Арт–терапия как часть комплексной реабилитации детей–сирот с тяжелыми и множественными нарушениями развития в лечебно–педагогической системе

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Область специальной педагогики, занимающаяся вопросами воспитания, обучения и социализации детей с тяжелыми и множественными нарушениями развития (ТМНР), находится в стадии становления, мало изучен потенциал этой категории лиц с особыми образовательными потребностями, так как долгое время они считались необучаемыми.

Дети с ТМНР - самая сложная, уязвимая, незащищенная и малоизученная группа детей с ОВЗ. Часть из них являются сиротами и находятся в специализированных домах ребенка, домах-интернатах для умственно отсталых детей (ДДИ) - ныне центры содействия семейному воспитанию, где их состояние отягощается последствиями длительной депривации. По достижении совершеннолетия или чуть позже их переводят в психоневрологические интернаты (ПНИ).

Иногда родители отказываются от ребенка еще в роддоме и единственная память, которая у него остается от них - это ФИО, и то не всегда. Оставшись без попечения родителей, ребенок попадает в так называемый «социальный лифт, который едет вниз - дом малютки-ДДИ- ПНИ». Практика усыновления таких детей отсутствует, они живут совершенно изолированно от общества в крайне неблагоприятных условиях, способствующих усугублению их состояния, появлению глубоких вторичных дефектов. Высшие психические функции практически не развиваются, наблюдается грубая задержка психомоторного развития, резкое снижение познавательной активности, различные деформации опорно-двигательного аппарата, стереотипные движения, самостимуляция, самоагрессия, соматические заболевания и пр.

До недавнего времени к детям-сиротам с множественной патологией относились только как к объекту паллиативного ухода и медицинской гиперопеки, действия персонала были направлены на поддержание биологической жизни, развивающие, воспитательные и образовательные задачи не реализовывались.

Однако в последние годы ситуация меняется. Сейчас все большее число специалистов приходит к заключению о возможности и необходимости обучения всех детей вне зависимости от характера и тяжести нарушений: «необучаемых не бывает», все дети способны обучаться; чем тяжелее состояние ребенка, тем в большей мере он нуждается в обучении. Такого мнения придерживаются специалисты лечебной педагогики, которые часто работают с детьми и взрослыми данной категории и имеют положительный опыт их комплексного сопровождения и социализации.

Нормализация жизни детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является одним из приоритетных направлений государственной социальной политики. В настоящее время ведется активная работа по улучшению законодательства в этой сфере. Вступившее в силу 1 сентября 2015 г. постановление № 481 «О деятельности организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и об устройстве в них детей, оставшихся без попечения родителей» положило начало масштабному реформированию системы сиротских учреждений РФ. Документ направлен на создание для детей-сирот благоприятных условий пребывания, максимально приближенных к семейным. Данное постановление относится и к деятельности специализированных домов-интернатов.

На данный момент актуальным является вопрос кардинального изменения жизни детей-сирот в ДДИ, что включает не только реализацию данного постановления, но и обеспечение права на образование и других прав инвалидов, создание развивающей среды, условий, в которых у ребенка не усугубляются вторичные отклонения, а, наоборот, благодаря компенсации дефектов, появляется возможность развиваться и реализовываться.

Опыт комплексной постдепривационной реабилитации детей-сирот с тяжелой инвалидностью представлен пока локальными проектами, например, проекты службы «Милосердие»: «Православный Свято-Софийский социальный дом» - первый в России частный дом для детей и взрослых с инвалидностью; «Дети. Pro» - благотворительный проект поддержки особого детства на базе государственных домов-интернатов для детей-инвалидов и др. В вышеперечисленных проектах используются принципы лечебно- педагогической системы. Анализ и систематизация данного опыта представляются важными и значимыми как для теории, так и для практики.

В связи с тем, что сейчас идет процесс реформирования домов- интернатов для детей-инвалидов, особо остро встает вопрос организации воспитания, обучения и развития детей-сирот с ТМНР в соответствии с новой концепцией семейного проживания, применения комплекса мер для успешного преодоления последствий длительной депривации.

В то же время отмечается недостаток методик для работы с детьми, имеющими комплексные нарушения развития; обучение их по специальным программам с использованием традиционных методов либо невозможно, либо не результативно. Ввиду сложившихся обстоятельств имеется запрос относительно возможности и эффективности использования различных средств реабилитации, одним из которых является арт-терапия.

Реабилитация лиц с комплексными нарушениями очень сложная задача и требует нестандартного подхода, применения особых средств. Арт-терапия в данном случае может стать именно тем средством, которое поддержит реабилитационный процесс, выведет его на более высокий уровень, позволит успешно преодолеть негативные последствия депривации и мотивировать дальнейшее развитие личности.

Объект исследования - арт-терапия как часть комплексной реабилитации детей-сирот с ТМНР в лечебно-педагогической системе.

Предмет - арт-терапевтическое воздействие в процессе комплексной реабилитации детей-сирот с ТМНР в практике лечебной педагогики.

Цель исследования: изучение особенностей использования арт-терапии как части комплексной реабилитации детей-сирот с ТМНР в практике лечебной педагогики и определение роли арт-терапии в комплексном реабилитационном процессе.

Гипотеза: использование арт-терапии в комплексной реабилитации детей-сирот с ТМНР способствует повышению эффективности комплексного реабилитационного воздействия.

Задачи исследования:

- изучить проблему организации жизни детей-сирот с ТМНР;

- проанализировать опыт лечебной педагогики по комплексной реабилитации детей данной категории;

- провести педагогический эксперимент;

- разработать содержание арт-терапевтических занятий с использованием нетрадиционных техник изображения;

- провести апробацию разработанных арт-терапевтических занятий с использованием нетрадиционных техник изображения и выявить их эффективность.

