуляторы способствуют быстрейшему купированию обострения хронического пиелонефрита и уменьшают количество рецидивов. В ходе лечения иммуномодуляторами необходимо контролировать иммунный статус.

9. Физиотерапевтическое лечение.

Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.

Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:

усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;

снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий.

Применяются следующие физиопроцедуры.

Электрофорез фурадонина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: фурадонина - 1 г, 1н.-раствора NaOH - 2.5 г, дистиллированной воды - 100 мл. Перемещение лекарства происходит от катода к аноду. Курс лечения состоит из 8-10 процедур.

Электрофорез эритромицина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: эритромицина -100,000 ЕД, спирта этилового 70% -100 г. Перемещение лекарства происходит от анода к катоду.

Электрофорез кальция хлорида на область почек.

Т-активин - УЗВ в дозе 0.2-0.4 Вт/см2 в импульсном режиме в течение 10-15 мин при отсутствии мочекаменной болезни.

Сантиметровые волны ("Луч-58") на область почки, 6-8 процедур на курс лечения.

Тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озокеритовые и парафиновые аппликации.

10. Симптоматическое лечение.

При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит), при развитии анемии - железосодержащие препараты, при выраженной интоксикации -внутривенное капельное вливание гемодеза, неокомпенсана.

11. Санаторно-курортное лечение.

Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, которые применяются внутрь и в виде минеральных ванн.

Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, оказывают мочегонный эффект, способствуют отхождению солей, влияют на рН мочи (сдвигают реакцию мочи в щелочную сторону). Используют следующие курорты с минеральными водами: Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме, Березовские минеральные воды, Славяновский и Смирновский минеральные источники.

Минеральная вода "Нафтуся" курорта Трускавец уменьшает спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточников, что способствует отхождению мелких камней. Кроме того, она обладает и противовоспалительным действием. "Смирновская", "Славяновская" минеральные воды являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем обусловлено их противовоспалительное действие. Прием минеральных вод внутрь способствует уменьшению воспалительных явлений в почках и мочевых путях, "вымыванию" из них слизи, микробов, мелких камней, "песка". На курортах лечение минеральными водами сочетается с физиотерапевтическим лечением.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:

высокая артериальная гипертензия;

- выраженная анемия;

- ХПН;

12. Плановое противорецидивное лечение.

Цель планового противорецидивного лечения - предупредить развитие рецидива, обострения хронического пиелонефрита. Единой системы противорецидивного лечения не существует.

Рекомендуется последовательно (3-4 раза в год) проводить курсы лечения антибактериальными средствами, антисептиками, лекарственными растениями.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Исходя из имеющихся данных видно, что заболевания … имеют полиэтиологическое возникновение. Из истории жизни больной я вывел следующие предположения:

Маргарита Васильевна работала диспетчером на железной дороге. Именно там у нее появились первые признаки болезни. Работа сопровождалась повышенным психо-эмоциональным напряжением и низкой физической активностью. В результате стали возникать кратковременные подъемы давления. С 2000 года появились боли за грудиной при ускорении движений, подъёме в гору, после приёма пищи, плохая переносимость физических нагрузок, возникшие при нарушении механизмов регуляции вазоконстрикции и вазодилятации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ

Средства для лечения ХСН.

I. Основные - эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире.

1. ИАПФ - всем больным СН, не зависимо от этиологии, стадии и декомпенсации.

2. Диуретики (Д) - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с суточной задержкой воды и натрия.

3. Сердечные гликозиды (СГ) - средство выбора при мерцательной аритмии (МА).

4. в-адреноблокаторы (БАБ) - дополнительно к ИАПФ.

5. Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон) - при выраженной ХСН, совместно с ИАПФ.

II. Дополнительные - эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

1. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан и др.) - при плохой переносимости ИАПФ.

2. амиодарон или соталол - у больных с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма.

3. ингибиторы возопептидаз (омопатрилат) - новый нейрогормональный модулятор, возможно превосходящий по эффективности ИАПФ. Требуется уточнить его безопасность.

