Технологические основы социальных практик

Метод экспоненциального сглаживания нашел наибольшее применение для реализации среднесрочных прогнозов.

При прогнозировании с применением метода сглаживания учитывается отклонение предыдущего прогноза от реального показателя.

Метод скользящего среднего - это получение среднего показателя нескольких результатов наблюдений временного ряда. Например, можно оценить майский показатель как среднее значение показателей за январь, февраль, март и апрель. Чтобы определить, сколько наблюдений желательно включить в скользящее среднее, нужно исходить из предыдущего опыта и имеющейся информации о наборе данных.

Методы адаптивного прогнозирования основаны на адаптации к данным или к другой информации, на базе которой строится прогноз. При поступлении новых данных значение прогноза меняется, адаптируясь к вновь поступившей информации, и становится более чувствительным к ней. При небольшом изменении значений данных прогноз также будет мало изменяться.

Методы моделирования - исследование объектов познания на моделях реально существующих объектов, процессов или явлений. Наиболее популярными являются методы математического, структурного и имитационного моделирования.

Под математической моделью понимается методика доведения до полного описания процесса получения, обработки исходной информации и оценки решения рассматриваемой задачи в достаточно широком классе случаев. Математическое моделирование социальных явлений позволяет учитывать непрерывное и скачкообразное развитие объекта прогноза, давать функциональную, точечную и стохастическую, интервальную оценку разной степени причинной обусловленности переменных объектов прогноза. В методологическом плане наиболее востребованным является трендовое моделирование, позволяющее по имеющейся информации прошлого периода сформировать адекватное (и, возможно, не единственное) уравнение описания динамики объекта. Оно применяется при прогнозировании важнейших показателей социально-экономического развития регионов и создании плановых разработок государственного уровня.

При структурном моделировании прогнозная система задается в виде структурной схемы, в которую могут быть включены и отдельные ее реальные элементы (регуляторы, исполнительные органы и т.п.). В структурной схеме задаются параметры основных звеньев и указываются ориентировочные пределы изменения варьируемых параметров, например, коэффициентов усиления и постоянных времени звеньев. Моделирование каждого звена системы-оригинала осуществляется в отдельности, а затем из моделей звеньев составляется общая модель, точно воспроизводящая структурную схему оригинала.

Имитационное моделирование - это постижение сути явления, не прибегая к экспериментам на реальном объекте. При имитационном моделировании изучаемая система заменяется моделью, достаточно точно имитирующей реальную систему, и с ней проводятся эксперименты с целью получения информации об этой системе. Такую модель можно «проиграть» во времени как для одного испытания, так и заданного их множества. По этим данным можно получить достаточно устойчивую статистику.

В качестве примера рассмотрим технологию прогнозирования распространенности наркотиков в Республике Беларусь. Данный прогноз необходим для социального проектирования антинаркотической политики.

Объектом настоящего исследования являются наркопотребители с синдромом зависимости и лица, употребляющие наркотические и токсикоманические вещества (имеющие пагубные последствия), состоящие на учете в наркологических учреждениях министерства здравоохранения Республики Беларусь в 1985-2008 гг. Для построения прогноза распространения наркопотребления среди населения республики были использованы временные ряды, представляющие собой совокупные количества потребителей наркотических и токсикоманических препаратов, состоящих на наркологическом учете в 1985-2008 гг. Количество наркопотребителей, состоящих на наркологическом учете на конец каждого года, рассчитывали как разницу между общим количеством случаев, зарегистрированных на конец года и количеством наркопотребителей, снятых с учета за этот период. Экстраполяцию и описание временных рядов, содержащих характеристики наркопотребителей, осуществляли с помощью модели авторегрессии -проинтегрированного скользящего среднего (АРПСС). Моделирование временных рядов с помощью АРПСС показало нарастающий линейный тренд увеличения количества учтенных наркопотребителей в 1985-2008 гг. Для приведения ряда к стационарному он был продифференцирован, были взяты конечные разности первого порядка. Для определения параметров авторегрессии и скользящего среднего были построены коррелограммы автокорреляционной и частной автокорреляционных функций стационарного ряда. Согласно построенному прогнозу, в 2009-2020 гг. суммарное количество потребителей наркотических и токсикоманических веществ на наркологическом учете будет постепенно увеличиваться, соблюдая динамику всего временного ряда. Проверка адекватности модели, проведенная с помощью анализа остатков, показала, что модель подчиняется закону нормального распределения и адекватно отражает изменение во времени показателя «суммарного количества потребителей наркотических и токсикоманических веществ». На основе полученной модели, в 2009-2020 гг. прогнозируется дальнейший рост количества наркопотребителей, состоящих на наркологическом учете. В конце 2020 г. их количество может составить 15528 человек, и превысит на 23% уровень 2008 г. Таким образом, в ближайшие 12 лет ожидается относительно умеренный прирост потребителей наркотических и токсикоманических веществ, выявляемых наркологической службой. Как и в предыдущие годы, сохранятся основные тенденции настоящей наркологической ситуации: преимущественное распространение опийных наркотиков, преобладание инъекционного способа введения наркотических веществ.

3.4 Технология социального прогнозирования

Поэтапно процесс социального прогнозирования может быть представлен следующим образом:

1-й этап. Установление задания на прогноз.

Задание на прогноз - это документ, определяющий объект прогнозирования, цели и задачи прогноза, проблемы и рабочие гипотезы, структуру и организацию исследования, порядок разработки, предполагаемые методы исследования и т. п.