1. Комплексная реабилитация детей-сирот с ТМНР в практике лечебной педагогики

1.1 Дети-сироты с ТМНР в условиях переходного периода

Тяжелые и множественные нарушения психофизического развития относятся к группе комплексных нарушений и характеризуются наличием трех или более выраженных дефектов первичного характера или ряда небольших нарушений, имеющих отрицательный кумулятивный эффект. К ним относятся патологии генетического происхождения, тяжелые органические поражения ЦНС, при которых сочетаются интеллектуальные, двигательные, сенсорные нарушения, выраженные в разной степени.

Основной характеристикой данной группы является наличие интеллектуальной недостаточности: умеренной, тяжелой или глубокой степени умственной отсталости, сочетающейся с другими расстройствами: опорно-двигательного аппарата, эмоционально-волевой сферы, сенсорной сферы, системными нарушениями речи и др. Состояние здоровья детей часто отягощается наличием неврологических, психических, соматических заболеваний.

Сочетание у одного ребенка нескольких первичных нарушений ведет к их взаимоусилению, что приводит в свою очередь к более качественно и количественно выраженным отрицательным последствиям. «При этом каждое из них существует в этом комплексе с характерными для него вторичными расстройствами, что чрезвычайно усложняет общую структуру дефекта, затрудняет его компенсацию, соответственно отражается на психическом развитии детей данной категории и вызывает трудности социальной адаптации».

Несмотря на то, что дети с ТМНР являются крайне многообразной и разнородной группой, в структуре дефекта можно выделить следующие общие черты: совокупность психофизических нарушений, вызванных органическим поражением ЦНС, оказывающих существенное влияние на развитие личности в целом; высокая степень выраженности нарушений; потребность в получении интенсивной помощи в специально адаптированной среде. Тяжесть нарушений в значительной степени ограничивает возможности лиц данной категории, они нуждаются в постоянной поддержке и сопровождении во всех ситуациях жизнедеятельности (самообслуживание, передвижение, общение и др.).

Данной категории детей посвящены работы следующих отечественных ученых: И.Ю. Левченко, Е.М. Мастюкова, В.И. Лубовский, Т.А. Басилова, М.С. Певзнер, М.Г. Блюмина, Г.П. Бертынь и др., и иностранных исследователей: Я. ван Дайк, Т. ван Дер Меер, В. Диксик, М. Заорска и др.

«Сочетание первичных нарушений приводит к отставанию в развитии мышления, внимания, памяти, восприятия, это в целом негативно отражается на функционировании познавательной системы ребенка». Характерными особенностями лиц с ТМНР являются трудности формирования всех психических процессов, особенно высших психических функций, ограниченные представления об окружающем мире, некритичность поведения, низкий уровень самоконтроля, незрелость интересов, бедность эмоций, сложности развития произвольной и целенаправленной деятельности, низкая активность и пр. Проявления этих и других черт не позволяет применять традиционные программы обучения. До недавнего времени лица с ТМНР считались «необучаемыми», особенно если они находились в учреждениях соцзащиты, их образованию уделялось крайне мало внимания.

Под влиянием неблагоприятных социальных факторов происходит усиление проявлений вторичных дефектов, что наблюдается у детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по причине длительной депривации и недостаточного уровня оказания психолого-педагогической помощи. Высшие психические функции практически не развиваются, наблюдается грубая задержка психомоторного развития, резкое снижение познавательной активности, различные деформации опорно-двигательного аппарата, стереотипные движения, самостимуляция, самоагрессия, соматические заболевания и пр.

Лица с тяжелыми и множественными нарушениями развития - самая сложная, многогранная, малоизученная группа, они отличаются наибольшей уязвимостью, незащищенностью, изолированностью. Положение детей с ТМНР в значительной степени осложняется, если они являются сиротами. В этом случае они пребывают в специализированных домах ребенка или домах-интернатах для умственно отсталых детей (ныне ЦССВ), где зачастую их существование сводится к поддержанию биологической жизни.

Детские дома-интернаты для умственно отсталых детей - ДДИ - организации, подведомственные Министерству труда и социальной защиты РФ, осуществляющие стационарное социальное обслуживание.

Контингент воспитанников составляют дети в возрасте от 4 до 18 лет, имеющие нарушения интеллекта: умеренную, тяжелую или глубокую степени умственной отсталости, а также легкую степень в сочетании с существенными нарушениями опорно-двигательного аппарата. Дети поступают в ДДИ из специализированных домов ребенка в возрасте 4 лет, из коррекционных детских домов, из семей. В некоторых ДДИ открыты отделения для молодых инвалидов, где они живут обычно до достижения 23 лет, потом переводятся в психоневрологические интернаты (ПНИ).

В ДДИ имеются 4 отделения, в которые распределяются дети в зависимости от тяжести интеллектуальных и физических нарушений:

- отделение «Милосердие»: для детей с ТМНР - самых слабых воспитанников, имеющих тяжелую или глубокую умственную отсталость, поражения опорно-двигательного аппарата и т.д., нуждающиеся в постоянном трудоемком уходе;

- отделение медико-социальной реабилитации для детей с тяжелой и глубокой умственной отсталостью без выраженных нарушений двигательной сферы; дошкольное отделение;

- отделение психолого-педагогической реабилитации: для детей школьного возраста с умеренной умственной отсталостью, не имеющих выраженных поражений опорно-двигательного аппарата;

- отделение социально-трудовой реабилитации предназначено для подростков, переведенных из школьных групп.

В отделениях «Милосердие» дети проживают в группах по 15-20 человек. На группе 2 воспитателя и 1 санитарка. Дети, которые не способны передвигаться, удерживать позу при сидении, практически все время проводят, лежа в кроватях, что приводит к образованию пролежней, деформациям опорно-двигательного аппарата и другим нарушениям. В свободное от режимных моментов время воспитанники, как правило, предоставлены сами себе, т. к. воспитатели обычно занимаются только обслуживанием физических потребностей детей, не играют с ними, не взаимодействуют с целью установления эмоционального контакта. Преобладание медицинского персонала над педагогическим обуславливает нехватку воспитателей, педагогов, дефектологов, психологов, логопедов и иных специалистов, осуществляющих коррекционно-педагогическую работу.

