Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

У больных, оперированных с синдромом желтухи могут развиться следующие осложнения:

1.Острая почечная недостаточность.

Развивается у 9% больных оперированных с синдромом желтухи; летальность при этом до 50%; у 75% оперированных больных после операции падает скорость клубочковой фильтрации. К предрасполагающим факторам развития ОПН относятся:

- гиповолемия и гипотония;

- наличие биллирубиновых соединений в моче;

- эндотоксины.

Доказано, что в поражённых почках происходит гломерулярное и перитубулярной выпадение фибрина. Развитие гепаторенального синдрома сочетается с ухудшением функции печени.

2.Коагулопатия.

Дефицит витамина К способствует снижению выработки факторов свёртывания II, VII, IX, X (процесс обостряется холестирамином) и пролонгированию протромбинового времени. Диссиминированное внутрисосудистое свёртывание сочетается с вторичной инфекцией желчных путей (а, возможно, и эндотоксемией) и повышает летальность.

3.Изменение нейтрализации лекарств.

У лекарств, выводимых через желчные пути, при холестазе пролонгируется период полувыведения. Из-за увеличения объёма перераспределения и снижения клиренса развивается первичная резистентность к панкурониуму; повторная доза вызывает пролонгированное действие. Релаксантом выбора считается атракуриум (тракриум). Наркотические средства могут вызвать спазм сфинктера Одди.

Период полувыведения псевдохолинэстеразы очень длительный, поэтому апноэ после введения сукцинилхолина не изменяется доже на фоне молниеносного течения печёночной недостаточности, хотя длительность действия одной дозы этого релаксанта может быть дольше, чем ожидается.

4.Желудочно-кишечный тракт.

Могут развиться острые стресс-язвы, и в 16% развивается кровотечение.

5. Нарушение заживления ран.

Этот процесс заметно затягивается и тесно коррелирует со степенью истощения, наличием сепсиса и злокачественного процесса.

Анамнез и клиническое обследование больного с синдромом желтухи.

Оценить степень истощения, злокачественность процесса, анемию, дегидратацию, выраженность желтухи, температурную реакцию, признаки задержки детоксикации лекарств, сопутствующие заболевания.

Лабораторное обследование.

· Гемоглобин - при поступлении и в процессе подготовки;

· Лейкоцитоз - холангит, изолированные очаги, чувствительность к терапии;

· Количество тромбоцитов - уменьшается при тяжёлой инфекции и ДВС;

· Коагулограмма;

· Мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза - клиренс креатинина, особенно если есть изменения в функции почек;

· Билирубин плазмы;

· Альбумин сыворотки;

· Трансаминазы сыворотки - повышаются при гепатоцеллюлярной патологии;

· Газы крови - респираторный алкалоз и гипоксемия.

Предоперационная подготовка больного с синдромом желтухи.

Зависит от тяжести заболевания. Как правило, необходима следующая подготовка:

· Регидратация;

· Определение группы крови и при необходимости предоперационная гемотрансфузия;

· Периоперационная антибиотикотерапия;

· Если ПВ пролонгировано - откорригировать факторы свёртывания;

· Н₂- блокаторы;

· Катетеризация мочевого пузыря;

· Коррекция сопутствующей патологии;

· Чрескожное дренирование желчных путей - симптоматика улучшается, но прогноз не изменяется

При прорастании опухоли в 12-перстную кишку и сужение её просвета могут быть симптомы стеноза выходящего отдела желудка (ощущение полноты в эпигастрии, тошнота, рвота).

В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается концентрация ее ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волйкон и капель нейтрального жира. У 30--40% больных раком поджелудочной железы повышается активность диастазы крови и наблюдаются нарушения углеводного обмена (гипергликемия, глюкозурия, изменения сахарной кривой при двойной нагрузке сахаром).

Учитывая недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, нарушения функции желудка и кишечника, у больных с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при предоперационном осмотре довольно часто выявляется истощение.

Предоперационная оценка больного с синдромом истощения.

Истощение развивается тогда, когда белковое или калорийное обеспечение неадекватно потребностям; это состояние развивается у половины хирургических больных, обуславливая рост послеоперационных осложнений.

Истощение определяется как:

- среднее - при потере 15% идеальной массы тела;

- тяжёлое - при потере 30% идеальной массы тела.

Патофизиология.

Общие проявления.

Сюда входят быстрая потеря массы тела, атрофия и быстрая утомляемость мышц, поздняя активация после операций с ростом частоты послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания, развитие пролежней и раневой инфекции.

Система дыхания.

Мышечная масса диафрагмы уменьшается параллельно с общей потерей массы тела. Это проявляется снижением ЖЕЛ и максимальной вентиляции лёгких, ростом частоты послеоперационной дыхательной недостаточности и затруднением перевода с ИВЛ на спонтанное дыхание.

Снижение продукции сурфактанта, эмфизематизация и ателектазирование лёгких.

Рост инфекционных осложнений из-за несостоятельности иммунной системы, ателектазирования лёгких и неэффективности кашля.

Реакция на гипоксию (рост вентиляции лёгких) заметно снижается.

Работа дыхания растёт.

Снижение содержания белка во внутренних органах.

Снижение содержания белков, ферментов и иммуноглобулинов в плазме и жизненно важных органах.

Снижение сердечного выброса, ударного объёма, сократимости миокарда и способности к восстановлению силы.

Гипоальбуминемия с развитием отёка интерстициальной ткани и лёгких, нарушением связывания метаболитов, лекарств и токсинов.

Анемия - железо- и фолиеводефицитная.

Низкая концентрация сывороточного трансферритина.

Низкое содержание и активность Т-лимфоцитов.

