Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Скрининг нутритивного риска (ESPEN 2002)

Нарушение нутритивного статуса	Тяжесть заболевания
Незначительное - 1 балл	Потеря веса >5% в 3 мес. или потребление пищи< 50-75% от нормы в предыдущую неделю	Незначительное - 1 балл	Перелом бедра, хронические заболевания, в частности с обострениями: цирроз, ХОЗЛ. Хр.гемодиализ, диабет, злокачественные новообразования
Умеренное - 2 балла	Потеря веса >5% в 2 мес. Или ИМТ=18,5 - 20,5 + ухудшение общего состояния или потребление пищи 20- 50% от нормы в предыдущую неделю	Умеренное - 2 балла	Обширные брюшно-полостные операции, ОНМК, тяжёлая пневмония, злокачественные болезни крови
Выраженное - 3 балла	Потеря веса >5% в 3 мес. или ИМТ < 18,5 + ухудшение общего состояния или потребление пищи 0-25% от нормы в предыдущую неделю	Выраженное - 3 балла	ЧМТ, трансплантация костного мозга, пациент в ОАИТ (АРАСНЕ II > 10)
Баллы	Общий балл

Примечание: возрастная коррекция - более 69 лет + 1 балл

Расчёт фактической потребности организма в энергии и нутриентах (ASPEN 2002)

Расчёт энергопотребности методом непрямой калориметрии по газообмену:

REE=3,94*VO₂+1,11*VCO₂-2,17*UN

или по формуле Гарриса-Бенедикта:

ЭОО(муж)=66,5+(13,7*М_тела)+(5*Р)-(6,8*В)

ЭОО(жен)=66,5+(9,6*М_тела)+(1,8*Р)-(4,7*В)

Расчёт фактического расхода энергии:

ФРЭ=ЭОО*ФА*ФП*ТФ*ДМТ, где

ФА- фактор активности, равняется 1,1 - постельный режим

1,2 - палатный режим

1,3 - общий режим

ФП - фактор поражения, равняется 1,1 - небольшие операции

1,3 - большие операции

1,4 - перитонит

1,5 - сепсис

ТФ - температурный фактор, равняется 1,1 - температура тела 38^оС

1,2 - температура тела 39^оС

1,3 - температура тела 40^оС

1,4 - температура тела 41^оС

ДМТ - дефицит массы тела, равняется 1,1 - при дефиците от 10 до 20%

1,2 - при дефиците от 20 до 30%

1,3 - при дефиците более 30%.

В рекомендациях Европейского Общества Энтерального и Парентерального питания приводятся следующие показатели потребности в нутриентах (ЕSPEN 2004):

- калории: 20-30 кка\кг\сут;

- углеводы: 5-7 г\кг\сут;

- белки: 1,5-2,0 г\кг\сут;

- жиры: 15-25% в пересчёте на калории;

- витамины\микроэлементы: в соответствии с суточной потребностью.

Для обеспечения оптимальной интенсивности метаболических процессов и оптимального структурно-функционального состояния организма и его гомеостаза человеку необходимы , кроме воды, 17 неорганических и 28 органических веществ (табл.22)

Неорганические	Органические
Ванадий, Железо, Йод, Калий, Кадмий, Кобальт, Магний, Марганец, Медь, Молибден, Натрий, Селен, Сера, Фосфор, Фтор, Хром, Цинк	Аминокислоты: валин, гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин. Витамины: жирорастворимые (А,Д,Е,К, F,Q); водорастворимые - В1,В2,В3,В4,В5,В6,В8,В9,В11,В12,С,Н,РР,Р

Клиническим питанием называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пищи.

Основными целями нутритивной поддержки являются:

1) обеспечение организма субстратами донатора энергии;

2) поддержание активной белковой массы;

3) восстановление имеющихся потерь;

4) коррекция гиперметаболических состояний.

Выделяют следующие варианты нутритивной поддержки: натуральная и искусственная (частичная, полная).

Методы нутриционной поддержки: оральный, энтеральный, парентеральный, смешанный.

Нутриционная поддержка осуществляется путём дополнительного энтерального питания, частичного или полного парентерального питания, смешанного питания.

Проведение хирургических операций на органах брюшной полости требует запрета приёма пищи перед операцией и в первые дни после неё. После хирургических вмешательств на органах брюшной полости естественное питание восстанавливается постепенно - от запрета приёма пищи на протяжении нескольких дней после операции до постепенного восстановления питания по мере восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. У больных, оперированных на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, ещё одной особенностью, влияющнй на метод нутриционной поддержки, является наложение анастомозов и необходимость создания функционального покоя резецированного органа, в частности поджелудочной железы.

Нутритивная поддержка у данной категории больных должна начинаться с оценки нутритивного статуса пациента при поступлении и включения в предоперационную подготовку нутриентов с первых дней поступления больного в стационар.

Применяемая нутритивная поддержка проводится в направлении: частичное парентеральное питание до операции > раннее ЭП > раннее ЭП с внутривенными инфузиями отдельных нутриентов.

Парентеральное питание (греч.para - мимо , enteron - кишка) способ искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся в организм не через желудочно-кишечный тракт, а, обычно, внутривенно, реже - подкожно, внутримышечно, внутриартериально. Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма парентеральным путём всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности организма субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обменов. Парентеральное питание может быть полным, когда все потребности организма в питательных веществах полностью удовлетворяются парентеральным путём, и частичным, когда удовлетворяются потребности организма лишь в отдельных нутриентах (например, в глюкозе, витаминах и т.п.).

Применение парентерального питания должно базироваться на основных принципах искусственного питания:

1) своевременность назначения, так как предупредить алиментарное истощение гораздо легче, чем его лечить;

2) адекватность искусственного питания в плане соблюдения сбалансированности всех незаменимых и заменимых макро- и микронутриентов и с учётом реальных нутриционных потребностей больного;

3) оптимальность сроков применения - до момента устойчивого восстановления основных параметров трофологического статуса.

Парентеральное питание по способу его введения в организм разделяется на центральное и периферическое.