Образ жизни воспитанников сводится к поддержанию биологического существования, они рассматриваются как объект паллиативного ухода и медицинской гиперопеки. Задачи приобретения знаний, умений и навыков не ставятся; отнесение детей к группе «необучаемых» сформировало мнение о нецелесообразности коррекционно-педагогических занятий вследствие чего дети, как правило, не обучаются. Также не предполагается взаимодействия детей с внешним миром, социализация хотя бы в самых незначительных ее проявлениях. Дети практически никогда не покидают интерната, за исключением прохождения медицинских обследований, госпитализаций. Большую часть времени они проводят в группе, не посещают проводимые культурные мероприятия, не включены в жизнь интерната. Многие не имеют возможности свободно перемещаться в пределах группового помещения. Одним из основополагающих факторов, тормозящих развитие, является стойкое нарушение привязанности, вызванное отсутствием у ребенка ведущего, значимого для него взрослого, с которым у него сформирована прочная эмоциональная связь, отношения, построенные на чуткости и доверии, позволяющие ребенку чувствовать себя в безопасности и проявлять собственную активность.

Совокупность неблагоприятных факторов, в первую очередь: недостаток эмоциональных проявлений и внимания к детям как к личностям, приводит к формированию у ребенка так называемого «госпитального синдрома», который характеризуется отставанием в психическом и физическом развитии, снижением активности, грубой задержкой психо-речевого развития, отсутствием или бедностью эмоциональных реакций, навязчивыми, стереотипными движениями, самостимуляцией, самоагрессией, низкими антропометрические показателями, крайне ограниченными представлениями об окружающем, соматической ослабленностью и пр. Порой эпизоды аутоагрессии бывают настолько выраженными и частыми, что ребенка приходиться фиксировать, связывать, т. к. он способен в считанные минуты нанести себе серьезные повреждения. Тугое перетягивание постоянно доставляет ребенку определенные ощущения от своего тела, которых он и ищет, и постепенно он привыкает быть связанным; часто дети выражают протест, если их пытаются развязать. Это приводит к еще большему ограничению двигательных возможностей вплоть до полного их нивелирования. Процесс выхода из таких тяжелых состояний осуществляется посредством координированного взаимодействия специалистов разного профиля и требует значительных затрат времени и сил. Тяжелые и множественные нарушения развития в значительной степени ограничивают жизнедеятельность, дети не могут сами себя обслуживать, во всем требуется помощь и сопровождение взрослого. Лишь немногие способны есть самостоятельно, большинство детей нуждаются в помощи. Детей обычно кормят пассивно, не обучая самостоятельному приему пищи. Еда подается в протертом виде, то есть ее совсем не требуется жевать, причем первое блюдо сразу смешивается со вторым. По этим причинам практически у всех детей наблюдаются нарушения пищевого поведения, серьезные деформации зубочелюстной системы, проблемы пищеварения. Лежачих детей кормят прямо в кроватях, что еще больше отягощает их состояние.

Как и при кормлении, во время гигиенических процедур ребенок остается пассивным, ни эмоционально, ни физически не вовлеченным в процесс. Все дети постоянно находятся в памперсах. На одного ребенка на сутки выделяется максимум 3 памперса, поэтому детям дают меньше воды, чтобы снизить мочевыделение, и многие страдают от недостатка жидкости в организме. Формированию санитарно-гигиенических навыков и навыков самообслуживания практически не уделяется внимания, проще и быстрее сделать все за ребенка, чем учить его самостоятельно есть, умываться, одеваться и пр.

Поскольку многие дети передвигаются только на колясках, а те, которые способны ходить самостоятельно, нуждаются в поддержке, то совершенно не представляется возможным гулять каждому ребенку хотя бы один раз в день. Обычно каждый ребенок гуляет не более 2-3 раз в неделю, нередко прогулка ограничивается просто времяпрепровождением на балконе. Как правило, воспитатели не катают коляски, не комментируют происходящее вокруг.

Режимные процессы не сопровождаются оречевлением действий, производимых с ребенком, то есть его молча кормят, моют, чистят зубы, одевают, раздевают и пр. Не ставится цель установления эмоционального контакта, взрослый часто находится вне поля зрения ребенка, действия выполняются в ускоренном темпе без привлечения ребенка к участию.

Единицы из детей владеют активной речью, подавляющее большинство - неречевые, понимание обращенной речи либо практически отсутствует, либо сильно ограничено и привязано к конкретной ситуации.

Дети испытывают острый дефицит общения, зрительного и тактильного контакта. У воспитателей просто не хватает сил и времени, чтобы заглянуть ребенку в глаза, попытаться организовать общение, поиграть, подержать на ручках, проявить ласку.

Помещение отделения «Милосердие» представляет собой большую комнату более похожую на больничную палату, с нечетко выделенными зонами для сна, приема пищи, игровой деятельности. Сенсорная среда крайне обедненная, игрушек и пособий практически нет. У детей наблюдается сильнейший сенсорный голод, познавательная активность резко снижена. Игровая деятельность у многих сохраняет младенческие черты, взаимодействие с предметами, как правило, носит патологический характер, не направлено на обследование, выявление их свойств и качеств. Предметная деятельность не сформирована, отсутствует целенаправленность и произвольность действий, дети демонстрируют «полевое поведение».

Медикаментозные методы коррекции занимают центральное место: часто применяются психотропные препараты, причем в избыточном количестве; необоснованные госпитализации некоторых детей в психиатрические больницы могут длиться порой несколько месяцев, вызывая ухудшение состояния ребенка, вплоть до распада сформированных навыков.