Низкая выработка и активность антител.

Низкий уровень сывороточного IgA.

Дефицит псевдохолинэстеразы при тяжёлом истощении (альбумин плазмы менее 20 г\л).

Ведение предоперационного периода.

Нутриционная поддержка должна быть обсуждена с хирургом. Как энтеральное, так и парентеральное питание имеют свои достоинства.

Может потребоваться гемотрансфузия и коррекция факторов свёртывания.

Синтез эндогенного альбумина необходимо стимулировать нутриционной поддержкой. Экзогенный альбумин угнетает синтез альбумина в печени. Влияние предоперационной инфузии альбумина на рост онкотического давления плазмы трудно определить, хотя эта мера может сыграть важную роль в активизации связывания метаболитов, лекарств и токсинов. Рутинное применение растворов альбумина спорно.

Учитывая высокую травматичность предстоящей операции, катаболическую направленность процессов в организме, наличие белково-энергетической недостаточности всем больным в предоперационном периоде не менее чем за неделю до операции необходимо назначать стандартные сбалансированные аминокислотные растворы.

Перед операцией проводят оценку деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.

Одной из наиболее распространённых систем оценки кардиального риска при некардиальных операциях является шкала Гольдмана (табл.9)

желудочный кишечный операция больной

Таблица 9. Шкала оценки кардиального риска (по Гольдману)

Клинический признак	Оценка риска, баллы
Возраст старше 70 лет	5
ОИМ (менее 6 мес)	10
Ритм галопа или давление в яремной вене >12 мм.рт.ст.	11
Стеноз аорты с явными клиническими признаками	3
Изменения на ЭКГ(предсердная эктопия, желудочковая экстрасистолия более 5 в минуту)	7
Нарушения функции других органов: гипоксемия (рО2 < 60 мм рт.ст.), гиперкапния (рСО2 > 50 мм рт.ст.); калий плазмы < 3,0 или гидрокарбонат плазмы < 20 ммоль/л; азот мочевины > 50 мг/дл или креатинин > 3,0 мг/дл	7
Хроническое заболевание печени	3
Нарушения интеллекта некардиальной причины	3
Хирургические операции (торакальные, абдоминальные, на аорте, ургентные)	4
Максимальное количество баллов	53

В зависимости от суммы набранных баллов кардиальный риск по этой шкале распределён по трём классам:

· Класс I - 0 - 15 баллов, кардиальный риск менее 3%;

· Класс II - 20 - 30 баллов, кардиальный риск 3-15%;

· Класс III - более 30 баллов, кардиальный риск более 15%.

Периоперационный кардиальный риск также увеличивают следующие факторы: нарушения функции дыхания, гипокалиемия, ацидоз, тяжёлые заболевания печени, заболевания, уменьшающие функциональные резервы сердечно-сосудистой системы.

Оценка состояния дыхательной системы.

Осложнения со стороны лёгких и послеоперационная недостаточность дыхания являются частыми причинами послеоперационной летальности и увеличения продолжительности лечения.

Факторы риска развития послеоперационных осложнений со стороны лёгких: возраст старше 60 лет; пол (у мужчин чаще, чем у женщин); хронические обструктивные заболевания лёгких; заболевания других органов и систем (ИБС, артериальная гипертензия, диабет, заболевания печени и почек, онкологические заболевания, инсульт); курение; острые заболевания верхних и нижних дыхательных путей на протяжении последних 2 недель; нарушения когнитивной функции; нарушения двигательного режима (частичная или полная иммобилизация); ожирение (ИМТ > 27 кг/м²); класс по ASA > II; продолжительность анестезии более 3 часов; характер операции (верхняя лапаротомия); отсутствие предоперационного обучения правильному дыханию; онкологическое заболевание в анамнезе.

Таким образом, больные с хирургической патологией верхнего этажа брюшной полости имеют факторы риска осложнений со стороны органов дыхания в периоперационном периоде. После абдоминальных операций ФОВ₁ снижается почти на 50%, что способствует развитию нарушению вентиляционно-перфузионного отношения, особенно в заднее-нижних отделах лёгких и способствует развитию осложнений со стороны лёгких в послеоперационном периоде.

В периоперационном периоде оценку состояния дыхательной системы следует проводить учитывая данные предоперационной рентгенографии органов грудной клетки, показатели спирометрии и данные газового состава артериальной крови.

Оценка функции почек.

Приблизительно у 5% хирургических пациентов диагностируют нарушения функции почек. Определяющим фактором периоперационного риска со стороны почек является уровень их функционального резерва до операции. Влияние на функциональный резерв почек оказывают: возраст (к 70 годам сохраняют работоспособность лишь 50% нефронов), атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, заболевания печени. Операции на верхнем отделе органов брюшной полости, которые сопровождаются большой кровопотерей и последующей артериальной гипотензией, операции, сопровождающиеся массивными гемотрансфузиями также являются независимым фактором риска развития ОПН в послеоперационном периоде.

У больных с повышенным риском развития ОПН во время операции и послеоперационном периоде обязательным является мониторинг диуреза (с помощью катетера Фоллея).

В предоперационном периоде обязательным является оценка показателей общего анализа мочи, креатинина крови, определяют концентрационную способность почек (проба Зимницкого), состояние фильтрации и реабсорбции (проба Реберга), КОС, уровень электролитов крови. При ограничении функции почек со снижением фильтрации более чем на 50%, повышение концентрации креатинина и мочевины выше верхней границы нормы плановое оперативное вмешательство без предварительной подготовки недопустимо.

Оценка функционального состояния печени.

Для оценки функционального состояния печени, наряду с определением уровня билирубина, проводят оценку активности клеточных ферментов крови (лактатдегидрогеназы, аланинтрансферазы, щелочной фосфатазы), уровней протромбина, белковых фракций и общего белка.