Объектом социального прогнозирования могут быть любые социальные процессы, явления и события, происходящие с индивидом либо даже человечеством, как составной части ноосферы; на которые направлена познавательная и практическая деятельность субъекта прогнозирования.

2-й этап. Построение исходной (базовой) модели прогнозируемого объекта.

Собирается и обрабатывается информация о развитии объекта прогнозирования с целью последующего систематизированного описания. Возможен опрос населения и экспертов.

3-й этап. Определение материала и методов прогнозного диагноза.

Это этап собственно прогнозирования, на котором:

· исследуется систематизированное описание объекта прогнозирования с целью выявления тенденции его развития и выбора (разработки) моделей и методов прогнозирования;

· выбираются одно или несколько необходимых направлений исследования социальной сферы (экономическое, социологическое, юридическое, собственно социальное и т. д.);

· определяются способ прогноза, один из методов или совокупность методов, в определенной последовательности отвечающей требованию научности исследования.

4-й этап. Обработка и формулирование прогноза.

Производится обработка полученных результатов, анализируется информация применительно к проблеме исследования. Вначале выстраиваются динамические ряды показателей как основа будущих прогнозных моделей методами экстраполяции, возможно обобщение этого материала в виде прогнозных предмодельных сценариев. Далее формируется серия гипотетических (предварительных) поисковых моделей прогнозируемого объекта методами поискового анализа профильных и фоновых показателей с конкретизацией минимального, максимального и наиболее вероятного значений. Затем создается серия гипотетических нормативных моделей прогнозируемого объекта методами нормативного анализа с конкретизацией значений абсолютного (т. е. не ограниченного рамками прогнозного фона) и относительного (т. е. привязанного к этим рамкам) оптимума по заранее определенным критериям, сообразно заданным нормам, идеалам, целям.

5-й этап. Верификация прогноза.

Осуществляется оценка достоверности и точности, а также обоснованности (верификация) прогноза.

6-й этап. Корректировка прогноза.

Уточняется прогноз на основании его верификации и (или) дополнительных данных. Возможен еще один опрос населения и экспертов. Строятся серии поствероятностных прогнозных моделей-сценариев с учетом возможных последствий реализации выработанных рекомендаций.

7-й этап. Разработка системного прогноза.

Организуется экспертное обсуждение (экспертиза) прогноза и рекомендаций, их доработка с учетом обсуждения. С целью повышения эффективности прогнозирования производится сопоставление материалов уже разработанного прогноза с новыми данными прогнозного фона.

Клинико-трудовой прогноз в медико-социальной экспертизе

Медико-социальное экспертное решение основывается как на диагнозе, так и прогнозе на определенный срок вперед (1 - 2 года), а иногда и бессрочно.

Если у больного человека прогноз благоприятный и имеются все основания ожидать, что патологические явления примут обратное развитие и наступит полное функциональное восстановление, то такой больной является временно нетрудоспособным и притом на тот срок, пока не наступит это восстановление. Чтобы определить клинический и трудовой прогнозы, обычно, необходимо иметь представление о ходе и направленности патологического процесса, т. е. о его динамике. Больной, который при определенных условиях был трудоспособен, в динамике прогрессирования патологического процесса превращается в нетрудоспособного. Следовательно, для вынесения правильного экспертного решения часто необходимо динамическое наблюдение за течением заболевания и влиянием его на трудоспособность обследуемого.

Клинический прогноз - это предвидение характера течения и исхода заболевания или травмы, основанное на знании закономерностей развития данного патологического процесса. Он должен строится с учетом индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, индивидуальная иммунореактивность и др.), характера течения патологического процесса, степени функциональных нарушений, формирования и становления защитных, приспособительных, компенсаторных реакций, наличия сопутствующих заболеваний, условий труда, основной профессии и др.

По своему содержанию клинический прогноз может быть хорошим (благоприятным), сомнительным, очень плохим и предвещающим летальный исход.

Трудовой прогноз - это предвидение возможности или невозможности возвращения больного к своей прежней работе или к другой, не менее квалифицированной, вне зависимости от состояния трудоспособности на момент определения трудового прогноза. Трудовой прогноз - категория динамичная. При применении своевременного квалифицированного лечения он может улучшиться. Существенно при этом учитывать, какой срок прошел после острого периода, имеет ли место прогрессирующее ухудшение функций или постепенное улучшение и восстановление. Врач-эксперт должен предвидеть предел возможного восстановления нарушенных функций и развитие компенсаторно-приспособительных механизмов.

При учете восстановительных процессов надо оценить резервные возможности организма, которые можно использовать, применяя различные активные методы лечения (стимуляторы, трудотерапия и др.), а также сохранившиеся трудовые тенденции больного.

С учетом прогноза эксперт должен рекомендовать такие виды и условия труда, которые соответствуют возможностям инвалида, предупреждают дальнейшее развитие или осложнение заболевания и, напротив, способствуют компенсации нарушенных функций. Для улучшения трудового прогноза необходимо при этом учитывать возраст, образование, а главное, выработавшиеся трудовые навыки. В этих целях необходимо выяснить, какие элементы трудовой деятельности при данном состоянии организма противопоказаны, а какие - показаны. С учетом этого, рекомендуя тот или иной вид труда, врач-эксперт должен всегда принимать во внимание степень физического и нервно-психического напряжения, с каким связана данная работа|, метеорологические условия, в которых она должна выполняться, режим и продолжительность труда.

