Определение рационального метода лечения на основе истории болезни

Сочетание выбранных препаратов рационально, потому что при их совместном применении риск развития нежелательных эффектов сведен к минимуму.

ВЫБОР КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И

БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Контроль над пациентом включает наблюдение за ЧСС, АД и системой свертывания крови. Сначала наблюдения проводят ежедневно затем 1 раз в 3 - 5 месяцев и лабораторный контроль МНО каждые 2-4-8 недель. Эффективность терапии оценивается по нормализации работы сердца, уменьшению числа и тяжести приступов стенокардии, повышению переносимости физических нагрузок. Могут наблюдаться повышенная утомляемость, сонливость, потеря памяти, спутанность сознания и поэтому нужно осуществлять контроль приема препаратов в нужное время. Пациента необходимо информировать что, если очередной прием дозы пропущен, необходимо принять следующую дозу как можно скорее. Не допускается удвоение дозы. Обязательно - контроль функции почек.

РАСЧЕТ ДОЗ ПРЕПАРАТОВ И ОСНОВНЫХ

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Для анализа особенностей фармакокинетики используем условную однокамерную модель, в которой организм представлен в виде камеры. ЛС поступают в эту камеру (равномерно распределяясь по всему обьему) и затем постепенно выводятся согласно законам кинетики первого порядка.

Объем распределения (Vd) - гипотетический объем жидкости, необходимый для равномерного распределения всего количества ЛС (введенной дозы) в концентрации, аналогичной таковой в плазме крови. Его можно вычислить по формуле:

Vd = D/C₀,

где Vd - объем распределения

D - рекомендуемая доза

С₀ - начальная концентрация ЛС в крови (определяется экспериментально)

F - биодоступность

Биодоступность (F) - часть дозы ЛС, выраженная в процентах, поступившая в системный кровоток после внесосудистого введения.

Общий клиренс (CL) - объем плазмы или крови, полностью освобождающийся от препарата в единицу времени. Данный параметр отражает элиминацию препарата из организма; его выражают в мл/мин или л/ч. Клиренс можно вычислить по формуле: CL = 0,693 * Vd / T_1/2

CL - общий клиренс

Т1/2 - период полувыведения

CL (общий) = Сl почки + Сl печень + Сl др. органы

Период полувыведения (Т1/2) - время, необходимое для снижения концентрации препарата в крови на 50% в результате элиминационнвх процессов. Его можно использовать для оценки выведения ЛС, но он менее эффективен, чем общий клиренс. Пеориод полувыведения служит главным образом для определения промежутка времени, необходимого для достижения равновесной концентрации ЛС в крови при адекватной кратности введения.

Поддерживающая доза (ПД) - доза ЛС вводимая в организм лдя поддержания необходимой концентрации в крови. ПД = V_введ * F * t, где V_введ - скорость введения лекарственного вещества [V_введ=Cl *C_пл/ F, где Cl - клиренс, Ct - средняя терапевтическая концентрация, F - биодоступность]; t - время между приемами очередной дозы.

Так как у больной нет хронической почечной недостаточноти (ХПН 0), вес - 68 кг (70 кг), уровень креатенина - норма (68 мкмоль/л), то расчеты ведем следующим образом с помощью однокамерной фармакокинетической модели:

1. Верошпирон: Справочные данные: V_d = 0,5 л/кг = 35 л; Т_1/2 = 1200 мин;

С_пл = 0,07 мг/л (70 нг/мл); F = 100% = 1;

t = 1440 мин, T_1/2abs = 60 мин.

Рассчитаем основные фармакокинетические параметры

и поддерживающую дозу препарата:

V_d = 35 л

CL = 0,693 * 35 / 1200 = 0,3 л/мин

V_введ. = Cl *C_пл/ F = 0,3 * 0,07 = 0,021 мг/мин

ПД = 0,021 * 1440 = 28,8 мг

k_el = 0,693 / 1200 = 0,0006 мин^-1

AUC _{per os} = С_пл * F / k₀ = 70 / 0,0006 = 123320,33 нг * мин / мл

k_abs = 0,693 / T_1/2abs = 0,693 / 60 = 0,012 мин^-1

Кривая зависимости концентрация - время представляет собой функцию: С_пл = С₀ * (е ^{-kel * t} - e ^{-kabs * t}), где С₀ - концентрация вещества в начальный момент;

С₀ = D * F / V_крови;

k_abs - константа абсорбции лекарственного вещества;

k_abs = 0,693 / T_1/2abs; T_1/2abs - период полувсасывания;

t - время после приема дозы препарата;

По данным полученным из расчетов построим график зависимости:

Согласно расчетам оптимальной дозой для больной является 28,8 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить 25 мг в виде 1 таблетки 1 раз в день.