В зависимости от выраженности нарушений функции печени больных можно разделить на 4 группы (по Л.П. Чепкому):

1-я группа - с компенсированными нарушениями. Может быть незначительное повышение уровня аланинаминотрансферазы. Отмечается при ангиохолите, хроническом холицистите, компенсированном циррозе печени;

2-я группа - с субкомпенсированными нарушениями. Выражены расстройства белково-синтетической, дезинтоксикационной, биллирубинобразовательной функций печени: уровень билирубина повышается до 68-85 мкмоль\л, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферразы - в 2 - 3 раза, содержание альбумина снижается до 35 - 30 г\л. Исхудание умеренно выражено, асцит легко устраняется терапевтическими действиями. Характерно для тяжело текущих ангиохолангита, холецистита, хронического гепатита, субкомпенсированного цирроза печени;

3-я группа - с декомпенсированными нарушениями. Отмечаются выраженное ухудшение всех функций печени, в т.ч. и мочевинообразовательной. Асцит не устраняется терапевтическими мероприятиями. Возникают желудочно-кишечные кровотечения, нарушения психики, острая почечная недостаточность, расстройства водно-электролитного обмена. Характерны для декомпенсированного цирроза печени, тяжёлого гепатита, острой дистрофии печени;

4-я группа - с печёночной комой.

Плановые оперативные вмешательства возможны только у больных 1 - 2 групп. У больных 3-й группы оперативные вмешательства выполняются только по жизненным показаниям. Больные 4-й группы оперативным вмешательствам не подлежат.

У больных 2 и 3-й групп для предоперационной подготовки применяют симптоматическую терапию и коррекцию основных нарушенных функций. Применяют детоксикационную терапию, коррекцию нарушений белково-синтетической, биллирубинобразовательной, пигментной, мочевинообразовательной, протромбинобразовательной и других функций печени.

Оценка степени операционно-наркозного риска

Результаты предоперационного обследования определяют тактику анестезиолога до операции, во время и после неё. При составлении плана анестезиологического пособия необходимо иметь объективное представление о степени риска анестезии и оперативного вмешательства. Существует множество классификаций степени риска общей анестезии и операции. Степень риска обуславливается множеством факторов: физическим состоянием больного, возрастом, характером основного и сопутствующих заболеваний, видом хирургического вмешательства (его травматичностью, обширностью, длительностью), опытом и квалификацией бригады, проводящей наркоз и операцию, наличием условий, необходимых для проведения операции и анестезии.

В большинстве стран мира пользуются классификацией степени риска общей анестезии, утверждённой Американской ассоциацией анестезиологов (ASA), в основе которой лежит градация физического состояния больных.

Для плановой анестезии:

1 - практически здоровые пациенты;

2 - легкие заболевания без нарушения функций;

3 - тяжелые заболевания е нарушением функций;

4 - тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больною,

5 - можно ожидать смерть больного в течение 24 ч после операции или без нее (moribund).

С учетом экстренных операций эта классификация расширяется, включая еще две градации:

6 - больные 1-2-й категорий физического статуса, оперируемые в экстренном порядке,

7 - больные 3- 5-й категории, оперируемые в экстренном порядке.

Недостатком данной классификации является то, что она учитывает только риск анестезиологического пособия и не учитывает риск оперативного вмешательства.

Эти два фактора - состояние больного и тяжесть операции - учтены в классификации В.А.Гологорского (1982).

Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства

Физическое состояние больного

1. Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.

2. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах:

а) удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей;

б) вскрытие небольших гнойников;

в) ампутация пальцев кистей и стоп;

г) неосложненные аппендэктомия и грыжесечение;

д) перевязка и удаление геморроидальных узлов.

Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах;

а) удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например, на молочной железе);

б) вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.);

в) ампутация сегментов верхних и нижних конечностей;

г) операции на периферических сосудах;

д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства;

е) пробные лапаротомии и торакотомии.

В. Обширные хирургические вмешательства:

а) радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше);

б) радикальные операции на органах грудной клетки;

в) расширенные ампутации конечностей (например, чрезподвздошнокрестцовая ампутация нижней конечности);

Г. Операции на сердце и крупных сосудах.

Д. Экстренные оперативные вмешательства.

Таким образом, градация степеней риска анестезии и операции выражается в цифровом (категория физического состояния больного) и буквенном (тяжесть оперативного вмешательства) индексах (например, 1 В, 2 Б и т.д.). В случае выполнения операции по экстренным показаниям к этим двум основным знакам добавляется Д (2 БД).

Современные подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости

Более 25% случаев тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Основную роль в возникновении послеоперационных тромбоэмболических осложнений играют характер, травматичность и длительность оперативного вмешательства. Травма тканей, кровопотеря, нарушение микроциркуляции, стресс, длительный наркоз с релаксацией мышц приводят к активации тканевых факторов свёртываемости крови, выбросу больших колическтв тромбопластина, активации внешних и внутренних систем свёртывания, уменьшению содержания активаторов плазминогена и снижению фибринолитической активности крови. Релаксация мышц во время наркоза обуславливает стаз крови. Поэтому, опасность тромбоэмболических осложнений возрастает с каждым часом операции. Немаловажным фактором является и сопутствующая патология.

Планируя оперативное вмешательство, необходимо чётко понимать те риски, которые могут привести к тромбоэмболическому осложнению.

У больных хирургического профиля состояние тромбоопасности формируется под воздействием двух групп факторов риска:

1. Факторов риска, обусловленных самим пациентом;

2. Факторов риска, обусловленных оперативным вмешательством.