Иногда большое значение для сохранения трудоспособности имеет создание облегченных условий работы путем трудоустройства в специальных цехах или на дому. Следует подчеркнуть, что лишение инвалида возможности работать приводит к снижению его активности, затрудняет возможность развития компенсации, что ухудшает течение болезни.

Для трудового прогноза важно не только распознавание заболевания, но и оценка возможностей больного по улучшению собственного состояния при включении, соответственно своим возможностям и желанию, в трудовую деятельность. Так, дозированная физическая нагрузка тренирует нарушенные двигательные функции и, наоборот, чрезмерное перетруживание приводит к срыву выработавшейся компенсации. Болезнь является результатом воздействия не только биологических факторов внешней среды. Так, чрезмерное нервно-психическое напряжение способствует декомпенсации сосудистого заболевания, физические перетруживания могут ухудшить коронарную недостаточность. Огромное значение имеет способность к выработке компенсации и ее устойчивости. Здесь играет роль тип нервной системы, сложившаяся в течение жизни и в частности, под влиянием трудовой деятельности система сложных условий рефлексов.

Можно ли повлиять на трудовой прогноз? Трудовой прогноз можно улучшить:

посредством своевременного рационального трудоустройства, соответствующего состоянию здоровья инвалида;

посредством содействия развитию компенсации нарушенных функций;

посредством эффективного лечения и реабилитации;

посредством комплекса средств, повышающих функциональное состояние организма в целом;

при выработке у больного желания целенаправленного включения в трудовую деятельность, которая укрепляет его физические силы и улучшает нервно-психическое состояние.

Трудовой прогноз может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.

Благоприятный трудовой прогноз - это возможность возвращения больного к прежней работе или к другой, равноценной по квалификации.

Сомнительный трудовой прогноз - это невозможность достоверно предсказать вероятность возвращения (или невозвращения) больного к труду.

Сомнительный трудовой прогноз определяется, когда несмотря на полное обследование больного и проведенные лечение и реабилитацию предсказать восстановление трудоспособности в будущем не представляется возможным. Поэтому сомнительный трудовой прогноз нужно отличать от неясного трудового прогноза, который может определяться тогда, когда еще выполнены не все диагностические методы и не закончено лечение и реабилитация больного.

Неблагоприятный трудовой прогноз - это невозможность продолжения профессионального труда или необходимость значительного изменения работы, влекущая за собой снижение квалификации или объема производственной деятельности.

В свою очередь, неблагоприятный трудовой прогноз делится на:

относительно неблагоприятный (когда имеется вероятность возвращения больного к труду, с уменьшением объема работы или перевода его на другое место работы со снижением квалификации, т. е. человек будет признан инвалидом III группы);

абсолютно неблагоприятный (когда труд человеку будет противопоказан или будут доступны отдельные виды труда в специально созданных условиях - такой больной будет признан инвалидом I или II группы).

3.5 Социальное проектирование

Социальное проектирование (лат. «projectus» - брошенный вперед) - это процесс создания прототипа предполагаемого или возможного социального объекта или состояния. Проектирование является составной частью управления, которая позволяет обеспечить осуществление управляемости и регулируемости социального процесса. Социальное проектирование - одна из форм социальной деятельности, которая способствует реализации или нейтрализации в реальной жизни некоторого прогноза, модели, сценария, плана или прообраза.

Социальное проектирование дает возможность оценить обоснованность социального прогноза, разработать научно обоснованный план социального развития. Процесс социального проектирования также называют «социальным конструированием».

Субъектом социального проектирования (т. е. тем, кто осуществляет проектирование) являются различные носители управленческой деятельности - как отдельные личности, так и организации, трудовые коллективы, социальные институты и т. п., ставящие своей целью организованное, целенаправленное преобразование социальной действительности.

Объектом социального проектирования (т. е. где или на ком осуществляется процесс проектирования) могут быть:

человек как общественный индивид и субъект исторического процесса и социальных отношений с его потребностями, интересами, ценностными ориентациями, установками, социальным статусом, престижем, ролями в системе отношений;

различные элементы и подсистемы социальной структуры общества (трудовые коллективы, регионы, социальные группы и т. п.);

разнообразные общественные отношения (политические, идеологические, управленческие, эстетические, нравственные, семейно-бытовые, межличностные и т. п.).

Основная цель социального проектирования как специфической управленческой деятельности - создание с помощью информационного массива социальных проектов. Социальный проект как источник информации представляет собой связанные определенной зависимостью сознательно разработанные научно обоснованные характеристики, дающих конкретные знания о будущем желаемом состоянии социальной системы или процесса. Социальный проект представляет собой предписывающую модель. В проекте отражено будущее желаемое состояние системы, которое возникает при определенных действиях людей, наличии определенных финансовых, трудовых, материальных, топливно-энергетических и других ресурсов, в том числе интеллектуальных, познавательных, эвристических, ценностных.

Социальный проект должен содержать систему общих параметров проектируемого объекта, характеризующих его целостность, а также систему параметров составляющих его подсистем, блоков, элементов, их связей.

Всем научно разработанным социальным проектам присущи следующие черты:

наличие таких характеристик, которые у проектируемого объекта без четкого проекта не возникают;

наличие параметров, способных обеспечить реализацию социального заказа;

наличие характеристик, поддающихся внедрению в течение определенного промежутка времени.