2. Метопролол: V_d = 5,5 л/кг = 385 л; T_1/2 = 240 мин; T_1/2abs = 30 мин;

C = 100 нг/мл (0,1 мг/л); F = 50% (0,5); t = 1440 мин.

V_d= 385 л

CL = 0,693 * 385 / 240 = 1,0 л/мин

V_введ = 1,0 * 0,1 / 0,5 = 0,2 мг/мин

ПД = 0,2 * 480 * 0,5 = 48 мг (50мг)

k_el = 0,693 / 240 = 0,0029 мин^-1

AUC = 50 * 0,5 / 0,0029 = 8620,7 нг * мин / мл

k_abs = 0,693 / 30 = 0,023 мин^-1

Кривая концентрация - время:

Оптимальной дозой для больной является 50 мг 3 раза в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить 50 мг в виде Ѕ таблетки по100 мг или 2 таблеток по 25 мг 3 раза в день.

3. Фозиноприл: V_d = 250 л; T_1/2 = 720 мин; T_1/2abs = 30 мин; F = 40% (0,4);

t = 1440 мин; С = 0,06 мг/л (60 нг/мл).

1. V_d = 250 л

2. Cl = 0,693 * 250 / 1440 = 0,15 л/мин

3. V_введ = 0,15 * 0,06 / 0,4 = 0,03 мг/мин

4. ПД = 0,03 * 1440 * 0,4 = 17,8 мг (20 мг)

5. k_el = 0,693 / 720 = 0,001 мин^-1

6. AUC = 60 * 0,4 / 0,001 = 24000 нг * мин / мл

7. k_abs = 0,693 / 30 = 0,023 мин^-1

Кривая концентрация - время:

Согласно рассчетам, оптимальной дозой для больной является 20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить 20 мг в виде одной таблетки 20 мг или двух таблеток 10 мг.

4. Изосорбида мононитрат: V_d = 600 л; T_1/2 = 300 мин; T_1/2abs = 15 мин;

C = 10 нг/мл (0,01 мг/л); F = 1; t = 1440 мин

1. V_d = 600 л

2. Cl = 600 * 0,693 / 300 = 1,4 л/мин

3. V_введ = 1,4 * 0,01 = 0,014 мг/мин

4. ПД = 0,014 * 1440 = 20,2 мг (20 мг)

5. k_el = 0,693 / 300 = 0,0023 мин^-1

6. AUC = 10/ 0,0023 = 4329 нг * мин /мл

7. k_abs = 0,693 / 15 = 0,0462 мин^-1

Кривая концентрация - время:

Оптимальной дозой для больной является 20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с такой дозировкой можно использовать по 1/2 таблетки 40 мг 1 раз в сутки.

5. Флувастатин: V_d = 344 л; Т_1/2 = 180 мин; С_пл = 110 нг/мл;

F = 0,24; T_1/2abs = 90 мин; t = 1440 мин.

1. Vd = 344 л

2. Cl = Vd * 0,693 / T_1/2 = 344 * 0,693 / 180 = 1,32 л/мин

3. V_введ = Cl * C_пл / F = 1,32 * 0,011 / 0,24 = 0,06 мг/мин

4. ПД = V_введ * t * F = 0,06 * 1440 * 0,24 = 20,8 мг

5. k_el = 0,693 / 180 = 0,004 мин^-1

6. AUC = 110 * 0,24 / 0,004 = 6600 нг * мин /мл

7. k_abs = 0,693 / 90 = 0,0077 мин^-1

Кривая концентрация - время:

Оптимальной дозой для больной является 20,8 мг 1раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить по 1 таблетки 20 мг 1 раз в сутки.