Со стороны больного выделяют группы эндогенных (первичных, наследственных) и экзогенных (вторичных, приобретённых) факторов риска тромбоза.

Первичные (эндогенные) факторы риска:

· дефицит АТ III (скрытая склонность к тромбозам, гепаринорезистентность);

· дефицит протеина С (вторичная депрессия при ДВС, ОРДС, поражениях печени, постоперационный период);

· дефицит протеина S;

· врождённая гиперфибриногенемия;

· мутация фактора V (Leiden);

· гипергомоцистинемия;

· антитела к кардиолипину;

· дефицит протеина ХII;

· мутация 20210А протромбина;

· увеличение активности ингибитора активатора плазминогена.

Вторичные (приобретённые) факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА:

· возраст старше 40 лет;

· тромбоэмболические эпизоды в анамнезе;

· «большие» хирургические вмешательства;

· обширная травма;

· общая анестезия;

· перелом проксимального отдела бедра;

· длительная иммобилизация;

· ишемический инсульт с параплегией;

· паралич нижних конечностей;

· варикозная болезнь вен;

· злокачественные новообразования;

· застойная сердечная недостаточность

· приём оральных контрацептивов;

· острый инфаркт миокарда;

· нефротический синдром;

· состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (истинная полицитемия);

· наличие протезов из искусственных тканей;

· ожирение;

· болезнь Крона;

· системная или локализованная предоперационная инфекция;

· хронические респираторные заболевания.

Специфические факторы риска тромбоэмболических осложнений у хирургических больных:

- наличие одного или более общих факторов риска;

- гиподинамия и эмоциональный стресс в предоперационном периоде;

- нарушения гомеостазсохраняющих функций в предоперационном периоде (дефицит ОЦК, изменения реологических свойств крови);

- влияние наркоза на гемодинамику, особенно в условиях миорелаксации;

- длительность операции более одного часа;

- кровопотеря, наличие сосудистых катетеров;

- постельный режим (более 4-х суток после оперативного вмешательства).

Для оценки степени риска тромбоэмболических осложнений, обусловленных оперативным вмешательством, все операции разделяют на:

1 - неосложнённые оперативные вмешательства, продолжительностью до 45 минут: неосложнённая аппендэктомия, грыжесечение, операции на брюшной стенке, малые проктологические операции, лапароскопическая холецистэктомия, олперации на мягких тканях;

2 - большие оперативные вмешательства: осложнённая аппендэктомия, резекция желудка и кишечника, холецистэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы, пластика передней брюшной стенки при больших вентральных грыжах и т.д.;

3 - расширенные оперативные вмешательства: гастрэктомия, панкреатэктомия, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, спленэктомия и т.д.

Из совокупности факторов риска со стороны больного и со стороны оперативного вмешательства выводят общий тромбоэмболический риск больного, который оценивают по трём категориям:

I - низкий риск (вероятность ТГВ до 10%) - неосложнённые небольшие оперативные вмешательства у больных до 40 лет без сопутствующих факторов риска;

II - умеренный риск (вероятность ТГВ от 10 до 40%):

а) большие и малые оперативные вмешательства у больных 40-60 лет без факторов риска;

б) малые хирургические вмешательства у больных до 60 лет при наличии факторов риска.

III - высокий риск (вероятность ТГВ от 40 до 80%):

а) большие хирургические вмешательства у больных более 60 лет без факторов риска;

б) большие хирургические вмешательства у больных 40 - 60 лет с факторами риска;

в) большие хирургические вмешательства у больных более 40 лет на фоне злокачественного новообразования и тромбоэмболии в анамнезе.

Таким образом, большинство больных с хирургическими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ имеют факторы риска развития ТГВ; операции, выполняемые на верхних отделах ЖКТ, относятся в категорию больших или расширенных, что повышает риск развития ТГВ и ТЭЛА.

Учитывая факторы риска со стороны больного и оперативного вмешательства, все больные этой группы имеют высокий или умеренный риск возникновения ТГВ и ТЭЛА, что требует принятия мер по их профилактике.

Традиционная схема профилактики ВТЭ включает две группы мероприятий(Е.Н Клигуненко, В.В Доценко, 2008)

I. Физические методы ускорения венозного кровотока:

- ранняя активация больных;

- эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног.

II. Фармакологические методы ускорения венозного кровотока. Они могут быть специфическими и неспецифическими:

А) Неспецифические:

- адекватная гидратация, нормоволемическая гемодилюция, лечение дыхательной недостаточности, лечение циркуляторной недостаточности.

Б) Специфические:

- нефракционированный гепарин (НФГ);

- низкомолекулярные гепарины (НМГ).

При низком риске ВТЭ используют только физические методы ускорения венозного кровотока, при умеренном и высоком риске - сочетание физических методов с неспецифическими и специфическими фармакологическими методами.

При умеренном риске применяют следующие дозы антикоагулянтов:

- НФГ по 5 000 ЕД 2 раза в сутки подкожно под контролем АЧТВ и колическтва тромбоцитов;

- или НМГ 1 раз в сутки подкожно: 0,3 мл для Фраксипарина, или 20 мг для эноксапарина, или 2500 ЕД для дальтепарина.

При высоком риске дозы антикоагулянтов следующие:

- НФГ по 5 000 ЕД 3 раза в сутки подкожно под контролем АЧТВ и колическтва тромбоцитов;

- для НМГ 1 раз в сутки - дальтепарин 5000 ЕД (за одно или 2 введения), или надропарин 0,3 мл, или эноксапарин 40 мг.

Выбранный антикоагулянт вводят в подкожную клетчатку передней брюшной стенки слева между пупком и подвздошной костью в бессосудистую область за 2 часа до операции.