Проект будущих возможных состояний социальных систем, процессов и явлений должен соответствовать следующим условиям его разработки:

· должен быть создан на научной основе,

· не противоречить нравственным нормам,

· выражать общепринятые социальные ценности,

· выражать социальный заказ,

· быть эффективным с точки зрения реализации,

· не содержать противоречий,

· должен быть предназначен для реализации.

Социальный проект устанавливает параметры, основные характеристики развития социальных систем на ограниченный, четко определенный отрезок времени. В зависимости от того, на каком уровне социальной организации планируется и осуществляется то или иное социальное изменение или трансформация, социальное проектирование классифицируется следующим образом:

Первый уровень - это государственное социально-экономическое проектирование;

Второй - региональное проектирование;

Третий - проектирование социального развития трудовых коллективов. особым образом выделить проблемно-целевое проектирование, которое связано с решением ключевых неотложных задач общественного развития вне зависимости от их ведомственной принадлежности. Широкое распространение получил также социальный эксперимент, в ходе которого уточняется механизм действия объективных законов и особенности их проявления на базе одного или нескольких социальных институтов.

Государственное социально-экономическое проектирование в Республике Беларусь находит свое выражение в Национальной стратегии устойчивого социально-экономического развития Республики Беларусь по областям и Минску. При этом научность и обоснованность государственного социально-экономического проектирования во многом зависит от грамотного использования нормативного метода. Именно нормативы позволяют осуществить расчеты и обосновать реальность плановых заданий, определить ориентиры для развития многих общественных процессов и отношений.

Региональное проектирование является инструментом прямого государственного воздействия на рыночную экономику той или иной территории, обеспечивая сочетание принципов саморегулирования и целенаправленности в ее развитии, а также на выравнивание уровней социально-экономического развития различных регионов. Проблемы региона в значительной степени согласуются с республиканскими задачами, но при этом необходим учет местных особенностей. В одном регионе может быть выражена необходимость в реализации программ социального страхования, в другом - остро подняты вопросы бедности тех слоёв населения, которые относятся к категории нуждающихся. Одними из важных факторов регионального стратегического проектирования также являются проецируемые на регион государственные отраслевые и территориальные (многоотраслевые) целевые программы. Кроме того, государство системой законов, налогов, льгот и т. п. оказывает косвенное воздействие на социальные рыночные процессы и развитие регионов. Проектирование социального развития трудовых коллективов призвано решать важнейшие задачи не только воспроизводства рабочей силы, но и формирования высокой заинтересованности и ответственности работников в результатах своего труда, полноценной самореализации и самосовершенствования личности.

Проблемно-целевое проектирование ориентировано на принятие конкретных мер по решению актуальных проблем общественного развития. Целевые программы по Беларуси - «Дети Беларуси» (в составе пяти подпрограмм: «Дети Чернобыля», «Дети-инвалиды», «Дети-сироты», «Совершенствование социальной защиты семьи и детей», «Детское питание»); «Молодежь Беларуси»; «Женщины Республики Беларусь»; Государственная миграционная программа, Программа борьбы с бедностью и т. д.



Глава 4. Определение реабилитационных возможностей клиента

Главная профессиональная обязанность специалиста по социальной работе заключается в постановке индивидуального диагноза «социального заболевания», за которым далее последуют необходимые формы социальной защиты.

Первым и наиболее важным аспектом является восстановление личности клиента. В итоге формируется мотивация клиента максимально увеличить степень самостоятельности, а также свести к минимуму функциональные последствия социальной проблемы и негативные влияния на свою жизнь, и жизнь родственников. Личность клиента играет важную, а подчас и определяющую роль в преодолении проблемы и ее последствий, поскольку основным действующим началом и результатом реабилитации является он сам.

Для того, чтобы реализовать потребность клиента в реабилитации, специалист по социальной работе формирует индивидуальный комплекс услуг, направленных на личностные, медико-биологические, педагогические, психологические и социальные возможности восстановления, либо компенсации ограниченной жизнедеятельности, которые возникли вследствие трудной жизненной ситуации. Используя эти реабилитационные возможности или, другими словами, реабилитационный потенциал, клиент способен контролировать удовлетворительное качество своей жизни. Он возвращается к своему обычному образу жизни, не ниже прежнего, до возникшей проблемы уровня, а порой - и выше.

Эта способность наполняет клиента жизненной радостью и удовлетворением. Как правило, от него можно услышать, что он «научился полноценно жить со своими проблемами».

Попытка создать клиенту индивидуальную программу реабилитации только на основе какого-то одного направления всегда малоэффективна. Поэтому, чтобы доказательно выделить приоритеты предстоящей реабилитации клиента, специалисту по социальной работе нужно вначале исследовать все его реабилитационные возможности, а уж только после этого сформулировать комплексный (полный, всеобъемлющий) социальный диагноз («диагноз социального нездоровья»).

При определении имеющихся у клиента реабилитационных возможностей необходимо соблюсти следующие три правила:

Первое правило: начинать и заканчивать социальное исследование с оценки реабилитационных возможностей личности клиента.

Второе правило: регулярно изучать медико-биологические возможности организма клиента как в проблемный период жизни, так после него.

Третье правило: всегда (без исключения) анализировать реабилитационные возможности клиента в его социальной среде.

Особое внимание следует уделять ограничениям и тем барьерам, которые воздвигают перед клиентом психологические, педагогические, медико-биологические и социальные последствия его трудной жизненной ситуации.