6. Варфарин: V_d = 4,5 л; T_1/2 = 2400 мин; C = 2,5 мг/л; T_1/2abs = 60 мин;

F = 0,9 (90%); t = 1440 мин.

1. V_d = 4,5 л

2. Cl = 4,5 * 0,693 / 2400 = 0,00129 л/мин

3. V_введ = 0,00129 * 2,5 / 0,9 = 0,0035 мг/мин

4. ПД = 0,0035 * 1440 * 0,9 = 4,3 мг

5. k_el = 0,693 / 2400 = 0,0003 мин^-1

6. AUC = 3500 * 0,9 / 0,0003 = 10500000 нг * мин /мл

7. k_abs = 0,693 / 60 = 0,0012 мин^-1

Кривая концентрация - время:

Оптимальной дозой для больной является 4,3 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить по 2 таблетки 2,5 мг 1 раз в сутки.

АНАЛИЗ РАЦИОНАЛЬНОСТИ ВЫБРАННОЙ ТЕРАПИИ

Фозиноприл. Как показали многочисленные исследования, ингибиторы АПФ либо не оказывают отрицательного влияния на составные жизненноважных систем, либо обладают целым рядом дополнительных благоприятных эффектов, некоторые из которых не связаны со снижением АД.

Препараты этого класса не оказывают отрицательного влияния на состояние центральной и автономной нервных систем, что позволяет сохранять хорошее качество жизни (нормальная реакция на физическую нагрузку, сексуальная активность), в том числе при применении у лиц пожилого возраста. Улучшение когнитивных функций на фоне ингибиторов АПФ у лиц пожилого возраста позволяет их более широко использовать у этой категории больных.

Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться). Предполагается благоприятное влияние ингибиторов АПФ на некоторые параметры гемостаза (снижение уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, увеличение тканевого активатора плазминогена). Таким образом, ингибиторы АПФ оказывают либо нейтральное, либо благоприятное влияние на основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Верошпирон. В отличие от других диуретиков обладает минимумом побочных эффектов. Назначен больной для профилактики отеков. Риск развития которых, судя по диагнозу, достаточо велик. Не влияет в значительной степени на фармакокинетику выбранных препаратов. Улучшает выделительную функцию почек при хроническом пиелонефрите.

Метопролол. Является селективным в₁-адреноблокатором.

Основные достоинства БАБ:

1. вызывают постепенно нарастающее снижение АД, одинаковое в положении лежа и стоя,

2. не нарушают адаптационных механизмов саморегуляции ССС,

3. не вызывают ортостатической гипотензии,

4. предотвращают подъем АД и тахикардию, вызванную стрессом, физической нагрузкой, половым актом и т.д.,

5. предупреждают приступы стенокардии, аритмии, снижают риск ИМ, тормозят выработку и секрецию ренина,

6. снижают вязкость крови и агрегацию тромбоцитов.

Изосорбида мононитрат. Обладает почти 100% биодоступностью. Являясь активным метаболитом И.динитрата не подвергается метаболизму при первом прохождении. Возможен однократный прием и прием у пациентов с заболеваниями печени и почек.

Варфарин. Дополнительное средство для лечения ИБС. Препарат предупреждает образование пристеночных тромбов в коронарных сосудах. Однако пожилым людям следует назначать с осторожностью из-за развития побочных эффектов. Лабораторный контроль предупреждает развитие возможных побочных явлений.

Флувастатин. В отличие от истинных статинов (содержащих частично гидрированный фрагмент нафталина) Ф. является производным индола, который входит во многие лекарственные препараты применяемые в кардиологии. В терапии ХСН несомненным достоинством Ф. является то, что он обладает выраженными плеотропными эффектами (даже при нормальном уровне холестерина).

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ, ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Эффективность терапии ХСН при применении ингибитора АПФ оценивают через 3 часа путем измерения АД снятия показаний ЭКГ.

Эффективность нитратов и БАБ оценивают по измерению ЧСС, снятию ЭКГ. В дальнейшим улучшение переносимости физических нагрузок, снижению приступов стенокардии.

Эффективность верошпирона оценивается на 2-5 день по увеличению суточного диуреза.

Эффективность варфарина определяется определением протромбинового времени раз в 4 дня или определением значения МНО (INR).