Продолжительность тромбопрофилактики составляет не менее 7-10 дней, а при онкопатологии увеличивается до 30 и более дней, с целью недопущения развития «синдрома рикошета».

С позиций доказательной медицины в хирургии рекомендовано (Hirsh J.,2005):

1. У пациентов с низким риском тромбоэмболии после незначительных и кратковременных операций, в возрасте до 40 лет и не имеющих никаких дополнительных факторов риска не рекомендуется специфическая профилактика ТЭЛА, кроме ранней и активной мобилизации (степень 1 С).

2. У пациентов с умеренным риском (после необширной нетравматичной операции, в возрасте 40-60 лет, или имеющих дополнительные факторы риска, или у пациентов после обширных травматичных операций даже в возрасте до 40 лет без дополнительных факторов риска рекомендуется профилактика НФГ по 5000 ЕД 2 раза в день, или НМГ (например, Фраксипарин 0,3 мл) 1 раз в день (степень 1А).

3. У пациентов с большим риском: после небольших операций в возрасте более 60 лет, или у тех, которые имеют дополнительные факторы риска, или у пациентов после больших операций в возрасте более 40 лет, имеющих дополнительные факторы риска, тромбопрофилактику рекомендовано проводить НФГ или НМГ в больших профилактических дозах (степень 1С).

4. У общехирургических пациентов с высоким риском рекомендуется чтобы фармакологические методы сочетались с использованием механических методов.

5. У общехирургических пациентов с высоким риском кровотечений рекомендуется использование механической профилактики, по крайней мере первоначально до уменьшения риска геморрагии (степень 1А).

6. У отдельных общехирургических пациентов с высоким риском, включая пациентов после обширной операции по поводу рака, рекомендуется постстационарная профилактика НМГ (месяц и более) (степень 2А).

К преимуществам НМГ относят:

- высокую биодоступность (90-98%) ;

- более продолжительное время полувыведения (2,0-4,0 часа);

- введение 1 раз в сутки;

- отсутствие необходимости в постоянном лабораторном контроле;

- низкую частоту развития остеопороза;

- низкую частоту развития тромбоцитопении (0,1% против 2-3% на фоне НФГ);

- незначительное выделение с грудным молоком;

- крайне низкое проникновение через плаценту.

Отдельным вопросом стоит назначение профилактики тромбоэмболических осложнений больным которым предстоят обширные операции на верхнем отделе ЖКТ и имеющих синдром желтухи. Эти больные, с одной стороны имеют умеренный или высокий риск возникновения ТГВ с одной стороны, с другой стороны, они имеют высокий риск кровотечений. Всем таким больным необходимо проводить тромбопрофилактику физическими методами и неспецифическими фармакологическими методами, а вопрос о назначении антикоагулянтов в послеоперационном периоде решать индивидуально, учитывая показатели коагулограммы.

Антимикробная профилактика при операциях на верхних отделах ЖКТ

Несмотря на постоянное совершенствование методик оперативных вмешательств, частота инфекционных осложнений в хирургии остаётся высокой и составляет от 3 до 15%. Инфекционные осложнения увеличивают послеоперационную летальность и стоимость лечения.

Основная роль антибиотикопрофилактики заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а также уменьшение продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре. Её суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в области воспалительного процесса и в операционной зоне во время её микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течении всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а её продолжение после окончания операции в большинстве случаев - излишней, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Основные принципы антибиотикопрофилактики:

1. Выбор препарата, обладающего адекватным спектром действия.

2. Обеспечение адекватной концентрации препарата в тканях непосредственно до и во время операции.

3. Минимальная длительность антибиотикопрофилактики.

4. Максимальная безопасность препарата (низкая вероятность поблочных эффектов и минимальное действие на селекцию резистентных микроорганизмов).

Согласно рекомендаций Американской ассоциации хирургов все хирургические операции разделяются на 4 группы:

I. «Чистые» операции (класс 1 - риск раневых осложнений менее 5%). Это плановые операции, не касающиеся ЖКТ, ротоглотки, дыхательных путей и мочевыводящих путей.

II. « Условно чистые» операции (класс 2 - риск раневых осложнений 10-12%). - чистые операции с риском инфекционных осложнений, к которым относятся плановые операции без признаков сопутствующей инфекции, при которых был затронут респираторный, желудочно-кишечный или мочеполовой тракт и в ходе которых не произошло необычной контаминации.

III. «Загрязнённые» (контаминированные) операции (класс 3 - риск раневых гнойных осложнений от 12 до 20%). - оперативные вмешательства, которые проводятся в условиях инфицированного операционного поля. Сюда относят операции на желчных путях при наличии их инфекции, операции на желудочно-кишечном тракте при наличии высокой степени его контаминации.

IV. «Грязные» операции (класс 4 - риск раневых осложнений более 20 - 40%) - оперативные вмешательства на явно инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции. Сюда относят операции при перфорациях желудка или кишечника, проникающие ранения более 4 часов после травмы, операции при гнойном воспалении органов.

Как видно из этой классификации, ни одна из операций на ЖКТ не относится к разряду «чистых» операций.

Хотя степень операционной контаминации важна для определения риска развития раневой инфекции, также важны факторы, связанные с организмом хозяина и местные раневые факторы.

Факторы, связанные с организмом хозяина, которые приводят к повышению риска развития раневой инфекции - это возраст (дети и пожилые пациенты), присутствие инфекции в периоперационный период, сахарный диабет, кахексия, онкологический процесс, печёночная недостаточность, недостаточность кровообращения.

Локальные факторы - это плохое кровоснабжение раны, нарушение стерильности, нарушение гемодинамики и газообмена во время операции и др.