В диагностическом процессе по инициативе специалиста по социальной работе могут принимать участие медицинские работники разного профиля, педагоги, психологи, юристы и т. д. При этом было бы ошибкой считать, что значение специалиста по социальной работе здесь второстепенное. Напротив - ему принадлежит главная роль. Только объективная оценка личностных, функциональных и резервных возможностей клиента может дать адекватную информацию обо всех его реабилитационных возможностях.

Оценка реабилитационных возможностей личности клиента

Специалист по социальной работе может самостоятельно сделать первоначальные выводы об особенностях личности своего клиента, не направляя его сразу к психологу.

Вначале достаточно при общении с ним понаблюдать за его поведением. Достоверную информацию о личности клиента можно также получить из результатов его взаимодействия с семьёй, трудовым коллективом, с друзьями, медицинскими работниками и др. Широта таких связей, включенность подопечного в разнообразные сферы взаимодействия со своим окружением представляют собой положительные факторы в характеристике его реабилитационных возможностей.

Оценивая личность клиента по поведению во время собеседования, необходимо принимать во внимание возможное влияние его психического состояния. Так, клиент, который в нормальном состоянии обладает спокойным и общительным характером, при депрессии может показаться патологически застенчивым и неуверенным в себе.

Затем можно попросить его самого охарактеризовать себя и своё поведение в той или иной кризисной ситуации. Например, если клиент утверждает, что он самоуверен, рекомендуется выяснить, как он ведет себя, когда ему нужно в чем-то убедить другого человека. Самооценка клиента всегда связана с уровнем его притязаний (амбиций), то есть степенью трудности целей, которые он ставит перед собой. Прогностическим в контексте реабилитационной диагностики является установление уровня сложности того, на что конкретно клиент претендует в своей жизни на определенном жизненном этапе.

В то же время следует критически относиться к словам клиента. Его истинная самооценка может быть скрыта («замаскирована»). Так, кто-то, желая понравиться, характеризует себя чрезмерно положительно. Другой в состоянии депрессии, напротив, часто судит себя слишком строго, например, говоря о себе как о неудачнике, эгоисте или как о человеке, не заслуживающем доверия, что не подтверждается теми, кто с ним знаком. Поэтому нужно использовать любую возможность побеседовать с его родственниками и другими близкими людьми, которые хорошо его знают.

Не вызывает никакого сомнения то, что адекватное отношение клиента к себе самому, своей проблемной ситуации, своим возможностям и т. п. оказывает благоприятное воздействие на процесс его реабилитации. Он здраво мыслит, правильно оценивает свои сильные и слабые стороны, разумно уверен в себе, готов приложить усилия к сохранению собственного здоровья. Личностные факторы такого клиента всегда оказывают определяющее положительное влияние на конечный результат реабилитационных вмешательств.

Завышенная самооценка может заставить клиента ставить перед собой непосильные цели. Это всегда заканчивается разочарованием, унынием, и апатией. В таком случае он нуждается в тактичной коррекции самооценки.

Заниженная самооценка ведет к формированию неуверенности, снижению активности, отсутствию инициативы, снижению прилагаемых усилий, что может служить препятствием на пути реабилитации и реинтеграции клиента в общество.

Неустойчивая самооценка также является неблагоприятной для реабилитации, так как у подопечного отсутствует стабильная система оценки своих целей и деятельности.

Необходимая для реабилитации активность клиента тесно связана со структурой его потребностей, интересов и особенностями мотивационной сферы.

Оценить структуру предметных (материальных) и функциональных (духовных) потребностей и интересов клиента можно опосредованно, например, через его участие в учебе, труде, в общении, досуговых занятиях, художественном и других видах творчества, в собственном оздоровлении и др.

Развитая структура устойчивых, долговременных интересов, например, в определенных сферах деятельности, видах занятий и др., представляет собой предпосылки для хорошо осознанной и гибкой активности самого клиента по возобновлению в максимально возможной степени своего привычного образа жизни и реинтеграции в общество. Наличие бедной, неразвитой системы интересов является серьезным барьером в процессе его реабилитации.

Тесно связана со структурой потребности совокупность устойчивых мотивов, ориентирующих деятельность личности. Наличие направленности на дело, общение позволяют клиенту в условиях хронического заболевания и ограничений жизнедеятельности поддерживать свои прежние взаимосвязи с окружением, то есть обусловливают его интеграцию.

Одной из существенных характеристик личности является социально-психологическая компетентность или способность клиента эффективно взаимодействовать с окружающими его людьми в системе межличностных отношений. Она включает, с одной стороны, уровень коммуникабельности или общительности, то есть способности к спонтанной коммуникативной активности, с другой -- владение навыками общения, характерными способами социально-психологического взаимодействия.

Уровень общительности, или коммуникабельности, сам по себе не столь серьезно влияет на реабилитационный процесс, однако в условиях крайней замкнутости клиента или резкого снижения уровня его общительности он может служить препятствием для успешной реинтеграции личности в общество и потому требует особого внимания.

Большое значение имеют характер поведения субъекта в конфликтных ситуациях, склонность к провоцированию конфликтов. Совершенно очевидно, что высокий уровень конфликтности и склонность к неконструктивному поведению в ситуациях межличностного взаимодействия являются серьезным фактором, нередко ведущим к затруднению процесса социально-психологической адаптации.

При нарушениях в социально-психологических характеристиках он может нуждаться в специально организованных тренингах общения, психологических консультациях.