Эффективность статинов определяется через 4 недели по снижению уровня липидов в крови. Эффективность плеотропных эффектов определяется суточным мониторированием ЭКГ.

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

	Часы приема	Название препарата	Доза	Путь введения	Лекарственная форма
	7.00	ЗАВТРАК
	-	Метопролол	50 мг	Per os	таблетки
	-	Верошпирон	25 мг	Per os	таблетки
	9.00	Варфарина	2,5 мг	Per os	таблетки
	11.00	Фозиноприл	30 мг (начинают с 10 мг)	Per os	таблетки
	12.00	ОБЕД
	- 15.00	Метопролол Изосорбида мононитрат	50 мг 20 мг	Per os Per os	таблетки таблетки
	17.00	УЖИН
	- 20.00	Метопролол Флувастатин	50 мг 20 мг	Per os Per os	таблетки таблетки

ВОЗМОЖНАЯ ЗАМЕНА ПРЕПАРАТОВ

1. Rp.: Tab. Methoprololi 0,05 N. 50

D. S. По 1 таблетки 3 раза в день.

2. Rp.: Tab. Methoprololi 0,025 N. 100

D. S. По 2 таблетки 3 раза в день.

3. Rp.: Tab. Fosinoprili 0,01 N. 50

D. S. По 3 таблетки 1 раз в день.

4. Rp.: Tab. Isosorbidi mononitratis 0,04 N. 50

D. S. По Ѕ таблетки 1 раз в день.

5. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N. 20

D. S. По 1 таблеткe 1 раз в день.

6. Rp.: Tab. Warfarini 0,0025 N. 50

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

7. Rp.: Tab. Fluvastatini 0,02 N.50

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Аналоги препаратов:

Верошпирон - Триамтерен

Метопролол - Атенолол, Талинолол

Фозиноприл - Цилазаприл

Варфарин - Синкумар

Изосорбида мононитрат - Изосорбида динитрат

Флувастатин - Аторвастатин

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Пакер М. Выживаемость пациентов с ХСН и ее потенциальная терапия. В Cohn J.N. - 2-ое издание. Secaucus, NJ, США, 2004г.

2. Sica D.A., Deedwania P.C. Применение препаратов при хронической сердечной недостаточности: петлевые диуретики. Pharmacother. Cong. 2004г; сентябрь/октябрь 37-43.

3. Джонсон Д., Даффин Д. Взаимодействия препаратов и их использование в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Американское Общество Кардиологов 2002г; 70: 109-12.

4. Беркович Д., Шутов М.Н., Фармакокинетика препаратов при заболевании печени и почек. «Медицина» 1999г.

5. Внутренние болезни: Учебник для мед. вузов./Под ред. С.И.Рябова. - СПб.: Спецлит, 2004. - 879 с.

6. КаркищенкоН.Н. и др. Фармакокинетика. - Ростов н/Д: Феникс, 2001. 5) Клиническая фармакология/Э.Бегг. -М.:БИНОН, 2004.

7. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учеб./Под ред. В.Г.Кукеса., А.К.Стародубцева. - М: гэотар-мед, 2003.

8. Клинические рекомендации и фармакологический справочник / Под ред. И.Н.Денисова, Ю.А.Шевченко. - М.:ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1184с.

9. Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Лагута П.С. Влияние изосорбид-5-мононитрата на функцию тромбоцитов, фибринолиз и переносимость физической нагрузки у больных стабильной стенокардией// Клин. фармакология и терапия.- 2002.- Т. 11.- N 1.

10. Лупанов В.П. Применение нитратов при стенокардии// РМЖ.- 2000.- Т. 8.- N 2.- С. 65-70.

11. Ольбинская Л.И., Лазебник Л.Б. Донаторы оксида азота в кардиологии. М., 2001.

12. Сыркин А. Л. Лечение стабильной стенокардии// Consilium Medicum.- 2000.- Т. 2.- N 11.

13. Сокол С. И., Фрисман Н.,К., Хроническая сердечная недостаточность. Журнал «Клиническая фармакология», 2004г.

14. Лужников K.M., Чернов P.K., и др. Применение фозиноприла при ИБС. Фармакотерапия 2002; 17: 98-106.

15. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Практическое пособие для врачей. М.2003.