Возбудители, инфицирующие раны, могут быть приобретены от больного, из окружающей больничной среды и от персонала. Источниками заражения могут быть желудочно-кишечный тракт, дыхательные, мочеполовые пути, кожа, передний отдел носовой полости.

Антибиотикопрофилактика показана там, где высок риск развития послеоперационной инфекции или её последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного, а также если есть уверенность, что в процессе операции встретятся с инфекцией (например при перфорации ЖКТ).

Антибактериальный препарат, выбираемый для проведения антибиотикопрофилактики перед оперативным вмешательством, должен отвечать следующим требованиям:

· иметь период полувыведения, достаточный для поддержания в тканях и крови бактерицидной концентрации активного вещества на протяжении всей операции;

· быть эффективным по отношению к вероятным возбудителям раневой инфекции;

· не влиять на фармакокинетику анестезиологических препаратов (особенно миорелаксантов);

· не ускорять развитие резистентных патогенов;

· хорошо проникать в ткани в зоне оперативного вмешательства;

· иметь минимальное токсическое и аллергическое действие;

· хорошо переноситься пациентом;

· существенно не влиять на нормальную микрофлору человека;

· быть сбалансированным, с точки зрения эффективности и стоимости.

До начала 90-х годов такими препаратами были цефалоспорины первого поколения (цефазолин), однако в последние годы всё чаще встречается микрофлора, устойчивая к этим препаратам и их применение во многих случаях является неэффективным. Препараты цефалоспоринового ряда второго поколения (зинацеф, цефокситин) большинством исследователей определяются как препараты выбора при антибиотикопрофилактике в хирургии. По мнению Culver D.H.,Horan T.C. (1998) , их преимущества перед другими группами препаратов основываются на скорости бактерицидного действия, высокой активности относительно большинства возбудителей раневых инфекций, стабильности по отношению к в-лактамазам, простоте дозировки и использования, высокой противомикробной активности при гнойных процессах, минимальной токсичности, низкой частоты побочных действий и умеренной стоимости. Комбинация цефалоспоринов второго поколения с метронидазолом или клиндамицином является оптимальной при антибиотикопрофилактике в случаях риска развития послеоперационной анаэробной инфекции.

Правила проведения антибиотикопрофилактики:

· для антибиотикопрофилактики не следует использовать антибиотики широкого спектра действия, которые используются для терапии инфекции (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины 3-4 поколения, уреидопеницилины);

· не следует использовать профилактически антибиотики-бактериостатики (тетрациклин, хлорамфеникол);

· превентивное использование препаратов с коротким периодом полувыведения (пенициллины) является эффективным только при соответствующем увеличении кратности их применения;

· при антибиотикопрофилактике небезопасно пользоваться препаратами, при использовании которых наблюдается (пенициллин, гентамицин, амоксициллин) или быстро формируется (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин) резистентность бактерий;

· для профилактики не следует использовать препараты с высокими уровнями токсичности (аминогликозиды, полимиксины);

· выбирая препарат для интраоперационной антибиотикопрофилактики следует учитывать возможность антибиотика влиять на внутреннюю среду организма (цефомандол, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперциллин, азлоциллин - усиливают кровотечение) и воздействие с анестезиологическими препаратами (гентамицин на фоне миорелаксантов усиливает нейро-мышечную блокаду).

Методики антибиотикопрофилактики.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции при правильном выборе препарата достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при трёхчасовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный 2-3 дозами препарата.

Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам и обеспечивает меньшую стоимость лечения.

Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведёт к нарушению биоценоза ЖКТ и ведёт к колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путём бактериальной транслокации условнопатогенных микроорганизмов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счёт селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (во время вводного наркоза внутривенно либо за 40-60 минут до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекции по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для большинства операций схема оптимальной антибиотикопрофилактики заключается в назначении цефалоспорина второго поколения (зинацеф 1,5 г) за 30-40 минут до операции внутримышечно либо внутривенно во время вводного наркоза. При необходимости вводят ещё по 0,75 г зинацефа с интервалом 8 часов. При высоком риске анаэробной инфекции добавляют 0,5 г метронидазола внутривенно.

К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции, плохое проникновение через ГЭБ (кроме фортума (цефтазидима) и некоторых препаратов 3 поколения), возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Если в послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонит и\или абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течении 3-5 суток.

Различные препараты для антибиотикопрофилактики при операциях на верхних отделах ЖКТ приведены в табл.10

Таблица 10.

Антибактериальные препараты для антибиотикопрофилактики

(по Л.С. Стручанскому с изм. Я.С.Березницкого и соавт.)

Характер хирургического вмешательства	Рекомендованный препарат	Доза для взрослого
Пищевод, желудок, ДПК	Цефазолин Цефуроксим Амоксициллин-клавуланат Ампициллин-сульбактам	1,0 г в\в 1,5 г в\в 1,2 г в\в 1,5 г в\в
Желчевыводящие пути	Цефуроксим Амоксициллин-клавулонат Ампициллин-сульбактам	1,5 г в\в 1,2 г в\в 1,5 г в\в

При гастродуоденальных операциях риск инфекции после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке высок, когда кислотность желудочного сока и гастроинтестинальная перистальтика снижены в результате обструкции, кровотечения или язвы или злокачественной опухоли желудка, а также при назначении препаратов группы Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов. При этих нарушениях частота послеоперационной инфекции может быть снижена путём адекватной антибиотикопрофилактики.