Показания для катетеризации центральных вен при проведении парентерального питания:

- необходимость длительного полного парентерального питания (свыше 7-10 суток);

- необходимость полного парентерального питания, т.е. введение больших объёмов жидкости;

- осмолярность вводимых растворов свыше 1000 мосм\л, это растворы глюкозы в концентрации более 15% и все аминокислотные смеси;

При назначении кратковременной нутриционной поддержки могут использоваться периферические канюли. При этом рекомендуется менять место введения канюли каждые 24-48 часов во избежание развития тромбофлебитов. Осмолярность вводимых растворов не должна превышать 1000 мосм\л, поэтому приназначении высокоосмолярных аминокислотных смесей и концентрированных растворов глюкозы (25% и выше) одновременно, желательно через тройник, должны вводиться жировые эмульсии, имеющие более низкую осмолярность. Это предупреждает развитие тромбофлебитов.

При проведении парентерального питания считается правилом одновременное введение азота (аминокислотных смесей) и источников энергии (углеводов, жировых эмульсий). Соотношение вводимого внутривенного азота и небелковой энергии ( в виде углеводов и жиров) должно быть следующим - на 1 г введенного азота 150-180 небелковых калорий. Последствиями несоблюдения являются гипергликемия, жировая инфильтрация печени, гиперкапния, неусвоение организмом вводимого азота аминокислот и потеря его с мочой.

Основные показания к проведению парентерального питания:

1) клинические состояния, связанные с органическими или функциональными нарушениями ЖКТ:

- ишемия кишечника после операций на ЖКТ;

- осложнения после операций на ЖКТ (несостоятельность анастомозов, кишечные фистулы, гнойно-септические состояния с явлениями кишечной непроходимости);

- состояния после расширенных резекций тонкой кишки (синдром «короткой петли»);

- заболевания пищевода и желудка, связанные с нарушением поступления пищи, её переваривания и всасывания ( болезнь Крона, язвенный колит, синдром мальабсорбции, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки);

- кишечная непроходимость различной этиологии;

- коматозные состояния;

2) клинические состояния, которые сопровождаются выраженным гиперметаболизмом, связанные со значительными потерями белка:

- травмы, ожоги, сепсис;

- онкологические заболевания (при подготовке к операции, лучевая и химиотерапия);

- ранний период после обширных операций;

- гнойно-септические осложнения;

- дистрофия и кахексия любого генеза;

- патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;

- хроническая почечная недостаточность;

- невозможность перорального питания при аномалиях и травмах челюстно-лицевой области.

У пациентов, которым выполняются оперативные вмешательства на верхних отделах желудочно-кишечного тракта присутствуют многие показания из перечисленных выше.

Противопоказания к парентеральному питанию:

- рефрактерный шоковый синдром;

- выраженная сердечная декомпенсация (угроза отёка лёгких);

- гипертонический криз;

- декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;

- выраженные нарушения КЩС, ионного баланса и осмолярности крови;

- тяжёлая диабетическая декомпенсация;

- анафилаксия на отдельные составляющие смесей;

- жировая эмболия (для жировых эмульсий).

Парентеральное питание может быть дополнительным, когда применяется в срчетании с зондовым или оральным энтеральным, или полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.

Различают несколько режимов парентерального питания:

- круглосуточное введение сред (наилучшая переносимость и утилизация субстратов);

- продлённая инфузия в течении 18-20 часов (хорошая переносимость; в интервалах рекомендуется вводить 5%глюкозу);

- циклический режим - инфузия в течении 8-12 часов.

Основные правила проведения парентерального питания:

- донаторы энергии должны вводиться с донаторами пластического материала;

- скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10% - 100 мл в час, 20% - не более 50 мл в час;

- гиперосмолярные растворы вводить в центральную вену;

- инфузионные системы для полного парентерального питания менять каждые 24 часа;

- при проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.

Основные ингридиеты парентерального питания.

Углеводы.

Глюкоза является наиболее доступным и чаще всего используемым углеводом для парентерального питания. преимуществами её являются хорошая переносимость и полное окисление в организме до конечных продуктов - углекислоты и воды. При введении глюкозы происходит включение аминокислот в процессы биосинтеза белка. Наряду с доставкой энергии глюкоза в адекватных дозах усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда, предотвращает избыточные потери воды и электролитов. Суточная потребность в глюкозе зависит от энергетических затрат организма, но не менее 150 г \сут; в противном случае глюкоза начинает синтезироваться из глюкогенных аминокислот (аланина, валина, метионина, глютамина и др.) - из 100 г аминокислот образуется всего 56 г глюкозы. У пациентов с травмами, ожогами, после обширных операций потребность в глюкозе может возрастать до 400 г\сут, поскольку 40-50% затраченной энергии должно покрываться углеводами. Избыточное введение глюкозы (более 400 г\сут) может вызвать осмотический диурез с потерями воды и электролитов и привести к гиперосмолярной коме. Кроме того, передозировка глюкозы вызывает усиление липогенеза (синтез триглицеридов из глюкозы) в жировой ткани и печени. Это сопровождается усилением продукции углекислого газа и возрастанием дыхательного коэффициента, что неблагоприятно у пациентов с респираторной недостаточностью (у большинства больных после лапаротомии имеет место гиповентиляция). В связи с этим рекомендуемая суточная доза вводимой глюкозы не должна превышать 6г\кг\сут, а максимальная скорость введения 0,5 мг\кг\час.

Скорость введения, энергоценность и осмолярность растворов глюкозы ( по В.М Луфт, И.Е.Хорошилову, 2000)

Растворы глюкозы	Скорость инфузии	Энергоценность ккал\100 мл	Осмолярность мосм\л
	мл\кг\час	капель\мин
5%	3,0	70	205	277
10%	2,5	60	410	555
20%	1,7	40	820	1100
40%	0,8	20	1640	2220

Фруктоза - моносахарид, в отличие от глюкозы не требующий инсулиновой стимуляции для транспорта через клеточную мембрану и способный утилизироваться в процессах внутриклеточного окисления. Эта особенность выгодна у больных с диабетом и пациентов с гипергликемией.