Несмотря на то, что большое внимание уделяется медицинскому сопровождению, высококвалифицированная помощь часто остается малодоступной, детей, как правило, не направляют в санатории, реабилитационные центры и др.

Иногда по причине тяжелых нарушений опорно-двигательного аппарата и, соответственно, потребности в постоянном уходе в отделения «Милосердие» попадают дети с легкой степенью умственной отсталости, которые могли бы обучаться по специальным программам, освоить профессию, неплохо социализироваться, но обычно они, как и все воспитанники в отделении, не получают достаточной психолого-педагогической помощи, не обучаются, оказываются отстраненными от социума.

Такой образ жизни детей с ТМНР в условиях сенсорной, эмоциональной, двигательной, информационной, социальной депривации приводит к очень печальным последствиям, они просто не имеют возможности развиваться, реализовывать свой потенциал, качество их жизни крайне низкое.

Однако в настоящее время ситуация начинает меняться. Внимание к организации жизни в детских домах увеличивается как со стороны государства, так и со стороны общественности. Нормализация жизни детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является одним из приоритетных направлений государственной социальной политики. В настоящее время ведется активная работа по улучшению законодательства в этой сфере. Вступившее в силу 1 сентября 2015 г. постановление № 481 «О деятельности организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и об устройстве в них детей, оставшихся без попечения родителей» положило начало масштабному реформированию системы сиротских учреждений РФ.

Переход на новую семейную форму организации предполагает создание домашней атмосферы, комфортных условий для развития личности. В группах должно быть не более восьми детей разного пола, возраста и состояния здоровья. К каждой группе прикреплены свои постоянные воспитатели. Помещение группы организуется по квартирному типу с комнатами или зонами для сна, приготовления пищи, игровой и досуговой деятельности и пр.

На данный момент актуальным является вопрос кардинального изменения жизни детей-сирот в ДДИ, что включает не только реализацию данного постановления, но и требований, закрепленных в иных документах: Конвенция ООН «О правах ребенка», «О правах умственно отсталых лиц», «О правах инвалидов»; Конституция РФ, Закон РФ «Об образовании», Закон РФ «О социальной защите инвалидов» и др., в которых отражены право на образование, право на проживание в соответствующих, естественных для ребенка, условиях, право на получение адекватной психолого-педагогической помощи и др.

Детям, длительное время проживающим в специальных учреждениях и попавшим туда в младенческом или раннем возрасте, особенно сложно адаптироваться к новым условиям, предполагающим семейное проживание, организацию образовательной деятельности. Необходим комплекс мер для их адаптации, планомерного перевода в новую позицию активной жизнедеятельности.

В отношении ДДИ процесс реорганизации является наиболее трудным. Если с ребенком с ТМНР никогда не велась коррекционно-развивающая работа или психоло-педагогическая помощь оказывалась в малом объеме, если ребенок имеет стойкие нарушения привязанности, обилие вторичных дефектов, ярко выраженные черты госпитального синдрома вследствие депривации и социальной изоляции и иные особенности, обусловленные проживанием в интернатных условиях, то для нормализации его жизни требуются комплексные реабилитационные мероприятия.

1.2 Комплексная реабилитация детей-сирот с ТМНР в практике лечебной педагогики

Лечебная педагогика - отрасль специальной педагогики, характеризующаяся целостным подходом к оказанию помощи людям с ограниченными возможностями здоровья. Система лечебно-педагогических мероприятий представляет собой комплексное воздействие на организм и личность человека с целью обеспечения достойного уровня жизни, максимальную включенность в социум.

Появившись во второй половине XIX века и оформившись в систему медицинских и педагогических знаний, базирующихся на гуманистическом подходе, на современном этапе развития специального образования лечебная педагогика становится все более актуальной и востребованной среди специалистов разного профиля. Начавшееся в 90-х годах XX века возрождение лечебной педагогики привело к открытию ряда центров, работающих в данной системе. Возрастающий интерес к лечебной педагогике актуализирует потребность в изучении и анализе передового лечебно-педагогического опыта в частности в области комплексного сопровождения и реабилитации лиц с ТМНР.

Комплексная реабилитация детей-сирот с ТМНР представляет собой совокупность мероприятий по оказанию психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи, направленных на максимальную компенсацию имеющихся дефектов и последствий длительной депривации (несформированность жизненных компетенций, социальное выпадение и пр.) с целью приближения образа жизни к форме, естественной для ребенка, выражающейся в благоприятных семейных условиях проживания, всестороннем развитии, получении образования, реализации себя как личности, приобщении к социо-культурному опыту.

Первостепенными задачами комплексной постдепривационной реабилитации детей-сирот с ТМНР являются:

- формирование у ребенка привязанности с ухаживающим за ним взрослым;

- увеличение собственной активности ребенка и его самостоятельности;

- уменьшение количества патологических проявлений (стереотипии, самоагрессия, самостимуляция);

- сенсорное развитие;

- формирование представлений о себе и об окружающем мире;

- формирование предметно-практической деятельности;

- формирование коммуникативных умений;

- нормализация медикаментозной терапии.

Комплексное реабилитационное воздействие осуществляется в соответствии с базовыми принципами лечебно-педагогической системы, к которым относятся следующие: создание условий, максимально приближенных к семейным; уважение человеческого достоинства ребенка, поддержание его активности; согласованное взаимодействие специалистов разных профилей между собой и с родителями (воспитателями); интеграция как базовый принцип организации образовательного пространства.

Начало комплексной реабилитации детей-сирот с ТМНР, проживающих в домах-интернатах, в практике лечебной педагогики предполагает кардинальное изменение образа жизни в целом.