III. Вспомогательные - эффекты которых и влияние на прогноз ХСН не доказаны, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

1. Периферические вазодилататоры (нитраты) - при сопутствующей стенокардии.

2. Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) - дополнительно к ИАПФ при стенокардии и артериальной гипертензии.

3. Антиаритмики - при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

4. Аспирин - у больных после перенесенного инфаркта миокарда.

5. Кортикостероиды - при упорной гипотонии.

6. Негликозидные кардиотоники - при обострениях ХСН с упорной гипотонией.

7. Непрямые антикоагулянты - при мерцательной аритмии (МА), внутрисердечных тромбозах, после операций на сердце.

8. Статины - при дислипидемиях.

Классификация диуретиков

1. По выраженности натрийуретического эффекта

A) Сильнодействующие (вызывающие экскрецию 15 - 20%
профильтрованного натрия)

органические соединения ртути (в настоящее время не используются в клинической практике)

произвозные сульфамонлантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, торасемид)

производные фенилуксусной кислоты (этакриновая кислота, индакринон)

Б) С умеренно выраженным натрийуретическим эффектом

производные бензотиадиазина (тиазиды и гидротиазиды) -гидрохлортиазид, политиазид

сходные по механизму канальцевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения - хлорталидон, клопамид, индапамид, ксипамид

B) Слабодействующие (вызывающие экскрецию менее 5%
профильтрованного натрия)

калийсберегающие (амилорид, триамтерон, спиронолактон)

ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид)

осмотические диуретики (маннитол, мочевина, глицерин

2. По характеру вызываемого диуретического эффекта:

A) вызывающие преимущественно водный диурез - осмотические диуретики

Б) салуретики, усиливающие выделение из организма ионов натрия, калия, хлора, фосфора - петлевые, тиазидные и тиазидоподобные диуретики

B) калийсберегающие препараты, усиливающие выделение
натрия и блокирующие выделения калия - спиронолактон,
амилорид, триамтерен.

3. По точке приложения действия:

А) действующие на проксимальный каналец нефрона - ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики

Б) действующие на кортикальный сегмент петли Генле - тиазидные и тиазидоподобные диуретики

В) действующие на всем протяжении петли Генле - петлевые диуретики

Г) действующие на дистальный каналец нефрона - калийсберегающие диуретики

4. По скорости наступления диуреза и его продолжительности

A) сильные мочегонные препараты (петлевые и осмотические
диуретики), вызывающие быстрый мочегонный эффект

Б) препараты средней продолжительности и скорости действия (тиазидные и тиазидоподобные диуретики а также амилорид и триамтерен)

B) препараты с отсроченным и продолжительным эффектом
(хлорталидон и верошпирон)

5. По влиянию на кислотно-щелочное равновесие крови:

A) вызывающие выраженный метаболитический ацидоз (аммония хлорид, диакарб)

Б) вызывающие выраженный метаболитический алкалоз (ртутные диуретики)

B) вызывающие умеренный метаболитический ацидоз при
длительном лечении высокими дозами (калийсберегающие
диуретики)

Г) вызывающие умеренный метаболитический алкалоз при длительном лечении высокими дозами (петлевые и тиазидные диуретики)

6. По влиянию на выведение калия:

A) выраженные калийуретики (препараты, действующие на
кортикальный сегмент петли Генле)

Б) средние калийуретики (петлевые диуретики)

B) малые калийуретики (осмотические диуретики)

Г) калийсберегающие диуретики (верошпирон, амилорид, триамтерен)

7. По влиянию на экскрецию кальция

А) уменьшающие экскрецию и увеличивающие кальциемию (препараты действующие на кортикальный сегмент петли Генте)

Б) увеличивающие экскрецию кальция (петлевые диуретики)

Классификация ингибиторов АПФ.

1 группа - препараты, содержащие SH-группу (каптоприл, алациприл, зофеноприл).

2 группа - карбоксилалкилдипептиды (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, трандалоприл).

3 группа - содержащие фосфинильную группу (фозиноприл).

Классификация кардиотонических средств.

I класс - позитивная инотропия, связанная с усилением трансмембранного тока кальция внутри кардиомиоцитов с увеличением содержания цАМФ.