Nachtkamp J., Peiper C. была изучена эффективность однократного назначения зинацефа 1,5 г и трёхкратного назначения цефокситина по 2,0 г. установлена более низкая частота возникновения жизнеугрожающих интраабдоминальных инфекионных осложнений в группе больных, получавших зинацеф. По данным Morris D.L. и соавт., при однократном применении 1,5 г зинацефа наблюдается частота инфекционно-септических осложнений в 2,5%, а при применении 2 г мезлоциллина - 18%. По данным А.А Шалимова и соавт. (2001) антибиотикопрофилактика значительно (в 2,3 раза) снижает частоту возникновения инфекционных осложнений при операциях на органаз ЖКТ.

При операциях на желчных путях, антимикробные препараты рекомендуются во всех случаях. Особенно актуальна антибиотикопрофилактика у пациентов с повышенным риском возникновения инфекционных осложнений, а также при остром холецистите, обтурационной желтухе, холедохолитиазе. Meijer W.S, Schmitz P.I. (1993) исследовали эффективность применения одной дозы зинацефа 1,5 г до операции и трёхдозовой профилактики при операциях на желчных протоках. Авторами установлено, что инфекционно-септические осложнения в первой группе были у 4,6% пациентов, во второй - у 3,8% больных.

Очень важна антибиотикопрофилактика при операциях по поводу механической желтухи. У этих пациентов повышен риск развития гнойно-септических осложнений, у значительного количества пациентов имеется сопутствующий холангит в клинической или латентной форме. Чаще всего у этих пациентов обнаруживается грамотрицательная или анаэробная флора. Оптимальной комбинацией для проведения антибиотикопрофилактики у больных с механической желтухой является применение цефаллоспоринов второго поколения (зинацеф) с метронидазолом по общепринятой схеме.

Особенности премедикации при операциях на верхних отделах ЖКТ

Премедикация - специальная фармакологическая подготовка пациента к хирургическому вмешательству с целью обеспечения психоэмоционального комфорта, потенцирования действия анестетиков, снижения рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез.

Ожидание операции, сознание её прямой опасности для жизни, риск летального исхода и последующей инвалидизации вызывают у пациента тревогу, страх, чувства тоски и отчаяния. Предоперационное состояние пациента является классическим примером негативного эмоционального стресса, вызывающего в организме каскад адаптационно-защитных реакций.

Современный уровень анестезиологии отводит вопросу преднаркозной медикаментозной подготовке одно из ведущих мест в комплексе мероприятий по проведению обезболивания.

В настоящее время к премедикации относят не только медикаментозное воздействие, имеющее целью успокоение, но и всю предоперационную подготовку, направленную на обеспечение безопасности во время наркоза и операции. она разделяется на лечебную и профилактическую. Лечебная премедикация - это все лечебные мероприятия, направленные на компенсацию функциональных нарушений в предоперационном периоде: интенсивная терапия дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, коррекция сдвигов водного, электролитного и кислотно-основного балансов, нормализация свёртывающей и антисвёртывающей систем, компенсация нарушенных функций органов и систем. Профилактическая премедикация - это комплекс мероприятий, направленный на предупреждение чувств страха и беспокойства перед операцией, профилактику кислотно-аспирационного синдрома.

Цели профилактической премедикации - создание обстановки комфорта для больного (устранение чувства страха перед операцией); профилактика тошноты и рвоты; облегчение вводного наркоза; уменьшение количества анестетика для поддержания основного наркоза; уменьшение количества и активности нежелательных рефлексов; уменьшение секреции.

Перечень лекарственных средств, используемых для премедикации, достаточно велик. Выбор препаратов или их комбинаций осуществляют для каждого пациента индивидуально. Время осуществления премедикации и её длительность также определяют индивидуально в зависимости от объективного статуса больного и степени эмоционального напряжения.

Состав лечебной премедикации варьирует (гипотензивные средства, коронаролитики, сердечные гликозиды, противоаритмические средства и др.), но неизменным остаётся назначение транквилизаторов и седативных средств. Используют: сибазон (седуксен), феназепам, нозепам, мезапам (средняя доза - 2,5 - 5 мг 2-3 раза в сутки), препараты корня валерианы, ландыша, боярышника, масло мяты перечной, комбинированные средства. При нарушениях сна дополнительно применяют снотворные средства (например фенобарбитал, зопиклон и др). Вышеуказанные препараты назначают индивидуально в зависимости от психоэмоционального состояния пациента.

Полноценная профилактическая премедикация позволяет уменьшить дозы препаратов, используемые для вводного наркоза и поддержания анестезии. Используют седативные средства или нейролептические препараты в сочетании с наркотическими аналгетиками и холинолитиками; препараты вводят за 30-40 минут перед операцией внутримышечно или внутривенно на операционном столе за 5-10 минут до начала анестезии.

Пациентам с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, эмоционально лабильным, с психическими отклонениями и заболеваниями премедикацию усиливают дополнительным парентеральным введением препаратов бензодиазепинового ряда накануне операции (как правило, в 21:00 - 22:00) и в день операции (6:00 - 7:00). Дополнительное введение 5-10 мг сибазона необходимо для достижения максимального седативного эффекта, обеспечивающего, в том числе и меньшие колебания гемодинамики при непосредственном приближении срока начала операции и анестезии.