Многоатомные спирты (ксилитол, сорбитол, ксилит) могут применяться при нарушениях утилизации глюкозы, сахарном диабете. Одним из их недостатков является высокая осмолярность.

Жировые эмульсии в парентеральном питании.

В настоящее время в клинической практике применяются жировые эмульсии нескольких поколений.

Жировые эмульсии 1-го поколения содержат только длинноцепочечные триглицериды с 16020 атомами углерода (интралипид, липовеноз, липозид и др.).

Жировые эмульсии 2-го поколения содержат длинноцепочечные и среднецепочечные триглицериды. Среднецепочечные триглицериды состоят преимущественно из жирных кислот с 8 и 10 атомами углерода. Среднецепочечные триглицериды метаболизируются быстрее, чем длинноцепочечные с незначительным отложением среднецепочечных жирных кислот в тканях, и оказывают меньшее влияние на функционирование ретикулоэндотелиальной системы. Клинические эффекты применения физической смеси длинно- и среднецепочечных жирных кислот не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. При применении высоких доз существует опасность развития кетоацидоза и токсического действия на ЦНС ввиду высокого количества октаеновой кислоты (С8).

3-е поколение - это структурированные липиды, содержащие как длинноцепочечные, так и среднецепочечные триглицериды, а также увеличенную долю ( до 20%) омега-3 жирных кислот (Lipoplus, SMOF lipid). Структурированные триглицериды содержат сбалансированное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому они безопаснее физической смеси.

В клинической практике используются:

SMOF lipid - новый тип жировых эмульсий, в котором сочетаются преимущества четырёх различных видов масел. Состав жирных кислот в этой смеси хорошо оптимизирован и сбалансирован. Помимо абсолютного содержания эйкозапентоеновой и декозагексаеновой кислот семейства омега-3, благоприятный иммуномодулирующий эффект определяется соотношением жирных кислот семейств омега-3 и омега-6. Содержание среднецепочечных триглицеридов в смеси составляет 60г\1000 мл смеси (30% смеси), что гарантирует обеспечение доступной энергии и эффективное удаление триглицеридов из кровотока без развития побочных эффектов. Содержание оливкого масла 50 г \1000 мл (25% смеси), что снижает долю полиненасыщенных жирных кислот в эмульсии и гарантирует сбалансированное обеспечение жирными кислотами. Вследствие высокого содержания рыбьего жира и сниженной доли соевого масла соотношение жирных кислот омега-6 и омега-3 составляет 2,5:1, что является оптимальным вариантом.

Наиболее часто применяемой жировой эмульсией в клиниках Европы и США является «Интралипид» (Fresenius - Kabi) - разработана на основе фракционированного соевого масла, эмульгированного с фосфолипидами яичного желтка. Содержит преимущественно незаменимые (полиненасыщенные) жирные кислоты. Соотношение линолевой (55%) и линоленовой (8%) в этой эмульсии подобно грудному молоку (7:1). Энергетическая ценность 10% раствора 1050 ккал\л, осмолярность 280 мосм\л.

«Липофундин» (B.Braun) содержит триглицериды с длинной цепью и триглицериды со средней цепью. Среднецепочечные триглицериды, содержащие каприловую (60%) и каприковую (40%) кислоты, покидают кровеносное русло быстрее, т.к. их метаболизм не зависит от наличия карнитина и активности фермента карнитин-пальматоилтрансферразы. Энергетическая ценность 10% раствора составляет 1059 ккал\л, осмолярность 345 мосм\л; 20% раствора соответственно 1911 ккал\л, осмолярность - 380 мосм\л.

Включение жировых эмульсий в программу парентерального питания позволяет обеспечить высокую энергоценность в относительно небольшом объёме и одновременно понизить осмолярность вводимых растворов. Увеличение доли энергии, поступающей за счёт жиров, позволяет сократить вводимые углеводы. Что способствует понижению дыхательного коэффициента с 1,0 до 0,7, т.е. купированию гипоксемии и гиперкапнии. Жировые эмульсии требуют медленной скорости введения - не более 0,15 г\кг\час.

Противопоказаниями для введения жировых эмульсий являются шоковые состояния, гиперлипидемии, коагулопатии, тромбоэмболии, декомпенсированный ацидоз. Не рекомендуется введение пациентам с сепсисом, переломами крупных костей скелета, ЧМТ, инфарктом миокарда, гипотиреозом, в первом триместре беременности.

Источники азота в парентеральном питании.

Все азотсодержащие парентерально вводимые вещества можно разделить на 3 группы:

1) средства с нерасщеплённой молекулой белка (плазма, альбумин, протеин);

2) белковые гидролизаты ( гидролизат казеина, гидролизин и т.д.);

3) аминокислотные растворы.

В настоящее время гидролизаты белков полностью исключены из клинической практики.

Целесообразность применения альбумина у пациентов различных групп, в том числе и при хирургической патологии до сих пор остаётся спорным вопросом, не смотря на то, что препарат используется более 50 лет. С клинической точки зрения важным является рассмотрение гипоальбуминемии. Гипоальбуминемия является мощным фактором риска осложнений и летального исхода при хирургических заболеваниях.

Причинами гипоальбуминемии являются: 1) сниженный синтез (нутритивная недостаточность, гипертермия, системная воспалительная реакция);

2) повышенный катаболизм;

3) потеря белка: нефротический синдром, ожоги, кровотечения, транссудация;

4) перераспределение: гемодилюция, «капиллярная утечка», снижение лимфотока.

Применение альбумина при гипоальбуминемии нецелесообразно, т.к. это направлено на устранение следствия, а не причины заболевания. На сегодняшний день для клинической практики представляет вопрос о клинической эффективности и безопасности использования альбумина. По мнению Б.Р.Гельфанда можно отметить следующее:

1) Применение растворов альбумина не связано с дополнительным риском развития осложнений, т.е этот препарат обладает достаточной безопасностью.

2) Растворы альбумина не могут служить средством первой очереди для коррекции гиповолемии;

3) Альбумин в настоящее время следует рассматривать как препарат, имеющий свою «нишу», т.е определённые показания для определённой категории больных.