Одним из фундаментальных принципов лечебной педагогики является семейное воспитание: «ребенок должен жить в семье». Если это невозможно, то создается среда, максимально приближенная к семейной. На практике это реализуется через организацию детского дома по семейному типу: проживание детей в небольших группах (5-7 человек): дети делятся на группы в соответствии с особенностями их когнитивного, физического, эмоционального развития, с учетом индивидуальных качеств. Выделяется большее число воспитателей и помощников, между которыми дети распределены так, чтобы у каждого ребенка был ведущий взрослый, с которым у него сформированы привязанность и отношения, построенные на эмоционально-личностном общении, чуткости и доверии. Немаловажным является организация интерьера, планировка помещения таким образом, чтобы оно как можно больше походило на жилой дом, а не на больницу: светлые уютные комнаты или зоны, оборудованные для сна, приема пищи, игровой и досуговой деятельности, наличие у каждого ребенка личного пространства. Создание общей теплой атмосферы, где значим каждый ребенок, как уникальная неповторимая личность.

Фундаментом, условием личностного роста и развития ребенка согласно «теории привязанности», разработанной Джоном Боулби, служит прочная эмоциональная связь ребенка со значимым для него взрослым. Вся коррекционная работа в лечебно-педагогической системе строится на этом утверждении. Основная идея заключается в зависимости исследовательской активности ребенка от того, в каком состоянии находится его система привязанности. Это выражается в невозможности проявлять ребенком познавательную активность, если не удовлетворена потребность в привязанности, т. е. если ребенок не чувствует себя в безопасности ввиду отсутствия источника его спокойствия - близкого взрослого.

Обычно таким взрослым является мать или иной человек, который заботится о ребенке, проводит с ним много времени, проявляет чуткость и внимание к его нуждам и эмоциональному состоянию. В детских домах и интернатах в дореформенный период данный момент не прорабатывался, воспитатели могли часто меняться, переводиться в другие группы, ребенка постоянно обслуживали разные люди, за каждым воспитателем не закреплялись конкретные дети. Вследствие этого у ребенка не формировалась привязанность ни с одним ухаживающим за ним взрослым, что в значительной мере тормозило его развитие, в первую очередь психическое и когнитивное.

Важность удовлетворения потребности в привязанности для познания окружающего мира и для формирования личности в целом определяет первостепенную задачу постдепривационной реабилитации: выстраивание отношений между ребенком и ухаживающим за ним взрослым, который станет для него ведущим, будет проводить с ним достаточное количество времени, сопровождать в разных случаях жизни (в режимных моментах, на занятиях, в поездках, при госпитализациях и пр.), обеспечивая эмоциональную поддержку, чувство безопасности, значимости, побуждая к обследованию окружающего мира, успокаивая в стрессовых ситуациях, разделяя с ребенком его состояние. Данная концепция позволяет максимально реализовать принцип семейного проживания в детском доме, т.к. действительно позволяет создать среду, максимально приближенную к семейной и, соответственно, являющуюся самой благоприятной для ребенка.

Уважение человеческого достоинства ребенка - следующий базовый принцип. Отношение к нему в первую очередь именно как к ребенку, а не как к объекту коррекции или ухода. Установление тесного эмоционального контакта, эмпатия.

Одним из важных условий реализации комплексной реабилитации является организация «развивающего ухода», основывающегося на деятельностном подходе (А.Н. Леонтьев, C.Л. Рубинштейн и др.), позволяющего в значительной степени улучшить качество жизни воспитанников, запустить процессы развития, осознания и активного включения в происходящее, овладения основными действиями по самообслуживанию.

После того, как у ребенка установился эмоциональный контакт с ухаживающим за ним взрослым, приступают к проработке других первостепенных задач, одной из которых является увеличение собственной активности ребенка, в первую очередь в режимных моментах. Тесный эмоциональный контакт взрослого с ребенком, комментирование всех происходящий и планируемых манипуляций с ним, подстраивание под его темп позволяют постепенно переводить ребенка из объекта ухода в активного участника действий.

В отношении приема пищи важной задачей является максимальное приближение процесса к естественному. Первостепенная задача - это организация приема пищи в сидячем положении за столом, а не в кровати полулежа (прием пищи в лежачем или полулежачем положении в значительной степени усложняет для ребенка этот процесс и создает угрозу здоровью по причине увеличения вероятности аспирации). Для каждого ребенка подбирается удобная поза в коляске или на стуле, соответствующая высота стола. Форму подачи еды также стараются приблизить к естественной: еда подается не протертой, а кусочками, ее необходимо пережевывать, первое и второе блюда подаются отдельно, также и части второго блюда не смешиваются между собой. Учитываются вкусовые предпочтения каждого ребенка. Категорически исключается пассивное насильное кормление. Детей учат есть и пить самостоятельно, постепенно уменьшая помощь взрослого. У каждого ребенка своя удобная для него ложка: используются специальные ложки с толстой ручкой, предназначенные для обучения самостоятельному приему пищи, иная специальная посуда и приспособления. Положительное влияние оказывает наблюдение детьми процесса приема пищи взрослыми - как и всем детям, им необходим образец для подражания. Удобная поза, мебель и посуда, адекватная подача еды, одобрение со стороны взрослого позволяют увеличивать интерес ребенка к приему пищи, побуждают проявлять большую самостоятельность.

Регулярные прогулки на свежем воздухе являются важной составляющей реабилитационного процесса. Дети должны гулять минимум один раз в день, причем не только на прилегающей территории, но и на детских площадках, в парках. Процесс прогулок организуется таким образом, чтобы дети имели возможность проявлять двигательную и познавательную активность, изучать окружающий мир и взаимодействовать с ним, получать сенсорный и коммуникативный опыт. Задачи воспитателей заключаются в привлечении внимания детей к тем или иным явлениям и событиям окружающей действительности, стимуляции собственной активности детей, эмоциональному включению в происходящее. Если позволяет состояние детей, воспитатели катают их с горки, на качелях, на санях, самокатах, велосипедах, играют в мяч, учат передвигаться с помощью опоры и самостоятельно и пр.