Существенным фактором, влияющим на процесс реабилитации, является характер семейно-бытовых отношений и других отношений в микросоциуме. Нужно отметить, что большинство людей не склонны к высокой открытости при обсуждении семейных и других микросоциальных отношений, и в этом вопросе характерна позиция отрицания каких-либо затруднений, которые в действительности присутствуют.

Особенности семейно-бытовых микросоциальных отношений оказывают существенное воздействие на жизнедеятельность клиента. Неблагополучие семейных отношений, незначительное число дружеских связей, нестойкость этих отношений могут негативно влиять на заболевание и характер социально-психологической адаптации.

Не менее важным фактором является адаптация клиента в контексте социальных отношений, т. е. его включенность в трудовую, учебную, общественную, досуговую деятельность, характер этих видов деятельности, удовлетворенность от участия в них. Оптимальный для клиента круг деятельности, уровень активности и нагрузок благоприятны для процесса реабилитации.

Как правило, реабилитационные мероприятия малоэффективны, если им препятствуют следующие негативные личностные особенности клиента:

ь повышенная тревожность, слабая воля, преувеличение тяжести своей жизненной проблемы, отсутствие веры в её благополучное разрешение, депрессия;

ь демонстративная активность, признание правоты только своей позиции, не умение и не желание отдыхать, пренебрежение фактом своей проблемы; однако при неудачах в работе оправдывает их этими проблемами, вследствие чего становится постоянным и весьма «навязчивым» клиентом:

ь эмоциональная ригидность личности (долго анализирует информацию, недоверчив, обидчив, злопамятен, предпочитает опытных специалистов, проверяет всё, что ими рекомендовано, склонен консультироваться у разных специалистов), что при работе с ним обязывает специалиста по социальной работе соблюдать особый такт, вежливость и корректность;

ь эмоциональная возбудимость и импульсивность, которые легко возникают по различным причинам, снижение контроля над своим поведением, зачастую асоциальное поведение и жестокость, что может быть даже опасным для окружающих в ситуации его претензий к ним.

Серьезное изменение личностных характеристик клиента может произойти в связи с тяжелым заболеванием. Так, например, повышенная активность, стремление к быстрому достижению материальных благ, склонность к соперничеству может трансформироваться в противоположность, что проявляется в боязни навредить себе, отказе от активной жизненной позиции, организации строго размеренного образа жизни.

С личностными особенностями клиентов связаны хорошо известные всем типы отношения к своей болезни. Они характеризуют внутреннюю картину болезни так, как ее понимает сам клиент. Психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни. Отношение к болезни, критическое или благосклонное отношение к ЛФК, физическим тренировкам, психологическим вмешательствам и др. предопределяет участие клиента в этих мероприятиях, а следовательно, и эффект от них.

Типы отношения клиента к своей болезни

1. Гармонический - правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический - «уход от болезни в работу», страстное желание сохранить работоспособность.

3. Анозогнозический - активное отбрасывание мысли о болезни, отрицание очевидных фактов, отказ от обследования и лечения, нарушения режима, пагубно сказывающихся на лечении болезни.

4. Тревожный - беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический - крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастеничесский - поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения (особенно при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения), затем - слезы и раскаяние.

7. Меланхолический - неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический - полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный - чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический - «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала..

12. Дисфорический - доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких людей угождения во всем.

У некоторых клиентов, имеющих статус инвалида, существуют предубежденные представления об инвалидности. Они думают, что это логичное продолжение заболевания и своего рода «итог», завершающий ситуацию болезни. В силу малодифференцированного представления о себе такой клиент рассуждает: «нездоров - значит, я инвалид». Таким образом, происходит психологическая самоинвалидизация, которая искажает самосознание его личности. Наличие заболевания расценивается в этом случае как право на автоматическое определение группы инвалидности. При этом возникает комплекс представлений, чувств и переживаний о себе как о социально недостаточном субъекте. Появляются фрустрирующие эмоции: страх, жалость к себе, тревога, беспокойство, растерянность, потеря надежды, ощущение своей ущербности и несостоятельности, низкая либо неустойчивая самооценка, утрата перспектив и др. На таком эмоциональном фоне зачастую формируются «рентное» поведение, сутяжничество, планирование получения каких-либо выгод от ситуации инвалидности, социальное иждивенчество, недоброжелательство по отношению к окружающим, ожидание гиперопеки, стремление обвинить кого-то в своем дефекте, стремление к изоляции и т. п.

С учетом указанных особенностей личности клиента специалист по социальной работе определяет соответствующий реабилитационный стиль общения с ним.

При гармоническом типе отношения к болезни наиболее эффективным является совещательный стиль общения, который основан на доверии к своему лечащему врачу и социальному работнику, на взаимном согласии при активном участии клиента.

При анозогнозическом, эргопатическом, ипохондрическом, неврастеническом, эгоцентрическом и дисфорическом типах отношения к болезни подходит информационный стиль общения. Это доброжелательный, но официальный подход специалиста по социальной работе к полностью автономному клиенту, который получает необходимые сведения о заболевании и медико-социальном уходе.

С клиентами, имеющими меланхолический, апатический типы, а также с малообразованными людьми целесообразен интерпретационный стиль общения. Социальный работник убеждает, разъясняет, старается склонить к нужному поведению.

При тревожном, сенситивном типах отношения к болезни, при работе с беспомощными людьми, а также в ургентных ситуациях можно временно использовать патерналистский стиль общения. Социальный работник по отношению к клиенту играет роль заботливого опекуна и руководителя.