Заместительная терапия альбумином для коррекции гипоальбуминемии. Возникшей в результате недостаточного питания нецелесообразна.

Опубликованные на сегодняшний день мета-анализы по применению альбумина подвергаются серьёзной критике из-за некорректной методологической обработки, а доказательные данные, подтверждающие предположение о возможном увеличении летальности в результате применения альбумина отсутствует.

Растворы аминокислот обеспечивают пластическое обеспечение организма больного за счёт аминного азота, который входит в их состав. Адекватная концентрация аминокислот в парентеральном питании составляет 10-15%.

Критерии ВООЗ по сбалансированности смесей аминокислот:

- наличие не менее 1\3 незаменимых аминокислот от их общего количества;

- качество аминокислотного состава оценивается по незаменимым аминокислотам (соотношение леёцин\изолейцин должно быть не менее 1,6).

Максимальная скорость введения 10% раствора аминокислот 20 кап = 1 мл = 0,1 г АК\кг массы тела\час. Медленное введение аминокислотных растворов способствует лёгкому их усвоению организмом, включение в биосинтез белка и образование положительного азотистого баланса, уменьшению белковой недостаточности организма.

Для парентерального питания используются следующие препараты: Аминостерил КЕ 10% (Fresenius - Kabi), Аминоплазмаль 10% (В.Вraun), Инфезол 40 и Инфезол 100 (Веrlin-Chemie), Аминосол НЕО 10%, 15% (Гемофарм).

Применение растворов аминокислот при операциях на верхних отделах органов брюшной полости является неотъемлемой частью предоперационной подготовки больного к оперативному вмешательству.

Учитывая высокую травматичность предстоящей операции, катаболическую направленность процессов в организме, наличие белково-энергетической недостаточности всем больным в предоперационном периоде не менее чем за неделю до операции необходимо назначать стандартные сбалансированные аминокислотные растворы.

В послеоперационном периоде аминокислотные растворы также должны служить важной составляющей лечебного процесса, т.к. потребности организма в пластическом материале очень высоки, а функция ЖКТ воссанавливается в более поздние сроки. Поэтому продолжение применения аминокислотных растворов целесообразно в послеоперационном периоде начиная с 1^х суток после операции.

Не смотря на положительные моменты, парентеральное питание имеет свои недостатки:

- атрофия стенки кишечника (лимфоидной ткани кишечника и слизистой оболочки);

- метаболические нарушения (гипергликемия, усиление стресса);

- иммуносупрессия;

- усиление венозного тромбоэмболизма.

В работе Заречновой Н.В, 2007 г, было показано, что применение полного парентерального питания после панкреатодуоденальной резекции не предотвращает развитие послеоперационного эндотоксикоза, атрофии слизистой ЖКТ, морфологических изменений печени, поджелудочной железы и лимфатических узлов брыжейки.

Энтеральное питание является наиболее оптимальным подходом, позволяющим воздействовать на белково-энергетическую недостаточность питания и нарушение барьерной функции кишечника. Преимущества энтерального питания, по сравнению с парентеральным, хорошо изучены во многих рандомизированных исследованиях, включая пациентов после обширных операций на ЖКТ. В то время, как некоторые исследования показали снижение смертности, наиболее доказанным является снижение частоты инфекционных осложнений (особенно внутрибольничных пневмоний и внутриабдоминальных абсцессов). Доказано снижение длительности лечения в отделении интенсивной терапии, стоимости нутритивной поддержки.

Правильное использование данного вида нутриционной поддержки даёт возможность снизить выраженность стрессовой реакции, предупредить атрофию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, увеличить мезентериальный и печёночный кровоток, снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений и острых язв, снизить риск инфекционных осложнений и развитие синдрома полиорганной недостаточности. Раннее начало питания, по сравнению с более позднгим его началом ( после 72 часов) уменьшает проницаемость кишечного барьера, снижает активацию и высвабождение провоспалительных цитокинов, снижает системную эндотоксемию. Результаты последних мета-исследований показали снижение смертности и частоты инфекционных осложнений при раннем энтеральном питании.

Преимущесва и недостатки энтерального питания представлены в табл.23.

Табл.23

Преимущесва и недостатки энтерального питания

Преимущества	Недостатки
· Снижение метаболического стресса · Улучшение азотистого баланса · Лучший контроль гликемии · Повышение синтеза висцеральных протеинов · Поддержание барьерной функции кишечника · Улучшение деятельности барьерной ткани кишечника · Увеличение вариабельности нутриентов · Улучшение висцерального кровотока · Улучшение состояния анастомозов · Низкая цена	· Дисфункция ЖКТ · Риск аспирации · Растяжение желудка · Диарея · Ишемия кишечника

Абсолютными противопоказаниями энтерального питания у хирургических больных являются:

- механическая острая непроходимость тонкой или толстой кишки;

- высокий кишечный свищ;

- ишемия кишечника;

- несостоятельность межкишечного анастомоза.

Выбор места приложения энтеральной поддержки (желудок, 12-перстная кишка, тощая кишка) определяется возможностью осуществить доступ, риском аспирации желудочного содержимого, предположительной длительностью поддержки.

Особым вопросом стоит обеспечение раннего энтерального питания у больных, прооперированных по поводу заболеваний поджелудочной железы, где, с одной стороны необходимо обеспечить нутритивную поддержку, а, с другой, создать функциональный покой резецированной железе. На сегодняшний день доказано, что раннее энтеральное питание не вызывает дополнительного повышения ферментативной активности резецированной поджелудочной железы на фоне применения препаратов, обеспечивающих её функциональный покой.

Энтеральные смеси разделяют по калорийной плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеством фармаконутриентов.

Стандарт качества современной энтеральной смеси:

- достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал\мл);

- безлактозная или низколактозная;

- низкая осмолярность (не более 300-340 Осм\л);

- не вызавает опасной стимуляции ЖКТ;

- при включении соевых белков - указание на ниличие генетической модификации.