В процессе одевания и раздевания, так же как и в других моментах, детей учат проявлять как можно больше самостоятельности, не только одеваться и раздеваться, но и находить свои вещи, класть их на место. Если ребенок сильно ограничен в движениях, и его полностью одевает и раздевает взрослый, то стремятся, чтобы он хотя бы чуть-чуть сделал что-то сам, например, протянул руку к рукаву, наклонил голову вперед. Если и это оказывается затруднительным, делается акцент на эмоциональном вовлечении ребенка в процесс, стимуляции прослеживания действий взрослого.

Во время гигиенических процедур также стараются эмоционально вовлечь ребенка в процесс, стимулировать его активность, сформировать положительное отношение к гигиеническим процедурам посредством проявления чуткости и внимания к его состоянию, комментирования предстоящих и текущих действий, использования сенсорных стимулов.

Поддерживая активность и самостоятельность детей в режимных моментах, работают над формированием культурно-гигиенических навыков. Прививают базовые правила поведения за столом: пользоваться салфеткой во время еды, не залезать в тарелку соседа, не бросать еду, не вставать из-за стола, пока не окончен прием пищи и пр.; учат проситься в туалет, реагировать на мокрую и грязную одежду и т.д.

Постепенно воспитанников начинают привлекать к помощи по дому, формируя бытовые навыки. Воспитатели учат детей по мере возможностей помогать по хозяйству: готовить столовую к приему пищи, убирать со стола, мыть посуду, делать уборку, стирать, ухаживать за одеждой, заправлять кровать, поддерживать порядок в игрушках, личных вещах и пр.

Немаловажным является внешний облик детей. В интернатах, как правило, все дети вне зависимости от пола и возраста, коротко острижены, что затрудняет процесс половой идентификации, учитывая тот факт, что часто и иные внешние опознавательные знаки отсутствуют (например, в одежде). Дифференциация внешнего вида мальчиков и девочек является важной частью гендерной идентификации. Предпочтительным является подчеркивание характерных внешних опознавательных знаков полов, в первую очередь у девочек: удлиненные волосы, соответствующая одежда и цветовая гамма (платья, юбки, наличие декоративных элементов), что способствует преображению их внешнего облика, приобретению женственного образа, осознанию своей половой принадлежности.

Наряду с «развивающим уходом» ведется работа по организации осмысленного активного времяпрепровождения детей в течение дня. Даже в случаях с крайне маломобильными, «лежачими» воспитанниками, совершенно недопустимо, чтобы ребенок весь день проводил в кровати, в спальной зоне. Если по каким-то временным или постоянным причинам нет возможности доставать ребенка из кровати, то кровать перемещается, например, вывозится в игровую комнату или подкатывается к окну, чтобы ребенок имел возможность видеть другую обстановку, находиться в другой атмосфере, дифференцировать временные промежутки, предназначенные для сна и бодрствования. Также важно для профилактики образования пролежней и контрактур, иных деформаций опорно-двигательного аппарата, для изменения зоны видимости регулярно менять положение тела ребенка в кровати.

В других случаях, когда ребенок более сохранен, лучше доставать его из кровати, пространство которой весьма ограничено, и размещать в игровой зоне, подбирая правильную безопасную позу. Такие моменты воспитатель может использовать для укрепления эмоциональной связи с ребенком, стимулирования его познавательной активности, привлечения внимания к окружающим предметам и действиям с ними. Важно большое внимание уделять тактильному контакту: обнимать ребенка, гладить, держать на руках, играть с ним в тактильные сенсорные игры, использовать малые фольклорные формы и пр. Если ребенок сам чем-то заинтересовался (конечно, если это не представляет потенциальной опасности), важно не упустить благоприятный момент, поддержать его интерес. В постдепривационный период особенно важно поддерживать активность детей. В прежнее время они были практически лишены возможности проявлять самостоятельность, выражать свои желания, изучать то, что их заинтересовало. Очень важно наблюдать за каждым ребенком и найти, то, что могло бы потянуть за собой его развитие - «опора на собственную активность ребенка» - один из базовых принципов лечебной педагогики.

Фундаментальным аспектом является предоставление возможности выбора, даже в самых простых и обыденных ситуациях, например, ребенку предлагают выбрать, какую футболку он хочет надеть, с какой игрушкой поиграть, какой краской рисовать, какую сказку послушать и пр. Поначалу на выбор предлагается два варианта, впоследствии можно увеличивать число объектов до трех и более. Все дети без исключения очень любят выбирать. Процесс выбора побуждает их обращаться к себе, а результат выбора утверждать себя, выражать свое мнение. Процесс выбора, как и игра, способствует интеллектуальному развитию, запуску мыслительных процессов.

Для организации плодотворного пребывания ребенка в группе в течение дня важно создать сенсорно развивающую среду. Необходимо оснастить группу грамотно подобранным сенсорным материалом: различными игрушками и пособиями, соответствующими потребностям детей и уровню их развития, отличающимися по цвету, форме, фактуре, размеру, плотности и пр. Рекомендуется использовать звучащие игрушки, а также аудиозаписи, предназначенные для детей.

Игровая комната является своеобразной гостиной, местом, где дети проводят активную часть дня, играют, общаются друг с другом и со взрослыми, встречают гостей, в этой комнате также проводятся групповые занятия. Целесообразным является оборудование на полу зоны с мягкой, травмобезопасной поверхностью достаточной площади для размещения детей и взрослых. Детей можно выкладывать на эту поверхность, побуждая их к проявлению двигательной и познавательной активности, обследованию пространства или усаживать на пуфики. Как правило, требуются подушки различных форм и размеров, валики и т. п. Можно использовать подвесные кресла, гамаки, маты, тренажеры, кресла-качалки и пр.