Таким образом, первоначальное условие при работе с клиентом - уделить внимание как сильным, так и слабым сторонам его личности.

Изучение медико-биологических возможностей организма клиента

Вначале у клиента определяют характер возникших функциональных и структурных нарушений, проявляющиеся на уровне органа или системы организма. Они должны представлять собой существенные отклонения от возрастной нормы, либо полную утрату.

1. Нарушения психических функций - нарушения восприятия, памяти, мышления, интеллекта, высших корковых функций, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций.

2. Языковые и речевые нарушения - нарушения устной и письменной, вербальной и невербальной речи, не обусловленные психическими нарушениями; нарушения голосообразования и формы речи (заикание, дизартрия и пр.).

3. Нарушения сенсорных функций - нарушения зрения, слуха, обоняния, осязания, вестибулярной функции, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности; болевой синдром.

4. Нарушения статодинамических функций - нарушения двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений.

5. Висцеральные и метаболические нарушения, расстройства питания - нарушения кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета.

6. Уродующие нарушения (структурные деформации лица, головы, туловища, конечностей, выраженное внешнее уродство; аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов; нарушение размеров тела: гигантизм, карликовость, кахексия, избыточная масса тела).

Затем на уровне интегративной деятельности целостного организма устанавливают ограничение той категории его жизнедеятельности, которая пострадала, либо ограничена последствиями выявленных морфофункциональных нарушений.

Главными категориями, позволяющими осуществлять повседневную жизнедеятельность, являются:

ь передвижение,

ь самообслуживание,

ь ориентация,

ь общение,

ь контроль над своим поведением (или способность адекватно вести себя),

ь обучение,

ь трудовая деятельность (у детей - способность к ведущей возрастной деятельности),

ь у детей - игра.

Каждый из критериев жизнедеятельности может нарушаться изолированно или в комплексе с другими способностями. Оценка степени выраженности того или иного ограничения жизнедеятельности (той или иной степени нарушения какой-либо способности) осуществляется при помощи понятия «функциональный класс» (ФК), который ранжируется по 5-балльной шкале:

1. нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные), характеризует нормальное состояние жизнедеятельности;

2. легкие проблемы (незначительные, слабые);

3. умеренные проблемы (средние, значимые);

4. тяжелые проблемы (высокие, интенсивные);

5. абсолютные проблемы (полные).

Ограничение жизнедеятельности оценивается по каждому критерию в отдельности, учитывая возможность компенсации с помощью лекарственных средств, технических или иных вспомогательных средств.

1. Передвижение - способность эффективно передвигаться в своем окружении. В первую очередь, ограничение передвижения возникает при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и систем его жизнеобеспечения (нервной и кровоснабжения). Способность к передвижению может быть расширена и компенсирована за счет использования технических средств, протезов, ортезов и других вспомогательных устройств, облегчающих передвижение, а также транспорта.

Для оценки реабилитационной возможности клиента к передвижению используются следующие параметры:

1) расстояние, на которое он может передвигаться (отправная точка - постель);

2) темп передвижения и характер походки (нормальная, измененная);

3) возможность использования клиентом медико-технических средств для компенсации нарушений передвижения;

4) необходимость посторонней помощи при передвижении;

5) возможность использования транспорта (общественного и личного).

2. Самообслуживание - способность обеспечивать эффективное независимое существование в окружающей среде без помощи других лиц.

Для реализации способности к самообслуживанию требуется интегрированная деятельность практически всех органов и систем организма. В первую очередь, способность действовать руками, владеть телом, передвигаться и адекватно себя вести. Самообслуживание может быть частично компенсировано за счет вспомогательных средств.

Параметрами для оценки реабилитационных возможностей клиента в самообслуживании и физической независимости служат:

1. нуждаемость в посторонней помощи и уходе при удовлетворении регулируемых или нерегулируемых потребностей;

2. интервалы, через которые возникает такая нуждаемость: эпизодическая нуждаемость (1-2 раза в неделю), длительные интервалы (24 часа и реже), короткие - каждые несколько часов, критические (более короткие и непредсказуемые) интервалы и постоянная нуждаемость;

3. возможность коррекции с помощью вспомогательных средств и адаптации помещения.

При необходимости, специалист по социальной работе проводит тестирование способности пациента к самообслуживанию: способность действовать пальцами, кистью, тянуть и толкать предмет, передвигать предметы, удерживать их, а также способность ходить, преодолевать препятствия, подниматься по лестнице и др.

3. Ориентация - способность человека самостоятельно ориентироваться в окружающей обстановке, воспринимать и анализировать ее состояние и, соответственно, реагировать на ее изменения.

Для ориентации необходимо интегрированное функционирование нескольких систем:

1. систем ориентации (зрения, слуха, осязания, обоняния) и систем коммуникации (речи, чтения, письма);

2. центральной и периферической нервной системы для передачи, анализа информации и выработки ответной реакции на ее изменение, адекватной психической деятельности.

Расстройства ориентации на уровне анализаторов иногда могут быть полностью или частично компенсированы за счет медико-технических средств (очки, линзы, слуховые аппараты, электрические устройства и др.) либо за счет компенсации одного анализатора другим (глухой компенсирует свой недостаток зрением, слепой - слухом и осязанием и т. д.). Компенсация деятельности может достигаться медикаментозными средствами (нейролептики и др.).

4. Общение - способность человека устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать привычные общественные взаимоотношения.