Для введения в желудок или тонкую кишку питательных смесей используют два основных метода: пассивный (гравитационно-капельный), и активный ( ручной или аппаратный).

При пассивном методе непрерывное капельное введение через зонд обеспечивается использованием стандартных инфузионных систем для внутривенного введения без фильтра. Недостатки: высокая частота закупорки инфузионных систем и замих зондов, особенно при использовании вязких 15-20% растворов питательных смесей.

Ручной метод обеспечивается периодическим вливанием раствора с помощью шприцев большого объёма. Этот метод трудоёмок для персонала.

Аппаратный метод примеряется при использовании специальный дозирующих устройств - кишечных инфузоров. Преимущества аппаратного метода перед гравитационным обусловлено возможностью быстрого изменения скорости энтерального введения, точностью дозирования питательной смеси, значительно реже возникающая закупорка зонда. При кишечной инфузии с помощью малогабаритных индивидуальных насосов свежеприготовленную смесь периодически добавляют в пластиковые контейнеры ёмкостью до 1 литра. В случаях использования рефрижераторных насосов питательная смесь, приготовленная сразу в суточном объёме может храниться в охлаждённом виде и в течении суток в необходимом темпе подаётся пациенту с подогревом до оптимальной температуры уже в ходе энтеральной инфузии.

Методика зондового энтерального питания.

Искользавание клинического протокола энтерального питания, предложенного ESPEN и представленного в табл.6 показывают значительные преимущества для обеспечения энтерального питания у больных даже при гастроинтестинальной непереносимости.

Протокол энтерального питания (ESPEN, 2005).

КРИТЕРИИ	ДЕЙСТВИЯ
Расписание кормления	Стартовый режим 20 мл\час Увеличивать на 20 мл\час Оптимальный объём 100 мл\час на 1 день
ЭП в первые 12 часов	Остаточный объём определять каждые 3 часа
ОО менее 200 мл	ОО определять каждые 6 часов ОО возвращать пациенту
ОО более 200 мл	ОО вылить, консультация специалиста для назначения прокинетиков
Прокинетики > 12 часов, ОО > 200 мл	Уменьшить частоту введения смеси
Прокинетики, ОО 200 > мл, уменьшена частота кормления	Установить дуоденальный или еюнальный зонд
ЭП обнаружено в ротовой полости	Прекратить ЭП
У пациента рвота	Прекратить ЭП
Симптомы аспирации	Прекратить ЭП

По своему химическому составу питательные смеси, предназначенные для энтерального питания, можно представить в виде перечисленных ниже групп:

1 Мономерные смеси - обеспечивают раннее восстановление гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержку водно-солевого баланса организма ( Регидрон, Гастролит);

2 Элементные химически точные пищевые смеси - обеспечивают питание больного в условиях значительных метаболических нарушений ( “Vivonex Std” (США), “Travasorb HN” (США).

3 Полуэлементные олигомерные смеси («Alfare» (Nestle), « Рeptamen», Nestle).

4 Полимерные сбалансированные смеси - содержат все основные нутриенты, представленные полимерами, в оптимальных соотношениях, соответствующие ( в суточном объёме смеси) потребностям организма во всех макро- и микроэлементах. («Инпитан» (Россия), «Нутризон» (Россия - Нидерланды), «Clinutren Optimum» (Nestle), «Clinutren Junior» (Nestle) и многие другие.

5 Энтеральное питание природными пищевыми продуктами, обработанные для праведения их в зонд в тонкую кишку или желудок.

«Рeptamen» (Nestle) - это полноценная изокалорическая смесь (1 ккал\мл) со сбалансированным распределением энергии между белками (16%), жирами (33%), и углеводами (51%), оптимальным соотношением микро- и макроэлементов. Эта смесь адаптирована для нутритивной поддержки в острую фазу метаболического стресса и её применение рекомендуется многими авторами для энтеральной поддержки после обширных операций, в т.ч. и на верхних отделах ЖКТ.

Основные свойства смеси Рeptamen определяются следующими её эффектами:

· модуляция воспаления;

· укрепление антиоксидантной системы;

· поддержание функции энтероцитов и снижение проницаемости слизистой оболочки кишечника;

· улучшение иммунной функции;

· низкий гликемический индекс;

· оптимальная энергетическая плотность.

По рекомендациям многих авторов, больным после операций на верхнем этаже брюшной полости, в т.ч. и после панкреатодуоденальной резекции, энтеральное питание необходимо начинать после перевода больного из операционной с введения глюкозо-мономерных смесей и через 16 часов после операции постепенно переходить к использованию изокалорических стандартных сбалансированных питательных смесей.

Осложнения энтерального питания:

- скручивание зонда (необходимо промывать зонд каждые 4-8 часов небольшим количеством воды);

- травмирование слизистой оболочки ратоглотки и пищевода (использование мягких эластичных зондов);

- трахеопищеводный свищ;

- аспирация желудочного содержимого;

- синуситы.

Профилактика осложнений:

- головной конец кровати должен быть поднят на 30 градусов;

- медленное капельное, а не болюсное введение смеси;

- контроль за положением зонда и остаточным объёмом;

- применение назоеюнального (дуоденального) доступа.

В связи с наличием потенциальных осложнений энтеральное питание может оказаться весьма проблематичным из-за вынужденных перерывов введения смесей, случайного удаления зонда, возникновении диареи и аспирации, механической непроходимости зондов, пареза желудочно-кишечного тракта, рвоты. Наиболее часто наблюдаются парез желудочно-кишечного тракта и застой кишечного содержимого. Вместе с тем, несмотря на потенциальную опасность ряда осложнений своевременно начатое энтеральное питание позволяет восполнить у больных в послеоперационном периоде потребности в белке и калориях, ускорить процесс выздоровления, снизить летальность.

Особенности анестезиологического пособия при радикальном лечении онкозаболеваний поджелудочной железы

В последние годы отмечается рост злокачественных заболеваний периампулярной зоны (Чикишев С.Л., 2008).

Онкологические заболевания билиопанкреатодуоденальной зоны достигают 11,5% среди злокачественных заболеваний ЖКТ. Частота вовлечения в процесс поджелудочной железы достигает 63-86% (Зареинова Н.В., 2006).