Варианты премедикации представлены в табл.11

Таблица 11. Варианты премедикации при операциях на ЖКТ

Холинолитик, дозировка	Атарактик\нейролептик, дозировка	Наркотический аналгетик, дозировка	Антигистаминное средство, дозировка
Атропина сульфат 0,5 мг	-	Промедол, 0,3 мг\кг	Димедрол, 0,15 мг\кг
Атропина сульфат или метацин 0,5 - 1 мг	Дроперидол, 0,07-0,15 мг\кг	Фентанил, 1-2 мкг\кг	-
Атропина сульфат или метацин 0,5 - 1 мг	Сибазон (диазепам), 0,15 - 0,2 мг\кг	Фентанил, 1-2 мкг\кг	-
Атропина сульфат или метацин 0,5 - 1 мг	Сибазон (диазепам), 0,15 мг\кг	Промедол, 0,3 мг\кг	Димедрол, 0,15 мг\кг

При операциях на желчных путях, из наркотических аналгетиков предпочтение следует отдавать меперидину (промедол), который из всех наркотических аналгетиков оказывает наименьшее влияние на состояние сфинктера Одди (в наименьшей мере вызывает его спазм). Также обязательным является назначение холинолитика (атропин), который также снижает спазм сфинктера Одди.

Для оценки эффективности премедикации используют различные методы, среди которых выделяют:

- субъективную оценку по Дарбиняну Т.М и соавт.;

- субъективо-объективная оценка Добкина-Гологорского в модификации Фрида И.А. и Беляева Д.Г., дополненная сенсографией по Сангайло А.К.;

- субъективная оценка по шкале Гологорского В.А. в сочетании с анализом динамики внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики, количества расходуемого для вводного наркоза анестетика, с оценкой болевой чувствительности и с учётом количества содержания адреналина и норадреналина в крови;

- оценка по модифицированной корректурной таблице с кольцами Ландольта, по методике определения критической частоты слияния световых мельканий и по двигательной пробе Небылицина В.Д.;

- определение уровня электроотрицательности ядер клеток буккального эпителия и его отношение к возрастной норме;

- модифицированная система баллов по Barker R.A. и соавт.

В повседневной практике наиболее часто применяют схему эффективноти премедикации по Гологорскому В.А.(табл.12).

Таблица 12.

Схема оценки эффективности премедикации по Гологорскому В.А.

1	Увеличение ЧСС на 10-15 уд.в мин	1 балл
	Увеличение АД на 10-15 мм рт.ст.	1 балл
	Увеличение ЧДД на 3-5 в мин	1 балл
2	Возбуждение больного	5 баллов
	Увеличение ЧДД на 5 в мин	5 баллов
	Увеличение ЧСС на 20 в мин	5 баллов
	Увеличение АД на 20 мм рт.ст	5 баллов
3	АД, пульс, ЧДД не изменяются	0 баллов

Интерпритация результатов:

3-5 баллов - эффект премедикации плохой;

Более 5 баллов - эффект премедикации неудовлетворительный;

0 - 3 балла - эффект премедикации удовлетворительный.

Профилактика аспирационного синдрома при операциях на верхних отделах ЖКТ

Приступая к наркозу, необходимо помнить об угрозе развития кислотно-аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона). Он возникает вследствие аспирации желудочного содержимого и последующего кислотного ожога слизистой оболочки дыхательных путей. Это обуславливает нарушение функции эпителия трахеи, бронхов, стенок альвеол и эндотелия капиллярной сети с последующей экстравазацией плазменной части крови в интерстиций легочной ткани и полость альвеол, что приводит к быстрому развитию ОРДС. Несмотря на многокомпонентную интенсивную терапию и ИВЛ, более 80% больных, у которых развился синдром Мендельсона, погибает при явлениях полиорганной недостаточности (Буров Н.Е., 1995).

Во время проведения анестезиологического пособия, выделяют периоды с повышенным риском возникновения рвоты и регургитации, среди них:

- период индукции;

- период поддержания анестезии с применением обычной лицевой или ларингеальной маски при сохранении спонтанного дыхания на фоне угнетения ларингеального рефлекса;

- период поддержания анестезии на фоне ИВЛ в случаях нарушения герметичности надувной манжеты эндотрахеальной трубки, когда создают эффект присасывания во время фазы вдоха (скрытая регургитация);

- период экстубации на фоне неполного восстановления рефлексов, угнетения сознания, дыхания и мышечного тонуса.

Основным барьером для желудочно-пищеводного рефлюкса является нижний пищеводный сфинктер. Развитие рефлюкса зависит от тонуса сфинктера и градиента давления между желудком и пищеводом.

Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера вызывают: ожирение, беременность, сахарный диабет, ОПН (высокий уровень гастрина), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс (изжога при эзофагите, дивертикулите, язвенной болезни, гастрите, колите), асцит.

Предшествующий приём лекарственных средств может существенно повлиять на тонус нижнего пищеводного сфинктера. Увеличивают тонус нижнего пищеводного сфинктера метоклопрамид, сукцинилхолин, панкурониум, гистамины, антациды. Понижают тонус нижнего сфинктера пищевода: атропин, опиоидные аналгетики, ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран), тиопентал-натрий, допамин, ганглиоблокаторы.

На скорость эвакуации содержимого желудка оказывают влияние многие факторы (табл.13)

Таблица 13.

Факторы, влияющие на скорость эвакуации желудочного содержимого

Факторы	Влияние на эвакуацию
	Ускорение	Замедление
Физиологические	Растяжение желудка, невроз	Пища, кислота, беременность
Патологические	Тиреотоксикоз	Чувство тревоги, страха, шок, сахарный диабет, стенокардия
Фармакологические	Метоклопрамид, прозерин, никотин (курение)	Опиоиды, алкоголь, антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты

Повышенное внутрибрюшное давление является значимым фактором риска развития кислотно-аспирационного синдрома. Внутрибрюшное давление повышено при: беременности, ожирении, давлении на область живота извне, попадании газонаркотической смеси в желудок (дыхании через плотно прилегающую маску), фибрилляции мышц передней брюшной стенки (после быстрого введения деполяризующих миорелаксантов), вздутии живота, парезе кишечника.