Основным средством коммуникации является речь, вспомогательными средствами - чтение и письмо; коммуникация может осуществляться как с помощью вербальных (словесных), так и невербальных символов. Помимо сохранности речи, коммуникация требует сохранности систем ориентации (слуха и зрения). Другим условием общения служит нормальное состояние психической деятельности и психологических особенностей личности.

Параметрами для характеристики общения служит оценка возможностей контактов с расширяющимся кругом лиц; с ближайшими родственниками, друзьями, соседями, коллегами, с новыми людьми.

5. Контроль над своим поведением включает способность осознания и правильного поведения в повседневной обстановке и по отношению к окружающим.

Ограничения жизнедеятельности и социальная дезадаптация связаны со снижением способности самосознания, осознания местоположения во времени и пространстве, идентификации предметов и людей, осознания личной безопасности, способности запоминать и понимать связи между предметами и людьми в условиях повседневной жизни, способности приобретать знания и их использовать, способности к взаимоотношениям (семейным, производственным, межличностным).

6. Обучение - способность воспринимать, усваивать и накапливать передаваемые знания, формировать опыт, умения и навыки.

Это одна из важнейших интегративных форм жизнедеятельности, которая зависит, в первую очередь, от состояния психических функций (интеллекта, памяти, внимания, ясности сознания, мышления и др.), сохранности систем коммуникации (речи - устной и письменной) и ориентации (зрение и слух и др.). В детском возрасте она эквивалентна нарушению способности к труду у взрослых и является самой частой причиной социальной недостаточности ребенка.

Одновременно обучение требует использования способности к общению, передвижению и самообслуживанию, определяемых психологическими особенностями личности, состоянием локомоторного аппарата, висцеральных функций и др.

Параметрами для оценки реабилитационной возможности клиента к обучению служат:

1. возможность обучения в общеобразовательной или в специальной школе (либо на дому);

2. объем обучения по программе общеобразовательной или специальной школы;

3. сроки обучения;

4. необходимость использования специальных вспомогательных средств обучения.

7. Способность к труду - снижение способности поддерживать соответствующую занятость времени в течение рабочего дня. В объем обычной деятельности входят, помимо работы по найму, ведение домашнего хозяйства и активный отдых, способность нести ответственность по воспитанию ребенка.

Анализ реабилитационных возможностей клиента в его социальной среде

В социальной жизнедеятельности клиента главное место занимают его личная активность и участие.

Понятие активности подразумевает имеющуюся у клиента виртуальную возможность (потенциал) выполнения той или иной жизненной задачи, либо того или иного действия.

Под участием понимают действия клиента доступные ему в реальной жизненной ситуации с факторами риска, барьерами и т. п. Так, безбарьерная среда максимально способствует (раскрывает) возможности его жизнедеятельности. В другом случае, жизненная ситуация пациента, например, при наличии угроз для жизни и здоровья, серьезно лимитирует (закрывает) его возможное функционирование.

Каждый клиент, имеющий жизненную проблему или её стойкие последствия, существует и действует в своем социальном окружении. Все реабилитационные возможности клиента в его социуме тесно взаимосвязаны. Однако их можно условно выделить как профессионально-трудовые, социально-бытовые и социально-средовые.

1. Профессионально-трудовые реабилитационные возможности клиента оцениваются по двум группам факторов:

1.1. Профессионально-значимые реакции организма (например, мелкая моторика, острота зрения и слуха) на трудовую деятельность, их значимость для полноценной трудовой деятельности и/или ее продолжения; возможность адаптации к труду.

Важным условием для восстановления способности к профессиональному труду являются наличие положительной установки и мотивации к профессиональному труду.

1.2. Возможности мер профориентации для устранения ограничений к выполнению профессионально-трудовой деятельности. Наиболее значимым фактором, позволяющим прогнозировать восстановление способности к профессиональной деятельности, является сохранность профпригодности.

Реальными возможностями устранения ограничений к труду могут быть:

ь подбор работ из общего перечня профессиональных действий, требующих минимального участия ограниченных способностей;

ь подбор оптимального режима работ;

ь оснащение рабочего места специальными приспособлениями, вспомогательными техническими средствами;

ь возможность перевода на другую работу, показанную по состоянию здоровья;

ь возможность сокращения объема работ, приводящего к снижению квалификации.

К сожалению, из-за своего заболевания некоторые клиенты (особенно из числа инвалидов) имеют ограниченный доступ к рабочим местам или могут не иметь его вовсе. Такое положение обусловлено не столько недостаточностью их индивидуальных физических и/или интеллектуальных ресурсов, сколько неразвитым характером рынка труда для лиц с ограниченными возможностями.

2. Социально-бытовые реабилитационные возможности клиента - это возможность независимого самообслуживания и самостоятельного проживания.

При проведении социально-бытовой диагностики особое внимание нужно уделить возможности клиента выполнять обычные бытовые процедуры, в том числе в рамках самообслуживания; а также возможности пациента вести независимое существование, посещать магазины, предприятия бытового обслуживания, совершать покупки, обращаться с деньгами.

На положительное решение вопроса организации процесса реабилитации влияет наличие методов и средств (в том числе вспомогательных средств для самообслуживания), с помощью которых клиент был бы способен самостоятельно проживать и обслуживать себя. Наличие пространственно-средового барьера является серьезным препятствием в социально-бытовой деятельности. Даже в тех случаях, когда клиент с физическим ограничениями имеет средства передвижения (протез, кресло-коляска, специально оборудованный автомобиль), организация жилой среды и транспорта не является к нему дружественной.