В мире ежегодно регистрируется 216,4 тыс. заболевших и 213,5 тыс. умерших от рака поджелудочной железы. В России заболеваемость составляет 8,2 на 100 тыс. населения (Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и Странах СНГ в 2004 году. Вестник РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН. Том 17, №3 (прил.1), 2006, стр.61)

Среди причин смертей онкологических больных рак поджелудочной железы находится на 5-м месте в мире, на 4-м в США и на 8-м в Европе, где он уносит жизни 4,1% мужчин и 4,8% женщин страдающих злокачественными опухолями. Статистические данные последних лет свидетельствуют о продолжающемся росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы.

В Украине показатель заболеваемости раком поджелудочной железы равен 8,2 на 100 тыс. населения, что соответствует 9 месту в структуре онкологических заболеваний: среди опухолей пищеварительной системы рак поджелудочной железы находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки). Показатель смертности составляет 7- 10 случаев на 100 тыс. населения. Средний возраст больных 60-65 лет; мужчины болеют в 2 раза чаще женщин (Попович А.Ю., 2007)

Наибольшая частота развития рака в головке поджелудочной железы - 60%, тело железы - 10%, хвост - 5%, тотальное поражение - около 25%.

В момент установления диагноза рака поджелудочной железы только 10-15% больных являются операбельными (Гарин А.М., 2003)

Механическая желтуха при раке поджелудочной железы наблюдается в 90% случаев. Дериваты желчи при этом накапливаются в крови, тканях и приводят к тяжёлой интоксикации организма, нарушению функции печени, почек, системы свёртывания крови. Обтурация протока поджелудочной железы обуславливает нарушения нормального питания (потеря аппетита, похудание, тошнота, понос).

Система гемостаза во время обширных оперативных вмешательств в гепатобиларной зоне подвержена сложным воздействиям, которые приводят к нарушениям микроциркуляции в различных органах и тканях, тромбозам и коагулопатическим кровотечениям (Авдеев С.В. и соавт., 2000).

Лечение рака поджелудочной железы хирургическое. Выбор метода и объёма операции зависит от локализации опухоли, степени распространения процесса, нарушения функции органов и систем, возраста больных.

На сегодняшний день стандартными в хирургии рака поджелудочной железы считаются: стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, расширенная панкреатодуоденальная резекция.

Все вышеперечисленные операции технически сложны, травматичны, сопровождаются значительным операционным риском и высокой послеоперационной летальностью: от 10 до 50% (Чикишев С.Л., 2008).

Несмотря на то, что в последние годы послеоперационныя летальность снизилась, по прежнему остаётся высоким уровень послеоперационных осложнений - 40-70% (Чикишев С.Л., 2008). По мнению большинства хирургов основные причины послеоперационной летальности: панкреатит культи поджелудочной железы, несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, печёночная и печёночно-почечная недостаточность.

Панкреатоеюноанастомоз остаётся наиболее слабым местом операции и наиболее вероятным источником послеоперационных осложнений. Серьёзным осложнением послеоперационного периода считается деструктивный панкреатит, который зачастую приводит к несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза.

Увеличение объёма вмешательств при различных заболеваниях поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы было бы невозможным без соответствующего развития анестезиологии с углублённым изучением клинико-физиологических особенностей высокотравматичных и продолжительных операций.

В частности, эти операции выполняются у больных с опухолевыми процессами, с клинической манифестацией эндотоксикоза и нарушением углеводного обмена. Печень играет центральную роль в метаболических и синтетических процессах организма, поэтому необходим подбор анестетиков, оказывающих минимальное воздействие на гепатоциты и не оказывающих депрессии печёночного кровотока. Хирургическое вмешательство производится в зонах, максимально насыщенных рецепторами, что сопровождается массивной кровопотерей, что также способствует усилению негативного воздействия анестезиологических средств на кровоснабжение и функциональное состояние печени и поджелудочной железы, которые «скомпрометированы» изначально.

Основные причины неудовлетворительных результатов связаны с осложнениями со стороны поджелудочной железы, в основе которых лежат нарушения регионарного кровообращения. Операция, кровопотеря и анестезия оказывают комбинированное воздействие на кровоток поджелудочной железы, а ишемическое повреждение ацинарных клеток при этом приводит к освобождению панкреатогенных ферментов, кининов и ряда сосудистоактивных соединений. Энзимная дисгармония не ограничивается поджелудочной железой, а, распространяясь за её пределы, вызывает генерализованные микроциркуляторные сдвиги.

Перечисленные особенности обширных абдоминальных вмешательств заставляют искать пути оптимизации интраоперационной защиты пациента от хирургической агрессии; не вызывает сомнения тот факт, что один из главных путей улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции является профилактика, своевременная диагностика послеоперационных осложнений и выбор оптимальных методов их лечения.

Своевременная анестезиология, располагающая значительным арсеналом средств и методов, до сих пор находится в поиске «золотой середины», при которой полноценная защита от операционного стресса сочетается с минимальным количеством побочных эффектов от самой анестезии.

Учитывая высокий процент послеоперационных осложнений и летальности при панкреатодуоденальных резекциях, побуждает искать новые подходы к оказанию анестезиологической помощи при этих операциях и совершенствовать профилактику послеоперационных осложнений.

Возможность существенного снижения послеоперационных осложнений и улучшения функциональных результатов лечения может быть реализована объединёнными усилиями хирургов и анестезиологов на основе точных знаний степени нарушений патофизиологических процессов и адекватной их коррекции.

Цель работы: улучшение результатов панкреатодуоденальной резекции путём разработки оптимального метода анестезиологического пособия при данном виде оперативных вмешательств.

Материалы и методы.

В основу исследования положен ретроспективный анализ комплексного обследования и радикального лечения 30 пациентов в возрасте от 41 до 66 лет находившихся на лечении в 6 ГКБ г.Днепропетровска в 2006-2007 г.г.

Всем пациентам была проведена панкреатодуоденальная резекция.