Формирование сенсорной среды для детей-сирот с ТМНР имеет свою специфику ввиду их особенностей, выражающихся в том, что многие дети тянут все в рот, сосут, кусают, жуют предметы; некоторые страдают аллотриофагией. По этим причинам жизненно важно, чтобы предметы отвечали требованиям безопасности: исключаются мелкие, острые детали, игрушки должны отличаться повышенной прочностью, износостойкостью, гипоаллергенностью. Воспитатели и другие люди, взаимодействующие с детьми, должны быть осведомлены относительно особенностей каждого ребенка и соответственно подбирать сенсорный материал.

Большое значение не только для сенсорного обеспечения, но и для создания уюта, домашней обстановки имеет оформление стен помещений группы фотографиями, картинами, детскими работами, декоративными элементами и пр.

Развитие речи и коммуникации. Любое действие с ребенком, совершаемое или планируемое, должно оречевляться. Воспитатель проговаривает, что сейчас собирается сделать, подготавливая ребенка, затем в процессе действия так же комментирует, что он делает в данный момент, эмоционально окрашивая ситуацию.

Плодотворным является непосредственно эмоциональное общение с контактом глаза-в-глаза, тактильным взаимодействием, привлечением внимания ребенка к мимике, артикуляции.

Как уже было сказано выше, подавляющее большинство детей-сирот с ТМНР не владеют вербальной речью, или она представлена скудно и имеет определенные особенности, выраженные в недоразвитии всех ее компонентов.

Причиной грубой задержки речевого развития служат не только первичные нарушения: слуха, речи, эмоционально-волевой сферы, но во многом неблагоприятные внешние факторы, к которым относится бедность языковой среды, депривация, отсутствие коррекционной помощи, нарушение привязанности и пр. Дети, как правило, застревают в младенческих проявлениях: крик, гуление, лепет. Склонности к сосанию пальцев, игрушек, деталей одежды, а также неправильное кормление и форма подачи пищи приводят к деформациям органов артикуляции. К тому же, если ребенок постоянно занят сосанием, произнесение звуков сильно затрудняется. Еще один отягощающий фактор - невозможность зрительного наблюдения за артикуляцией взрослого из-за отсутствия эмоционального общения лицом к лицу, которым ребенок должен насытиться еще в младенчестве, когда мать кормит его грудью, переодевает, купает, делает массаж, просто играет с ним, поет.

В большинстве случаев тяжелых и множественных нарушений, особенно отягощенных неблагоприятными социальными факторами, овладение вербальной речью оказывается затруднительным или невозможным. Тогда основные усилия направляются на развитие импрессивной речи и альтернативной (дополнительной) коммуникации. Для осуществления дополнительной коммуникации используются языковые программы, например, MAKATON, в которой для обозначения каждого понятия используются слово, жест и пиктограмма.

Использование системы расписаний является опорой как для организации режима дня, так и для организации занятий. Расписание представляет собой вертикально или горизонтально расположенную линейную последовательность событий или действий, обозначенных предметами-образами той или иной деятельности (или частями предметов), фотографиями, иллюстрациями, схематическими изображениями, словами. Сначала, как правило, используется объемное тактильное расписание, которое состоит из реальных предметов, их масштабных моделей или частей, в дальнейшем постепенно происходит движение ко все большей отвлеченности, образности, переходят на рельефные и впоследствии на плоские изображения и, наконец, на схемы и текст.

Социализация. Работа по налаживанию социального взаимодействия начинается с установления контактов детей между собой и с воспитателями внутри одной группы. Впоследствии происходит расширение круга общения за счет включения детей из других групп. Проводятся совместные культурные мероприятия, дети одной группы ходят в гости в другие группы, взаимодействуют на прогулках и пр. Также когда воспитанники гуляют на детских площадках, в парках они имеют возможность взаимодействовать с другими детьми.

Привлечение волонтеров является неотъемлемой частью реабилитационного процесса, так как очень важно, чтобы у детей были друзья, которые будут навещать их, сопровождать. Практикуется также оформление наиболее близкими волонтерами так называемого «гостевого режима» на ребенка, что позволяет взять его к себе в гости или сходить с ним в кафе, или в магазин. Некоторые волонтеры имеют возможность приходить к детям и заниматься с ними музыкой, рисованием и др.

Повседневная жизнь детей в детском доме обогащается событиями, сотрудники стремятся сделать ее максимально похожей на жизнь обычных детей, наполнить радостью, эмоциями, впечатлениями. Отмечают дни рождения детей с тортом, свечами, подарками, гостями, клоунами и поздравлениями. Дети регулярно посещают культурные места и мероприятия: музеи, театры, кинотеатры, цирк, зоопарк, океанариум, детские развлекательные центры, катаются на теплоходе, ходят в магазины за покупками. Также выезжают летом в интегративный лагерь, пансионат.

Воспитанники общаются с детьми сотрудников. Все дети проявляют большой интерес друг ко другу, у них быстрее получается наладить контакт, они демонстрируют большую отзывчивость в игре. Дети быстрее перенимают опыт друг от друга, они общаются на равных, вдохновляют, подкрепляют друг друга. Общаясь с маленькими людьми, особые маленькие люди оживляются, быстрее и с большим интересом включаются в процесс, дольше удерживают внимание. Еще одним важным моментом такого взаимодействия является обоюдное стремление, движение навстречу: чем раньше нормально развивающиеся дети познакомятся с особенными детьми, тем проще будет им обоим принять друг друга, наладить контакт, включить в свою картину мира и, что самое главное, в свое сердце.

Дети-сироты с комплексными нарушениями одни из самых уязвимых и беззащитных граждан. Значительное ограничение их жизнедеятельности предполагает необходимость активного участия окружающих в их социализации. Их комплексная реабилитация и включение в социум возможны координированными усилиями не только различных специалистов медицинской, педагогической, социальной, экономической, правовой областей, но и действиями со стороны всех граждан, выражающих готовность принять особого члена общества.