IА - -адренергическая стимуляция, которая активирует G-протеин аденилатциклазы (добутамин) 1, ибопамин, ксамотерол, корвин. (2 адреномиметики - сальбутамол, пирбутерол в дозах > среднетерапевтич.).

IВ - ингибиция фосфодиэстеразы, которая снижает скорость катаболизма цАМФ.

Специфические ингибиторы фосфодиэстеразы III - (амринон, милренон), эноксимон.

Неспецифические ингибиторы фосфодиэстеразы - (метилксантины: эуфиллин, кофеин, теофиллин).

Достоинством ингибиторов фосфодиэстеразы является сочетание положительной инотропии с вазодилатацией. Отрицательное их качество состоит в том, что они вызывают склонность к аритмиям, увеличивая этим летальность при длительном применении.

IС - прямая активация аденилатциклазы (форсколин). Он удлиняет продолжительность потенциала действия, при этом частота сердечного ритма обычно увеличивается.

увеличивает синтез аденилатциклазы и глюкагон.

IД - модуляция кальциевых каналов L-типа (BAYK 8644). Его эффекты могут быть полностью устранены под влиянием нифедилпинина и других дигидропиридинов.

II класс - препараты этого класса усиливают внутриклеточную активность натрия различными путями.

- IIА - торможение натрий-калиевого насоса. Блокаторы натрийкалиевой АТФазы повышают уровень внутриклеточного натрия у уменьшают натрий-калиевый обмен с повышением внутриклеточного содержания кальция (с одновременным уменьшением внутриклеточного калия).

Это сердечные гликозиды:

Неполярные жирорастворимые:

длительного действия (дигитоксин);

средней длительности (целанид, дигоксин).

Полярные:

короткого действия (строфантин).

- IIВ - усиление трансмембранного притока натрия через вольтаж чувствительные натриевые каналы (LPJ 201-106). Но их не применяют в клинике из-за общей токсичности, хотя они и обладают ещё вазодилатацией.

III класс - препараты этого класса усиливают чувствительность миофиламентов к кальцию.

Это такие новые препараты как левосимедан, пимодендан, сульфамазол, адибендан. В этот класс относят ещё и такие метилксантины как кофеин, теофиллин. Левосимендан сочетает эффекты сенситизации кальция и небольшого торможения ФДЭ III, что может приводить к вазодилатации и укорочению механической систолы.

IV класс - препараты, удлиняющие реполяризацию, усиливающие сократимость. (Альмокалант, веснарион, дофетилид). Вызывают накопление кальция в миокарде и частично ингибируют фосфодиэстеразу III (ФДЭ III). Веснарион урежает сердечный ритм и уменьшает летальность больных с ХСН.

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА КОНКРЕТНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Я выбрал для лечения ИАПФ. Ингибируя тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, предупреждают гипертрофию миокарда и дилатацию левого желудочка и способствуют их обратному развитию (кардиопротективное действие). Оказывают натрийуретическое и сосудорасширяющее действие и улучшают почечный кровоток.

Калийсберегающие диуретики. Увеличивают выведение ионов натрия и воды, одновременно уменьшают выведение ионов калия и магния. Основные показания к назначению: задержка жидкости в организме, ХСН, ИБС.

в-адреноблокаторы. Уменьшают число и тяжесть приступов стенокардии и улучшают переносимость физической нагрузки, увеличивают конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшают потребность миокарда в кислороде и урежают ЧСС.

Периферические вазодилататоры (нитраты и нитратоподобные средства). Преимущественно воздействуют на венозные сосуды -- за счет расширения периферических вен уменьшают венозный возврат к сердцу. Расширяя артериолы, снижают ОПСС, систолическое и среднее АД. В результате уменьшения пред- и постнагрузки на сердце снижают потребность миокарда в кислороде.

Антикоагулянты непрямого действия. Применяются для профилактики тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Статины. Снижают синтез холестерина и тем самым нормализуют липидный фон крови. В терапии ХСН основное предпочтение отводится плеотропным эффектам направленными на восстановление эндотелия и улучшение коронарного кровотока.