Из 30 больных - 17 (56,6%) мужчин и 13 (43,3%) женщин. Средний возраст больных - 54,5.

19 больным (63,3%) - 11 мужчинам и 8 женщинам была проведена одноэтапная панкреатодуоденальная резекция. Средний возраст этих больных - 54,9.

11 больным (36,7%) - 6 мужчинам и 5 женщинам была проведена двухэтапная панкреатодуоденальная резекция. Средний возраст этих больных - 54,2.

Анализ клинического течения заболевания указывал на высокий процент синдрома механической желтухи у больных - 24 больных(80%).

Также обращал на себя внимание высокий уровень билирубина при поступлении, в среднем общий билирубин 176,5 мкмоль/л, с прямой фракцией 149,7 мкмоль/л.

На нарушение функции печени указывало увеличение у всех пациентов АлТ - в среднем 2,46 , - и АсТ - в среднем 1,08.

На поражение поджелудочной железы указывала высокая диастазурия при поступлении (в среднем 357,6 ЕД).

Предоперационная подготовка проводилась на протяжении всего периода обследования больного перед операцией. Основное внимание в предоперационной подготовке уделялось коррекции водно-солевого, белкового, углеводного обмена, проводились детоксикационные мероприятия и терапия, направленная на улучшение функционального состояния печени, почек, миокарда. Учитывая высокую травматичность предстоящей операции, катаболическую направленность процессов в организме, наличие белково-энергетической недостаточности всем больным в предоперационном периоде не менее чем за неделю до операции назначались стандартные сбалансированные аминокислотные растворы. При применении этих растворов использовался принцип «два в одном»: параллельно вводили 5-10% растворы глюкозы с целью обеспечения максимальной утилизации аминокислот как пластического материала, а также для снижения осмолярности аминокислотного раствора (для уменьшения риска ожога сосудистой стенки и снижения риска развития флебита).

Накануне операции с целью обеспечения надёжного венозного доступа и проведения массивной инфузионной терапии во время операции больным проводили катетеризацию центральной вены.

Премедикация:диазепам (10 мг внутрь за 1-2 часа до операции), в сочетании с промедолом (0,2 мг/кг) и атропином (0,07 мг/кг).

В операциооной проводили катетеризацию 2 периферических вен (кататеры диаметром 14-16 G.

Индукция в наркоз: использовали быструю последовательную индукцию с приёмом Селлика. Использовали тиопентал натрия (6-7 мг\кг).

Интубацию трахеи проводили согласно классическим предписаниям. Использовали деполяризующие миорелаксанты (дитилин 1,5-2 мг/кг) после прекураризации ардуаном (0,01 мг/кг).

Мониторинг: ЭКГ, ЧСС, НИАД, ЦВД, SaO₂, почасовой диурез.

Поддержание анестезии - на фоне оксигенации увлажнённым кислородом проводили инфузию пропофола: первые 10 минут - 140-200 мкг/кг/мин, следующие 2 часа - 100-140 мкг/кг/мин, после 2 часов - 80-120 мкг/кг/мин. Для торможения болевой афферентации - фентанил 3-5 мкг/кг/ч.

Объем инфузионной терапии: от момента постановки венозного катетера до разреза кожи - от 35 до 40% ОЦК (кристаллоиды/коллоиды = 3/1). Далее темп инфузии определялся потерями и возмещением физиологической потребности - 10-20мл/кг/час.

Средний объём трансоперационной инфузии составил 5113 мл; трансфузия эритроцитарной массы была проведена у 80% больных, средний объём перелитой эритроцитарной массы на одного больного составил 899,2 мл; 20% больных было проведено переливание аутокрови в объёме 700 мл. Свежезамороженная плазма применялась у всех больных; средний объём перелитой плазмы на одного больного составил 756,2 мл.

Интраоперационная органопротекция.

Учитывая то, что операции на поджелудочной железе вызывают изменения органной гемодинамики: возникающая сразу же после операции фаза артериальной гиперемии на 2-е сутки сменяется фазой артериальной ишемии и венозного полнокровия, достигающей максимума своего развития на 3 сутки послеоперационного периода4 при благоприятном течении с 4 суток начинается постепенное восстановление органного кровообращения. Фаза артериальной гиперемии тесно связана с действием местных и гуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса, среди которых определяющее значение придают повышению протеолитической активности крови, происходящее на фоне нарушения равновесия между активностью эстераз и их ингибиторов. Ишемия поджелудочной железы способствует поступлению в системный кровоток панкреатогенных ферментов и активации калликреин-кининовой системы. Один из путей коррекции нарушенного кровотока поджелудочной железы является усиление системы ингибиторов протеолиза. Для этого во время операции до разреза вводили контрикал в дозе 400 + 50 АЕ/кг. Терапию контрикалом продолжали в течении первых двое суток в дозе 150+ 50 АЕ/кг.

Начиная с вводного наркоза до разреза использовали препараты, блокирующие внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и создающие её функциональный покой (сандостатин по 100 мкг подкожно каждые 8 часов в течении четырёх суток послеоперационного периода).

Конец анестезии: прекращали инфузию пропофола за 5-10 минут до конца операции.

Средняя продолжительность операции составила 4 часа 11 минут при одноэтапной панкреатодуоденальной резекции, и 3 часа 45 минут при проведении 2 этапа оперативного лечения.

Средний трансоперационный диурез составил 756,2 мл, что соответствовало скорости 0,5-1 мл/кг/час и свидетельствовало о нормальном функционировании почек во время операции.

Доступ к ЖКТ с целью раннего энтерального питания осуществлялся с помощью назоинтестинального зонда, который вводился интраоперационно за зону Брауновского соустья, на 30-40 см от связки Трейца. Через 16 часов после окончания операции больным начиналось проведение раннего энтерального питания путём введения в зонд стандартной сбалансированной смеси для энтерального питания.

С целью профилактики возможных тромбоэмболических осложнений всем больным перед операцией проводилось бинтование обоих нижних конечностей эластическими бинтами; больным, не имеющих признаков механической желтухи, назначался низкомолекулярный гепарин (фраксипарин по 0,3 подкожно за 2 часа до операции и далее по 0,3 1 раз в сутки в течении 7-10 суток).