Физическая реабилитация. Основой физической реабилитации является стремление к как можно большему увеличению двигательной активности. Если ребенок лежачий, то в свободное время его можно укладывать на ковер или маты в игровой комнате, где он мог бы чувствовать себя более свободно и проявлять активность: учиться переворачиваться, ползать, обследовать пространство, захватывать предметы, общаться с окружающими. Физический терапевт разрабатывает для каждого ребенка индивидуальную программу и проводит занятия, дает педагогам и воспитателям рекомендации, как правильно позиционировать ребенка для разных видов деятельности. Правильная поза - это важная составляющая успеха занятия. Специалист по движению подбирает также различные вспомогательные средства, показывает, как правильно перемещать ребенка, чтобы избежать усугубления нарушений опорно-двигательного аппарата. С детьми проводятся занятия лечебной физкультурой и занятия в бассейне (если нет противопоказаний), назначается массаж.

Медицинская реабилитация. Одной из особенностей философии лечебной педагогики является уход от медикоцентрированного подхода: медицина - не в центре, а на своем, равном с остальными, вспомогательном месте. Существенная проблема, с которой приходится сталкиваться в реабилитации детей с ОВЗ, проживавших ранее в интернате, заключается в том, что многие из них находятся на сильнодействующих психотропных препаратах, и снять их в одночасье не представляется возможным, в то время как их прием оказывает сильное побочное действие, осложняющее или делающее невозможным коррекционное воздействие. Поэтому в процессе реабилитации под чутким вниманием врача постепенно снимают терапию сильнодействующими препаратами, заменяя их более безопасными аналогами и в последствие в ряде случаев отменяя совсем.

Медицинская реабилитация так же предполагает полное медицинское обследование, и реализацию медицинского лечения в соответствие с заключениями врачей. Так многим детям прописывается ношение очков и педагоги и воспитатели постепенно и дозировано вводят их в жизнь ребенка: сначала только в важные моменты (занятия, прием пищи), в дальнейшем время ношения очков увеличивается.

Еще одним направлением является обследование детей на возможность проведения хирургических вмешательств (чаще всего для исправления нарушений опорно-двигательного аппарата). Если организация сотрудничает с благотворительными фондами, то есть возможность сбора средств на дорогостоящие уникальные операции.

«Ребенок с нарушенным развитием нуждается в согласованных действиях родителей [в данном случае воспитателей] и специалистов» - принцип, который реализуется через тесное взаимодействие сотрудников детского дома со специалистами, руководящими реабилитационным процессом. Воспитатели - самые близкие люди для детей, поэтому принципиально важно, чтобы их действия четко соответствовали принятой программе развития. Воспитатели организуют режимные моменты, которые занимают у детей с комплексными нарушениями достаточно много времени, для них это целая деятельность. Следование в повседневной жизни, в бытовых ситуациях базовым принципам - основа успеха.

Также важны единство и согласованность в самом коллективе: в каждой группе регулярно проводятся собрания, в которых принимают участие воспитатели, помощники воспитателей и руководство. Обсуждаются текущие вопросы по работе в группе в целом и конкретные моменты относительно каждого ребенка.

Специалисты лечебной педагогики уверены, что все дети способны обучаться, «необучаемых не бывает», причем, чем тяжелее состояние ребенка, тем в большей мере он нуждается в обучении. Несмотря на наличие у ребенка тяжелых сочетанных нарушений, в значительной степени ограничивающих жизнедеятельность и возможности овладения различными компетенциями, его развитие происходит по тем же основным закономерностям, что и нормально развивающихся детей (Л.С. Выготский); он, так же как и все дети, имеет потенцию к повышению уровня своего развития, так же как и все дети, имеет множество потребностей различного характера, не только физиологические, но и образовательные, культурные социальные и пр., неудовлетворение которых ведет к грубому искажению формирования личности.

В философии лечебной педагогики человек рассматривается «не как инструмент производства материальных ценностей, а как индивидуальная самоценность, вне зависимости от его возможностей и недостатков». Лечебно-педагогический подход, опираясь на гуманистические идеи, предполагает приобщение лиц с ТМНР к доступной трудовой и профессиональной деятельности в первую очередь с целью их самореализации и включения в жизнь общества. Образование рассматривается как наиболее адекватная форма социализации.

Ребенок нуждается в постоянной помощи - принцип, который предполагает не периодическое прохождение курсов реабилитации, а систематическую непрерывную коррекционную работу. В случае с детьми с комплексными нарушениями это особенно актуально, так как их реабилитация требует длительного времени. Также практика показывает, что даже если проводятся регулярные занятия, но при этом не меняется повседневная жизнь ребенка, то прогресс будет крайне незначителен, так как ребенок, так или иначе, возвращается в прежние неблагоприятные условия, которые тормозят развитие и нивелируют достигнутые успехи.

Еще один принцип лечебной педагогики: «интеграция - базовый принцип организации образовательного пространства». Под интеграцией понимается:

- адаптация в той среде, которая пока трудна для ребенка;

- подготовка следующей среды с учетом зоны ближайшего развития;

- своевременный переход из одной среды в другую;

- представление о целом образовательном маршруте, по которому ведется ребенок. Так, самые тяжелые дети сначала занимаются в среде, в которой они непосредственно живут (специалисты приходят в группы), затем постепенно их начинают выводить в более сложную среду - в центр развития, и потом - в школу.

Получение дальнейшего образования, овладение профессией возможно в мастерских для особых людей, которые организует центр лечебной педагогики (например, столярная, керамическая).

Ведение коррекционной работы в лечебной педагогике предполагает тесное согласованное взаимодействие специалистов разных профилей (воспитателей, педагогов, психологов, дефектологов, логопедов, врачей и др.), что позволяет достигать более плодотворных результатов и избегать многих ошибок. Помощи одного специалиста недостаточно, необходимо учесть все аспекты, изучить ситуацию с разных сторон. Командная работа обеспечивает комплексное полноценное воздействие.