С целью профилактикираневой инфекции всем больным проводилась её профилактика, путём введения, начиная с вводного наркоза антибиотиков (зинацеф 1,5 г внутривенно, с последующим двукратным введением на протяжении первых суток).

Оценка биохимических показателей крови и определение диастазы мочи проводилась при поступлении в стационар, непосредственно перед операцией, в 1-е, 3-и сутки послеоперационного периода (табл.24)

Таблица 24.

Динамика биохимических показателей крови и диастазы мочи у больных, которым проводилась панкреатодуоденальная резекция.

Показатели	При поступлении	Перед ПДР	1 сутки	3 сутки
Билирубин общий (мкмоль/л)	176,5	148,6	100,4	61,3
Прямой (мкмоль/л)	149,7	124,0	82,2	49,4
Непрямой (мкмоль/л)	26,5	24,6	18,2	11,9
АсТ (ЕД)	1,08	2,42	0,99	0,85
АлТ (ЕД)	2,46	2,52	1,68	1,35
Белок общий (г/л)	70,4	59,7	60,1	58,7
Диастаза мочи (ЕД)	357,6	303,8	294,3	99,7

Результаты и их обсуждение

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 6 пациентов (20%).

В 2 случаях наблюдалась частичная толстокишечная непроходимость, потребовавшая консервативной терапии; в 2 случаях развилась острая спаечная тонкокишечная непроходимость, потребовавшая оперативного лечения; в 2 случаях развился синдром полиорганной недостаточности, который повлёк за собой летальный исход у обоих больных.

Изменения белкового статуса пациентов оценивали по уровню общего белка в крови. Наибольшей выраженности гипопротеинемия достигала к 3 суткам послеоперационного периода; в последующем, на фоне проводимой нутритивной поддержки у всех больных происходило восстановление содержания белков в крови (рис.3)

Рис.3 Изменение содержания общего белка в крови у больных на этапах исследования.

Функциональная состоятельность печени определялась уровнем билирубина и печёночных ферментов в крови.

При поступлении, перед ПДР, в 1-е, 3-и сутки после ПДР гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции наблюдалась у всех больных; однако отчётливо прослеживается снижение уровня билирубина в послеоперационном периоде, когда перед операцией значения билирубина превышали верхнюю границу в 8 раз, то к 3-м суткам - в 1,5 раза (рис.4,5).

Рис.4 Изменение содержания общего билирубина в крови у больных на этапах исследования.

Рис.5 Изменение содержания прямого билирубина в крови у больных на этапах исследования.

Уровень аминотрансфераз достигал максимальных значений непосредственно перед операцией, когда значения АлТ превышали верхнюю границу в 2,7 раз, а АсТ - в 4,3 раза; в послеоперационном периоде отмечается снижение трансаминаз: к 3-м суткам уровень АлТ превышал верхнюю границу на 98,5%, а АсТ - на 88,8% (рис.6,7).

Рис.6 Изменение содержания АсТ в крови у больных на этапах исследования.

Рис.7 Изменение содержания АлТ в крови у больных на этапах исследования.

Вследствие наличия патологического процесса в поджелудочной железе у всех больных при поступлении отмечалась гипердиастазурия. Однако, несмотря на значительную операционную травму следует отметить снижение уровня диастазурии в 1 сутки послеоперационного периода по сравнению с исходными данными, что подтверждает эффективность интра- и послеоперационной антисекреторной и антиферментной терапии. Отдельно следует отметить отсутствие дополнительного увеличения диастазурии несмотря на проведение раннего энтерального питания (рис.8)

Рис.8 Изменение содержания диастазы в моче у больных на этапах исследования.

Послеоперационная летальность составила 6,6%; причиной смерти обоих больных был СПОН.

Выводы

1. Интраоперационное применение анестетика с минимальным воздействием на печень позволяет проводить длительные оперативные вмешательства у пациентов имеющих нарушение функции печени.

2. Раннее (предоперационное) начало применения сандостатина и контрикала позволяет избежать развития реактивного панкреатита при панкреатодуоденальной резекции.

3. Комбинированное применение сбалансированных растворов аминокислот и раннего энтерального питания предупреждает распад висцеральных белков, уменьшает количество послеоперационных осложнений.

4. Раннее энтеральное питание не вызывает дополнительного повышения ферментативной активности резецированной поджелудочной железы.

Заключение

Применение комплексного подхода к оказанию анестезиологической помощи при панкреатодуоденальных резекциях, который включал в себя: «щадящий» режим анестезии во время операции, органопротекторную терапию поджелудочной железы, применение сбалансированных растворов аминокислот и раннего энтерального питания позволяет снизить количество послеоперационных осложнений с 32% (Y.Cameron,1998) до 20% (по нашим данным), а послеоперационную летальность с 17,7% (Y.Cameron,1998) до 6,6% по нашим данным.

Список использованной литературы

1. Гарин А.М., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М. 2003: 256с

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и Странах СНГ в 2004 году.// Вестник РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН. Том 17, №3 (прил.1), 2006, стр.61

3. Дзяк Г.В., Клигуненко О.М., Снісар В.І., Єхалов В.В. Фракціоновані та нефракціоновані гепарини в інтенсивній терапії. - К.: Здоров^,я, 2004. - 192с.

4. Е.Н.Клигуненко, В.В.Доценко Система гемостаза и венозный тромбоз (последствия, профилактика, лечение). (метод.рекомендации). - Днепропетровск, 2008.

5. Е.Н. Клигуненко. Интенсивная терапия в неосложнённый послеоперационный период. Днепропетровск, 1997.

6. Е.Н. Клигуненко. Интенсивная терапия в осложнённый послеоперационный период. Днепропетровск, 1997.

7. Зареинова Н.В. Нутритивное предупреждение печёночной дисфункции при панкреатодуоденальной резекции // Общая реаниматология. - 2006.- Т.2, № 4/1.- с.167-170.